2 REGION LIMA ………………………………………………………….

HOSPITAL DE HUARAL Y SBS Nº De CODIGO……… 74 firma y sello del funcionario visitado

4
BOLETA DE AUTORIZACION DE SALIDA 76
6 TAP: ………………………………………………………………………………………. REGION LIMA
Cuenta con autorización de salida del: ……/………/………. Al 78 HOSPITAL DE HUARAL Y SBS Nº De CODIGO………
8 ……./……/……. En el horario de : ……………. A ……………..hrs.
80 BOLETA DE AUTORIZACION DE SALIDA
10 POR MOTIVO DE: TAP: ……………………………………………………………………………………….
A) Comision de Servicios ( ) 82 Cuenta con autorización de salida del: ……/………/………. Al
12 B) Permisos: ……./……/……. En el horario de : ……………. A ……………..hrs.
a. Por atención de Salud. ( ) 84
14 b. Asuntos Personales (Cta vacaciones) ( ) POR MOTIVO DE:
c. Asuntos Particulares (S/GOCE) ( ) 86 A) Comision de Servicios ( )
16 B) Permisos:
FUNDAMENTACION: 88 a. Por atención de Salud. ( )
18 ……………………………………………………………………………………………………………… b. Asuntos Personales (Cta vacaciones) ( )
……………………………………………………………………………………………………………… 90 c. Asuntos Particulares (S/GOCE) ( )
20 ………………………………………………………………
Huaral ……/ ……/ …………. 92 FUNDAMENTACION:
22 ………………………………………………………………………………………………………………
94 ………………………………………………………………………………………………………………
24 ………………………………………………………………
………………………………………………………………….. 96 Huaral ……/ ……/ ………….
26 INTERESADO
98
28
100 …………………………………………………………………..
30 …………………………………………. ……………………………………… INTERESADO
Unidad de Personal VºBº Dirección 102
32 CERTIFICACION DE LA COMISION DE SERVICIOS
104 …………………………………………. ………………………………………
34 Unidad de Personal VºBº Dirección
106 CERTIFICACION DE LA COMISION DE SERVICIOS
36 ………………………………………………………….
firma y sello del funcionario visitado 108
38
110 ………………………………………………………….
40 firma y sello del funcionario visitado
REGION LIMA 112
42 HOSPITAL DE HUARAL Y SBS Nº De CODIGO………
114
44 BOLETA DE AUTORIZACION DE SALIDA REGION LIMA
TAP: ………………………………………………………………………………………. 116 HOSPITAL DE HUARAL Y SBS Nº De CODIGO………
46 Cuenta con autorización de salida del: ……/………/………. Al
……./……/……. En el horario de : ……………. A ……………..hrs. 118 BOLETA DE AUTORIZACION DE SALIDA
48 TAP: ……………………………………………………………………………………….
POR MOTIVO DE: 120 Cuenta con autorización de salida del: ……/………/………. Al
50 A) Comision de Servicios ( ) ……./……/……. En el horario de : ……………. A ……………..hrs.
B) Permisos: 122
52 a. Por atención de Salud. ( ) POR MOTIVO DE:
b. Asuntos Personales (Cta vacaciones) ( ) 124 A) Comision de Servicios ( )
54 c. Asuntos Particulares (S/GOCE) ( ) B) Permisos:
126 a. Por atención de Salud. ( )
56 FUNDAMENTACION: b. Asuntos Personales (Cta vacaciones) ( )
……………………………………………………………………………………………………………… 128 c. Asuntos Particulares (S/GOCE) ( )
58 ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………… 130 FUNDAMENTACION:
60 Huaral ……/ ……/ …………. ………………………………………………………………………………………………………………
132 ………………………………………………………………………………………………………………
62 ………………………………………………………………
………………………………………………………………….. 134 Huaral ……/ ……/ ………….
64 INTERESADO
136
…………………………………………………………………..
66 138 INTERESADO
…………………………………………. ………………………………………
68 Unidad de Personal VºBº Dirección
140
70 CERTIFICACION DE LA COMISION DE SERVICIOS …………………………………………. ………………………………………
142 Unidad de Personal VºBº Dirección
72
 CERTIFICACION DE LA COMISION DE SERVICIOS
2

4 ………………………………………………………….
firma y sello del funcionario visitado
6