FORMULARIO PARA SOLICITUD Fecha: ___ / ___/ _______

TOMOGRAFIAS, RESONANCIAS, CAMARA GAMMA Y PET (Tomografía Emisión de Positrones)

BENEFICIARIO

Apellido y Nombres: ___________________________________________________ Peso: ____

Afiliado N° __________________/__ PLAN: ________Email: ___________________________

Dirección: _______________________ Localidad: ______________ Tel: __________________

SOLICITO:

MOTIVO DE LA SOLICITUD: Datos clínicos positivos, fundamentación, diag. Presuntivo

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

QUE SE BUSCA O PRETENDE: De que manera podría influir el estudio en las decisiones a
tomar, que resultados espera tener y cuáles son las conductas concretas que podría tomar
para el caso.:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DATOS DEL PROFESIONAL:

Apellido y Nombres: ________________________________________ Tel: ________________

Especialidad: _______________________ Domicilio: __________________________________

Institución: __________________________________ Localidad: ________________________

Email: ________________________________

_________________________

Firma y Sello del Profesional