ESTUDIO DEMOGRAFICO Y SOCIO ECONOMICO

PLANILLA Nº________
FECHA: ____________

UBICACIÓN GEOGRAFICA DE LA COMUNIDAD

DATOS DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR NOMBRES Y APELLIDOS:__________________________ EDAD:

C.I Nº: _____________________ SEXO: M __ F __
TELEFONO: NIVEL DE INSTRUCCIÓN:
FECHA DE NACIOMIENTO: PROFESION:
ESTADO CIVIL: TRABAJA ACTUALMENTE:
CORREO:
CARACTERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR
Nº APELLIDOS Y NOMBRES SEXO C.I EDAD PARENTESCO CON EL NIVEL DE INSTRUCCION PROFESION,
JEFE FAMILIAR OCUPACION U OFICIO

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 SALUD
EXISTE EN SU NUCLEO FAMILIAR PERSONAS QUE PADEZCAN ALGUNA SITUACION DE EXCLUSION
ENFERMEDAD: NIÑOS DE LA CALLE:
NECESITA USTED ALGUNA AYUDA ESPECIASL PARA FAMILIARES INDIGENTES
ENFERMO EN SU HOGAR: ENFERMOS TERMINALES:
DISCAPACITADOS:
TERCERA EDAD:
OTROS:
PARTICIPACION COMUNITARIA
EXISTEN ORGANIZACIONES COMUNITARIAS EN LA COMUNIDAD: PARTICIPA UN MIEMBRO DE SU FAMILIA EN ELLA :
CUALES. _____________________________ Quien:
PARTICIPA USTED EN ALGUNA DE ELLAS Que misiones se está implementando en la comunidad , y cuales:
De crearse un consejo comunal en esta comunidad en que vocería le
gustaría participar:
Que potenciales le ve usted a nuestra comunidad:

Cuál cree usted que son nuestras debilidades:

CARMNET DE LA PATRIA
POSEE USTED CARNET DE LA PATRIA : Si____ No___ que bonos recibe usted:

Carnet del PSUV

Posee carnet del PSUV:
Serial: