Solicitud de restitución de fondos conforme a Ley N° 20.

009 (Cargo no reconocido

por robo, hurto, extravío o fraude)

Estimado cliente:

En estos momentos estamos atendiendo su solicitud. Para una mejor atención en el servicio y en el
esclarecimiento de los hechos, le agradeceremos completar el siguiente formulario.

Fecha:________________________________

Nombre y apellidos:____________________________________________________________

Rut: ____________________________

Domicilio: __________________________________________________________________

Correo electrónico:___________________________________________________________

Teléfono fijo: ________________________________________________________________

Teléfono celular: _____________________________________________________________

Oficina donde mantiene productos BCI:__________________________________________

Número Cuenta (Últimos 4 dígitos): ______________________________________________

Número Tarjeta (Últimos 4 dígitos): ______________________________________________

Monto TOTAL reclamado:______________________________________________________

I. Por favor indique las transacciones realizadas que Ud. desconoce. En caso de que
el espacio proporcionado no sea suficiente, por favor adjuntar cartola, archivo
excel o estado de cuenta, destacando las operaciones desconocidas. (Enviar
archivo adjunto con formulario).

Producto Día Hora Lugar Monto Tipo

Comercio
 II. ¿Cuál de las siguientes circunstancias sufrió? (Marcar con una X). Indicar día,
hora, lugar de los hechos que relata.

Extravío
Hurto
Robo
Fraude

Día:_____________________________________
Hora:____________________________________
Lugar:___________________________________

III. ¿Se trata de una transacción realizada a un comercio o destinatario habitual?

Marque con una X su respuesta

SI
NO

En el caso de que su respuesta sea afirmativa, indicar nombre de comercio o destinatario habitual:
_______________________________________________________________________________

IV. ¿Ud. recibió una alerta de operación sospechosa? (Marcar con una X).
En caso afirmativo, indicar a través de qué medio recibió la alerta y detallar día y
hora de la alerta.

SI
NO

Día: ________________________________________________________________________
Hora:_______________________________________________________________________
Medio a través del cual recibió la alerta:__________________________________________

V. ¿Ud. realizó denuncia a alguna autoridad? (Marcar con una X)

En caso afirmativo, por favor indicar frente a quién presentó la denuncia, día y
número de denuncia.

SI
NO

Frente a quién presentó la denuncia: ______________________________________________

Día: __________________________________________________________________________
Nº denuncia: ___________________________________________________________________
 VI. Por favor explique brevemente las circunstancias en que se produjeron los
hechos.
En el caso de sospechar que se trataría de un fraude, por favor indicar si recibió
algún aviso, llamado telefónico, mensaje de texto o mail en el cual le solicitaron
sus datos bancarios, previo a la(s) transacción(es) que desconoce.

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Importante: el Banco iniciará una inves gación de su caso y, en caso de exis r antecedentes que
acrediten culpa grave o dolo en la u lización del medio de pago, de conformidad a las
modificaciones realizadas a la Ley de Fraudes, el Banco deberá iniciar una acción en su contra, ante
el Juzgado de Policía Local competente.

¡Muchas gracias!

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Firma Cliente