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Eduardo l. Menendez

De sujetos, saberes y estructuras

lntroducci6n a\ enfoque relacional en

el estudio de Ia salud colectiva

CENTRO DE INVfSTIGAClONE~
'IESTU010f..c·~>'t>Y:'RES EN
~~Ji!"'Jr'i ,_;()if, SOCI,\L

BIBLIOTEC.A

.• 0072~36

I Lugar
~Editorial
 ......__
Capitulo l
Modelos, saberes y formas de atenci6n
de los padecimientos: de exclusiones
ideol6gicas y de articulaciones pnicticas 1

Desde una perspectiva antropol6gica, cuando hablamos de modelos,

saberes y formas de atenci6n yprevenci6n de padecimientos no sOlo pensa-
mos en los de tipo biomedico, sino en todos los saberes y formas de atenci6n
que en terminos intencionales buscan prevenir, dar tratamiento, controlar,
aliviar y/o curar un padecimiento determinado, lo cual implica asumir una
serie de puntas de partidaque contextualizan nuestra perspectiva.2
En primer Iugar asumimos que por lo menos en las sociedades europeas
y americanas actuales existe toda una variedad de saberes y formas de aten-
d6n a los padecimientos, que utilizan diferentes indicadores y tecnicas
diagn6sticas para la detecci6n de problemas de sa\ud, asf como variados
tipos de tratamiento e incluso diferentes criterios de curad6n.
Pero adem;is de reconocer esta diversidad, cuando nos referimos a los
sabe res y form as de atenci6n lo prioritario para nosotros no es s6\o pensar-
los en terminos de eficacia tlknica o de significaciones culturales, sino reco-
nocer su existencia, dado que el sector sa\ud (SS) y Ia biomedicina tienden a
negar, ignorar y/o marginar Ia mayo ria de los saberes y formas no biomedi-
cos de atenci6n a los padecimientos, pese a ser uti!izados frecuentemente

I. Una versiOn anterior de este texto fue publicada bajo el titulo "Modelos de atenciOn de los
pade<:hnientos: de exdusiones te6ricas y de articulaciones pr;l.cticas". En: Spinelli, H-. com-
pilador, Salud Col«fiva. Cu/ruro, instituciones y subjetividad, Epidemiologfa, gesti6n y po/i_-
ticas. Buenos Aires, Lugar Editorial, 2004, p. 11-47.
2. Los conceptos de forma, saber y modelo corresponden a diferentes nive\es de abstracd6n, y
son complementarios. En tt'!rminos esquematicos, con por saberes nos referimos a las repre-
sentadones y pr~cticas organizadas como un saber que operan a travt!s de curadores o suje-
tos y grupos \egos. Conformas nos referimos a las experiendas utilizadas por sujetos y gru-
pos, y donde el interes est~ en obtener las trayectorias y experiencias individuale-~. Y por
modelo nos referimos a una construcci6n metodol6gica que re!iere a los sa heres tratando de
establecer provisionalmente cu;iles son sus caracteristicas y funciones bdsicas. Subrayamos
que los tres conceptos son construcciones generadas por el investigador.

26
por diferentes sectores de Ia poblad6n, y constituyecydo Ia autoatenci6n Ia
forma m<is generalizada de atenci6n de los padecimientos.
Los diversos saberes y formas de atenci6n a Ia enfermedad que actual-
mente operan en una sociedad determinada, tienen que ver con las condi-
ciones religiosas, etnicas, econ6micofpolfticas, tecnicas y cientfficas que han
dado Iugar al desarrollo de formas y saberes diferenciados que suelen ser
considerados antag6nicos, especialmente entre Ia biomedicina y Ia mayorfa
de los otros saberes. Para gran parte de los antrop6logos, Ia medicina tradi-
cional americana presenta caracterlsticas que no sOlo se diferencian sino que
se oponen a determinadas concepciones y tecnicas de Ia biomedidna. Y lo
mismo sustentan los representantes de Ia denominada medicina cientifica
respecto de Ia medicina traditional y de Ia mayoria de los saberes populares,
generando una visiOn antag6nica y excluyente entre estos saberes.
Si bien dichas diferencias existen, generalmente las mismas tienden a ser
registradas y analizadas por los investigadores a traves de las representacio-
nes sociales e ideol6gicas, y mucho menos de las pnicticas sociales de los
sujetos y grupos involucrados, lo cual refuerza una concepciOn dominante
de antagonismos mas que de articulaciones transaccionales entre los dife-
rentes saberes y fonnas de atenci6n. Mas aun, considero que el reconoci-
miento de estas opo:siciones suele dan;e sobre todo a traves de las represen-
taciones tecnicas y sociales de los curadores de los diferentes saberes, pero
mucho menos a nivel de las pnicticas de los sujetos y conjuntos sociales que
se atienden con ellos, quienes tienden a integrar las diferentes formas y sabe-
res mas que a antagonizarlos, excluirlos o negar unos en funci6n de otros.
Lo que domina en las sociedades actuales, dentro de los diferentes con-
juntos sociales estratificados que las constituyen y mas alia de Ia situaci6n
de clase social o de Ia situaci6n etnica, es Jo que se conoce como pluralismo
medico, termino que refiere a que en nuestras sociedades Ia mayoria de Ia
poblaci6n utiliza potencialmente varios saberes y formas de atenci6n no
sOlo para diferentes problemas, sino para un mismo problema de salud.
En los pafses de Ia denominada sociedad occidental, y especialmente en
los mas desarrollados, se esta incrementando actualmente el uso de las
medicinas alternativas o paralelas, y si bien dicho incremento seria en cier-
ta medida una reacci6n a determinadas caracteristicas de las orientaciones
biomedicas, este no es sin embargo el factor decisive, por lo menos respec-
to de determinados procesos. Por ejemplo, se suele decir que el desarrollo
de ciertas medicinas alternativas es debido en gran medida al tipo de rela-
ci6n medico/paciente que ha ido configurando e imponiendo Ia biomedici-
na, el cual excluye, niega o subordina la palabra del paciente. Si bien esta
afirmaci6n es en parte correcta, debe subrayarse que varias de las medicinas
'
I De wjeto5. ,,nberes y estrll<'lllm.l 27
II alternativa.~ y de las denominadas "tradicionales" se care~ctPriz~n por_ser tan
asimetrica~ y excluyentes de Ia pa!abra del paciente como !a b~o~cd1ctna. Y
[
a!gunas mucho mas. Para varias de estas medidnas Ia asimetna ~1n_cl~so en
' el uso de Ia palabra~ es conditiOn necesaria para atendcr los padenmwntos
y por \o tanto para "curar''. .
I
i
~
El incremento constante de las denominadas medicinas alternatJvas Y_ Ia
recuperaci6n de formas de Ia medicina popular ~o con~tituyen s6!o reacCJ~­
nes contra !a biomedicina. Si bien no niego Ia ex1stencm de procesos reactl-
vos hacia Ia medicina alopatica, estos no constituyen los Unicos ni frecuen-
temente los principales factores de este desarrollo. Mas aU.n, en ciertos casas
observamos e! desarrollo de procesos aparentemente parad6jicos.
Asf, par ejemplo en el caso de los saberes denominados tradicion~l~s Y
populares observamos que algunas de sus actividades mas emble~at1cas
han sido impulsadas en las Ultimas decadas par ac.tores q_ue c~ns_t1tuyen
uno de los pilares de Ia biomedicina. Me refiero a Ia mdustna qmmico/far-
maceutica que en las Ultimas tres decadas ha desarrollado una notable Y
credente elaboraci6n de productos herbolarios, dado el increm~nto del
consume de estos productos por los sectores sociales de mayores mgresos.
M<is aun, en varios pafses latinoamericanos, incluido Mexico, varios estu-
diosos de ]a medicina helbolaria se han convcrtido en productores Yvf'nde-
dores de dich~s productos como tarea central de sus actividades.
En cada sociedad los diferentes grupos socia\es uti\izan formas de aten-
ci6n tradicionalesfpopulares especfficas, pero me interesa subrayar qu_e Ia
mayorfa de elias est<in dejando de ser patrimonio exc\usivo de determlna-
dos sectores sociales, culturales o etnicos. Este es un proceso constante,
pero que ha cobrado una din:imica mas acelerada en las Ultimas deca?as
debido a procesos como Ia expansiOn de Ia industria qufmico_lfar~aceutJca,
las migraciones nacionales e internacionales y Ia globalizacwn de los
medios de comunicaci6n masiva.
Otro proceso importante a considerar es Ia presencia en las sociedades
denominadas occidentales de saberes y formas de atenci6n a Ia sa)ud q~e
corresponden a saberes academicos de otros sistemas culturales muy dJs-
tintos del occidental. Los casos mas conocidos son los de Ia acupuntura Yde
Ia digitopuntura3, pero debe subrayarse que en varios pafses eur?peos Y
americanos se han asentado y desarrollado Ia medicina mandanna Y Ia
medicina ayurvedica en contextos donde previamente no existfan estas
3. Reconocemos no obstante, tanto en pafses americanos como europeos,la ex.istencia de tee-
nicas de diguopuntura propias y que son preVJas . a las actua Ies tecmcas
· · d.f
1 un d1da> desde
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paf,;es asiaticos. y que conviven y se interrelacionan con elias.
 28 EPLI..IRIIO L. ME:-;F .\If'/
tradicione_s academicas. Y alga similar podemos decir del budismo zen. que
fue aprop~ado en terminos de posibilitar una mejor "salud mental", y que
tempranamente fue impulsado en esa direcci6n por autores de enorme
impacto como E. Fromm en los 'SOy '60.
Si bien una parte de este desarrollo se debe a procesos migratorios de
n:aasa, que implican el asentamiento no sOlo de trabajadores migrantes,
smo tambien de sus sistemas de atenci6n, en otros casas se debe a un pro-
ceso de apropiaci6n generado por determinados sectores sociales de los
propios pafses "occidentales", como es el caso de las estrategias de vida tipo
"new age".
Estos y otros procesos han impulsado una constante diversidad de sabe-
res Y de formas de atenci6n que, por supuesto, adquieren una din8.mica y
diferenciaci6n especffica en cadacontexto, pero cuyo eje esta en Ia enferme-
dad y no en Ia salud. Si bien casi todas las formas y saberes se preocupan por
Ia salud: e inclu~o Ia biomedicina habla de producir salud, de salud positiva
ode estdos de vtda saludables, lo cierto es que Ia casi totalidad de las activi-
dades de los diversos saberes y formas de atend6n actlian b<isicamente res-
pecto de los padecimientos y enfermedades y no respecto de Ia producci6n
de salud. Y esto no s61o porque lo proponen e impulsan los curadores, sino
porque ademas lo solicitan los sujetos y grupos sociales, ya que demandan
b3sicamente acciones sobre sus padeceres mas que sobre su salud.4
Lo sefialado no ignora que, especialmente en las sociedades capitalistas
de mas alto grado de desarrollo, se incrementa Ia poblaci6n que realiza dife-
rentes tipos de acciones en busca de mejorar y/o promover su propio esta-
do de salud a nivel individual, aunque frecuentemente a traves de una
noci6n sumamente medicalizada del mismo, pese al uso cada vez mas fre-
cuente de formas alternativas de atenci6n y prevenci6n.
4. Si bien en biomedicina, como en otras formas de atenci6n, exist en actividades que no tienen
q.ue ver directamente con Ia atenci6n y prevenci6n de la enfermedad, como ocurre con la
CLrugfa realiz.ada con objetivos esteticos en el caso de Ia alopatfa, o del uso de ttknicas adivi-
natorias practicadas por curadores de otras fm:mas de atenci6n, no obstante en todos los sis-
temas de atenci6n el objetivo central tiene que ver con las enfermedades. Es importance
recordar adem~ q~e dete~inados padecimientos son generados por el propio curador en
el caso de la b~Jena practlcada en contextos africanos y latinoamericanos, pero tambh!n en
el caso de la b10medicina a !raves de los episodios de iatrogenia negativa.
/Jr sujetus, so/!~rrs y esrru.-turas ';;.
Los conjuntos sociales como eje de Ia atenci6n
de los padecimientos
Si bien es conveniente estudiar las distintas fonnas y saberes a traves de
Ia relaci6n curadorfpaciente, considero que desde un punta de vista meto-
dol6gico Ia identificaci6n y aml!isis de las formas de atenci6n deberia ini-
ciarse a traves de Ia descripci6n de lo que hacen, usan y dicen los sujetos y
grupos sociales para atender sus padecimientos, y no a partir de los curado-
res biomedicos, tradicionales o a!ternativos.
En terminos metodol6gicos deberfamos iniciar Ia descripci6n a t~·aves de
los sujetos y los conjuntos sociales, porque a partir de ellos, y especialmen-
te de Ia "carrera del enfermo", podemos identificar todas o, por lo menos, Ia
mayo ria de las form as de atenci6n que intervienen en un contexto determi-
nado, lo cual seria dificil de obtener -por muy diversas razones- si partiera-
mos inidalmente de los curadores, o induso de Ia relaci6n curador/pacien-
te centrada en un solo tipo de curador.
Pero ademas, a traves de los sujetos y conjuntos sociales podemos obser-
var el uso articulado de los saberes y formas que utilizan y no los usos exdu-
yentes. Si nosotros partieramos del pun to de vista de cada curador, de cada
saber, lo frecuente serfa la ignorancia o Ia exclusiOn de los otros saberes o un
reconocimiento crftico y frecuentemente estigmatizado de los mismos, asi
como Ia tendencia a focalizar Ia descripd6n en el saber especifico que cada
curador representa. Si bien es a traves de las perspectivas y de las pnicticas
de los diferentes actores significativos que podemos detectar Ia variedad de
articulationes generadas en torno a los padecimientos que sedan entre los
mismos, no obstante es a traves de los "pacientes" que podemos registrar Ia
variedad de formas de atenci6n que utilizan y articulan con el objetivo de
reducir o solucionar sus problemas.
Considero que si el sector salud quiere conocerylo implementar el siste-
ma de atend6n real que utilizan los sujetos y con juntos sociales, deberfa
identificar, describir y analizar las diferentes formas y saberes que los suje-
tos y conjuntos sociales manejan respecto de Ia variedad de padeceres rea-
lese imaginarios que reconocen como afectando su salud. Por supuesto que
esto no supone que reduzcamos Ia identificaci6n de los padeceres ni de las
formas y saberes s6lo a los que reconocen los sujetos y conjuntos sociales,
sino que este es el punta de partida para establecer Ia existenda de los dife-
rentes saberes y formas de atenci6n que los grupos no s6lo reconocen sino
que, sobre todo, utilizan.
30
Adaro que si bien propongo metodol6gicamente iniciar Ia descripci6n
pot los saberes y eKperiencias de los sujetos y grupos que padecen un pro-
blema determinado, ella por sf solo no asegura Ia detecci6n de \as diferen-
tes formas y saberes utilizados si no existe una decisiOn metodol6gica de
observarlos. Como sabemos, Ia mayorfa de los estudios antropo\6gicos
sabre los procesos de salud/enfennedad/atenci6n (de ahara en ade\ante
proceso s/e/a) que ocurrian en los grupos etnicos americanos, no inclufa Ia
atenci6n biomedica ni el usa de productos relacionados con el saber biome-
dico por parte de esos grupos, pese al constante incremento de su uso, ya
que lo que interesaba a los antrop6\ogos era e\ estudio de las form as y sa he-
res tradicionales y no dar cuenta del con junto y variedad de las pr3.cticas y
representaciones utilizadaS par los grupos etnicos para atender y dar solu-
ci6n a sus problemas de salud.
Por eso subrayo Ia decisi6n metodol6gica de induir no s6\o a los diferen-
tes actores significativos, sino de trabajar con las diversas representaciones y
pr3.cticas que los sujetos y grupos utilizan referidas a1 proceso s/e/a. Esta
aproximaci6n implica detectar y construir los perfiles epfdemiol6gicos y las
estrategias de atenci6n que desarrollan yutilizan los diferentes actores socia-
Jes involucrados, yespecialmente el personal biomedico, los curadores tradi-
cionales, los curadores alternativos ylos diferentes grupos sociales "\egos", lo
cual posibilitaria observar las caracterfsticas de los diferentes perfiles utiliza-
dos asf como las convergencias y divergencias. Este tipo de aproximaci6n,
que aplicamos especialmente en el estudlo de comunidades rurales y urba-
nas de Yucatan (Menendez, 1981) y de Guanajuato (Menendez. 1984), contri-
buirfa a producir una epidemiologia de los saberes -incluidos los comporta-
mientos- respecto de los procesos de s/e/a, que posibilitarfa comprender Ia
racionalidad de las acciones desarrolladas por los sujetos y grupos sociales,
asf como tambien Ia radonalidad de los diferentes tipos de curadores, lo cual
permitirfa desarrollar estrategias que articulen y utilicen dichos saberes.
Procesos sociales, econ6micos y cu\turales posibilitan el desarrollo de
diferentes formas de atenci6n a partir de las necesidades y posibilidades de
los diferentes sujetos y con juntos socia\es. Y a1 seiialar esto pienso tanto en
las estrategias de supervivencia desarrolladas por personas ubicadas en
situaci6n de marginalidad y extrema pobreza, o que est<in cayendo en situa-
ci6n de pobreza, asf como en sujetos que dada su bUsqueda de una especie
de eterna juventud frecuentemente homo\ogada a sa!ud, encuent_ran en
ciertas pnicticas y/o sustancias Ia posibi\idad imaginaria y momentanea de
lograrla Asf como tambil~n pienso en Ia adhesi6n de otros grupos a pnicti-
cas religiosas que proveerfan de un "equilibria" psicobiol6gico al sujeto, que
va mas alia de Ia enfermedad inmediata que padecen.
De su.jews, sabr:res .V esrru.cturas
Las carencias econ6micas, Ia existencia de enFermedades incurables o si
se prefiere todavfa no curables, asf como Ia btlsqueda de so\udones a pesa·
res existenciales, conducen a [a btlsqueda y frecuente creaci6n o resignifica-
d6n de las formas de atenci6n.
Frente a determinados tipos de "alcoholismo" para los cuales Ia biomedi-
cina tiene una eficacia limitada, los propios conjuntos sociales desarrol!a-
ron grupos de autoayuda como A!coh6\icos An6nimos, forma de atenci6n
que evidencia Ia mayor eficacia comparativa con cualquier otro tipo de
atenci6n especfflca respecto de este problema, par lo menos en dertos con-
textos. Pero existen grupos que han creado respecto del "alcoholismo" otras
estrategias, como son "los juramentos a Ia Virgen" en e\ caso de Mexico, o el
uso de Ia brujerfa en e\ suroeste de los EE.UU., que tam bien tienen resulta-
dos en el control del consumo patol6gico de alcohol, yen Ia disminuci6n de
los daiios generados por dicho consumo.
Partiendo de los comportamientos de los sujetos y grupos respecto de
sus padeceres -y cuando propongo esto pienso en con juntos sociales estra·
tificados y/o diferenciados a traves de condiciones ocupacionales, econO-
micas, etnicas, religiosas, de genera, etc., que operan en diferentes contex-
tos latinoamericanos-, encontramos que los mismos utilizarfan
potencialmente los siguientes saberes y formas de atenciOn:
a) Saberes y formas de atenci6n de tipo biomedico implementados por
I' medicos y personal paramedico que trabajan en los tres niveles de
I'
atenci6n respecto de padecimientos ffsicos ymentales, y que incluyen
saberes preventivos de tipo biomedico. Dentro de \a atenci6n biome-
dica pueden reconocerse formas antiguas ycomparativamente margi-
I na\es, como son \a medicina naturista, Ia balneoterapia o lahomeopa-
tfa. Deben tambien inc\uirse las diferentes formas de psicoterapia
individual, grupal y comunitaria gestadas por \o menos en parte desde
' Ia biomedidna.
b) Saberes y formas de atenci6n de tipo "popular" y "tradicional" expre-
sadas a traves de curadores especia\izados como hueseros, culebreros,
brujos, curanderos, parteras empfricas, espiritualistas, yerberos, sha-
manes, etc. Aquf debe incluirse el papel curativo de ciertos santos o
figuras religiosas tanto cristianas como de otros cultos, asf como el
desarrollo de actividades curativas a traves de grupos como los pente-
costa\es o los carism<iticos.
c) Saberes y formas de atenci6n a\ternativas, paralelas o "new age" que
inc\uyen a sanadores, bioenergeticos, nuevas religiones curativas de
tipo·comunitario, etc.
32 EDUARDO L. ME~R<DEZ
d) Saberes y formas de atenci6n devenidas de otras tradiciones medicas
academicas: acupuntura, medicina ayurvCdica, medicina mandarina,
etc.
e) Saberes y formas de autoatenci6n que se expresan a traves de dos tipos
b<\sicos: i) las centradas en los grupos primarios "naturales", especial-
mente en el grupo domestico, y ii) las organizadas en terminos de gru-
pos de autoayuda referidos a padecimientos especfficos: Alcoh61icos
An6nimos, Neur6ticos An6nimos, clubes de diabeticos, padres de
nifi.os con sfndrome de Down, etc.
Est a clasificaci6n podrfa ampliarse y/o modificarse segt1n otros autores y
objetivos, subrayando que no las consideremos como rormas est<iticas y ais-
ladas cada una en sf misma, sino que asumimos Ia existencia de un proceso
dimimico entre los diferentes saberes y formas de atenci6n. Es decir que los
mismos operan en forma especifica y/o a traves de Ia articulaci6n wn otras
formas y saberes.
Dicha dimimica opera por lo menos en dos niveles, referentes a las rela-
ciones establecidas entre las divers as formas de atenci6n a traves de los dife-
rentes operadores de las mismas, y asf vemos c6mo Ia biomedicina por lo
menos en determinados contextos se apropia de Ia acupuntura o de Ia qui-
ropracia, yen otros retoma Ia tradici6n herbolaria o incluye grupos de Neu-
r6ticos An6nimos como parte de los tratamientos. Por lo cual se genera
algUn tipo de articulaci6n entre diferentes formas de atenci6n, incluso entre
algunas que en determinados momentos aparecfan como antag6nicas,
como es el caso de Ia actitud biomedica inicial en America Latina hacia los
grupos de Alcoh61icos An6nimoss.
El otro nivel refiere a Ia integraci6n de dos o mas saberes y formas de
atenci6n por sujetos y grupos que tienen alglin padecimiento, lo cual puede,
sobre todo, ser observado a traves de Ia denominada carrera de enfermo, y
constituyendose este tipo de articulaci6n en el mas frecuente, dimimico y
expandido.
Por supuesto que otras fuerzas sociales operan en este proceso de relaciOn
entre las diferentes fonnas y saberes, como es el caso de ciertas organizaciones
5. En Ia mayo ria de los parses europeos y americanos Ia biomedicina yel sector salud rechaza-
ron o marginaron inicialmente en forma t(icita o explfc!ta a los grupos de Alcoh6licos An6-
nimos. En el caso de America Latina, epidemi6logos y psiquiatras sostenian que dichos gru-
pos de autoayuda no se expandirlan a nivel regional por razones culturales, especialmente
de tipo religioso. Sin embargo, a partir de Ia decada de\'60, y sobre todo de los '70 se genera
una notable expansiOn de estos grupos que conduce a que paises como Honduras y Mexico
sean de los que tienen un mayor porcentaje de grupos de AA a nivel mundial.
De sujeros, saberes y estructuras 33
no gubernamentales (ONG} en el campo de Ia salud reproducti~a o el de l_a
propia industria qufmico/farmaceutica impulsando cada vez mas los medt-
camentos de origen herbolario. Pero desde nuestro punto de vista son las
actividades impulsadas por los sujetos.y grupos sociales las que gener~n Ia
mayoria de las articulaciones entre las diversas formas y saberes a traves de
sus usos, ysuperando frecuentemente Ia supuesta oreal diferencia o inco~·
patibilidad que puede existir entre los mismos, dado que dichas incomp~~~­
bilidades y diferencias son secundarizadas porIa bUsqueda de una solucJOn
pragmcitica a sus problemas6. .
Si bien, como ya seflale, algunas articulaciones se generan a traves de l~s
propios curadores, estos tratan sin embargo de mantener su propia identl-
dad como curadores, y desde esa perspectiva Ia articulaci6n se expresa a tra-
ves de una apropiaci6n de tecnicas pero tratando de mantener Ia diferencia,
t hegemonfa y/o exclusi6n a traves de seguir proponiendo su forma ~e cur~r
como Ia mas idOnea. Esta es Ia manera dominante de actuar de Ia bmmedJ-
cina, que si bien constituye Ia forma de atenci6n mas din<imica yen expan-
I
siOn dentro de un mercado competitive de saberes, dicho proceso no se
reduce a Ia dimensiOn econOmica, sino que incluye procesos ideol6gicos,
sodales y tecnicos que tienen que ver con el mantenimiento y desarrollo de
Ia identidad profesional y de su hegemonfa. __
Ir Este proceso podemos observarlo en uno de los campos menos legJtlma-
dos dentro del saber biomedico, es decir el referido a Ia salud mental, que
actualmente se caracteriza por una actitud profesional eclectica segUn Ia
I
cual, yen funci6n del objetivo terapeutico, Ia psiquiatrfa utilizaria t?das
aquellas estrategias y orientaciones biomedicas que demuestran c1e_rto
grado de eficacia, pasando por lo tanto a segundo plano Ia fundamentac16n
teOrica de las caracteristicas diferenciales de cada una de elias. El pragma-
i tismo psiqui<ltrico expresado especialmente a partir del RSM-liJ-R, se
impondr<i cada vez mas, por lo menos en las instituciones oficia~es. _ .
! Pero debemos reconocer que sOlo una pequefla parte de Ia ps1qu~atna -y
subrayo lo de psiquiatrfa- recurre a formas de atenci6n desarrolladas desde
perspectivas no medicas, ya que el eclecticismo se reduce a las difer~ntes
tecnicas desarrolladas desde ]a biomedicina y campos afines. Esto no Jgno-
ra, por supuesto, Ia existencia de numerosas experiencias que han incluido
6. Esto no niega que haya diferencias significativas entre las distintas fonnas de pensar Y ac.tuar
sobre el proceso de s/eia, pero dichas diferencias deben ser observadas siempre a travc~. de
las pr:\cticas, dado que es en las mismas que podremos evidenciar si realmente extsten dtfe-
rencias as[ como tam bien observar el uso articulado de ell as. Die has articulaciones se desa-
rrol!an ~!raves de diferentes dimimicas transaccionales y casi siempre demro de relaciones
de hegemonfa/subalternidad
34 EDUARDO L MENf"llEZ
desde tecnicas sham<inicas basta rituales sociales urbanos, pero esta no ha
sido Ia linea dominante --especialmente en el caso mexicano- de Ia psiquia-
trfa privada ni de Ia que opera en las instituciones mecticas oficiales.
La apropiaci6n y el eclecticismo podemos observarlos no s610 a traves de
Ia biomedicina sino tambi€n de las otras formas de atenci6n. En America
Latina hay un proceso constante seglln el cual una parte de los curadores
populares y tradicionales, adem<is de prescribir y/o realizar sus tratamien-
tos tradicionales, recetan tambien antibi6ticos o vitaminas como parte de
su forma de atenci6n (Press, 1975). En el caso de las parteras \lamadas empf-
ricas, observamos Ia utilizaci6n de tecnicas de inducci6n del parto de tipo
biomedico, desde porto menos Ia decada del '70.
Este proceso de apropiaci6n obedece a varias din3micas, entre las cuales
subrayo dos; Ia desarrollada a partir de los propios curadores en busca de
mayor eficacia, lo cual conduce en determinados casas a que las medicinas
generadas por Ia industria qufmico/farmaceutica sean incluidas y usadas
dentro de concepciones culturales tradicionales, como ocurre, por ejemplo,
con Ia oposici6n y complementaci6n entre lo frfo y lo caliente, cuyo ritual es
aplicado a! uso de aspirinas, penicilina o alka-zelzer en numerosos grupos
etnicos mexicanos; y otra impulsada par el sector salud a traves de los pro-
gramas de atenci6n primaria. De tal manera que por ejemplo en Mexico fue
el sector salud quien enseft6, por lo menos desde Ia decada del '40, a perso-
nas de las comunidades rurales a dar inyecciones, dado que no existfan
recursos humanos locales previamente formados para hacerlo, y parte de
este personal que aprendi6 a inyectar fueron curadores tradicionales. Fue el
sector salud el que adiestr6 a parteras empfricas de tal maneraque estas uti-
lizaron una sfntesis de elementos tradicionales y biomedicos; fue el sector
salud el que ensefi6 a sujetos de las comunidades a cortar n6dulos de per-
sonas con oncocercosis o que seleccion6 a personas de Ia comunidad como
agentes de salud. Fue el sector salud y un nUmero cada vez mas amplio de
organizaciones no gubernamentales (ONG) los que formaron y siguen for-
mando en Ia actualidad cientos de promotores de salud que suelen utilizar
una mezcla de tecnicas populares y biomedicos, pero en Ia mayorfa de los
casas impulsados desde objetivos, concepciones y pnicticas biomedicas.
Este proceso complejo, din3mico y diferenciado podemos observarlo y
detectarlo sabre todo silo registramos a traves de las acciones de los sujetos
y grupos sociales, dado que desde Ia perspectiva de las diferentes formas de
atender -y no s6lo de Ia biomedicina- sOlo registrarfamos una parte de
dichas formas de atenci6n y generalmente en forma no relacionada.
Desde los diferentes saberes y formas de atenCi6n, y especialmente
desde el saber e instituciones biomedicas, sOlo se tiende a reconocer
De sujetos, saberes y estrucwras
algunas de las rormas y saberes, y no las mas diversas y a veces impensables
actividades curativas o sanadoras. Pero ademas tiende a generarse una
visiOn estigmatizada y excluyente de por lo menos algunas formas y saberes,
subrayando que Ia eficacia, Ia elkiencia y Ia legitimidad est<in referidos
exclusivamente a! propio saber biomedico.
Este proceso, y lo subrayo, tambien ocurre con las otras formas y saberes
que fundamentan su legitimidad e identidad no en Ia racionalidad cientffi-
ca sino en Ia religiosa yfo etnica, proponiendo una eficacia comparativa
inherente a! uso exclusivo de estas dimensiones.
Si e\ eje lo colocamos en los diferentes con juntos sociales aplicando los
criterios seiialados previamente, no s61o registraremos todas o por lo menos
Ia mayorfa de las formas y saberes que se usan realmente, sino que no ten-
dremos una visi6n unilateral de las formas y saberes que pretenden su
exclusividad a traves de lo cientffico, de lo religioso ode lo etnico, dado que
' las registramos a traves de los diferentes puntas de vista que operan en una
! comunidad, y que incluyen \as perspectivas diferenciales de los diferentes
i sujetos y grupos sociales, incluidos los diversos tipos de curadores.
Pero el aspecto central, que luego desarrollaremos, es que los sujetos Y
I
grupos sodales constituyen el agente que no s61o usa los diferentes saberes
y formas de atend6n, que los sintetiza, articula, mf:>zda o yuxtapone, sino
ademas que es el agente que reconstituye y organiza estas formas y saberes
en terminos de uautoatenci6n", dado que esta constituye no s6lo Ia forma de
I atenci6n mas constante y frecuente sino el principal mi.cleo de articulaciOn
pnictica de los diferentes saberes y formas de atenci6n, Ia mayorfa de los
cuales no puede funcionar completamente sino se articulan con el proceso
de autoatenci6n. Este seiialamiento es obvio, pero tiende no s6lo a ser olvi-
dado, sino tambien excluido del analisis de los servicios de salud. Una cosa
es hablar de convalescencia y otra asumir que el papel decisivo en gran
parte de las actividades de convalescencia estan a cargo del sujeto Y su
grupo a traves de acciones de autoatenci6n (Smith, 1982).
En varios trabajos realizados en diferentes contextos mexicanos se des-
cribe c6mo durante Ia carrera del enfermo los sujetos demandan inicial-
mente un tipo de atenci6n en funci6n del diagn6stico presuntivo que mane-
jan y de otros factores, como Ia accesibilidad ffsica y econ6mica a las
diferentes formas de atenci6n que operan en su contexto de vida. Pero si
dicha primera atenci6n no resulta eficaz Ia reemplazan rapidamente porIa
atenci6n de otro tipo de curador, implicando este cambia una transforma-
tiOn en el diagn6stico y tratamiento. Este proceso puede agotarse en esta
segunda instancia o dar Iugar ala demanda de otras formas de atenciOn, que
puede implicar una nueva demanda de atenciOn a los primeros curadores

36 EU\JAROO L Mi:N~NDEZ
consultados. Este proceso no s61o es producto del pragmatismo y de Ia
urgencia de los grupos, sino que es facilitado porque los principales indica-
dares diagn6sticos que manejan los grupos -pero tambien los curadores de
distinto tipo- permiten que a traves de los mismos indicadores se diagnos-
tique, por ejemplo, gastroenteritis o empacho, posibilitando una articula-
ci6n pnictico/ideol6gica entre las diferentes formas de atenci6n y estable-
ciendo una conexi6n entre elias a traves de Ia carrera del enfermo
(Menendez, 1984, 1990a; Osorio, 1994; Pella, 2006).
Este tipo de aproximaci6n epidemiol6gica -que denominamos sociocul-
tural- posibiiitarfa adem::ls observar cuales son las formas de atenci6n mas
usadas y las que tienen mayor eficacia para abatir, controlar o disminuir
determinados dafios en terminos reales o imaginarios.A1 igual que tambien
podriamos registrar cuales son los factores de tipo econ6mico, tecnico o
ideol6gico que se oponen o facilitan Ia articulaci6n de las diferentes formas
de atenci6n, a traves de las pnicticas cotidianas de los conjuntos sodales.
Pero ahora no voy a desarrollar el an!ilisis integral de los diferentes sa he-
res y form as de atenci6n, sino que a modo de ejemplo me concentrare en los
que consideramos los dos saberes dominantes de atenci6n a los padeci-
mientos en un contexto como el mexicano actuaJ7, es decir Ia biomedica y Ia
autoatend6n. Para lo cual primero describire algunas caracterfsticas b<isicas
del saber biomedico, hacienda hincapie en aquel!as que limitan Ia posibili-
dad de una articulaci6n mayor y mas eficaz con Ia autoatenci6n, y \uego
hare lo mismo con Ia autoatenci6n, para concluir proponiendo algunos
mecanismos de articu\aci6n posibles.
Biomedicina: algunos rasgos y limitaciones
En principia recordemos que Ia biomedicina en tanto instituci6n y pro-
fesi6n se caracteriza por su constante aunque intermitente modificaci6n y
cambia y no por su inmovilidad, y cuando sefialo esto no me refiero s6lo a
cambios tecnicos y cientificos, sino tambien a cambios en sus formas domi-
nantes de organizarse e intervenir no s6lo tecnica sino ademas econ6mica,
social y profesionalmente. Por lo cual el anilisis que estamos reaJizando en
este texto no refiere a Ia biomedicina que se practicaba en 1850, en 1920 o
7. Por supuesto que en estos contextos encontraremos distintas formas de articulaci6n entre
biomedidna y autoatend6n, en funci6n de las caracterfsticas socioecontimicas, ~tnicas,
religiosas, etc. de los diferentes grupos y sujetos sociales..
De su_ieto~ ..;n./leres .\' esrructr1m~ 37
1950, sino H las tendencias que se desarrollan desde las dCcadas del "60 Y'70
hasta Ia actualidad.
Subrayo que para ciertas miradas a-hist6ricas, estos cambios, o por lo
menos algunos de ellos, suelen ser leidos en terminos de crisis, gcner::md_o
en algunos casas Ia idea que Ia biomedicina estarfa en una situaciOn de en-
sis permanente. Mas aun, segUn algunos autores estariamos asistiendo a un
derrumbamiento de Ia misma, augunindose su reemplazo mas o menos
inmediato por algunas form as de atenciOn "alternatives". Otras tendencias,
por el contrario, estcin en una suerte de exitismo dentificista, que sOlo con-
cibe el cambia en terminos de progeso tecnico nuis o menos infinito, pero
que demuestra escasa sensibilidad para detectar y explicar los cam bios in_s-
titucionales, culturales y econ6mico/poHticos que indudablemente estan
afectando el saber medico.
Estas propuestas simplemente las sei'talo pero sin analizarlas, ya que lo
que busco es, por una parte, subrayar que los cambios y modificaciones no
tienen que ver necesariamente con crisis, derrumbamientos ni con progre-
sos tecnolOgicos, y por otra que uno de los aspectos mas significativos q_uc
observamos tiene que ver con el constante proceso de expansiOn de Ia bto-
medicina.
En los pafses desarrollados y sudesarrollados denominados "occidenta-
les", y pese al incremento de medicinas paralelas y alternativas, Ia forma de
atenci6n que masse expande directa o indirectamente luego de Ia autoaten-
ciOn, es ]a biomedica. Pero, ademas, si bien en algunos pafses occidentales
se estcin estab\eciendo y desarrollando actividades correspondientes a otras
tradiciones medicas academicas, en los pafses que han originado dichas tra-
diciones como JapOn, India o China estci expandiendose e incluso pasando
a ser hegemOnica Ia biomedicine, subalternizando yfo desp\azando a las
medicinas academicas locales.
Distintos hechos evidencian dicha hegemonia, siendo el mas evidente el
que Ia biomedicina es Ia Unica forma de atenci6n que ha conseguido orga-
nizer una instituci6n internacional a Ia que adhieren oficialmente Ia mayo-
ria de los pafses del mundo actual, como es el caso de Ia OrganizaciOn Mun-
dial de Ia Salud (OMS), que adem<is tiene sedes regionales a nivel de los
diferentes continentes yen el caso de America se expresa a traves de Ia Orga-
nizaci6n Panamericana de Ia Sa\ud (OPS). Proceso que no ocurre con ningu-
na otra forma de atenci6n a Ia enfermedad. Este es un hecho tan obvio que
ni siquiera se reflexiona sobre el en terminos del papel hegemOnico que
cumple y expresa.
Mas alia de su real cualidad cientffica y de su eficacia, debemos asu-
mir que Ia biomedicina y Ia expansi6n biomedica constituyen una de las
 38
pri~cipales expresiones sociales e ideol6gicas de Ia expansi6n capita!ista,
o s1 se prefiere de "Occidente", en terminos frecuentemente de hegemo-
nfa/subalternidad.
Es el conjunto de estos procesos, que alcanza su expresi6n mas notoria
en ~a ~xpansi6n del consumo de medicamentos producidos porIa industria
qmmJco/farmaceutica, el que respalda nuestras interpretaciones. En pafses
como Mexico dicha industria, en forma directa y/o a traves del sector salud,
ha conseguido colocar algunos de sus productos en los lugares mas remotos
Y aislados del pafs, siendo actualmente parte de las estrategias de atenci6n
de los diversos grupos etnicos mexicanos. Es justamente a traves de los
medicamentos que observamos una constante expansiOn de Ia biomedicina
en pafses pertenecientes a otras tradiciones culturales como sonIa mayorfa
de los pafses africanos y asiaticos.
Pese a Ia evidencia de esta tendencia, se sostiene Ia perdida de importan-
cia de Ia biomedicina a traves de diferentes argumentos. Si bien Ia principal
causa serfa Ia expansiOn de las denominadas medicinas alternativas, otros Ia
atribuyen a Ia ineficacia biomedica especiaJmente en campos como el de Ia
salud mental, dado que en varios pafses occidenta\es se observa no s61o una
reducida eficacia biomedica para toda una serie de padecimientos menta-
les, sino tambien un constante descenso en e\ nlimero y/o porcentaje de
psiquiatras. Y asf, par ejemplo, desde hace unos veinte aftos decrece cons-
tantemente en los EE.UU. el nlimero de estudiantes de medicina que eligen
Ia orientaci6n psiqui<itrica, mientras en el caso de Mexico desciende cons-
tantemente el porcentaje de psiquiatras par habitante. Pero estos argumen-
tos son muy debiles comparados con los que evidencian Ia constante expan-
siOn biomedica.
Lo seiialado no niega que existen situaciones conflictivas y desarrollos de
saberes y formas de atenci6n que parcialmente reemp\azan o complemen-
tan a Ia biomedicina. Asf como crfticas de muy diferente tipo a las caracte-
rfsticas y funcionamiento de Ia biomedicina, que ha conducido en diferen-
tes mementos a sostener Ia crisis del saber y a instituciones biomedicas.
Pero hasta ahara Ia biomedicina ha encontrado siempre ~soluciones" que
siguen asegurando su expansiOn.
Posiblemente Ia mayor crisis operada dentro de Ia biomedicina, par lo
menos a nivel de los criticos, se dio entre mediados de los '60 y fines de los
'70. Las crfticas iban dirigidas hacia Ia perdida de eficacia de Ia biomedicina
hacia el desarrollo de una relaci6n medico/paciente que no s61o negaba I~
sujetividad del paciente sino que incrementaba Ia ineficacia curativa, al
desarrollo de una biomedicina centrada en lo curative y excluyente de Ia
preventive, al incremento constante del costa econ6mico de la atenci6n de
De .wjeios, sal1eres y estrut'/uras 39
Ia enfermedad, a las diversas situaciones donde se registraban transgresio-
nes a Ia etica medica, asi como a otros procesos. Varias de estas crfticas estan
a Ia base de las propuestas de Atenci6n Primaria Integral desarrolladas
desde los '60, pero que luego de un primer impacto redujeron las expectati-
vas de sus propuestas, asf como disminuyeron tambien las crfticas.
Pero en los '80 y sabre todo en los '90 reaparecen las crfticas, tal vez
menos ideologizadas que en los '60, denunciando otra vez Ia ineficacia de Ia
biomedicina puesta de relieve en el retorno de Ia morbimortalidad por
tuberculosis broncopulmonar, c6\era o dengue; en Ia fulminante expansiOn
del VIH-sida; en Ia imposibilidad de curar Ia mayoria de las enfermedades
cr6nicas ya que hasta ahara s6\o es posible control arias; en el incremento
constante de Ia desnutriciOn y no s6lo en paises pobres y subdesarrollados;
,. en Ia persistencia de problemas eticos, yen toda una gama de aspectos de
los diferentes procesos de stela. Gran parte de estas cdticas durante los dos
''~ lapsos sefl.alados se concentran en ciertas caracteristicas del saber biomedi-
co, y especialmente en su biologicismo excluyente.
I Pero nuevamente estas criticas estan disminuyendo, y el eje estructura-
! dor sigue estando colocado en e\ biologicismo de Ia manera de pensar y
I actuar biomedica. La biomedicina sigue depositando sus expectativas en el
I desarrollo de una investigatiOn biomedica que da Iugar a\ surgimiento de
explicaciones biol6gicas sabre la causalidad de los principa\es padecimien-
tos y de soluciones basadas en Ia producci6n de f<irmacos especfficos, asf
como en una constante biologizaci6n de las representaciones sociales del
proceso s/e/a (Menendez, 2001, 2002).
Mas alia de criticas y crisis, lo que observamos es una continua expan-
siOn de Ia biomedicina, que afecta el desarrollo y su re\ad6n con las otras
formas de atenci6n. Dicha expansiOn se caracteriza por un proceso de con-
tinuidad!discontinuidad, donde la continuidad esta dada por el constante
aunque intermitente proceso de expansiOn basado en Ia investigaci6n bin-
medica yen su eficacia comparativa, en Ia producci6n farmaco[6gica yen Ia
medicalizaci6n no s6lo de padeceres sino tam bien de los comportamientos;
y Ia discontinuidad por las orientaciones crfticas surgidas a! interior y fuera
de Ia propia biomedicina, asf como por las actividades y representaciones
impulsadas par las otras fonnas de atenci6n y especialmente par las pnicti-
cas de los diferentes conjuntos sociales para asegurar Ia atend6n y soluci6n
real y/o imaginaria de sus padecimientos.
Este proceso de expansiOn se basa en toda una serie de procesos que se
potencian. El primero es el constante apoyo a nivel privado y oficial de Ia bio-
medicina; mas alia del porcentaje del producto interno que los gobiernos de
cada pais invierten en el sector salud, lo que necesitamos reconocer es que
 40
dichas inversiones son dedicadas en su totalidad o casi totalidad a Ia biome-
dicina. Si bien esto es obvio, debemos asumirlo como un hecho que hemos
normalizado, pero que supone que, salvo excepciones, el resto de los saberes
Y formas de atenci6n, por lo menos en los pafses occidentales, no cuentan
con Ia legitimaci6n y sabre todo con los apoyos econ6micos y polfticos ofi-
ciales. Si bien tambh~n es obvio, debemos ademlis recordar que a nivel priva-
do Ia casi totalidad de las inversiones estan dedicadas a Ia biomedicina.
Estas inversiones se traducinin en Ia cobertura de atenci6n, en las cam-
pafias de prevenci6n, en el mimero de camas de hospitalizaci6n, asf como
en Ia producci6n y consumo de productos biomedicos, especialmente
medicamentos.
El segundo proceso refiere a Ia demanda de atenci6n biomedica, y si bien
no \o vamos a describir, lo que debemos asumir es que esta demanda crece
en todos los estratos sociales a traves de un proceso que articula los objeti-
vos e imereses empresariales y estata\es, por una parte, y los de los sujetos y
conjuntos sociales, por otro. Mas aun crece en Ia mayoria de nuestros gru-
pos etnicos.
Pero adem<is Ia expansiOn opera a traves de lo que se denomina proceso
de medicalizaci6n, el cual implica convertir en enfermedad toda una serie de
episodios vitales qu~ sun parte de los comportamientos de Ia vida cotidiana
de los sujetos, y que pasan a ser expHcados y tratados como enfermedades
cuando previamente s6lo eran aconteceres ciudadanos. Este proceso impli-
ca no s6lo que los sujetos y grupos vayan asumiendo dichos aconteceres ciu-
dadanos en terminus de enfermedad y no de lo que tradicionalmente han
sido, es decir conflictos y padeceres, sino que pasen a explicar\os y atender-
los, en gran medida, a traves de tecnicas y concepciones biomedicas.
lncluso observamos que se desarrolla toda una serie de conceptus que
potencialmente supondrfan Ia inclusiOn de las dimensiones sodales y cul-
turales en Ia explicaci6n e intervenci6n respecto de los procesos de·s/efa,
como es el caso de los denominados "eventos crfticos", pero dichos concep-
tus tendieron tambien a ser biomedicalizados.
Esta medicalizaci6n supone no s6lo convertir en problema de salud deter-
minadas situaciones cotidianas -como fue y es el caso de Ia hiperkinesis
infantil o trastornos de atendOn-, sino ademas convertir en problema quinir-
gico Ia situaci6n de parto, a traves de Ia generalizaci6n de Ia ces<irea en pafses
como Mexico, donde no s61o alrededor del35% de los partos en las institucio-
nes oficiales y privadas se hacen a traves de cesareas que en su mayorfa son
innecesarias, sino que esta tendencia se incrementa constantemente.
Si bien respecto del proceso de medica\izaci6n existe actua!mente una
concepciOn menos unilateral y mecanicista que Ia dominante en los '60 y
'70, que incluso ha conducido a algunos autores a negar dicho proceso. no
cabe duda que el mismo no s6lo existi6 sino que sigue vigcnte. Lo que lets
investigaciones y reflexiones actuales han cuestionado es Ia visiOn omnlpO·
tente y unilateral con que eran -y todavia son- observados estos procesos,
segtin ]a cualla biomedicina podia imponer a los sujetos y grupos sociales Y
casi sin modificaciones y oposiciones par parte de estos, sus maneras de
explicar y atender los padeceres. . . ..
Considero que Ia descripci6n y amilisis de los procesos de medtcahzaClon
en terminos de hegemonfa/subalternidad posibi\ita reducir o directamente
eliminar Ia tendencia a pensar Ia medicalizaci6n a partir exclusivamente ?e
Ia biomedicina, del "poder medico". La inclusiOn de las transacciones socta-
\es que operan entre los sectores hegem6nicos y subalternos, en la medida en
que no s6\o pensemos en terminus de hegemonfalsubalternidad, sino tam·
bien en terminus de contrahegemonfa, conduce o posibi\ita to mar en cuen-
ta el papel de los sect ores subalternos (Menendez, 1981). .
Son estos y otros procesos y tendencias los que operan en las relacwncs
de Ia biomedicina con los otros saberes y formas de atenci6n; siendo espe-
cialmente en Ia actualidad Ia medicina alopatica Ia que establece las condi-
ciones tecnicas, sociales e ideol6gicas dentro de las cuales se desarrollan las
relaciones con los otros saberes.
La biomedicina actual se caracteriza por una serie de rasgos tecnicos,
profesionales, ocupacionales, sociales e ideol6gicos que hemos descripto Y
analizado en varios trabajos, y que expresan Ia orientaci6n dominante de Ia
medicina alop<itica, asf como las caracterfsticas y funciones a traves de las
cua\es trata de imponer y mantener su hegemonfa y sabre todo su uso.
Si bien he descripto y analizado Ia biomedicinaen terminos de form as de
atenci6n y de saber, necesito subrayar que en funci6n de varios objetivos
metodol6gicos que he desarro\lado en varios trabajos, decidf trabajar ade-
m<is con el concepto de modelo. Y fue a partir de principios de Ia decada ?el
'70 que comence a elaborar mi propuesta de modelos medicos y espectal-
mente de lo que denomine modelo medico hegem6nico (MMHJ8 respecto
del cual he identificado, descripto y analizado alrededor de unas treinta
caracterfsticas estructurales9, de las cuales s6lo comentare algunas que nos
B. Cuando hablo de mode/o midico hegemOnico referido a Ia medicina alop:itica, lo hago en
terminos de una construcci6n metodol6gica manejada en un alto nivel de abstracci6n, de 1~1 1
manera que, como todo modelo, constituye 1m instrumento para Ia mdagaci6n de Ia reah·
dad, pero no constiluye Ia realidad. . . . . .
9. He agrupado las caracterfsticas del MMH en s1ete bloques: a) concepcwnes tconco!tdeol~­
gicas domlnante (divisiOn cuerpolalma, biologicismo, evolucionismo, enfasis en lo pawlo-
gico. individuahsmo); b) exclusiones (ahJstoricidad, a-socialidad, a-culturaltdad, excluswn
del sujeto); c) relaci6n instituciones medicaslpaciente [asimelrfa. e~clusi6n del saber del
 EDII\Rilll L ~E~k~llU
permitan especialmente observar ciertas tendencias que posibiliten obijer-
var las relaciones de Ia biomedicina con las formas de autoatenciOn de los
padecimientos.
Coincidiendo con Ia mayorfa de los analistas del saber biomedico, consi-
dero que el primer rasgo estructural dominante de Ia biomedicina es el bio-
logicismo, por lo menos a nivel ideol6gicoltecnico, dado que es el factor que
no sOlo refiere a Ia fundamentacion cientffica del diagn6stico y del trata-
miento, sino que constituye el principal criteria de diferenciaci6n con las
otras formas de atenci6n. Si bien el saberbiomedico, especial mente en algu-
nas de sus.especialidades y orientaciones, toma en cuenta los niveles psico-
16gicos y Sociales de los padecimientos, Ia biomedicina en cuanto institu-
ci6n tiende a subordinarlos o excluirlos respecto de Ia dimensiOn biol6gica.
La dimensi6n biol6gica noes meramente un principia de identificaci6n
y diferenciaci6n profesional, sino que es el nllcleo de Ia formaci6n profesio-
nal del medico. El aprendizaje se hace a partir de contenidos biol6gicos,
donde los procesos sociales, culturales y psicol6gicos son anecdOticos, y
donde no hay informaciOn sistematica sabre otras formas de atenci6n. Es de
Ia investigaciOn biol6gica, bioqufmica, genetica que Ia biomedicina extrae
sus explicaciones y sus instrumentos de atenci6n. Esta afirmaci6n no igno-
ra Ia importancia del trabajo medico clfnico cotidiano, pero este aparece
como un campo aplicativo y subordinado al campo de investigaci6n, que es
el que genera las explicaciones y el tipo de f<irmaco especffico a utilizar por
los clfnicos. El paso a primer plano de Ia investigaciOn genetica en los Ulti-
mos veinte aiios ha reforzado aun mas esta tendencia.
Subrayo, para evitar equivocos, que al sei'ialar el peso del biologicismo no
ignoro obviamente sus aportes; ni tam poco niego el uso por parte del perso-
nal de salud de relaciones personales, incluida Ia dimensiOn posicoJOgica,
no s61o en Ia relaci6n afectiva con el paciente sino tambien en Ia estrategia
curativa y basta diagn6stica, pero estas habilidades personales aparecen
como secundarias desde Ia perspectiva de Ia biomedicina en terminos de
instituci6n y de formaciOn profesional.
Mas aun, en las Ultimas dos decadas se ha desarrollado un doble dis-
curso en los funcionarios que dirigen las principales carreras de medicina
en Mexico, ya que por una parte sei'ialan Ia importancia de los procesos
paciente, el paciente como construcci6n, medicalizaci6n de los comportamientos); d) el tra-
bajo medico (dominio del trabajo dlnico asistencial, diagn6stico y tmtamiento basados en
la eliminaci6n del slntoma, concepci6n de la enfennedad como ruptura y desviad6n); e)
pragmatismo medico; f) autonomla medica (profesionalizaci6n formalizada, identilicaci6n
con la racionalidad cientilica}; y g) la enfennedad y la salud como mercancfas. '
De >~lj!'Ws. m/!eres v estrurwms 43
sociales. de las condiciones econ6micas. de Ia preventiOn respecto de los
procesos de s/e/a, y par otra impulsan una formatiOn unilateralmente tfc-
nica y exduyente que contradice sus consideraciones verbales, dado que las
escuelas de medicina que dirigen van a producir un profesional que no
podni enfrentar en terminos profesionales lo que dichos funcionarios
denuncian como objetivos incluso prioritarios.
PorIa tanto el medico, salvo el caso de una parte de los salubristas, no
tiene formaci6n profesional respecto de los procesos socioculturales y eco-
n6micolpolfticos que inciden en Ia causalidad y desarrollo de los padeci-
mientos, por lo cual si le preocupan estos procesos sOlo puede actuar a tra-
ves de sus habilidades persona\es, pero no de su formatiOn profesional.
El biologicismo inherente a Ia ideologfa medica es uno de los principales
factores de exclusiOn funcional de los procesos y factores hist6ricos, soda-
les y culturales respecto del proceso de s/e/a, asf como de diferenciaci6n de
las otras formas de atenci6n consideradas porIa biomedicina como expre-
siones culturales no cientificas, yen consecuencia excluidas o por lo menos
subalternizadas. Pero a su vez Ia dimensiOn biol6gica es Ia que el medico
mejor maneja y Ia que le posibilita su eficacia diferencial.
A partir de estos seflalamientos me in teresa reflexionar sabre si el perso-
nal de salud, y especial mente el medico, considera los procesos culturales Y
econ6mico/polfticos como significativos para explicar Ia causalidad, desa-
rrollo e intervenci6n respecto de las enfermedades; y de ser significativos,
iC6mo los utilii.arfa a traves del acto medico clinico para contribuir a a\iviar,
controlar o curar el padecimiento?
Frente a este interrogante debemos reconocer que en el nivel de Ia inter-
venci6n la casi totalidad de los medicos dejan de !ado dichos aspectos, aun
reconociendo su importancia. Ya que una cosa es reconocer que Ia situaci6n
de extrema pobreza y marginalidad incide en Ia desnutriciOn, y otra poder
operar con dichos factores a traves de Ia intervenci6n clfnica, mas alia de un
proceso de rehabilitaciOn que frecuentemente no puede evitar Ia recidiva, a
menos que haya un mejoramiento de las condiciones de vida y de alimenta-
ci6n generado por el desarrollo y distribuci6n socioecon6micos, o por lo
menos que existan programas de alimentaciOn complementaria o contra Ia
pobreza que incluyan acciones antidesnutricionales pero no en terminos
epis6dicos sino a traves de una cierta continuidad en el tiempo.
Pnicticamente ninglln medico ignora esta situaci6n, y si bien puede asu-
mir Ia importancia de factores como Ia extrema pobreza en el desarrollo Y
mantenimiento de problemas de salud, a nivel tecnico e institutional su
manejo de estos aspectos es, por decirlo suavemente, limitado, y mas all<i de
que tenga o no formaci6n profesional que le permita tener una visiOn social
44 EPII\i(I~J L \\1\ \I >I· I
de los problema<; de salud. :vl::is aun en el ca~o de Ia pnictica privada, espe-
dalmente de las grandes corporaciones medicas, el manejo de estos a.~pec­
ros sociales, econdmicos v culturales quedan excluidos. Yen e! caso 1[e las
instituciones oficiales depe11dcni de Ia existencia de programas especificos,
pero donde el trabajo mectko es exclusivameme clfnico, y dentro de et tam-
poco se manejan los factures y procesos sei'talados, por lo menos en el caso
mexicano.
Esta orientaci6n Ia podemos observar a traves de los aspectos mas deci-
sivos del trabajo medico. Desde por lo menos Ia decada del '50 diferentes
tendencias de Ia psicologia. de Ia sociologfa. de Ia antropologfa y especial-
mente de Ia biomedicina vienen sefialando Ia importancia de Ia relaciOn
medico/paciente, para el diagnOstico y para el tratamiento, yen consecuen-
cia Ia necesidad de mejorarla, de hacerla mas simetrica, de incluir no sOlo Ia
palabra del paciente sino sus referencias socioculturales, dado que las mis-
mas tienden a ser excluldas porIa mayorla de los medicos. De alii que parte
del mejoramiento de Ia calidad de los servicios medicos esta depositada jus-
ta mente en Ia modificaci6n de aspectos de Ia consulta. De esto son cons-
dentes gran parte de los medicos, y reiteradamente se propane Ia necesidad
de mejorar dicha relaci6n, incluyendo el dar mas tiempo a Ia palabra del
paciente.
Dentro del campo antropol6gico se ha desarrollado una corriente lidera-
da pot medicos de formaci6n antropo\6gica que desde los afi.os '70 y sobre
todo desde los '80 vienen proponiendo Ia necesidad de que el medico no
s6lo posibilite que el paciente narre su enfermedad, sino que ademas apren-
da a decodiftcar cultural y medicamente el significado de dichas narrativas.
Esta propuesta tiene sus dos principales centros de influencia en las escue-
las de medicina de Harvard y de Berkeley, y ha implicado el desarrollo de un
programa especial de formaci6n de medicos dentro de esta concepciOn
(Goody Del Vecchio Good, 1993).
Pero debemos recordar que, mas ana de algunas particularidades, esta
propuesta reitera lo sefialado por diferentes corrientes antropol6gicas, y por
supuesto biomedicas, desde por lo menos Ia decada del '20; y subrayo lo de
reiteraci6n, porque dicha propuesta opera mas en el plano de Ia reflexi6n
te6rica, de las experiencias universitarias y de algunos grupos especiales que
en el plano de los servicios de salud, los cuales -por lo menos en algunos
aspectos significativos- suelen orientarse en un sentido inverso de lo reco-
mendado por los que analizan y reflexionan sobre Ia relaci6n medi-
colpaciente ysu papel dentro de los servldos de'salud oficiales y/o privados.
La observaci6n de sistemas de salud como el brit3nico o el mexicano nos
indica que pese a reconocer las crlticas sefialadas respecto de las caracterfsticas
I~
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dominantes en Ia relaciOn mCdkolpaciente y Ia ntTesidad de revertir Ia
orient.:1ci6n de los servicios (]e .<.alud, lo que se desa1 rolla en los hechos es
una tendenda a redudr cada vez mas el tiempo de Ia relaciOn medi-
colpadente y especiahnente el tiempo dado a Ia palabra del p<Jciente. Es
decir que se potencian Ia tendencia hist6rica de Ia biomedicine para esta-
blecer una relaci6n asimetrica, y las din<imicas institucionales actuates, que
tienden a reforzar dicha orientaci6n de Ia biomedidna mas alia de los dis-
cursos y reflexiones de analistas medicos, de los cientfficos sociales y de las
propias autoridades sanitarias. Asl, por ejemplo en el Jnstituto Mexicano del
Segura Social (IMSS), que daatenci6n a cerca de! SO% de Ia poblaci6n me.xi-
cana, Ia media actual del tiempo de \a segunda consulta y de las subsecuen-
tes es de cinco (Sl minutos o aun menosJO (Menendez, l990b; Salas, 1997).
La relaci6n medico/paciente se caracteriza, especialmente en el primer
nivel de atenci6n pero tambien a nive\ de especialidades, por Ia duraci6n
cada vez menor del tiempo de Ia consulta, por reducir cada vez mas Ia pala-
bra del paciente, pero tambien por reducir cada vez mas la palabra del pro-
pia medico. En Ia mayorfa de las institudones medicas oficiales mexicanas
ya no se realizan historias clfnicas en el primer nivel de atenci6n o han sido
reducidas a enumerar algunos datos econ6mico/demogr<ificos y a\gunas
caracterfsticas del tratamiento -generalmente Ia enumeraci6n de los tipos
de farmacos y de las dosis prescriptas- consign3ndose muy escasa informa-
ciOn de tipo diagn6stica y de evoluci6n del padecimiento.
La anamnesis medica casi ha desaparecido pese al reconocimiento tec-
nico de su utilidad; y as\, por ejemplo, varios de los principales especialis tas
en a\coholismo a nivel mexicano e internacional, como Velazco Fern<indez o
G. Edwards, consideran decisiva Ia profundizaci6n de Ia indagaci6n cHnica
especialmente para el paciente con alcoholismo crOnico y/o dependiente,
proponiendo incluso Ia necesidad de desarrollar en el medico habilidades
clfnicas y existenciales especiales. Pero reconociendo que ya no es posible
realizarlas, pese a subrayar, sobre todo en el caso de Edwards, que Ia anam·
nesis medica es decisiva para establecer un buen diagn6stico y orientar efi-
cazmente el tratamiento.
Antes de seguir con este amll.isis quiero indicar que no estoy proponien-
do ninglln lamento por formas perdidas de "humanismo medico", sino
seflalar algunas tendencies actuales de Ia biomedicina, que desarrollan
aspectos contrarios o divergentes a los que las ciencias sodales y sobre todo
10. Existen, por supuesto, orientaciones biomMicas que proponen otras formas de relaci6n
medico/paciente que posibilitan 1.ma mayor expresi6n de la pal abra del paciente. pero que
no desarro\laremos en este trabajo.
46
de Ia atenci6n.
ErJIJ.\1!1 u 1 L l\.lr :-r XI IF/
Ia propia biomedicina, consideran corno 6ptimos en terminos de Ia calidad
Por \o tanto, observamos \a reducd6n del tiempo de Ia relaci6n medi·
co/paciente a trave~ de Ia propia traycctoria hist6rica de Ia biomedicina, tra-
I
f
'
1.
yectoria que adem<is indicarfa que el medico ha ido abdicando cada vez mas
de su propia capacidad y posibilidad de detectar y analizar sfntomas -y no
sOlo signos- respecto de los padecimientos, al referirlos cada vez m<is a indi-
cadores objetivos. Actualmente Ia posibilidad de establecer diagn6sticos y
tratamientos no se deposita en el amilisis de los sfntomas, ni en los signos
detectados por el "ojo" y "mano" clfnicos, sino en los signos producidos por
los diferentes tipos de amilisis, es decir pot pruebas objetivas, lo cual ha teni-
do consecuencias no s6lo para Ia relaciOn medico/paciente sino tambien
para Ia identificaci6n profesional del medico consign mismo (Reiser, 1978).
La trayectoria de Ia biomedicina entre fines del siglo XIX y Ia actualidad
se caracteriza por el paso de Ia hegemonfa del sfntoma focalizada en Ia pala-
bra del paciente, a Ia hegemon fa del signa expresada cada vez mas unilate-
ralmente por el peso de las "pruebas objetivas".
Subrayo, para evitar malas interpretaciones, que no niego ni rechazo Ia
importancia de contar con indicadores diagn6sticos objetivos, sino que
estoy analizando las implicaciones que el desarrollo de determinados pro-
cesos pueden tener para Ia biomedicina, para Ia relaciOn medico/paciente y
para Ia autoidentificaci6n profesional del medico, los cuales no pueden ser
realmente reflexionados y comprendidos sino se incluye Ia dimensiOn his-
t6rica, que sin embargo aparece excluida frecuentemente de Ia reflexi6n y
de Ia acci6n medicas. Y justamente Ia a-historicidad es otra de las caracteris-
ticas b<isicas del saber medico.
La exclusiOn de Ia dimensiOn hist6rica del saber medico adquiere carac-
terfsticas especiales si Ia referimos a lo que actualmente es e] nllcleo de Ia
relaci6n medico/paciente, es decir Ia prescripci6n del tratamiento, que en
gran medida es Ia prescrici6n de medicamentos.
Desde Ia perspectiva que estamos desarrollando, Ia inclusiOn de Ia
dimensiOn hist6rica posibilitarfa observar los beneficios de Ia prescriptiOn
de determinados flirmacos para el abatimiento o control de determinados
padedmientos, pero tambien los efectos negativos de los mismos, tanto en
terminos de un uso inmediato que evidencia una determinada eficacia,
como en terminos de un uso prolongado que evidencia que dicha eficacia es
momentanea, o que su aplicaci6n podrfa generar mas problemas que su no
utilizaci6n. Estos procesos no aparecen incluidos en Ia formaci6n profesional
ni en Ia practica medica como aspectos reflexivos de su interventiOn, de tal
manera que se genera un efecto interesante en Ia relaci6n medico/paciente,
IN sujclos. sal>eres _\' t'slrrrctllras
seg1·l0 el cual el per~onal de salud suele achacar a Ia ignorancia. fall~\ de
educari6n y/o desidia de Ia poblaciOn lo que por lo menw; en detennina-
dos ca~os fue consecuencia de un determinado uso medico original que
Ia gente aprendiri en forma directa o indirecta a traves del propio perso-
nal de salud.
Una simple y no demasiado·profunda indagaciOn histririca posibilitaria
observarque algunas formas incorrectas de utilizar los antibiOticos. e\ disul-
firoin o el clorofenicol durante e\lapso 1940-1960, los pacientes las aprendie-
ron del personal de salud. Que el amamantamiento al seno materna fue
cuestionado por las instituciones medicas, inc\uso a nivel de sus organiza-
ciones internacionales, durante ]as mismas dtkadas, sabre todo por razones
de higiene, e influy6 junto con otros factores en el reemplazo de Ia leche
materna por las fOrmulas l<icteas.
Ademas, como sabemos, el consumo de ciertas drogas psicotr6picas
actualmente consideradas adictivas fue facilitado por tratamientos medi-
cos, induso desde Ia primera infancia. Los jarabes conteniendo codeina, Ia
expansiOn del consumo de ritalina y el uso indiscriminado de diazep;in en
instituciones medicas oficiales mexicanas, no deberfan desconetarse del
incremento del consumo de sustancias consideradas adictivas.
La aplicaci6n de Ia dimensiOn hist6rica posibilitarfa observar Ia gran can-
tided de exitos farmacol6gicos generados desde Ia biomedicina, pero tam-
bien Ia cantidad de usos incorrectos que Ia poblaci6n aprendi6 directa o indi-
rectamente de Ia intervencion medica, entre elias el de Ia polifarmacia. Si
bien este aspecto lo retomaremos luego, al hablar de Ia automedicaci6n, me
interesa subrayar Ia exclusiOn de Ia dimensiOn hist6rica porque dicha exclu-
si6n cumple varias funciones, entre elias favorecer Ia omisiOn no s6lo de los
efectOs negatives de Ia prescripd6n medica, sino de su notoria influencia en
el uso de Ia automedicaci6n porIa poblaci6n. Lo cual, y lo recuerdo, noes un
hecho del pasado, sino que sigue vigente, como es el caso del mal uso de ani-
tibi6ticos por parte del personal de salud en los tratamientos de gastroente-
ritis, lo que ha sido observado reiteradamente a traves de estudios realizados
recientemente en pafses subdesarrollados y desarrollados.
Por Ultimo, y como expresi6n privilegiada de lo que estamos seflalando,
Ia a-historicidad posibilita dejar de !ado uno de los procesos mas trabajados
por las ciencias sociales, Ia psiquiatrfa crftica yen menor medida Ia medici-
na social: el denominado proceso de medicalizaci6n, a! cual ya nos hemos
referido. Dicho proceso, primero a traves de padecimientos psiquioitricos Y
luego de enfermedades cr6nicofdegenerativas y de "violendas", ha eviden-
ciado -entre otros procesos-la capacidad de Ia biomedicine para construir
(inventar) sfndromes que dan Iugar no s6lo a Ia elaboraci6n de criterios

diagn6sticos y de historias naturall'~ de las enfermedades, sino tambif~n a Ia
propuesta de tratamientos en gran m<!dida basados en medicamentos.
Como ya lo sei'lalamos, los proccsos de medicalizaci6n fueron intensa-
mente estudiados desde los ai'los '50 y especialmente desde los '60 hasta Ia
actualidad. y si bien observamos enfasis diferentes a lo largo de dicho
perfodo, existe sin embargo una notable continuidad en poner de manifies-
to que de~erminadas enfermedades han sido construidas por el propio
saber mCd1co, o por Jo menos se acentuaron rasgos de las mismas para jus-
tificar intervenciones por razones econ6micas, de control profesional ode
control politico.
Desde los trabajos antipsiqui<itricos que plantearon "Ia manufactura de
las enfermedades mentales" hasta las "disease mongering" actuates, pasan-
do por las internaciones psiquiatricas forzadas aplicadas en Ia antigua
URSS, las intervenciones quin1rgicas innecesarias o los padecimientos
inventados o hipertrofiados como Ia hiperkinesis infantil, observamos una
linea dominante, que no s6lo fue descripta por cientfficos sociales, sino
tambiCn, en gran medida por medicos clfnicos.
Durante los '90 y los primeros aiios de 2000 se han subrayado especial-
mente los aspectos econ6micos del prpceso de medicaiizaci6n, describien-
do Ia patologizaci6n y medicalizaci6n de comportamientos cotidianos, y Ia
conversiOn de factores de riesgo en cuasi-enfermedades que en ambos
casos requieren de tratamientos especfficos, especia1mente de tipo farma-
col6gico.
Esta corriente de estudios ha dado Iugar a Ia acufiaci6n, a fines de los '90
del termino "disease mongering~, que ha sido traducido a! espafiol como
"tr<ifico de enfermedades inventadasH o "negocio de enfermedades inventa-
das". Si bien este tipo de "enfermedades" ha sido impulsado porIa industria
qufmico-farmaceutica, no cabe dudaque Ia biomedicina tanto a nivel priva-
do como oficial tiene un papel determinante en su legitimaci6n, expansiOn
Yuso. Son medicos los que han "inventado" -o si se prefiere reorganizado-
criterios diagn6sticos e indicadores de riesgo, y son medicos los que diag-
nostican dichos padecimientos y prescriben medicamentos -o intervencio-
nes quin1rgicas- espedficos.
Como ya indicamos, uno de los mecanismos mas utilizados en Ia actua-
lidad para medicalizar comportamientos es el de establecer umbrales de
riesgo cada vez menores respecto de los niveles de glucosa o de colesterol,
lo cua1 se traduce en Ia necesidad de prevenir a traves de medicamentos, en
forma cad a vez mas temprana, constituyCndose no sOlo en parte de las pr<ic-
ticas privadas de atenci6n, sino en parte de las polfticas de las instituciones
ofida\es, como lo hemos podido observar en Mexico a traves de las politicas
f)e suietos, s" ~'~''~"~'~',_·,fntctc"~"~''---"...,~------ -----~'-'
~
y actividade~ preventivas aplicadas especialmente a partir dl' 200312004. De
!al manera que pacientes que hasta ahnra no eran considerados diaheticos
o con problemas cardfacos en funciOn de los indicadores de riesgo que se
maneiaban biomedicamente, siguen ~in ser considerados "t>nfermos". pero
se les recomienda preventivamente desarrollar dertas conduct as saludables
y tam bien utilizar determinados medicamentos.
La revisi6n histOrica de estos procesos de medicalizaci6n evidencia que
los mismos generan construcciones prolesionales uinnecesarias" desde el
punto de vi.~ta del paciente; que dichas propuestas y acdones son parte de
los proceso~ de hegemonfa/subalternidad que se juegan a traves de las ins-
tituciones biomedicas, asf como tienen que ver con procesos econ6mi-
co/financieros en los cuales est<in coludidas las empresas quimico/farma-
ceuticas, las corporadones medicas empresariales y frecuentemente el
sector salud. Pero adem as dichos procesos deben ser descriptos y analiza-
dos para en tender los tipos de autoatencidn -incluida Ia automedicaci6n-
que son usados por los padentes.
Tal vez los aspectos mas excluidos porIa biomedicina son los que corres-
ponden al campo cultural: si bien e\ personal de salud suele reconocer Ia
significad6n de Ia pobreza, del nivel de ingresos, de Ia calidad de Ia vivien-
da o del acceso a] agua potable como fact ores que indden en el proceso de
stela, sobre todo en los Ultimos anos ha disminuido no tanto el reconoci-
miento sino Ia inclusiOn de los factores religiosos ode las creenclas popula-
res respecto del proceso de stela por parte de Ia biomedicina.
Mientras hace unos cuarenta o cincuenta aiios sabre todo Ia orientaci6n
salubrista reparaba en Ia importancia de los factores culturales generalmen-
te como mecanismos negativos o como procesos que indicaban determina-
das tendencias patologizantes en un grupo social determinado, en Ia actua-
lidad dichos factores han sido cada vez mas excluidos de las acciones
pr<icticas. En las decadas del '40, '50 y'60 una parte del salubrismo reconocfa
que ciertas creencias culturales podfan oponerse a Ia expansiOn biomedica,
idea que opera en Ia actualidad, por ejemplo, respecto de los programas de
planificaci6n familiar o respecto del uso de protecciones en las reladones
sexuales; pero mientras en dichas decadas se pensaba en cOmo modificar
culturalmente los saberes populares, actualmente se piensa a !raves de que
mecanismos administrativos y medicos puede generarse esta modificaci6n,
para lo cual se proponen diferentes estrategias que van desde Ia estimulaci6n
econ6mica a! equipo de salud para elevar el nlimero de mujeres "controla-
das", que incluye Ia aplicaci6n de esterilizaciones femeninas v en menor
medida masculinas frecuentemente sin consentimiento inform~do, hast a Ia
aplicaciOn de programas contra Ia pobreza donde Ia planificaci6n familiar
50 EDUARDO L. M~:.r.:-.DEZ
aparece como uno de los objetivos b<isicos de Ia soluci6n de Ia misma o por
lo menos de reducci6n de algunas caracterfsticas consideradas simult<inea-
mente como su efecto/causa. Es decir que e\ equipo de salud y/o el de desa-
rrollo social, mas que actuar sabre las condiciones culturales, opera a traves
de acciones medicas que incluyen Ia estimulaci6n econ6mica.
La dimensiOn cultural es cad a vez menos utilizada salvo respecto de cier-
tos padecimientos, aunque debe subrayarse que los que masse suele tamar
en cuenta son los procesos socia1es y no los culturales, aun en el caso del
VIH-sida ode las adicciones. En las decadas del '50 y '60 toda una corriente
epidemiol6gica se preocup6 por detectar y establecer en America Latina
cmiles eran los patrones culturales de consumo de sustancias adictivas, que
en aquella epoca se centraban biisicamente en el alcohol, lo cual contrasta
con las tendencias epidemio!Ogicas actuales respecto de las adicciones
-incluido el alcohol-, donde esta orientatiOn ha desaparecido y no ha sido
reemplazada por ninguna otra btisqueda de factores y procesos culturales.
Pero en el caso de Mexico ademas observamos que por lo menos una
parte de los epidemi6logos especializados en adicciones hablan de Ia
importancia de los comportamientos culturales para Ia prevenci6n de
determinado problema, pero sin generar las investigaciones para obtener
este tipo de informaci6n, y menos aun Ia aplicaci6n de acciones de tipo cul-
tural (Menendez, 1990b; Menendez y Di Pardo, 1996, 2003).
No obstante, es importante subrayar que tanto hace cuarenta aii.os como
en Ia actualidad Ia biomedicina utiliz6 y utiliza Ia dimensiOn cultural sabre
todo para evidenciar aspectos negativos de Ia poblaci6n. Tiende a seiialar
como los factores culturales favorecen el desarrollo de padecimientos o se
oponen a pr8.cticas biomedicas que podrlan abatidos o porIa menos redu-
cirlos, pero no se incluyen las formas de atenci6n "culturales" que podrfan
ser utilizadas favorablemente para abatir los daiios. Si bien el usa de algunas
de estas formas de atenci6n, sabre todo las consideradas "tradicionales", fue
propuesto par las estrategias de atenciOn primaria y se han generado inves-
tigaciones a! respecto, Ia~ mi~rna~ en el ca~o de Mexico han sido escasamen-
te impulsadas por el sector salud, salvo en contextos especfficos y reducidos,
y sabre todo en funci6n de una concepciOn de ampliaci6n de cobertura a
bajo costa y para poblaciones marginales rurales.
Es a traves de tamar en cuenta los procesos y factores culturales que
podemos observar Ia existencia de otras fonnas de atenci6n de Ia enferme-
dad, cuyas principales diferencias radican no sOlo en el tipo de tecnicas uti-
lizadas sino tambien en el sentido y significado cultural con que se las utili-
za, residiendo en ella gran parte de su funci6n cultural mas alia de su
eficacia especffica.
De sujeros, saberes y estructuras
Podria seguir enumerando otros rasgos de lo que denomino modelo
medico hegem6nico, a traves de los cuales observar procesos que explica-
rfan el distandamiento, subordinaci6n, exclusiOn o negaciOn de otros sabe-
res y formas de a tendOn par parte de Ia biomedicina, pero para concluir me
referire a una caracterfstica a traves de Ia cualla biomedicina se diferencia
con fuerza de Ia mayorfa de las otras formas de atenciOn. Y me refiero a su
identificaci6n con la racionalidad cientffica, expresada sabre todo a uaves
r\P. la ya citada dimensi6n biol6gica. Es en este rasgo donde se sintetiza, a
traves de Ia autoidentificaci6n profesional con "Ia ciencia", Ia exclusiOn de
las otras formas.identificadas justamente con criterios no cientificos y con \a
dimensiOn cultural. Si bien Ia eficacia, Ia eficiencia o las condiciones de
atenci6n de Ia biomedicina constituyen criterios importantes, el criteria
decisivo refiere ala racionalidad cientifico/tecnica.
El conjunto de las caracteristicas -y de las funciones- del MMH, Y no
cada caracterfstica en sfmisma, tiende a establecer una relaci6n de hegemo-
"'
nialsubalternidad de Ia biomedicina respecto de las otras formas de aten-
ci6n no biomedicas, de tal manera que tiende a excluirlas, ignorarlas o cstig- ""'
;~··
matizadas aunque tambien a una aceptaciOn crftica o incluso a una
apropiaci6n o a un uso comp\ementario sabre todo de ciertas tecnicas, pero
siempre con car<icter subordinado.
Reitero que no niego Ia importancia de Ia investigaci6n biomedica, ni lo~
aportes de Ia farmacologia, ni Ia capacidad de detecci6n diagn6stica a traves
de pruebas e indicadores objetivos, sino que Ia que me interesa seiialar es
que los usos de estas y otras caracterfsticas e instrumentos contribuyen a
excluir, negar o secundarizar los otros saberes y formas de atenci6n no bin-
medicos a traves de criterios que s6\o refieren a Ia dimensiOn cientffica del
proceso de s/e/all.
Este proceso adquiere un cariz especial en el caso de las relaciones que
se establecen entre Ia biomedicina y Ia autoatenci6n de los padeceres, ya
que a traves de dichas relaciones se generan con mayor frecuencia conflic-
tos tanto a nivel de Ia rclaci6n mEidico/paciente como de Ia relaciOn sector
salud/conjuntos sociales. Lo cual ocurre por dos razones b<isicas; porque Ia
autoatenciOn es Ia forma de atenci6n a Ia enfermedad mas frecuentemente
utilizada por los grupos sociales, y porque Ia autoatenci6n es parte de la
mayorfa de los usos de las otras formas de atenci6n, y en particular de Ia
atenci6n biomedica.
11. Es obvio que en este proceso de secundarizaci6n y exclusiOn inciden facto res de tipo ocu-
pacional y de competencia en el mercado.
 52
. Estas afirmaci~nes, que sustento a traves de nuestras propias investiga-
cmnes Y de estud10s desarrollados por otros investigadores orientados por
este enfoque, parten de considerar Ia autoatenci6n a traves de toda una
serie de caracterfstkas que analizare mas adelante, pero sobre todo de
observarla como proceso, lo cual se diferencia de las investigaciones gene-
radas desde Ia biomedicina que Ia consideran como una entidad en sf y sOlo
referida a actividades muy especfficas, lo cual conduce a un notorio subre-
gistro de las actividades de autoatenci6n incluso en sus investigaciones
sobre este proceso, y a no captar su papel constante y frec11entemente deci-
sive en el proceso de articulaci6n de las diferentes formas de atenci6n y
especialmente con Ia biomedicina.
Autoatenci6n como proceso estructural
La autoatenci6n constituye una de las actividades b<isicas del proceso
salud/enfermedad/atenci6n, siendo Ia actividad nuclear y sintetizadora
desarrollada par los sujetos y grupos sociales respecto de dicho proceso. La
autoatenci6n constituye una actividad constante aunque intermitente
desarrollada a partir de los propios sujetos y grupos en forma aut6noma o
teniendo como referenda secundaria o decisiva a las otras formas de aten-
ci6n. La autoatenci6n puede ser parte de las acciones desarrolladas por las
otras formas de atenci6n, dado que frecuentemente es un paso necesario en
Ia implementaci6n de las mismas.
Par autoatenci6n nos referimos a las representaciones y pnicticas que Ia
poblaci6n utiliza a nivel de sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar,
atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los procesos
que afectan su salud en terminos rea1es o imaginarios, sin Ia intervenci6n
central, directa e intencional de curadores profesionales, aun cuando estos
pueden ser Ia referencia de Ia actividad de autoatenci6n; de tal manera que
Ia autoatenci6n implica decidir Ia autoprescripci6n y e\ usa de un tratamien-
t~ en forma aut6noma o relativamente aut6noma. Es decir que Ia autoaten-
CI6n refiere a las representaciones y practicas que manejan los sujetos y gru-
pos respecto de sus padeceres, induyendo I~ inducidas, prescriptas o
prop_uestas par curadores de las diferentes formas de atenci6n, pero que en
funct6n de cada proceso especffico, de las condiciones sociales ode Ia situa-
ci6n de los sujetos conduce a que una parte de dicho proceso de prescripci6n
Yusa se autonomke, par lo menos en terminos de autonomfa relativa.
Pero Ia autoatenci6n puede ser pensada en dos niveles, uno am plio y
otro restringido. El primer nivel refiere a todas las formas de autoatenci6n
De sujetos. saberes y estrucwras 53
que se requieren para asegurar Ia reproducci6n biosocial de los sujetos y
grupos a nivel de los microgrupos y especialmente del grupo domestico.
Formas que son utilizadas a partir de los objetivos y normas establecidos
par Ia propia cultura del grupo. Desde esta perspectiva podemos incluir no
s61o Ia atenci6n y prevenci6n de los padecimientos, sino tam bien las activi-
dades de preparaci6n y distribuci6n de alimentos, el aseo del hagar, del
media ambiente inmediato y del cuerpo, Ia obtenci6n y usa de agua, etc.,
etc., etc. Son parte de Ia autoatenci6n el aprendizaje de Ia relaci6n con Ia
muerte en los diferentes terminos prescriptos por cada cultura, que pueden
inc\uir e! cuidado del sujeto moribundo, e\ ayudar a morir, o el manejo del
cadaver en funci6n del sistema de creencias. La autoatenci6n tal como Ia
estamos definiendo, mas ana de que ciertos actos se expresen fenomenica-
mente a traves de individuos, refiere a microgrupos y especialmente a ague-
lias que mas inciden en los procesos de reproducciOn biosocial y que inclu-
yen sobre todo al grupo domestico, pero tambien a! grupo de trabajo, al
grupo de adolescentes, etc., etc., etc.
La definiciOn restringida refiere a las representaciones y practicas aplica-
das intencionalmente a! proceso de stela. Par supuesto que es dificil esta-
blecer un clara corte entre algunas actividades de Ia autoatenci6n en senti-
do amplio y en sentido restringido, pero debemos asumir que este corte
-como casi todo corte de tipo metodol6gico- opera como un mecanismd de
ordenamiento de Ia rea1idad, y que en consecuencia dicho corte excluye
-par supuesto que metodol6gicamente- determinados hechos, como por
ejemplo la permeabilidad entre diferentes tipos de actividades. Desde una
perspectiva procesual, par ejemplo, Ia crianza de los hijos supone desarro-
llary aplicar saberes a toda una serie de aspectos de Ia realidad (amamanta-
miento, otros tipos de alimentaci6n, aseo, control de esffnteres, formas de
descanso incluidas las horas y tiempos de suefio, aprendizaje de relaciones
microgrupales basicas, y un espectro enorme de otros comportamientos), y
varios de estos comportamientos refieren en forma general o especffica a
procesos de s/e/a pero entramados a traves de los mismos saberes.
Por lo tanto, e! corte metodol6gico, si bien suele ser arbitrario, posibilita
concentrarnos justamente en Ia autoatenci6n de tipo restringida, pues es Ia
que nos interesa analizar, pero a partir de asumir que en los procesos con-
cretos apareceran incluidos aspectos de Ia autoatenci6n ampliada.
La autoatenci6n suele ser confundida o identificada par Ia biomedicina
exclusivamente con Ia automedicaci6n, es decir con Ia decisiOn mas o
menos aut6noma de utilizar determinados f<irmacos para tratar determina-
dos padecimientos sin intervenci6n directa y/o inmediata del medico 0 del
personal de sa\ud habilitado para ella. Pero Ia automedicaci6n sOlo es parte
54 EDUARDO L. MEX~:-<DEl
de Ia autoatendon, y el haber reducido Ia autoatenci6n a automedicaci6n es
justamente un efecto del saber biomedico, como veremos Juego.
Ademas, desde nuestra perspectiva, consideramos que Ia automedica-
ci6n no refiere s6Jo a Ia decisiOn de utilizar determinados tipos de f<irmacos
desarrollados porIa industria qulmico/farmacelltica (IQF), sino a todas las
sustancias (infusiones de hierbas, alcohol, marihuana, etc.), asf como otras
actividades de muy diferente tipo (cataplasmas, ventosas, masajes, etc.),
que son elegidas y usadas por los sujetos y microgrupos con autonomfa rela-
tiva para actuar respecto de sus padeceres o para estimular determinados
comportamientos. Por su parte Ia biomedicina piensa Ia automedicaci6n
casi s6lo a lraves de los farmacos producidos por \a industria quimico/far-
maceutica (IQF), Ia cual si bien actualmente es una de las pnicticas mas
extendidas de automedicaci6n en numerosos grupos sociales, no por ello Ia
automedicaci6n refiere exclusivamente a estos, sino que forma parte de las
diferentes actividades de autoatenci6n.
Otro termino que se utiliza como equivalente de autoatenci6n es el de
"autocuidado", desarrollado desde Ia biomedicina y desde el salubrismo
especialmente a partir del concepto estilo de vida, de tal manera que por
autocuidado se suelen entender las acciones desarroliadas por los indivi-
duos para prevenir el desarrollo de ciertos padecimientos y para favorecer
ciertos aspectos de salud positiva. El uso de este concepto por el sector salud
es marcadamente individualista, y se diferenda del de autoatenci6n, que si
bien incluye Ia experiencia y trayectoria de los sujetos tiene un caracter gru-
pal y social por lo menos en terminos referenciales. Considero que el con-
cepto de autocuidado es una variante del de autoatenci6n impulsado a tra-
ves de determinadas ideologfas no s6lo tecnicas sino tambien sociales que
s6lo toman en cuenta al individuo. Desde mi perspectiva, las actividades de
automedicad6n y de autocuidado son parte del proceso de autoatenci6n
pero no su equivalente, ya que autoatenci6n no s6lo constituye el concepto
y proceso mas inclusivo, sino que aun refiriendose a un sujeto tiene siempre
como referencias entidades grupalestz.
12. Para algunos autores el autocuidado tendria implicaciones preventivas o de potencializar Ia
salud en tl!rminos de Ia denominada "salud positiva", mientras que \a autoatenciOn referi·
rfa a acciones de tipo asistencial. Personalmente considero que tanto Ia autoatencion como
el autocuidado pueden desanollar ambos tipos de actividades, y Ia diferencia radica en e)
~nfasis dado a 1o individual por las propuestas de autocuidado, y Ia orientaci6n hacia Ia
salud colKtiva que caracteriza Ia propuesta de autoatenci6n. Para los que utilizan el con·
cepto de autocuidado es el estilo de vida individual el que posibilitaria reducir o eliminar
las conductas de riesgo respecto de fumar tabaco, beber alcohol o comer carnes rojas, pero
esta concepci6n del autocuidado y del estilo de vida suelen excluir las condiciones socioe-
con6micas de vida que hacen posib\es reducir dichos riesgos.
De sujetos, saberes _v estrucruras 55
Como ya senate, Ia biomedicina critica y se opone a Ia autoatenci6n casi
exclusivamente en terminos de automedicaci6n. EJ personal de salud consi-
dera casi umlnimemente que Ia automedicaci6n' es negativa o perniciosa:
que es producto de Ia falta de educaci6n ode Ia ignorancia, y tiende a iden·
tificarla como un comportamiento de los estratos sociales mas bajos. Dicha
evaluaci6n surge generalmente de Ia propia experiencia clinica o de Ia tradi-
ciOn oral institucional, asf como de Ia posiciOn del sector salud frente a Ia
automedicaci6n, pero no de investigaciones sistematicas sobre lo negativo
o beneficioso de Ia automedicaci6n. En los pafses europeos y americanos
contamos con muy escasas investigaciones al respectol3.
En general Ia biomedicina y e\ sector salud s6lo han seiialado los efectos
negativos de Ia automedicaci6n, denunciando recurrentemente su papel en
e\ desarrollo de resistencias al efecto de ciertos medicamentos sobre los vee-
tares de determinados padecimientos o las consecuencias cancerfgenas --o
de otro tipo- debido al uso indiscriminado de sustancias como el clorofeni·
col. No obstante, casino existen investigaciones, especialmente estudios de
seguimiento de actividades de automedicaci6n en el caso de las enfermeda·
des cr6nicas, para establecer si realmente Ia automedicaci6n tiene conse·
cuencias negativas o positivas. Si bien Ia critica a Ia automedicaci6n es re\a·
tivamente antigua, Ia misma se ha incrementado en las Ultimas decadas
debido a que habria aumentado Ia automedicaci6n con f<irmacos, y a que
una parte de estos tendrfan consecuencias mas negativas que los farmacos
ant!guos dadas las caracteristicas "mas agresivas" de las sustancias que los
constituyen, a Ia especificidad del medicamento y a un uso cada vez mas
indiscriminadol4.
Pero mas alia de que los cuestionamientos biomedicos sean o no correc-
tos, me in teresa subrayar Ia visiOn unilateralmente negativa de Ia biomedi ·
dna hacia Ia autoatenci6n y automedicaci6n, asi como Ia noci6n de que Ia
misma se ha incrementado, lo cual contrasta con las numerosas actividades
de autoatenci6n que impuls6 y sigue impulsando el sector salud. Considero
que Ia biomedicinaha desarrollado una relaci6n contradictoria y escotomi·
zante respecto del proceso de autoatenci6n, dado que por una parte lo
13. En nuestra revisi6n de Ia bibliograffa generada respecto del autocuidado, automedicaci6n y
autoatenci6n para los lapsos 1951-1980 y 1981·2000 detectamos muy escasos trabajos
sobre autoatenci6n desde Ja perspectiva que estamos desarrollando. La mayoria conside-
ran a Ia automedicaci6n como pr!lctica popular negativa y desconectada de Ia b10medic1·
na ydel SS.
14. F..s obvio que la alta peligrosidad de algunos medicamentos noes sOlo una cuesti6n rec1en·
te, dado que algunos farmacos de antigua elaboraci6n eran simultflneamente medicinas y
venenos, dependiendo d1cha consecuenda de Ia dosis consumida.
56
cuestiona en terminos de automedicaci6n, mieOiras por otra impulsa cons-
tantemente actividades de autocuidado y de otras formas de autoatenci6n.
Para evaluar lo seii.alado voy a predsar algunos aspectos del proceso de
autoatenci6n que posibilite entender lo que estoy proponiendo. En primer
Iugar considero a Ia autoatenci6n como un proceso estructural, constante
aunque en continuo proceso de modificaci6n. Dicho canicter estructural
-observado especialmente a nivel de sujetos y microgrupos- deviene de
algunos hechos bil.sicos.
El primero es que Ia autoatenci6n constituye uno de los procesos b<isicos
para asegurar el proceso de producci6n y reproducd6n biosodal y sociocul-
tural de los sujetos y grupos, lo cual puede observarse especialmente a tra-
ves de los procesos de s/e/a. Todo pequefio grupo, yen particular el grupo
domestico, se caracteriza por Ia frecuencia, recurrencia y continuidad de
episodios de enfermedades, padeceres, dafl.os y/o problemas que afectan Ia
salud de uno o mas miembros de dichos microgrupos. La mayoria de estos
episodios son \eves, agudos y transitorios, y pueden hallar saiuci6n o por lo
menos alivio a traves de las acciones de los miembros del grupo. Junto a
estos padecimientos siempre han existido enfermedades cr6nicas que para
que no se traduzcan en muerte prematura requieren que el sujeto y su
microgrupo se constituynn en partes activas del proceso de atenci6n, dado
que sobre todo para algunos padecimientos Ia autoatenci6n es decisiva para
Ia sobrevivencia y/o para Ia calidad de vida del sujeto enfermo.
El nUcleo de Ia existencia y continuidad de Ia autoatenciOn refiere a Ia
frecuencia de padeceres agudos de muy diferente tipo, a Ia existencia e
incremento de enfermedades cr6nicas ffsicas y mentales, a Ia bUsqueda de
estimu\aciones psicoffsicas con diferentes objetivos, de tal manera que toda
sociedad necesita desarrollar saberes especificos a nivel de los grupos
donde emergen estos padecimientos o estos objetivos de vida, establecien-
do incluso una divisi6n del trabajo especialmente en el grupo familiar
donde Ia mujer en su rol de esposa/madre es Ia que se hace cargo del proce-
so de s/e/a de sus miembros.
La mujer es Ia encargada de diagnosticar el padedmiento, de manejar
por lo tanto indicadores diagn6sticos, de establecer una evaluaci6n de Ia
gravedad o levedad del caso. Desarrolla nociones sobre Ia evoluci6n de los
padeceres, asi como frecuentemente sobre Ia variedad estacionaria de
determinadas enfermedades. Sera ella Ia que implemente los primeros tra-
tamientos, asf como deddiroi pot su cuenta o de acuerdo con otros miem-
bros del grupo familiar Ia demanda de atenci6n, que puede iniciar por Ia
consulta con personas de su inmediato espacio social, y continuar cone\
tipo de curador considerado mas adecuado, y cuya consulta dependera de
De sujetos. _,a/Jeres y estnwwms
los recursos econ6micos y culturales del grupo, y de Ia infraestructura de
servicios existenteJs_
La autoatenci6n casi siempre es Ia primera actividad que cl microgrupo
realiza respecto de los padeceres detectados, y esa actividad no incluye ini-
cia!mente ningtln curador profesional, aun cuando pueda inicialmente con-
sultar a algtin miembro de los actores familiares y sociales (vecinos, compa-
f'leros de trabajo) inmediatos, pero que no desempet'la ninguna actividad
como curador profesional.
Es a partir de lo que acontece en Ia autoatenci6n y por supuesto en Ia
evoluci6n del padecimiento, asf como en funci6n de las condiciones socio-
econ6micas yculturales yasef'laladas, que el sujeto y su microgrupo deciden
consultar o no a curadores profesionales de una de las formas de atenci6n
que reca'nocen y aceptan, y por supuesto a las que pueden acceder en tee-
minos econ6micos, pero tambien socioculturales.
La decisiOn de ira consultar a un curador profesional, y una parte de las
actividades que se realizan luego de Ia consu\ta, constituyen tambien parte
del proceso de autoatenci6n. Luego de Ia primera consulta puede decidirse
Ia consulta inmediata o postergada con otro curador del mismo tipo o de
otra forma de atenci6n, y esta decisi6n, a! igual que lo que ocurre luego de
Ia consulta, tambi6n e:;; parte de este pruce:su.
La decisiOn de consultar curadores profesiona\es se hace desde determi-
nados saberes y determinadas experiencias que van a incidir en el trata-
miento yen Ia relaciOn curadorlpaciente. El sujeto y su grupo pueden con-
sultar a uno o mas curadores y servidos, pero siempre a partir del nUdco de
autoatenci6n. De allf que Ia autoatenci6n no debe ser pensada como un
acto que los sujetos y grupos desarrollan aislada y aut6nomamente, sino
como un proceso transaccional entre estos y las diferentes formas de aten-
ci6n que operan como sus referentes. Mas aun sera el sujeto y su grupo los
que a traves de Ia carrera del enfermo articulen, a partir de las caracteristi-
cas de cada grupo y de cada padecer, las diferentes formas de atenci6n pero
en funci6n de esta experiencia.
Es e] proceso de autoatenci6n el que articula las formas existentes, mas
ana de que estas tengan interacciones directas entre sf. La mayorfa de las
formas de atenciOn, induida Ia biomedica, permanecen frecuentemente
ignorantes de unacarreradel enfermo que articula diferentes formas y hasta
15. Subrayo que !o que describo es Ia fenomeno!ogfa de Ia autoatenci6n al interior del grupo
domestico, segtln Ia cua! en todos los contextos socia!es Ia autoatencitin se desarrolla sobre
todo a traves de Ia mujer en su rol de esposalmadre. Esta descripci6n no pretende perpe-
tuar est a situaci6n, sino indicar que asi opera en Ia realidad actuaL
58
sistemas de atenci6n con el objeti\'o de hallar una soluci6n a sus problemas.
Esto es en gran medida debido a que Ia realidad social es pensada Yana_liza-
da como acto y no como proceso; Ia autoatenci6n es potencialmente s~em­
pre parte de un proceso que induye los aetas no sOlo d~ los s~jetos YIDI~ro­
grupos, sino tambh~n de los difcrentes curadores que mtervtenen en d1cho
proceso. La tendencia a-relacional que ha dominado el estudio del proceso
sa\ud/enfermedadlatenci6n tiende a colocar el acento sabre cada actor en
si, en Iugar de colocarlo sobre el proceso relacional que incluye todos los
actores significativos que intervienen.
El conjunto de las actividades y articu\aciones que est~y sefialan~o se
dan potencialmente en todo grupo y sujeto mas ana de su mvel educacwnal
y econ6mico, aunque estos y otros factores -como ya vimos- inciden en las
caracterfsticas espedficas que tendra el proceso de atenci6n. No ca~e duda
que Ia gravedad o agravamiento de una enfermedad, su comple)ldad, Ia
necesidad de ap\icar tecnologfas sofisticadas, Ia existencia o no de cobertu-
ra de las diferentes formas de atenci6n y Ia pertenencia a algUn sistema de
seguridad social incidiran en el tipo de atenci6n y autoatenci6n desarrol\a-
do. Tam poco cabe duda respecto de que los factores econ6micos inciden en
Ia automedicaci6n, pero sin constituir el factor determinante de Ia misma,
como sostienen numerosos autores.
Considero que Ia autoatenci6n se constituye estructuralmente no s6lo
por las razones sefialadas, sino porque implica Ia acci6n mas racional, en
terminos culturales, de estrategia de supervivencia e incluso de costo/bene-
ficio no s6lo de tipo econ6mico sino tambMn de tiempo ~or_ part~ del ~ru~o,
en Ia medida que asumamos en toda su envergadura Ia mc1dencm YsJgmfi-
caci6n que tienen para su vida cotidiana la frecuenc_ia y ~cu~rencia de los
diferentes tipos de padeceres que amenazan real o tmagmanamente a los
sujetos y microgrupos.
Desde esta perspectiva y para tener noci6n cabal de lo que estamos pro-
poniendo, debo precisar que cuando hablamos de padec~res _nos estamos
refiriendo a una extensa variedad que va desde dolores epts6dtcos de cabe-
za, dolores musculares !eves, temperaturas poco elevadas, resfrfos o es~ozo­
res transitorios pasando por dolores del alma, estados de tristeza, ansJeda-
des, o pesares' momentaneos. Toda una serie de dolores devenidos de
golpes, accidentes o relaciones sociales operan durante part~ del dfa o Ia
semana en algunos de nosotros. Es decir que hay toda una sene de padece-
res que el sujeto experimenta y autoatiende de alguna manera a traves de
cada dfa. Respecto de estos padeceres, puede no hacer nada, o s61o hablar-
lo con alguien, dejando que el trascurso del tiempo los solucione, lo cual
tambien es parte de las accioneS de autoatenci6n. Todos estos padeceres
I;,. sujl'll rs, snbNes y e., rru• ·r r1 rl"l$ 59
~on atendidos y so!urionados a traves de Ia autoatenci6n. a menos que se
agraven o que su reiteraci6n y/o continuidad preocupe al sujeto y su grupo.
Debemos recordar que en Ia primera infancia algunas enfermedades gastro-
intestinales y respiratorias agudas, asi como algunos padecimientos popu·
lares y tradicionalcs, son constantes, y tambien tienden a ser atendidos a!
interior del grupo, y sOlo se pasa a consulta con un curador cuando cobran
determinado nivel de gravedad establecido por el propio grupo.
Pero ademas de estos padecimientos el paso a primer plano de las enfer-
medades cr6nico/degenerativas y de las invalideces ha conduddo a que
parte del tratamiento de las mismas sea implementado por el enfermo y/o
por su grupo, dado que si no lo hacen se reducir<i significativamente su
esperanza de vida. De tal manera que Ia mayorfa de las acciones respecto de
los padecimientos agudos y cr6nicos se realizan en forma autOnoma o arti-
culada con otras formas de atenci6n, a traves de Ia autoatenciOn.
El con junto de estas acciones supone Ia existencia de un saber respecto
del proceso de s/e/a dentro de los microgrupos y espedalmente de los gru-
pos domesticos, que mas aHa de lo err6neo o correcto de sus explicaciones
causales, diagnOsticos provisorios o tipo de tratamiento, implica sabre todo
Ia existencia de este saber, que se ejercita constantemente a traves de dife-
rentes tipos de padeceres, yes a partir de este saber que se establecen las
relaciones transaccionales con las otras formas de atenci6n. Cuando un
sujeto va a! medico, a un quiropr<ictico, a una curandera o a un sanador
"new age", va generalmente con un diagnOstico provisional del padecimien-
to por el cual recurre a dicho curador. Y lo que subrayo, mas alia de lo equi-
vocado o certero del diagn6stico asi como de lo preciso o difuso del mismo,
es Ia existencia de esta actividad diagn6stica ejercida por el propio sujeto y
su microgrupo.
El diagn6stico presuntivo establecido por el propio sujeto y su grupo es
parte de Ia autoatenci6n, y desde nuestra perspectiva constituye una posibi-
lidad de articulaci6n en Ia medida en que Ia biomedicina vea los procesos de
autoatenciOn como procesos a traves de los cuales trabajar y no como pro·
cesos a cuestionar. Desde esta perspectiva hemos hecho varios ejercidos en
Espafia con medicos que operan en el primer nivel de atenci6n para que
desde el inicio trabajen con el diagn6stico presuntivo del paciente solicit<in-
doselo y desarrollando Ia primera consulta a traves del mismo, no sOlo para
incluir toda una gama de informaci6n sino sobre todo para trabajar con el
paciente a partir de sus propias daves pero articuladas con los objetivos bin-
medicos. Dichas experiendas evidenciaron justamente esta posibilidad.
En una evaluaci6n sabre los resultados de un proyecto de investiga-
ci6ntacci6n aplicado en una zona pah.idica ecuatoriana de poblaci6n
60 EDUARDU L ME"if~DF/_
b<isicamente amerindia, los investigadm:es compararon el autodiagn6stico de
las personas que habfan tenido malaria con el diagnOstico profesional y
encontraron que coincidfan en un 80% de los casas, concluyendo que el auto·
diagn6stico tiene un buen valor predictivo {Kroegeretal., 1991: 290). M<is aun,
dicho proyecto impuls6 el autotra,tamiento contra Ia malaria basado en e\ uso
de flirmacos complementado con plantas medicinales tradicionales.
Debemos adarar que Ia autoatenci6n y Ia automedicaci6n no refieren
s61o a Ia intervenci6n sabre los padeceres, sino tambiCn a Ia ap\icaci6n de
tratamientos, a! consumo de sustancias o a Ia realizaci6n de actividades que,
segtln los que las usan, posibilitarfan un mejor desempefto deportivo, sexual
o !aboral. Son sustancias y acciones que no s6lo posibilitarfan salir de Ia
angustia, de Ia depresi6n o del dolor, sino que ademas permitirian ciertos
rendimientos y goces. Desde esta perspectiva, las diferentes formas de adic-
ci6n pueden ser consideradas parte del proceso de autoatend6n (Menen-
dez, 1982, l990b; Menendez y Di Pardo, 2003; Romani y Comelles, 1991).
Mas aun, toda una serie de actividades impulsadas sabre to do en los Ultimos
afios y reladonadas con el desarrollo de ciertos estilos de vida, tratan de
obtener determinados beneficios ffsicos y mentales a traves de correr todas
las mafianas, o todas las tardes -dado que por lo menos en algunas socieda-
des las naches se han tornado peligrosas-, de ir dfa por media a\ gimnasio,
de heber entre dos y tres litros de agua diarios, de practicar yoga o de reali-
zar dertos ejerdcos zen.
Los grupos domesticos desarrollaron estructuralmente \o que ahara se
denomina ~cuidador", es decir aquel miembro del grupo que cuida especial-
mente a los iiiiios y a los ancianos en su vida cotidiana, incluyendo especial-
mente el cuidado del sujeto durante sus enfermedades, sus discapacidades
ylo limitaciones generadas por el envejecimiento. El rol del cuidador tam-
bien recay6 en Ia mujer yes parte de una serie de actividades de autoaten-
ci6n que son parte del proceso de s/e/a. Como por ejemplo las que se gene-
ran durante la convalescencia de una enfermedad y que b<isicamente se
desarrollaron tambien dentro del grupo domestico yen gran medida a tra-
ves del rol del cuidador.
Lo que estamos sefialando es obvio, pero noes tan obvio pensarlo enter-
minos de autoatenci6n, y menos aun reconocer su papel decisivo en Ia recu-
peraci6n del paciente. Diversos estudios evidenciaron a partir de Ia decada
del 70 el papel positivo de las redes familiares, e inc\uso demostraron que
durante el perfodo de convalescencia dichas redes tienen mas importancia
que e\ sistema de atenci6n biomedico (Smith, 1982).
Des de Ia perspectiva que estamos desarrollando, Ia automedicaci6n refie-
re no s6lo a! consumo aut6nomo de aspirinas, antibi6ticos o psicotr6picos
De sujetns, saberes y estructuras 61
en ca\idad de f<irmacos, sino tam bien a\ consumo de anab61icos, de infusio-
nes de boldo o de tila, o de alcohol en determinadas situaciones. Sera Ia
intencionalidad con que se utilice cualquiera de estas sustandas las que le
de el car<icter de automedicaci6n.
Hay toda una serie de procesos sociales, econ6micos e ideol6gicos que han
impulsado determinadas formas de autoatenci6n en las sociedades actuales.
Generalmente se sostiene que el desarrollo de Ia industria qufmicolfar-
macet1tica y Ia publicidad tienen que ver centralmente con esta tendencia a!
consumo de determinados productos; tambien se ha sefialado que el desa-
rrollo de determinadas ideo!ogfas en busca de una salud y juventud mas o
menos permanente, ode ciertos equilibrios psicoffsicos \igados o no a con-
cepciones religiosas y/o consumistas, han impu\sado determinadas formas
de autoatenci6n y automedicaci6n.
Pero tambit~n toda una serie de grupos organizados a partir de un pade-
cimiento (Alcoh6licos An6nimos -AA-, Neur6ticos An6nimos NA, c\ubes de
diabeticos, etc.) o desarrollados a partir de reivindicar su identidad diferen-
da\ (movimiento feminista, movimiento gay) han impu\sado procesos y tec-
nicas de autoatenci6n, de tal manera que los grupos de AA impulsan Ia abs-
tinencia absoluta a partir de definir el "alcoholismo" como enfermedad pero
excluyendo program<iticamente Ia intervenci6n bio-medica, y las "clfnicas
lib res" feministas norteamericanas impu\saron Ia autoinspecci6n del apara-
to reproductivo femenino y de los senos con objetivos diagn6sticos y tera-
petiticos. Por \o tanto debemos reconocer Ia existencia de muy diferentes
sectores socia!es y de objetivos personales, grupales y de movimientos
sociales que potendan la autoatenci6n, induida Ia automedicaci6n.
La biomedicina como generadora de autoatenci6n
Hasta ahara he tratado de demostrar que hay una intensa y constante
relaci6n entre las formas y saberes biomedicos y los de autoatenci6n, a par-
tir de procesos impulsados sabre todo por las necesidades, objetivos y/o
deseos de los sujetos y grupos. Si bien cada grupo incluye en sus actividades
de autoatenci6n explicaciones y sabre todo pnicticas y productos devenidos
de diferentes fuentes, debe asumirse que Ia biomedicina constituye actual-
mente una de las principales fuentes de las actividades de autoatenci6n.
Como ya he sefialado, la biomedicina cuestiona yfo ve ncgativamente
Ia automedicaci6n, a Ia que considera responsable de toda una serie de
consecuencias negativas para Ia salud; pero simult<ineamente \a biomedi-
cina considera positivamente el autocuidado y genera toda una serie de
62
actividades que impulsan no s6lo el autocuidado sino tam bien Ia autome-
dicaci6n. Y asf observamos que en Ia mayor(a de los pafses de America Lati-
na el sector salud desarrolla programas de planificaci6n familiar, o si se pre-
fiere de salud reproductiva, que tratan que el grupo familiar y sabre todo Ia
mujer aprenda a planificar Ia familia, uti\ice varios metodos para evitar
embarazos y especialmente Ia pildora anticonceptiva, y que sobre todo los
utilice aut6nomamente.
Mas aun, el sector salud ha basado sus polfticas de planificaci6n en
Mexico casi exclusivamente en las actividades femeninas, dado que sabe
que no s6lo es Ia mujer Ia encargada a nivel familiar de trabajar con los pro-
cesos de s/e/a y que es Ia responsab\e de Ia autoatenci6n, incluida Ia auto-
medicaci6n, sino que aparece ademas como el sujeto que se hace responsa-
ble de estas actividades. De allf que en el caso de Ia planificaci6n familiar las
actividades de autoatenci6n se han centrado en Ia mujer, diseii.!indose cons-
tantemente f!irmacos para que ella los utilice, siendo e\ penllltimo de e\los,
como sabemos, Ia denominada "pastilla del dia siguiente". El var6n aparece
como un sujeto no responsab\e, tanto que se ha tratado de diseii.ar un con-
dOn femenino, dada Ia renuencia o directamente el rechazo de Ia mayoria de
los varones mexicanos a utilizar el cond6n masculino.
Par otra parte, no s6lo en Mexico sino a nivel internacional, las polfticas
de prevenci6n del VIH-sida estan basadas en Ia autoatenci6n pensada en
terminos generales y especfficos. Es decir que, por ejemplo, se han desarro-
llado campaii.as generales para mujeres y para varones, pero tambien espe-
cfficas para las/as sex-servidoraslres o para Ia poblaci6n gay. El SS Ygrupos
de Ia sociedad civil han promovido intensamente el uso aut6nomo del con-
dOn no s6lo como tecnica anticonceptiva, sino tambien como un mecanis-
mo preventivo de enfermedades de transmisi6n sexual.
El sector salud y toda una variedad de ONG, han difundido tambie.n e\
uso aut6nomo de Ia rehidrataci6n oral, enseii.ando incluso a preparar dJcha
soluci6n, dado el papel decisivo que cumple en el control y abatimiento de
diversos tipos de gastroenteritis. El objetivo es lograr tam bien que las perso-
nas autonomicen Ia preparaci6n o Ia compra y su usa.
En algunos paises el SS est<i tratando que \a poblaci6n pueda .d~t~ct~r
determinados problemas, dado que una detecci6n oportuna posJb!IJtana
una intervenci6n medica mas efica.z. Por lo tanto se sugier_e o induce, por
ejemplo, a que los varones se hagan cada seis meses o un aii.o medici6n del
antlgeno prostatico. Y que las mujeres realicen cada seis meses o carla aiio
un papanicolau u otras formas mas sosfisticadas de detecci6n de deter~i­
nados padecimientos, y que aprendan a palparse los senos para deteccJOn
de posibles n6dulos.
De sujetos, saberes y estructuras li3
Cuando a principios de 1980 iniciamos nuestro estudio sabre personal
biomedico y alcoholismo, encontre que un proyecto de investigaci6n sobre
detecci6n y tratamiento de alcob6\icos llevado a cabo en el!nstituto Nacio-
nal de Ia Nutrici6n aplicaba un cuestionario de autollenado que podia esta-
blecer un primer diagn6stico sabre el alcoho\ismo de los sujetos que parti-
cipaban en el estudio. Se aplicaba una variante de pruebas diseii.adas en los
EE.UU., cuya caracterfstica comlln era el autollenado por los propios suje-
tos. Encontre que las diversas propuestas inc!ufan desde cuatro basta vein-
te items, y que los medicos que las habian diseiiado estaban convencidos de
que las mismas tienen capacidad diagn6stica.
Toda una serie de investigadores y de instituciones biomedicas han des a·
rrollado este tipo de cuestionarios de autollenado respecto de problemas de
enfermedad mental y fisica, desde por lo menos Ia decada del '60 basta Ia
actualidad. La Ultima que experimente es Ia que me ap\icaron a mediados
de 2007 durante mi bospitalizad6n por infarto agudo de miocardia en Ia
terapia intensiva de un hospital privado de Ia ciudad de Mexico. Los datos a
llenar correspondian a una investigaci6n sabre problemas de bipertcnsi6n
arterial, que se realizaba en siete pafses financiada por una de las mas
importantes empresas qufmico/farmacellticas y contaba -seglln me dijc-
ron- con el aval de Ia Organizaci6n Mundial de Ia Salud.
Pero estas pruebas que incialmente se aplicaron con objetivos de inves-
tigaci6n y mas tarde de detecci6n oportuna y prevenci6n, fueron obviamen-
te autonomizadas porIa poblaci6n no s61o a traves de Ia acci6n de los suje-
tos y grupos, sino tambien de determinados medias que convirtieron cstos
"tests" en parte de sus secciones casi fijas, especial mente en el caso de las
revistas femeninas, donde los cuestionarios de autollenado fueron referidos
desde toda una variedad de padecimientos mentales basta Ia sexua\idad,
pasando porIa a\imentaci6n.
Es Ia propia biomedicina Ia que para determinadas enfermedades cr6-
nicas ba impu\sado las acciones aut6nomas de los pacientes, de tal mane-
ra que aprendan a leer glucosa en orina y/o sangre a !raves de tecnicas sen-
cil\as, asf como a aprender a autoinyectarse insulina. Mas aun disei1a cada
vez mas estrategias para inducir a los individuos a detectar algunos de los
principa\es riesgos, y asf Prevenimss desarrolla una campaii.a personal y
mediatica para que los sujetos, a traves de tecnicas sencillas, puedan detec-
tar ciertos riesgos. Posiblemente Ia campafia mas intensiva se rea\iz6 res-
pecto de obesidad/diabetes, induciendo a los individuos a vigilar su obesi-
dad y sabre todo su cintura a traves de un solgan que dice: "Mfdete ... note
pases: 90 em de abdomen m<iximos en los hombres y 80 em de abdomen en
las mujeres".
64 EDUARDO L. ME:.<ENDEZ
Despues de que durante a:i'JOs Ia biomedicina cuestionara o ignorara el
papel de los grupos de Alcoh61icos An6nimos, actualmente en numerosos
contextos el SS los ha reconocido como parte central del tratamiento contra
el alcoholismo, y aconseja a los ~alcoh61icos rehabilitados" su permanencia
en dichos grupos como principal mecanisme de control de ese padedmien-
to, dada Ia alta frecuencia de recafdas que caracterizan no s6lo aJ sujeto con
problemas de alcoholismo, sino al con junto de quienes presentan compor-
tamientos adictivos.
Constantemente Ia biomedicina refuerza los comportamientos de autoa-
tenci6n, los cuales pueden aparecer como aetas aut6nomos o como parte
de una secuencia de pasos y de actores sociales. Asf, en el primer caso tene-
mos que Ia Organizaci6n Mundial de Ia Salud ha propuesto como norma
universal Ia alimentaci6n exclusiva con leche materna hasta los seis meses
de edad del nifio. Es decir, es Ia autoridad medica Ia que propane Ia autoa-
tenci6n alimentaria no s61o como el acto de salud basico, sino incluso como
el Unico. Pero sabre todo busca que dicho Comportamiento se autonomice
en terminos de amamantamiento.
Es decir que por un !ado Ia biomedicina y el sector salud cuestionan Ia
automedicaci6n, pero por otro impulsan, favorecen, induyen o aceptan for-
mas de autoatenci6n, induidos ciertos tipos de automedicaci6n. Mas aun,
varias de las actividades sefialadas evidencian que Ia propia biomedicine es
consdente de las actividades de articulad6n que se generan sabre todo en
el caso de las enfermedades cr6nicas. Pero tambien en el caso de interven-
ciones quinlrgicas en las cuales el paciente debe conseguir donantes de san-
gre, tarea que en Ia mayoria de los casas desarrolla Ia familia o amigos del
sujeto a ser operado. Posiblemente, como ya lo seiialamos, las actividades
de autoatenci6n que mas ha reconocido Ia biomedicina son las que se desa-
rrollan durante Ia convalescencia de un paciente. Yen todas estas activida-
des Ia autoatenci6n opera como paso necesario de una carrera del paciente
que articula a las diferentes formas de atenci6n.
En consecuencia, domina en Ia biomedicina una especie de escotomiza-
ci6n -porno decir esquizofrenia- respecto del proceso de autoatenci6n, en
terminos de escindir Ia autoatenci6n considerada "buena'' de Ia "mala'', no
asumiendo que am bas son parte de un mismo proceso, y que tienen los mis-
mos objetivos desde las perspectivas y acciones de los sujetos y grupos
sociales. Esta manera de pensar Ia autoatenci6n par el SS contribuye por
una parte a seguir responsabilizando a Ia "vfctima" en sus usos de Ia auto-
medicaci6n, a! mismo tiempo que impulsa Ia autoatenci6n en terminos de
autocuidado y tambien de automedicaci6n.
De sujetos, saberes y estmcturas 65
El sector salud necesita asumir que Ia autoatenci6n no s61o es Ia princi-
pal forma de atenci6n desarrollada por los propios sujetos y conjuntos
sociales, sino que es a traves de ella que los sujetos y grupos se relacionan
cor. las otras formas de atenci6n, incluida Ia biomedicina. Es a traves de Ia
autoatenci6n que los sujetos se apropian de las otras form as y las relacio-
nan, y es en este proceso que se generan consecuencias negatives y positi-
vas para Ia salud.
Subrayo, para evitar o por lo menos reducir los equfvocos posibles, que
cuando recupero como blisica Ia autoatenci6n, no supone proponer que Ia
misma es siempre acertada y eficaz. Por el contrario, considero que una
parte sustantiva de Ia autoatenci6n -no sabemos cminto, porfalta de inves-
tigaciones especificas- tiene consecuencias negatives o por lo menos resul-
tados ineficaces.
Pero Ia autoatenci6n no implica s6lo Ia posibilidad de consecuencias
negatives o positivas para Ia salud, sino que es el media a traves del cuallos
sujetos y sus grupos pueden evidenciar -y evidenciarse- su capacidad de
acci6n, de creatividad, de encontrar soluciones, y en consecuencia es un
mecanisme potencial-y subrayo lode potencial- de afianzamiento de cier-
tos micropoderes, asf como de Ia validez de sus propios saberesl6.
Actualmente el proceso de autoatenci6n se desarrolla en gran medida a
traves de Ia relaci6n directa e indirecta con Ia biomedidna. Este es un pro-
ceso dinlimico y cambiante, que permite observar que determinados proce-
sos de autoatenci6n que durante un tiempo fueron cuestionados ahora son
aceptados.lQuien se asombra o cuestiona actualmente de que las personas
utilicen el term6metro para medir su temperatura? El term6metro forma
parte del equipamiento b<isico de gran parte de Ia poblaci6n de determina-
dos pafses "occidentales", pero este uso es parte de un proceso de apropia-
ci6n y conversiOn en autoatenci6n ya olvidado. El term6metro es el prime-
ro de los instrumentos biomedicos que pasaron a ser utilizados
aut6nomamente porIa poblaci6n, como mas adelante lo fueron los apara-
tos para tamar Ia presi6n sangufnea o para medir glucosa en orina y sangre,
lo cual ahara es aceptado-por supuesto, con reticencias- por el personal de
salud. Sin embargo, otras apropiaciones tecnol6gicas mas recientes son
cuestionadas en nombre de Ia complejidad tecnica y cientifica, constituyen-
do una suerte de historia interminable de crfticas/reconocimiento de los
procesos de autoatenci6n.
16. Enfat1zo lode potencial, porque algunos auto res colocan en el ejercicio de estos micropo·
deresla po.<;ibilidad de un desarrollo generalizado del poder.
66
El tipo de relaci6n dinamica y complementaria, pero tambien simult8-
neamente conflictiva y contradictoria, entre biomedicina y los sujetos y gru-
pos sociales, puede observarse especial mente a traves de uno de los princi-
pales aetas medicos, el del tratamiento y especialmente el de Ia prescripd6n
de medicamentos. Lo que acontece en torno a Ia precripci6n medica y el
cumplimiento de Ia misma se constituye en uno de los principales campos
de critica de Ia biomedicina hacia el comportamiento de Ia poblaci6n, con-
cluyendo reiteradamente que Ia poblaci6n no comprende Ia prescripci6n,
no Ia cumple o Ia cumple mal. Constantemente se sei!.ala que el paciente no
completa Ia totalidad del tratamiento, ya que por decisiOn propia lo inte-
rrumpe frecuentemente cuando decide que ya ha sido eficaz, que ya se ha
solucionado su problema.
La mayorfa de estos sefialamientos medicos pueden ser correctos, y exis-
ten varias explicaciones al respecto, pero me interesa recuperar un tipo de
comportamiento caracterizado por el no cumplimiento de Ia prescripci6n,
el cual se ha ido evidenciando en los Ultimos afms y que se conoce como el
caso del "paciente bien informado" (Donovan y Blake, 1992). Este tipo de
paciente se caracteriza par no cumplir Ia prescripci6n, pero no por ignoran-
cia de las consecuencias negativas que puede tener Ia suspensiOn o modifi-
caci6n del tratamiento o por no entender Ia prescripci6n recetada, sino
debido ados hechos basicos: par Ia cantidad de informaciOn tecnica que
posee este tipo de paciente y porque su modificad6n del tratamiento obe-
dece a su propia experiencia como enfermo con Ia prescripci6n recetada. De
tal manera que el paciente decide aumentar, reducir o espaciar Ia dosis a
partir de su conocimiento y de su propia experiencia; acciones que, por otra
parte que el paciente no oculta sino que discute con el medico.
Este paciente, y lo subrayo, no suele cuestionar el "poder medico" ni Ia efi-
cacia de Ia biomedicina; par el contrario, puede ser un fuerte partidatio de Ia
misma. A este paciente no le interesa discutir el poder en Ia relaci6n medi-
co/paciente, sino mejorar su salud, controlar lo mejor posible su padecimien-
to cr6nico. Este nuevo tipo de paciente-que por supuesto noes tan nuevo- se
caracteriza por su informaciOn y no por su ignorancia, pero adem<is por un
saber que refiere a su propia experiencia de enfermedad y atenci6n.
Este proceso opera en todas las especialidades medicas, y asf F. Lolas,
uno de los mas prestigiosos psiquiatras latinoamericanos, sostenfa a princi-
pios de los '90 que se incrementan cada vez mas las demandas y propuestas
de los pacientes a niveles no considerados por los psiquiatras. Actualmente
los pacientes II egan a consulta demandando determinado medicamento del
cual se han enterado por Internet, y aclarando que si el medico no conoce
dicho medicamento el paciente le explicara en que consiste.
De sujetos, saberes y estrucwras 67
Actualmente este tipo de situaciones constituye una de las mejores
expresiones de Ia re!aci6n dimimica que opera entre Ia biomedicina y el pro·
ceso de autoatenci6n a partir de las acciones impulsadas por los sujetos Y
grupos en funci6n de su propia enfermedad, lo que esta dando Iugar a! desa-
rro!lo de propuestas de co-atenci6n.
Debemos asumir que en estos nuevas procesos se potencian toda una
serie de actores yde intereses sociales que en cierta medida y por diferentes
rawnes refuerzan los procesos de autoatenci6n, y de los cuales s61o co men·
tare cuatro. Uno que refiere a! ya citado impulso constante dado porIa pro·
pia biomedicina, pero observado desde los objetivos empresariales biome·
dicos. Toda una serie de actividades aut6nomas o dependientes de
autoatenci6n o autoprevenci6n son impulsadas por Ia biomedicina para
faveirecer ciertos intereses econ6mico/profesionales. Durante los afios 2007
y 2008 observamos en Mexico una fenomenal campafia impu!sada a traves
de revistas, fol\etos y sobre todo sugerencias desarrolladas a traves de las
instituciones biomedicas proponiendo que los grupos familiares "guarden
Ia sangre del cord6n umbilical de sus hijos para salvarles Ia vida en caso de
alguna enfermedad de tipo hemato16gico". En esta propuesta Ia autoaten-
ci6n opera como mecanismo de prevenci6n para las familias ycomo objeti-
vo financiero para las empresas medicas.
Una segunda fuerza impulsora de Ia autoatenci6n es Ia denominada
industria de Ia enfermedad, especialmente Ia industria qufmicolfarmaceuti·
cay de aparatos medicos que tratan de inducir a Ia poblaci6n a consumir glu-
c6metros o medidores de colesterol y trigliceridos. Toda una serie de publi·
caciones tratan de "ayudar" a Ia poblaci6n a autocuidarse, generalmente
apoyados por laboratorios y otras empresas. Y asi Abbott Nutrition promue·
ve un medidor de glucosa a traves del siguiente material informativo:
"iEntiendes tus cifras de glucosa y azUcar en sangre? Por automonito-
reo, entendemos las mediciones de glucosa en sangre en diferentes
momentos del dfa. Estas cifras ofrecen fotos instantlineas de cOmo res-
pondemos al tratamiento medico, al plan de alimentaci6n balanceada
y a Ia actividad fisica. i,A que me ayuda e! monitoreo de glucosa? A
tamar decisiones para resolver problemas de controL Hacer elecciones
en Ia cantidad y contenidos de los alimentos. Decidir los mementos
para to mar aliment as. Reconocer hipoglucemias durante y despues del
ejercicio. Decidir si es conveniente hacer ejercicio" (Suplemento lnfor-
mativo del diario Reforma y Federaci6n Mexicana de Diabetes, 2008).
Este material refiere tambien a una tercera fuerza, estrechamente !igada
a Ia anterior, Ia de Ia industria de Ia salud, donde las empresas, especialmente
68 ElllMKDO L. MEN~I\[)f.Z
las relacionadas con Ia producci6n y comercializaci6n de alimentos, impul-
san ciertas formas de vivir y sobre todo de comer para proregernos de even-
tuales enfermedades y especialmente de problemas cardfacos. Ya que como
seiiala Ia Sociedad Mexicana de Cardiologfa "La mayor parte de las enferme-
dades cardfacas se reladonan con Ia manera en que vivimos. El elevado
nivel de sedentarismo, el sobrepeso y Ia obesidad contribuyen en forma
notable a! riesgo de eventos cardiovasculares", y estas palabras son acompa·
iiadas en Ia misma publicaci6n por publicidades de una pagina respecto de
varios productos, pero especialmente dos: aceites y avenas, cuyos textos
subrayan sus efectos positives respecto del control y disminuci6n de pade-
cimientos cardfacos (Suplemento del diario Reforma. y Sociedad Mexicana
de Cardiologfa, 2008).
Y hay una cuarta fuerza, que ya citamos, y que son los medias de comu-
nicaci6n de masas y especialmente Internet:
"En relaci6n con Ia informaciOn se estan produciendo cambios signi-
ficativos. Mientras que durante un tiempo eran los profesionales de Ia
medicina quienes mantenfan Ia hegemonfa sobre Ia informaciOn rela-
cionada con lasalud [... ]en este momento periodistas, economistas y
otros individuos e instituciones de cualificaci6n desconocida son, a
menudo, los protagonistas de esta informaci6n y disponen para su
divu!gaci6n de tecnologfas de Ia informaciOn[ ... ) de notable accesibi-
lidad y penetraci6n" [Aibar, 2004: 50).
Y que mas alia de los errores, deformaciones, apropiaciones incorrectas
que ocurren en Ia realidad, evidencian su notable uso por parte de los inter-
nautas.
A principia de Ia decada de 2000, Pew Internet & American life Project
reconocfa que mas de Ia mitad de los usuarios de Internet a nivel mundial
habfan consultado por lo menos una vez un portal medico y habfan utiliza-
do un tratamiento recomendado en alglln sitio sin consu\ta medica. En
dicho estudio se observ6 que el61% de los adultos norteamericanos busca·
ron informaciOn sobre salud en Internet, y que tenfan una visiOn positiva de
Ia informaciOn obtenida y de sus aplicaciones {Meneu, 2004).
Seglln informes realizados por Ogilvy Healthworld y por Google, e\ 85% de
los pacientes utiliza actualmente Internet como fuente de informaciOn, y los
buscadores representan una fuente de informaciOn b8.sica en Ia consulta de
habitos de vida saludable {92%), bUsqueda de sintomas especificos (87%) y Ia
comprensi6n del diagn6stico y del tratamiento (87%). M<is alln, seglln un estu·
dio especffico de Ia Comunidad Europe a, 103 mill ones de ciudadanos comuni-
tarios buscaron en 2005 informaciOn sabre temas de salud en Internet.
De sujetos, saberes y esrructwrn 69
Y es el conjutno de estos procesos lo que explica que Ia ComisiOn de
Sa\ud de Ia Comunidad Europea
uha puesto en marcha una nueva pagtna web sabre salud en !a ofrece-
r<i a los ciudadanos de Ia UE informaciOn clara y concreta sobre diver-
sos temas sanitarios como Ia salud de los bebes, las enfermedades
infecciosas, los seguros medicos y el bioterrorismo. Esta p<igina web,
traducida a las veinte ]enguas oliciales de Ia UE, est:i dirigida por igua!
a pacientes, profesionales sanitarios y cientfficos, que podr<in acceder
des de e!la a mas de 40.000 sitios de Internet de fuentes fiables" (Gace-
ta del Viemes, 26/0512006).
Es dedr que un con junto de fuerzas de distinto tipo se complementan y
se potencian para imputsar Ia autoatenci6n, el autocuidado y Ia automedi·
caci6n; y allf Ia biomedicina y el sector salud cumplen un papel central.
De algunas articulaciones posibles
A lo largo de este capitulo he querido subrayar no s6lo Ia signiflcaci6n e
importancia de Ia autoatenci6n, sino Ia existencia tambien de relaciones de
diferente tipo entre esta ylas instituciones y actividades biomedicas, y que en
consecuencia y mas alia del reconocimiento de los aspectos potencialmente
negatives de Ia autoatenci6n, en Iugar de cuestionarla constantemente, de
estigmatizarla, de negarla e incluso de intentar prohibir Ia adquisici6n de
medicamentos, el sector salud deberfa intencionalmente utilizarla, no s6lo
por su potencial eficacia, sino adem<is porque dicha forma de atenci6n
puede ser prohibida pero no eliminada, debido a las caracterfsticas descrip-
tas previamente, y especialmente a! papel que cumple en el proceso de
reproducci6n biosocial y sociocultural a nivel de sujetos y de microgrupos,
Ya he seflalado que Ia autoatenciOn constituye el primer nivel real de
atenci6n, y que dicho proceso cuestiona algunos de los principales estereo-
tipos que maneja el SS respecto de los conjuntos sociales. La auroatenci6n
evidencia que si bien los sujetos y grupos se equivocan o usan incorrecta-
mente los medicamentos, tambien indica que los mismos aprenden, modi-
fican, resignifican sus pnkticas, y que una parte de esa automedicaci6n ha
sido decisiva para abatir o controlar determinados padedmientos. Y esto no
s6lo por un efecto m<igico ode micropoder de Ia relaciOn medico/paciente
o del f<irmaco, sino por una apropiaci6n y uso que evidencia en Ia propia
experiencia del sujeto y su grupo que el f<irmaco consumido es eficaz o por
lo rnenos mas eficaz que otros productos.
 EDUAHI~l I. M~st.NilFi'
El hecho de que Ia poblaci6n utilice est{)s f<irmacos e incluso autonomi~
ce su uso, evidencia que reconoce su eficacia y adem<is-y es lo que me inte-
resa subrayar-, que en gran medida aprende dicha eficacia a !raves de Ia
relaci6n directa o indirecta con el personal de salud. Esta conclusiOn no
niega, porsupuesto, que en Ia relaci6n medico/padente se desarrollen efec-
tos de micropoder, ni que el f<lrmaco y el propio medico tengan una eficacia
simb6lica que va mas alia de Ia eficacia farmaco\6gica del medicamento.
El proceso de autoatenci6n evidencia no sOlo que Ia gente se apropia y
aprende, sino adem<is que el SS, el personal de sa\ud, el medico enseflan a
autoatenderse mas alia de Ia intencionalidad de hacerlo. Los sujetos y gru-
pos aprenden constantemente el uso de indicadores diagn6sticos y de far-
macos a traves de Ia relaci6n medico/paciente, aun dentro del reducido
tiempo que caracteriza Ia consulta medica actual. Gran parte del mayor y
profunda aprendizaje opera en el momenta clfnico, pues es el memento en
que se constituyen aperturas afectivas y cognitivas para poder asumir lo
prescripto de una manera experiencial. Yes tambien por este proceso que
seria importante, como ya lo sefialamos, trabajar con el diagn6stico presun-
tivo que Ia mayorfa de los pacientes ya tienen de sus padecimientos.
En consecuencia, el SS deberla impulsar intencionalmente Ia articulaci6n
entre los se:rvicios de salud y el proceso de autoatenci6n, de tal manera que
se constituyera en parte central de sus estrategias. Por supuesto que en Ia
pnictica el SS ha ido impulsando algunas articulaciones como hemos vista,
pero conjuntamente sigue manteniendo una crftica a determinadas formas
de autotenci6n, y sigue estigmatizando Ia automedicaci6n. Lo que propongo
no es eliminar Ia crltica, sino fundamentar\a; pero lo mas importante es t_ra-
tar de mejorar los comportamientos de autoatenci6n de los conjuntos socia-
les a traves de una reorientaci6n de las acciones de educaci6n para Ia salud,
pero no s6lo de las acciones que espedficamente se denominan as!, sino
sabre todo de las que se desarrollan en Ia relaci6n medico/paciente.
El sector salud deberia ensenar a automedicarse bien ala poblaci6n y no
s6lo a "autocuidarse", lo cual implica el desarrollo de una relaciOn medi-
co/paciente mas simetrica ycomplementaria. Para ello deberfan modificar-
se varias pnicticas y representaciones profesionales e institucionales, y en
particular que el sector salud y el personal de salud asumieran que Ia autoa-
tend6n noes un proceso aislado u opuesto al quehacer biomedico, sino que
es parte integral del proceso des/ e/a que incluye a ambos. En consecuencia
deberia abandonar su actitud escotomizante de Ia realidad, impulsando un
proceso donde se articulen Ia autoatenci6n y Ia biomedicina a partir de
reconocer Ia existencia constante del ejercicio de autonomfas funcionales,
intencionales y/o relativas en los sujetos y grupos17,
Ue mjeros. saberes .\' esrruclllra.l
Es obvio que el SS y el personal biomedico saben que ocurren los proce-
sos seiialados, y que ademas una cosa e.s Ia critica pUblica y otra los trata-
mientos privados donde Ia autoatenci6n es central, incluso en terminos de
prevenci6n. Mas aun, por lo menos en Ia mayor parte de los pafses latinoa-
mericanos Ia maymia de los medicamentos que deberfan adquirise con
receta pueden comprarse libremente. El SS brit<inico ha reconocido estos
pl'Ocesos, yen los tiltimos aflos ha promovido Ia venta libre y sin receta de
f<'irmacos para reducir e] colesterol, para atacar migraflas, e incluso Ia venta
sin receta de antibi6ticos para problemas oculares ode transmisiOn sexual,
con el objetivo de lograr mas eficacia en tthminos de atenci6n y de preven-
ci6n. Lo cual en los hechos supone asumir que Ia autoatenci6n constituye el
real primer nivel de atenci6n.
Lo que estoy seflalando puede dar Iugar a pensar que apoyo Ia biomedi·
calizaci6n con f<irmacos, cuando lo que propongo es todo lo contra rio.
Cuando senalo que el personal de sa!ud deberfa ensefiar a autoatender-
se e inc\uso a automedicarse, el!o supone justamente enseflar a reducir el
uso de f<irmacos. Pero como sabemos, esta enseflanza es diffcil de dcsarro-
llar pm-una profesidn que halla en el f<irmaco su diferenciacidn y autoiden-
tificaci6n en el acto de curar. Mas aun, considero que Ia estigmatizaci6n cli-
nica de Ia automedicaci6n tiene que ver en gran medida con el papel que el
farmaco tiene para Ia identificaci6n del acto medico en terminos simb6licos
y econ6micos, pero tambien en terminos tecnicos.
Por Ultimo quiero ac\arar que el enfasis en Ia autoatenci6n no supone eli-
minar ni menguar Ia responsabilidad del Estado respecto de las acciones
contra Ia enfermedad; no supone reducir las inversiones en el campo de Ia
s/e/a, ni implica reducir el papel de los servicios de salud para colocarlos
exclusivamente en Ia sociedad civil, que es una forma elegante de pensar Ia
privatizaci6n de los servicios de salud, por lo menos por algunas tendencias.
Si bien esta ha sido Ia manera en que algunos sistemas de salud han impul-
sado su reforma a traves de Ia privatizaci6n directa o indirecta de los servicios
de salud, que en algunos casos supone darle un papel especial a las ONG, en
funci6n de una relaci6n costo/beneficio que posibilita abaratar costas de
atenci6n a Ia enfermedad, y arguyendo que esta orientaci6n reconoce el peso
de Ia sociedad civil, nuestra propuesta obviamente nova en esa direcci6n.
Propongo Ia inclusiOn protag6nica de los grupos y sujetos socia\es a travCs
de Ia autoatenci6n -y, por supuesto, de otros procesos y mecanismos-, pero
articulada con los servicios de salud biomedicos y con las otras formas de
17. La cuesti6n de Ia autonomfa como parte del proceso de autoatenci6n, consliluye uno de los
problemas te6ricolideol6gicos y de intervenci6n especfficos m<ls interesantes, pero que no
vamos a desarrollar ahara.
72 Euu_\~Po L Mr.);iO.XtlE/
atenci6n, lo cual implica incluir Ia responsabilidad ccon6mica y social del
Estado tanto respecto de los servicios de salud como hacia los grupos y suje-
tos, pero con el objetivo de impulsar Ia articulaci6n intencional de un proce-
so que hasta ahara esta basicamente depositado en los sujetos y grupos socia-
les, asi como para incrementar Ia eficacia del mismo y de ser posible reforzar
Ia capacidad y autonomfa de dichos grupos sin abdicar de Ia responsabilidad
del Estado, y sin encontrar en esta propuesta ninguna contradicci6n en sus
terminos como sostienen algunas tendencias neoliberales y no tan liberales 16 .
Lo que debemos asumir en terminos crfticos de tipo epistemol6gico yen
terminos lo mas c\aros posible de acciones tecnicas y sociales, es que los
mismos conceptos, procesos y sujetos sociales pueden ser apropiados y/o
utilizados por tendencias tecnico/ideo\6gicas que sostienen concepciones
muy diversas, que impu\san propuestas diferentes y basta opuestas entre sf.
Frente a ello nuestra actitud epistemo\6gica no debe ser incluir dentro de un
mismo bloque social a todas las tendencias que utilizan conceptos simila-
res, se preocupan por los mismos problemas y trabajan sabre ciertos sujetos
sociales, sino que, por el contrario, debemos producir un an31isis te6rico y
pr3ctico que aclare Ia especificidad, orientaci6n y din3mica de las diferentes
propuestas. Este proceso se convierte en necesario cuando observamos que,
en el caso de Ia autoatenci6n, y mas aun en el de Ia autogesti6n, se desarro-
llan tendencias que impulsan dichos conceptos y procesos a traves de \o que
se denomina autocuidado en un sentido opuesto o por \o menos diferente
del que estamos proponiendo.
Como \o he sefialado reiteradamente, Ia inclusiOn de las diferentes for-
mas de atenci6n dentro de las relaciones de hegemonfa/subalternidad que
operan en un contexto determinado posibilita describir y analizar dinlimi-
camente las transacciones que se desarrollan entre los diferentes actores
sociales, y en consecuencia encontrar en sus saberes el uso real dado a las
diferentes formas de atenci6n. El papel de Ia biomedicina, de Ia autoaten-
ci6n o de Ia medicina traditional no se define a priori en funci6n de las
caracterfsticas de carla saberl9 tornado en forma aislada, sino a traves de las
relaciones y consecuencias de sus saberes en \as condiciones de salud y de
vida de los sujetos y conjuntos sociales.
18. Lo sefialado no supone ignorar que las politicas impulsadas por el Reino Unido no s6lo tie-
nen que ver con ellogro de una mayor eficacia, sino tambi6n con reducir el gasto estatal en
salud. Asl como tam bien reconocerque las empresas qufmicolfarmaceUticas sop en termi-
nos econ6micos uno de los sectores mas interesados en el desarrollo de Ia automedicaci6n,
como lo hemos desanollado en otros trabajos.
!9. Saber es un concepto que refiere a las representaciones y prllcticas que utiliza un actor
determinado, y que incluye el efecto de poder que desarrolla todo saber.
Capitulo 2
Estilos de vida, riesgo y
construcci6n social'
La antropologfa social y las disciplinas m€dicas organizadas en torno a Ia
sa\ud pUblica, y especialmente Ia antropologfa medica y Ia epidemiologfa,
han desarrollado diferentes perspectivas para describir y analizar los proce-
sos de sa\ud/enfermedad/atenci6n, que presentan simult<ineamente carac-
terfsticas complementarias y divergentes. En este capitulo yen el siguiente
analizare varias de las prindpales caracterfsticas de am bas perspectivas a
partir de reconocer Ia existencia de similaridades, pero tam bien de diferen-
cias cruciales, ya que estas tiltimas no deberfan ser negadas y/o trivializadas
en nombre de afanes interdisciplinarios que frecuentemente concluyen eu
Ia yuxtaposici6n y no en Ia articulaci6n de perspectivas.
El an<ilisis de las relaciones entre estas dos disciplinas parte del supues-
to de que desde por lo menos Ia dtkada del '60 se ha dado un proceso de
convergencia especialmente en torno a los problemas y procesos de salud
que \es interesan prioritariamente, a! mismo tiempo que determinados fac-
tures limitan lacomplementaci6n en terminus interdiscip!inarios. Posibi\it6
esta convergenciae\ impulso dado a las concepciones y actividades de Aten-
ci6n Primaria desde fines de los '60, y especialmente \uego de Ia Conferen-
cia de Alma Ata, que favored6 el reconocimiento del papel de los factores
sociales y econ6micos respecto de los procesos de s/e/a, impuls6\a partici-
paci6n y promoci6n social en salud, asf como el trabajo a nivel comunitario
recuperando el saber popular sabre los padecimientos, y favoreciendo el
uso de actividades basadas en redes sociales, grupos sosten, o grupos de
autoayuda, que inc\uy6 por lo menos a nivel dec\arativo el uso de las medi-
cinas denominadas "tradicionales" y/o "a\ternativas".
1. Una versiOn anterior de este texto fue publicada bajo el titulo "Estilos de vida. riesgos y con~­
trucci6n social. Conceptos similares y significados diferentes" En: Estudios wcio/6gicos.
Mexico. 1998, XVI (46): 37-67.