Temas de Tesis

Investigación IRA (001-188) 3/20/03 2:37 PM Page i
Investigaciones operativas
sobre el control de las
infecciones respiratorias agudas
(IRA) en Brasil
Yehuda Benguigui
Editor
Asesor Regional
Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Programa de Enfermedades Transmisibles
División de Prevención y Control de Enfermedades
Serie HCT/AIEPI-2.E
Organización Panamericana de la Salud

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
Organización Mundial de la Salud
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, USA
Enero de 1999
Investigación IRA (001-188) 3/20/03 2:37 PM Page ii
Benguigui, Yehuda, ed.

Investigaciones operativass sobre el control de las infecciones respiratorias agudas
(IRA) en Brasil / editado por Yehuda Benguigui. — Washington, D.C.:OPS, ©1998.
236 p. — (OPS. Serie HCT/AIEPI-2)
ISBN 92 75 32212
I. Título. II. (Serie)

1. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS - epidemiología, terapia,
lactante, niño. 2. INVESTIGACION OPERATIVA.
3. FACTORES DE RIESGO . 4. EVALUACION DE ACCIONES DE SALUD
PUBLICA (Proceso y resultado).
NLM WS 280
ISBN 92 75 32212
© Organización Panamericana de la Salud, 1998
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Indice
Prólogo .................................................................................................... vii
Introducción ............................................................................................ xi
Reconocimiento ...................................................................................... xiii
EPIDEMIOLOGÍA
Investigaciones operativas prioritarias en apoyo a los programas

de control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) ......................... 3
Yehuda Benguigui
Incidencia de infecciones respiratorias agudas en niños del centro

de salud escuela “Profesor Samuel B. Pessoa”, São Paulo Brasil ............ 11
Filomena Maria da Silva Gomes, Maria Helena Valente, Herminio
Margarida Filho, Eliane Cêspedes Paes, Caroline Mami Tanaka,
Leonardo Daumas Passos, Paula Aguiar de Aragão, Claudio Leone
Estudio epidemiológico de la mortalidad por infecciones del aparato

respiratorio en menores de 5 años en la región de Butantã, São Paulo,
Brasil ....................................................................................................... 23
Anna Maria Chiesa, Maria Rita Bertolozzi, Alumnos EPC 1995
Estudio de base poblacional sobre factores de riesgo para la otitis

en los niños a los 6 meses de edad: un modelo de análisis jerarquizado 39
João Joaquim Freitas Amaral, Ana Maria Baptista Menezes, Ricardo
Halpern, Elaine Tomasi, Cesar Gomes Victora, Fernando Celso Barros
Estudio de fallecimientos infantiles por neumonía mediante

encuesta domiciliaria ............................................................................... 51
José Miguel Chatkin, Jussara Fiterman Molinari
Muertes por asma en Rio Grande do Sul, Brasil ...................................... 59

José Miguel Chatkin, Sérgio S. Mena Barreto, Nivaldo Fonseca
La epidemiología de las infecciones respiratorias agudas en menores

de 5 años en Rio Grande do Sul, Brasil .................................................... 75
Jussara Fiterman Molinari, José Miguel Chatkin
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ENFOQUE DE RIESGO
Factores de riesgo para la neumonía en niños menores de dos años en

Fortaleza, Brasil: estudio de casos y controles ......................................... 85
Walter Fonseca, Betty R. Kirkwood, Cesar G. Victora, Sandra R. Fuchs,
Jose A. Flores, Chizuru Misago
Prevalencia y factores de riesgo de infección respiratoria aguda

en niños de 6 meses de edad en Pelotas, Rio Grande do Sul .................... 103
João Joaquim Freitas Amaral, Ana Maria Baptista Menezes,
Ricardo Halpern, Cesar Gomes Victora, Fernando Celso Barros
CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
Neumonía en lactantes menores de 6 meses ............................................ 121

Rosana Alves, Joseph H. El-mann, Maria de Fátima B. Pombo March,
Clemax Couto Sant’Anna
Terapéutica de las infecciones respiratorias agudas: problemas

y desafíos en la mejora de las prescripciones pediátricas ........................ 129
Lúcia Ferro Bricks, Claudio Leone
Cumplimiento de la antibioticoterapia en niños con neumonía ............... 145

Santos, M.A.R.C. Dutra, M.V.P.,Sant’Anna, C.C.2 Bonfim, D.C.
Perfil de sensibilidad del Streptococcus pneumoniae a los principales

agentes antimicrobianos .......................................................................... 165
José Miguel Chatkin, Carlos Cezar Fritscher
Derrames pleurales paraneumónicos en la infancia: análisis de la

importancia de los métodos de laboratorio en el diagnóstico etiológico 173
Joaquim Carlos Rodrigues, Tatiana Rozov, Carmo Elias Andrade
Melles, Maria Cristina de Cunto Brandileone, Nereide Borges
Borcardin, Yassuhiko Okay
EVALUACIÓN
Algunos resultados de experiencias en el control de las infecciones

respiratorias agudas (IRA) ....................................................................... 191
Yehuda Benguigui
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Aplicación de un modelo estándar de evaluación de infecciones

respiratorias agudas (IRA) en la infancia ................................................ 199
Bresolin, A.M.B., Rozov, T.
Evaluación del impacto de las acciones de control de las infecciones

respiratorias agudas en Pelotas, RS, Brasil: una investigación operativa 213
Moema Chatkin de Oliveira
Evaluación operativa del tratamiento empírico de neumonía

en niños hospitalizados ........................................................................... 223
Sidnei Ferreira, Klaus Provenzano, Antônio José Ledo Alves da Cunha,
Clemax Couto Sant’Anna
Evaluación del programa de control de las infecciones respiratorias

agudas en Rio Grande do Sul, Brasil, de 1984 a 1992 ............................. 233
José Miguel Chatkin, Brasília I. Aché, Jussara Feterman Molinari,
Carlos Armando Ulrich de Lima, Nivaldo Fonseca
Proyecto “Invierno con Salud 1995”. Evaluación de las hospitalizaciones

por IRA en Rio Grande do Sul, Brasil .................................................... 241
José Miguel Chatkin, Carlos Armando Lima, Brasília Aché,
Paulo R. Grassi
PROGRAMA DE CONTROL
Programa IRA: impactos y tendencias .................................................... 249

Yehuda Benguigui
Estudio de signos y síntomas indicadores de neumonía en la infancia

y su utilización en programas de control de infecciones
respiratorias agudas ................................................................................. 257
Maria de Fátima Bazhuni Pombo March, Clemax Couto Sant’Anna,
Antonio José Ledo Alves da Cunha, Andreia V. Cocco
Uso de la metodología de enfoque de riesgo para la determinación de

prioridades en el programa de control de las IRA en Rio Grande do Sul 271
José Miguel Chatkin, Carlos Armando A. Lima
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Prólogo
La Cumbre Mundial en Favor de la Infancia de 1990 estableció como meta para el

año 2000 la reducción en un tercio de la mortalidad infantil por IRA respecto a 1990.
Sin embargo, las IRA siguen siendo uno de los principales problemas de salud de los
niños menores de 5 años en los países en vías de desarrollo. Los últimos datos proce-
dentes de la Región de las Américas indican que cerca de 97.500 niños menores de 5
años mueren al año debido a la neumonía.
La mayoría de esas defunciones ocurren por falta de criterios adecuados para la
detección precoz de los signos de alarma a nivel de la comunidad y podrían ser pre-
venidas mediante el reconocimiento de los signos clínicos sensibles y el tratamiento
eficaz con antibióticos de bajo costo.
Además de contribuir a la mortalidad infantil en general con un número tan
importante de defunciones, las IRA son la principal causa de consulta infantil a los
servicios de salud, representando entre 40 y 60% del total de las consultas pediátricas
y entre 20 y 40% de las hospitalizaciones en la mayoría de los países en desarrollo.
La falta de acceso de la población a los servicios de salud, la escasez de antibióticos
indicados para el tratamiento precoz de los casos, o su uso abusivo e inadecuado que
fomenta la resistencia bacteriana, son algunos de los factores habitualmente asociados
a la morbilidad y a la mortalidad elevadas debidas a las IRA. Éstas siguen siendo, por
su parte, una causa importante de la utilización de jarabes para la tos y el resfriado,
muchos de los cuales contienen componentes potencialmente nocivos por sus efectos
como supresores de los mecanismos naturales de defensa del niño. Otros numerosos
factores de riesgo, demográficos, socioeconómicos, ambientales, alimentarios y de
comportamiento son determinantes para convertir a las IRA en un problema de salud
complejo en lo que se refiere a su control.
Dichas características hacen de las IRA un tema importante para la realización de
diversos estudios e investigaciones. Varios ensayos llevados a cabo en los últimos
años han abordado, entre otros aspectos, el uso de signos clínicos sensibles para iden-
tificar la neumonía a nivel de la comunidad y, más recientemente, la aparición de la
resistencia a los antimicrobianos. Sin embargo, todavía existen numerosos temas de
investigación, sobre todo a nivel local, donde a menudo los recursos disponibles, tanto
humanos como logísticos, son insuficientes para atender las necesidades que
demandan la atención clínica, y paralelamente, el desarrollo de actividades de investi-
gación.
Las investigaciones operativas prioritarias para evaluar el impacto de las acciones
de control de las IRA auspiciadas por la OPS/OMS en la Región, se basaron en cuatro
objetivos básicos:
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• Reducir la gravedad y la mortalidad por infecciones agudas de las vías respi-

ratorias inferiores, principalmente la neumonía, en los niños de menos de 5
años;
• Disminuir el uso inadecuado y excesivo de antibióticos y de otros medica-
mentos para el tratamiento de las IRA en los niños;
• Reducir la gravedad y prevenir las complicaciones de las infecciones agudas
de las vías respiratorias superiores;
• Reducir la incidencia de las infeccions agudas de las vías respiratorias infe-
riores.
Con la participación de varios organismos internacionales que centran sus esfuerzos
en la salud de los niños, se ha progresado significativamente en la elaboración de mate-
riales de gestión para ayudar a los países en la planificación y la ejecución de sus
respectivos programas nacionales. Se han conseguido avances importantes en la defi-
nición y en la implementación de las normas técnicas del Manejo Estándar de los Casos
(MEC) de las IRA, por haberlo considerado en su tiempo como la estrategia central para
alcanzar los objetivos precedentes y, en consecuencia, la meta de reducción de la mor-
talidad por neumonía.
Por consenso generalizado se considera que la meta de reducción de la mortalidad y
las metas operativas correspondientes se lograrían con mayor eficacia mediante el
enfoque técnico integrado y de gestión para la evaluación y el tratamiento clínico en la
atención infantil. De este modo, los esfuerzos se centran en la actualidad en la nueva
estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI), concebida tanto para la atención a los casos de IRA como de enfermedades
diarreicas, desnutrición, sarampión y malaria, entre otras enfermedades importantes
prevalentes de la infancia.
La AIEPI está dirigida fundamentalmente a la reducción del número de episodios
causados por las enfermedades así como a su gravedad, disminuyendo las complica-
ciones y la incapacidad asociada a la consulta tardía a los servicios básicos de salud.
Otro de sus objetivos es mejorar la calidad de la atención, tanto en los servicios
básicos de salud como en el domicilio, por medio de sus componentes de promoción y
prevención, que comprenden recomendaciones a la madre en conceptos de nutrición y
de medidas básicas de higiene entre otros.
Las perspectivas de implementación de la estrategia de AIEPI en los países de la
región y su incorporación oficial a las políticas nacionales de salud maternoinfantil de
cada país son altamente prometedoras. El interés suscitado por el desarrollo de la
estrategia y de sus componentes — entre las que se incluyen las investigaciones ope-
rativas— se ha incrementado en los últimos años, tanto a escala gubernamental como
por parte de las agencias internacionales. De esta manera, AIEPI se ha convertido en
el instrumento para alcanzar el cumplimiento de las metas propuestas por la Cumbre
respecto a la salud infantil en la Región.
La presente publicación está dedicada especialmente al personal de salud del nivel
operacional, en el que se encuentran los protagonistas de las investigaciones ope-
rativas recopiladas y consignadas en este volumen. Cada trabajo representa una serie
de esfuerzos varios por parte de los profesionales participantes que, motivados por el
afán de conocer y de solucionar problemas operacionales, combinaron la investi-
gación con la ejecución de las acciones de control de las IRA. Su mayor
reconocimiento será constatar la continuidad de estas acciones, incorporando a su vez
nuevos enfoques surgidos de las investigaciones.
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El Programa de Enfermedades Transmisibles (HCT) de la División de Prevención y

Control de Enfermedades (HCP) considera la publicación de estos trabajos como un
privilegio, ya que los mismos fomentan el intercambio de experiencias y documentan
los progresos alcanzados por el personal de salud de los países en toda la Región.
Dr. Gabriel Schmunis

Coordinador
Programa de Enfermedades Transmisibles (HCT)
División de Prevención y Control de Enfermedades (HCP)
OPS/OMS
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Introducción
Las actividades de investigación deben mantener cierto equilibrio con cada uno de
los componentes de las acciones de control. Han de concretizarse conforme a los
objetivos, las necesidades y las prioridades establecidos, puesto que de esta forma
producen beneficios que van más allá de la aplicación inmediata de los resultados,
tales como eventuales modificaciones de las normas, los procedimientos y otros
aspectos operativos, generando así su utilidad práctica. Además, actúan como
estímulo y contribuyen al avance de las acciones, así como al desarrollo del pensa-
miento científico. Por otra parte, estimulan un enfoque crítico, no sólo entre los
profesionales, sino también entre todo el equipo que colabora en el proceso.
Las investigaciones operativas están orientadas a la obtención de datos prácticos y a
la toma de decisiones relativas a la aplicación de las intervenciones y a las actividades
de control. Su principal propósito consiste en orientar a los responsables nacionales
para que identifiquen, ya sea al inicio de las acciones o durante las primeras etapas de
su ejecución, diversos temas técnicos u operativas relacionados con el control de las
IRA que necesiten información adicional. Los resultados de investigaciones ope-
rativas adecuadamente seleccionadas permiten al responsable nacional efectuar
correcciones a las actividades durante su desarrollo, con la consiguiente mejoría en la
prestación de los servicios y en la ejecución de los planes en general.
Entre los resultados esperados de la aplicación de estas actividades de control,
dentro del marco de referencia proporcionado por los objetivos básicos de control de
las IRA —mencionados en el prólogo de este volumen— se espera contar con cifras
que demuestren una disminución significativa en el uso de antibióticos y de jarabes
para la tos, así como de otros medicamentos para el tratamiento de las IRA; un
descenso del número de casos referidos por IRA a los hospitales, además de una
reducción en la utilización de la radiología para detectar casos de neumonía y de otros
medios de diagnóstico que, en general, son empleados en exceso; una mejoría del
conocimiento de las madres y de otros responsables del cuidado de los niños sobre los
signos de alarma de la neumonía y la atención adecuada del niño con IRA en el
domicilio.
La evaluación de estos aspectos a partir de la estrategia del Manejo Estándar de
Casos (MEC) de IRA —utilizando las investigaciones operativas— es una tarea
importante para los servicios de salud, porque permite demostrar tanto la utilidad de su
aplicación como la eficacia de sus componentes y las relaciones de costo–beneficio;
motiva al personal para que proporcione datos sobre el desarrollo y los resultados de
los esfuerzos realizados y permite identificar posibles problemas y agilizar sus solu-
ciones.
Además de todo ello, se necesitan estudios que consideren otros aspectos del trata-
miento de la neumonía en pacientes hospitalizados. Entre ellos, se pueden mencionar
mayores estudios sobre la oxigenoterapia, una evaluación más formal de la neumonía
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en pacientes hospitalizados, regímenes de terapia antibiótica, tratamiento de la

neumonía en circunstancias especiales (por ejemplo, posteriormente al sarampión, en
caso de desnutrición o en los portadores de SIDA) y el régimen óptimo de líquidos y
de alimentación. Casi todos los aspectos del tratamiento del sarampión, por ejemplo,
son polémicos y requieren un examen cuidadoso.
En este sentido, cabe añadir a los numerosos temas propuestos para el desarrollo de
las investigaciones operativas, aquellos aspectos vinculados con el manejo apropiado
de las IRA en el domicilio y el conocimiento de la conducta de las madres respecto a la
búsqueda de atención. Dichas áreas siguen siendo muy importantes como tema de
investigación y necesitan estudios etnográficos minuciosos en diversos entornos.
Según el consenso generado en la reunión de asesores de la OMS, celebrada en su
sede de Ginebra, en 1995, en torno a las políticas de apoyo a los países en el campo de
la investigación, se consideró los estudios etnográficos focalizados (EEF) como ins-
trumentos destinados a preparar los elementos de los componentes de comunicación,
educación y capacitación eficaces para concretizar las actividades de control de las
IRA. Al igual que cualquier otro instrumento, los EEF sólo se revelarán útiles si son
aplicados correctamente en el contexto del desarrollo de materiales y mensajes edu-
cativos dirigidos a la comunidad.
En la compilación presente, se estableció precisamente una amplia gama de temas
considerados prioritarios para los investigadores, los especialistas en salud pública y
los clínicos en los países de la Región donde los problemas de las IRA siguen
alcanzando una gran magnitud. Los resúmenes de los artículos se presentan subdi-
vididos en grupos o categorías que incluyen investigaciones de aspectos clínicos para
evaluar los criterios diagnósticos utilizados por la estrategia de MEC y su utilidad en
la elección del tratamiento. Dicha sección se propone evaluar, entre otros, el cumpli-
miento del objetivo de reducir el uso inapropiado y excesivo de antibióticos y de otros
medicamentos para el tratamiento de las IRA.
Asimismo, se tuvieron en cuenta estudios sobre la etiología de las IRA más preva-
lentes, sus implicaciones epidemiológicas y su asociación con ciertos aspectos
terapéuticos relevantes, derivados del MEC y con otras medidas en el nivel local.
Dentro de este tema, se abordan tanto componentes de la evaluación del proceso como
del impacto del MEC, con el fin de reducir la gravedad y las complicaciones de los
episodios de IRA.
Se presentan también trabajos relativos a los factores de riesgo asociados a las IRA,
de acuerdo con ciertas medidas de control en relación al grupo de edad, al estrato socioe-
conómico o a la ubicación del domicilio. Se analizan, además de ello, series de
fallecimientos — tanto en el nivel hospitalario como en el domiciliar— de los que
pueden derivarse importantes recomendaciones, tanto para mejorar su registro como
para prevenirlos. La mayor utilidad de las conclusiones de los trabajos incluidos en esta
categoría reside en el beneficio que pueden significar para los sistemas de referencia y
contrarreferencia y, por lo tanto, en que pueden contribuir a la disminución del número
de consultas en el nivel hospitalario, mejorando de este modo la calidad de la atención.
Por otro lado, algunos de estos estudios incluyen tópicos de carácter etnográfico
que evalúan conductas e investigan aspectos, hasta la fecha poco explorados, del com-
portamiento humano frente a una de las enfermedades que más vidas infantiles se
cobra y que forma parte de la vida cotidiana en la mayoría de las comunidades. Este
tipo de estudios —como se mencionó anteriormente— se mostró de gran importancia
en la investigación de los efectos de determinada intervención dentro del contexto de
xii
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las acciones de control de las IRA.

En esta ocasión, como resultado del esfuerzo de colaboración de los autores de Brasil
y de aquéllos que trabajaron en el nivel central en la revisión, la edición y la traducción
de los trabajos se presenta esta publicación con la esperanza de estimular el intercambio
de experiencias y de resultados entre los potenciales participantes de futuras ediciones.
El Programa de Enfermedades Transmisibles reitera su compromiso de continuar
apoyando y promoviendo la investigación a nivel local, como uno de los pilares fun-
damentales del control de las infecciones respiratorias agudas dentro del contexto de
la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia.
Reconocimientos de la edición original
El editor agradece la colaboración prestada por la Dra. Carmen Valenzuela y la

Sra. Gloria Vetter tanto en la revisión técnica, como en la organización, la trans-
cripción, la edición y la traducción de los trabajos que componen ese volumen.
La Dra. Carmen Valenzuela es consultora en la unidad de Atención Integrada a las

Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) de la OPS/OMS en Washington,
D.C., E.U.A.
La Sra. Gloria Vetter es consultora, editora y traductora de publicaciones para diversas

organizaciones internacionales entre las que se encuentra la OPS/OMS en
Washington, D.C., E.U.A.
Reconocimiento de la presente edición
A la Sra. María Soledad Rodríguez Doallo por su trabajo de traducción de la versión

en portugués al castellano.
A la Dra. Patricia Ruiz por su trabajo en la revisión técnica y edición de esta versión.
La Sra. María Soledad Rodríguez Doallo es consultora y traductora de publicaciones

para diversas organizaciones internacionales entre las que se encuentra la OPS/OMS
en Washington, D.C., E.U.A.
La Dra. Patricia Ruiz es consultora en la unidad de Atención Integrada a las

Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), Programa de Enfermedades
Transmisibles (HCT), de la OPS/OMS en Washington, D.C., E.U.A..
Diseño y diagramación: Miki Fernández/ULTRAdesigns
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Epidemiología
Investigaciones operativas
prioritarias en apoyo a los programas
de control de las infecciones
respiratorias agudas (IRA)
Yehuda Benguigui1
Introducción
Dentro de los estudios operacionales prioritarios sobre el control de las infecciones
respiratorias agudas, se pueden incluir desde la compilación y el análisis de datos
básicos para las programación y la evaluación, hasta los proyectos para la resolución
de problemas de ejecución específicos. Muchos de esos estudios no son diferentes del
análisis de los datos del programa. La población se autoselecciona y los grupos no son
estrictamente comparables, y no siempre es posible presentar informes especiales.
Las investigaciones epidemiológicas operacionales y técnicas proporcionan las infor-

maciones necesarias para complementar los datos disponibles en la rutina de los
servicios de salud (1). Se trata de una tarea importante puesto que permite la elabo-
ración, la mejora o la ampliación del Programa Nacional del Programa de IRA. El
Plan Operacional representa el primer paso para la implantación del programa de
control de las IRA (2) al ser un instrumento práctico para planificar la programación
1 Asesor Regional, Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Programa de Enfermedades
Transmisibles, División de Prevención y Control de Enfermedades, Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS,
Washington, D.C.
3
de las actividades a desarrollar de forma gradual, sistemática y racional, para la vigi-

lancia, el seguimiento y la evaluación posteriores.
Es necesario distinguir la investigación científica pura, destinada a adquirir conoci-

mientos sobre un aspecto específico en condiciones de laboratorio, de la investigación
operacional, cuyo objetivo consiste en tomar decisiones para la ampliación de
medidas en un programa de control. En el primer caso, se estudia cada una de las
variables por separado, manteniendo las demás variables constantes. Los estudios
controlados de eficacia de los medicamentos son un ejemplo de investigación cien-
tífica pura: son realizados con grupos de pacientes seleccionados, incluyendo aquéllos
que residen lejos de los centros de salud, en los que tienen otras enfermedades
asociadas, etc. Se destina a los mismos una gran cantidad de recursos para alcanzar la
máxima regularidad en su cumplimiento y se realizan controles biológicos intensivos.
Este tipo de investigación no tiene un carácter prioritario en el programa de control,
puesto que la información técnica disponible en la literatura mundial es suficiente
para satisfacer sus necesidades.
La investigación operacional, que abarca tanto los aspectos técnicos como los admi-
nistrativos, se efectúa en las condiciones naturales del contexto en el que se realizará
el programa. De esta forma, comprende múltiples variables interrelacionadas.
Este tipo de investigación es esencial para el programa, pues permite decidir las líneas
de acción que han de ser adoptadas en función de las condiciones locales. Para
formular correctamente el programa, resulta imprescindible que los objetivos del
estudio y las variables sean claramente definidos. Las investigaciones deben ser orga-
nizadas por el nivel central del programa o contar con su aprobación.
Las actividades de investigación deben mantener el equilibrio con las demás compo-
nentes del programa. Sea cual fuere el monto del presupuesto destinado a la
investigación, ésta se realizará en función de los objetivos del programa de control y
según sus necesidades y prioridades del momento. La investigación orientada de esta
manera produce beneficios que van más allá de la aplicación inmediata de sus
resultados para la modificación de las normas y los patrones del programa. Por otra
parte, actúa como un estímulo especial y contribuye a la evolución del pensamiento
científico favoreciendo la mentalidad crítica, no sólo de los profesionales sino también
de los auxiliares que colaboran en los estudios.
La implantación del programa de control de las IRA en el área inicial proporcionará

experiencia práctica y permitirá la elaboración de un sistema adecuado para el control,
en un tiempo mucho más corto que si el trabajo se realizara utilizando solamente
modelos técnicos. Los países de América Latina que habían iniciado el programa
nacional de control de las IRA, o que estaban en fase preparatoria, optaron por una
instrumentación gradual, a partir de un área inicial.
La información necesaria para programar, ejecutar y evaluar las actividades se puede

obtener de fuentes regulares de información sistemática o de estudios especiales. Se
debe otorgar preferencia a la información regular cuando ésta ya se halle incorporada
al sistema (atestados de defunción, informaciones sobre consultas ambulatorias o de
4
altas hospitalarias, relación de establecimientos de salud) si una pequeña adecuación o

interpretación es suficiente para su utilización. Se debe dar preferencia a los estudios
cuando no exista una fuente regular y sistemática de información y cuando la incorpo-
ración de los datos en el sistema no implique una sobrecarga de trabajo administrativo
injustificada (3).
La recolección ha de limitarse a aquellos datos que, en última instancia, sean básicos

para la programación y la evaluación. Lo primordial es que la información sea fiable y
que represente fielmente la realidad, ya que será a través de ella como se midan los
problemas y se proyecten las actividades dirigidas a su solución gradual.
El problema de salud que representan las IRA se define mediante indicadores epide-
miológicos (mortalidad, morbilidad en menores de 5 años) y operacionales (nivel de
cobertura alcanzado por las acciones de control: inmunizaciones, manejo de casos,
hospitalizaciones), dentro de un contexto demográfico y de salud. Este último incluye
los hábitos y los modelos culturales de manejo de casos de la población y de los traba-
jadores de la salud.
Los informaciones demográficas y de salud suelen estar consolidadas a nivel de

estado, municipio o región. Por esta razón, se recomienda que los datos sean com-
pilados y analizados y que la programación se haga para todo el estado. La
determinación de las actividades, metas e indicadores será efectuada por estableci-
miento, agrupándolos por áreas programáticas o por jurisdicciones político
administrativas. La responsabilidad del programa en cada área quedará a cargo de un
establecimiento base, que deberá coordinar las acciones con las actividades adminis-
trativas, logísticas, operacionales y la presentación de las informaciones de todos los
servicios de su área.
Los datos mínimos que deben ser obtenidos de fuentes regulares son: el nivel y la
tendencia de la mortalidad (si hay registro de defunciones); la relación de los estable-
cimientos de salud, según la complejidad en que el manejo de casos se efectúe de
acuerdo con las normas, y el número de niños atendidos, según la forma clínica. Este
último dato es necesario para el cálculo de los medicamentos y para la evaluación del
cumplimiento de las normas. A continuación, se presenta una revisión de las informa-
ciones necesarias para el programa y los métodos de compilación de los datos (4).
Características geopolíticas del país (Fuente: publicaciones oficiales)
Situación geográfica, superficie, población, división político-administrativa, división

en zonas y áreas de salud, si se diera el caso, y mapa con la división político adminis-
trativa. Localidades y núcleos de población, comunicaciones viales y distancias entre
las localidades.
Informaciones sobre el área de implantación (Fuente: censos,

publicaciones oficiales)
La programación de las actividades de control de las IRA debe ser realizada a nivel
local y la consolidación a nivel intermedio. En algunos casos, el estado, municipio o
5
región es la base del área de programación. En otros, el área coincide con una o varias
divisiones administrativas del municipio o del estado. El programa nacional será el
resultado de la suma de los programas de las áreas y formará parte del plan nacional
de salud.
La información básica proporciona los elementos que permitirán definir la situación

en lo que atañe al problema y, una vez el programa iniciado, conocer la organización y
la disponibilidad de los recursos, el desarrollo de las actividades de salud maternoin-
fantil y analizar la política de salud en general. En resumen, permitirá realizar un
diagnóstico y un pronóstico de las IRA en el área programática.
• Composición de la población por edades (0-1, 1-4, otros) para cada área progra-
mática y total. Proyecciones para la década siguiente.
• Número de defunciones y tasa de mortalidad infantil (últimos años) y proporción
de nacimientos institucionales.
Estructura de los servicios de salud (Fuente: publicaciones oficiales)
Breve análisis de la organización de la salud
Una breve descripción de la organización de los servicios de salud, incluyendo

aspectos administrativos del nivel central (maternoinfantil, epidemiología, enfer-
medades respiratorias), de los niveles de atención a la salud, demográficos, estructura
de los servicios de salud, acceso, cobertura y utilización de los servicios por parte de
la población, organización de la asistencia primaria de salud, participación de los tra-
bajadores de la salud o de los trabajadores voluntarios de la comunidad, sistema de
referencia, disponibilidad hospitalaria (general y en pediatría), disponibilidad de
remedios y fármacos, si son suministrados gratuitamente a la población, sistema de
supervisión y otros aspectos logísticos u operacionales de interés para el control de las
IRA en el país o en áreas geográficas específicas.
• Listados y mapas con la localización de todos los establecimientos de salud del

sector público o filantrópico especificando su área de interés.
• Datos básicos de las actividades programadas en salud infantil ejecutadas por cada
establecimiento.
Estos datos revisten una especial importancia para la elaboración tanto del proyecto
nacional como del regional y de sus respectivos planes de acción.
Los datos corresponden a las áreas (geográficas o de los distritos de salud), al nivel del
servicio (hospitalario, centro o puesto de salud, etc.) y a la ejecución de las actividades
(control de las IRA, crecimiento y desarrollo del niño, vacunación y control de las
enfermedades diarreicas con terapia de rehidratación oral). Para cada una de dichas
actividades, se ha de indicar si está en fase de desarrollo, si se implantará en ese mismo
año o si no está incluida en el plan operacional. Otros recursos disponibles en estos
servicios, tales como rayos X, laboratorios para los casos graves que sean referidos,
etc., servirán para determinar la prioridad para la instrumentación y el nivel de asis-
tencia del establecimiento.
6
Dichos datos se puede conseguir de las listas oficiales de los establecimientos, de

otras instituciones, preguntando a las autoridades municipales y locales e indagando
directamente en los establecimientos para las actividades de ejecución.
Informaciones epidemiológicas
Mortalidad
• Mortalidad de los niños de 0 a 5 años por cada 1.000 habitantes en los últimos 10
años o en los años disponibles.
• Mortalidad por IRA de niños de 0 a 2 meses y de 2 meses a 5 años de edad, en los
últimos 10 años o en los años disponibles. Tasa por 1.000 y proporción de defun-
ciones en este grupo de edad (5).
A nivel nacional, esos datos pueden ser obtenidos en los registros de mortalidad y, a
nivel local, de los análisis de los atestados de defunción. En ausencia de atestados de
defunción, se debe realizar un estudio mediante encuestas domiciliarias sobre falleci-
mientos de niños ocurridos en el último año y autopsias verbales sobre la posible
causa. Un método más preciso consiste en combinar este tipo de estudio con la vigi-
lancia de los fallecimientos que ocurran al año siguiente, efectuada por un profesional
de la salud o por un funcionario del municipio entrenado (6).
Investigación sobre el cambio de la estructura de altas hospitalarias de

niños con IRA (Fuente: fichas hospitalarias)
Las informaciones serán revisadas de forma retrospectiva sobre un periodo deter-

minado (por ejemplo de un año) de las altas ocurridas en las áreas de desarrollo del
programa en los hospitales de referencia del área. Estas informaciones se obtendrán
de forma prospectiva. La variación del patrón de las altas proporcionará una medida
inmediata del efecto de las actividades de control de corto plazo; la letalidad dará una
medida de la selección de casos y de la calidad de la atención.
La utilización de las informaciones analizadas ayudará también a evaluar la calidad de

la instrucción y de las actividades de asistencia primaria a la salud al compararlas con
las de los años siguientes (7).
Evaluación del tratamiento en condiciones operacionales (Fuente:

Encuesta a las personas que consultan y a visitadores a domicilio)
La evaluación se realiza en dos etapas y requiere el registro de los nombres y direc-

ciones de los pacientes en formularios especiales, que muestren los servicios de salud
efectuados durante un corto período de tiempo y con repeticiones periódicas.
Normalmente, los niños tienen que regresar para una visita de control después de 48 o
72 horas. Se registran la evolución del caso y el procedimiento terapéutico en las
fichas de los niños que regresan. En cuanto a los que no regresen, se ha de efectuar,
por muestreo aleatorio, una visita a domicilio con el fin de averiguar por qué no
acudieron a la consulta y determinar la evolución del niño y el procedimiento
adoptado. (Protocolo utilizado en estudios realizados en Belém, Pará) (8).
7
Entrevista a domicilio sobre fallecimientos por IRA
Para cada fallecimiento ocurrido en la municipalidad, se obtendrán informaciones que

serán complementadas por visitas domiciliarias, a fin de averiguar qué procedimiento
fue seguido, qué institución se consultó y cuál fue el tratamiento indicado. Esta infor-
mación mostrará cuántas muertes no pasaron por el sistema formal y dará una idea
sobre la verdadera cobertura de los servicios al preguntar sobre el tipo de atención y el
lugar en que fue prestada. (Protocolo utilizado en las capitales de los estados, Brasil)
(8).
Conclusiones
La investigación técnica y operacional sobre IRA permite obtener las informaciones
necesarias para programar, evaluar y corregir las deficiencias, así como mejorar las
estrategias del programa. Cuando los sistemas usuales provean los datos necesarios,
se deben utilizar estos últimos. Mientras tanto, es preferible utilizar estudios
periódicos en muestras de servicios, o demográficos, cuando, para obtener los datos
de forma sistemática, sea necesario incluir formularios adicionales en el nivel peri-
férico que conlleven una sobrecarga administrativa (9).
La prioridad actual es la implantación rápida de actividades normalizadas y la ins-

trucción de las familias sobre los servicios generales de salud, con el fin de reducir la
tasa de mortalidad e instituir prácticas adecuadas para el manejo de los casos por parte
del personal de salud y de la comunidad (2, 10).
8
Referencias bibliográficas
1. OMS. Infecciones respiratorias agudas - Guía para la planificación, ejecución y
evaluación de programas de control en la atención primaria de salud. Doc. Ref.:
OMS/RSD/86.29 REV.I ESP.
2. OPAS/OMS. Módulos de capacitación del curso sobre organización del Programa
de Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. PNSP/90-02 (E) Washington,
D.C., EUA: 1990.
3. Benguigui, Y. Controle das infecções respiratórias agudas em crianças, Pará,
Brasil. Bol Of Sanit Panam, 1987; 102 (1).
4. Luelmo, F. Infecciones respiratorias agudas - en la salud maternoinfantil y
atención primaria en las Américas. Hechos y tendencias. Publicación Científica
Nº 461. Organización Panamericana de la Salud, EUA: 1984.
5. Mohs, E. Infecciones respiratorias agudas en Costa Rica, 1965-1980:
Prevalencia, gravedad y letalidad. Bol Of Sanit Panam 1993;94 (6) 535-545.
6. Benguigui, Y et al. Primeiros resultados no controle das IRA no Pará. J Pneumol
(supl.) Brasil, nov. de 1982.
7. Escala, L. M. El control de las infecciones respiratorias agudas en niños menores
de cinco años, Paraná, 1984. Presentado en II Seminario Regional sobre
Infecciones Respiratorias Agudas en Niños y Supervivencia Infantil. Rio de
Janeiro, Brasil; 29-31 de oct. de 1984. Documento: PNSP/87.08.
8. Benguigui Y, et al. Programação de atividades de controle das infecções respira-
tórias agudas em crianças, com vasta extensão de cobertura. Publicado en: Bases
para el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños. Trabajos
seleccionados, Representación de la OPS/OMS en Guatemala, 1984.
9. Smith, D. et al. Patterns of ARI morbidity, mortality and health service utilization
in the Asaro Valley, Papua New Guinea, 1980-1981. Documento:
WHO/WPR/ARI/82.7, 28 de julio de 1982.
10.Pio, A. et al. La magnitud del problema de las infecciones respiratorias agudas.
Presentado en II Seminario Regional sobre Infecciones Respiratorias Agudas en
Niños y Supervivencia Infantil. Rio de Janeiro, Brasil; 29-31 de oct. de 1984.
Documento: PNSP/87.08.
9
10
Incidencia de infecciones respiratorias

agudas en niños del centro de salud
escuela “Profesor Samuel B. Pessoa”,
São Paulo Brasil
Filomena Maria da Silva Gomes1
Maria Helena Valente1
Herminio Margarida Filho1
Eliane Cêspedes Paes2
Caroline Mami Tanaka2
Leonardo Daumas Passos2
Paula Aguiar de Aragão2
Claudio Leone3
Resumen
Se trata de un estudio prospectivo de casos de infecciones respiratorias agudas (IRA)
en niños menores de 12 años, que frecuentan el Centro de Salud Escuela “Profesor
Samuel B. Pessoa” de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, São
Paulo, Brasil.
Durante 2 meses, se estudiaron 399 niños, de los cuales 160 (40%) presentaron
episodios de IRA. Entre ellos, el diagnóstico más frecuente fue el de rinofaringitis
aguda, seguido por los de otitis media y faringoamigdalitis. La sinusitis, la neumonía
y la traqueobronquitis fueron observadas menos frecuentemente, siendo responsables
respectivamente de: 8,1, 7,5 y 6,3% de los casos de IRA.
1 Médico Asistente Pediatra, en el Centro de Salud Escuela “Prof. Samuel B. Pessoa” de la Facultad de Medicina de la
Universidad de São Paulo (FMUSP).
2 Médico residente del Primer Año de Pediatría FMSUP.
3 Profesor Asociado, Jefe de la Asignatura de Pediatría Preventiva y Social del Departamento de Pediatría de la FMUSP.
11
Entre los factores de riesgo citados en la literatura, se observaron con mayor fre-
cuencia entre los casos de IRA los antecedentes de un primer episodio de IRA en el
primer año de vida, el tabaquismo pasivo y la asistencia a guarderías.
Las prescripciones más frecuentes fueron: orientaciones generales (50,6% de los

casos); antibióticos (43,1%) y sintomáticos (37,5%).
De este modo, resulta evidente la importancia de las IRA, por su frecuencia, en la

atención pediátrica, no sólo en unidades de urgencia sino también en unidades básicas
de salud. Esto justifica la necesidad de preparar al personal que actúa en este nivel de
asistencia para afrontar correctamente este tipo de problemas de salud, incluso en lo
que concierne a los aspectos relativos a la educación y a las orientaciones suminis-
tradas a los pacientes y a sus familiares.
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son el principal motivo de consulta
pediátrica, representando cerca del 50% de las consultas, de las que un 10% terminan
necesitando una reevaluación médica durante la fase aguda de la enfermedad (1).
Se estima que en el Tercer Mundo ocurren entre 500 y 900 millones de episodios de
IRA al año, lo que significa entre un 20 y un 40% del total de todas las hospitaliza-
ciones y el 34% de las muertes de menores de 5 años.
En Brasil, junto con las causas perinatales y diarreicas, las IRA —en especial las
neumonías— constituyen las principales causas de mortalidad en los menores de 5
años. Aunque no haya diferencias en cuanto a la frecuencia en los diversos niveles
socioeconómicos, las IRA tienden a ser más graves y prolongadas en las clases menos
favorecidas socioeconómicamente, probablemente en razón de las malas condiciones
de nutrición y de vida.
Según la Organización Mundial de Salud (OMS), las IRA se pueden clasificar en

función de su localización en (2):
1. Vías aéreas superiores 2. Vías aéreas inferiores

A. Rinofaringitis aguda A. Laringitis
B. Faringoamigdalitis B. Epiglotitis
C. Otitis media aguda C. Traqueobronquitis
D. Sinusitis D. Bronquiolitis
E. Neumonía
Aproximadamente un 75% de las IRA corresponden a las infecciones de las vías

aéreas superiores (IVAS), cuya importancia nosológica se ve acrecentada por las com-
plicaciones en órganos y tejidos vecinos, entre las que se encuentran las otitis medias
agudas, las sinusitis y las neumonías (3).
12
La duración de cada episodio es de 2 a 7 días, resolviéndose por completo habi-

tualmente en 2 semanas, lo que significa que el niño padece algún síntoma respiratorio
durante 60 a 100 días al año.
Entre los factores de riesgo se destacan: los factores nutricionales, la asistencia a una
guardería, el nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer; los factores inmunoa-
lérgicos; el sexo masculino; la lactancia materna; el hábito de fumar de los padres y la
densidad de personas por habitación.
En nuestro medio, la mayor parte de las consultas a niños con IVAS son realizadas de
manera eventual, sin que se realice el seguimiento evolutivo y nosológico de los
cuadros, motivo por el que hay dificultad en la evaluación de las conductas adoptadas
y en la detección de complicaciones eventuales.
El objetivo de este estudio fue verificar la incidencia de las enfermedades respiratorias

agudas infecciosas, la presencia de factores de riesgo y describir el tipo de tratamiento
recibido por los niños, en el grupo de edades comprendidas entre 0 y 12 años, inscritos
en una unidad básica de salud (UBS) en el barrio de Butantã, municipio de São Paulo.
Materiales y métodos
En total, se estudiaron de forma prospectiva 399 niños de 0 a 12 años, atendidos en el
Centro de Salud Escuela Profesor Samuel B. Pessoa (CSE), en el periodo del 4 de
abril al 6 de junio de 1995, por un grupo de 5 médicos residentes, con la supervisión
de 2 asistentes de la unidad, durante los dos periodos de consulta semanales que rea-
lizaban en la UBS Escuela. Se atendieron consultas de rutina - aquéllas previamente
marcadas - y consultas eventuales por imprevistos - sin cita previa.
En la recolección de datos se utilizó un formulario estándar (anexo 1) que contenía las

siguientes informaciones: número de inscripción, sexo, edad, tipo de consulta (cita
concertada o eventual), diagnóstico del tipo de IRA, principales signos y síntomas
detectados, factores de riesgo presentes y tratamiento prescrito. Para todos los
pacientes a quienes se prescribió un tratamiento antimicrobiano, se fijó una consulta
posterior para una reevaluación de la evolución del cuadro respiratorio (mejora, empe-
oramiento o sin cambios) al cabo de 72 horas, siempre realizada por el mismo médico
de la consulta inicial.
Al final del periodo de estudio, se realizó un análisis de las fichas de IRA para la
detección de posibles complicaciones en pacientes que no habían acudido a la consulta
de reevaluación.
Para fines operacionales, se definieron los diagnósticos de IRA de la siguiente forma:

a. Rinofaringitis aguda: congestión nasal y/o coriza hialina, estornudos, tos, anorexia
y fiebre baja con una duración de 6 a 10 días.
b. Faringoamigdalitis bacteriana: dolor de garganta, fiebre alta, hiperemia de la oro-
faringe, hipertrofia de las amígdalas con puntos purulentos, petequias en el paladar
blando y adenopatía cervical anterior.
13
c. Otitis media aguda: síntomas respiratorios persistentes durante más de una

semana, irritabilidad, llanto intenso, anorexia, otalgia, hiperemia/opacificación
y/o abombamiento de la membrana timpánica.
d. Traqueobronquitis catarral: tos productiva, persistencia o aparición de fiebre,
roncus y respiración ruda.
e. Sinusitis: síntomas intensos de rinorrea purulenta y fiebre elevada o síntomas per-
sistentes por más de 10 días, incluyendo rinorrea, tos seca o con expectoración por
la noche (4). Sólo en los casos dudosos se realizó una radiografía de los senos
faciales para confirmar el diagnóstico.
f. Bronquiolitis: lactantes con antecedentes de IVAS y empeoramiento progresivo de
los síntomas de compromiso bronquial, con tos seca o productiva, disnea, respi-
ración rápida y ruidosa, y agitación.
g. Neumonía: fiebre, tos y disnea, acompañadas o no de aleteo nasal, frecuencia res-
piratoria elevada, vómitos, dolor abdominal o torácico. En todos estos casos se
realizó un examen radiológico para confirmar el diagnóstico.
Discusión de los resultados

Resultados
Los 399 niños incluidos en este estudio corresponden al 17,9% del total de las
consultas pediátricas del CSE en el periodo estudiado (Cuadro 1).
Cuadro 1. Distribución del total de niños atendidos en el CSE Prof. Samuel B. Pessoa,
Butantã, São Paulo, durante los meses de abril y mayo de 1995,
y de los incluidos en el estudio, según el grupo de edad
Grupo de edad Total de niños Niños incluidos

atendidos en el CSE en el estudio
Menores de 1 año 699 (31,3%) 112 (28,1%)
de 1 a 4 años 1.004 (44,9%) 194 (48,6%)
de 5 años o más 532 (23,8%) 93 (23,3%)
Total 2.235 (100,0%) 399 (100,0%)
En cuanto al sexo, se observó que 216 eran del sexo masculino (54%) y 183 del sexo
femenino (46%), como muestra el Cuadro 2. En lo referente al grupo de edad, se aten-
dieron 7 niños con menos de un mes de vida (2% del total), 42 niños de edades entre 1
y 6 meses (11%), 63 niños de 6 a 12 meses (16%), 70 de 12 a 24 meses (18%), 124 de
2 a 5 años (30%) y 93 niños mayores de 5 años (23%); véase Cuadro 2.
14
Cuadro 2. Distribución de los niños atendidos en el CSE Prof. Samuel B. Pessoa, Butantã,
São Paulo, en abril y mayo de 1995, e incluidos en el estudio, según la presencia
o la ausencia de IRA, sexo y grupo de edad
Grupo de Niños con IRA Niños sin IRA

edad sexo masculino sexo femenino sexo masculino sexo femenino
< 1mes 1 0 4 2
1 a 5 meses 12 11 10 9
6 a 11 meses 12 12 17 22
12 a 23 meses 14 18 22 16
24 a 59 meses 29 32 36 27
60 meses o + 11 8 48 26
Total 79 81 137 102
En relación al tipo de atención, 130 fueron consultas por enfermedad (imprevistas) -

sin cita concertada - (33%) y 269 consultas de rutina - con cita previa - (67%).
Del total de niños atendidos, 160 (40%) presentaban cuadros de IRA y 239 (60%)
otros diagnósticos. Entre los 160 pacientes con IRA, se elaboraron 176 diagnósticos:
152 (95% de los niños) de infecciones de las vías aéreas superiores (IVAS) y 24 (15%)
de infecciones de las vías aéreas inferiores (IVAI). Entre los diagnósticos, como figura
en el Cuadro 3, se identificaron: 74 (46,25%) casos de rinofaringitis aguda; 45
(28,12%) casos de otitis media aguda; 20 (12,5%) de faringoamigdalitis bacterianas;
13 (8,1%) de sinusitis; 12 (7,5%) de neumonías; 10 (6,3%) de traqueobronquitis cata-
rrales y 2 (1,25%) casos de bronquiolitis (Figura 1).
Cuadro 3. Distribución de los diagnósticos de IRA según el grupo de edad de los niños
atendidos en el CSE Prof. Samuel B. Pessoa, Butantã, São Paulo, de abril a mayo de 1995
Grupo de Rinofaringitis Amigda- Otitis Traqueo-

aguda litis Sinusitis Media bronquitis Bronquitis Neumonía
< 1 mes 1 0 0 0 0 0 0
1 a 5 meses 13 0 0 0 0 2 3
6 a 11 meses 10 2 0 7 4 0 1
12 a 23 meses 18 4 2 11 2 0 0
24 a 59 meses 29 8 8 14 2 0 6
60 meses o + 3 6 3 7 2 0 2
Total 74 20 13 45 10 2 12
15
Figura 1. Distribución de los diagnósticos, según la frecuencia, en niños portadores de IRA, CSE
Prof. Samuel B. Pessoa, Butantã, São Paulo, de abril a mayo de 1995
Diagnósticos
rinofaringitis
otitis
amigdalitis
sinusitis
neumonía
traqueobronquitis
bronquiolitis
0 10 20 30 40 50
Respecto a los factores de riesgo descritos en la literatura como asociados a las IRA,
se observó, según el Cuadro 4, que: 101 niños (63,12%) tenían antecedentes de un
primer episodio de IRA con menos de 1 año de edad; 93 (58,12%) de tabaquismo
pasivo; 75 (46,87%) frecuentaban una guardería; 49 (30,62%) no recibían lactancia
materna desde una edad temprana (con menos de 3 meses de edad); 46 (28,75%) refi-
rieron atopía personal o familiar; 19 (11,87%) eran prematuros; 15 (9,37%)
antecedentes de distrofia y, sólo 2 (1,25%) de enfermedad crónica.
Cuadro 4. Distribución de los factores de riesgo de IRA, referidos en la literatura, observados en

los niños portadores de IRA atendidos en el CSE Prof. Samuel B. Pessoa, Butantã, São Paulo,
abril y mayo de 1995, según el grupo de edad
Factores de riesgo 0 a 23 meses 24 a 59 meses 60 meses o + Total
Tabaquismo pasivo 45 38 10 93
Distrofia 9 5 1 15
Asistencia a guardería 23 38 14 75
Vacunación inadecuada 0 0 0 0
Destete precoz 24 17 8 49
Antecedentes de atopía 22 16 8 46
Nacimimiento prematuro 9 8 2 19
IRA precoz 52 35 14 101
Enfermedades crónicas 0 1 1 2
Total 184 158 58 400
16
En los casos de IRA, como evidencia la Figura 2, las prescripciones según grandes
grupos correspondieron a: terapia antibiótica en 69 casos (43,12%); sintomáticos en
60 (37,5%) y broncodilatadores en 7 (4,37%); se dieron también para 81 niños
(50,62%) orientaciones generales, aisladamente o además de los fármacos.
Figura 2. Frecuencia de tipos de prescripciones en niños con IRA, según el grupo de edad. CSE
Butantã, São Paulo, abril y mayo de 1995
Número de prescripciones
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0-23 24-59 60-+ total
Grupo de edad (meses)
(n= 160 niños)
orientaciones antibióticos sintomáticos broncodilatadores
En conjunto, se observó una concentración un poco mayor de IRA en el grupo de un

año de edad, entre los lactantes (hasta un año de edad y de 1 a 2 años incompletos) que
no se reveló sin embargo estadísticamente significativa (Cuadro 5).
Cuadro 5. Distribución de los niños atendidos en el CSE Prof. Samuel B. Pessoa, Butantã, São
Paulo, de abril a mayo de 1995, según la presencia o la ausencia de IRA y el grupo de edad
Grupo de edad Niños sin IRA Niños con IRA Total
0 a 11 meses 64 48 112
12 a 23 meses 38 32 70
24 a 59 meses 63 61 124
60 meses o + 74 19 93
Total 239 160 399
Discusión
Las IRA constituyen una prioridad mundial (5,6), formando parte de las cinco
Acciones Básicas de Salud preconizadas por la OMS, siendo considerada por algunos
autores como aquella de más difícil intervención debido a las dificultades inherentes a
su prevención y a su estandarización diagnóstica y terapéutica (7,8,9,10).
17
Ante estas consideraciones, procuramos demostrar la incidencia de las IRA, según los
principales grupos de diagnóstico, el tipo de tratamiento o la evolución de los casos,
con el objetivo de contribuir a una mejor caracterización de los casos atendidos en la
unidad básica de salud vinculada a la Facultad de Medicina de la USP, en la que se
desarrollan los programas de integración docente y asistencial del Departamento de
Pediatría, y de las necesidades de actuación en estos casos. A pesar de tratarse de una
descripción casuística, y no de una muestra de población, los resultados observados
pueden ser considerados comparables a la literatura referente al tema.
La incidencia de IRA observada fue de 40%, lo que concuerda con la literatura

(1,2,11,12,13,14), sin que se observase, sin embargo, una incidencia estadísticamente
mayor entre los lactantes, como se propone habitualmente en la literatura (15).
En los niños con IRA, no hubo predominio del sexo masculino, lo que tampoco es
habitual en la literatura especializada (16).
Hubo predominio de las infecciones aisladas de las vías respiratorias superiores

(85%), conforme a la literatura (11,12,13), así, entre los casos de rinofaringitis agudas
(46,25%), la mayoría se observó en el grupo de edades comprendidas entre 0 y 2 años
incompletos.
La otitis media aguda (OMA) fue el segundo diagnóstico más frecuente, repre-
sentando 28,1% del total de casos de IRA, con un ligero predominio en los lactantes,
lo que concuerda con la literatura consultada (14,16,17,20). Según Bluestone, de
17.000 consultas en establecimientos pediátricos, durante el primer año de vida, la
OMA representa 1/3 de las consultas por enfermedad y 1/5 del total de visitas pediá-
tricas (19). El número relativamente elevado de casos de OMA en mayores de 5 años
podría ser más probablemente consecuencia de casos de otitis a repetición.
La faringoamigdalitis bacteriana correspondió al 12,58% de los diagnósticos de IRA,

con predominio en el grupo de edades comprendidas entre 2 y 5 años; son raras en los
menores de 12 meses y poco frecuentes entre los 2 y los 3 años, alcanzando una mayor
incidencia en la edad preescolar y el inicio de la edad escolar (11,20,21,22).
Entre las IRA, concordando con la observación de varios autores (4,16,20,22,23), se

verificó 8,1% de casos de sinusitis, la mayoría entre niños mayores de 2 años. La
neumonía se encontró en 7,5% de las IRA, con predominio en el grupo de los menores
de 5 años de edad.
La evaluación de los programas de diversos países, además de los estudios clínicos

realizados en Brasil y en otros lugares, en los últimos cinco años, indican que la mayor
parte de los fallecimientos de menores de 5 años se debe a infecciones del tracto respi-
ratorio inferior, tratándose en la mayoría de los casos de neumonías bacterianas.
La detección precoz de los casos de neumonía, el tratamiento inmediata con anti-

bióticos y otras medidas de seguimiento pueden reducir significativamente la
mortalidad por esta enfermedad (3, 8, 9, 10).
18
La incidencia observada de diagnósticos de neumonía concuerda con la casuística

referida en la literatura (17, 24).
En cuanto a las traqueobronquitis, la incidencia fue de 6,25%, cifra inferior a la de la

literatura (16, 25, 26, 27).
No se diagnosticó ningún caso de epiglotitis, ni de laringitis o de mastoiditis.
Respecto a los factores de riesgo asociados a las IRA por la literatura, en la casuística
de este estudio, tuvieron una mayor frecuencia los antecedentes de un primer episodio
de IRA en edad temprana, en el primer año de vida. Los episodios previos de IRA o de
OMA, sumados a los factores ambientales o de constitución, podrían ser considerados
como “marcadores” de aquellos niños que necesitan un seguimiento más frecuente
(17, 28).
El tabaquismo pasivo se encontró en 58,1% de los casos; según Rosemberg, en São

Paulo se demostró que la frecuencia de las IRA era 3 veces mayor en niños cuya madre
era fumadora, en comparación con niños cuyas madres no tenían dicho hábito.
La asistencia a una guardería estaba presente en 46,87% de los casos, siendo esta cifra
superior a la encontrada en la literatura (29). Los lactantes y los niños que acuden a
una guardería tienen un mayor riesgo de exposición a las enfermedades infecciosas.
Los factores inmunoalérgicos (atopía) estaban presentes en 28,75% de los casos. El

cuadro clínico de las rinopatías alérgicas no siempre se distingue fácilmente de los
resfriados comunes. Parece existir una acción facilitadora de las IVAS de repetición
en los niños portadores de problemas inmunoalérgicos, ya sea por la inmunodefi-
ciencia específica, local o general. Ya sea por el problema inflamatorio local,
produciendo fenómenos obstructivos o permitiendo la penetración de virus y bacterias
en los tejidos. Parece que esos dos fenómenos se retroalimentan: el proceso alérgico y
el infeccioso de las vías aéreas superiores (12).
El destete precoz, considerado como ausencia de lactancia exclusivamente materna

antes del 3º mes de vida, también fue considerado como un factor de riesgo, siendo
encontrado en 30,62% de los casos. La lactancia materna proporciona protección
contra la neumonía a través de la transmisión de factores antibacterianos y antivíricos,
estimulantes del sistema inmunológico del niño.
Respecto al tipo de tratamiento utilizado, se constató que el ítem más frecuente fue el
de orientaciones generales en 50,6% de los casos (aumento de la ingesta de líquidos,
higiene nasal, abrigo y signos de alerta de las eventuales complicaciones). El uso de
antibióticos, bastante elevado, 43,12%, fue restringido a casos cuya etiología es pro-
bablemente bacteriana (faringoamigdalitis, neumonías, otitis medias y sinusitis). Los
sintomáticos fueron utilizados en 37,5% de los casos, limitándose al uso de antipi-
réticos y de analgésicos, sin que fueran prescritos antitusígenos o descongestionantes
conforme a la conducta preconizada en nuestro servicio. Los broncodilatadores sólo
fueron empleados en 4,3% de los casos.
19
Conclusiones
La incidencia de las IRA fue de un 40%, lo que reafirma la necesidad de un programa
orientado a las enfermedades respiratorias de la infancia, con un seguimiento continuo
de la morbilidad e intervenciones que se traduzcan por una disminución de la mor-
talidad infantil por estas causas.
La mitad de los casos de IRA ocurrió en el grupo de los lactantes, lo cual demuestra la
necesidad de vigilancia continua de este grupo de edad, por medio de consultas con-
certadas y sistematizadas en los establecimientos de salud para el diagnóstico, el
tratamiento o la referencia precoz de estos casos, además de una posible intervención
en los factores de riesgo asociados a las enfermedades respiratorias.
Las vías respiratorias superiores, aisladamente, fueron las más atacadas, siendo la
mayoría de los casos rinofaringitis agudas, generalmente de carácter benigno, sin que
necesitasen una terapia antibiótica. Este dato apoya las directrices de evitar el uso
innecesario de antibióticos en las IRA, para una menor exposición de los niños a los
antibacterianos, evitando la aparición de resistencias bacterianas.
Las otitis medias agudas fueron el segundo grupo más común, con predominio entre
los lactantes, lo que destaca la necesidad de entrenamiento de los profesionales de la
salud para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de esta enfermedad, con un
enfoque hacia la prevención de la hipoacusia y la sordera en la infancia.
En relación a las neumonías, que son frecuentemente, de todas las IRA, las mayores
responsables de hospitalizaciones y de muertes de niños, se encontró un número de
casos elevado, reforzando la importancia de su diagnóstico y tratamiento precoces, así
como de un seguimiento adecuado en el sentido de evaluar e interferir sobre los
factores de riesgo que pueden contribuir a una mayor letalidad.
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21
Anexo 1
Protocolo de enfermedades respiratorias agudas
I. Identificación
Protocolo ___________
Nº de ficha__________
Tipo de consulta: ■ rutina ■ fuera de cita
Sexo ■ 1. Masculino
■ 2. Femenino
Edad ■ 1. 0-1 m 3. 6-12 m 5. 24-60 m
2. 1-6 m 4. 12-24 m
II. Diagnóstico:
■ 1. Enfermedad respiratoria Enfermedades respiratorias
2. Otros ■ 1. Infección Respiratoria Aguda
2. Otros ___________________
(asma/rinitis/otitis/neumonía)
II. Signos y síntomas:
■ 1. Tos ■ 5. Anorexia ■ 9. Postración ■ 13. Dolor de garganta
■ 2. Coriza ■ 6. Tiraje ■ 10. Dif.de tragar ■ 14. Adenitis cervical
■ 3. Fiebre (medida) ■ 7. Sibilancia ■ 11. Otalgia ■ 15. Resp. Ruidosa
■ 4. Taquidisnea ■ 8. Vómitos ■ 12. Cefalea ■ 16. Otros: _________
IV. Diagnóstico de la IRA:

■ 1. Rinofaringitis/Gripe/Obstr. nasal/Coriza/Fiebre
2. Faringoamigdalitis a. Bacteriana
b. Vírica
3. Otitis Media Aguda
4. Laringitis
5. Traqueobronquitis catarral
6. Sinusitis
7. Mastoiditis
8. Epiglotitis
9. Bronquitis
10. Neumonía
V. Factores de riesgo
1. Tabaquismo _______________
2. Densidad de personas/habitación: ____
3. Nutrición: __________ ■ Eutrófico ■ Distrófico
4. Guardería: __________ ■ Sí ■ No ■ Hermanos mayores
5. Vacunación: _________ ■ Al día __________ ■ Atrasada __________ ■ Incompleta
6. Lactancia exclusiva: ■ Sí periodo _________ ■ No
7. Atopía personal o familiar: ■ Sí ■ No
8. Prematuro: ■ Sí ■ No
9. Enfermedades crónicas: ■ Aparato respiratorio Otros __________
10. Edad precoz del 1er episodio IRA (antes de 1 año) ■ Sí ■ No
VI. Tratamiento
■ 1. Sintomáticos (analgésicos, antipiréticos, antieméticos)
2. Antibióticos. ¿Cuál? ______________________
3. Orientaciones (suero fisiológico/aumento ingesta de líquidos)
4. Broncodilatadores
VII. Regreso (72 horas): Conducta

■ mejoría ■ mantenida
■ inalterado ■ cambio de antibióticos
■ empeoramiento ■ hospitalización/referencia
22
Estudio epidemiológico de la
mortalidad por infecciones del aparato
respiratorio en menores de 5 años en la
región de Butantã, São Paulo, Brasil
Anna Maria Chiesa1
Maria Rita Bertolozzi1
Alumnos EPC 19952
Resumen
Se presentan datos referentes a la mortalidad por infecciones respiratorias agudas en
niños menores de 5 años, ocurridas entre 1993 y 1994, en la región del Distrito de
Salud del Butantã, São Paulo.
Se trata de una investigación desarrollada por alumnos de graduación del curso de

Enfermería de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo, bajo la orien-
tación de docentes del Departamento de Enfermería en Salud Colectiva.
En la región estudiada, las IRA ocupaban el 4º lugar como causa de muerte de menores
de 5 años. A través de encuestas a domicilio, se pueden conocer las condiciones de
vida y de salud de las familias en las que ocurrieron los fallecimientos. Se discuten los
determinantes sociales que incidieron en la enfermedad concernida y se proponen
modificaciones en la asistencia prestada por las Unidades Básicas de Salud.
1 Profesora Ayudante del Departamento de Enfermería en Salud Colectiva de la Universidad de São Paulo.
2 Asignatura de Enfermería Preventiva y Comunitaria de la Universidad de São Paulo, grupo marzo/abril de 1995.
23
Introducción
Las enfermedades respiratorias de la infancia constituyen cada vez más un motivo de
preocupación para los profesionales de la salud, debido a su morbilidad elevada en
términos mundiales y a su elevada mortalidad en los países del tercer mundo.
Varios estudios han demostrado que el aumento de la incidencia de estas enfer-

medades respiratorias en el ámbito mundial está relacionado tanto con el proceso de
urbanización creciente, que altera la calidad del aire a consecuencia del deterioro del
medio ambiente, en virtud de un desarrollo tecnológico desenfrenado, como con el
proceso de socialización precoz del niño, que permanece en ambientes colectivos por
periodos prolongados (1).
A pesar de que los indicadores de morbilidad presenten una cierta homogeneidad de

distribución en las diferentes regiones del mundo, exceptuando las diferencias per-
cibidas entre la zona rural y la urbana, no ocurre lo mismo con la mortalidad. En lo
concerniente a este último aspecto, las diferencias son marcadas en cuanto a su
magnitud y, en los países más pobres, se observa que los niños mueren más por
neumonías de origen bacteriano, las cuales son susceptibles de control con la terapia
antibiótica adecuada.
En Brasil, las enfermedades respiratorias son responsables de aproximadamente un

10% de los fallecimientos entre los menores de 1 año, siendo las neumonías bacte-
rianas predominantes en este grupo. En São Paulo, a pesar de tratarse del Estado que
posee los mejores índices de supervivencia para la población de 0 a 6 años de edad (2),
la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) también es significativa,
llegando a ocupar el tercer lugar para la población infantil. Las enfermedades respira-
torias constituyen, en el grupo de 0 a 1 año, la segunda causa de muerte y, en el grupo
de edades entre 1 y 4 años, la primera causa de muerte.
Un análisis global de esta problemática debe articularse en torno a la comprensión de

la estructuración de los sistemas de salud de los países, así como al reconocimiento de
que las diferencias mencionadas anteriormente no pueden ser discutidas fuera del
contexto del proceso de formación de las sociedades y de sus respectivos modos de
producción.
La red pública de salud brasileña, en sus diferentes grados de complejidad, afronta

serios problemas de orden financiero, gerencial y de adecuación de la asistencia, lo
que contribuye aún más al mantenimiento de los índices de morbilidad y de mortalidad
en rangos elevados.
En concomitancia con esta situación, se vive la tarea de implementación del Sistema

Único de Salud (SUS), creado a partir de la Ley 8.080, de 1988, que preconiza, en lo
tocante a la organización de la atención de la salud, entre otras directrices, el fortaleci-
miento del nivel local como puerta de entrada del sistema y responsable de la
vigilancia de la salud de la población bajo su administración.
24
Dicha situación coloca a los profesionales de la salud, que actúan a ese nivel, ante el
desafío de buscar estrategias que permitan el reconocimiento de los perfiles epidemio-
lógicos, que caracterizan a la población y la implementación de acciones de alcance
colectivo que tengan impacto sobre los mismos.
No hay duda de que la transformación del panorama de la morbilidad y de la mor-

talidad es un horizonte a alcanzar a través de los esfuerzos del área asistencial y del
aparato formador de recursos humanos. En este sentido, la universidad, ante el com-
promiso de buscar una vivencia social integrada de salud y de acercar los mundos de
la escuela y del trabajo, de la ciencia y de la realidad social (3), debe dotar de instru-
mentos a los profesionales para el desempeño de una acción transformadora, orientada
hacia las necesidades de salud identificadas de forma concreta.
La Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo asumiendo ese compromiso,

a través del Departamento de Enfermería en Salud Colectiva, viene realizando algunas
actividades para el control de las IRA. El presente trabajo tiene por fin divulgar una
experiencia de investigación desarrollada dentro de la asignatura de Enfermería
Preventiva y Comunitaria, con los alumnos del 4º curso de graduación.
Esa asignatura adopta, como teoría para explicar la causa del proceso de salud-
enfermedad, la Teoría de la Determinación Social. Según dicha teoría, el proceso de
salud-enfermedad se deriva de la forma en que las personas se integran en el sistema
de producción.
Por lo tanto, este trabajo tiene por fin la divulgación de un estudio epidemiológico que
investigó las condiciones de vida y de salud de las familias en las que tuvieron lugar
los fallecimientos por infecciones del aparato respiratorio de niños menores de 5 años,
durante los años 1993 y 1994, buscando comprender las determinantes sociales que
inciden en la enfermedad en cuestión, para proponer modificaciones en la asistencia
proporcionada por las Unidades Básicas de Salud (UBS).
Se establecieron como objetivos del estudio:

• verificar las determinantes que llevan a la enfermedad y a la muerte por IRA, en
niños de 0 a 5 años de edad de la región vinculada al Distrito Sanitario (DS) del
Butantã (subdistritos Raposo Tavares y Vila Sônia);
• identificar informaciones relativas a las condiciones de existencia y del proceso
salud-enfermedad de las familias en las que ocurrieron los fallecimientos.
• proponer modificaciones en la atención sanitaria proporcionada.
El ámbito de estudio
El Distrito Sanitario del Butantã está ubicado en la región oeste del Municipio de São
Paulo y compone, junto con los Distritos de Salud de Lapa y Pinheiros, la
Administración Regional de Salud 2 (ARS2), de la Secretaría Municipal de Salud.
25
El presente estudio se llevó a cabo en el área de acción de 4 UBS pertenecientes al DS.

Butantã: Paulo VI, São Jorge; Vila Borges y Jardim Jaqueline. El distrito del Butantã
contaba en la época con un número absoluto de 57.772 habitantes y una densidad
demográfica de 46,22 hab/km2.
En lo que concierne a la distribución de la población por grupos de edad y por área de

acción de la UBS, los datos son los siguientes:
• UBS Paulo VI (10,2%), 2.851 eran niños menores de 5 años en una población total
de 27.898 habitantes;
• UBS São Jorge (10,8%), 3.591 eran niños menores de 5 años en una población
total de 33.178 habitantes;
• UBS Jd. Jaqueline (10,8%), 3.211 eran niños menores de 5 años en una población
total de 29.465 habitantes;
• UBS Vila Borges (10,2%), 2.749 eran niños menores de 5 años en una población
total de 26.908 habitantes.
Con el fin de reflejar, aunque sea parcialmente, la realidad de esa población, se

presentan a continuación algunos indicadores socioeconómicos.
En el área de acción de las UBS estudiadas se constató que 25% de la población

percibía hasta 4 salarios mínimos (sm)3; 25,7% de la población percibía de 4 a 8 sm;
25,1% percibía de 8 a 15 sm; 21,8% percibía de 15 a 30 sm y 2,4% percibía más de
30 sm.
En el área de acción de la UBS Jardim Jaqueline, se constató que 24,1% de la población

recibía hasta 4 sm; 13,3% percibía de 4 a 8 sm; 21,3% percibía de 8 a 15 sm; 20%
percibía de 15 a 20 sm y 21,3% de la población percibía más de 30 sm.
En lo tocante a los empleos por sector de actividad, se constató que el sector público
era significativo. En relación a algunos datos sobre instituciones públicas de
enseñanza, apenas había 7 escuelas estatales de estudios secundarios. A fin de iden-
tificar el déficit que representaba este número, hay información de que serían
necesarias más de 11 escuelas de primera y segunda enseñanza y 5 escuelas de
educación infantil.
En relación a algunos datos sobre morbilidad y mortalidad en la región, las anomalías

congénitas, las causas externas y las afecciones perinatales se revelaron como las 3
primeras causas de muerte de los niños menores de 5 años, mientras que las enfer-
medades relacionadas con el aparato circulatorio ocupaban en esa época la 4ª principal
causa de muerte en el grupo de edad anteriormente mencionado.
Las enfermedades respiratorias en el Distrito Sanitario de Salud del Butantã son res-
ponsables del 11,9% del total de defunciones ocurridas en 1992, siendo la 4ª principal
causa de muerte. El riesgo de morir por este grupo de causas en el distrito de refe-
rencia fue de 5,3/10.000. Los grupos de edad de menores de 1 año y de 5 años y más
son los que presentaron el mayor riesgo de muerte por este grupo de causas: 30,7 y
31,1%/10.000 respectivamente (NEPI-DS Butantã - julio de 1994).
3 Salario mínimo, a partir de julio de 1994, correspondía a R$ 100,00, equivalente a aproximadamente US$ 110,00.
26
Según los datos del Núcleo de Epidemiología del D.S. Butantã, las muertes por enfer-
medades del aparato respiratorio se distribuían en aquella época de la manera siguiente:
• UBS Paulo VI: 8,2%
• UBS São Jorge: 10,8%
• UBS Jd. Jaqueline: 12,4%
• UBS Vila Borges: 13,2%
La tasa de fallecimientos de niños menores de 5 años fue la siguiente, por UBS en el

DS Butantã:
• UBS Paulo VI: 8,2%
• UBS São Jorge: 11,7%
• UBS Jd. Jaqueline: 9,3%
• UBS Vila Borges: 13,2%
Las variables del estudio fueron definidas teniendo como base el conocimiento teórico
acumulado anteriormente y como referente explicativo de la Teoría de la Determinación
Social del Proceso de Salud-Enfermedad.
Tenemos, por lo tanto, que la morbilidad y la mortalidad para esas enfermedades no se

explican solamente a partir del estudio de las causas biológicas, sino también de las
condiciones de vida y de existencia a las que está sujeta la población, es decir, la forma
de inserción del individuo en la sociedad determina a qué enfermedad está sujeto y a
qué tipo de servicios tiene acceso.
Partiendo de esta premisa, se seleccionaron las siguientes variables:

a) Variables referentes al individuo/familia
• edad
• renta
• ocupación
• vínculo laboral/contrato laboral
• escolaridad
• procedencia
• tipo de parto
• peso al nacer
• lactancia materna/tiempo
• inmunizaciones
• persona que se ocupaba del niño la mayor parte del tiempo
• seguimiento de la salud
• problemas de salud anteriores al fallecimiento
• tipos de servicios de salud utilizados por la familia
b) Variables referentes al ambiente:

• tipo de habitación
• tabaquismo pasivo
• confinamiento
• polución interna/externa
• agua corriente
• tipo de baño
• presencia de animales doméstico de pelo o pluma
27
Etapas del desarrollo del estudio
El Municipio de São Paulo lleva algunos años sistematizando los datos de mortalidad
mediante el Programa de Perfeccionamiento de Informaciones sobre Mortalidad
(PRO-AIM). A partir de estos datos sobre muertes ocurridas en el Distrito del Butantã,
en el periodo de 1993 a 1994, se observó que las IRA representaban la 4ª causa de
muerte de niños de edades comprendidas entre 0 y 5 años. La recolección de datos se
realizó utilizando la encuesta a domicilio en las familias en las que había ocurrido la
defunción, mediante la aplicación de un formulario. Antes de la aplicación de la
encuesta, fue realizado un test previo.
De los 35 fallecimientos (32 encontrados a través del PRO-AIM y 3 encontrados a

través del registro en la UBS São Jorge), 20 pertenecían al área de acción de las UBS
Jd. Jaqueline y Vila Borges, y 15 al área de acción de las UBS São Jorge y Paulo VI.
De todos estos casos, se encontraron 10 familias, 2 familias se negaron a responder y
23 no fueron localizadas por diferentes motivos: cambio de dirección, datos inco-
rrectos y dirección inexistente.
El distrito de Butantã está ubicado cerca de un centro de gran valoración inmobiliaria,

próximo al centro de la ciudad. Esto puede explicar la gran rotación de la población
local, puesto que las familias con menor poder adquisitivo están siendo alejadas hacia
la periferia, en razón del alto costo de los arrendamientos o por la adquisición de
inmuebles, lo cual se puede comprobar en los 35 casos registrados en la lista del PRO-
AIM, de los 23 que no fueron localizados por cambio de domicilio.
Otro punto que demuestra esta movilidad es el hecho de que la mayor parte de las
familias vivían en la residencia desde hacía menos de 6 años, lo que terminó por difi-
cultar el registro de datos.

De las defunciones ocurridas, se pudo comprobar que 6 eran niñas y 4 niños. Respecto
a la edad de los niños fallecidos, se constató que 7 se encontraban en el grupo de edad
meta de los programas de salud infantil.
Cuando se preguntó a los responsables de los niños acerca de la búsqueda de atención

sanitaria, se observó que 8 de los niños tenían un seguimiento regular. De éstos, 7 lo
hacían a través del servicio de puericultora y 1 debido a episodios de enfermedad. Por
lo tanto se trataba de niños que tenían adhesión al sistema de salud del nivel local y
que la enfermedad hubiera podido ser controlada durante el desarrollo de los
programas de asistencia.
En lo que concierne a la procedencia del cabeza de la familia de los fallecidos, la

mayoría era del propio Estado de São Paulo.
En cuanto a la escolaridad de los padres, la mayoría no había completado la enseña de

primer grado, aunque algunos habían cursado algunos estudios de segundo grado.
28
Además, cabe destacar la presencia de dos madres, cabeza de familia, analfabetas.

Este dato reviste una importancia fundamental en lo relativo a la práctica asistencial
que, en general, esquematiza los procedimientos terapéuticos en informaciones
escritas, a menudo de difícil comprensión para los usuarios.
La mayoría de los cabezas de familia trabajaba en el sector terciario - prestación de

servicios, funcionariado público, comercio, aunque sólo 50% estaba registrado ofi-
cialmente. Los demás eran trabajadores autónomos o no estaban registrados,
habiendo, además, dos casos que no supieron contestar. La importancia de consignar
el ítem del tipo de contrato laboral está vinculada a la existencia de derechos laborales
como: cesta básica, vale de transporte, convenios, vacaciones remuneradas, paga
extraordinaria, descanso semanal, baja por maternidad y paternidad, vale de comida y
afiliación sindical. Todos estos aspectos van a modificar el cuadro de salud-
enfermedad de esa familia.
En cuanto a la variable de la renta familiar de la población meta, se encontraba dis-

tribuida de la siguiente forma:
• 3 familias tenían una renta per capita de 0 a 1 sm;
• 1 familia tenía una renta per capita de 3 a 4 sm.
A pesar de que los resultados hallados revelan un relativo poder adquisitivo en compa-
ración con otras regiones del país, la variable de renta ofrece una aproximación
imperfecta a la pobreza, pues el mismo nivel de renta puede encubrir perfiles diferen-
ciados de consumo y, por tanto, de condiciones de vida muy diversas (NEPI, 1991).
En relación a las condiciones de vida y de existencia, se constató que: gran parte de la

población estudiada vivía en una casa de albañilería1; que hay divergencias en lo
referente a las opiniones del entrevistado y del observador respecto a las condiciones
de vivienda. Este último dato se obtuvo en base a dos parámetros: la evaluación del
entrevistado sobre la ventilación, la iluminación y la presencia de humedad y la eva-
luación del observador respecto a los mismos aspectos.
En lo que concierne al ítem “humedad”, llama la atención que 4 casas fueron clasi-
ficadas como “buenas” y cuatro como “malas por el observador. La opinión sobre la
condición no procedía del conjunto de preguntas relativas a la observación del
encuestador, puesto que el mismo no obtuvo permiso para entrar en el domicilio. Dada
la importancia del factor humedad para que perduren los procesos patológicos del
Tipo de vivienda
1 Casa madera
2 Favela madera
7 Casa albañir
1 Albañilería: ladrillo, piedra, etc.
29
tracto respiratorio es relevante el hecho de que fue este aspecto el que mayor discre-
pancia ocasionó entre la evaluación del entrevistado y la del entrevistador.
La mayoría de la población estudiada tenía cuarto de baño interior y para uso

exclusivo de la familia. El objeto de esta pregunta era averiguar si el baño era exterior,
puesto que el niño al salir del baño quedaría expuesto al frío. Según la fundación
SEADE, en un estudio sobre las condiciones de vida, en 1990 (4), fueron clasificadas
como viviendas precarias aquellas que tuvieran baño colectivo. En dos casos del
presente estudio, se verificó esta condición de precariedad, lo cual también resulta
considerable en una población de 10 familias.
Al analizar el conjunto de factores y las condiciones de vivienda de estas familias

estudiadas, se reconocen algunos que son nocivos para el ambiente y que pueden
revelarse como potencial de riesgos y no de beneficios.
Sería interesante resaltar que, incluso con un tipo de vivienda regular (albañilería),
hay patrones que condicionan la enfermedad en el caso de las de índole respiratoria,
tales como la iluminación, la humedad y la ventilación inadecuadas. Existen, por lo
tanto, malas condiciones ocultadas por una casa de construcción de albañilería. Así,
un factor relevante a tener en cuenta es que estas casas son de “autoconstrucción” y
que, por lo tanto, están siempre inacabadas o en reformas.
Por consiguiente, es necesario que los técnicos en salud consideren estos factores en
la práctica asistencial, valiéndose del transcurso de la misma como espacios en los
que se puede compartir los conocimientos, descodificando junto con los pacientes, los
factores de riesgo y no sólo la difusión de consejos incompatibles con la realidad local.
En relación a algunos aspectos referentes a las condiciones ambientales se recogieron,

entre otros, datos sobre la contaminación interior y exterior. El hábito de fumar es un
factor de riesgo en el desarrollo de las IRA. Según un informe de la OMS (5), incluso
hay evidencias de que el tabaquismo pasivo compromete la función pulmonar. El
humo del tabaco contiene determinados agentes químicos que promueven la diferen-
ciación celular a nivel de la tráquea, los bronquios y los bronquiolos, interfiriendo así
en las funciones cuyo objetivo es impedir la entrada de microorganismos patógenos
(6). El humo actúa interrumpiendo la actividad mucociliar y de los macrófagos (7).
En un estudio citado en documentos de la reunión de los expertos en IRA, en 1991, se

observó que 50% de los niños que habían sido hospitalizados por neumonía perte-
necían a familias cuyos padres fumaban. En el presente estudio, se verificó que en 6
de las familias en las que había ocurrido un fallecimiento existía al menos un fumador.
Respecto a la contaminación exterior, las 10 familias entrevistadas refirieron que

había recogida de basuras. En cuanto a la presencia de industrias en un radio de 1 km.,
la mayoría afirmó que no existían industrias cercanas, siendo que 3 familias residían
en las proximidades de una industria química y 1 familia vivía cerca de una industria
metalúrgica. Se puede concluir, a pesar de la exigüidad de las informaciones, que
había un riesgo mayor para el desarrollo de las IRA, especialmente debido a la
presencia de industrias en la zona.
30
Lugar de permanencia de los niños
2 niños hospital
6 niños casa
2 niños guardería
En lo concerniente a algunos datos específicos que reflejan la exposición de los niños

a algunos factores que podrían incidir en el aumento de las IRA, se advirtió que la
mayoría de los niños (6) permanecía en casa con la madre la mayor parte del tiempo.
Solamente dos frecuentaban una guardería, que puede ser considerada como un
“locus” de mayor exposición. Otros dos fallecieron sin conseguir el alta posparto. De
los 8 niños que residían con sus padres, 5 compartían el dormitorio con otras dos
personas y 3 lo hacían con 3 e incluso 6 personas más.
Se concluye por ende que el ítem de mayor peso fue el referente al número de personas
que dormían en la misma habitación y no el ambiente en el que permanecían la mayor
parte del día.
En el intento de obtener información sobre el tipo de establecimientos de salud a los

recurrían las familias en caso necesario, se observó que la mayoría frecuentaba
unidades básicas de salud. Este dato revela la dependencia de la población estudiada
de la asistencia pública. Paradójicamente, lo que se ha encontrado en la práctica
cotidiana de la asistencia es que el nivel primario de salud ha orientado sus acciones
hacia aquellas curativas/terapéuticas e individualizadas que fragmentan la asistencia.
En este sentido, hacer viable el Sistema Único de Salud (SUS) es la estrategia
principal para recuperar la calidad y la efectividad de la asistencia. Ofrecer un modelo
asistencial de atención integral orientado a las acciones de prevención, promoción de
la salud y rehabilitación es una necesidad que se impone en el sentido de hacer valer el
artículo 196 de la Constitución Federal de 1988, que reza que la salud es un derecho
de todos y un deber del Estado.
En relación a la variable del peso al nacer, conforme se puede apreciar en el gráfico, 3

niños presentaron bajo peso al nacer, dato significativo en relación a la población
estudiada, justificando así un seguimiento pediátrico más riguroso, además de otras
estrategias, tales como visitas domiciliarias y consultas de enfermería, entre otras
medidas que podrían estar siendo utilizadas para orientar y prevenir posibles compli-
caciones.
Según un estudio realizado en Brasil y en la India (5), se observó que los niños con
bajo peso al nacer tiene mayor probabilidad de fallecer por neumonía, durante el
periodo de lactancia. Esto se debe a que dichos lactantes serán más susceptibles a las
infecciones. Es un hecho comprobado que la supervivencia del recién nacido está
directamente vinculada al peso al nacer, ya que éste se relaciona con el tiempo de
gestación y con la calidad del crecimiento intrauterino (6).
31
Peso al nacer 7
5
6
45
34
3
2
2
1
1
00
menos de 2,5 kg 2,5 a 3,2 kg más de 3,2 kg
La mayoría de los niños nació en hospitales, mereciendo destacar el hecho de que, a

pesar de poder contar con una maternidad en la localidad de residencia de la población
estudiada, se refirió el caso de 1 niño nacido en el domicilio.
En cuanto al importante dato de la lactancia, se advirtió que 7 niños fueron ama-

mantados. Sin embargo, al averiguar las condiciones prácticas de la lactancia, se
observó que la duración fue de menos de 2 meses para 5 niños y de 4 a 6 meses para
sólo 2 niños. Otro dato que cabe destacar es que la mayoría de los niños recibieron
lactancia mixta.
El alimento ideal en los primeros meses de vida es la leche materna, pues atiende a las
características del desarrollo de los sistemas gastrointestinal y neuropsicomotor,
además de responder a las necesidades nutritivas del niño. Desempeña un papel
protector en la reducción de enfermedades infecciosas graves durante el periodo de la
lactancia, al poseer células de defensa contra muchos tipos de agentes infecciosos (6).
En estudios realizados en Brasil, se constató que para los niños que no habían recibido
lactancia materna el riesgo de morir de neumonía durante el primer año de vida se
había triplicado (5).
Al contrastar los datos del presente estudio con los relativos a la edad del falleci-
miento, se observó que la mitad de los niños estudiados tenía menos de 6 meses y
habían tenido lactancia materna menos de 2 meses, con el agravante de haber recibido
lactancia mixta. Estos datos nos permiten concluir que fue de gran importancia en el
estudio del problema el factor de la lactancia materna, ya que ésta fue realizada de
manera inadecuada.
La adhesión a la lactancia materna debe ser trabajada desde la fase prenatal, ya que
reviste una complejidad por cuestiones de género y económicas, entre otras. Es
imprescindible, por lo tanto, proponer programas multidisciplinares que incentiven la
lactancia materna desde la fase prenatal, no con la intención de obligar sino de
estimular a la mujer, sin olvidar su realidad, sus temores y preocupaciones.
32
En relación a la cobertura de vacunación, se constató que todos los niños, excepto las
dos que fallecieron en el hospital, estaban al día, lo cual es relevante cuando se discute
el tema como potencial factor de riesgo para el desarrollo de las IRA.
Al considerar la presencia de alergenos como otro factor potencial de riesgo para las
IRA, se advirtió que de los 5 casos que poseían animales domésticos de pelo o pluma,
ningún niño tenían contacto con ellos.
En lo concerniente a la morbilidad referida a toda la vida de los niños, se constató que

6 niños habían tenido episodios de resfriado antes de morir, de ellos 5 padecieron 1
episodio y 1 padeció 3; 5 niños tuvieron 1 neumonía anterior a la causante del falleci-
miento, de ellos 2 padecieron 1 episodio, 2 padecieron 2 y 1 tuvo 3 episodios. Dos
niños habían presentado otitis con un episodio cada uno; 1 niño había padecido una
amigdalitis con sólo 1 episodio y 3 niños habían tenido otras enfermedades.
Se observó que la mayoría de los niños estudiados había presentado al menos 1

episodio de IRA anterior al causante del fallecimiento. Cabe destacar que este dato
contradice la literatura sobre este tema, en lo que se refiere a la elevada morbilidad de
la enfermedad entre los niños menores de 5 años, y que no justifica la elevada mor-
talidad de la misma en los países en desarrollo. Llama la atención la fragilidad de la
estrategia de seguimiento de los niños, porque los que manifestaron episodios de
neumonía no fueron sometidos a un seguimiento más riguroso y siguieron con pueri-
cultura de rutina.
Cuando se revisa la información obtenida sobre la vacunación, se advierte que la

población estudiada tuvo acceso a la estrategia y, además, siguió la asistencia de pue-
ricultura, utilizando la UBS cuando era necesario. Se puede, por lo tanto, concluir que
la población no fue negligente y que recurrió al servicio. Es pues tarea de éste
estructurar mejor las acciones básicas del Programa de Asistencia Integral a la Salud
Infantil como un todo.
El último aspecto estudiado respecto al proceso de salud-enfermedad fue el tiempo

transcurrido entre el inicio de la enfermedad y el fallecimiento. Se constató que para la
mitad de los niños, pasó menos de 1 mes entre la manifestación de la enfermedad y el
fallecimiento. Cabe destacar además que en 4 casos el episodio que culminó en falle-
cimiento tuvo una evolución muy rápida (menos de 7 días).
Al observar la trayectoria recorrida por los familiares, que fue relatada durante la reco-
lección de datos (Anexos 1, 2 y 3), se constató que de los diez niños estudiados, 5 se
dirigieron a la UBS como primer lugar de asistencia, 4 a los servicios de urgencia y 1 a
la farmacia. Esto nos lleva a creer que la mitad de la población estudiada reconoce la
Unidad Básica de Salud como puerta de entrada para la resolución de sus problemas,
reiterando así lo mencionado anteriormente respecto al tipo de institución utilizada
por la familia. Cabe destacar que de los 5 niños presentados primero a la UBS, 4
fueron referidos al servicio de urgencias.
Aunque el acceso a las unidades de salud estuvo garantizado, esto no tuvo una reper-
cusión positiva en le evolución del caso, que se resolvió en fallecimiento. Cabe
33
subrayar además el hecho de que muchos familiares tuvieron que acudir a varios
servicios de salud antes del desenlace final, lo que viene a reforzar, por consiguiente,
la necesidad de una estructuración de los programas adecuada a las demandas pre-
sentadas por la colectividad.
Las preguntas abiertas del cuestionario, por su parte, tenían por objeto conocer la
experiencia de los familiares respecto al caso, haciendo posible que expresaran sus
sentimientos. A continuación, se transcriben las opiniones relatadas.
1) ¿Cuál cree usted que fue la causa de la enfermedad y de la muerte del

niño?
Entre las opiniones de los 10 entrevistados, se destacó la mala asistencia. Entre ellos,
4 se refirieron a fallos en la fase prenatal, a la asistencia en el parto, a errores de diag-
nóstico y a malas conductas de los profesionales de la salud. Además, 2 familiares
establecieron una relación con el ambiente, uno de ellos refiriéndose directamente al
ambiente físico (humedad, mala ventilación, iluminación) y otro a la contaminación
del mismo “por medio de virus”; otro se refirió al hecho como inevitable, 2 no
supieron contestar y 1 consideró que el fallecimiento había ocurrido por problemas
congénitos.
Una parte de la población entrevistada (8) identificó la mala asistencia como un factor
agravante de la morbilidad y la mortalidad. Se deduce, en consecuencia, que las difi-
cultades afrontadas por la población, en lo concerniente a su articulación como
comunidad, pueden ser explicadas por las propias condiciones de vida y de existencia
a las que está sometida.
2) ¿Cómo se dio usted cuenta de que el niño estaba enfermo?

Los entrevistados refirieron los siguientes signos y síntomas:
• referentes a las IRA: 3 mencionaron la fiebre, 1 la inapetencia, 2 el cansancio, 1 la
falta de aire, 1 el resfriado;
• referentes a molestias gastrointestinales: 1 la deshidratación (ojo hundido), 2 la
diarrea;
• referente a otras patologías: 1 el abdomen distendido; 1 la ictericia, 1 problemas
congénitos.
Conclusiones
El artículo nº 196 de la Constitución Federal de 1988 establece que: “La salud es un
derecho de todos y un deber del Estado, garantizado mediante políticas sociales y eco-
nómicas orientadas a la reducción del riesgo de enfermedades y de otros problemas y
al acceso universal e igualitario a las acciones y a los servicios para su prevención y
recuperación”.
A pesar de este artículo constitucional, se observa todavía la existencia de una parte

significativa de la población que sufre desigualdades en el acceso cuantitativo y cuali-
tativo a los servicios de salud. Esto ocurre debido a la existencia de diferentes
potencialidades de acceso a los servicios, determinadas por condiciones diferentes
34
según la inserción social. De este modo, el público es utilizado por la población desfa-
vorecida mientras que los tienen mayores recursos utilizan los servicios privados,
contratados o de convenio.
La crisis observada en el servicio público adquiere una gran importancia, puesto que
éste es la única opción para la mayoría de la población, que sufre tantas carencias
debido a los bajos salarios, las pésimas condiciones de vivienda; al subempleo que
impide el acceso legal a una serie de derechos laborales; al bajo nivel de escolaridad,
que dificulta la inserción en el mercado de trabajo, etc. Revertir ese proceso, de ine-
ficacia de la asistencia prestada, que no atiende a las necesidades de la población,
presupone un cambio en el modelo de asistencia, pasando del médico-curativo a la
asistencia integral. Ese modelo de asistencia sólo es posible si se hacen viables las
propuestas del SUS, que son, a saber: la regionalización, la jerarquización, la accesi-
bilidad de los recursos de salud; la equidad en la asistencia, la participación popular y
la integralidad de las acciones. En este sentido, es importante que haya una alianza y
una identificación entre el servicio y la población, lo que permitiría el control social
de la salud, propiciado por una responsabilidad compartida y la construcción conjunta
de intervenciones en el proceso de salud-enfermedad.
Según Valla (9), las posibles estrategias que busca la implementación del SUS serían:
la vigilancia epidemiológica y el diagnóstico participativo.
A partir de la detección de la realidad social, los técnicos, junto con la población,

deben buscar los medios para elaborar el diagnóstico participativo, los cuales sólo
pueden ser alcanzados a través del conocimiento de la demanda activa y pasiva. Es
importante subrayar que el diagnóstico participativo no se limita solamente al mapeo
de las enfermedades sino que también se preocupa de cualquier situación o problema
que pueda provocar daños a la salud. Partiendo del presupuesto de que la salud es un
deber del Estado y un derecho del ciudadano, en el nuevo modelo asistencial, compete
a las instituciones públicas imprimir nuevas direcciones a la prestación de servicios de
forma que garantice el acceso de todos a una asistencia de calidad. En ese aspecto, la
UBS serviría en el ámbito local como puerta de entrada al sistema de salud, propor-
cionando la resolución de los problemas en su esfera acción. Para ello, es preciso que
haya una reestructuración de su atención y la garantía de un sistema de referencia y
contrarreferencia con otros niveles de mayor complejidad.
El estudio mencionado constata que la característica actual de mortalidad por IRA es

el reflejo de las condiciones de vida y de existencia de la población e, igualmente, de
la asistencia de salud ofrecida a la misma. Por consiguiente, planificar esta asistencia
de manera a volverla eficaz es una tarea imprescindible para el control de las IRA.
El presente estudio provee elementos que permiten definir el momento actual como
un momento difícil, en el que hay mucho por hacer. Las IRA son la cuarta causa de
mortalidad en los niños menores de 5 años en todo el DS Butantã; las condiciones
socioeconómicas de la población son precarias, reflejo de los bajos salarios, del
desempleo/subempleo, del bajo nivel de escolaridad y de las pésimas condiciones de
vivienda; los recursos y los programas de salud existen, pero deben organizarse mejor.
35
Entre las posibles estrategias, destacamos las siguientes:

• mapeo del riesgo
• incentivo a la lactancia materna
• programa de inmunizaciones
• implementación de consultas de enfermería
• implementación de visitas domiciliarias
• trabajo con guarderías.
Reiterando lo que se dijo anteriormente, estas sugerencias no se agotan por sí mismas,

puesto que el campo de acción de los profesionales de la salud es amplio, hace posible
la articulación multiprofesional y facilita una asistencia integral y positiva, que
responda a los intereses de la población, satisfaciendo al mismo tiempo a los técnicos
implicados.
1. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Programa
Especial de Salud Maternoinfantil y Población: Control de las infecciones respiratorias
agudas. Bases técnicas para las recomendaciones de la OPS/OMS. p.25, 1993.
2. Fundos das Nações Unidas para a Infância/Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (UNICEF/IBGE). Municípios brasileiros: crianças e suas condições de sobre-
vivência, 1994.
3. Rezende, A.L.M. Saúde: Dialética do pensar e do fazer. São Paulo, Cortez, 1986. p.119-30.
4. Fundação SEADE. Mensuração da pobreza na Região Metropolitana de São Paulo, 1990.
Especial de Salud Maternoinfantil y Población: control de las infecciones respiratorias agudas
en niños menores de 5 años. p.27, 1991.
6. Marcondes, et al. Pediatria básica. São Paulo, Sarvier, 1985. p.342, 574-575, 1388-1398.
7. Brunner, L.S. & Suddart, D.S. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica, 7ed, v.1, p 828,
1992.
8. Informe de la Primera Reunión Consultiva Internacional sobre el Control de las Infecciones.
RCICIRA. Neumonía en los niños. Estrategias para enfrentar el desafío. 1991. p.101.
9. Valla, V.V. Participação popular e os serviços de saúde. O Controle social como exercício de
cidadania. Programa de apoio à reforma sanitária. Rio de Janeiro, ENSP/FIOCRUZ, 1993.
36
Anexo 1
Trayectoria de los niños hasta el fallecimiento
PS UTI +†
PS INT. UTI +†
UBS PS AMB. PS +†
PS AMB. PS AMB.
AMB. +†
Anexo 2
UTI INT. ALTA PS
PS HOSP +†
+†
UBS PS +†
Anexo 3
FARMACIA UBS PS +
†
37
38
Estudio de base poblacional sobre

factores de riesgo para la otitis en los
niños a los 6 meses de edad: un modelo
de análisis jerarquizado
João Joaquim Freitas Amaral1
Ana Maria Baptista Menezes2
Ricardo Halpern2
Elaine Tomasi2
Cesar Gomes Victora2
Fernando Celso Barros2
Resumen
La ocurrencia y los factores de riesgo para la otitis fueron estudiados en 1259 niños
nacidos en Pelotas, RS, en 1993. El estudio consistió en una entrevista con la madre
poco después del nacimiento y en una visita a domicilio a los seis meses de vida del
lactante, en una muestra de 20 niños nacidos con peso adecuado y todos los nacidos
con bajo peso. La prevalencia de la otitis fue del 18,7% (IC 95% 16,2% a 20,9%). Se
investigaron factores socioeconómicos, biológicos, ambientales y nutricionales. En el
análisis bivariante, las variables menor escolaridad materna (RP=1,40), menor renta
familiar (RP=1,68), género masculino (RP=1,31), menor edad materna (RP=1,46) y
ausencia de lactancia materna (RP=1,54) se mostraron significativamente asociadas a
la otitis. En el análisis multivariante, se utilizó una regresión logística no condicional
según el modelo jerarquizado definido “a priori”. Las variables del género masculino
(RPC=1,42), menor renta familiar (RPC=1,62), menor edad materna (RPC=1,45),
bajo peso al nacer (RPC=1,29) y menor duración de la lactancia materna (RPC=1,12)
permanecieron asociadas de forma significativa a la otitis incluso después del control
para los factores de confusión.
1 Secretaría de Salud del Estado del Ceará, Programa de Prevención y Control de las IRA, Hospital Infantil Albert Sabin.
2 Universidad Federal de Pelotas, Facultad de Medicina, Especialidad de Epidemiología.
39
Introducción
La otitis es una de las principales causas de morbilidad infantil, principalmente
durante el primer año de vida (1, 2). Las complicaciones que acarrea varían desde
puntuaciones bajas en los tests de desarrollo para el habla y lenguaje (3), problemas de
aprendizaje relacionados con la atención (4) hasta complicaciones y secuelas supu-
rantes, tales como meningitis, encefalitis, absceso cerebral y parálisis facial (5).
Representa por consiguiente un importante problema de salud pública debido al
elevado costo social y a las complicaciones asociadas (6).
Algunos estudios previos mostraron que por lo menos un tercio de los niños tiene un
episodio de otitis durante su primer año de vida. Ingvarson et al., 1990, (2) observaron
una incidencia anual del 30% para las niñas y del 35% para los niños. Cifras seme-
jantes fueron observadas por otro estudio (7) con una incidencia del 38% y del 28%
para niños y niñas respectivamente.
La literatura sobre el tema hace mención de varios factores de riesgo asociados a la

otitis. Los niños menores de 1 año tienen 18 veces más probabilidades de padecer una
otitis en comparación con los niños de 10 a 15 años. En el estudio de Kero & Piekkala
(8) el nacimiento prematuro permaneció significativamente asociado a la otitis con un
riesgo 1,4 veces mayor, tras el ajuste de las variables de confusión (8). Los niños cuyas
madres tienen un nivel socioeconómico bajo tienen un 80% más de riesgo de otitis
que aquellos cuyas madres son de un nivel socioeconómico alto (8). El sexo masculino
presentó dos veces más riesgo de otitis en el estudio de Teele et al. (9). En cuanto a la
lactancia materna, ha sido demostrado su efecto protector contra la otitis durante el
primer año de vida (9). También se ha observado que el número de episodios de otitis
es un 47% mayor en los hijos de padres fumadores (10); sin embargo, después del
ajuste para los factores de confusión esta asociación no fue observada (8). La asis-
tencia a una guardería aumenta la susceptibilidad de padecer una otitis con un riesgo
incluso 3,8 veces mayor al de niños que no frecuentan la guardería (11).
La evidencia de esas asociaciones con la otitis en países en desarrollo es escasa. Por lo

tanto, serían muy útiles estudios sobre la otitis para medir la magnitud de ese
problema, identificar posibles factores de riesgo y contribuir a la prevención de esa
enfermedad. Este es el objetivo para el que fue concebido el presente estudio.
El estudio fue llevado a acabo en Pelotas, una ciudad del extremo sur de Brasil con un
área de 1.944,90 km2 y una población de 290.000 habitantes (12). Las principales acti-
vidades de la ciudad incluyen industrias de alimentación, comercio y servicios.
Esta investigación forma parte del “Estudio longitudinal de los niños nacidos en
Pelotas, en 1993”. Al nacer los niños, se realizó un cuestionario a las madres y se
colectaron variables socioeconómicas, ambientales, demográficas y sobre los
cuidados durante el periodo prenatal. Los niños fueron pesados y medidos en balanzas
y antropómetros calibrados regularmente. El presente estudio se basa en el segui-
40
miento de una muestra aleatoria del 20% de los niños nacidos con peso adecuado y de
todos los nacidos con bajo peso, cuando cumplieron los seis meses de vida. Cada
quince días se realizaba un sorteo aleatorio de los niños que cumplirían seis meses en
la quincena siguiente y éstos eran visitados en sus domicilios. El tamaño de la muestra
fue suficiente para detectar una razón de prevalencia de 2, con un poder estadístico del
90% y un nivel de significación del 5%, con una prevalencia en el grupo expuesto del
28%. En 5% de la entrevistas se repitió la visita para verificar la fiabilidad y la reite-
ración de las informaciones.
El instrumento utilizado fue un cuestionario comprobado previamente en un estudio

piloto, con las siguientes variables:
• Otitis: presencia del problema de oídos referido por la madre, en el último mes, y
confirmado por el médico;
• Renta familiar: renta mensual en salarios mínimos, a partir de la suma de las rentas
individuales de todas las personas que viven en la casa;
• Escolaridad de la madre: número de años completos de estudio;
• Edad materna: edad materna expresada en años;
• Edad de gestación: edad de gestación del recién nacido por el método Dubowitz
(13). Prematuro si tenía menos de 37 semanas de gestación o a término si la edad de
gestación es mayor o igual a 37 semanas;
• Peso al nacer: peso de los niños expresado en gramos. Bajo peso, si el peso es menor
de 2.500 gramos, o peso adecuado si es mayor o igual a 2.500 gramos;
• Exposición pasiva al humo del tabaco materno: número de cigarros fumados por la
madre dentro de la casa;
• Tipo de vivienda: a partir de informaciones obtenidas sobre el material de cons-
trucción de la casa se elaboró una puntuación: vivienda adecuada si las paredes eran
de ladrillo o de madera regular; tejado o cerámica o “brasilit” (brasilita) y suelo de
madera o cemento; vivienda inadecuada si las paredes eran de madera irregular,
cartón u hojalata o el suelo de tierra;
• Densidad: número de personas que duermen en la habitación además del niño;
• Tipo de sanitario: presencia de sanitario con descarga de agua en la casa;
• Agua corriente: disponibilidad de agua corriente en el domicilio;
• Lactancia: duración de la lactancia materna en meses;
• Jugo de fruta: ingestión de jugo de fruta en las últimas 24 horas.
Análisis estadístico
El análisis bivariante fue evaluado por el test del c2 de Pearson en una tabla de contin-
gencia. Cuando la variable era categórica, se realizó el test de Mantel-Haenszel para
verificar la asociación lineal a través del programa SPSS/PC+ (14).
En el análisis multivariante, se utilizó una regresión logística no condicional, con el

Test de Razón de Verosimilitud (TRV) categórico y para tendencia lineal, mediante el
programa EGRET (15).
Las variables fueron analizadas conforme a un modelo teórico jerarquizado definido

“a priori”. Ese modelo facilita la investigación de los mecanismos de determinación
41
de las enfermedades a través de niveles que evidencian las relaciones entre las
variables (16). El género, la renta familiar y las escolaridad de los padres se sitúan en
el nivel jerárquico superior, ya que pueden determinar los demás niveles. Las variables
significativas en ese análisis fueron conservadas en el modelo y entraron en el ajuste
del siguiente nivel. En el segundo nivel, permanecieron en el modelo la renta familiar
y el género y se introdujo la edad materna. En el tercer nivel, se mantuvieron las
variables anteriores y se controló para el peso al nacer. Finalmente, en el último nivel,
se añadió la lactancia. Se utilizó un nivel de significación de 0,10 para incluir la
variable en el modelo con el fin de evitar la exclusión de factores de confusión poten-
cialmente importantes. Las variables de dos o más categorías entraban en el modelo
familiar de forma lineal o categórica, dependiendo del mejor ajuste en el TRV.
Después del ajuste, se consideraron como factores de riesgo las variables con un nivel
de significación menor o igual a 0,05. Para todas las variables se consideró un test
bicaudal.

Resultados
De los 5.246 niños nacidos vivos en Pelotas, en 1993, se estudiaron 1.259 niños, a los
seis meses de vida, en el periodo del 1 de julio de 1993 al 30 de julio de 1994. No se
pudo localizar a un 10,5% de los niños a los seis meses de vida y hubo 3% de rechazos.
La prevalencia de otitis referida para el último mes fue del 18,7% (IC de 95% de
16,2% a 20,9%), siendo éste de un 21,3% en niños y 16,2% en niñas.
En el Cuadro 1 figura la distribución de la muestra según variables socioeconómicas y

su asociación con la otitis. Hubo una tendencia lineal significativa inversa en relación
a la escolaridad materna: cuanto menor el número de años de estudio, mayor el riesgo
del niño de padecer otitis. Esta misma asociación inversa pudo ser observada en
relación a la renta familiar, ya que el riesgo de otitis en los niños de familias de menor
renta fue un 68% mayor en relación a los niños de familias de mayor renta. No se
observó una asociación significativa en relación a la escolaridad del padre.
En la Tabla 2, se puede constatar que las variables ambientales: tipo de vivienda,

densidad, sanitario con descarga, agua corriente dentro de la casa y exposición pasiva
al humo no demostraron una asociación significativa con la otitis.
En cuanto a la edad materna (Cuadro 3) hubo una asociación inversa significativa con la
otitis: los niños con madres jóvenes tuvieron 46% más de posibilidades de adquirir una
otitis en comparación con los niños cuyas madres tenían 30 años o más. No hubo una
asociación significativa entre el nacimiento prematuro y el peso al nacer con la otitis.
El Cuadro 4 muestra la distribución de las prácticas alimentarias y su asociación con

la otitis. En cuanto a la duración de la lactancia materna, se observó una tendencia
lineal estadísticamente significativa: cuanto menor la duración de la lactancia mayor
el riesgo de otitis. No se constató ninguna asociación significativa entre la ingestión
de jugos de fruta y la otitis.
42
El análisis multivariante (Cuadro 5) fue realizado mediante una regresión logística no

condicional. Al ser comprobadas las variables de escolaridad paterna, condiciones de
vivienda, humo pasivo, nacimiento prematuro y jugo de fruta en el modelo multiva-
riante, permanecieron siendo no significativas y, por lo tanto, no fueron incluidas en el
modelo final. Según el modelo jerárquico citado anteriormente, se incluyeron en el
primer nivel las variables socioeconómicas y el género. Se mantuvo en el modelo la
variable de renta y de género con una razón de productos cruzados para la otitis de
1,42 en el sexo masculino.
En el siguiente nivel, la edad materna fue ajustada para el género y la renta familiar
seleccionadas en la etapa anterior. Se observó una tendencia lineal significativa para
la edad materna y la otitis después del control de los factores de confusión, a pesar de
que el TRV categórico no hubiera sido significativo.
En el siguiente nivel, se incluyó en el modelo el peso al nacer y se ajustó para las

variables de renta familiar, edad materna y género. Esta variable se mantuvo en el
umbral de significación, o sea, los niños cuyo peso al nacer era inferior a 2.500 gramos
presentaron un riesgo 1,29 veces mayor para las IRA que los niños nacidos con un
peso adecuado. En el último nivel jerárquico, se añadió la variable de la lactancia que
se mantuvo estadísticamente significativa. Cuanto menor había sido la duración de la
lactancia, mayor era el riesgo de adquirir otitis, con una tendencia lineal significativa.
Discusión
Algunos hallazgos interesantes de este estudio merecen ser subrayados. En primer

lugar, se abordará el criterio diagnóstico utilizado. El diseño propuesto sólo permitió
un diagnóstico “referido” de otitis. Para una mayor fiabilidad de ese diagnóstico, se
decidió que únicamente los casos confirmados por médicos serían considerados como
portadores de otitis. Alho et al. (17) compararon otitis referidas en los cuestionarios
con registros médicos y encontraron en la muestra estudiada (1.900 niños menores de
dos años) una prevalencia del 47,8% de otitis en las informaciones de los cuestio-
narios y del 61,9% en los historiales médicos en ese periodo.
En nuestro estudio, el tiempo de retrospectiva fue menor, habiéndose estudiado úni-

camente los casos de otitis diagnosticados en el último mes. Un tiempo mayor de
retrospectiva podría conllevar un sesgo de memoria importante.
Se debe destacar además que, con la metodología utilizada, no fue posible visitar al
10% de los niños dentro del plazo de los seis meses hasta que cumplieran los siete
meses de vida. Era posible que esos niños tuvieran características diferentes de las
demás y se decidió por ello visitarlos incluso después de la fecha límite. Un análisis
comparativo de los dos grupos no reveló que hubiera ninguna diferencia entre los
mismos.
La mayoría de los estudios ha venido demostrando que la otitis es más frecuente en los
niños que en las niñas (7, 9). En el presente estudio, el sexo masculino mostró un
riesgo de 1,42 para la otitis respecto al sexo femenino. La razón de este hallazgo es
desconocida, siendo posible que se deba, sin embargo, a diferencias biológicas.
43
La tendencia lineal inversa significativa entre la otitis y la escolaridad materna,

observada en el análisis bivariante, no permaneció en el análisis multivariante. La
educación materna está relacionada, principalmente, con los cuidados del niño y el
conocimiento de medidas preventivas y, por lo tanto, es posible que afecte a la ocu-
rrencia de la enfermedad.
Kero & Piekkala (8) señalaron que el bajo nivel socioeconómico materno estaba
asociado a una mayor prevalencia de la otitis en los niños. Otros estudios mostraron
que ese efecto desaparece después de controlar los factores de confusión (9, 11).
La edad materna estuvo significativamente asociada con una mayor prevalencia de la

otitis con un nivel de significación del 0,02 en una tendencia lineal. Cabe recordar que
las madres más jóvenes quizá lleven a sus hijos más frecuentemente al médico y este
sesgo de búsqueda de ayuda podría tal vez explicar, en parte o en su totalidad, esta
asociación.
En cuanto a la exposición pasiva al humo, Kraemer et al. (18) mostraron que el riesgo
para la otitis en los niños de padres fumadores es mucho mayor que en las familias de
no fumadores. Por otra parte, Vinther et al. (19) no mostraron dicha asociación, lo cual
es consistente con nuestro estudio. Es precisa cierta cautela en la interpretación de los
resultados, puesto que la exposición pasiva al humo es una variable difícil de medir
adecuadamente, lo cual conduce probablemente a hallazgos diferentes.
Tampoco se encontró asociación entre la otitis y las condiciones ambientales, lo cual

coincide con el estudio de Ingvarson et al. (10). No obstante, estos factores necesitan
mayores investigaciones.
Numerosos estudios han mostrado un mayor riesgo de otitis en los niños que fre-
cuentan una guardería (10, 11). Aunque se investigó este tema en nuestro estudio, el
número de niños que frecuentaban una guardería eran tan pequeño (sólo treinta y siete)
que no permitió un análisis mayor.
En relación al nacimiento prematuro y la otitis, en la literatura se ha mostrado una aso-

ciación entre los mismos (8, 20), que no quedó de manifiesto en el presente estudio. El
bajo peso al nacer tampoco reveló ninguna asociación con la otitis, pero permaneció
en el modelo de análisis multivariante debido a su importancia como posible factor de
confusión.
La lactancia materna ha sido considerada como un factor de protección frente a varias

enfermedades, sobre todo del tracto respiratorio. Los niños que reciben lactancia
materna tienen un menor riesgo de morbilidad (21, 22). El mecanismo se debe a la
transmisión de inmunoglobulinas específicas que aumentan la defensa inmunológica
contra las infecciones (23) y, también, porque el tipo de succión necesario para lactar
del seno materno influencia le desarrollo de las vías aéreas superiores, incluidas las
trompas de Eustaquio (24). Nuestros hallazgos corroboran estos estudios, incluso al
ajustar la lactancia para los factores de confusión.
44
Conclusiones
Los resultados presentados señalan la otitis como un problema bastante prevalente en
los niños a los seis meses de vida, en Pelotas, RS. Entre los factores de riesgo estu-
diados, el sexo masculino, la renta familiar, la juventud de la madre, el bajo peso al
nacer y la menor duración de la lactancia permanecieron significativamente asociados
a la otitis, incluso después de ser controlados para los posibles factores de confusión.
Este hallazgo indica que la promoción de la lactancia materna es un factor importante
en la prevención de la morbilidad por otitis.
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46
Cuadro 1. Distribución de la muestra según variables socioeconómicas y sexo y su asociación

con la otitis en niños de 6 meses de edad - Pelotas, RS, 1994
Variable N Prevalencia Razón de Prevalencia

% (IC 95%)
Escolaridad materna*
≥ 9 años 316 15,2 1,00
5-8 años 593 19,1 1,25 (0,92-1,71)
0-4 años 348 21,3 1,40 (1,01-1,95)
+0,13
++0,05
Escolaridad paterna **
≥ 9 años 294 16,3 1,00
5-8 años 561 18,5 1,14 (0,83-1,55)
0-4 años 68 21,4 1,31 (0,94-1,83)
+0,27
++0,11
Renta Familiar
≥ 6 sm# 182 11,5 1,00
3,1-6 sm 279 18,6 1,62 (1,01-2,59)
1,1-3 sm 561 20,7 1,79 (1,16-2,77)
≤ 1 sm 237 19,4 1,68 (1,04-2,71)
+0,05
++0,03
Sexo
femenino 653 16,2 1,00
masculino 606 21,3 1,31 (1,04-1,65)
# sm = salario mínimo
* 0,2% de valores ignorados
** 6,8% de valores ignorados
+ Test de Pearson
++ Test de Mantel-Haenszel
Cuadro 2. Distribución de la muestra según variables ambientales y su asociación con la otitis

en niños de 6 meses de edad- Pelotas, RS, 1994

% (IC 95%)
Tipo de vivienda*
adecuada 1085 19,0 1,00
inadecuada 174 17,3 0,91 (0,64-1,29)
+0,59
¿Cuántas personas comparten el dormitorio con el niño?
ninguna- 2 personas 877 18,0 1,00
3-4 personas 329 19,8 1,10 (0,85-1,42)
5 o + personas 53 22,6 1,26 (0,75-2,11)
+0,60
++0,32
Sanitario con descarga de agua
sí 1060 18,5 1,00
no 199 19,6 1,06 (0,78-1,44)
+0,71
Agua dentro de casa
sí 1065 18,7 1,00
no 194 18,6 0,99 (0,72-1,37)
+0,97
Humo pasivo materno
no fuma 865 19,1 1,00
1-10 cigarros 309 17,2 0,90 (0,68-1,19)
>10 85 20,0 1,05 (0,67-1,64)
+0,72
++0,77
* 0,5% valores ignorados

+ Test de Pearson
47
Cuadro 3. Distribución de la muestra según variables biológicas y nutricionales y su asociación

con la otitis en niños de 6 meses de edad - Pelotas, RS, 1994

% (IC 95%)
Edad materna (años)
30 o + 386 14,8 1,00
25-29 333 17,7 1,20 (0,86-1,67)
20-24 336 22,3 1,51 (1,11-2,06)
13-19 204 21,6 1,46 (1,02-2,08)
+0,004
++0,08
Peso al nacer
≥ 2.500 gr. 897 17,6 1,00
< 2.500 gr. 362 21,3 1,21 (0,95-1,54)
+0,13
Prematuro
no 103 18,1 1,00
si 9 21,4 1,18 (0,89-1,57)
220 +0,26
+ Test de Pearson
Cuadro 4. Distribución de la muestra según prácticas alimenticias y su asociación con la otitis en

niños de 6 meses de edad - Pelotas, RS, 1994

% (IC 95%)
Lactancia materna*
todavía amamantado 433 15,5 1,00
> 4 meses 125 17,6 1,14 (0,73-1,76)
2-4 meses 277 18,8 1,21 (0,87-1,69)
< 2 meses 338 21,9 1,41 (1,05-1,91)
Nunca amamantado 84 23,8 (+ 0,51 ++ 0,01)
Jugo de fruta*
sí 437 17,8 1,00
no 819 19,0 1,07 (0,83-1,36)
+0,60

+ Test de Pearson
48
Cuadro 5. Análisis ajustado para los factores de riesgo de otitis en niños de 6 meses de edad -
Pelotas, RS, 1994.
Variable Razones de productos cruzados

(modelo hierártico) (IC 95%)
Escolaridad materna # (1) 1,49 (0,92-1,43)
TRV tendencia 0,19
Renta familiar (1)

≥ 6 sm 1,00
3,1-6sm 1,70 (0,97-2,95)
1,1-3 sm 1,84 (1,09-3,10)
≤ 1 sm 1,62 (0,89-2,94)
TRV categórico 0,10
TRV tendencia 0,16
Sexo (1)
femenino 1,00
masculino 1,42 (1,07-1,89)
Edad materna (2)

30 o + 1,00
25-29 1,16 (0,78-1,74)
20-24 1,57 (1,07-2,31)
13-19 1,45 (0,93-2,26)
TRV tendencia 0,02
Peso al nacer (3)

≥ 2.500 gr. 1,00
< 2.500 gr. 1,29 (0,95-1,76)
Lactancia materna # (4) 1,12 (1,01-1,24)

TRV tendencia 0,03
# variables continuas
Modelo 1: escolaridad materna, renta familiar y sexo
Modelo 2: renta familiar, género y edad materna
Modelo 3: modelo 2 y peso al nacer
Modelo 4: modelo 3 y lactancia
49
50
Estudio de fallecimientos infantiles por

neumonía mediante encuesta
domiciliaria
José Miguel Chatkin1
Jussara Fiterman Molinari2
Resumen
Este estudio fue realizado por el Programa de Control de las Infecciones Respiratorias
Agudas (IRA) de la Secretaría de Salud y Medio Ambiente de Rio Grande do Sul,
Brasil (SSMA/RS). A partir del análisis de fallecimientos infantiles (menores de 5
años) por neumonía, mediante una encuesta a domicilio, se estableció el perfil de las
muertes por esta causa en cuanto al lugar de ocurrencia (hospital o domicilio). Se estu-
diaron 475 fallecimientos entre los 527 ocurridos, constatándose 267 muertes
domiciliares y 208 hospitalarias, en el periodo considerado (1986-1991). El grupo de
menores de 1 año representó 89,3% de los casos de muertes domiciliarias, con una
media de edad de 3,9 meses, mientras que el grupo de edades comprendidas entre 1 y
4 años constituyó 10,7%, con una media de edad de 1,9 años.
Al ser analizadas las razones por las cuales estos fallecimientos tuvieron lugar en el
domicilio, se observó que, en 75,3% de los casos, los niños ni siquiera fueron llevados
a un servicio médico, mientras que en 24,7% de los casos, aun habiendo buscado
atención médica, el fallecimiento no fue evitado. Estas observaciones refuerzan la
necesidad de un programa de control de las IRA, que promueva el amplio proceso de
educación de la comunidad respecto a los signos de alerta de las enfermedades respi-
ratorias, así como la formación adecuada de los equipos de salud para el manejo de los
casos.
1 Coordinador del Programa de Control de las IRA de la Secretaría de Salud y Medio Ambiente de Rio Grande do Sul, Brasil
(SSMA/RS).
2 Técnica del Programa de Control de las IRA de la Secretaría de Salud y Medio Ambiente de Rio Grande do Sul, Brasil
(SSMA/RS).
51
Introducción
Entre las acciones que buscan disminuir la mortalidad infantil en Rio Grande do Sul,
se encuentran las de control y asistencia a las infecciones respiratorias agudas (IRA)
en los niños, puesto que ese grupo de enfermedades es responsable de la segunda
causa de muerte entre los menores de 1 año y la primera en el grupo de 1 a 4 años (1).
Ese perfil de la mortalidad infantil, que refleja la importancia de las IRA, ha sido
demostrado en Brasil (2, 3) y, a escala internacional, en varios trabajos de la OMS, la
OPS y la UNICEF (4-7).
Una de las estrategias adoptadas en Rio Grande do Sul para el control de este problema de
salud pública fue el seguimiento de los fallecimientos por IRA, más concretamente por
neumonía, con el fin de conocer mejor las características de los pacientes que padecen esta
enfermedad, evaluar aun de forma indirecta la calidad de los servicios de salud prestados y
estudiar la fiabilidad de los datos consignados en los atestados de defunción (8).
Para ello, el Ministerio de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud finan-

ciaron parcialmente algunas de las etapas de ejecución de este proyecto en varios años
(9-11). Los resultados globales de 4 años de seguimiento se presentan a continuación.
Se incluyeron todos los casos de muerte de niños menores de 5 años, ocurridos en
Porto Alegre, cuya causa básica constase como neumonía (CIE 480-487 de la 9ª
Clasificación Internacional de Enfermedades) (12) en la declaración de fallecimiento,
durante el periodo de enero/diciembre de los años 1986, 1989 y 1991 y en el periodo
de abril 1987/marzo 1988.
Se entrevistó a los familiares de dichos niños, en el transcurso de una visita domiciliar,

con el fin de conocer los cuidados dispensados durante la enfermedad que produjo la
muerte y de evaluar la fiabilidad de algunas informaciones consignadas en el atestado
de fallecimiento, tales como el lugar del fallecimiento (hospital o domicilio) y datos
generales de identificación (nombre, sexo, edad y dirección). Los fallecimientos
ocurridos dentro de las 24 horas siguientes a la hospitalización y los acontecidos en la
vía pública fueron incluidos en el grupo de fallecimientos no hospitalarios.
Un cuestionario estándar fue aplicado por estudiantes de Servicio Social de las

Universidades de Rio dos Sinos (UNISINOS) y de la Universidad Católica Pontificia
de Rio Grande do Sul (PUCRS) y por estudiantes de Medicina de la PUCRS, espe-
cialmente entrenados, con el objeto de garantizar la validez y la posibilidad de
comparación de las respuestas obtenidas. Para ello, todos los casos fueron inves-
tigados en los 10 días siguientes al fallecimiento, utilizando para la localización del
domicilio la división del municipio de Porto Alegre en 10 sectores (13).
Se entrevistó preferentemente a la madre o a su sustituto en el seno familiar, por lo

que, en algunas ocasiones, hubo que regresar al domicilio más de una vez para
localizar al responsable del niño.
52

Resultados
Siguiendo la metodología descrita, se estudiaron 475 fallecimientos entre los 527

casos ocurridos (90,13%), según se puede ver en el Cuadro 1. Se excluyeron 521
(9,87%) casos porque no fueron localizados o cuyo domicilio no pertenecía al
municipio de Porto Alegre.
En el Cuadro 2, figuran los datos del lugar en que ocurrió el fallecimiento según la
información suministrada por los familiares del niño. Hubo 267 casos de falleci-
mientos no hospitalarios y 208 de fallecimientos hospitalarios, que representan
respectivamente 56,21% y 43,78% del total.
El Cuadro 3 muestra dichos fallecimientos conforme al grupo de edades menores de 1

año (424 casos: 89,3%) y entre 1 y 4 años (51 casos: 10,7%), hallándose que la media
de edad fue de 3,9 meses para los menores de 1 año y de 1,9 años para el grupo de 1 a 4
años. De los 475 casos analizados, 264 (55,58%) eran del sexo masculino y 211
(44,42%) del sexo femenino.
Cuadro 1. Fallecimientos por neumonía en menores de 5 años

Porto Alegre, RS, 1986-1991
Fallecimientos
Año Ocurridos Estudiados %
1986 157 139 92,05
1987/88 168 154 91,67
1989 113 102 90,26
1991 89 80 89,88
Total 527 475 90,13
Cuadro 2. Lugar de ocurrencia de los fallecimientos según las entrevistas domiciliares

Lugar del Año

fallecimiento 1986 1987/88 1989 1991
Domicilio 61 (43,9%) 88 (57,2%) 69 (67,6%) 49 (61,2%)
Hospital 78 (56,1%) 66 (42,8%) 33 (29,2%) 31 (38,7%)
Total 139 (100,0%) 154 (100,0%) 102 (100,0%) 80 (100,0%)
53
Cuadro 3. Fallecimientos por neumonía según el grupo de edad y el lugar de ocurrencia

Lugar del 1986 1987/88 1989 1991
fallecimiento Grupo de edad Grupo de edad Grupo de edad Grupo de edad
< 1 año 1-4 años < 1 año 1-4 años < 1 año 1-4 años < 1 año 1-4 años
Domicilio 55 6 83 5 63 6 42 7
Hospital 67 11 56 10 30 3 28 3
Total 122 17 139 15 93 9 70 10

(87,8%) (12,2%) (90,3%) (9,7%) (91,2%) (8,8%) (87,5%) (12,5%)
En el Cuadro 4, se presenta la duración de la enfermedad que provocó el fallecimiento,

según la percepción de la familia. En cuanto a el Cuadro 5, los datos se refieren úni-
camente a los fallecimientos domiciliarios. En ambos Cuadros, según las
informaciones de los familiares, se percibe un importante número de casos cuya
evolución antes del fallecimiento tuvo una duración de menos de 24 horas.
El recurso a la asistencia médica en los 267 casos de fallecimientos domiciliares se

presenta en el Cuadro 6. Se puede observar que 201 casos (75,3%) no fueron llevados
a los servicios médicos, falleciendo en ambiente no hospitalario. En cambio, los fami-
liares de 66 pacientes (24,7%) buscaron asistencia, de los cuales 31 (11,6%) se
presentaron más de una vez en el servicio de salud, sin que ello impidiera el falleci-
miento domiciliar.
Cuadro 4. Duración de la neumonía según la percepción de la familia

Duración de la 1986 1987/88 1989 1991
enfermedad n % n % n % n %
- 1 día 112 80,6 97 63,0 42 41,2 38 47,5
1 a 7 días 8 5,7 18 11,7 31 30,4 22 27,5
+ 7 días 19 13,7 39 25,3 29 28,4 20 25,5
Total 139 100,0 154 100,0 102 100,0 80 100,0
54
Cuadro 5. Duración de la neumonía según la percepción de la familia

en los casos de fallecimiento domiciliar
Duración de la 1986 1987/88 1989 1991
enfermedad n % n % n % n %
- 1 día 61 100,0 50 56,8 40 57,9 28 57,1
1 a 7 días 0 0,0 23 26,2 19 27,5 15 30,7
+ 7 días 0 0,0 15 17,0 10 14,6 6 12,2
Total 61 100,0 88 100,0 69 85,4 49 100,0
Cuadro 6. Distribución de los fallecimientos según el recurso previo a la atención médica -

Recurso a la 1986 1987/88 1989 1991
atención médica n % n % n % n %
No hubo 61 100,0 50 56,8 62 89,9 28 57,1
Una vez 0 0,0 19 21,6 5 7,2 11 22,5
Más de una vez 0 0,0 19 21,6 2 2,9 10 20,4
Total 61 100,0 88 100,0 69 100,0 49 100,0
Discusión
La cobertura de las entrevistas, con la localización de una media de un 90% de los

domicilios, es bastante alta, asegurando así la representatividad de la investigación en
los diferentes años estudiados (Cuadro 1).
El primer dato a analizar es el gran número de fallecimientos en menores de 1 año, que

alcanza un porcentaje medio del 89,3% del grupo estudiado, con una estabilidad
razonable en los diferentes años evaluados. Este dato se vuelve más significativo si se
tiene en cuenta que en la población de menores de 5 años, la franja de los niños
menores de 12 meses corresponde a aproximadamente 1/3 de ese total (14). Por consi-
guiente, se trata de un grupo que representa alrededor de 30% del total, pero en el que
ocurre casi 90% de los fallecimientos de ese grupo de edades.
Estas cifras vienen a corroborar las halladas en la literatura nacional (2, 3, 15-17) e inter-
nacional (4, 7, 18) y reafirma la preocupación que debe tener por ese grupo de edad un
programa orientado al control de las IRA. Las IRA que afectan a los niños menores de 1
año deben ser, por consiguiente, una prioridad en los programas de salud infantil.
La ocurrencia de un importante porcentaje de fallecimientos no hospitalarios difiere

de lo que se podría esperar con simples recuentos de casos a partir de los atestados de
55
fallecimiento, puesto que el porcentaje encontrado varía entre 20 y 30%. Estas dife-
rencias tan marcadas, ya detectadas en otros estudios (9-11), son motivo de
preocupación ya que revelan que una parte significativa de la población infantil no
goza adecuadamente de los recursos asistenciales disponibles en Porto Alegre,
habiendo fallecido sin la atención médica adecuada. Más grave aún resulta constatar
que dicho porcentaje aumentó en el intervalo de 1986 a 1991.
Se consideró importante estudiar con más detalle las causas de tan elevadas
proporciones, que diferían de las de otras ciudades del país como Belém do Pará, con
31% de muertes domiciliarias (19), y la región metropolitana de Rio de Janeiro, con
22% (20).
Con este fin, se indagó el grado de percepción por parte de los familiares de la enfermedad
causante del fallecimiento. Se puede advertir que la mayoría (59,79%) de los respon-
sables de los niños declararon un curso de menos de 24 horas para los casos relatados de
neumonía, lo cual significaría 284 episodios fulminantes de la infección, porcentaje poco
probable para este tipo de patología (21). Una posible explicación sería el desconoci-
miento o la no valoración de los síntomas y signos de gravedad presentados por el niño en
los días anteriores, que culminaron en el fallecimiento en el domicilio. Esta constatación
refuerza la importancia de un proceso educativo amplio, cuyo objeto es orientar a la
comunidad sobre los signos de alarma en las enfermedades respiratorias agudas.
Se halla una perspectiva alentadora en el hecho de que el porcentaje de los casos con
evolución rápida, según la información proporcionada por la familia, disminuyó
bastante a lo largo del periodo estudiado, aproximándose más al perfil evolutivo
registrado en la literatura médica (21), lo cual puede quizá reflejar un progresivo cono-
cimiento de los signos de alarma de las IRA por parte de la población en general. No
obstante, si se examinan bajo la misma perspectiva solamente los fallecimientos domi-
ciliares, se constata que tal proporción todavía no ha disminuido, siendo casi la mitad
los casos en que los responsables no buscaron asistencia médica, probablemente por
no valorar adecuadamente el cuadro clínico del niño.
Otra explicación posible al importante número de casos de muertes no hospitalarias,

registrados en el transcurso de este estudio, podría radicar en eventuales dificultades
encontradas en el sistema de salud.
Con esta intención, se averiguó el número de veces que el niño había sido llevado a un
servicio médico. No se recurrió a la asistencia médica en 3/4 de los casos, lo que viene
a corroborar la hipótesis anterior de inadvertencia de la gravedad del cuadro. Por el
contrario, en 1/4 de los casos, 66 pacientes, los responsables acudieron a un servicio
médico una vez o más, demostrando su preocupación por la salud del niño. Sin
embargo, la enfermedad no fue adecuadamente manejada, culminando en el falleci-
miento en el domicilio. Estos datos sugieren la necesidad de revisar la calidad de la
atención prestada, incluso en las unidades sanitarias en que ya está implantado el
Programa de Control de las IRA.
En resumen, se pueden detectar dos situaciones, hasta cierto punto opuestas, para
explicar los fallecimientos no hospitalarios. Mientras una parte importante de las
56
familias no reconoció la enfermedad de sus hijos, otro grupo, menor, aunque percibió
la gravedad de la situación, encontró dificultades de utilización del sistema de salud.
Conclusiones
Los resultados encontrados, además de estimular estudios para el desarrollo de estra-
tegias que mejoren la atención prestada a los casos de IRA, y en especial de neumonía
en niños menores de 5 años, revelan la necesidad de un esfuerzo mayor para la divul-
gación de los signos de alerta entre la población. Muestran también la importancia de
este tipo de investigación para el seguimiento de los resultados obtenidos por un
Programa de Control.
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58
Muertes por asma en Rio Grande do

Sul, Brasil
Sérgio S. Mena Barreto2
Nivaldo Fonseca3
Resumen
Con el fin de calibrar las dimensiones de la mortalidad por asma en Rio Grande do
Sul, entre 1970/1992, se estudiaron 425 muertes por dicha enfermedad (CIE 493),
ocurridas en edades comprendidas entre los 5 y los 39 años, registradas en la
Secretaría de Salud y Medio Ambiente del Estado de Rio Grande do Sul (SSMA/RS).
Los coeficientes de mortalidad fueron normalizados (método directo) antes de los

procedimientos de regresiones lineal y exponencial. Los coeficientes varían entre
0,040-0,689/100.000, según el año y los grupos de edad, no estando distribuidos uni-
formemente entre las regiones del estado. Se constató un aumento del número de
fallecimientos en el invierno. Las tasas, en el grupo de edades comprendidas entre 5 y
19 años, mostraron una tendencia de aumento medio anual del 8,39%, representando
+ 233,71% en los coeficientes; en el grupo de 5 a 39 años, el aumento fue de 2,07%, lo
que significa + 33,44% en dichos coeficientes. En el grupo de 20 a 30 años, fue
imposible configurar una tendencia. La mortalidad por asma en Rio Grande do Sul es
de pequeña magnitud, aunque presenta un aumento importante en los coeficientes en
el grupo de 5 a 19 años y, en menor cuantía, en el de 5 a 39 años.
1 Profesor Titular de Medicina Interna, División de Neumología de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidade Católica
de Rio Grande do Sul (PUCRS). Doctor en Medicina: Neumología por la UFRGS. (Este trabajo es una condensación de parte
de la tesis de Doctorado del autor).
2 Profesor Titular de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul; orientador de
la tesis.
3 Profesor Titular de Estadística del Instituto de Matemáticas de la PUCRS.
59
Introducción
La muerte por asma es un evento raro (1-3). No obstante, es un tema frecuentemente
abordado en la literatura médica, probablemente porque, en los últimos años, se ha
detectado en la mayoría de los países un importante incremento en las tasas de mor-
talidad por dicha enfermedad (3-10). Estos hallazgos, en aparente contradicción con
los avances en el conocimiento de la fisiopatogenia del asma y con la introducción de
nuevos fármacos en el arsenal terapéutico, llevaron a que se estudiaran nuevas
técnicas de control de sesgos, que dificultaban la evaluación más precisa de los
resultados de las investigaciones epidemiológicas.
Otra dificultad para la aceptabilidad de los estudios de mortalidad a partir de datos

indirectos, en los que el investigador no interfiere en la colecta de información,
procede del desconocimiento del grado de fiabilidad de los atestados de defunción, en
una situación que no es exclusiva de los países en desarrollo sino que también es
motivo frecuente de discusión en las estadísticas de los países desarrollados (11-18).
Considerando específicamente los fallecimientos por asma, las informaciones con-
signadas en tales documentos son válidas, si se restringen a la franja de 5 a 34 años. En
esas condiciones, la fiabilidad de los certificados de defunción alcanza más de 90%. A
medida que se estudian los fallecimientos de personas de más edad, ese porcentaje
desciende, siendo menos de 30%, si se consideran los fallecimientos de personas
mayores de 65 años (9,14,19).
Los datos sobre los fallecimientos en Brasil, divulgados por el Ministerio de la Salud, no
abarcan la totalidad de éstos, pues el Sistema Nacional de Informaciones de Mortalidad
no tiene cobertura integral en varios estados del Norte y del Noreste del país (20). Esta
no es la situación existente en Rio Grande do Sul, donde el sistema abarca la totalidad y
el porcentaje de subregistro de muertes es considerado pequeño. Además, el grupo de
fallecimientos por causa indeterminada, índice indirecto de la calidad de la información
consignada en los atestados, es de los más pequeños del país (21).
De este modo, con algunos cuidados metodológicos, es posible estudiar la muerte por
asma en Rio Grande do Sul. Ya existen informaciones aisladas sobre varios aspectos
de la morbilidad (22-24) y de la prevalencia (25-28), pero aún no han sido analizados
los datos disponibles sobre la muerte por esta enfermedad. El presente trabajo, parte
integrante de una tesis de doctorado, aborda algunos aspectos de interés regional.
Se estudiaron los 425 fallecimientos por asma ocurridos en el Estado de Rio Grande
do Sul, entre 1970 y 1992, dentro de un universo de 149.706 muertes por todas las
causas en la población de edades entre 5 y 39 años.
Para ello, se revisaron los registros de defunción archivados en la División de

Informaciones de Salud (DIS) de la Secretaría de Salud y Medio Ambiente del Estado
de Rio Grande do Sul (SSMA/RS), identificando los fallecimientos cuya causa básica
era el asma (CIE 493), ocurridos en todo el Estado de Rio Grande do Sul (12). Se
60
trabajó con una franja de edades entre 5 y 39 años y con los subgrupos de 5 a 19 años y
de 20 a 39 años, por ser los disponibles en tales archivos que más se aproximaban a lo
recomendado para estudios de muerte por asma (5 a 34 años) (5-7,29,30).
Se eligió el periodo de 1970 (año de inicio de la publicación regular de las Estadísticas

de Salud del Estado de Rio Grande do Sul y de la adopción del formulario estándar
para la Declaración de defunción) hasta el año 1992 (último año de la publicación
oficial de las informaciones de mortalidad en el Estado). Algunas informaciones
abarcan el periodo de 1980 a 1992.
Los fallecimientos ocurridos en el periodo de estudio se agruparon en función de las

17 delegaciones regionales de salud en que la SSMA-RS dividía administrativamente
el Estado hasta 1992 (20). Por semejanzas sociales y geoclimáticas entre algunas
regiones y con el fin de disminuir la inestabilidad de los datos referentes a eventos
poco frecuentes, se reorganizaron las informaciones en 5 grandes zonas, denominadas
de Noroeste, Sudoeste, Central, Noreste y Este, en las que se obtuvieron las res-
pectivas proporciones entre el número de muertes por asma y por todas las causas.
La distribución geográfica de los fallecimientos fue evaluada mediante la utilización

del test Z. Se buscaron diferencias de proporciones entre las regiones, agrupándolas
de dos en dos para compararlas (31,32).
La evaluación de la mortalidad por asma, en el transcurso del intervalo de tiempo con-

siderado, fue estudiada mediante el análisis de dos componentes de la serie temporal,
una de corta duración (estacionalidad) y otra de larga duración (tendencia) (31).
La estacionalidad fue estudiada a partir del índice de estacionalidad, calculado para

los fallecimientos por asma en la población de 5 a 39 años; por asma en todas las
edades; por todas las enfermedades respiratorias y por todas las causas, compren-
diendo todas las edades. La comparación entre las curvas se realizó mediante la
correlación de Pearson y del test t para muestras pareadas, fijándose una significación
estadística de 5%.
Para el estudio de las tendencias, fue necesario calcular los coeficientes de mortalidad
específicos de cada grupo de edad y del total de los casos estudiados de asma y de
todas las causas (33) , utilizando los datos de los censos generales de Brasil de 1970,
1980 y 1991, así como las proyecciones poblacionales para los años entre los censos
(34). La corrección del impacto de una eventual modificación del perfil de edad de la
población durante los 23 años que abarca este estudio se realizó a través de la técnica
de estandarización directa de las tasas de mortalidad, utilizando el año 1980 como
modelo, por ser un año de censo y aproximadamente intermedio en el periodo consi-
derado (35).
Las tendencias fueron analizadas a partir del método matemático de los mínimos
cuadrados y sustitución posterior en las ecuaciones de regresión lineal y exponencial
para el cálculo, respectivamente, del valor a ser sumado o multiplicado a cada coefi-
ciente de mortalidad por asma del año anterior. Se estableció igualmente una
significación estadística de 5% y la adherencia del modelo a los datos observados fue
61
evaluada por la correlación de Pearson, por el valor de p y por el estudio del error
residual.
La metodología se repitió para los fallecimientos por cualquier causa ocurridos en el

mismo periodo y en la misma franja de edad.

Resultados
En el Cuadro 1, se presentan los datos referentes a las frecuencias absolutas y relativas

de los fallecimientos por asma y por todas las causas, según las franjas de edades y el
total del grupo estudiado.
La mortalidad proporcional por asma en las regiones del Estado fue la siguiente:
Noroeste: 0,11%; Noreste: 0,24%; Central: 0,39%, Este: 0,38%; Sudoeste: 0,35%. La
Figura 1 muestra esas diferencias entre las regiones de Rio Grande do Sul.
Con la comparación de proporciones de dos en dos, mediante el test Z para muestras

independientes, se pueden mostrar diferencias significativas entre la zona Noroeste
del estado y las demás, y entre la Noreste y la Central y la zona Este. Las regiones
Sudoeste, Este, Central y Noreste no mostraron diferencias entre sí estadísticamente
significativas. En el Cuadro 2, figuran los niveles de significación entre las regiones
según la proporción de muertes por asma.
En el Cuadro 3, figuran los coeficientes de mortalidad por asma y por todas las causas
según la franja de edad. Las tasas fueron más altas en el grupo de edades entre 20 y 39
años que en el de 5 a 19 años al principio del periodo estudiado, tendiendo a igualarse
en los últimos años considerados.
La distribución de la mortalidad por asma, según los meses de ocurrencia, se muestra en

la Figura 2. Los índices de estacionalidad varían entre 0,50 en enero y febrero hasta 1,43
por asma en el grupo de edades entre 5 y 39 años. En el mismo grupo, considerando
todos los fallecimientos por todas las enfermedades respiratorias en todas las edades, los
índices fueron de 0,71 en febrero a 0,53 en agosto. En el grupo de fallecimientos por
todas las causas, en todas las edades, la variación fue de 0,86 en febrero a 1,20 en julio.
Se advirtió un aumento del número de fallecimientos tres veces mayor en invierno que
en los meses de verano, siendo la mayor diferencia de enero y febrero con junio. La esta-
cionalidad se reflejó en el número de fallecimientos por todas las enfermedades
respiratorias, que afectan al grupo de 5 a 39 años y, además, también estuvo presente en
la mortalidad por todas las enfermedades respiratorias en todas las edades. El fenómeno
se repitió al estudiar la mortalidad por todas las causas en todos los grupos de edad.
El estudio de las tendencias, con el objeto de determinar los parámetros lineales y los
parámetros angulares de cada recta, elaborados a partir de los coeficientes estanda-
rizados, permitió la obtención de las ecuaciones y los parámetros de relación descritos
en el cuadro 4.
62
En el Cuadro 5, se resumen los resultados del estudio de esas regresiones, identificando

los valores representativos de las modificaciones que los coeficientes de mortalidad por
asma sufrieron en media anualmente, en valores absolutos (reg. lineal) o en términos
exponenciales (reg. exponencial). El cálculo fue repetido para los coeficientes estanda-
rizados de mortalidad por todas las causas, en los mismos grupos de edad.
De este modo, se demostró una tendencia positiva de aumento para los coeficientes de
mortalidad por asma y negativa para todas las causas (Figuras 3 y 4). En el periodo
estudiado, utilizando el año 1970 como base de comparación para el año 1992, se
registró un incremento de la mortalidad de +223,71% y +33,40% para los grupos de
edades de 5 a 19 años y de 5 a 39 años, respectivamente. Paralelamente, hubo una dis-
minución en los coeficientes relativos a los fallecimientos por todas las causas del
orden de un 16% y -5,91% para los grupos de edad considerados.
Discusión
Los datos presentados sugieren que, en Rio Grande do Sul, la muerte por asma es un
problema de baja, pero en ningún caso despreciable magnitud. Es muchas veces
menor que la mortalidad por todas las causas, aunque los coeficientes están
aumentando en determinados grupos de edad.
En un análisis preliminar, sin el ajuste debido, los coeficientes brutos de mortalidad

hallados en Rio Grande do Sul, que se situaron entre 0,04 y 0,70/100.000, según el
grupo de edad y el año en cuestión, pueden ser considerados superponibles, en muchos
aspectos, a los de otros estudios nacionales, como los encontrados por Oliveira (36),
en São Paulo, que registró un coeficiente de 0,90/100.000 y los de Naspitz y colabo-
radores (37), también en São Paulo, que registraron tasas que oscilaban entre 0,27 y
0,32/100.000. El hecho de que ambos estados muestren datos sugiere que, al menos en
esas regiones del país, la mortalidad por asma puede tener niveles semejantes en
magnitud.
Los coeficientes hallados sitúan a Rio Grande do Sul entre las regiones de baja mor-
talidad por esta enfermedad. Es un nivel semejante al encontrado en los países del
Cono Sur, como Uruguay (38), Argentina (22, 39) y Chile (40-41).
La variabilidad geográfica de la epidemiología de la muerte por asma se puede

constatar en Rio Grande do Sul, aunque no existan dentro del Estado distinciones geo-
climáticas muy marcadas. Las diferencias de altitud en relación con el nivel del mar,
de temperatura media, de humedad relativa media, de régimen de vientos e incluso de
eventuales patrones de polinización entre las diversas zonas estudiadas no son sufi-
cientemente grandes como para explicar las diferencias encontradas en las
proporciones de muerte por asma.
Se puede observar un gradiente mayor-menor en la dirección sudoeste - nordeste,

semejante al encontrado en otras patologías respiratorias tales como la tuberculosis
(42) y la infección respiratoria aguda en niños (43).
A pesar de que las zonas fueron agrupadas de modo diferente y por ello, no son
63
totalmente superponibles a las utilizadas en el estudio de prevalencia hecho por

Roessler (28), la autora detectó, precisamente en la región Noroeste, una mayor fre-
cuencia de asmáticos en su muestra, aparentemente a la inversa de lo que cabría
esperar, al cotejar sus datos con los de este trabajo. Esta posible divergencia entre los
resultados de mortalidad y de morbilidad, ya registrada anteriormente por Weiss y
Wagner (44), no han sido suficientemente investigados incluso en las regiones desa-
rrolladas y, en Rio Grande do Sul, requiere una investigación específica.
Las posibilidades de explicación de estos resultados son múltiples y quedan fuera del
ámbito de este trabajo. De todos modos, el mapeo de la mortalidad puede orientar a la
inversión de recursos públicos, humanos y materiales y ayudar en la búsqueda de
explicaciones sobre la tendencia de este problema en Rio Grande do Sul.
El fenómeno de distribución desigual de la mortalidad por asma ya fue detectado en

varios países. En Estados Unidos, las tasas más elevadas de muerte por esta
enfermedad se concentran en algunas regiones (New York City, Cook County-IIlinois,
Fresno County-California y Maricopa-Arizona) (3, 44). Esta desigualdad también ha
sido observada en el Reino Unido (5, 45). En estas regiones, se detectaron gene-
ralmente problemas en los sistemas de salud y/o socioeconómicos que explicaron
parcialmente las diferencias.
El asma tiene una periodicidad estacional reconocida, fenómeno que no sólo se refleja
en la morbilidad, con el aumento del número de consultas y de hospitalizaciones, sino
también en la mortalidad. Esta situación ya fue demostrada en varios estudios desarro-
llados en Europa, en Estados Unidos, en Japón y en Hong Kong (8, 46-53).
En el Estado, se conoce poco a este respecto. La cuantificación del efecto de la esta-

cionalidad en los coeficientes de mortalidad en Rio Grande do Sul ya fue demostrada
anteriormente para otros problemas de salud por Chatkin y colaboradores (43), por
Victora & Santos (54) y por Victora y colaboradores (55). Sin embargo, para el asma
esa relación aún no ha sido cuantificada.
A través del cálculo del índice de estacionalidad, que osciló de 0,5 en enero y febrero a
1,4 en junio, cerca de 3 veces mayor, se puede demostrar numéricamente la distri-
bución desigual de los fallecimientos a lo largo del año.
Weiss (52), al estudiar la muerte por asma en Estados Unidos, entre 1982 y 1986, en
personas de 5 a 34 años, encontró un pico entre junio y agosto. Este hallazgo coincide
con los resultados detectados en el presente trabajo. Era de esperar, no obstante, que la
estacionalidad en Rio Grande do Sul estuviese invertida en relación al hemisferio norte.
El comportamiento estacional, observado para la mortalidad por asma, fue semejante

al observado para todas las enfermedades respiratorias, reunidas en un único grupo
(Grupo VIII de la CIE-9, que abarca las clasificaciones del 460 al 519), ya sea en la
franja de 5 a 39 años, ya sea en todas las edades. En estos grupos, el mayor gradiente
tuvo lugar entre los meses de enero/febrero y julio.
64
Además, la estacionalidad marcada también se verificó aunque de manera menos pro-

nunciada, al estudiar todas las muertes ocurridas en Rio Grande do Sul, para todas las
edades.
Esta información —la existencia de un aumento del número de fallecimientos por

todas las causas en todas las edades y no sólo entre las enfermedades respiratorias o el
asma— puede servir de orientación cuantitativa a las autoridades sanitarias, en el
sentido de preparar el sistema de salud para una sobrecarga de casos graves, poten-
cialmente fatales, no sólo de asma, sino también de todas las molestias en general, en
determinados meses del año.
La relación de la estacionalidad con la muerte por asma aún no tiene una explicación
definitiva. Hay sugerencias de que puede tratarse de un reflejo de innumerables
variables, como la humedad relativa del aire, el régimen de vientos, la frecuencia de
infecciones víricas, la concentración atmosférica de ciertos contaminantes o
alergenos, el relajamiento del tratamiento en la época de vacaciones, el retraso en la
búsqueda de asistencia médica, entre otras (56, 48).
Ante la posibilidad de que, en el transcurso de los 23 años que abarcó este estudio,
hubiese habido cambios en el perfil de edad de la población, se adoptó la técnica
directa de ajuste de los coeficientes de mortalidad, antes del estudio de las tendencias.
Para ello, se definieron las funciones de regresión lineal y exponencial, pretendiendo

determinar respectivamente el valor absoluto medio de variación anual de los coefi-
cientes de mortalidad y el valor porcentual medio, también anual, de cambio de este
indicador.
En Rio Grande do Sul, por primera vez en Brasil, con el apoyo de la Organización
Panamericana de la Salud, se adoptó esta metodología para la cuantificación de la
tendencia de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas en niños menores de 1
año y menores de 5 años, en 1991 (57).
Se detectó un progresivo aumento anual de la mortalidad por asma en el grupo de 5 a

19 años, en media de la orden de 8,39%, con límites del 4,92% al 11,97%, para una
confianza del 95%. El incremento absoluto fue de 0,006, yendo de 0,0035 a 0,0085,
para la misma confianza. Paralelamente, se encontró un relativa estabilidad en los
indicadores del grupo de 20 a 39 años, con una modificación en los coeficientes
detectada únicamente en la 5ª decimal (b=-0,00004). Esta observación, que fue similar
tanto en el modelo lineal como en el exponencial, caracteriza una serie temporal esta-
cional. Para el grupo de 5 a 39 años, el aumento medio anual de la mortalidad por asma
fue del 2,07%, con límites del 0,46% y 3,70% para una confianza del 95%. El
incremento absoluto fue de 0,0066, yendo de 0,013 a 0,0119, para la misma confianza.
La mayoría de los trabajos han mostrado que los mayores aumentos suelen ocurrir
entre los más jóvenes (3, 5-7, 58-62). Los pacientes adolescentes y los adultos jóvenes
hasta los primeros años de la tercera década de vida, son considerados todavía como
de riesgo para la muerte por asma en el informe del National Heart, Lung and Blood
Institute y del National Asthma Education Program de Estados Unidos (1).
65
Esta información es coherente con los resultados a los que se llega aquí, puesto que el
grupo de menor edad presentó un aumento del 233,71%, al comparar los datos teóricos
del año base de 1970 con los de 1992. Este representa el mayor incremento de coefi-
cientes en los 23 años que abarca este estudio, ya que para el grupo de 5 a 39 años, el
aumento fue del 33,44%.
El aumento fue de tal magnitud que mientras que al principio de la década de los 70
los coeficientes de mortalidad en el grupo de 5 a 19 años eran cerca de diez veces
menores que los de los pacientes de 20 a 39 años, al final del periodo analizado, las
tasas de los dos grupos se hallan prácticamente igualadas.
La fiabilidad de estos datos fue evaluada por los coeficientes de correlación de

Pearson obtenidos entre los valores teóricos y los datos observados y también los
valores de p.
Se advirtió que mientras que los coeficientes relativos al asma evolucionaban positi-
vamente, la dirección de los coeficientes de muerte por todas las causas fue inversa, es
decir, que disminuyeron a lo largo del periodo estudiado. Este hecho refuerza la
importancia de los hallazgos referentes al asma, pues para las mismas franjas de edad,
en el mismo periodo, hubo disminución de las muertes por otras enfermedades
(-16,00% y 5,91% para los grupos de 5 a 19 años y de 5 a 39 años respectivamente).
Conclusiones
Los datos presentados llevan a creer que hay aumentos importantes de la mortalidad
por asma en los grupos de edad de 5 a 19 años y en de 5 a 39 años, a diferencia de los
datos procedentes de otros estados de Brasil e incluso de países limítrofes. No
obstante, deben ser evaluados con cautela y es necesario que se realicen investiga-
ciones complementarias para una mejor comprensión del fenómeno, incluso
considerando que el evento estudiado, la muerte por asma, no es muy frecuente y
dificulta, por lo tanto, la realización de estudios longitudinales (56).
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69
Cuadro 1. Frecuencia absoluta y relativa de fallecimientos por asma y por todas las causas
según el grupo de edad - Rio Grande do Sul, 1970-92
Grupo de edad (en años)
Año 5 a 19 20 a 39 5 a 39
todas todas todas

asma las causas % asma las causas % asma las causas %
1970 1 1577 0,06 10 3553 0,28 11 5130 0,21

1971 2 1743 0,11 12 3829 0,31 14 5572 0,25
1972 2 1766 0,11 13 4077 0,32 15 5843 0,26
1973 10 1901 0,53 14 3935 0,36 24 5836 0,41
1974 3 1974 0,15 6 4001 0,15 9 5975 0,15
1975 1 1763 0,06 9 4146 0,22 10 5909 0,17
1976 2 1874 0,11 8 4330 0,18 10 6204 0,16
1977 1 1915 0,05 10 4446 0,22 11 6361 0,17
1978 4 1864 0,21 14 4518 0,31 18 6382 0,28
1979 6 1791 0,34 12 4477 0,27 18 6268 0,29
1980 5 1906 0,26 17 4664 0,36 22 6570 0,33
1981 5 1806 0,28 16 4669 0,34 21 6475 0,32
1982 4 1659 0,24 10 4740 0,21 14 6399 0,22
1983 7 1694 0,41 11 4805 0,23 18 6499 0,28
1984 9 1644 0,55 17 5094 0,33 26 6738 0,39
1985 5 1637 0,31 16 4905 0,33 21 6542 0,32
1986 8 1718 0,47 21 5339 0,39 29 7057 0,41
1987 5 1595 0,31 13 5325 0,24 18 6920 0,26
1988 4 1645 0,24 20 5475 0,37 24 7120 0,34
1989 11 1707 0,64 16 5923 0,27 27 7630 0,35
1990 4 1689 0,24 18 5714 0,32 22 7403 0,30
1991 9 1656 0,54 14 5733 0,24 23 7389 0,31
1992 9 1567 0,57 11 5917 0,19 20 7484 0,27
Total 117 40091 0,29 308 109615 0,28 425 149706 0,28
70
Cuadro 2. Niveles de significación entre las regiones según la proporción de muertes por asma
Regiones Noroeste Sudoeste Central Nordeste Este
Noroeste p < 0,001 p < 0,00001 p < 0,003 p< 0,00001
Sudoeste ns ns ns
Central p < 0,005 ns

Test Z
Nordeste p < 0,002
Este
Cuadro 3. Coeficientes brutos de mortalidad por asma y por todas las causas
Grupo de edad (en años)
Año 5 a 19 20 a 39 5 a 39
todas todas todas

asma las causas asma las causas asma las causas
1970 0,040 62,293 0,526 186,739 0,250 116,743

1971 0,080 69,814 0,616 196,582 0,315 125,371
1972 0,080 70,593 0,648 203,225 0,333 129,619
1973 0,399 75,837 0,678 190,601 0,525 127,668
1974 0,119 78,592 0,283 188,469 0,194 128,922
1975 0,040 70,050 0,413 190,073 0,213 125,776
1976 0,079 74,312 0,357 193,335 0,210 130,297
1977 0,040 75,798 0,435 193,473 0,228 131,849
1978 0,158 73,622 0,594 191,736 0,368 130,559
1979 0,237 70,598 0,497 185,403 0,364 126,585
1980 0,196 74,872 0,689 189,161 0,439 131,104
1981 0,196 70,771 0,634 185,018 0,414 127,589
1982 0,156 64,851 0,387 183,618 0,272 124,503
1983 0,273 66,058 0,417 182,053 0,346 124,890
1984 0,350 63,952 0,630 188,858 0,494 127,906
1985 0,194 63,525 0,581 178,029 0,394 122,691
1986 0,310 66,507 0,747 189,793 0,537 130,776
1987 0,193 61,596 0,453 185,478 0,330 125,731
1988 0,154 63,374 0,683 186,931 0,434 128,879
1989 0,427 66,249 0,540 200,052 0,488 137,791
1990 0,153 64,553 0,599 190,054 0,391 131,656
1991 0,339 62,342 0,459 187,825 0,403 129,436
1992 0,334 58,120 0,355 190,989 0,345 129,162
Coef. (X 100.000)
Población según FIBGE/DIS - SSMA-RS
71
Cuadro 4. Ecuaciones y parámetros de relación de la mortalidad por asma según el grupo de

edad - Rio Grande do Sul, 1970/92
Regresión lineal
Grupo de edad Ecuación Coef. correlación Valor p
5 a 19 años 0,0257+0,047t 0,746 0,000
20 a 39 años 0,2610-0,00004t -0,004 <0,986
5 a 39 años 0,2760+0,0066t 0,503 <0,017
Regresión exponencial
Grupo de edad Ecuación Coef. correlación Valor p
5 a 19 años 0,0302(1,0839)t 0,700 0,000
20 a 39 años 0,2519(1,0006)t -0,004 <0,945
5 a 39 años 0,2692(1,0207)t 0,493 <0,014
Cuadro 5. Variación absoluta y porcentual de los coeficientes de mortalidad por asma

Grupo de edad Variación Intervalo

(en años) Media/Año* de confianza 95%
5 a 19 0,0060 0,0035-0,0085
5 a 39 0,0066 0,0013-0,0119
Grupo de edad Variación Intervalo

(en años) Media/Año** de confianza 95%
5 a 19 8,39 4,92-11,97
5 a 39 2,07 0,46-3,70
* valores absolutos
** valores porcentuales coeficientes (x 100.000)
72
Figura 1. Porcentaje de muertes por asma en comparación con los fallecimientos por todas las
causas según las regiones de Rio Grande do Sul, 1980/92
Noroeste
(0,11%)
Nordeste
(0,24%)
Central
(0,39%)
Sudoeste
(0,35%)
Este
(0,38%)
Figura 2. Estacionalidad de los fallecimientos en Rio Grande do Sul - 1980/92
Índice de estacionalidad
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
Asma 5 a 39 años Todas las respiratorias
0,2 Todas las edades
0,0
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4 Todas las respiratorias Todas las causas
0,2 5 a 39 años Todas las edades
0,0
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Mes
73
Figura 3. Tendencias de las mortalidades por asma y por todas las causas en el grupo de edad
de 5 a 19 años. Rio Grande do Sul, 1970/92
Coef. Mortalidad por todas las causas (x 100.000)

150 –
125 –
r=-16,00%
100 –
75 –
50 –
25 –
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 1992
Año
Coef. Mortalidad por asma (x 100.000)

0,150 –
0,125 – r=233,71%
0,100 –
0,075 –
0,050 –
0,025 –
1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 1992
Año
Figura 4. Tendencias de la mortalidad por asma y por todas las causas en el

grupo de edad de 5 a 39 años. Rio Grande do Sul, 1970/92
Coef. Mortalidad por todas las causas (x 100.000)

150 –
125 –
100 – r=-5,91%
75 –
50 –
25 –
1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 1992
Año
Coef. Mortalidad por asma (x 100.000)

0,500 –
0,425 –
0,350 –
0250 –
r=33,40%
0,175 –
0,100 –
0,025 –
1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 1992
Año
74
La epidemiología de las infecciones

respiratorias agudas en menores de
5 años en Rio Grande do Sul, Brasil
Jussara Fiterman Molinari1
Resumen
Se estudió el perfil de la mortalidad por IRA, especialmente por neumonía en niños
menores de 5 años, en Rio Grande do Sul, Brasil, en el periodo de 1970 a 1991,
mediante el análisis de la tendencia de los coeficientes de mortalidad. Los datos se
obtuvieron a través de la revisión de los registros de defunción archivados en la
División de Informaciones de Salud (DIS) de la Secretaría de Salud y Medio Ambiente
del Estado.
Las ecuaciones utilizadas permitieron constatar que hubo un descenso en las tasas de
mortalidad infantil y por neumonía. Sin embargo, los ritmos de disminución fueron
diferentes para las distintas Delegaciones Regionales de Salud (DRS), lo que ratifica
la importancia de establecer Programas de Control de las IRA específicos para tales
regiones.
1 Técnica del Programa de Control de las IRA, de la Secretaría de Salud y Medio Ambiente de Rio Grande do Sul, Brasil.
2 Coordinador del Programa de Control de las IRA, de la Secretaría de Salud y Medio Ambiente de Rio Grande do Sul, Brasil.
75
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son responsables de 4 de los 13 millones
de fallecimientos de niños menores de 5 años que ocurren anualmente en el mundo.
De ellos, 95% tiene lugar en los países en vías de desarrollo (1-3).
En áreas de elevada mortalidad, ocurren entre 7 y 15 fallecimientos por IRA entre los
menores de 5 años y entre 14 y 53 cuando se considera el grupo de menores de 1 año,
por 1.000 nacidos vivos, lo que representa entre 18% y 47% y entre 24 y 33% de los
fallecimientos en esas franjas de edad, respectivamente (4).
Hay claras diferencias en los coeficientes de mortalidad por IRA al comparar los
países en desarrollo y los países desarrollados. Así, por ejemplo, los coeficientes de
mortalidad por IRA de Paraguay o de Perú son treinta veces mayores que el de los
Estados Unidos y Canadá. Es incluso posible que estas diferencias sean aún mayores,
considerando la baja calidad de los atestados de defunción observada en los países en
desarrollo. Por otra parte, el ritmo de reducción del número de fallecimientos también
es diferente, distanciando aún más estos dos grupos de poblaciones (4).
Estas desigualdades también se observan cuando se consideran distintas áreas de

determinados países, y pueden estar relacionadas con las diferencias socioeconómicas
regionales encontradas (5, 6).
El presente trabajo se planteó por objetivo evaluar esas desigualdades en Rio Grande
do Sul y estudiar las tendencias de la mortalidad infantil y por IRA, comparando los
datos a los obtenidos en otros países de las Américas.
Se estudiaron los fallecimientos de niños menores de 5 años, ocurridos en el Estado de
Rio Grande do Sul, durante el periodo de 1970 a 1991, con diagnóstico de IRA,
evaluando por separado el grupo de menores 1 año y el grupo de 1 a 4 años.
Para ello, se revisaron los registros de defunción archivados en la División de

Informaciones en Salud (DIS) de la Secretaría de Salud y Medio Ambiente de Rio
Grande do Sul (SSMA-RS), identificando los casos de muertes de niños menores de 5
años y por separado los casos cuya causa básica era la neumonía (7).
A partir de los datos de población del Estado (8), se realizaron los cálculos de las tasas
de mortalidad para los grupos de edades considerados (9).
Con el fin de analizar posibles diferencias regionales del Estado, los coeficientes
también fueron estudiados en cada Delegación Regional de Salud (DRS) por separado.
Para analizar el ritmo de descenso de la mortalidad, se utilizó el método de los

mínimos cuadrados para el estudio de la serie temporal, determinando el parámetro
angular de la ecuación de regresión exponencial a través de la ecuación:
76
Tt=T0(1+r)t, donde
Tt es la tasa de mortalidad teórica obtenida por la recta en un tiempo t,
T0 es la tasa de mortalidad teórica en tiempo 0,
r es el factor porcentual de mortalidad a ser incrementado, y
t es el tiempo.
Los cálculos fueron realizados para los casos de IRA y también para la mortalidad por
todas las causas (9).

Resultados
Los coeficientes de mortalidad por todas las causas y por IRA en niños menores de 1
año se presentan en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Mortalidad por todas las causas y por IRA en niños menores de 1 año - Rio Grande do
Sul, 1970-1991
todas las causas IRA
Años N Tasa* N Tasa** %**
1970 8.038 48,18 1.511 905,71 18,80

1971 8.845 53,21 1.606 966,20 18,16
1972 8.540 50,77 1.500 891,81 17,56
1973 8.836 51,92 1.493 877,32 16,90
1974 8.127 47,21 1.336 776,04 16,44
1975 7.748 44,49 1.360 781,00 17,55
1976 8.371 47,53 1.535 871,58 18,34
1977 7.986 44,84 1.420 797,33 17,78
1978 7.909 43,92 1.570 871,86 19,85
1979 7.539 41,41 1.360 747,04 18,04
1980 7.251 38,96 1.037 557,19 14,30
1981 6.549 34,80 787 418,23 12,02
1982 6.309 33,17 788 414,25 12,49
1983 5.601 29,13 773 401,01 13,80
1984 6.069 31,23 896 462,06 14,76
1985 5.266 26,81 676 344,18 12,84
1986 4.823 24,30 679 342,13 14,08
1987 4.555 22,72 573 285,76 12,58
1988 4.449 21,96 618 305,06 13,89
1989 4.078 18,49 523 238,00 12,87
1990 3.809 17,00 525 241,00 14,17
1991 3.566 16,46 398 190,00 11,58
Fuente: DIDS/DISCA/SSMA-RS
Por 1.000
** Por 100.000
*** Porcentaje sobre el total de muertes
77
Al comparar estos coeficientes, se observó que las muertes por IRA estaban dismi-
nuyendo en relación a los fallecimientos en general. Correspondían al 18,80% de la
mortalidad infantil en 1970, llegando al 11,58% en 1991. Este descenso porcentual
refleja la disminución del número de muertes por IRA en el Estado, que tuvo un ritmo
anual medio del -7,79% en el periodo considerado, más acelerada que la disminución
de la mortalidad infantil cuyo descenso anual fue del -5,83%. La Figura 1 muestra
dichas tendencias.
En el grupo de edad de 1 a 4 años, el porcentaje de fallecimientos por IRA en compa-

ración con la mortalidad por todas las causas permaneció estable en el periodo
estudiado, alrededor de un 16% (Cuadro 2). Esto ocurrió porque ambas tasas decre-
cieron con ritmos anuales semejantes, -6,64% y -6,50% respectivamente (Figura 2).
Figura 1. Tendencia de la mortalidad infantil y por IRA en menores de 1 año.

Rio Grande do Sul, 1907-1991.
Coeficiente
(X 1.000)
100
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼
▼ ▼
Todas las causas
▼ ▼
▼
- 5,86%
▼ ▼
❍
10
❍ ❍ ❍
❍ ❍ ❍ ❍ ❍
❍
❍
❍ ❍ ❍ ❍
❍ ❍
❍
IRA
❍
❍ ❍
- 7,79% ❍
1
1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
Fuente: DIDS/DISCA/SSMA-RS Años
Figura 2. Tendencia de la mortalidad por todas las causas y por IRA en niños de 1 a 4 años.
Rio Grande do Sul, 1970-1991
Coeficiente
(X 1.000)
10
▼ ▼
▼ ▼ ▼
▼ ▼ ▼
▼ ▼ ▼
▼
▼ ▼ ▼
▼
Todas las causas ▼ ▼ ▼
1 - 6,50%
▼ ▼ ▼
❍
❍ ❍ ❍
❍ ❍ ❍
❍ ❍
❍ ❍
❍ ❍ ❍
❍ ❍ ❍ ❍
❍
IRA
❍ ❍
❍
- 6,64%
0,1
1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
Fuente: DIDS/DISCA/SSMA-RS Años
78
Cuadro 2. Mortalidad por todas las causas y por IRA en niños de 1 a 4 años - Rio Grande do Sul,
1970-1991
todas las causas IRA
Años N Tasa* N Tasa** %**
1970 1.859 2,70 297 43,09 15,98

1971 2.184 3,17 399 57,93 18,27
1972 1.733 2,52 305 44,31 17,60
1973 1.867 2,71 326 47,40 17,46
1974 1.646 2,39 247 35,94 15,01
1975 1.331 1,94 233 33,92 17,51
1976 1.507 2,20 268 39,05 17,78
1977 1.349 1,97 219 31,93 16,23
1978 1.198 1,75 239 34,87 19,95
1979 1.089 1,59 208 30,37 19,10
1980 1.129 1,65 191 27,83 16,92
1981 959 1,40 129 18,80 13,45
1982 780 1,14 103 15,01 13,21
1983 789 1,15 138 20,11 18,26
1984 941 1,37 160 23,32 16,79
1985 805 1,17 129 18,80 16,24
1986 740 1,08 126 18,36 16,66
1987 661 0,96 100 14,58 14,58
1988 667 0,97 123 17,93 18,55
1989 606 0,79 108 14,00 17,72
1990 609 0,78 117 15,00 19,70
1991 626 0,83 101 13,00 16,13
Por 1.000
** Por 100.000
*** Porcentaje sobre el total de muertes
El coeficiente de mortalidad por todas las causas no tiene una distribución homogénea
en Rio Grande do Sul, así como el perfil de los fallecimientos por IRA no es igual en
las diferentes regiones del Estado. Existen áreas, como la de la frontera con Uruguay
(7ª DRS), la de la región central (8ª DRS) y la región metropolitana (1ª DRS - capital
del Estado), en las que la mortalidad alcanzó, en 1991, niveles considerados altos en
comparación con los de otras regiones (Cuadro 3).
Se observó además que, dentro del grupo de las IRA, la neumonía fue la patología
mayor causante de muerte, cerca del 80% de las muertes de menores de 5 años. Este
perfil es semejante al encontrado en América Latina.
79
Cuadro 3. Coeficiente de mortalidad por todas las causas y por IRA en las
Delegaciones Regionales de Salud de Rio Grande do Sul
DRS Menores de 1 año 1 a 4 años

Todas las causas IRA Todas las causas IRA
1ª 16,30 14,92 2,96 2,57 0,74 0,75 0,19 0,18
2ª 22,38 16,56 3,00 1,29 0,83 1,00 0,25 0,12
3ª 28,83 22,11 1,94 1,44 0,54 0,92 0,05 0,12
4ª 19,50 16,33 1,90 2,04 0,89 0,89 0,11 0,00
5ª 14,64 13,76 1,10 0,50 0,67 0,82 0,09 0,08
6ª 16,08 14,01 1,94 1,57 0,75 1,16 0,11 0,14
7ª 29,41 27,38 5,10 3,51 1,32 0,66 0,17 0,11
8ª 20,07 20,70 1,74 2,58 1,33 0,54 0,24 0,12
9ª 12,33 15,76 0,96 1,22 0,63 0,62 0,10 0,07
10ª 31,00 24,71 3,53 2,22 1,17 1,12 0,09 0,14
11ª 18,65 15,21 2,18 0,98 0,82 1,09 0,02 0,34
12ª 13,95 17,60 1,87 1,98 0,77 0,76 0,09 0,06
13ª 23,69 18,00 3,56 1,83 0,84 0,96 0,10 0,20
14ª 13,75 13,63 1,19 0,51 0,56 0,69 0,00 0,09
15ª 12,94 14,30 1,41 1,72 0,84 0,68 0,07 0,08
16ª 17,35 12,94 1,10 1,51 1,06 0,51 0,13 0,04
COEF. (X 1.000)
Discusión
En Rio Grande do Sul, las IRA, y especialmente las neumonías, constituyen la

segunda causa de muerte entre los niños menores de 5 años, causando cerca del 11%
del total de fallecimientos, en segundo lugar tras las afecciones del periodo perinatal.
Por su magnitud, se puede afirmar que este problema de salud pública merece una
especial atención (10).
Es verdad que los coeficientes de mortalidad por IRA han ido declinando a lo largo
de los últimos veinte años. En el periodo entre 1970 y 1978, la disminución fue de
1,59%, tras el cual las tendencias de descenso siguieron un ritmo más acelerado. Entre
1970 y 1991, la tendencia de reducción de la mortalidad fue de un -7,79% al año.
No obstante, al comparar estas tendencias de descenso con las de los países desarro-
llados, se muestran todavía insuficientes. En Canadá y Estados Unidos, las
reducciones medias anuales fueron del -14,70% y 15,30% entre los años 1969-1977 y
1968-1977 respectivamente. Por otra parte, países como Paraguay y Ecuador pre-
sentaron un ritmo de descenso del 1,90 y 0,36 en los periodos equivalentes, lo cual
convierte la perspectiva de Rio Grande do Sul en menos desfavorable (11).
A pesar de esta tendencia a la reducción, el problema de la mortalidad por IRA aún es

bastante preocupante, especialmente porque en las distintas DRS los coeficientes
80
varían de manera significativa, siendo más marcados en las zonas donde las condi-
ciones socioeconómicas son peores o donde las normas no han sido adoptadas. Este
tipo de análisis también es posible cuando los municipios aislados son estudiados por
separado, lo cual apoya la idea de que incluso en Estados cuya mortalidad no es muy
elevada, los programas de control de las IRA deben ser enfatizados, ya que pueden
alcanzar esas regiones específicas que, en general, representan las bolsas de pobreza.
Los estudios sobre la demanda a los servicios de salud han revelado porcentajes
elevados de consultas pediátricas por IRA, en Rio Grande do Sul y en otros estados y
países. Entre las enfermedades respiratorias agudas, la neumonía sólo representa el
8,10% de esa demanda en el Estado, mientras que cerca del 80% de los fallecimientos
por IRA son debidos a esta entidad. Este perfil es comparable a los datos de América
Latina, que destacan la neumonía con 85,6% de los casos de muerte por IRA (11).
Por consiguiente, los programas de control de las IRA, cuya meta principal debe ser la
disminución de la mortalidad, deben enfatizar el manejo de casos, especialmente de
las neumonías.
Conclusiones
El análisis de los periodos en que tienen lugar mayores reducciones en Rio Grande do
Sul muestra que ocurrieron después de épocas en las que hubo una política de gran
aumento en la oferta de consultas médicas realizadas en los establecimientos públicos,
a la introducción de las primeras normas y al cumplimiento de grandes metas de vacu-
nación.
El impacto que las acciones del Programa de Control de las Enfermedades

Respiratorias Agudas han producido aún no puede ser medido con precisión, pero
parece ser importante que todas las regiones sean implicadas en capacitaciones y
procesos educativos, especialmente las DRS, en las que las muertes son más fre-
cuentes o cuyos coeficientes no están decreciendo con un ritmo aceptable.
1. Berman, S. & McIntosh, K. Selective primary health care strategies for control of
disease in the developing world XXI. Acute respiratory infections. Ver Infec Dis,
7:674-691, 1995.
2. Bulla, A. & Hitze, K.L. Acute respiratory infections: a review. Bull WHO, 56:481,
1978.
3. Organización Panamericana de la Salud Temas de Actualidad: infecciones respira-
torias agudas en la infancia. Bol of Sanit Panam, 105 (4): 417, 1988.
4. Pio, A., Leowski, J. & Tendam, H.G. The Magnitude of the Problem of Acute
Respiratory Infections. In: International Workshop on Acute Respiratory
Infections in Childhood. Sydney, Australia, Ed. Douglas RM & Kerby Eaton E,
p.3, 1985.
5. Guimarães, J.J.L. & Fischman, A. As desigualdades da mortalidade infantil entre
81
favelados e não favelados no Município de Porto Alegre, Brasil, 1980. Porto

Alegre: SSMA-RS, 1980.
6. Victora, C.G., Barros, F.C. & Vaughan, J.P. Epidemiologia da Desigualdade. São
Paulo: HUCITEC, 1988.
7. Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional de Doenças, Lesões e
Causas de Óbito. Revisão de 1975. São Paulo, Centro da OMS para Classificação
de Doenças em Português, vol 1, 1980.
8. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico, 1980
e 1991. Rio de Janeiro: FIBGE, 1994
9. Organización Panamericana de la Salud. Instituto Nacional de Epidemiología
“Emilio Coni”. Infecciones Respiratorias Agudas en los Niños de los Países de
América. Mortalidad en el Cono Sur. Oct 1989. HPM/AR 014-89
10. Secretaria da Saúde e Meio Ambiente do Rio Grande do Sul. Departamento de
Informação e Divulgação em Saúde e Meio Ambiente. Divisão de Estatística.
Estatística de Saúde: Mortalidade 1970-1991.
11. Secretaria da Saúde e Meio Ambiente do Rio Grande do Sul. A criança e o ado-
lescente no Rio Grande do Sul: indicadores de saúde. Porto Alegre: CORAG,
1993, 127p.
82
Enfoque de Riesgo
Factores de riesgo para la neumonía

en niños menores de dos años en
Fortaleza, Brasil:
estudio de casos y controles
Walter Fonseca1
Betty R. Kirkwood2
Cesar G. Victora3
Sandra R. Fuchs4
Jose A. Flores5
Chizuru Misago2
Resumen
Se estudiaron los factores de riesgo para la neumonía en niños menores de dos años,
en la Región Metropolitana de Fortaleza, Ceará, entre julio de 1989 y junio de 1990.
Se investigó la asociación entre la neumonía y factores de riesgo demográficos, socio-
económicos, ambientales, reproductivos maternos, nutricionales antropométricos y
nutricionales dietéticos, y prácticas relacionadas con el cuidado del niño. Se utilizó la
metodología de casos y controles, siendo los casos niños de edad inferior a 23 meses y
con diagnóstico radiológico de neumonía.
1 Universidad Federal del Ceará, Departamento de Salud Comunitaria, Fortaleza, Ceará, Brasil.
2 London School of Hygiene and Tropical Medecine, Department of Epidemiology and Population Sciences, Londres, Reino
Unido.
3 Universidad Federal de Pelotas, Departamento de Medicina Social, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.
4 Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Departamento de Medicina Social, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
5 Hospital Pediátrico Santo Antônio, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
85
Se seleccionaron como control niños sin síntomas ni signos de infección respiratoria,

residentes en el mismo vecindario y pareados individualmente según el grupo de edad
del caso. Se han hecho referencias a los fenómenos de causalidad inversa y sobrepare-
amiento como posibles sesgos en este tipo de estudios. El cálculo de la razón de
productos cruzados fue utilizado para estimar los factores de riesgo relativos,
mediante regresión logística condicional. Tras el ajuste para los factores de confusión,
los factores de riesgo de mayor magnitud fueron el peso al nacer < 2.000 g; los déficits
altura-edad, peso-altura y peso-edad, la ausencia de lactancia materna, madre con un
elevado número de gestaciones anteriores, madre trabajando fuera del domicilio, asis-
tencia a una guardería, hospitalización anterior por neumonía y/o sibilancia y
aglomeración en el domicilio. La vacunación completa para la edad y la edad materna
≥ 35 años fueron identificados como factores de protección.
Introducción
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen una de las principales causas
de morbilidad y mortalidad en los niños menores de 5 años, siendo responsables de
aproximadamente un tercio del total de los 15 millones de fallecimientos anuales en
este grupo de edad (1). Cerca del 75% de los fallecimientos por IRA en los niños
menores 5 años son atribuibles a las neumonías no asociadas al sarampión (2).
Se han considerado varios factores como responsables de un aumento en el riesgo de

IRA en los niños de los países en desarrollo, incluyéndose: el bajo peso al nacer, la
ausencia de lactancia, la desnutrición, los factores socioeconómicos como la baja
renta familiar, el bajo nivel de escolaridad de los padres y las prácticas inadecuadas en
el cuidado de los niños (3, 4). Sin embargo, son escasos los estudios de base pobla-
cional sobre factores de riesgo para la neumonía en los países en desarrollo, en los que
el manejo de las enfermedades respiratorias aún sigue siendo la principal estrategia
para el control de las IRA (2).
En el presente estudio se utilizó la metodología de casos y controles para investigar

los principales factores de riesgo para la neumonía en niños menores de dos años resi-
dentes en la Región Metropolitana de Fortaleza. Con esto, se pretendía aportar nuevos
datos que puedan contribuir a la reducción de la morbilidad y de la mortalidad por
neumonía en ese grupo de edad.
Lugar del estudio
Fortaleza es la capital del Estado del Ceará y está localizada a 3º de latitud Sur, en la
zona tropical. Incluyendo el área metropolitana, Fortaleza tiene una población de 2,3
millones de habitantes. El clima local está determinado por la proximidad del ecuador
y por su baja altitud (nivel del mar). La temperatura es alta (25ºC-38ºC) durante todo
el año. La economía del área metropolitana está casi totalmente dedicada a la pesca, la
industria textil y al comercio, con una fuerte dependencia del turismo.
86
Los pacientes con neumonía fueron reclutados en los ambulatorios y enfermerías del
Hospital Infantil Albert Sabin, el mayor hospital infantil público en la región metropo-
litana, el más utilizado por las familias de baja renta residentes en esa área. En la época
del estudio, la tasa de mortalidad infantil era de aproximadamente 90 por 1.000
nacidos vivos. Según estimaciones oficiales, aproximadamente un tercio de la
población vivía en condiciones precarias en favelas o chabolas. Un estudio sobre
8.000 familias en el Estado de Ceará, realizado en esa época por la Secretaría de Salud
del Estado y la UNICEF (5) mostró que las infecciones respiratorias eran las segunda
causa infecciosa de muerte de niños (11%) y la razón más frecuente para la utilización
de los servicios de salud (38%).
Tamaño de la muestra
Se reclutó un total de 650 casos y de 650 controles. Esta muestra proporcionó una
potencia del 90% en la detección de una razón de productos cruzados del 1,6 (o más)
como estadísticamente significativa a nivel del 5% (bicaudal), considerando una pre-
valencia de exposición a los factores de riesgo para los controles de 15% a 75% (6).
La muestra detectaría además una razón de productos cruzados del 2,0 (o más) para la
prevalencia de exposición para los controles entre 4% y 90%.
Selección de los casos
Las madres (o los responsables) de los niños considerados como casos en potencia
fueron primero contactadas en el ambulatorio del hospital antes de que el niño fuera
sometido a rayos X. En esa ocasión, se solicitaba que participase en el estudio.
Después de aplicar los criterios de exclusión, se obtenían informaciones detalladas
sobre el lugar de residencia para una visita posterior. Más del 99% de los domicilios
fueron localizados y sólo una de las madres se negó a participar en el estudio.
La muestra de casos estaba formada por niños menores de dos años con un diagnóstico
radiológico de neumonía. La realización de rayos X del tórax en niños susceptibles de
padecer neumonía es una práctica rutinaria. Sólo se incluyeron los niños que pre-
sentaban una infiltración pulmonar en la radiografía. Todas las radiografías fueron
examinadas por un radiólogo pediátrico (7).
Fueron excluidos aquellos niños que presentaban un historial reciente de aspiración

de líquidos o de un cuerpo extraño, sintomatología compatible con el sarampión,
historia de malformación congénita del aparato cardiopulmonar, parálisis cerebral,
fibrosis cística o SIDA. Se reclutaron aproximadamente 800 niños como casos poten-
ciales y el 4% fue excluido con este criterio. También fueron excluidos todos los casos
de fallecimiento ocurridos después del reclutamiento (menos de un 2%).
La selección de casos se llevó a cabo durante los doce meses de estudio, entre el 1 de
julio de 1989 y el 30 de junio de 1990, para cubrir eventuales variaciones estacionales
en la incidencia y en la etiología de la neumonía, seleccionando el mismo número (12
ó 13) cada semana. Considerando que había un número de niños con neumonía mayor
que el necesario para el estudio, los casos fueron seleccionados en 3 días de cada
semana, conforme se explica a continuación. En la primera semana del reclutamiento,
87
los primeros 12-13 niños con un diagnóstico radiológico de neumonía que compare-
cieron en el lunes, el martes o el miércoles fueron seleccionados. A la semana
siguiente, la selección fue realizada del jueves al sábado y, a la semana siguiente, del
domingo al martes. Este esquema se siguió de tal forma que, al final del estudio, todos
los días de la semana tuvieran una representación proporcional similar, evitando
cualquier sesgo relacionado con las diferencias de patrón referidas según el día de la
semana. Por razones logísticas, el estudio se ciñó únicamente a los niños residentes en
la región metropolitana de la ciudad.
Selección de los controles
Se seleccionó como control a niños sin afecciones respiratorias y residentes en el

vecindario de los casos. Para evitar cualquier desequilibrio flagrante en la distribución
de la edad, los controles fueron emparejados individualmente según el grupo de edad
del caso, 0-5 meses, 6-11 meses y 12-23 meses. Se eligieron grupos de edad más
amplios a fin de facilitar el pareamiento. Esto no invalida el análisis de los riesgos
asociados con intervalos de edades menores. Cualquier desequilibrio remanente en la
distribución de edades fue ajustado para el análisis estadístico cuando el caso lo
requería (por ejemplo en el análisis de la lactancia materna).
Se seleccionó un control para cada caso como figura a continuación. En primer lugar,
una entrevistadora obtenía la dirección del caso a través de la información detallada
proporcionada por la madre en el hospital. Después se desplazaba hasta el vecindario
del niño y procedía a preguntar de forma sistemática en cada casa si había un niño con
aproximadamente la misma edad que el caso. El primer niño apropiadamente identi-
ficado servía como control. Para todas las casas en las que no respondió nadie, se
preguntó al vecino más cercano para verificar si en ella había algún niño que pudiera
adecuarse al perfil del control. Cuando era necesario, el entrevistador volvía a la casa
a fin de encontrar a cualquier niño ausente, de manera a minimizar la posibilidad de
un sesgo de selección, originado por un fallo en el reclutamiento de tal niño como
control. Los niños que presentaron una frecuencia respiratoria de 50 inspiraciones por
minuto para los lactantes y de 40/minuto para niños mayores no fueron seleccionados
como controles. Los niños habiendo presentado síntomas de sarampión o de tos ferina
en los 10 días anteriores al reclutamiento también fueron excluidos. Se preguntó a las
madres a qué tipo de servicio de salud (público o privado) llevarían a sus hijos si
tuvieran neumonía. Con el fin de reducir la posibilidad de un sesgo en la selección,
sólo se incluyeron como control los niños cuyas madres acudirían a un centro público
de salud.
Evaluación de los factores de riesgo
Los principales hallazgos clínicos y de laboratorio en los casos fueron registrados en

formularios específicos. Los casos fueron pesados y medidos en el momento de la
admisión o en la consulta clínica. Los controles fueron pesados y medidos en su
domicilio. El peso fue tomado con el niño desnudo, tumbado (para menores de 6
meses) o sentado, en una balanza Salter (CMS Measuring Equipement modelo PBW-
235) con una aproximación de 100 gramos. La altura fue medida con el niño tumbado,
en un tallímetro infantil similar al modelo desarrollado por el AHRTAG (“Appropriate
88
Health Resources and Technology Action Group Ltd., London”). Se sometió a las
madres (o responsables) de cada caso y de cada control a un cuestionario de factores
de riesgo. Esta entrevista fue realizada en el hospital para los casos internados (30%) y
en el domicilio para otros casos y para los controles. Las visitas domiciliarias tuvieron
una duración de 40 a 50 minutos y se efectuaron después del reclutamiento del niño.
La fiabilidad de las informaciones fue evaluada mediante una nueva visita domiciliar
(10%) a los casos y a los controles.
Registro de los datos y análisis
Para la mayoría de las variables, se utilizaron preguntas normalizadas y precodi-

ficadas, previamente comprobadas. Las variables ambientales se obtuvieron a través
de la observación. Los datos fueron analizados en un computador PC compatible, en
Fortaleza, utilizando el programa Dbase III+. Para todas las variables, se realizaron
medidas de dispersión y consistencia y los datos fueron depurados y elaborados
usando los programas DbaseIII+, SPSS/PC+, Epi-Info 5.1 y EGRET.
Los análisis incluyeron tabulaciones simples para todos los factores de riesgo y de
confusión para los casos y los controles. El pareamiento de casos y controles por
vecindario y edad se mantuvo en todos los análisis. La razón de productos cruzados se
obtuvo a través de la razón de los pares discordantes, que es el número de pares para los
cuales el caso está expuesto y su correspondiente control no lo está, dividido por el
número de pares para los cuales el caso no está expuesto y su control lo está (8). El test
de ji-cuadrado de McNemar fue utilizado para evaluar la significación estadística de la
asociación.
Para los factores de riesgo con diversas categorías de exposición, se utilizó una
regresión logística condicional para investigar la existencia de una tendencia lineal de
aumento del riesgo de neumonía con creciente nivel de exposición y, si existiera, la
existencia de cualquier evidencia de desvío de la linearidad en esta tendencia. La
regresión logística condicional también fue utilizada para investigar la asociación de
los factores de riesgo con la neumonía, después de controlar potenciales factores de
confusión (9). El módulo paso a paso para la selección de variables (“stepwise”) del
programa EGRET no fue utilizado; por el contrario, la selección de las variables a
incluir en el modelo se basó en consideraciones a priori de probables conexiones entre
diferentes variables y los resultados de análisis univariantes. Las variables socioeco-
nómicas tales como la renta, la escolaridad del padre y de la madre pueden afectar,
directa o indirectamente, a todos los demás grupos de factores de riesgo con excepción
del sexo y de la edad. Por este criterio, dichas variantes fueron incluidas en el análisis
multivariante, a pesar de no haberse mostrado significativas en el análisis bruto.
Después, si había una clara asociación - incluido un patrón de dosis-respuesta en las
variables con tres o más categorías - la variable se mantenía en el modelo, siendo la sig-
nificación estadística un criterio adicional para el mantenimiento de esa variable. Los
factores de confusión incluidos en cada modelo del análisis multivariante se presentan
en las notas correspondientes a la tabla 1. La homogeneidad de las razónes de productos
cruzado entre los estratos fue verificada según el método de Breslow y Day (10).
89
Las variables con datos incompletos fueron controladas dependiendo de la frecuencia

de individuos para los cuales faltaban informaciones. Cuando la frecuencia de datos
incompletos era sustancial para una variable, los pares no eran excluidos. Al contrario,
las observaciones incompletas eran clasificadas como una categoría separada en el
código de exposición y la razón de productos cruzados calculada para esta categoría
así como para cualquier otra. Cuando el porcentaje de datos incompletos era inferior
al 1% para casos o controles, los pares caso-control eran excluidos.

La Tabla 1 muestra una compilación de la magnitud de asociación entre cada uno de
los principales factores de riesgo investigado y la neumonía, organizados en orden
decreciente de la razón de productos cruzados obtenida. Los valores presentados
incluyen un control para potenciales factores de confusión como es apropiado y se
describe en la sección de métodos anterior. Se presentan igualmente los intervalos de
confianza del 95% (IC), ilustrados en la Figura 1, y la prevalencia de la ocurrencia de
los factores de riesgo en el grupo de control.
Situación antropométrica
La desnutrición se destaca como el factor de riesgo probablemente más importante

para la neumonía infantil en esta población. Los tres índices antropométricos, déficit
peso-altura, altura-edad y peso-edad aparecen en la primera fila de la tabla 1. Como se
puede apreciar, una gran proporción de niños del grupo de control presentaba
enanismo nutricional severo, del que un 8,4% tenía un déficit de altura-edad (pun-
tuación z) <-3 desviaciones estándar (DE) de la referencia NCHS y una razón de
productos cruzados de 5,05 (IC=2,92; 8,74). Un porcentaje similar (9,5%) tenía un
déficit de peso-edad (puntuación z) menor que -2 DE y la razón de productos cruzados
para este índice también fue similar , 4,57 (IC=2,93; 7,13). No obstante, en asociación
con una razón de productos cruzados más elevada (6,75), la ocurrencia de la ema-
ciación en esta población fue menos común, teniendo un déficit peso-altura
(puntuación z) menor que -2 DE un 0,9% de los niños del grupo de control. Además
de la razón de productos cruzados de mayor tamaño encontrada para las categorías
más bajas, los tres índices presentaron tendencias altamente significativas de aumento
del riesgo de neumonía con puntuación z decreciente (tabla 2). La mayoría de los
niños, incluso en el grupo de control, presentó algún grado de desnutrición. El riesgo
de neumonía estaba presente y era estadísticamente significativo incluso en las cate-
gorías más bajas. Los niños con una puntuación z entre 0 y -1 DE para cualquiera de
los tres índices tenían un riesgo de neumonía 1,7-1,8 veces mayor en comparación con
los niños con puntuación z ≥ 0.
Bajo peso al nacer
El bajo peso al nacer también mostró una asociación significativa con la neumonía
con una odds ratio de 3,16 y un intervalo de confianza del 95% de 1,12 a 8,94 para
lactantes nacidos con menos de 2.000 gramos de peso en comparación con aquellos
que pesaron 2.500g o más. Aun siendo importante, esta razón de productos cruzados
es más baja que las observadas para el estado nutricional actual, y en esta población
90
nacieron relativamente pocos niños con un peso tan bajo. Los niños con un peso al
nacer situado en el grupo intermedio de 2.000-2.499g presentaban un riesgo mayor
aunque no significativo estadísticamente (RPC=1,38)1. El test de la tendencia lineal
para el bajo peso al nacer y el aumento del riesgo de neumonía fue estadísticamente
significativo (p=0,01).
Ausencia de lactancia materna
El tercer factor de riesgo relacionado con la nutrición, la ausencia de lactancia materna

- categoría en la que se incluyeron los niños que no recibían leche materna desde dos
meses antes del reclutamiento - también fue asociado significativamente con un
aumento del riesgo de neumonía, con una razón de productos cruzados estimada de
1,69 (p=0,01). Considerando que aproximadamente tres cuartos de los niños del grupo
de control no estaban recibiendo lactancia materna, es probable que la ausencia de la
lactancia desempeñe un papel importante en la ocurrencia de elevadas tasas de
neumonía en la población estudiada.
Prácticas de cuidados del niño
Dos variables relacionadas con la práctica de cuidados del niño revelaron ser impor-
tantes factores de riesgo para la neumonía en esta población. La asistencia a guarderías
obtuvo la segunda razón de productos cruzados más elevada de todos los factores de
riesgo estudiados, estimada en 5,22. A pesar de que en la actualidad el uso de las guar-
derías sea bajo entre esta población urbana de baja renta (1,2% de los niños en el grupo
de control frecuentaba una guardería), se prevé que este uso vaya en fuerte aumento
en los próximos años, considerando que el Estado del Ceará está invirtiendo inten-
samente en la creación de más guarderías públicas.
El hecho de que la madre trabajara fuera de la casa también fue identificado como un
factor de riesgo para la neumonía. Aproximadamente un cuarto de las madres de los
niños del grupo de control trabajaba fuera de casa, con una razón de productos
cruzados asociada de 1,58 y un intervalo de confianza variando entre 1,21 y 2,07. Se
observó también una tendencia lineal clara, aumentando el riesgo de neumonía cuanto
mayor fuera el tiempo que la madre pasaba trabajando desde el nacimiento del niño.
El riesgo estimado fue de 1,21 cuando esta proporción era menor del 25%, aumentó a
1,50 cuando la proporción se situaba entre 25 y 75% y pasó a 1,74 cuando la pro-
porción era superior al 75% (X2, test para la tendencia lineal=4,63; p=0,03).
Enfermedades anteriores
La tabla 1 también muestra una elevada razón de productos cruzados asociada con
episodios anteriores de neumonía y/o sibilancias. Se estimó que las hospitalizaciones
previas por neumonía situaban al niño en un riesgo 3 veces superior para la ocurrencia
de un episodio subsecuente de neumonía. La referencia a una hospitalización anterior
fue relativamente frecuente, habiendo sido ingresado por neumonía 5,4% de los niños
del grupo de control.
(1) RPC + Razón de productos cruzados
91
Hubo igualmente un aumento del riesgo de neumonía entre los niños que habían
padecido previamente episodios de sibilancia, observándose un riesgo mayor cuanto
mayor el número de episodios previos. Un niño que había tenido 3 o más episodios
presentó un riesgo aproximadamente 4 veces mayor (RPC=3,91) de contraer una
neumonía que los niños que nunca habían padecido sibilancias. Aunque el porcentaje
de la población de control que estaba en esta categoría es relativamente pequeño
(0,9%), la magnitud del factor de riesgo es tal que esta asociación no puede ser
ignorada.
Aglomeración domiciliar
Como en numerosos estudios precedentes, el hacinamiento aparece como un factor de

riesgo importante para la neumonía en esta población. Tanto el elevado número de
personas en el domicilio como el elevado número de niños en casa estuvieron significa-
tivamente asociados con la neumonía. Se observó una tendencia lineal estadísticamente
significativa para estas dos variables, con una razón de productos cruzados aumentando
a 1,99 para un domicilio con más de 8 personas, en comparación con la categoría de
referencia de 2-4 personas (X2, test para la tendencia lineal=15,43; p<0,001). Y
aumentando a 2,36 para niños de familias con 7 niños o más, en comparación con la
categoría de referencia de 1-2 niños (X2, test para la tendencia lineal=7,52; p=0,006).
No obstante, no se observó una asociación entre el número de personas que compartían
el mismo dormitorio que el niño y el riesgo de neumonía.
Historia reproductora de la madre
Un número elevado de gestaciones anteriores surge como un importante factor de

riesgo de neumonía. Con una tendencia lineal altamente significativa y una razón de
productos cruzados de 3,22 (IC=1,66; 6,24) entre los niños cuyas madres han tenido 7
gestaciones o más (X2, test para la tendencia lineal=11,32; p=<0,001). Por el contrario,
la edad de la madre mostró una asociación inversa, hallándose un menor riesgo
(RPC=0,37) entre los niños cuyas madres tenían 35 años o más (X2, test para la
tendencia lineal=10,79; p=0,001).
Exposición al humo
A pesar de que las razones de productos cruzados para el humo industrial y para el
humo del tabaco mostraron una modesta elevación, no fueron estadísticamente signi-
ficativas. No hubo tampoco evidencias de que el humo ambiental procedentes de las
cocinas o de la iluminación aumentara el riesgo de neumonía.
Variables socioeconómicas
La ausencia de asociación entre cualquiera de las variables socioeconómicas medidas y

el riesgo de neumonía se hizo evidente y puede deberse a la homogeneidad socioeco-
nómica y ambiental de la población estudiada, que pudo determinar un bajo poder
discriminatorio de estas variables. Este fenómeno es descrito por algunos autores como
sobrepareamiento (“overmatching” en inglés) y estaría causado por la selección de
controles en el vecindario del caso. Las razones de productos cruzados estimadas para
92
la ausencia de escolaridad, la baja calidad del domicilio, la baja renta y la ausencia de

agua corriente difirieron poco de la unidad. Aunque el riesgo asociado a la ausencia de
educación paterna creciera un poco, no resultó ser significativo (IC=0,93; 1,98).
Vacunación
Los niños con la vacunación completada para su edad presentaron una reducción del
32% en el riesgo de contraer neumonía respecto a los niños que no habían completado
las inmunizaciones (IC=0,52; 0,88). Se observaron reducciones estadísticamente sig-
nificativas de cerca de un 30% para las vacunas BCG, DPT y polio. La vacuna contra
el sarampión fue asociada con una reducción no significativa de 21%; esto se explica
por el hecho de que los niños con sarampión asociado a neumonía fueron excluidos
del estudio. Estos resultados pueden ser una consecuencia directa de la aplicación de
las vacunas contra la tos ferina y la difteria, que se espera eviten de alguna forma la
ocurrencia de neumonía. La asociación con vacunas no relacionadas con enfer-
medades respiratorias se explicaría entonces por la fuerte correlación entre que el niño
tenga o no tenga las diferentes vacunas. Desde otro punto de vista, la reducción
observada puede haber ocurrido al estar el esquema de vacunación completo actuando
como un marcador del creciente uso de los servicios de salud, de mejores prácticas de
cuidado del niño o de mejoría de la situación socioeconómica. Es poco probable que
esta última sea la explicación más adecuada, teniendo en cuenta la ausencia de aso-
ciación del riesgo de neumonía con medidas más directas de la situación
socioeconómica, como se mencionó anteriormente.
Discusión
Al interpretar estos resultados es necesario tener en cuenta diversos puntos. En lo que

se refiere al niño individualmente, es el tamaño de la razón de productos cruzados lo
que determina el aumento de riesgo de neumonía si dicho niño está expuesto a los
factores de riesgo. En términos de población, sin embargo, es la combinación del
tamaño de la razón de productos cruzados y de la prevalencia del factor de riesgo en
la población lo que determina en qué medida la ocurrencia de la neumonía puede ser
atribuida al factor de riesgo. Por lo tanto, en términos de intervenciones de control, se
puede alcanzar un mayor impacto con la reducción de la prevalencia de un factor de
riesgo común, con una razón de productos cruzados modesta, por ejemplo 2, del que
se alcanzaría con intervenciones de control de un factor de riesgo poco común pero
con una razón de riesgo más elevada, por ejemplo una razón de productos cruzados
tan alta como 6. Finalmente, en general, cuanto mayor es el tamaño de la razón de
productos cruzados, más probable es que la asociación observada sea causal y no
debida a la presencia de factores de confusión.
La desnutrición se reveló claramente como el factor de riesgo más importante para la

ocurrencia de los casos de neumonía suficientemente graves como para que las madres
acudan con sus hijos a un hospital. Para los tres índices antropométricos se encon-
traron tendencias lineales altamente significativas de aumento de riesgo de neumonía
con bajo valor de la puntuación z, con la razón de productos cruzados asociada a las
categorías más bajas situada entre 4,57 y 6,75.
93
Está claramente establecido que la desnutrición energéticoproteica, definida como una

condición resultante del consumo y de la utilización deficientes de proteínas y de
calorías en la dieta (11), es un importante factor determinante del aumento del riesgo de
mortalidad en los lactantes (12, 13, 14). La sinergía entre la desnutrición y las enfer-
medades infecciosas es bien conocida y puede ser explicada por diferentes factores. La
deficiencia en proteína y vitaminas puede inhibir la formación de anticuerpos espe-
cíficos y, también, causar un debilitamiento de los mecanismos de defensa pulmonar
(15, 16). La asociación entre la desnutrición y la mortalidad por IRA fue apuntada por
tres estudios de países en desarrollo. Un estudio sobre la asociación entre desnutrición
y mortalidad por infecciones respiratorias en seis ciudades de América del Sur reveló
que la desnutrición era una causa asociada de muerte en el 30 al 45% de las muertes por
IRA entre niños menores de 5 años (12). Estos estudios son de una extrema relevancia a
pesar de la ausencia de grupos de control. Un estudio en Papua, Nueva Guinea, registró
que los niños desnutridos (déficit peso-edad) tenían un riesgo 8 veces mayor de morir
por infecciones respiratorias agudas de las vías aéreas inferiores(IRA baja) en compa-
ración con niños bien alimentados (17). No obstante, los autores no mencionan si se
realizó el ajuste para los factores de confusión. En un estudio de casos y controles de
base poblacional realizado en Rio Grande do Sul, 127 lactantes que fallecieron por
infecciones respiratorias fueron comparados con 254 controles del vecindario (18). La
desnutrición (déficit peso-edad) se mostró fuertemente asociada con la mortalidad por
IRA (RPC=21,5). Finalmente, un reciente estudio longitudinal de 492 niños, realizado
en Manila, Filipinas, reveló que los niños desnutridos tenían tres veces más probabi-
lidades de morir por IRA de las vías inferiores que los niños bien nutridos (19).
La asociación entre desnutrición y neumonía o coeficiente de letalidad por casos de IRA

de las vías inferiores fue referida en 4 estudios hospitalarios en los que el estado nutri-
cional fue determinado en el momento de la admisión. En Filipinas, niños con un déficit
peso-edad (puntuación z) menor que -2 DE presentaron un coeficiente de letalidad para
IRA de las vías inferiores de 20% en comparación con 9,6% para niños con un mejor
estado nutricional (19). En Papua, Nueva Guinea, el coeficiente de letalidad por caso de
neumonía grave fue el doble en niños desnutridos (20). En Bangladesh, el coeficiente de
letalidad para los niños desnutridos que padecían de IRA baja referido fue de 10%,
mientras que para los niños mejor nutridos fue de un 6% (21). En Argentina, el coefi-
ciente de letalidad de IRA baja fue de 7,6% entre los niños desnutridos y de 2,3% entre
los bien nutridos (22). Los cuatro estudios indicaron que el estado nutricional es un
importante factor determinante de muerte por neumonía.
En un estudio longitudinal desarrollado en Brasil, se constató que los niños desnutridos

(déficit peso-altura) tenían cerca de 2 veces más probabilidades de ser hospitalizados
por neumonía (23). En un reciente estudio de casos y controles realizado en Porto
Alegre, Brasil, sólo el déficit peso-edad se mantuvo significativamente asociado con el
riesgo de contraer neumonía después del ajuste para los factores de confusión, con una
razón de productos cruzados 5 veces mayor para los niños más desnutridos (4).
Además, se han señalado datos de asociación entre la desnutrición (peso para la edad
por debajo del 10º percentil) e IRA baja en cuatro de los estudios BOSTID (24). Los
niños fueron divididos en dos grupos de edad (0-17 meses y 18-59 meses). Solamente
un estudio reveló que la desnutrición estaba asociada con IRA (RPC=1,3) en el grupo
94
de edad 0-17 meses (24). En el grupo de edad ≥18 meses, los cuatro estudios encon-
traron una asociación entre la desnutrición e IRA de las vías inferiores. El riesgo
relativo estimado osciló entre 1,2 y 2,7. No se mencionó ajuste alguno para factores de
confusión en ninguno de estos cuatro estudios.
Los datos del presente estudio fortalecen la hipótesis de que, globalmente, una
reducción en la prevalencia de la desnutrición energético proteica tendría un impacto
sustancial en la morbilidad y en la mortalidad por neumonía. También puede tener
efectos adicionales en otras causas de morbilidad y mortalidad, más especialmente en
la diarrea. Los resultados apoyan las recomendaciones hechas por Black & Sazawal
en una reciente revisión de que la factibilidad y el beneficio de intervenciones para la
reducción de la prevalencia de la malnutrición deben ser evaluados desde todos los
criterios y comparados con otras estrategias para la supervivencia infantil (25).
Considerando la elevada tasa de enanismo nutricional entre la población estudiada,
con 8,4% de los niños del grupo de control con déficit altura-edad (puntuación z)
menor que -3 DE, y un conjunto de 29,2% con una puntuación Z menor de -2 DE, hay
una necesidad urgente de acciones en el contexto local, así como una necesidad de
convertir la reducción de la desnutrición en una prioridad global.
Se estableció una relación del aumento de riesgo con el bajo peso al nacer (RPC=3,16),
para niños con un peso al nacer inferior a 2.000 g, y con la ausencia de lactancia
materna (RPC=1,69). La magnitud de estas asociaciones fue menor que la observada
para los índices antropométricos. No obstante, una razón de productos cruzados de
3,16 para neumonía en niños con un peso al nacer menor de 2.000 g no puede ser
ignorada, particularmente por el hecho de que el bajo peso al nacer está asociado con
un alto riesgo de mortalidad en el periodo neonatal precoz. A esto se añade el hecho de
que nuestro estudio incluyó únicamente a niños que ya habían pasado este periodo de
riesgo con éxito. Hay que considerar también la asociación conocida entre el bajo peso
al nacer y el aumento de morbilidad y mortalidad por diarrea.
Es igualmente importante enfocar la ausencia de lactancia. Aunque el tamaño de la

razón de productos cruzados estimada fuese modesto, la prevalencia de dicho factor en
la población es elevada. Además, algunos estudios en el sur de Brasil y otros lugares
han demostrado un importante efecto protector de la lactancia en la reducción de la
mortalidad infantil, con un efecto más marcado en los fallecimientos debidos a enfer-
medades diarreicas, aunque también presente en la mortalidad por neumonía (18).
La segunda mayor observación que revela este estudio, y que merece especial atención,
es la elevada razón de productos cruzados de neumonía asociada a la asistencia a una
guardería. A pesar de que en la actualidad relativamente pocos niños en esta región urbana
pobre frecuentan las guarderías, su asistencia los sitúa ante un riesgo 5 veces mayor de
contraer neumonía. El intervalo de confianza del 95% oscila entre 2,13 y 12,79. Este es
uno de los primeros estudios de un país en desarrollo que investiga esta asociación. Un
reciente estudio de casos y controles realizado en Atlanta, EUA, mostró que los niños que
asistían a guarderías presentaban un riesgo casi 3 veces mayor de hospitalización por IRA
baja en comparación con niños cuidados en el domicilio, después de controlar los
diversos potenciales factores de confusión (26). Otros estudios de países desarrollados
también han revelado una asociación entre la asistencia a guarderías y las IRA (27).
95
El número de niños cuidados en guarderías aumentó notablemente en los países desa-

rrollados durante la década pasada. Se espera un crecimiento similar en los países en
desarrollo, particularmente entre las poblaciones de baja renta de las áreas urbanas, en
la medida en que hay una creciente necesidad de participación de las mujeres en la
fuerza de trabajo para suplementar la renta familiar. En este estudio, las madres de
aproximadamente 80% de los niños que asistían a guarderías estaban trabajando fuera
de la casa. En la ciudad de São Paulo, se estima que entre 10 y 20% de los niños en
edad preescolar frecuentan alguna guardería. En el Estado del Ceará, donde fue
realizado este estudio, el gobierno local se ha comprometido a duplicar el número de
guarderías públicas en los próximos tres años. Considerando el tamaño de la razón de
productos cruzados encontrada en este estudio y en Porto Alegre por Victora et al.(4),
un estudio prospectivo se está realizando en Fortaleza (Correia, Fonseca, Barros y
Ross) con el fin de confirmar esta observación. Esto también permitirá excluir la posi-
bilidad de que los hallazgos del presente estudio se deban a sesgos de selección que
pueden ocurrir en los estudios de casos y controles, siendo más llevados al hospital los
niños enfermos que asisten a guarderías que los que enferman en sus casas. Se está
efectuando un estudio paralelo en Campinas (Barros, Ross, Fonseca y Correia) para
comparar los diferentes riesgos asociados con el aumento de la morbilidad entre dife-
rentes guarderías, con el objeto de sugerir posibles maneras de planificar cada
guardería y administrarla para minimizar el riesgo de neumonía.
Finalmente, son notables los hallazgos relativos al mayor riesgo de neumonía al que
están expuestos los niños después de haber sufrido anteriores episodios de sibilancia o
de ser hospitalizados por neumonía. El riesgo se triplica, y más, cuando un niño ha
sido hospitalizado con anterioridad tanto por neumonía como por sibilancia, y
aumenta en más de 4 veces para los niños que han sufrido 3 episodios o más de sibi-
lancia, independientemente de que éstos requirieran hospitalización o no.
En nuestro estudio, 15,3% de los niños que presentaron neumonía fue admitido en el
hospital al menos en uno de los episodios anteriores. Este efecto también se reveló en
un estudio de casos y controles efectuado en el sur de Brasil (4). Según nuestra infor-
mación, estos estudios son los primeros que examinan el efecto de episodio previo de
neumonía en el riesgo de un episodio subsiguiente. Algunos estudios precedentes
enfocaron únicamente la relación entre episodios anteriores de asma, bronquitis o
bronquiolitis en la infancia (28-30). Los hallazgos de este estudio son de importancia
inmediata. Tanto los padres como los profesionales de la salud deben ser conscientes
de que los niños con episodios anteriores de sibilancia o neumonía, y aquellos que
sufren episodios repetidos de sibilancia, corren un riesgo particularmente alto de
contraer neumonía. Por consiguiente, ha de orientarse a los padres respecto a la
necesidad de buscar atención médica inmediata en los casos de enfermedad con
síntomas respiratorios. De manera general, se debe evaluar la conveniencia de
implantar intervenciones preventivas para este grupo de niños.
Conclusión
El presente estudio utiliza la metodología de casos y controles, un esquema que viene
siendo adoptado con creciente frecuencia en estudios de enfermedades infecciosas de la
96
infancia. Siendo la neumonía una patología de baja prevalencia en la población, resulta

un evento adecuado para ser estudiado a través de este método. El reclutamiento de
pacientes en un hospital infantil permitió, de forma relativamente económica y sencilla,
identificar el número suficiente de casos de neumonía para la investigación de sus
factores de riesgo. La alternativa de utilización del método de cohortes presentaría como
principales desventajas el hecho de convertir el estudio en oneroso y prolongado, puesto
que una población muy grande debería ser seguida durante un tiempo suficiente para la
observación del mismo número de casos de neumonía reclutados para el presente estudio.
Por ejemplo, si la prevalencia de la enfermedad en la población fuera del 5%, se estima
que para identificar 650 casos de neumonía, mediante un estudio de cohortes, sería
necesario hacer un seguimiento de unos 13.000 niños aproximadamente durante un
periodo de un año. Otra característica, más importante, son los aspectos éticos que limitan
la utilización del método de cohortes en la investigación de los factores de riesgo para la
neumonía, ya que al identificar a un niño con una sintomatología compatible con una
infección respiratoria de las vías aéreas inferiores, el entrevistador debería encaminarlo
hacia la observación médica. Esto interferiría con el resultado a investigar. En resumen,
evitando los sesgos a los que es propenso el estudio de casos y controles, este esquema de
investigación presenta ventajas considerables en comparación con el estudio de cohortes
en la investigación de los factores de riesgo de neumonía en los niños.
Los resultados de este estudio mostraron que las variables relacionadas con el estado
nutricional son importantes factores de riesgo para la neumonía en los niños. Los tres
indicadores de déficit de crecimiento estudiados (peso-altura, altura-edad, peso-edad),
la ausencia de lactancia y el bajo peso al nacer presentaron una asociación estadísti-
camente significativa con la neumonía. También se constató que la ocurrencia de estos
factores es relativamente común en la población estudiada. Por consiguiente, la
reducción de la prevalencia de estos factores en la población podría reducir substan-
cialmente la incidencia de neumonía. Otros factores relacionados con la práctica de los
cuidados del niño, como la asistencia a guarderías y la madre que trabaja fuera de casa,
también se mostraron fuertemente asociados con neumonía. Este es el primer estudio
epidemiológico que refiere estas asociaciones y son necesarias investigaciones comple-
mentarias para fundamentar y ampliar estos importantes hallazgos. Finalmente, la
advertencia de una asociación entre episodios anteriores de neumonía y/o sibilancia y el
riesgo de una neumonía subsiguiente alerta de la necesidad de la identificación de inter-
venciones preventivas dirigidas a este grupo de alto de riesgo de la población.
Agradecimientos
A la Dra. Anamaria Cavalcanti e Silva, Secretaria de Salud del Estado del Ceará en la
época de la ejecución de estas investigaciones y a los funcionarios del Hospital Infantil
Albert Sabin por haber apoyado la realización de este estudio. A Enf. Gilvany
Granjeiro y al equipo de entrevistadoras que participaron en la recolecta de datos. A la
Sra. Gloria Vetter, traductora del inglés al portugués. A los doctores Luciano Correia y
Aluisio Barros por los comentarios críticos de la presente versión del artículo.
Nota
La versión original de este artículo fue publicada en el Bulletin of the World Health
Organisation, 1996, Vol. 74, No. 2, con el título de “Risk factors for childhood
pneumonia among the urban poor in Fortaleza, Brazil: a case-control study”. Estudio
97
financiado por el International Development Research Centre (IDRC), Canadá, por el

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil y
por la Overseas Development Administration, Reino Unido. Correspondencia a /
Correspondence to: Walter Fonseca, Rua Silva Jatahy, 15/801, Fortaleza, Ceará,
Brasil. 60.165-070.
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99
Cuadro 1. Resumen de los factores de riesgo para la neumonía en los niños; organizados en
orden decreciente según la razón de productos cruzados
Factores de riesgo % Prevalencia en RPC1 IC del 95%

el grupo de control
Déficit peso-altura puntuación z <-2 0,9 6,75b 1,88 24,27

Asistencia a guardería 1,2 5,22a 2,13 12,79
Déficit altura-edad puntuación z <-3 8,4 5,05b 2,91 8,74
Déficit peso-edad puntuación z <-2 9,5 4,57b 2,93 7,13
≥3 episodios de sibilancia 0,9 3,91c 1,29 11,92

≥7 gestaciones anteriores 5,8 3,22d 1,66 6,24
Peso al nacer <2.000g 1,0 3,16e 1,12 8,94
Hospitalización por neumonía anterior 5,4 3,08c 1,95 4,86
Sexo masculino (0-5 meses) 49,4 2,98 1,46 6,10

≥7 niños en la casa 3,9 2,36f 1,26 4,43
Gemelos 1,1 2,00 0,60 6,64
≥8 personas en la casa 20,3 1,99b 1,42 2,80
Humo industrial 9,7 1,72 0,61 4,90
Ausencia de lactancia materna 72,6 1,69g 1,02 2,80

Madre con trabajo fuera de casa 25,1 1,58b 1,21 2,07
Intervalo de nacimiento <12 meses 3,2 1,57 0,64 3,81
≥2 abortos 4,9 1,47 0,92 2,37
≥40 cigarros por día en casa 5,6 1,44 0,78 2,66

Padre no alfabetizado 18,5 1,36 0,93 1,98
Orden de nacimiento ≥6 11,0 1,32 0,79 2,22
Humo en la casa 9,6 1,14 0,71 1,81
Ninguna consulta prenatal 13,2 1,07 0,78 1,48

Madre no alfabetizada 15,4 1,06 0,76 1,50
Vivienda precaria 12,0 1,05 0,63 1,73
Renta familiar <2 SM* 60,0 1,02 0,60 1,72
Ausencia de agua corriente 40,6 0,99 0,70 1,39

Vacunación completa para la edad 62,5 0,68b 0,52 0,88
Edad de la madre ≥35 años 11,7 0,37h 0,20 0,67
a Modelo 1:renta familiar, escolaridad del padre y de la madre.

b Modelo 2: modelo 1 más episodio anterior de neumonía.
c Modelo 3: modelo 1 más sexo, edad, edad de la madre, aglomeración domiciliar, déficit altura-edad, puntuación z, sibilancia y/o
neumonía anterior.
d Modelo 4: modelo 1 más sexo y edad.
e Modelo 5: modelo 1 más edad materna, número de abortos o nacidos muertos.
f Modelo 6: modelo 1 más edad de la madre y aglomeración domiciliar
g Modelo 7: modelo 1 más sexo, edad y peso de nacimiento < 2.000 g.
h Modelo 8: modelo 1 más número de gestaciones anteriores.
* SM: salarios mínimos.

(1) RPC: Razón de productos cruzados
100
Cuadro 2. Asociación entre neumonía y factores de riesgo nutricionales antropométricos
Factores de riesgo Número (%) Número (%) Razón de productos cruzados

de casos de controles
Brutaa Ajustadab
Déficit altura-edad*
≤0 63(9,7) 113(17,4) 1,00 1,00
-0,01 a -1 149(22,9) 172(26,5) 1,73 (1,17-2,55) 1,81 (1,21-2,70)
-1,01 a -2 184(28,3) 175(26,9) 2,17 (1,48-3,19) 2,09 (1,41-3,11)
-2,01 a -3 149(22,9) 135(20,8) 2,56 (1,66-3,94) 2,39 (1,53-3,74)
< -3 105(16,2) 55(8,4) 5,09 (3,01-8,60) 5,05(2,92-8,74)
Test de razón de verosimilitud (4 grados de libertad) 43,09 (p < 0,001) 37,03 (p < 0,001)
(Test para tendencia lineal, 1 grado de libertad) 38,94 (p < 0,001) 30,94 (p < 0,001)
Déficit peso-altura*
≥0 337 (51,8) 434(00.00) 1,00 1,00
-0,01 a -1 203 (31,2) 154(00.00) 1,80 (1,38-2,36) 1,69 (1,28-2,24)
-1,01 a -2 92 (14,2) 56(00.00) 2,30 (1,56-3,39) 2,08 (1,39-3,12)
< -2 18 (2,8) 6(0,9) 6,80 (1,94-23,88) 6,75 (1,88-24,27)
(Test para tendencia lineal, 1 grado de libertad) 37,29 (p < 0,001) 28,28 (p < 0,001)
Déficit peso-edad
≥0 131 (20,2) 226(34,8) 1,00 1,00
-0,01 a -1 193 (29,7) 218(33,5) 1,70 (1,26-2,30) 1,78 (1,30-2,44)
-1,01 a -2 197 (30,3) 144(22,2) 3,20 (2,23-4,58) 3,18 (2,19-4,64)
< -2 129 (19,8) 62(9,5) 4,75 (3,12-7,23) 4,57 (2,93-7,13)
(Test para tendencia lineal, 1 grado de libertad 71,68 (p < 0,001) 60,10 (p < 0,001)
a Basada en el análisis de casos y controles pareados

b Ajustada para: renta familiar, escolaridad del padre y de la madre y episodios anteriores de neumonía
* Puntuación Z
101
Figura 1. Distribución de las razones de productos cruzados y respectivos intervalos de

confianza del 95% para factores de riesgo de neumonía en los niños
déficit peso-altura
● puntuación z < -2
● asistencia a guardería
● déficit altura-edad puntuación z < -3
● déficit peso-edad puntuación z < -2
● ≥ 3 episodios de sibilancia
● ≥ 7 gestaciones anteriores
● peso al nacer < 2.000 g
● hospitalización por neumonía anterior
● sexo masculino (0-5 meses)
● ≥ 7 niños en la casa
● gemelos
● ≥ 8 personas en la casa
● humo industrial
● ausencia de lactancia materna
● madre con trabajo fuera de casa
● intervalo de nacimiento < 12 meses
● ≥ 2 abortos
● ≥ 40 cigarros por día en la casa
● padre no alfabetizado
● orden de nacimiento ≥ 6
● humo en la casa
● ninguna consulta prenatal
● madre no alfabetizada
● vivienda precaria
● renta familiar < 2 salarios mínimos
● ausencia de agua corriente
● vacunación completa para la edad
● edad de la madre ≥ 35 años
0 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 24 25
Razón de productos cruzados
102
Prevalencia y factores de riesgo de

infección respiratoria aguda en niños
de 6 meses de edad en Pelotas,
Rio Grande do Sul
João Joaquim Freitas Amaral1
Ana Maria Baptista Menezes2
Ricardo Halpern2
Cesar Gomes Victora2
Fernando Celso Barros2
Resumen
Con el fin de estudiar la prevalencia y los factores de riesgo de infección respiratoria
aguda (IRA) a los seis meses de vida, se estudió una muestra aleatoria de 1.259 niños
nacidos en Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, en 1993. Esta muestras estaba cons-
tituida del 20% de los niños con peso adecuado y todos los niños con bajo peso al
nacer, visitados en casa al cumplir los seis meses de edad.
Se investigaron los siguientes factores de riesgo: socioeconómicos, biológicos,

ambientales, nutricionales y asistencia a guardería. En el análisis bruto, las variables
de menor escolaridad materna (RP=3,85); menor renta familiar (RP=1,90); madres
jóvenes (RP=1,75); mayor exposición al humo pasivo (RP=1,58); aglomeración
familiar (RP=1,89); tipo de vivienda inadecuada (RP=1,62); ausencia de baño
(RP=1,93); ausencia de agua corriente (RP=1,61); menor duración de la lactancia
1 Secretaría de Salud del Estado de Ceará, Programa de Prevención y Control de las IRA, Hospital Infantil Albert Sabin.
2 Universidad Federal de Pelotas, Facultad de Medicina, Especialidad en Epidemiología.
103
(RP=1,52); ausencia de ingestión de jugo de frutas (RP=1,41) y asistencia a una

guardería (RP=2,44) estuvieron significativamente asociadas con IRA. Al ajustar
estas variables (análisis multivariante) mediante regresión logística no condicional,
conforme a un modelo jerárquico definido a priori, se observó que las variables: baja
escolaridad materna (RPC=3,35); menor renta familiar (RPC=1,61); madres jóvenes
RPC=1,77); mayor exposición al humo pasivo (RPC=1,38); mayor aglomeración
familiar (RPC=1,67); menor duración de la lactancia (RPC=1,49) y asistencia a una
guardería (RPC=2,41) permanecieron significativamente asociadas a IRA, después
del control para los factores de confusión (p<0,05).
Introducción
La infección respiratoria aguda (IRA) es una de las principales causas de morbilidad y
de mortalidad infantil en el mundo, principalmente durante el primer año de vida (1).
En los países desarrollados ha sido un componente importante de la morbilidad y en
los países en desarrollo tanto de la morbilidad como de la mortalidad (2).
Se estima que aproximadamente 15 millones de niños mueren cada año, antes de

cumplir los 5 años, y que un tercio de estos fallecimientos se debe a una infección res-
piratoria aguda. De estas muertes, el 98% tiene lugar en los países en desarrollo (3).
En un estudio estadístico realizado en 88 países, comprendiendo casi el 25% de la

población mundial, se estimó en 666.000 el número de muertes por infección respi-
ratoria en un periodo de doce meses (4). Las tasas de mortalidad más elevadas se
encuentran en los países de África, América del Sur y América Central para todas las
edades. Dicha situación es más dramática para los niños menores de 1 año de edad.
La prevalencia de las IRA también es elevada y contribuye aproximadamente a un 30

a un 47% de la demanda a los servicios de salud, lo que las convierte en un importante
problema de salud pública (5). En Brasil, las infecciones respiratorias aguda también
desempeñan un papel relevante en la morbilidad y la mortalidad infantiles, como ya
ha sido puesto de manifiesto en varios estudios (6-8).
Considerando la magnitud de este problema, la Organización Mundial de la Salud

(OMS) implantó un programa de prevención y de control de las infecciones respira-
torias agudas, que es seguido por numerosos países (9). En Brasil, el Ministerio de
Salud (MS) adoptó este programa como parte integrante de las Acciones Básicas de
Salud para el Niño (10, 11).
No obstante, para un control efectivo de este problema, es fundamental el conoci-

miento de la frecuencia y de los factores de riesgo asociados con la morbilidad y la
mortalidad por infección respiratoria en todos los grupos de edades, aspectos que
todavía no han sido adecuadamente identificados (12).
Los principales factores de riesgo para IRA citados en la literatura son: baja renta
familiar (13); baja escolaridad de la madre (14); aglomeración familiar (15); expo-
sición la humo pasivo (16); destete precoz (17) y asistencia a una guardería (18),
104
quedando patente, por lo tanto, que cualquier combate contra la infección respiratoria
aguda es extremadamente complejo.
Por consiguiente, más estudios sobre la infección respiratoria aguda serían de suma
utilidad para medir la magnitud del problema e identificar posibles factores de riesgo,
contribuyendo de este modo al control y a la prevención de dicha enfermedad. El
presente estudio pretende investigar tales factores de riesgo y estimar la prevalencia
de las IRA en niños de seis meses de vida.
El estudio fue realizado en Pelotas, una ciudad al sur de Brasil, con un área de 1.944,90
km2 y una población de 290.000 habitantes (19). A pesar de poseer una buena infraes-
tructura económica y sanitaria, industrias y una adecuada disponibilidad de agua
potable, entre otros aspectos, la mayoría de la población (70%) pertenece a una clase
socioeconómica baja (20).
Esta investigación forma parte del “Estudio longitudinal de los niños nacidos en
Pelotas en 1993”. Mediante una entrevista con la madre, en la ocasión del parto, se
registraron variables socioeconómicas, demográficas, cuidados a la salud de la madre
y datos sobre el recién nacido.
El presente estudio trata del seguimiento de una muestra de esos niños a los seis meses
de vida. Dicha muestra se constituye del 20% de los niños con peso adecuado al nacer
(mayor o igual a 2.500 gramos) y de todos los niños nacidos con bajo peso (menor de
2.500 gramos). Cada 15 días se realizaba un sorteo sistemático de los niños que iban a
cumplir seis meses en la quincena siguiente, y los niños sorteados eran visitados en
sus domicilios.
El tamaño de la muestra fue suficiente para detectar una razón de prevalencia de 2,

con poder estadístico del 90% y un nivel de significación del 5%, con una prevalencia
en el grupo expuesto del 23,2%.
Se utilizó un cuestionario comprobado anteriormente en un estudio piloto con la

mayoría de las preguntas precodificadas. Hubo que realizar una segunda visita en un
5% de las entrevistas, para verificar la fiabilidad de las informaciones.
El límite de edad de los niños participantes en el estudio fue hasta el séptimo mes de
vida completo. Los demás niños, no visitados antes de esa fecha, fueron sometidos a
un seguimiento posterior para una comparación entre los dos grupos. En la entrevista
domiciliar con la madre o el responsable del niño se registraron las siguientes
variables:
• IRA: presencia de tos asociada a uno o más de los siguientes síntomas referidos
por la madre, en la última semana: respiración difícil, fatiga/falta de aire, obs-
trucción nasal, ronquera/catarro y fiebre;
• renta familiar: renta familiar mensual en salarios mínimos, a partir de la suma de
las rentas individuales de todas las personas residentes en el domicilio;
• escolaridad de la madre: número de años completos de estudio de la madre;
105
• tipo de vivienda: a partir de las informaciones obtenidas sobre el material de cons-

trucción de la casa se constituyó una puntuación: vivienda adecuada si tenía
paredes de ladrillo o de madera regular; tejado de cerámica o de “brasilit” y suelo
de madera o cemento; vivienda inadecuada si las paredes eran de madera irregular,
de cartón o de lata y si el suelo era de tierra;
• exposición al humo pasivo: número de cigarros fumados dentro de la casa por la
madre;
• aglomeración: número de personas que dormían en la habitación además del niño;
• lactancia: duración de la lactancia materna en meses;
• zumo de fruta: ingestión de zumo de fruta por el niño en el último día;
• asistencia a guardería: asistencia del niño a una guardería en ese momento.
Otras variables independientes estudiadas fueron: el peso al nacer, el orden de naci-

miento, la edad materna, el tipo de sanitario y la disponibilidad de agua corriente.
Se realizó un análisis bivariante con el cruce de la variable dependiente con las inde-
pendientes, utilizando el test de Pearson para la diferencia entre las proporciones y el
test de mantel Haenszel para verificar la asociación lineal mediante el programa
SPSS/PC+ (21).
El análisis multivariante fue realizado mediante regresión logística no condicional,

utilizándose el Test de Razón de Verosimilitud (TRV)= categórico y para la tendencia
lineal mediante el programa EGRET (22). Las variables fueron ajustadas conforme a
un modelo teórico jerarquizado definido a priori (Figura 1). Las variables socioeco-
nómicas se encuentran en el primer nivel jerárquico, puesto que determinan los demás
niveles y fueron ajustadas entre ellas. Para evitar la exclusión de variables impor-
tantes, se utilizó un nivel de significación de 0,10 para el análisis de los posibles
factores de confusión. La variable del peso al nacer fue mantenida en el modelo por
ser una variable importante en el modelo teórico a investigar. Después del ajuste, se
consideraron como factores de riesgo las variables con un nivel de significación
menor o igual a 0,05. Las variables con respuestas ignoradas (en un porcentaje inferior
al 10%) fueron codificadas de nuevo para la categoría modal.

Resultados
De los 4.737 niños con peso adecuado y los 510 con bajo peso al nacer, nacidos en la
zona urbana de Pelotas en 1993, se estudiaron 1.259 niños, a los seis meses de vida. El
estudio duró del primero de julio de 1993 al 30 de julio de 1994. Hubo 10,5% de
pérdidas (niños que no fueron localizados a los 6 meses de vida) y 3% de rechazos. La
prevalencia de IRA referida en la última semana fue del 43,7% (IC 95%: 40,9% a
46,5%).
El Cuadro 1 muestra la prevalencia de IRA conforme al sexo y a los factores de riesgo

socioeconómicos de la muestra estudiada. La IRA resultó más prevalente en los niños
de sexo masculino, aunque la diferencia no se reveló significativa. Tampoco hubo
106
diferencia significativa para la prevalencia de IRA conforme a la escolaridad del

padre. Hubo una clara asociación inversa en relación a la escolaridad de la madre: los
niños con madre sin escolaridad presentaron 68,8% de prevalencia de IRA frente a
36,4% en niños cuyas madres tenían mayor escolaridad. La misma asociación inversa
se observó en relación a la renta familiar, es decir, cuanto menor era la renta, mayor la
prevalencia de IRA (51,9%). Tanto la escolaridad materna como la renta familiar pre-
sentaron una tendencia lineal significativa.
En cuanto a los factores ambientales (Cuadro 2), se observa que la vivienda ina-
decuada, una mayor aglomeración en la habitación del niño, la ausencia de sanitario y
de agua corriente están asociadas con una mayor prevalencia de IRA. La asociación
entre el humo pasivo materno e IRA fue estadísticamente significativa, indicando que
cuanto mayor el número de cigarros fumados por la madre, mayor la prevalencia de
IRA.
El Cuadro 3 muestra que no hubo una asociación significativa entre IRA y el orden de
nacimiento. En cuanto a la edad materna. Se observa que los niños de madres jóvenes
presentan una mayor prevalencia de IRA (50,5%) que los niños de madres de mayor
edad (36,8%), con una tendencia altamente significativa. Los niños que acudían a una
guardería también presentaron una mayor prevalencia de IRA (64,9%) que los niños
que no lo hacían (43,0%), con una asociación estadísticamente significativa.
La asociación de morbilidad por IRA con prácticas alimentarias y peso al nacer se

muestra en el Cuadro 4. Los niños amamantados durante más de cuatro meses, o que
todavía lo eran, presentaron una prevalencia del 40,9%, mientras que los niños que
nunca recibieron lactancia materna tuvieron un 51,2% de IRA, con una tendencia
lineal significativa. El zumo de frutas mostró un efecto protector significativo frente a
las IRA, pues los niños que tomaban zumo de frutas presentaron una prevalencia bien
menor de IRA (38,2%) que los demás (46,6%). No hubo asociación entre IRA y el
peso al nacer.
El análisis multivariante (Cuadro 5) siguió el modelo jerárquico previamente descrito.

En el primer nivel se incluyeron todas las variables socioeconómicas, incluso las no
significativas en el análisis bivariante. Los niños de madre sin escolaridad mostraron
un riesgo de 3,45 de IRA en comparación con los niños cuyas madres tenían una
mayor escolaridad. El efecto de la renta familiar mantuvo la tendencia lineal: cuanto
menor la renta familiar mayor el riesgo de contraer una IRA.
A continuación, se efectuó el ajuste de las variables ambientales y de la edad materna,

manteniéndose en el modelo las variables socioeconómicas seleccionadas en la etapa
anterior. El riesgo de IRA en los niños de madres más jóvenes fue 77% mayor que en
los niños de madres de más edad, persistiendo al controlar las variables jerárqui-
camente superiores en el modelo. Se observó un efecto dosis-respuesta en relación al
humo pasivo materno: cuanto mayor el número de cigarros fumados por la madre,
mayor el riesgo de contraer una IRA. Esta tendencia lineal significativa también fue
observada en relación a la aglomeración familiar. La vivienda inadecuada, la ausencia
de sanitario y de agua corriente perdieron su efecto después de controlar las demás
variables.
107
En el tercer nivel del análisis se incluyó la variable del peso al nacer, además de las
variables de renta familiar, escolaridad y edad materna, aglomeración familiar y humo
pasivo. Como en el análisis bivariante, no hubo asociación entre el bajo peso e IRA.
Las prácticas de alimentación (lactancia y zumo de frutas) fueron incorporadas al
modelo (cuarto nivel), pues podrían estar influenciadas por el bajo peso al nacer. Los
niños que no tomaron jugo tuvieron un riesgo 25% mayor de IRA frente a los que sí lo
tomaron, incluso tras controlar los posibles factores de confusión, aunque no estadísti-
camente significativo. La menor duración de la lactancia estuvo significativamente
asociada con un mayor riesgo de IRA: los niños que nunca habían sido amamantados
presentan 49% más de posibilidades de contraer IRA que los niños que lo fueron o que
todavía lo eran.
La variable remanente, la guardería, fue controlada para todos los factores de riesgo
seleccionados anteriormente (nivel 5) y mostró un riesgo altamente significativo. Los
niños que frecuentan una guardería tienen un riesgo 2,41 veces mayor de contraer una
IRA que los que no asisten a una guardería.
En resumen, cuando se ajustaron todas las variables, según el modelo jerárquico,

mediante una regresión logística no condicional, se observó que la menor renta
familiar, la baja escolaridad materna, las madres jóvenes, la mayor aglomeración
familiar, la mayor exposición al humo pasivo materno, la menor duración de la
lactancia y la asistencia a una guardería permanecieron significativamente asociadas
con IRA.
Discusión
Algunas limitaciones metodológicas del presente estudio deben ser señaladas. La

primera de ellas, se refiere a los niños que no pudieron ser visitados antes de los siete
meses de vida completos y que no fueron incluidos en el análisis. ¿Tendría ese grupo
características diferentes de los demás niños? Para responder a esta pregunta se
decidió visitar a los niños incluso después de la fecha límite. No parece que ese por-
centaje de pérdidas (10,5%) pueda haber comprometido el estudio, pues variables
como la edad materna, la renta familiar, la escolaridad de los padres y el peso al nacer
fueron comparadas entre los dos grupos y no se observaron diferencias significativas
entre los mismos. Otra limitación a tener en cuenta es el sesgo de memoria. Para
solventar este problema, se utilizó el recuerdo de la última semana, puesto que la
mayoría de los episodios de IRA tiene esa duración (23).
Cabe destacar que la limitación más importante de este estudio se relaciona con el
criterio de diagnóstico de la enfermedad estudiada. En los numeroso estudios de la
literatura se han utilizado definiciones diferentes para el diagnóstico de IRA, lo cual
dificulta a menudo la posibilidad de comparación entre los resultados (1, 3, 24). El
criterio aquí utilizado fue el que nos pareció más adecuado al delineamiento del
estudio y los objetivos propuestos. El delineamiento de un estudio prospectivo,
incluyendo un examen físico detallado del niño en ocasión de los síntomas, es eviden-
temente el ideal. Por limitaciones de tiempo y presupuesto, no fue posible estudiar de
forma prospectiva a esos niños.
108
La elevada prevalencia de IRA en la muestra estudiada coincide con otros estudios

previamente realizados (25, 26). También la observación de una mayor prevalencia en
el sexo masculino que en el femenino, aunque no significativa estadísticamente, ha
sido demostrada en la literatura (17, 22).
Para la interpretación de los resultados es importante tener en cuenta una relación

jerarquizada entre los factores de riesgo a estudiar (27). La renta familiar y la esco-
laridad materna, por ejemplo, pueden influenciar todos los demás factores de riesgo,
siendo su efecto mejor evaluado cuando sólo se incluyen las dos variables en el
modelo. Por otra parte, el peso al nacer se confunde probablemente por otros factores,
tales como la edad materna y el humo pasivo, y se encuentra en un nivel jerárquico
inferior, más cercano a la enfermedad.
Es importante considerar que algunas variables pueden estar confundiendo la

asociación con IRA y, por consiguiente, deben ser controladas en el análisis estadístico
(28).
Este estudio mostró una relación inversa altamente significativa entre la escolaridad
materna e IRA, lo que contrasta con algunos estudios (29, 30). Por otro lado, Victora
et al. (14), 1992, mostraron que la baja educación materna está significativamente
asociada con una mayor hospitalización y mortalidad infantil por IRA. La educación
de la madre está relacionada, principalmente, con los cuidados al niño y el conoci-
miento de medidas preventivas.
En relación a la renta familiar, algunos estudios previos aportaron evidencias de una

relación inversa con las IRA. Vatanophas et al. (29) y Tupasi et al. (31) mostraron que
tanto la renta baja del padre como la de la madre están asociadas con una mayor pre-
valencia de IRA, lo que concuerda con nuestro estudio.
La edad materna estuvo inversamente asociada con la prevalencia elevada de IRA,

incluso después del ajuste para los factores de confusión. Este efecto ha sido
observado en otros estudios (32, 33). Se supone que se debe a la inexperiencia de las
madres jóvenes, pero necesita una investigación más profunda.
El riesgo de IRA por la exposición al humo pasivo ha sido bien documentado (34-36).
Chen et al. (37), por ejemplo, mostraron que el riesgo de IRA en niños de padres
fumadores es 2,5 veces mayor que en los niños de padres no fumadores, incluso
después del ajuste para otros factores de confusión. En ese estudio también se observó
una tendencia lineal significativa.
Delgado et al. (12) mostraron que la disponibilidad de agua fuera de la casa está
asociada con una mayor duración y prevalencia de tos, pero no realizaron el ajuste
para los factores de confusión. Por otro lado, Victora et al. (38) advirtieron que,
después del ajuste para los factores de confusión, la falta de disponibilidad de agua
corriente desapareció como factor de riesgo de mortalidad por IRA. En el presente
estudio, no se encontró una asociación en el análisis multivariante entre IRA y
ausencia de agua corriente, lo que sugiere que la misma esté siendo confundida por
otra variable.
109
El efecto de la aglomeración familiar ya fue puesto de manifiesto en otros estudios

(15, 30, 32). Parece que cuanto mayor es la presencia de personas, mayor es la expo-
sición a patógenos y el riesgo de contraer una IRA. Es interesante observar que en este
estudio la variable referente a la vivienda inadecuada reveló una asociación signifi-
cativa con IRA en el análisis bruto; sin embargo, al ser controlado para otras variables,
este efecto desapareció. Esto indica que el efecto de la vivienda está siendo con-
fundido por otras variables, principalmente la renta familiar y la escolaridad materna.
Varios estudios han demostrado que los niños que reciben lactancia materna tienen
menor morbilidad por IRA y otras enfermedades (39-41), lo cual hace evidente el
efecto protector de la leche materna frente a las infecciones (42). Los resultados del
análisis bruto indican que hay una tendencia lineal para IRA y menor duración de la
lactancia materna que se mantuvo en el análisis multivariante. Por otra parte, la
ausencia de ingestión de jugo de fruta no se mostró significativamente asociada a la
IRA, a pesar de estar en el umbral de significación. No obstante, este dato debe ser
visto con cautela, pues el recuerdo se refiere al último día y no había información
sobre el tipo de fruta ingerida. Es posible que la ingestión de zumo de fruta pueda con-
tribuir a la reducción de las IRA, o ser un marcador de otras variables que promuevan
mejores cuidados del niño, aunque necesita ser mejor investigado.
La asociación entre la asistencia a una guardería y las IRA, incluso después del control
para todos los posibles factores de confusión estudiados, es consistente con otros
estudios (18, 26). Se infiere que esta asistencia contribuye a la transmisión de
patógenos respiratorios, probablemente a causa de la aglomeración de niños.
Conclusiones
Los resultados mostraron que la IRA es altamente prevalente en los niños a los seis
meses de vida en Pelotas, RS. Las variables de menor renta familiar, baja escolaridad
materna, madres jóvenes, mayor aglomeración familiar, exposición la humo pasivo
materno, menor duración de la lactancia y asistencia a una guardería estuvieron
asociadas con una mayor prevalencia de IRA, incluso después de haber controlado los
posibles factores de confusión. Por consiguiente, en cualquier programa de pre-
vención y control de las IRA merecen especial atención estas variables.
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112
Figura 1. Modelo jerárquico para factores de riesgo de IRA
FACTORES SOCIOECONÓMICOS
• renta familiar
• escolaridad de los padres
FACTORES BIOLÓGICOS FACTORES AMBIENTALES

• orden de nacimiento • vivienda
• edad materna • aglomeración
• sanitario
• agua corriente
• humo pasivo
FACTOR NUTRICIONAL
• bajo peso
PRÁCTICAS ALIMENTARIAS
• alimentación
• jugo de fruta
CUIDADOS DEL NIÑO

• guardería
FACTOR DEMOGRÁFICO
• género
INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
113
Cuadro 1. Prevalencia de IRA según el género y variables socioeconómicas en niños a los

6 meses de edad - Pelotas, RS, 1994
Prevalencia P
Variables N % categórico tendencia
Sexo
masculino 653 41,3 0,08 -
femenino 606 46,2
Escolaridad del padre*

≥ 9 años 294 39,1 0,28 0,06
5-8 años 561 43,1
1-4 años 286 45,5
nunca estudió 32 53,1
Escolaridad de la madre*
≥ 9 años 316 36,4 <0,001 <0,001
5-8 años 593 44,0
1-4 años 316 48,1
nunca estudió 32 68,8
Renta familiar (SM)+

>6 182 36,3 0,008 <0,001
3,1-6 279 40,5
1,1-3 561 44,2
≤1 237 51,9

** 0,2% de valores ignorados
+ SM: salario mínimo
Cuadro 2. Prevalencia de IRA según variables ambientales en niños a los

6 meses de edad - Pelotas, RS, 1994.
Prevalencia P
Tipo de vivienda*
adecuada 1.085 42,0
inadecuada 168 54,2
Aglomeración
ninguna-2 personas 877 40,8 0,005 <0,001
3-4 personas 329 49,2
5 o + personas 53 56,6
Tipo de sanitario
sanit. con descarga 1.060 42,1 0,06 0,007
sanit. sin descarga 28 50,0
pozo negro 147 51,7
no tiene 24 58,3
Agua corriente
sí, dentro de casa 1.065 41,8 0,006 000
sí, fuera de casa 153 54,2
no tiene 41 53,7
Humo pasivo materno

no fuma 865 41,6 0,003** 0,01**
1-10 cigarros 309 46,9
> 10 cigarros 85 52,9

** Test unicaudal
114
Cuadro 3. Prevalencia de IRA según variables biológicas y asistencia a guardería en niños a los
6 meses de edad - Pelotas, RS, 1994
Prevalencia P
Orden de nacimiento*
primogénito 436 43,6 0,92 0,87
segundo 370 42,7
tercero o más 378 44,2
Edad materna (años)

30 o + 386 36,8 0,004 <0,001
25-29 333 43,8
20-24 336 47,3
13-19 204 50,5
Asistencia a guardería
no 1.222 43,0 0,008 -
sí 37 64,9
* 6% de valores ignorados
Cuadro 4. Prevalencia de IRA según prácticas alimentarias y peso al nacer en niños a los
6 meses de edad- Pelotas, RS, 1994
Prevalencia P
Lactancia materna*
> 4 meses 558 40,9 0,19** 0,02**
2-4 meses 277 43,6
< 2 meses 338 46,7
nunca lacteó 84 51,2
Jugo de fruta*
sí 437 38,2 0,005 -
no 819 46,5
Peso al nacer
≥ 2.500 gramos 897 43,9 0,79 -
< 2.500 gramos 362 43,1

** Test unicaudal
115
Cuadro 5. Análisis multivariante según el modelo jerárquico para IRA en niños a los
6 meses de edad - Pelotas, 1994
Razones de productos cruzados (IC 95%)

Variables (modelo jerárquico) Bruta Ajustada
Escolaridad de la madre*
≥ 9 años 1,00 1,00
5-8 años 1,37 (000000) 1,26 (0,92-1,74)
1-4 años 1,62 (000000) 1,44 (0,99-2,09)
nunca estudió 3,85 (000000) 3,45 (1,53-7,85)
TRV (categórico) <0,001 0,014
TRV (tendencia) >0,001 0,005
Escolaridad del padre (1)

≥ 9 años 1,00 1,00
5-8 años 1,25 (000000) 0,97 (000000)
1-4 años 1,30 (000000) 0,89 (000000)
nunca estudió 1,76 (000000) 0,98 (000000)
TRV (categórico) 0,24 0,94
TRV (tendencia) 0,06 0,60
Renta familiar (1)

≥ 6,1 sm 1,00 1,00
3,1-6 sm 1,20 (000000) 1,12 (0,75-1,69)
1,1-3 sm 1,39 (000000) 1,23 (0,83-1,81)
≤ 1 sm 1,90 (000000) 1,61 (1,02-2,54)
TRV (tendencia) <0,001 0,04
Edad de la madre (2)

≥ 30 años 1,00 1,00
25-29 años 1,34 (0,09-1,81) 1,29 (0,95-1,76)
20-24 años 1,54 (1,15-2,07) 1,56 (1,14-2,12)
13-19 años 1,75 (1,24-2,47) 1,77 (1,23-2,54)
TRV (tendencia) <0,001 <0,001
Humo pasivo (2)

no fuma 1,00 1,00
1-10 cig/día 1,24 (0,95-1,61) 1,20 (0,92-1,58)
> cig/día 1,58 (1,01-2,47) 1,38 (0,87-2,20)
TRV (categórico) 0,03* 0,10*
TRV (tendencia) 0,01* 0,04
Vivienda (2)
adecuada 1,00 1,00
inadecuada 1,62 (1,17-2,34) 1,16 (0,78-1,71)
116
Continuación del Cuadro 5
Razones de productos cruzados (IC 95%)

Variables (modelo jerárquico) Bruta Ajustada
Sanitario (2)
sanit. c/ descarga 1,00 1,00
sanit. s/ descarga 1,38 (0,65-2,92) 1,16 (0,53-2,55)
pozo negro 1,47 (1,04-2,08) 0,88 (0,56-1,40)
no tiene 1,93 (0,85-4,38) 1,07 (0,43-2,67)
Agua corriente (2)

sí, en casa 1,00 1,00
sí, fuera de casa 1,65 (1,17-2,32) 1,32 (0,87-1,98)
no tiene 1,61 (0,86-3,02) 1,06 (0,51-2,20)
Bajo peso (3)

no 1,00 1,00
sí 0,97 (0,76-1,24) 0,90 (0,70-1,16)
Lactancia materna (4)

> 4 meses/todavía 1,00 1,00
2-4 meses 1,12 (000000) 1,10 (0,82-1,49)
< 2 meses 1,26 (000000) 1,16 (0,88-1,54)
nunca recibió 1,52 (000000) 1,49 (0,93-2,39)
TRV (categórico) 0,10* 0,18*
TRV (tendencia) 0,02* 0,05*
Jugo de fruta (4)

sí 1,00 1,00
no 1,41 (1,11-1,79) 1,25 (0,98-1,60)
Guardería (5)
no frecuentó 1,00 1,00
sí frecuentó 2,44 (1,23-4,84) 2,41 (1,20-4,86)
* Test unicaudal
TRV: Test de Razón de Verosimilitud
IC 95%: Intervalo de confianza 95%
Modelo 1: renta familiar, escolaridad del padre y de la madre
Modelo 2: renta familiar, escolaridad y edad materna (A) y factores ambientales
Modelo 3: (A), aglomeración, humo pasivo, bajo peso
Modelo 4: (A), aglomeración, humo pasivo, lactancia, jugo
Modelo 5: (A), aglomeración, humo pasivo, lactancia, jugo y guardería
117
Clínica y terapéutica
119
Neumonía en lactantes menores de

6 meses
Rosana Alves1
Joseph H. El-mann2
Maria de Fátima B. Pombo March3
Clemax Couto Sant’Anna4
Resumen
El objetivo de este trabajo fue estudiar la neumonía grave en 39 lactantes menores de
seis meses internados en el Servicio de Emergencia del Instituto de Puericultura y
Pediatría Martagão Gesteira de la Universidad Federal de Rio de Janeiro
(IPPMG/UFRJ). Se analizaron los datos clínicos radiológicos y evolutivos, mediante
un estudio retrospectivo, del periodo de enero de 1991 a enero de 1992.
Los casos fueron diagnosticados en base a criterios clínicos radiológicos, registrando

los datos recolectados en un formulario propio a la observación de las variables perti-
nentes al estudio.
Introducción
En la literatura mundial, se estima que 4 millones de niños mueren cada año a causa de
las infecciones respiratorias agudas (IRA) (1). La incidencia de las IRA de las vías
aéreas inferiores en niños se sitúa en torno a 13/100 niños/año (2).
1 Maestranda en Pediatría del Instituto de Puericultura y Pediatría Martagão Gesteira de la Universidad Federal de Río de Janeiro
(IPPMG/UFRJ).
2 Ex-residente de Pediatría del IPPMG.
3 Profesora Asistente de Pediatría de la UFRJ.
4 Profesor Adjunto de la UFRJ y Jefe del Sector de Neumología Infantil del IPPMG/UFRJ.
121
En la mayoría de los países en desarrollo, la neumonía representa la primera causa de

mortalidad en niños menores de 5 años. En Brasil, las neumonías son la segunda causa
de mortalidad infantil, sólo superada por los fallecimientos perinatales. Cerca de 2/3
de los fallecimientos por IRA ocurren en lactantes menores de 6 meses, en los que la
sintomatología es menos específica. Entre éstos, los menores de 2 meses enferman y
mueren más rápidamente de infección bacteriana grave.
El protocolo de tratamiento del Manual de Asistencia y Control de las IRA (3)

distingue a los lactantes menores de 2 meses de los niños mayores porque, entre otros
aspectos, la etiología puede ser diferente en estos grupos de edad.
Una vez detectada la neumonía, se debe evaluar su gravedad. Toda neumonía diagnos-
ticada en un lactante menor de 2 meses debe ser considerada como grave, pues tiene
un alto riesgo de mortalidad (2, 4) y requiere tratamiento hospitalario. En mayores de 2
meses, se clasifica la enfermedad como neumonía, con tratamiento ambulatorio, o
neumonía grave, que también llevará a la hospitalización. Nuestra casuística constó
de pacientes hospitalizados, por lo tanto con neumonía grave. Esta magnitud no deja
duda de que las IRA, sobre todo la neumonía por su elevada mortalidad, son un
problema de salud pública difícil de afrontar. Este estudio analiza datos clínicos,
radiológicos y evolutivos de la neumonía en el grupo de edades comprendidas entre 0
y 6 meses de vida.
Se realizó un estudio retrospectivo revisando las fichas médicas de 39 niños hospita-
lizados en el Servicio de Emergencia Instituto de Puericultura y Pediatría Martagão
Gesteira de la Universidad Federal de Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ), de enero de
1991 a enero de 1992 con el diagnóstico clínico radiológico de neumonía en el grupo
de edad de 0 a 6 meses.
Todos los casos de neumonía fueron diagnosticados y asistidos por profesionales de la

salud de este servicio, basándose en criterios clínico radiológicos, ya bien establecidos
en la práctica médica tomando como base en Programa de Asistencia y Control de las
Infecciones Respiratorias Agudas del Ministerio de la Salud.
Para esta investigación, se creó un formulario para la colecta de datos y observaciones

con las siguientes variables:
1. edad y sexo;
2. historia y examen (presencia de fiebre, tos, dificultad para alimentarse, taquipnea,
esfuerzo respiratorio, diarrea, estertores crepitantes);
3. radiografía de tórax;
4. enfermedades asociadas;
5. tratamiento (tipo de antibiótico) y
6. desenlace (alta del servicio de urgencias y traslado a la residencia, internamiento
en enfermería del IPPMG o traslado a otro hospital).
122
Descripción de las variables:

• Fiebre → cuando la temperatura axilar era mayor o igual a 38°C.
• Dificultad para alimentarse → cuando el lactante aceptaba sólo la mitad de alimen-
tación (biberón) o no vaciaba el seno materno, como ocurría anteriormente.
• Taquipnea → frecuencia respiratoria mayor de 60 inspiraciones por minuto,
cuando el lactante era menor de 2 meses y frecuencia respiratoria mayor de 50 ins-
piraciones por minuto cuando el lactante era mayor de 2 meses.
• Esfuerzo respiratorio → tiraje subcostal; en los lactantes menores de 2 meses sólo
se tuvo en cuenta el tiraje cuando éste era importante y sostenido.
Las radiografías de tórax fueron analizadas por los Servicios de Radiología y

Neumología del IPPMG-UFRJ y las alteraciones fueron clasificadas en condensación
e infiltrado pulmonar (aislados o asociados a otras alteraciones, tales como derrame
pleural e hiperinsuflación).

Resultados
Se hicieron tres divisiones en grupos de edad: menores de 1 mes (1), de 1 a 2 meses

completos (12) y de 3 a 6 meses incompletos (26). Cerca de 2/3 de los lactantes tenían
de 3 a 6 meses.
En nuestra casuística hubo predominio del sexo masculino, 26 casos (66,6%), sobre el
sexo femenino, 13 casos (33,3%) - Cuadro 1. Evaluando las franjas de edad estu-
diadas, se observó que sólo en el grupo de menores de 1 mes hubo predominio de la
enfermedad en el sexo femenino, en el que había únicamente 1 caso (100%). En el
grupo de 1 a 2 meses, se observó que 9 pacientes eran del sexo masculino (75%) y 3
del sexo femenino (25%). Entre el grupo de 3 a 6 meses había 17 (43,6%) niños y 9
niñas (34,7%) - Figura 1.
Cuadro 1. Distribución por grupo de edad (39 lactantes) - IPPMG/UFRJ, 1992
Edad/Sexo Masculino femenino Total
< 1 mes - 1 (2,5%) 1 (2,5%)
1-2 meses 9 (23%) 3 (7,7%) 12 (30,7%)
3-6 meses 17 (43,6%) 9 (23%) 26 (66,6%)
Total 26 (66,6%) 13 (33,3%) 39 (100%)
123
Figura 1. Distribución por grupo de edad (39 lactantes) - IPPM/UFRJ, 1992
18 n - niños 17
16
14
12
10 9 9
masculino
8
femenino
6
4 3
2 1
0
0
<1mes 2-3 meses 3-6 meses
edad (meses)
El principal hallazgo clínico encontrado fue la fiebre, en el 82% de los niños estu-
diados, seguida de la taquipnea en el 77%, la disnea en el 64% y la tos en el 56%. En
lo que se refiere a otros hallazgos, se constataron estertores en la auscultación en el
18% de los casos - Figura 2.
Figura 2. Distribución de los principales signos y síntomas (39 lactantes) - IPPM/UFRJ, 1992
% signos y síntomas
82
77
64
56
39
fiebre taquipnea disnea tos otros
De los 39 lactantes analizados en cuanto a las alteraciones radiológicas, 32 (82%)

radiografías de tórax mostraron condensaciones y de ellas, 10 (25%) presentaron hipe-
rinsuflación y 1 (2,5%) derrame pleural. Los 7 niños restantes (18%) presentaron un
patrón radiológico de infiltrado, y en dos casos había una asociación con la hiperinsu-
flación - Figura 3.
Figura 3. Distribución de los hallazgos radiológicos (39 lactantes) - IPPM/UFRJ, 1992
35 n - radiografías
30
hiperinsuflación
25
derrame pleural
20
15
10
0
condensación
condensado infiltrado
infitrado
124
De los 39 niños estudiados, 25 (54%) presentaron otras enfermedades asociadas -

Figura 4. La bronquiolitis fue la enfermedad más frecuente, afectando a 16 niños
(59%), la cardiopatía a 4 lactantes (15%) y la otitis a 3 (11%). El diagnóstico de bron-
quiolitis se basó en el cuadro clínico de primer episodio de sibilancia en un lactante
con síntomas víricos asociados.
Otras afecciones fueron observadas en otros 4 (15%) lactantes: celulitis de pierna,

gastroenteritis, anemia y sepsis.
Figura 4. Enfermedades asociadas a la neumonía (25 lactantes) - IPPM/UFRJ, 1992
cardiopatía 15%
bronquiolitis 59%
otitis 11%
otros 15%
Todos los lactantes hospitalizados recibieron antibióticos por vía intravenosa, excepto
1 (3%), al que se le administró eritromicina por vía oral, al sospechar de Chlamydia
trachomatis como agente etiológico. Cerca del 77% de los niños fue tratado con peni-
cilina; otro 5% recibió oxacilina; un 5% cloranfenicol; un 5% cefalotina y otro 5%
cefalotina asociada con amikacina - Figura 5.
Figura 5. Tratamiento de los 39 niños con neumonía - IPPM/UFRJ, 1992
eritromicina 3%
cefalotina + amicacina 5%
penicilina 77%
cefalotina 5%
oxacilina 5%
cloranfenicol 5%
Diecisiete (43,5%) niños necesitaron un tiempo máximo de hospitalización de 3 días,

siendo dados de alta con complemento de terapia a domicilio - Figura 6; otros 17
(43,5%) necesitaron una hospitalización más prolongada (más de 3 días), permane-
ciendo en las enfermerías del Instituto y 5 (13,0%) no fueron seguidos por el servicio
y fueron trasladados a otros hospitales y sólo uno lo fue a un centro de tratamiento
intensivo.
125
Figura 6. Evolución en días de hospitalización (39 lactantes) - IPPM/UFRJ, 1992
hasta 3 días
17 casos
> 3 días
17 casos
transferidos
5 casos
Discusión
La neumonía es la forma de presentación más grave de las IRA. La Organización

Mundial de la Salud (OMS) ha advertido su importancia en países en desarrollo entre
los lactantes, debido a la elevada mortalidad, que llega a ser 70 veces superior a la de
los países desarrollados (5).
Los niños menores de 5 años constituyen el grupo más vulnerable a la ocurrencia de

neumonías, principalmente si se asocian factores como la desnutrición, el bajo peso al
nacer, el destete precoz y la carencia de vitamina A (4, 6).
Este estudio aborda un grupo especial, en cuya franja de edad el diagnóstico de

neumonía es difícil. Se encontró una mayor frecuencia en el grupo de edad de 3 a 6
meses (66%), con predominio del sexo masculino sobre el femenino. En relación de
2:1. Glezen y col. (7) encontraron una relación masculino 1,58: 1 femenino; otros
estudios realizados por la OMS también demostraron que los niños son más propensos
a contraer una neumonía que las niñas (4).
En nuestro estudio, la fiebre fue el hallazgo clínico más frecuente (82%). Sin embargo,
ésta puede estar presente en cualquier forma de IRA, desde el resfriado común a la
neumonía. Como el objetivo más importante en la evaluación era detectar la posi-
bilidad de neumonía, se investigó la presencia de respiración rápida (taquipnea) y de
tiraje en particular, puesto que permiten identificar con mayor sensibilidad a los niños
con neumonía (2, 4, 6).
La taquipnea, definida como frecuencia respiratoria superior a 60 inspiraciones por

minuto en lactantes menores de 2 meses y superior a 50 inspiraciones por minuto en
niños de 2 a 11 meses, fue constatada en 77% de los casos y la disnea en 64%. El
hallazgo de tiraje leve de diafragma no fue considerado, puesto que es normal en
lactantes menores de 2 meses al ser la pared torácica menos resistente (2, 3).
126
La sensibilidad y la especificidad de la taquipnea en la identificación de la neumonía

en niños han sido objeto de numerosos estudios de investigación en varios países, que
confirman que cerca del 75% de todos los niños con neumonía tiene taquipnea (8). Por
el contrario, la auscultación pulmonar sólo identifica 50% de los casos (4, 6). Se
detectaron estertores en el 18% de los lactantes de esta investigación.
La evaluación basada en signos clínicos puede ser tan exacta como el diagnóstico
radiológico. Existen varios tipos de presentación radiológica (patrón) de neumonía
descritos en la literatura. En nuestra casuística, 82% de las radiografías mostraron una
condensación y 18% un infiltrado. La condensación pulmonar, que revela un exudado
alveolar, ocurre clásicamente en la neumonía por neumococos, pero este hallazgo
radiológico no es muy frecuente en los lactantes (9).
Algunos niños tienen simultáneamente infecciones bacterianas y víricas y, posi-

blemente, las infecciones por algún virus respiratorio, incluidos el Virus Sincitial
Respiratorio, el influenza, el del sarampión y el adenovirus, culminan en una sobrein-
fección bacteriana (4, 10). La bronquiolitis estaba asociada a neumonía en 59% de los
casos de este estudio. Los estudios de punción pulmonar en países en desarrollo
indican la etiología bacteriana, principalmente Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae, como responsables de las neumonías en los niños (5, 9, 11).
En nuestra casuística, la identificación etiológica no fue posible por razones opera-
cionales. Estos datos, junto con la edad y la gravedad de la enfermedad del paciente,
llevan a la elección del antibiótico, puesto que la mayoría de los niños con neumonía
no tiene un diagnóstico etiológico y la terapia es, en la mayoría de los casos, empírica.
En aproximadamente 77% de los lactantes estudiados se inició un tratamiento con

penicilina cristalina debido a la sospecha de neumonía por S. pneumoniae. Se indicó
oxacilina en 5% de los casos así como cefalotina, antibióticos que suelen ser utilizados
ante la sospecha de neumonía por S. aureus. Además, en el tratamiento de los casos
graves de neumonía, se recomendó el uso de cloranfenicol en 5% y de la asociación de
cefalotina y amicacina en 5%. El Programa de la OMS para el control de las IRA
incluye la eritromicina en el tratamiento de la tos ferina y de infecciones causadas por
Chlamydia y por Mycoplasma (12).
La duración del tratamiento depende del microorganismo implicado y de la respuesta

a la terapia instituida. Los lactantes menores de 2 meses deben completar el trata-
miento con antibiótico intravenoso, generalmente durante 10 a 14 días (3, 13).
Conclusiones
Un mejor acceso a los servicios de salud, dotados con personal capacitado, y una
terapia antibiótica adecuada pueden reducir hasta en 65% el número de muertes por
neumonía (14), después de alcanzar el principal objetivo del tratamiento estándar:
identificar los casos de neumonía e instituir el tratamiento adecuado.
127
1. Berman, S. & Melntosh, K. Selective primary health care: strategies for control of disease in
developing world. XXI. Acute respiratories infections. Rev Infect Dis, 7:80 - 92, 1985.
2. Ferreira, 0.S., Mendonça, P.I.C. & Filho, P.N.B. Pneumonia aguda. In Cadernos de
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3. Ministério da Saúde. Assistência e controle das IRA - Manual de Normas. Brasília.4a.ed,
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4. OPS /OMS - Neumonía en los niños: estrategias para hacer frente al desafío. Informe de la
Primera Reunión Consultiva Internacional para el Control de las Infecciones Respiratorias
Agudas (RCICIRA) Washington D.C., USA. 11-13 de Diciembre de 1991.
5. OMS/UNICEF. Princípios básicos para o controle das IRAem crianças nos países em desen-
volvimento, 1985.
6. WHO - Technical bases for WHO recommendations on the managment of pneumonia in
children at first level health facilities. WHO/ARI/ 91 - 20.
7. Glezen, W.P. & Denny, F.W. Epidemiology of acute lower respiratory disease in children. N
Engl J Med, 288: 498-505, 1973.
8. Leventhal, J.M. Clinical predictors of pneumonia as a guide to ordering chest roentgenograns.
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9. Smith, M.H.D. Bacterial pneumonias. In Kendig e. (Ed). Disorders of the respiratory tract in
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10. Long, S.S. Treatment of acute pneumonia in infants and children. Pediatric Clinics of North
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11. Sant’Anna, C.C., Cunha, A.J.L.A. & Dalcomo, M. Infecções respiratórias agudas na criança.
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12. OPS /OMS. Los antibióticos en el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas en
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13. Silva, G.P., Gomes C.E.T. & Chiba S.M. Ped Mod, 31 (4): 467-86, 1995.
OPS/OMS. Rogers, S. Noticias sobre IRA. Número 23 mar 1993.
128
Terapéutica de las infecciones

respiratorias agudas: problemas y
desafíos en la mejora de las
prescripciones pediátricas
Lúcia Ferro Bricks1
Claudio Leone2
Resumen
El objetivo de este estudio es analizar el tratamiento de las IRA en los niños menores
de 7 años atendidos en guarderías. Se realizó un seguimiento prospectivo de 1.382
niños matriculados en 15 guarderías del Municipio de São Paulo (SP). Las madres de
los niños que presentaron problemas respiratorios fueron entrevistadas por las cui-
dadoras de la guardería, previamente entrenadas para rellenar un formulario estándar
con informaciones sobre la morbilidad y la terapéutica de esos problemas.
Del total de niños, 368 (26,6%) presentaron un total de 465 problemas respiratorios y
los tres diagnósticos principales fueron el resfriado, la bronquitis y la amigdalitis.
Dichos niños recibieron 249 antibióticos y 465 fármacos de acción sobre el aparato
respiratorio, 95,6% de los cuales fue prescrito por un médico. A pesar de esto, 68% de
los antibióticos y el 395 de los fármacos de acción sobre el aparato respiratorio fueron
considerados inadecuados; la mayor parte de los antibióticos fue indicada para el tra-
tamiento de una IRA cuya etiología era más probablemente vírica; se observaron
diversas incorrecciones relacionadas con el tiempo de uso y/o elección del antibióticos
para el tratamiento de las amigdalitis y de las otitis; hubo un uso excesivo de descon-
gestionantes, expectorantes, mucolíticos y, probablemente, de broncodilatadores.
1 Médica Asistente del Servicio de Ambulatorio y Asistencia Comunitaria del Instituto del Niño “Prof. Pedro de Alcantara” del
Hospital Infantil de la FMUSP. Doctora en Pediatría por la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.
2 Profesor Libre Docente de Pediatría por la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. Profesor Asociado del
Departamento de Pediatría de la FMUSP. Jefe de la Disciplina de Pediatría Preventiva y Social.
129
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) están entre los principales motivos de
consulta médica y representan una de las principales causas de morbilidad tanto en
los países en desarrollo como en los desarrollados. Las IRA son responsables de más
de un tercio de las consultas de hospitalizaciones pediátricas en la mayoría de los
países y se estima que los niños menores de 5 años presentan entre 4 y 8 episodios
de IRA por año. En la mayoría de las ocasiones, las IRA son causadas por un virus y
no requieren tratamiento específico (1-4); sin embargo, se sabe que, a pesar de
su evolución benigna y autolimitada, existe un abuso de antibióticos (5-7) y una
amplia aceptación de medicamentos para el tratamiento sintomático de dichas infec-
ciones (2, 8). Kennedy & Forbes (9) afirman que los fármacos antiinfecciosos y
los medicamentos para la tos y los resfriados son responsables de aproximadamente
50% de las prescripciones realizadas a niños atendidos en el nivel ambulatorio. Hutton
et al. (10), por su parte, señalan que aproximadamente 25% de los preparados farma-
céuticos prescritos a los niños incluyen medicamentos para el tratamiento del resfriado
común.
En nuestro medio, existen pocos estudios sobre la terapéutica de las IRA en niños no
hospitalizados, pero, desgraciadamente, ante las condiciones a que están sometidas la
formación médica y la práctica de la medicina en nuestro país, es posible que estén
ocurriendo problemas vinculados con la terapéutica de las IRA. Por este motivo, se
optó por estudiar la incidencia y la forma de tratamiento de los problemas respira-
torios de los niños asistentes a guarderías, puesto que estos niños están expuestos a un
riesgo elevado de IRA (5, 11).
Este estudio forma parte de un trabajo prospectivo de datos relativos a la utilización
de medicamentos por niños que asisten regularmente a las guarderías municipales de
la región de Pinheiros, São Paulo (SP) (5). Esta región ofrece una buena disponibilidad
y facilidad de acceso a los recursos de salud, representando así una buena fuente de
datos para el estudio del tratamiento de niños con IRA atendidos fuera del ambiente
hospitalario. Durante dos meses, se recolectaron diariamente datos sobre la mor-
bilidad y la utilización de medicamentos, prescritos o no por los médicos, sobre todos
los niños que frecuentaban las guarderías, por medio de cuestionarios estándar, pre-
viamente comprobados, y cumplimentados por profesionales debidamente
entrenados, generalmente, las cuidadoras de la propia guardería.
Inicialmente, se incluyeron las 16 guarderías municipales existentes en esta región,

siendo posteriormente excluida una de ellas por motivos opcionales. Las madres o los
responsables de los niños incluidos en el estudio fueron informados sobre la investi-
gación y avisados de informar a las cuidadoras siempre que los niños tuvieran algún
problema de salud o recibiesen cualquier medicamento. También fueron orientados
para que siempre que llevasen al niño al médico preguntasen cuál era el diagnóstico y
para traer las recetas a la guardería. Las madres o los responsables de los niños que
utilizaron cualquier medicamento fueron entrevistados para rellenar el formulario,
130
que contenía preguntas sobre el niño, sobre el medicamento, su presentación, su dosis,

la vía de administración, el número de días que había sido utilizado, el motivo por el
cual se le administró al niño, quién lo había indicado y cuál había sido el diagnóstico
(en caso de tratarse de una consulta médica).
La colecta de datos se realizó diariamente, durante dos meses, con supervisión de cada
una de las guarderías una vez por semana, con el fin de completar los formularios y de
verificar la consistencia de las informaciones registradas por las cuidadoras. Con el
objeto de evaluar la morbilidad asociada a las IRA y la terapéutica de estas infec-
ciones, serán analizados en este estudio los problemas respiratorios que tuvieron lugar
en los dos meses de seguimiento.
Población de estudio: se incluyeron en la investigación 1.382 niños, matriculados en

15 guarderías municipales, siendo 705 (51,0%) del sexo masculino y 677 (49,0%) del
sexo femenino. La mayoría de los niños (86,9%) estaba en edad preescolar (entre 24 y
84 meses), había un pequeño número de lactantes, 181 niños menores de 2 años
(13,1%).
Variables de estudio y su operacionalización: se investigaron los siguientes datos:

sexo; edad; número de fármacos utilizados; número de episodios de utilización de
medicamentos; fuente de orientación para la utilización de fármacos; morbilidad; tipo
de medicamento(s) utilizado(s). Las prescripciones médicas fueron analizadas en
cuanto a su forma y su contenido. El consumo de uno o más fármacos bajo orientación
médica (consulta) o lega (automedicación) se consideró como un episodio de utili-
zación de fármacos asociado con un problema respiratorio; los cuadros clínicos
compatibles con infección de las vías aéreas superiores de etiología probablemente
vírica - resfriado, congestión nasal, coriza, gripe o tos aguda no acompañada de sibi-
lancias se clasificaron como resfriado; el asma, la bronquitis o la sibilancia se
clasificaron como bronquitis; el dolor de oídos o la otitis media aguda fueron clasi-
ficados como otitis; la irritación o dolor de garganta, faringitis o amigdalitis se
clasificaron como amigdalitis. Muchos niños presentaron más de un tipo de síntoma o
de diagnóstico en el mismo episodio de utilización de medicamentos asociado a
problemas respiratorios.
Los términos medicamento, fármaco, producto farmacéutico, remedio y droga fueron

utilizados como sinónimos y catalogados según la clasificación de la OMS de 1992,
con modificaciones (12).
Las prescripciones médicas fueron clasificadas como correctas o incorrectas, en

cuanto a su forma, considerando como correctas aquellas recetas en las que constaba
el nombre, la vía de administración, la dosis, el intervalo de administración o el
número de dosis y el tiempo de uso del medicamento. No fue posible evaluar la ade-
cuación de la dosis al peso del niño, ya que al principio de la investigación muchos
niños todavía no habían sido pesados en la guardería. Tampoco fue evaluado el tiempo
de uso para los medicamentos recomendados únicamente como sintomáticos. El
análisis del contenido de las prescripciones permitió clasificarlas en adecuadas o ina-
decuadas; fueron consideradas adecuadas las prescripciones en que la elección, la vía
de administración, el intervalo de administración y el tiempo de uso del medicamento
131
eran adecuados para el tratamiento del síntoma o diagnóstico y/o el uso profiláctico,
teniendo en cuenta la eficacia, la seguridad y el precio, según los datos actuales de la
literatura (1, 3, 4, 13-20). Se consideraron inadecuadas las prescripciones en que los
medicamentos prescritos eran de indicación cuestionable por contener sustancias de
acción no comprobada o por presentar una menor relación beneficio/costo en compa-
ración con otros medicamentos igualmente eficaces o cuando se trataba de fármacos
cuyo uso no es recomendado para niños.
Procesamiento y análisis de los datos: los datos fueron archivados y analizados en un

microcomputador tipo PC, utilizando el programa Epi Info (versión 5.01 - Centers for
Disease Control, Atlanta, Georgia, USA, 1990). Para el análisis estadístico, se aplicó el
test de ji-cuadrado de Mantel-Haenszel y, cuando fue necesario, el test exacto de Fisher.
Se consideró significativo (S.) el valor p-asociado inferior a 0,01 (p<0,01). Para el
análisis de tablas simples, se calculó la razón de probabilidades - razón de productos
cruzados (RPC) y el riesgo relativo (RR). Los límites de confianza (IC 95%) para el
riesgo relativo en tablas estratificadas y simples fueron los de Greeland y Robins.

Resultados
De los 1.382 niños seguidos durante dos meses, 368 (26,6%) presentaron al menos un
episodio de utilización de medicamentos, en función de problemas asociados al tracto
respiratorio. Se observó que las quejas relativas al aparato respiratorio fueron mucho
más frecuentes entre los niños menores de 2 años (66,3%) que entre los de mayor edad
(20,6%) (Cuadro 1).
El número de episodios de utilización de medicamentos en función de problemas respi-

ratorios osciló entre cero y cuatro, por niño, con un total de 465 episodios. Doscientos
diecinueve niños (20,9%) sólo presentaron 1 episodio de utilización de fármacos para
tratamiento de un problema respiratorio; 63 (4,6%), 2 episodios; 14 niños (1,0%), 3
episodios y 2 niños (0,1%), 4. Varios niños con problemas respiratorios tuvieron más
de un diagnóstico por episodio de consumo medicamentos, especialmente bronquitis
asociada a IRA. Se relataron 48 diagnósticos de resfriado + bronquitis; 20 diagnósticos
de amigdalitis + bronquitis; 6 diagnósticos de otitis + bronquitis; 3 diagnósticos de
sinusitis + bronquitis y 2 diagnósticos de neumonía + bronquitis. En total, se realizaron
544 diagnósticos para el grupo de problemas relacionados con el aparato respiratorio,
como se puede observar en la Cuadro 2.
A pesar de que los niños menores de 2 años constituían sólo 13% de la población
estudiada, los mayores porcentajes de diagnósticos de neumonía (53%), de bronquitis
(45,3%) y de resfriado (40,8%) concernían a niños de este grupo de edad. Además, casi
1/3 de los diagnósticos de amigdalitis (27%) y 1/4 de los diagnósticos de otitis (25%)
también fueron efectuados en niños de edades comprendidas entre cero y 2 años.
A excepción del uso de analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios, los medica-

mentos más utilizados para el tratamiento de los problemas respiratorios fueron los
132
fármacos de acción en el aparto respiratorio (465) y los antibióticos (249) utilizados

por 267 niños (19,3%) y 215 niños (15,6%) respectivamente.
Los 15 medicamentos más utilizados en el tratamiento de los problemas respiratorios

figuran en el Cuadro 3. Como se puede observar en dicha tabla, los 3 grupos de
fármacos más utilizados fueron los broncodilatadores con acción beta-agonista, los
antimicrobianos del grupo de las aminopenicilinas y el cotrimoxazol.
Sólo 33 fármacos fueron indicados por legos - 1 antibiótico y 32 fármacos de acción

en el aparato respiratorio, el resto fue prescrito por médicos. A pesar de que 95,6% de
los fármacos utilizados en la terapéutica de los problemas respiratorios fueron
indicados por médicos, se observaron diversos problemas tanto en el contenido como
en la forma de la receta médica; entre estos problemas se destacó el uso abusivo de los
antibióticos en el tratamiento de las IRA.
De los 249 antibióticos utilizados en el tratamiento de IRA, sólo hubo referencia a un

caso de automedicación. Sin embargo, incluso habiendo sido prescritos por médicos
en la mayoría de los casos, 169 antibióticos (68%) fueron considerados inadecuados
para el tratamiento del diagnóstico referido (Cuadro 4). Las principales inadecua-
ciones observadas fueron las incoherencias entre la prescripción y el síntoma o el
diagnóstico; como por ejemplo, la indicación de antibióticos en 94 casos de trata-
miento de resfriado y/o bronquitis. También hubo numerosas prescripciones de
antibióticos consideradas inadecuadas por presentar un tiempo de uso insuficiente
(24,9%) o por ser de antimicrobianos considerados inadecuados o de segunda línea
para el tratamiento de amigdalitis u otitis (20,9%). En cuanto a los diagnósticos de
neumonía y sinusitis, ante la imposibilidad de verificar la calidad del diagnóstico, se
consideró que dichas infecciones tenían probablemente una etiología bacteriana (16,
18, 21) y, por consiguiente, no sería incorrecto tratarlas con antibióticos. Se constató
que en todos los casos en que se diagnosticó una neumonía tanto la elección del anti-
biótico como la duración del tratamiento fueron correctas.
A pesar de los antibióticos del grupo de las penicilinas fueron los más utilizados para
el tratamiento de infecciones de las vías aéreas superiores de etiología probablemente
bacteriana, como se recomienda en la literatura, hubo numerosas indicaciones de anti-
microbianos que deberían estar reservados para el tratamiento de infecciones más
graves, como el cloranfenicol y las cefalosporinas. De las 30 prescripciones de cloran-
fenicol para el tratamiento de una IRA, sólo 4 (13,3%) fueron probablemente
correctas: dos prescripciones para el tratamiento de neumonía y dos para el trata-
miento del segundo episodio de otitis media aguda. El resto (86,7%) fue indicado para
tratar un resfriado y/o una bronquitis. En 80% de las prescripciones de cloranfenicol,
este antibiótico fue indicado por una duración de 3 a 5 días, lo que refuerza la hipótesis
de que hubo un uso abusivo de este antimicrobiano.
De los 108 episodios de amigdalitis, sólo 28 (25,9%) no fueron tratados con anti-
bióticos, a pesar de que los datos de la literatura indican que la mayoría de las
amigdalitis y de las faringitis tiene una etiología vírica (1, 4, 17, 21, 22). Entre los 80
episodios tratados con antimicrobianos, se observó que sólo en 16 (20%) el niño fue
tratado correctamente. Los 64 episodios restantes fueron tratados de forma ina-
133
decuada, considerando la elección del antibiótico y/o de la duración del uso: 25

episodios (23,1%) fueron medicados con la asociación sulfametoxazol/trimetoprim;
36 episodios (33,3%) fueron medicados con ampicilina, amoxicilina o eritromicina
por menos de 10 días; 4 episodios fueron tratados con cefalosporinas; 2 episodios
fueron tratados con azitromicina; un niños fue tratado con cloranfenicol durante 4 días
y otro con garamicina. En algunos casos hubo problemas en la selección del anti-
biótico y en el tiempo de uso.
La asociación SMX/TMP no es eficaz para la erradicación de los estreptococos de la

orofaringe y las cefalosporinas y la azitromicina, aunque eficaces, presentan una
menor relación costo-efectividad (4, 17).
Idealmente, el diagnóstico de las infecciones estreptocócicas de la orofaringe debería

ser realizado con aislamiento del agente, no obstante, en la práctica clínica, las difi-
cultades en la realización de cultivos impiden el diagnóstico de certeza en la mayoría
de los casos. Por otra parte, sabiéndose que el tratamiento de las infecciones estrepto-
cócicas por una duración inferior a 10 días no es suficiente para erradicar al agente, y
que el cotrimoxazol no es adecuado para el tratamiento de la amigdalitis, en lugar de
utilizar antibióticos inadecuados o por una duración insuficiente para tratar la supuesta
amigdalitis, sería más adecuado volver a evaluar al niño 24 o 48 horas después,
evitando así el desperdicio de recursos y los riesgos del uso abusivo de antimicro-
bianos. Es sabido que, después de infecciones estreptocócicas leves o asintomáticas, el
riesgo de complicaciones tardías - fiebre reumática y glomerulonefritis - es bastante
bajo (4). Por lo tanto, en casos de duda en cuanto al diagnóstico, retrasar el tratamiento
durante 24 o 48 horas no aumenta el riesgo de esas complicaciones.
En cuanto a los episodios de otitis, se observó que en 8 episodios los niños fueron
tratados con antibióticos durante menos de 10 días y, en 4 episodios, fueron medicados
con antibióticos considerados inadecuados para el tratamiento de la otitis. Además de
esto, a un niño se le indicó una nueva cefalosporina (cefuroxima) para el tratamiento
de la otitis media aguda, que su madre no tuvo forma de comprar. De todos los niños
con otitis, solamente uno refería una otitis supurante y fue medicado únicamente con
un antibiótico tópico. Quince niños fueron medicados con gotas otológicas anti-
bióticas, sin que hubiese historia de otorrea.
Cabe subrayar que, además de los problemas anteriormente citados, se identificaron

diversos problemas en la forma de prescripción: 24% de los antibióticos fue prescrito
sin especificaciones respecto a la duración del tratamiento y, dada esta situación, el
niño sólo recibía el contenido del primer envase de medicamento o, muchas veces se
interrumpía el tratamiento en cuanto el niño dejaba de tener fiebre. En las situaciones
en que la familia recibía el antibiótico en la propia Unidad Básica de Salud, el trata-
miento era seguido hasta agotar la cantidad recibida, pero, en la mayoría de los casos,
esa cantidad era insuficiente para completar los 10 días recomendados para el trata-
miento de la amigdalitis y de la otitis. Además de esto, el 15% de los antimicrobianos
fueron prescritos con un intervalo inadecuado entre las dosis, lo cual puede com-
prometer la eficacia del tratamiento.
134
En lo concerniente a los fármacos con acción en el aparato respiratorio, los principales

problemas identificados fueron los siguientes:
1. Treinta y nueve por cien de los fármacos de este grupo fueron considerados inade-
cuados por tener una acción cuestionable o no comprobada en el tratamiento de las
IRA, destacándose los descongestionantes, los expectorantes, los mucolíticos y
los antitusígenos;
2. Más de 1/3 de los broncodilatadores fueron prescritos sin indicar la duración de
uso;
3. La mitad de las prescripciones de aminofilina fueron indicadas para su utilización
por inhalación, considerada como inadecuada;
4. La comparación de la frecuencia de utilización de antiasmáticos entre los niños
estudiados y los datos de prevalencia del asma señalados por la literatura, indican
que hubo un probable abuso en la prescripción de broncodilatadores, puesto que
casi 40% de los niños menores de 1 año y más del 30% de los niños entre 1 y 2
años utilizaron uno o más fármacos con acción antiasmática, en este periodo de 2
meses (Cuadro 5).
A parte de estos problemas, se observó que 92 niños, 6,6% de la población estudiada,

recibió una prescripción de antiinflamatorios no hormonales para el tratamiento de
amigdalitis o de resfriado. Se debe subrayar también que además de que estos
fármacos no tienen una eficacia probada en el tratamiento de dichas afecciones, no
están aprobados por la FDA para su uso en niños menores de 7 años (7).
Discusión
Durante esta investigación, ocurrieron, en media, 16,8 episodios de consumo de medi-

camentos en función de problemas respiratorios por 100 niños seguidos por mes. En
al menos 78,5% de los problemas respiratorios, se diagnosticó IRA y la mayor inci-
dencia de problemas respiratorios entre los niños menores de 2 años concuerda con
los datos de la literatura, que indican una incidencia y una prevalencia mayores de
dichas infecciones entre los 6 y los 24 meses de edad (1, 18, 19, 22).
A pesar de la elevada frecuencia de problemas respiratorios en los niños y de la divul-

gación de normas para el tratamiento de las IRA (5, 18), este estudio pone de
manifiesto diversos problemas relacionados con la terapéutica de esas infecciones,
puesto que 68% de los antibióticos y el 395 de los medicamentos con acción en el
aparato respiratorio fueron clasificados como inadecuados. Este hecho viene a
confirmar las estimaciones de la OMS que indican que hasta 2/3 de los fármacos con-
sumidos por los niños son utilizados de forma irracional (23).
Más del 95% de los medicamentos utilizados en la terapéutica de las IRA fueron
indicados por médicos y, aunque no existía certeza absoluta en cuanto a la calidad de
los diagnósticos, se constataron diversos problemas en la forma y en el contenido de la
prescripción facultativa.
La mayoría de los antibióticos fue indicada para el tratamiento de condiciones

benignas y autolimitadas, como resfriados y bronquitis, en muchos casos, por menos
de 5 días. Además, hubo numerosos errores de elección del antimicrobiano. Habiendo
135
sido recetados agentes de segunda o de tercera opción para el tratamiento de otitis y de

amigdalitis o fármacos incapaces de erradicar los estreptococos de la orofaringe, como
en el caso de 25 prescripciones de sulfametoxazol/trimetoprim para el tratamiento de
supuestas amigdalitis. También fueron observadas muchas anomalías en cuanto al
tiempo de uso de los antibióticos prescritos para tratar amigdalitis u otitis, además de
errores en el intervalo entre las dosis.
Es sabido que la práctica de administrar antibióticos a los niños con infecciones respi-
ratorias agudas, en un intento de impedir la aparición de complicaciones, está muy
difundida en todo el mundo (7, 9, 24-27). Sin embargo, no hay evidencias de que el
uso indiscriminado de antibióticos pueda aportar algún beneficio a los niños (5, 6).
Este tipo de práctica, a parte de ser ineficaz, promueve un aumento de los costos de los
tratamientos, acarrea riesgos de reacciones adversas y puede incluso interferir en el
diagnóstico de enfermedades bacterianas, potencialmente graves, impidiendo el creci-
miento de los agentes en cultivo.
El uso indiscriminado de antibióticos, además de ser ineficaz, se vuelve peligroso, en la

medida en que puede producir efectos colaterales y reacciones adversas, convirtiéndose
él mismo en una posible causa de complicación de enfermedades benignas y autoli-
mitadas (6, 28). Afortunadamente, las reacciones graves a los fármacos, como el
síndrome de Stevens-Johnson, manifestaciones de hipersensibilidad, vasculitis,
enfermedad del suero y angioedemas son raros; pero entre los medicamentos más fre-
cuentemente asociados a esas reacciones se encuentran las sulfas, las aminopenicilinas y
las cefalosporinas, los antibióticos más utilizados en el tratamiento de los niños con IRA.
Las reacciones de hipersensibilidad a los antibióticos se presentan, generalmente, en

el inicio con un cuadro de erupción morbiliforme, acompañado o no de fiebre y linfa-
denomegalia. Debido a las dificultades para diferenciar reacciones cutáneas
potencialmente graves de infecciones víricas, se recomienda la suspensión inmediata
de cualquier medicamento que no sea esencial al niño, siempre que éste presente reac-
ciones exantemáticas durante cualquier tratamiento.
La aparición de erupciones cutáneas causadas por virus durante el uso de antibióticos

es muchas veces atribuida erróneamente a una reacción alérgica al fármaco (29, 30).
De esta forma, el uso abusivo de antibióticos puede privar al niño de beneficiarse de
un tratamiento con el mismo antimicrobiano cuando lo necesite realmente. El conoci-
miento de estos problemas es de capital importancia, para que se evite el uso
indiscriminado de los antimicrobianos en el tratamiento de infecciones de etiología
esencialmente vírica.
Además de los problemas mencionados hasta aquí, el abuso de antibióticos tiene aún
la desventaja de encarecer el tratamiento y de disminuir la disponibilidad de medica-
mentos para los niños que realmente los necesitan. En el municipio de São Paulo, es
bastante frecuente la falta de antibióticos y de otros medicamentos en la red básica de
salud. A pesar de ello, se pudo constatar el derroche de antibióticos en el tratamiento
de gripes, resfriados y bronquitis.
136
Otro problema relacionado con el uso abusivo de antibióticos es que estos fármacos
tienen además un papel “ecológico” que los diferencia de otros medicamentos
(24, 28). Su utilización puede determinar la aparición, la selección y la diseminación
de cepas bacterianas resistentes, que podrán interferir no sólo en el individuo sino en
toda la comunidad (13, 31).
La posibilidad de la aparición de reacciones graves, aunque raras, y el comprobado

aumento de la resistencia bacteriana con el uso a amplia escala de los antibióticos,
deben ser sopesados al evaluar la relación riesgo/beneficio entre las enfermedades
respiratorias comunes y el uso indiscriminado de dichos fármacos.
El número de fármacos utilizados de forma abusiva debe de ser aún superior al

referido en este trabajo, puesto que hubo una frecuencia muy elevada de diagnósticos
de amigdalitis y bronquitis en niños menores de 2 años. Estos lactantes fueron tratados
con antibióticos y broncodilatadores, que no fueron incluidos entre los medicamentos
clasificados como inadecuados, en función de la imposibilidad de verificar la calidad
de estos diagnósticos. Aunque muchos lactantes presentaron sibilancias cuando
estaban afectados por una IRA, el número de diagnósticos de bronquitis entre los
menores de 2 años fue muy superior al encontrado en la literatura (32), lo que sugiere
un exceso de diagnósticos y, por consiguiente, de prescripciones de fármacos con
acción antiasmática. Además, se debe destacar que este estudio fue realizado en
verano, época en la que disminuye la prevalencia de cuadros de sibilancia. Como los
broncodilatadores son proporcionados gratuitamente en las Unidades Básicas de
Salud, es posible que estos medicamentos hayan sido utilizados de forma excesiva
para tratar otros problemas respiratorios, aunque no estuvieran acompañados de bron-
coespasmo.
La frecuencia de utilización de fármacos no prescritos por médicos fue bastante baja

(4,6%) en comparación con lo referido por otros autores, que señalan índices de auto-
medicación entre 29 y 69% (7, 11, 33). La recomendación que se da en las guarderías
a las madres para que busquen asistencia médica, siempre que sus hijos presenten
algún problema de salud, puede haber comprometido la calidad de las informaciones
sobre la automedicación.
Mediante investigaciones de laboratorio, fue posible verificar que entre 3,7% y 12%
de los niños atendidos en servicios hospitalarios de los Estados Unidos habían sido
medicados con antibióticos, a pesar de que la familia negara su utilización (34). Por lo
tanto, es muy probable que los datos sobre la automedicación encontrados en este
trabajo estén subestimados, puesto que no fue posible comprobar la información de la
familia con tests de laboratorio para la identificación de fármacos.
Conclusiones
El análisis de la terapéutica de las IRA en niños demostró que la mayoría de las pres-
cripciones de antibióticos fue inadecuada para el tratamiento de la condición
presentada por el niño, en lo que se refiere a la indicación, el tiempo de uso y la
elección. También se observaron inadecuaciones sobre la duración del tratamiento y
137
el intervalo entre las dosis, cuando se analizó el antibiótico prescrito, sin considerar su
adecuación al diagnóstico del niño. Además, hubo un uso abusivo de fármacos de
acción cuestionable en el tratamiento de las IRA, como los descongestionantes, muco-
líticos, expectorantes y antiinflamatorios no hormonales, y, probablemente, un uso
excesivo de broncodilatadores entre los niños menores de 2 años. En función de la
importancia de la IRA como causa de morbilidad infantil y de los problemas identi-
ficados en la prescripción de medicamentos, la necesidad de mejorar la calidad de la
atención médica al niño es, en la actualidad, un gran desafío que debe ser afrontado
mediante la investigación y la observación de los factores que puedan estar contri-
buyendo a las prácticas inadecuadas observadas en la terapéutica de las IRA, así como
a través del desarrollo de programas específicos para un mejor conocimiento de los
riesgos del uso abusivo de medicamentos (5, 25, 27, 35-41).
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140
Cuadro 1. Distribución de los niños según la presencia o no de sibilancias y el grupo de edad
Número de niños
Edad Sibilancia
(meses) Sí No Total
Nº % Nº % Nº %
0 |- 24 120 66,3 61 33,7 181 100,0
24 |- 84 248 20,7 953 79,3 1.201 100,0
Total 368 26,6 1.014 73,4 1.382 100,0
RR=3,21 (IC95%:2,76 - 3,74); X2=165,44; p<0,001 S.
Cuadro 2. Distribución de los diagnósticos clasificados como respiratorios,

según la frecuencia con que fueron referidos
Diagnóstico Número de diagnósticos
Nº %
Resfriado 179 32,9
Bronquitis 179 32,9
Amigdalitis 108 19,8
Otitis 48 8,8
Neumonía 15 2,8
Sinusitis 14 2,6
Laringitis 1 0,2
Total 544 100,0
141
Cuadro 3. Listado de los 15 fármacos más utilizados en el tratamiento de niños con problemas
respiratorios, según el número de utilizaciones (*)
Tipo de fármaco Utilizaciones

Nº
ß-2 agonista 188
Ampicilina/amoxicilina 98
Sulfametoxazol/trimetoprim 66
Suero fisiológico 55
Descongestionantes sistémicos 43
Jarabes con Iodo 39
Ambroxol 32
Cloranfenicol 30
Aminofilina 24
Carboximetilcisteína 23
Eritromicina 20
Cefalosporinas 19
Gotas otológicas 16
Penicilina G 12
Antitusígenos 9
* con excepción de analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios
142
Cuadro 4. Frecuencia de prescripción de antibióticos considerados inadecuados,

según el diagnóstico
Diagnóstico Antibióticos inadecuados
Nº %
Resfriado/bronquitis 94 55,6
Amigdalitis 64 37,9
Otitis media aguda 11 6,5
Total 169 100,0
Cuadro 5. Frecuencia de utilización de medicamentos con acción antiasmática,

según el grupo de edad
Niños medicados con antiasmáticos
Grupo de edad Nº %*
0 l– 12 19 39,6
12 l– 24 41 30,8
24 l– 36 37 15,0
36 l– 48 27 8,5
48 l– 60 8 2,9
60 l– 72 11 4,9
72 l– 84 1 0,7
Total 144 10,4
Nota: (*) Porcentaje en relación a la población total de dicho grupo de edad
143
Cumplimiento de la antibioticoterapia
en niños con neumonía
Santos, M.A.R.C.1
Dutra, M.V.P.2
Sant’Anna, C.C.2
Bonfim, D.C.3
Resumen
En un estudio descriptivo para la evaluación del cumplimiento de la antibioticoterapia,
se estudiaron 74 niños con neumonía, de edades comprendidas entre 6 meses y 4 años
y 11 meses, sometidos a un seguimiento en el Hospital Municipal Salles Neto, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil.
Se utilizó, como instrumento de recolección de datos, un cuestionario con el objetivo

específico de hallar los parámetros del cumplimiento y de comparar grupos de
pacientes cumplidores del tratamiento e incumplidores, según variables sociodemo-
gráficas, presencia concomitante de asma y mejoría de los síntomas que motivaron la
consulta médica.
La clasificación del cumplimiento se basó en un criterio de suficiencia terapéutica, de

manera que el cumplimiento del equivalente al 81-120% de la receta antibiótica
correspondió al grupo definido como seguidor del tratamiento. El incumplimiento fue
divido en cumplimiento insuficiente (<81%) y cumplimiento excesivo (>120%). El
cumplimiento (C) fue determinado en relación al volumen total del antimicrobiano y a
1 Profesora en Salud Infantil, Instituto Fernades Figueira. El trabajo es un resumen de la tesis de Maestría de la autora.
2 Orientadores, respectivamente, IFF y Universidad Federal de Rio de Janeiro (UFRJ).
3 Médico del Hospital Municipal Salles Neto, Rio de Janeiro (RJ).
145
la frecuencia de las dosis administradas en un periodo de 7 días. Los resultados

mostraron que entre la población estudiada hubo 39 casos (52,7%) de cumplimiento
insuficiente, 28 (37,9%) de cumplimiento correcto y 7 (9,4%) de cumplimiento
excesivo. Las comparaciones realizadas entre los grupos de cumplimiento correcto y
de cumplimiento insuficiente, según variables seleccionadas, indicaron que los
factores que contribuyeron al incumplimiento del tratamiento fueron la prescripción
simultánea de broncodilatadores (p = 0,06), la escolaridad materna (p = 0,05) y la
presencia de asma bronquial (p = 0,05).
Introducción
El “cumplimiento de los regímenes terapéuticos” es un problema bastante antiguo.
Hipócrates, un observador minucioso de la naturaleza humana, parece haber sido el
primero en advertir a los médicos para que estuvieran atentos al hecho de que los
pacientes dejan a menudo de tomar los medicamentos.
Durante los últimos 40 años, ha ido aumentando progresivamente el interés sobre el

tema del “cumplimiento del tratamiento”. Sin embargo, a pesar de la gran importancia
del mismo en la literatura mundial, sólo 37 artículos publicados en el periodo 1985-90
fueron realizados en países en desarrollo y de ellos, sólo 19 en América Latina.
Únicamente 6 de estas investigaciones tuvieron un enfoque pediátrico. Entre ellas, un
trabajo brasileño abordaba el tema y sus autores constataron que sólo 52% de los
pacientes cumplía correctamente la orientación terapéutica (1).
Estos datos demuestran, sin ninguna duda, que el tema del “incumplimiento del trata-
miento”, aunque enormemente discutido en el ámbito mundial, carece de
investigaciones profundas entre nosotros.
Las investigaciones recientes en Estados Unidos muestran que al menos 15% de los
pacientes adultos, en diferentes especialidades médicas, no hace un uso regular y
correcto de la medicación prescrita por el médico. En casos especiales, el porcentaje
de incumplimiento llega al 95% como se ha podido observar entre los pacientes psi-
quiátricos. Referente a la población pediátrica, estas cifras también son significativas.
Se estima que 50% de la población infantil (padres o responsables) no cumple el trata-
miento prescrito. Un número expresivo, en torno a 40 o 50% de los pacientes, tras
adquirir la medicación no la utiliza de forma adecuada, conforme a la orientación
médica (2).
Sackett et al. (3) muestran que en los tratamientos con fines curativos, el cumpli-
miento oscila en torno al 75% en los primeros días, pero menos del 25% de los
pacientes completan la duración de 10 días de la terapia antibiótica prescrita para las
amigdalitis y las otitis.
En los diversos estudios sobre el cumplimiento terapéutico, los porcentajes de incum-

plimiento del tratamiento varían entre 13 y 93% (4). Esta amplia variación del
porcentaje se debe a múltiples factores, tales como: diferentes métodos y técnicas uti-
lizados para la recolección de los datos; diversidad de las poblaciones estudiadas y de
146
los regímenes médicos empleados. Sin embargo, de estos estudios emerge un patrón,
cuando se analiza el conjunto total de informaciones obtenidas, que indica que, por
término medio, 50% de los pacientes no sigue correctamente las instrucciones
médicas (2, 5, 6).
Es preciso estar seguro de que el régimen prescrito es suficientemente eficaz como

para alcanzar los objetivos deseados en los pacientes que cumplen el tratamiento. En
el caso contrario puede incurrirse en el error de atribuir el fracaso del tratamiento al
incumplimiento, cuando en realidad dicho fracaso radica en una terapéutica ina-
decuada (7).
Para definir el incumplimiento es necesario tener en cuenta el modo en que el médico

prescribió la medicación a utilizar y el modo en que realmente la tomó el paciente.
En pediatría, el cumplimiento significa tanto el grado en que los responsables de los

niños administran adecuadamente el tratamiento prescrito, como el grado en que los
propios pacientes pediátricos lo cumplen (8).
Caracterizar el patrón de uso de la medicación por el paciente se hace más complejo y

difícil cuando la investigación abarca una población pediátrica, puesto que la reco-
lección de datos en esas circunstancias se realiza a través del análisis de informaciones
indirectas obtenidas de los responsables de los pacientes (8).
Neumonía, antibióticos y cumplimiento
Según documentos internacionales sobre salud (9), en los países en desarrollo y, parti-
cularmente, en los que registran altas tasas de mortalidad infantil, casi la mitad de los
casos de neumonía infantil que recurren a los servicios de salud puede ser de origen
bacteriano. Debido a la gran probabilidad de neumonía bacteriana en dichos países,
existe una mayor justificación para el uso empírico de antibióticos que en los países
desarrollados.
El programa para el control de las IRA, preconizado por la OMS, está fundamentado
en el reconocimiento de los fallecimientos por neumonía son evitables si esta
enfermedad se diagnostica y se trata precozmente.
La ausencia de tratamiento con antibióticos sería la razón más importante de las

elevadas tasas de letalidad por neumonía en los países en desarrollo. Hasta la fecha,
los resultados de estudios con tratamiento estándar en varios de esos países han dado
pruebas epidemiológicas y clínicas de la eficacia de la estrategia denominada control
de casos.
Los antimicrobianos, de uso oral, más comúnmente recomendados para pacientes

mayores de 2 meses y seguidos en un ambulatorio son: la ampicilina, la amoxicilina y
la asociación sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) (9, 10).
Evidentemente, esas normas no proponen un uso indiscriminado y generalizado de los

antibióticos en el tratamiento de las IRA, siendo las indicaciones para su utilización
147
bastante selectivas, conforme se presentan en el Manual para Asistencia y Control de

las IRA (10).
En el grupo pediátrico, particularmente entre los menores de 5 años, este problema

específico gana importancia e informa sobre el uso entre esta población de los anti-
bióticos prescritos. El éxito de la actuación médica está fuertemente determinado por
el cumplimiento del tratamiento por el paciente. Analizar y dimensionar su grado de
cumplimiento del tratamiento son procedimientos fundamentales e imprescindibles
en la práctica médica cotidiana. Se entiende que la responsabilidad de la actuación
médica va más allá de la formulación del diagnóstico y de la elaboración de una pres-
cripción farmacéutica, y que el seguimiento del proceso y del resultado de la
intervención terapéutica es parte fundamental de la asistencia médica.
Objetivos del trabajo de investigación
• Dimensionar el grado de cumplimiento de la terapia antibiótica entre una

población infantil con neumonía.
• Elaborar una medida para cuantificar el cumplimiento al antimicrobiano, aplicable
a la población en estudio.
• Caracterizar la población estudiada (niños y responsables de la administración de
la medicación) mediante variables sociodemográficas.
• Determinar la distribución de esos factores entre el grupo de pacientes cum-
plidores y no cumplidores de la terapia antibiótica.
Se trata de un trabajo descriptivo, de tipo investigación epidemiológica, de una
población infantil de edades comprendidas entre 6 meses y 4 años y 11 meses, bajo
seguimiento ambulatorio y afectada de neumonía, según el criterio clínico y/o radio-
lógico de médicos pediatras. Los médicos recibieron una formación previa, utilizando
el módulo “Asistencia al niño con IRA” elaborado por la OPS (9b).
El hospital elegido como base del estudio fue el Hospital Municipal Salles Netto
(HMSN), ubicado en el Municipio de Rio de Janeiro. Esta Unidad se caracteriza por
ser un organismo público, de nivel secundario y con una estructura de asistencia espe-
cífica para la población infantil. El grupo estudiado, tuvo como características
específicas, el tratamiento con antibióticos, dispensados en el hospital en cantidad
suficiente para garantizar un tratamiento completo de 7 a 10 días, y de orientaciones
verbales específicas en cuanto al modo correcto de administración, según las pautas
médicas. Los pacientes recibieron también dosificadores estándar, cucharas o vasos,
para la administración de la medicación.
Para la selección de la población de estudio, se adoptaron algunos criterios de res-

tricción al campo de investigación para posibilitar un análisis más apropiado. Se
excluyeron los pacientes hospitalizados y los que hacían uso de medicación antibiótica
parenteral. Los antimicrobianos seleccionados para el estudio fueron: la amoxicilina,
148
la ampicilina, la cefalexina y la asociación sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP),

por ser los más comúnmente utilizados en el HMSN.
Se aconsejó a los pacientes que regresaran para una segunda consulta el 7º día de tra-
tamiento, ocasión en la que se les sometió a una entrevista.
Los niños acudieron a sus consultas de reevaluación clínica, realizadas según

determinó su médico, de modo que la investigación no interfiriera en la rutina de
seguimiento de este grupo.
Para la colecta de datos, se utilizó un cuestionario de 56 preguntas (Anexo I). La ela-

boración de ese instrumento se debió a la inexistencia de un modelo similar
normalizado que pudiese ser empleado para la situación en estudio. El proceso de
validación interna se efectuó a través de varios tests previos durante el año que
precedió al trabajo de campo. Las preguntas sufrieron reestructuraciones sistemáticas,
a medida que los datos obtenidos eran analizados, de modo que el producto final obe-
deciese a los objetivos marcados de dimensionar el cumplimiento, caracterizar la
población según los factores sociodemográficos seleccionados y comparar los grupos
de pacientes de cumplimiento adecuado y cumplimiento inadecuado. Las variables
utilizadas para la comparación fueron:
• curso evolutivo de los síntomas presentados, durante el tratamiento antibiótico;
• mejoría de los síntomas iniciales (tos, fiebre, cansancio);
• presencia concomitante de asma.
Para el análisis de los datos se empleó un concepto de cumplimiento basado tanto en
el número total de las dosis administradas para el tratamiento, como en la cantidad
volumétrica de cada dosis para 7 días de tratamiento, admitiendo la siguiente pro-
porción:
volumen (ml) de la dosis x nº total de las dosis administradas

C= ————————————————————————— x 100
volumen (ml) de la dosis x nº total de las dosis prescritas
donde C = % de cumplimiento según el volumen total de las dosis administradas hasta

el 7º día de tratamiento.
Para dimensionar el cumplimiento del tratamiento, los pacientes fueron clasificados

en:
1. cumplidores: cuando cumplieron entre 81 y 120% de la prescripción antibiótica,

en términos de número y de volumen total de las dosis prescritas.
2. incumplidores por defecto (cumplimiento insuficiente): cuando cumplieron menos
del 81% de la prescripción antibiótica, según las pautas descritas anteriormente.
3. incumplidores por exceso (cumplimiento excesivo): cuando cumplieron más del
120% de la prescripción antibiótica, en relación al número y al volumen de las
dosis.
149
La elección del 81% como punto de corte para la clasificación de los pacientes en
cuanto al cumplimiento procede del éxito clínico observado con los tratamientos anti-
bióticos prescritos para 5 días y es, por lo tanto, un valor que podría ser considerado
como de suficiencia terapéutica (9, 12).
Se realizaron tests de significación estadística - test F, T, X2 y Yates - para la diferencia

de las medias y de las proporciones de las variables estudiadas entre el grupo de
pacientes clasificados como cumplidores y no cumplidores. Se consideró un nivel de
significación estadística del 5%. Las tablas muestran el valor de p encontrado.
Los datos fueron procesados por el programa específico EPI INFO, versión 6.02
(OMS, 1994).

Resultados
La población de pacientes elegibles para la investigación fueron 131 niños. De ellos,

74 (56,5%) componen el grupo de estudio. Los 57 restantes fueron excluidos porque
19 (14,6%) no comparecieron a la consulta fijada el 7º día del tratamiento y 38 (29%)
no fueron dirigidos a la investigación.
La distribución de los pacientes por características sociodemográficas mostró que los

pacientes tenían una media de 1,9 años; 39 (52,7%) eran del sexo femenino y 35
(47,3%) del sexo masculino. Sus responsables tenían una media de 30,1 años; 67
(90,5%) eran del sexo femenino y 7 (9,5%) eran del sexo masculino; y presentaban
una media de 5,3 años de escolaridad cursados. La renta familiar y la renta per capita
de 60 familias correspondían a 3,5 y 0,8 salarios mínimos, respectivamente.
Los síntomas más frecuentemente referidos como causa de la consulta médica fueron:
tos en 73 (98,6%) de los niños, fiebre en 71 (95,9%) y cansancio en 62 (83,8%). Se
constató también que 36 (48,6%) responsables refirieron cuadros respiratorios ante-
riores sugerentes de asma/sibilancia y 38 (51,4%) no refirieron ninguna anormalidad
concomitante.
Los antimicrobianos más comúnmente utilizados por la población incluían la amo-

xicilina en 42 (56,8%) casos, el sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) en 17
(23%), la ampicilina en 8 (10,8%) y la cefalexina en 7 (9,5%), conforme aparece en
la Figura 1.
Se advirtió que en 45 (60,8%) niños fueron utilizadas, para la administración de los

antibióticos, cucharas que obedecían satisfactoriamente a la cantidad volumétrica
prescrita para cada dosis y, en 29 (39,2%), cucharas inadecuadas, puesto que no
correspondían a las medidas explicitadas en la receta médica.
Todas las prescripciones médicas contenían instrucciones en cuanto a la duración total

del tratamiento antibiótico y el valor medio de ésta fue de 8,2 días (IC 95%: 7,9-8,6).
150
Se observó que en media los pacientes cumplían 6,1 días de tratamiento (IC 95%):
5,8-6,5), lo que corresponde al 85,7% del tratamiento prescrito.
Figura 1: Distribución de los pacientes según los antimicrobianos prescritos
45
45
40
40
PACIENTES
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
55
00
am
AMOXICILINA SMX
SMX-TMP am p
AMPICILINA cef
CEFALEXINA
Los responsables no refirieron problemas con la toma de la medicación en 62 (83,30)

casos, 12 niños tuvieron una mala aceptación, con vómitos y rechazos frecuentes.
En este trabajo, el cumplimiento medio del grupo a la prescripción, incluyendo los

pacientes incumplidores por exceso, fue del 83,8% (IC 95%: 60,3-164%). Sin
embargo, se optó por definir como cumplidores a los que cumplieron el 81% o más de
la prescripción antibiótica. Se utilizó este valor como punto de corte, teniendo en
cuenta que, aunque se recomiende un tratamiento mínimo de 7 días para cuadros no
complicados de neumonía (9, 10), hay evidencias de éxito terapéutico con esquemas
simplificados de sólo 5 días.
La distribución de la población estudiada según el cumplimiento (C) mostró que 39

(52,7%) pacientes fueron incumplidores por defecto y presentaron un porcentaje
medio de cumplimiento de la prescripción del 61%, 28 (37,9%) fueron cumplidores,
con un porcentaje medio de cumplimiento de la prescripción del 94,7% y 7 (9,5%)
fueron incumplidores por exceso, con un porcentaje medio de cumplimiento de la
prescripción del 167,3%. El Cuadro 1 indica esos datos y muestra el intervalo de
confianza (IC) para el porcentaje medio de cumplimiento de la prescripción .
151
Cuadro 1: Distribución de los pacientes según el cumplimiento (C) del tratamiento antimi-
crobiano y el porcentaje medio de cumplimiento del tratamiento
Pacientes
Cumplimiento
(C) n % 0 IC (95%)
incumplidores por defecto 39 52,7 61% 56,1-65,9%
cumplidores 28 37,9 94,7% 91,7-97,6%
incumplidores por exceso 7 9,4 167,3% 141,6-193%
La comparación de las diferencias de medias y proporciones de los grupos cum-

plidores e incumplidores en cuanto a las variables sociodemográficas sólo mostró una
significación estadística (p = 0,05) para la media de los años de escolaridad cursados.
Para los pacientes incumplidores por defecto dicho valor correspondió a 4,7 años y
para los cumplidores a 6 años.
El Cuadro 2 muestra la distribución de los pacientes en cuanto a la presencia conco-

mitante de asma/sibilancia, según el cumplimiento (C) del tratamiento antimicrobiano
(p < 0,05).
Cuadro 2. Distribución de los pacientes por presencia concomitante de asma/sibilancia
C = 67
Variables Incumplidores Cumplidores

por defecto p
n % n %
Presencia de
asma/sibilancia
sí 24 61,5 10 35,7 0,03
no 15 38,5 18 64,3 0,03
La comparación de las diferencias de las proporciones entre los pacientes incum-

plidores por defecto y los cumplidores no se reveló estadísticamente significativa en
cuanto a la referencia de mejora de la fiebre, la tos y el cansancio, presentes ini-
cialmente. La duración media de los síntomas presentados tras el inicio de la
terapéutica antimicrobiana, según el cumplimiento (C), figura en el Cuadro 3.
152
Cuadro 3. Distribución de los pacientes según el tiempo medio de duración de los

síntomas más prevalentes
Tiempo de duración (días)
C = 67
Síntomas Incumplidores Cumplidores p

por defecto
X n X n
fiebre 2,7 37 2,7 27 0,90

tos 5,2 39 5,7 27 0,24
cansancio 4,2 29 4,5 27 0,50
El análisis de los antimicrobianos prescritos mostró que, en el grupo de cumplimiento

insuficiente, se utilizó la ampicilina en 6 pacientes con un porcentaje medio de cum-
plimiento de la prescripción del 60,1% (IC 95%: 47,8-72,4%), los 21 pacientes
tratados con amoxicilina tuvieron un porcentaje medio de cumplimiento de la pres-
cripción del 60,6% (IC 95%: 53,9-67,3%), 7 niños con tratamiento de sulfas
presentaron un porcentaje medio de cumplimiento de la prescripción del 63,8% (IC
95%: 53,3-75,3%) y los 5 con cefalexina alcanzaron un porcentaje medio de cumpli-
miento de la prescripción del 59,9% (IC 95%: 42,4-77,4%).
La evaluación de la prescripción médica en cuanto al número de fármacos incluidos

en la receta mostró que, en media, fueron prescritos 2 (IC 95%: 1,8-2,1) medicamentos
a cada paciente de la población estudiada.
El medicamento más frecuentemente prescrito, a parte del antibiótico, fue jarabe

broncodilatador en 44 (59,5%) niños. Se identificaron 27 (69,2%) casos de cumpli-
miento insuficiente y 13 (46,4%) de cumplimiento correcto que hacían uso simultáneo
de los dos medicamentos. La comparación de las diferencias de proporciones entre
esos dos grupos quedó cercana al nivel de significación estadística (p = 0,06).
Se observó que, en términos de dosis no administradas, las llamadas “dosis perdidas”, el

periodo nocturno reveló una mayor frecuencia: 31 (41,9%) niños dejaron de recibir al
menos 1 dosis en el periodo nocturno y 5 (6,8%) en el periodo diurno. El valor medio de
las dosis no administradas durante el periodo nocturno fue de 1,1 dosis (IC 95%: 0,9-
1,6); para el periodo diurno el valor medio fue de 0,1 dosis (IC 95%: 0,01-0,2).
Discusión
La mayor concentración de los casos de neumonía en nuestro trabajo se dio en el grupo

de edades comprendidas entre 1 año y 2 años y 11 meses, con un total del 50% de la
población. Los datos disponibles en la literatura indican que las tasas más elevadas de
IRA se obtienen en los dos primeros años de vida, con un pico máximo en los doce
meses iniciales (13). Berman et al. (14), en un estudio longitudinal con pacientes
153
menores de 15 años afectados por una infección del tracto respiratorio inferior (ITRI),
mostraron que la mayor frecuencia de casos de neumonía tuvo lugar en los dos
primeros años de vida, disminuyendo considerablemente después de dicho periodo.
Las edades más frecuentes entre los responsables estaban comprendidas entre 21 y 30
años, correspondiendo a 50% del total. El 90% de este grupo estaba compuesto por
madres, mostrando la preponderancia de jóvenes del sexo femenino en la responsa-
bilidad del cuidado del niño. Un estudio sobre “el efecto protector de los antibióticos
en el riesgo de muerte en niños mexicanos con IRA” reveló una situación bastante
similar. Los autores constataron que 85% de los entrevistados, que se definieron como
responsables del cuidado del niño, eran las propias madres (15).
La renta familiar fue un indicador que puso de manifiesto el bajo nivel socioeco-
nómico de esta población, con un valor medio de 3,5 salarios mínimos y una renta per
capita media inferior a 0,9 salarios mínimos. Sin embargo, estos valores todavía se
sitúan por encima de los señalados por Possas (16), que indica, como clases de renta
más baja para la población brasileña, aquéllas con una renta de hasta dos salarios
mínimos.
Nuestro estudio reveló que los tres signos y síntomas más frecuentemente citados
fueron: la tos (98,6%), la fiebre (95,9%) y el cansancio (83,8%).
Nuestros hallazgos coinciden con las publicaciones existentes, puesto que todos los
niños presentaron como motivo de la atención médica la existencia de tos y/o
cansancio, siendo este último indicativo de dificultad respiratoria.
Constatamos que 95,5% de la población estudiada no hacía uso regular de ningún

medicamento, a pesar de haber detectado 48,6% de niños asmáticos que supues-
tamente deberían estar haciendo uso de algún tipo de medicación para los periodos
entre las crisis. Estos datos sugieren la posibilidad de que el manejo del niño asmático
esté siendo llevado a cabo únicamente en las crisis agudas.
En la mayoría de los casos (90,5%), el tratamiento antimicrobiano prescrito para los

cuadros de neumonía era conforme con las orientaciones de la OMS (9), que indican
la ampicilina, la amoxicilina y la asociación sulfametoxazol-trimetoprim como
fármacos de primera línea para la administración oral.
Los fármacos que exigían mayor frecuencia de toma diaria (4 veces al día), como la
ampicilina y la cefalexina, correspondían prácticamente a un quinto de todas las pres-
cripciones. Esto significa que cerca del 80% de los niños recibieron antibióticos que
necesitaban un menor número de dosis diarias (2 o 3 veces al día), como la amoxicilina
y el sulfametoxazol-trimetoprim. Este hecho refleja una cierta preocupación por parte
de los médicos en facilitar la administración de medicamentos a nivel domiciliar.
La discusión sobre cómo clasificar a los pacientes en función del cumplimiento, se

convirtió en uno de los tópicos de mayor complejidad dentro de este tema. Nuestra
clasificación, basada en criterios clínicos, está próxima a las divisiones estipuladas
por varios autores que han estudiado el cumplimiento. Para los regímenes antibióticos,
154
se considera como cumplidores a los pacientes que han cumplido entre 70 y 100% de
un tratamiento de 10 días (17-19).
Los resultados que figuran en el Cuadro 3 muestran que, en el 7º día de tratamiento,

sólo 37,9% de la población cumplió con el antimicrobiano prescrito. El porcentaje
restante (62,1%) presentó alguna forma de incumplimiento, habiendo solamente 7
casos (9,4%) de incumplimiento por exceso. De este modo, se advirtió que 52,7% del
grupo analizado fue incumplidor por defecto.
Los trabajos pediátricos, sobre el cumplimiento de la terapia antibiótica, se centran

esencialmente en las infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS), como las
otitis y las amigdalitis. La neumonía no ha sido la enfermedad de partida para estos
estudios. Las prevalencias relativas al incumplimiento varían con el método
empleado, con el criterio utilizado para definir el cumplimiento, con el régimen tera-
péutico prescrito y con la propia población seleccionada para el estudio. No obstante,
los resultados presentados por dichas investigaciones sirvieron de base para nuestra
investigación, habida cuenta la inexistencia de un modelo similar para neumonías que
pudiese ser fuente directa de comparación.
Nuestros resultados coinciden con trabajos pioneros de las décadas de los cincuenta y
los sesenta (20, 21), que también evaluaron el cumplimiento alrededor del 7º día de
tratamiento.
Varios trabajos intentan identificar los factores que dificultan o promuevan el cumpli-
miento. El objetivo sería la concepción de patrón “típico” del paciente incumplidor.
Sin embargo, no se ha identificado hasta la fecha ninguna relación consistente para
variables como la edad, el sexo, el nivel de escolaridad y el socioeconómico, debido al
enorme contradicción de los resultados encontrados (8, 22).
En nuestra casuística, los pacientes cumplidores y incumplidores se distribuyeron de

manera similar, según las diversas variables sociodemográficas estudiadas, aunque
observamos que el grupo cumplidor presentaba un mayor número de años de esco-
laridad en comparación con el grupo incumplidor (p = 0,05).
Este dato coincide con el de Mattar et al. (1975). Sin embargo, diversos trabajos
discrepan sobre estos resultados (23-25). Litt y Cuskey (26) llaman la atención sobre
el hecho de que aunque el nivel educativo materno no esté directamente asociado al
grado de cumplimiento en sí, puede estar asociado a factores vinculados con el cum-
plimiento, tales como el conocimiento del nombre del producto y de la dosis del
régimen terapéutico indicado.
La presencia concomitante de asma o de cuadros de sibilancia en nuestros casos

ocurrió con mayor frecuencia en los pacientes no cumplidores (61,5%) que en los
cumplidores (35,7%), y la diferencia de las proporciones de estos dos grupos de
pacientes alcanzó una significación estadística, indicando su importancia en la deter-
minación del incumplimiento.
155
El asma bronquial representa un porcentaje significativo de la morbilidad por IRA.

Las estimaciones de asma infantil muestran una variación de menos de 1% a más del
25% en determinadas comunidades (9, 27). Reconociendo la simultaneidad de estas
dos entidades nosológicas, el asma bronquial se incluye en la normatización de las
enfermedades agudas del tracto respiratorio (9, 9c, 10, 28). La presentación clínica de
sibilancia (generalmente debido a una bronquiolitis y a asma bronquial) tiene muchos
aspectos en común con la neumonía. La ocurrencia de frecuentes crisis de asma
bronquial pueden tanto favorecer el cumplimiento por parte de los niños, proba-
blemente para evitar reincidencias de futuras crisis, como contribuir a un mayor
porcentaje de incumplimiento, al estar los familiares habituados a su carácter cíclico,
independientemente del tratamiento instituido para el periodo agudo.
En nuestro análisis, observamos una tendencia al cumplimiento insuficiente (61,5%)

por parte de los pacientes asmáticos.
La referencia de los responsables sobre una mejora del cuadro inicial en relación a
los síntomas más frecuentemente citados, tales como la fiebre, la tos y el cansancio,
fue equivalente en frecuencia en los casos de cumplimiento insuficiente y los de
cumplimiento correcto, con un discreto predominio de mejoría sintomática en el
último grupo. Este predominio no resultó, sin embargo, estadísticamente signifi-
cativo. No obstante, no es posible afirmar que la mejora clínica relatada se debió a
una mejor capacidad de observación de los responsables de los niños cumplidores o
si es consecuencia directa del cumplimiento del tratamiento o, incluso, de ambos
factores.
El tiempo medio de duración de los principales síntomas, tras la institución del trata-
miento, fue prácticamente igual en los pacientes cumplidores y en los incumplidores.
El grado de gravedad percibido por los responsables en enfermedades agudas
influencia el nivel de cumplimiento (29).
Una posible explicación a este fenómeno sería que los padres que perciben una
enfermedad como grave, o como capaz de conducir a la muerte, tendrían un compor-
tamiento más riguroso en el control o en la administración del régimen terapéutico
prescrito (23).
Entre nuestros casos, tales hechos no pudieron ser verificados por dos razones primor-
diales: la selección de casos de neumonía como enfermedad de base del cumplimiento
y el establecimiento de criterios de inclusión específicos para conseguir una muestra
homogénea. Los casos de mayor gravedad y, por lo tanto, con presentaciones clínicas
más diversas, fueron excluidos del análisis.
Se constató que las recetas médicas contenían una media de 2 fármacos prescritos y
que 1,8 medicamentos fueron efectivamente administrados. Este es un hallazgo
bastante positivo, puesto que los estudios que enfocan la complejidad de los regímenes
terapéuticos, como determinantes del incumplimiento, muestran que la prescripción
de 3 o más fármacos favorece esa situación (30, 31). Otro factor que también merece
ser destacado es la frecuencia de las tomas diarias de un medicamento (32).
156
Cuanto más frecuentemente necesite ser administrado un antibiótico, menos inten-

samente cumplirá el tratamiento el paciente. La elección entre 2 agentes
antimicrobianos, con una eficacia terapéutica semejante, pero que obligue a regímenes
terapéuticos diferentes en cuanto a las tomas diarias, debe recaer sobre el que requiera
el menor número de dosis con el fin de garantizar un mejor cumplimiento del trata-
miento (33).
Entre los grupos de pacientes cumplidores e incumplidores, las mejores tasas de cum-
plimiento alcanzadas (99,3% y 63,8%) fueron las de aquellos que utilizaron el
sulfametoxazol-trimetoprim, el antimicrobiano con menor frecuencia de tomas diarias
(2 veces al día).
Al analizar los datos de nuestra investigación, consideramos que la causa principal de

estas prescripciones más simplificadas para el tratamiento de los casos de neumonía
había sido la formación previa de los médicos sobre la “Asistencia al niño con IRA”
(9, 10). Las recetas médicas se caracterizaron, esencialmente, por un producto anti-
biótico y un jarabe broncodilatador (60%). La comparación entre los porcentajes de
pacientes cumplidores y no cumplidores en cuanto al uso de este medicamento no fue
estadísticamente significativa (p = 0,06). No obstante, creemos que si hubiéramos
tenido una muestra mayor esa diferencia podría haber tenido significación. Este hecho
nos lleva a suponer que esos dos grupos de pacientes son realmente diferentes entre sí.
Un tema hasta la fecha poco discutido es el sabor del antibiótico como un factor
relevante en la prescripción de este tipo de medicamentos. Varios autores (32-35)
afirman que el sabor de las suspensiones antibióticas puede influir en el nivel de cum-
plimiento en los pacientes infantiles, especialmente en los más jóvenes. Evaluando el
cumplimiento y la aceptación de determinados antibióticos, los autores llegaron a la
conclusión de que la aceptación clasificada como “sin problemas” fue del 55% para el
sulfametoxazol-trimetoprim y del 60% para la amoxicilina. Dagan et al. (35) creen
que el aroma y el paladar son los principales determinantes de la aceptación de medi-
camentos en general. Consiguiendo un sabor más agradable, la posibilidad de un
mejor cumplimiento sería mayor. Esto reviste una particular importancia en los
regímenes antibióticos, ya que son los medicamentos más frecuentemente prescritos
por pediatras y clínicos.
Aunque no tuviésemos la intención de comprobar la aceptación según los modelos

descritos, constatamos que la mayoría de los informantes (62%) no señaló la ocu-
rrencia de anormalidad alguna en la toma de los antimicrobianos. La ampicilina y la
cefalexina tuvieron una buena aceptación (100%), mientras que con la amoxicilina y
con el sulfametoxazol-trimetoprim, se registraron dificultades de aceptación en el 21
y el 18% de los casos respectivamente.
El control de la frecuencia de las consultas de seguimiento se apunta como uno de los

intentos posibles de evaluar el nivel de cumplimiento (3, 7, 36).
En la revisión de los hallazgos de la literatura, podemos citar a Casey et al. (19) que, al
investigar una estrategia para mejorar el grado de cumplimiento entre los niños con
otitis media aguda, encontraron un nivel de 75% de no comparecencia a las consultas
157
fijadas. Alpert (37) observó un valor menos elevado, con apenas un 20% de no com-
parecencia. Becker et al. (30) y Nazarian et al. (38) detectaron valores intermedios de
tasas de ausencia de cerca del 59% y del 39% respectivamente.
Parece haber concordancia de los niveles de no comparecencia de hasta 15% no deben

constituir un motivo de preocupación en cuanto a la calidad de la atención institu-
cional, puesto que darían los mismos niveles en las cancelaciones de consultas de
carácter privado (3, 38).
Nuestras observaciones indicaron que 15% de los pacientes con neumonía no

regresaron al ambulatorio el 7º día de tratamiento. Este porcentaje de ausencias se
encuentra, según los autores mencionados, dentro de límites aceptables.
Conclusiones
Creemos que el cumplimiento, bajo la perspectiva de la asistencia al niño enfermo,
debe ser multiprofesional por excelencia. La participación de miembros del equipo de
salud dentro de sus diferentes áreas de actuación, con el mismo grado de interés y con
una cooperación efectiva, es una condición fundamental para conseguir reducir los
elevados porcentajes de incumplimiento del tratamiento y el costo total de la asis-
tencia médica dispensada.
El médico debe ser consciente de su papel, no sólo como un simple formulador de

recetas sino también como orientador del tratamiento y coordinador de los esfuerzos
conjuntos para que la terapéutica instituida sea realmente eficaz.
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160
ANEXO 1
1. Fecha de la entrevista _____/____/____
2. Fecha de la consulta inicial _____/____/____
3. Registro _____________________________
4. Sexo: 1 - ❏ fem. 2 - ❏ masc.
5. Fecha de nacimiento _____/____/____
6. ¿Qué personas conviven en el domicilio del niño:
T=____________(nº)
a. padre 1- convive 2 no convive
b. madre 1- convive 2 - no convive
c. hermanos:____________(nº)
d. otros:___________(nº)
7. ¿El niño frecuenta la guardería o la escuela?
1- ❏ sí 2- ❏ no
8. (En caso afirmativo) ¿En qué horario?:
1 - ❏ mañana 2 - ❏ Tarde 3 - ❏ Jornada completa
9. ¿Dejó el fármaco en la guardería para su administración?
1 - ❏ sí 2 - ❏ no 3 - ❏ sin necesidad 4 - ❏ frecuencia suspendida
10. ¿Qué enfermedad tiene su hijo?
1 - ❏ neumonía 2 - ❏ ______ 3 - ❏ no sabe informar
11. ¿ {nombre del niño} fue sometido a RX de tórax? 1 - ❏ sí 2 - ❏ no
12. ¿Qué tenía su hijo cuando lo trajo a la consulta? (Completar elsiguiente cuadro)
13. ¿Qué síntoma le preocupó más? (Completar el siguiente cuadro)
14. ¿Notó usted mejoría en el cuadro tras el inicio de la medicación?
1 - ❏ sí 2 - ❏ no 3 - ❏ no sabe informar
15. ¿Qué síntomas mejoraron tras el inicio del tratamiento? (Completar el siguiente
cuadro)
16. ¿En cuántos días notó usted la mejoría? (Completar el siguiente cuadro)
Signos y síntomas 12. Síntomas que 15. Síntomas que 13. Síntomas 16. Tiempo de duración
motivaron la mejoraron tras más de los síntomas que
consulta la medicación preocupantes mejoraron (días)
fiebre
tos
decaimiento del
estado general
cansancio
ronquido
anorexia
vómitos
gemidos
falta de aire
diarrea
dolor de oído
161
17. ¿Cuántos fármacos está tomando su hijo?

18. Registrar a partir de la receta
Medicamentos prescritos SOS 6/6h 8/8h 12/12h 4 x d 3xd 2xd 1xd Fármaco dosis T=días
antimicrobiano
antiinflamatorio
antipirético
antiemético
broncodilatador
vitamina
19. ¿Está el niño tomando algún antibiótico?

20. (En caso afirmativo) ¿Qué antibiótico? 1 - ❏ ampicilina
2 - ❏ amoxicilina
3 - ❏ SMX-TMP
4 - ❏ cefalexina
5 - ❏ no sabe informar
21. Solicitar al responsable que identifique a través del muestrario presentado cuál es la
medicación que está siendo administrada: 1 - ❏ corresponde al recetario
2 - ❏ no corresponde al recetario
3 - ❏ no sabe indicar
22. Reconstitución del antibiótico: 1 - ❏ correcto 2 - ❏ incorrecto
23. ¿Empezó usted a administrar el antibiótico el mismo día de la consulta?
1- ❏ sí 2 - ❏ no 3 - ❏ no sabe informar
24. (En caso negativo) ¿Cuándo inició el tratamiento? :
1 - día:____________ hora:___________ 2 - ❏ no sabe informar
25. (En caso negativo) ¿Por qué no inició el tratamiento ese mismo día?
1 - ❏ _________________________________________________________
26. ¿Cuántas veces al día administra el antibiótico?
1 - ❏ 1x 2 - ❏ 2x 3 - ❏ 3x 4 - ❏ 4x
27. (En caso de que la respuesta no coincida con la prescripción) ¿Por qué lo admi-
nistraba ese número de veces? 1 ❏ - __________________________________
28. ¿Qué horario seguía usted para la administración del antibiótico?
______/______/______/______/
29. (Demostración) ¿Qué cantidad de antibiótico suele usted dar? ________ ml
1 - ❏ adecuada 2 - ❏ inadecuada
30. Anotar la frecuencia de las tomas diarias
(para efectos del cálculo del cumplimiento): T=_____________
1er día 2º día 3er día 4º día 5º día 6º día 7º día
____x ____x ____x ____x ____x ____x ____x
162
31. (En caso de que la dosis no coincida con la prescripción) ¿Por qué daba esa
cantidad de antibiótico? 1 ❏ _________________________________________
32. ¿Dejó usted alguna vez de administrar el antibiótico porque el niño dormía?
33. (En caso afirmativo) ¿Cuántas veces ocurrió esto? 1 ❏ ____________________
34. ¿Dejó usted de dar alguna dosis del antibiótico durante el día?
35. (En caso afirmativo) ¿Cuántas veces ocurrió esto? 1 ❏ ____________________
36. ¿Tuvo el niño alguna reacción al antibiótico?
37. (En caso afirmativo) ¿Cuál fue la reacción observada?
Zona afectada Reacción referida

piel
aparato digestivo
aparato respiratorio
otros
38. (En caso afirmativo) ¿Tuvo que suspender el antibiótico por ello?
1 - ❏ sí 2 - ❏ no
39. ¿Tuvo el niño problemas para tomar el antibiótico?
40. ¿Qué dificultad tuvo usted? 1 - ❏ _______________ 2 - ❏ no sabe informar
41. ¿Dejó ya de administrar el fármaco? 1 - ❏ sí 2- ❏ no
42. ¿Cuándo fue la última dosis de antibiótico? 1- ❏ (día) 2- ❏ (hora de la toma)
43. Identificación del informante (sexo): 1 - ❏ fem. 2 - ❏ masc.
44. Grado de parentesco del informante:
1 - ❏ padres 2 - ❏ abuelos 3 - ❏ otros
45. Edad: _______ años
46. ¿Estudió usted en la escuela? 1 - ❏ sí 2 - ❏ no 3 - ❏ no sabe informar
47. (En caso afirmativo) ¿Hasta qué curso completó?
1 - ❏ _____ curso del ______ grado 2 - ❏ no sabe informar
48. (En caso negativo) ¿Sabe leer y escribir? 1 - ❏ sí 2 - ❏ no 3 - ❏ sólo firmar
49. ¿Tiene usted trabajo en este momento? 1 - ❏ sí 2 - ❏ no
50. (En caso afirmativo) ¿Durante qué parte del día trabaja usted fuera de casa?
1- ❏ mañana 2 - ❏ tarde 3 - ❏ noche 4 - ❏ jornada completa
51. ¿Cuando usted está ausente, quién administra el antibiótico al niño?
1 - ❏ familiar con edad entre 12-15 años
2 - ❏ familiar mayor de 15 años
3 - ❏ exclusivamente el mismo
52. ¿{Nombre del niño} toma algún remedio además de los prescritos en la receta?
53. ¿{Nombre del niño} tiene algún problema que le obligue a consultar frecuentemente?
54. (En caso afirmativo) ¿Cuál es el problema? 1 - ❏ ________________________
55. Renta mensual de la familia 1 - ❏ padre ___________ (salario mínimo)
2 - ❏ madre __________ (salario mínimo)
3 - ❏ otros ___________ (salario mínimo)
56. Peso:__________g.
163
Perfil de sensibilidad del

Streptococcus pneumoniae a los
principales agentes antimicrobianos
Carlos Cezar Fritscher2
Resumen
Se realizó un estudio de sensibilidad del Streptococcus pneumoniae a los principales
agentes antimicrobianos utilizados en salud pública en el Estado de Rio Grande do
Sul, Brasil, usando el método de Kirby Bauer modificado y el de las concentraciones
inhibitorias mínimas. De las 59 cepas evaluadas, 57 (98,30%) fueron sensibles a la
penicilina y a la ampicilina, de las cuales 12 (20,34%) se mostraron resistentes a la
asociación sulfametoxazol-trimetoprim. Hubo 2 cepas multirresistentes. Se discute la
oportunidad de un estudio más amplio de sensibilidad del neumococo a los principales
agentes microbianos.
Este trabajo fue desarrollado por el Servicio de Neumología y por el Laboratorio de

Microbiología del Hospital São Lucas de la Universidad Católica Pontificia de Rio
Grande do Sul conjuntamente con el Programa de Control de las IRA de la Secretaría
de Salud y Medio Ambiente del Estado de Rio Grande do Sul (SSMA/RS).
1 Profesor titular de Medicina Interna/neumología de la Facultad de Medicina de la PUCRS - Coordinador del Programa de
Control de las IRA de la Secretaría de Salud y Medio Ambiente del Estado de Rio Grande do Sul.
2 Profesor titular de Medicina Interna/neumología de la Facultad de Medicina de la Facultad de Medicina de la Pontificia
Universidad Católica del Estado de Rio Grande do Sul.
165
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas son una de las causas más frecuentes de utili-
zación de los servicios de salud en todo el mundo, no sólo en el nivel ambulatorio,
sino también en el hospitalario. Forman un componente importante de la morbilidad y
la mortalidad infantiles (1-4).
En Rio Grande do Sul, la situación no es diferente. Los estudios realizados por el

Programa de Control de las IRA de la Secretaría de Salud y Medio Ambiente
(SSMA/RS) (5, 6) muestran la importancia de ese grupo de patologías, principalmente
entre los niños menores de 5 años.
La mayoría de estas infecciones son benignas, víricas, pero las bacterianas tienen una
letalidad más importante. Entre ellas, el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus
influenzae sobresalen como los agentes más prevalentes en la etiología de las pato-
logías del tracto respiratorio en los países en desarrollo (7).
De este modo, el manejo adecuado de los casos de IRA en los servicios de atención
primaria de salud implica la utilización de antimicrobianos efectivos contra dichas
bacterias (7).
Esta estrategia puede verse dificultada por la aparición de la resistencia microbiana a

los agentes más habitualmente utilizados, situación que está siendo descrita con una
frecuencia cada vez mayor en la literatura médica (8).
Aunque la inducción de cepas resistentes a la penicilina se consiguió en laboratorio

hace varias décadas (9), la resistencia de estirpes salvajes sólo fue señalada a partir de
1967 en varias regiones del mundo (10-14). También se han señalado casos de resis-
tencia del neumococo a la asociación sulfa-trimetoprim (15, 16).
La falta de información sobre el perfil de sensibilidad del neumococo a los antimicro-

bianos más frecuentemente utilizados en nuestro medio llevó al Programa de Control
de las IRA de la SSMA/RS, a través del Centro de Entrenamiento en IRA de la
PUC/SSMA, junto con el Servicio de Neumología y con el Laboratorio de
Microbiología de la Universidad Católica Pontificia de Rio Grande do Sul a elaborar
un protocolo de investigación, cuyos resultados se divulgan aquí.
Fueron incluidas en el trabajo todas las muestras de secreciones humanas que entraron
en el Laboratorio de Microbiología del Hospital São Lucas de la PUCRS, durante tres
meses del año 1990, cuyo cultivo hubiera revelado colonias de S. pneumoniae y que
no estuviesen bajo tratamiento de antibióticos.
Las colonias eran identificadas por su morfología y por el test de la optoquina, además
de la confirmación de que se trataba de diplococos gram positivos a la bacterioscopia.
166
Las secreciones eran cultivadas en placas con medio de AGAR sangre e incubadas a
37ºC, en atmósfera especial con un 5% de CO2, por un periodo mínimo de 18 horas.
El test de sensibilidad fue realizado por el método de Kirby Bauer modificado (17) y
los fármacos probados, con las respectivas concentraciones, fueron la penicilina
(10U), el sulfametoxazol-trimetoprim (25 mg), la ampicilina (10 mg), el cloranfenicol
(30 mg), la tetraciclina (30 mg) y la oxacilina (5 mg). Los discos fueron confec-
cionados por Cefar Farmodiagnóstica Ltda.
Los halos de inhibición de crecimiento bacteriano fueron clasificados según los

criterios adoptados por el National Committee on Clinical Laboratory Standars
(NCCLS), considerándose las cepas como resistentes, intermedias o sensibles (18).
Para el control de calidad de los discos y del método se utilizaron muestras patrón de
Staphylococcus aureus - ATCC 25923.
Las cepas que tuvieron un halo de inhibición de crecimiento menor de 25 mm con 5

mg de oxacilina fueron consideradas resistentes o parcialmente resistentes a la peni-
cilina (18). En estas situaciones, como se recomienda, se realizó el test de
concentración inhibitoria mínima para la clasificación definitiva de la estirpe (18).

Fueron estudiadas 59 estirpes de neumococos, siendo 31 oriundos de varios tipos de
secreciones de adultos y 28 de niños, cuya distribución figura en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Procedencia de las cepas de neumococos
Tipo de secreción Nº %
Esputo 25 42,39
Líquido cefalorraquídeo 2 3,39
Líquido pleural 1 1,69
Líquido ascítico 1 1,69
Líquido sinovial 1 1,69
Pus osteomielítico 1 1,69
Secreción de orofaringe 6 10,17
Secreción de nasofaringe 22 37,29
59 100,00
167
En los Cuadros 2 y 3 se presentan los perfiles de sensibilidad a varios antibióticos

probados, para el grupo de adultos y para el grupo infantil respectivamente.
Cuadro 2. Sensibilidad de los neumococos a los antimicrobianos *
Sensibles Intermedios Resistentes
Fármaco n % n % n %
Penicilina G 30 96,77 1 3,22 — —
Ampicilina 30 96,77 — — 1 3,22
Cotrimoxazol 24 77,42 — — 7 22,58
Oxacilina 29 93,55 — — 2 6,45
Cloranfenicol 30 96,77 — — 1 3,22
Tetraciclina 22 70,96 2 6,45 7 22,58
* Procedentes del grupo de adultos (n=31)
Cuadro 3. Sensibilidad de los neumococos a los antimicrobianos *
Sensibles Intermedios Resistentes
Fármaco n % n % n %
Penicilina G 27 96,43 — — 1 3,57
Ampicilina 27 96,43 — — 1 3,57
Cotrimoxazol 23 82,14 — — 5 17,86
Oxacilina 26 92,86 — — 2 7,14
Cloranfenicol 27 96,43 1 3,57 — —
Tetraciclina 25 89,28 — — 3 10,71
* Procedentes del grupo de niños (n=28)
Los cuadros 4 y 5 muestran el perfil de todas las cepas estudiadas.
Los resultados encontrados permitieron, por primera vez en Rio Grande do Sul,
determinar el perfil de sensibilidad del neumococo en relación a los antimicrobianos
más frecuentemente utilizados.
Se puede constatar que la gran mayoría de las cepas aisladas muestra un perfil
favorable, ya que cerca de 96% de las estirpes estudiadas eran sensibles a la ampi-
cilina y a la penicilina.
168
Con esto, a pesar de la dificultad de extrapolación de los resultados encontrados in

vitro a in vivo (13) y de esta muestra a la población en general, se infiere que el amplio
uso de estos fármacos en Salud Pública puede encontrar un respaldo en la
Bacteriología.
Sin embargo, la identificación de dos estirpes multirresistentes en este pequeño grupo

de secreciones plantea la preocupación de que tales bacterias puedan ser más fre-
cuentes de que se imaginaba hasta ahora. Esta perspectiva cambia la posición de
considerar, en términos de Salud Pública, como se ha hecho hasta la fecha en el
Estado, al neumococo como un germen uniformemente sensible a la penicilina, como
ya ocurre en varios países (18, 19).
La situación se vuelve claramente más preocupante cuando se evalúa la sensibilidad

de dicho germen a la asociación sulfametoxazol-trimetoprim, puesto que las 59 cepas
estudiadas, 12 se mostraron resistentes.
Cuadro 4. Sensibilidad de neumococos procedentes de adultos
N penicilina ampicilina cotrimoxazol oxacilina cloranfenicol tetraciclina
1 S S S S S S
2 S S S R S S
3 S S S S S S
4 S S S S S S
5 S S S S S S
6 S R S R R I
7 S S S S S S
8 S S R S S I
9 S S S S S S
10 S S S S S S
11 S S S S S R
12 S S S S S S
13 I S I R S R
14 S S S S S S
15 S S S S S R
16 S S S S S S
17 S S S S S R
18 S S S S S R
19 S S R S S S
20 S S S S S S
21 S S S S S S
22 S S R S S S
23 S S S S S S
24 S S S S S S
25 S S S S S S
26 S S S S S R
27 S S S S S S
28 S S R S S S
29 S S S S S S
30 S S S S S S
31 S S R S S R
169
Cuadro 5. Sensibilidad de neumococos procedentes de niños
N penicilina ampicilina cotrimoxazol oxacilina cloranfenicol tetraciclina
1 S S R R S R
2 S S S S S S
3 S S S S S S
4 S S S S S S
5 S S S S S S
6 S S S S S S
7 S S S S S S
8 S S S S S S
9 S S S S S S
10 S S S S S S
11 S S R S S R
12 S S R S S S
13 S S S S S S
14 S S S S S S
15 S S S S S S
16 S S S S S S
17 S S S S S S
18 S S S S S S
19 S S S S S S
20 S S S S S S
21 S S R S S S
22 S S S S S R
23 S S S S S S
24 S S S S S S
25 S S S S S S
26 R R S R R S
27 S S S S S S
28 S S S S S S
Conclusiones
La confirmación de estos hallazgos, in vitro, con una muestra mayor de secreciones,
iniciará la discusión sobre la validez del uso a gran escala de este antimicrobiano,
conforme a la recomendación del Ministerio de Salud (21) y de la Organización
Panamericana de la Salud (22).
Los datos obtenidos en este trabajo pueden indicar una eventual necesidad de revisión
de algunas conductas normalizadas por las autoridades sanitarias. La utilización del
sulfametoxazol-trimetoprim empíricamente, por extrapolación de resultados de otros
países, podría ser cuestionada tras la elaboración de una vasta investigación de sensi-
bilidad del neumococo, a través de muestras recogidas de un modo más extenso y
mediante la evaluación concomitante de la respuesta clínica.
170
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21. Brasil, Ministério da Saúde. Manual de assistência e controle das infecções respiratórias
agudas. 3 ed. Rio de Janeiro, 1992.
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Investigación IRA (001-188) 3/20/03 2:37 PM Page i

Organización Panamericana de la Salud

Benguigui, Yehuda, ed.

I. Título. II. (Serie)

© Organización Panamericana de la Salud, 1998

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las

Reconocimiento ...................................................................................... xiii

Investigaciones operativas prioritarias en apoyo a los programas

Incidencia de infecciones respiratorias agudas en niños del centro

Estudio epidemiológico de la mortalidad por infecciones del aparato

Estudio de base poblacional sobre factores de riesgo para la otitis

Estudio de fallecimientos infantiles por neumonía mediante

Muertes por asma en Rio Grande do Sul, Brasil ...................................... 59

La epidemiología de las infecciones respiratorias agudas en menores

Factores de riesgo para la neumonía en niños menores de dos años en

Prevalencia y factores de riesgo de infección respiratoria aguda

Neumonía en lactantes menores de 6 meses ............................................ 121

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Cumplimiento de la antibioticoterapia en niños con neumonía ............... 145

Perfil de sensibilidad del Streptococcus pneumoniae a los principales

Derrames pleurales paraneumónicos en la infancia: análisis de la

Algunos resultados de experiencias en el control de las infecciones

Aplicación de un modelo estándar de evaluación de infecciones

Evaluación del impacto de las acciones de control de las infecciones

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Proyecto “Invierno con Salud 1995”. Evaluación de las hospitalizaciones

Programa IRA: impactos y tendencias .................................................... 249

Estudio de signos y síntomas indicadores de neumonía en la infancia

Uso de la metodología de enfoque de riesgo para la determinación de

La Cumbre Mundial en Favor de la Infancia de 1990 estableció como meta para el

• Reducir la gravedad y la mortalidad por infecciones agudas de las vías respi-

El Programa de Enfermedades Transmisibles (HCT) de la División de Prevención y

Dr. Gabriel Schmunis

en pacientes hospitalizados, regímenes de terapia antibiótica, tratamiento de la

las acciones de control de las IRA.

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El editor agradece la colaboración prestada por la Dra. Carmen Valenzuela y la

La Dra. Carmen Valenzuela es consultora en la unidad de Atención Integrada a las

La Sra. Gloria Vetter es consultora, editora y traductora de publicaciones para diversas

Reconocimiento de la presente edición

A la Sra. María Soledad Rodríguez Doallo por su trabajo de traducción de la versión

La Sra. María Soledad Rodríguez Doallo es consultora y traductora de publicaciones

La Dra. Patricia Ruiz es consultora en la unidad de Atención Integrada a las

Diseño y diagramación: Miki Fernández/ULTRAdesigns

Las investigaciones epidemiológicas operacionales y técnicas proporcionan las infor-

de las actividades a desarrollar de forma gradual, sistemática y racional, para la vigi-

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La implantación del programa de control de las IRA en el área inicial proporcionará

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