U.E.A.

CAROLINA I
CERRO CORONA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Código: SSYMA-P21.01-F02

LA INVESTIGACIÓN DE CONSUMO DE DROGAS Versión: 01

Fecha de aprob.: 24/04/2011

Yo, _______________________________________________, Identificado con DNI Nº__________________.

Empresa: ___________________________________, Cargo:______________________________________.

Certifico haber sido informado sobre el programa de detección de consumo de drogas y acepto el procedimiento en la toma de
muestra de Orina, por lo tanto, doy mi consentimiento para la investigación por parte de la empresa Gold Fields La Cima S.A.A.

Además AUTORIZO a que los resultados sean entregados al Médico de Salud Ocupacional de la Empresa, quien dará a conocer
los resultados por escrito a mi persona, mi jefe y a la Gerencia de Recursos Humanos de ser necesario.

Cerro Corona, _____ de________________20___.

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Firma

INFORMACION DE LA PRUEBA

MOTIVO DE LA PRUEBA: HORA: ______________________

Después de un Incidente Otros: __________________________________

Al Azar

DROGAS A ANALIZAR:

Marihuana Cocaína Otros Especifique: _______________________

_______________________

RESPECTO AL KIT DEL ANALISIS:

MARIAHUANA: COCAÍNA:

No de Lote: ________________________________. No de Lote: ________________________________.

Fecha de Vencimiento: _____________________. Fecha de Vencimiento: _____________________.

CERTIFICADO DEL RESULTADO

Certifico haber revisado los resultados de la muestra detallada en este formato y concluyo que la prueba de tamizaje es:

Marihuana: POSITIVA NEGATIVA

Cocaína: POSITIVA NEGATIVA

Otros:……………. POSITIVA NEGATIVA

Firma del Supervisor Firma Responsable de la Prueba

Nombres: ____________________________________________

Celular: _____________________________________________

Nota: En caso de ser positivo el resultado, el supervisor deberá trasladar al trabajador a la Sanidad de la Policía del Peru para la
Prueba de Dosaje Toxicologico (de ser necesario con muestra almacenada) dentro de un plazo de 5 horas , en caso se exceda
dicho plazo el resultado se asumirá como positivo.

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