TEORIA DEL DOMINIO

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Esta teoría fue creada inicialmente por Herbert Guillermo Heinrich en el año 1931,
el primero en adoptar esta teoría fue Frank Bird quien actualizo la teoría en el año
1969

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se puede definir como "un conjunto correlativo de sucesos en los que las
consecuencias de un accidente previo se ven incrementadas por éstos, tanto
espacial como temporalmente, generando un accidente grave"

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1, Según W. H. Heinrich (1931), desarrolló la denominada teoría del “efecto
dominó”, basándose en que el 88 % de los accidentes están provocados por actos
humanos peligrosos, el 10%, por condiciones peligrosas y el 2 % por hechos
fortuitos.
2, Propuso una “cadena de sucesos de cinco factores en el accidente” en la que
cada uno actuaría sobre el siguiente de manera similar a como lo hacen las fichas
de dominó, que van cayendo una sobre otra.

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1, Según Frank. Bird (1966), en su investigación, plantea la falta de control como la
principal causa de pérdidas, ya sean humanas, de propiedad, en los procesos o que
afectan al medio ambiente.
2, Sin embargo, también plantea que para que se produzca un accidente o la
pérdida, deben ocurrir una serie de hechos, por lo que es necesario analizar estos
factores que radican principalmente en la responsabilidad que adquiere la
administración a través del supervisor de los procesos o tareas.
3, Explicando el diagrama del modelo de Causalidad que se denomina comúnmente
“El efecto dominó; nos explica los factores y causas de por qué ocurren accidentes
en la industria. Se dividen en pre contacto, contacto y post contacto, que nos explica
la pérdida luego del accidente.

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EN GENERAL: Ambos modelos representan las fases-factores que Ilevan al
accidente mediante fichas de dominó dispuestas secuencialmente de modo que la
caída de la primera ficha precipita la caída de la fila entera.
1, la herencia y el entorno social: Rasgos de la personalidad indeseables que
provocan el fallo de la persona (imprudencia, avaricia, terquedad) debidos, según a
factores hereditarios o a condiciones del entorno
2, Fallo de la persona: Esto hace referencia a los caracteres de personalidad
como temperamento violento, imprudencia o excitabilidad y de esta manera
constituyen razones para cometer actos inseguros o para la existencia de riesgos
físicos o mecánicos.
3, Acto inseguro o riesgo físico/mecánico.: Se considerara la causa directa del
accidente, por lo tanto, mediante la extracción de ésta ficha de la secuencia, el fallo
de la persona ya no podría producir un accidente.
4. Accidente. Define el accidente como «un evento no planeado e incontrola- do, en
el cual la acción o reacción de un objeto, sustancia, persona o radiación, resulta en
una lesión o en la probabilidad de que ello ocurra

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Heinrich propuso que: del mismo modo en que retirar una ficha de dominó de la
fila interrumpe la secuencia de caída, asi mismo la eliminación de uno de los
factores evitaría el accidente y el daño resultante, por lo tanto la ficha que se
debería retirar es la número 3.

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3, Además del efecto domino, Heinrich planteaba lo siguiente: Por cada Accidente
grave o fatal, debieron ocurrir 29 accidentes sin incapacidad, por estos accidentes
ocurrieron 300 accidentes sin lesiones, pero con daños a la propiedad.

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La primera adaptación de la teoria de dominó la efectuo Bird en 1969)
planteando las siguientes «fichas».

Primero, carencia de control y dirección. La palabra control se refiere a la cuarta

función de la dirección (planificación, organización, dirección y control), también
ncluiría la regulación general del proceso y la retención e impedimento de
pérdidas. }
Segundo, causas básicas, orígenes y etiología. Bird incluye aquí los factores
personales y de trabajo, los factores personales se refieren a la falta de
conocimiento o habilidad, motivación inadecuada y problemas físicos o mentales.
Los factores de trabajo incluyen patrones establecidos incorrectamente, mal uso del
equipo, etc.

Tercero, causas inmediatas y síntomas. Serían los actos y condiciones inseguros,

protección inadecuada, gestión interna insuficiente, posiciones incorrectas, etc. La
causa inmediata es solamente un síntoma del problema, por Io tanto, si atacamos el
síntoma sin identificar los orígenes del problema no lograremos un control efectivo.

Cuarto, accidente y contacto. A nivel práctico, el accidente es definido por Bird como
un evento indeseado que tiene como resultado un daño a la propiedad o una lesión.

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Se dividen en pre contacto, contacto y post contacto, que nos explica la pérdida
luego del accidente.
CAUSAS:
 Fatal de control
 Causas basicas
 Causas inmediatas

ACONTECIMIENTOS:

 Incidente
 Accidente

EFECTOS:
Perdida

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Además del efecto domino, Frank bird planteaba que:
Los niveles de la pirámide muestran que para eliminar los accidentes más
graves se debe prevenir los accidentes leves, la pirámide contiene los
siguientes niveles:
1. representa los accidentes fatales, que puede ser mortal o incapacidad
permanente;
10. son accidentes graves con pérdida de tiempo, con o sin daño material;
30. son aquellos accidentes leves con daños materiales, con o sin lesión;
600. Son Incidentes sin daños, son aquellos casos de riesgo en donde no se
produjo lesión ni daño;
y por ultimo Condiciones y acciones inseguras: que no existe un parámetro general
para la creación u ocurrencia de los mismos

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ACCIDENTE ANALIZADO SEGÚN EL EFECTO DOMINÓ

En una empresa generadora de electricidad, se sita un accidente por contacto con
corriente eléctrica cuando el operario se dirige a reparar una turbina en el sótano de
la planta, debido al desorden en la manera de emplear la tarea el trabajador tubo un
descuido con una de sus herramientas, ocasionando así el accidente, ya que el
mismo fue derivado por las herramientas portátiles inadecuadas y por la ausencia
de conexiones a tierra, lo cual produjo equipos energizados y cortos circuitos,
trayendo como consecuencia para el operador quemaduras, contracción muscular,
taquicardia seguida por un shock eléctrico.

Aplicando el Efecto Dominó:

Falta de Control:

- El operador no se percató de llevar las herramientas adecuadas.

- No realizo la labor con su debido orden y precaución.

Causas Básica:

-Factores Personales:
- El operario no tuvo el conocimiento pertinente en
cuanto a las herramientas adecuadas.
-Factores de Trabajo:
- No se realizó la supervisión apropiada a la tarea a
realizar.
- Falta de conexiones a tierra, las cuales deben estar
en toda la empresa.

Causas Inmediatas o Síntomas:

- El operador por causas de confianza en si mismo, violo las normas de seguridad,
al tomar el equipo de trabajo sin la supervisión de su superior.
- No se instruyó sobre las herramientas apropiadas para la labor que iba a realizar.
- No preparo un plan de trabajo.
- No se documento sobre el área en la cual iba a realizar la tarea.

Incidente o Contacto:

- Los Tableros eléctricos relacionados a esa turbina fueron energizados

ocasionando un fallo.
- La línea y toma eléctrica que utilizó el operario produjo un corto circuito, lo que
ocasiono que las herramientas desordenadas se energizaran y siguiera
propagándose la corriente.

Gente – Propiedad o Pérdida:

- El operario presento quemaduras, contracción muscular, taquicardia

seguida por un shock eléctrico.
- El tablero de control de la turbina debe ser reparado.
- Las líneas y tomas eléctricas deben ser reparadas, incluyendo a las
más cercanas a la línea que estuvo involucrada en el accidente.