Centro de masoterapia

Namaste

ANAMNESIS

Nº de Ficha: Masoterapeuta:
DATOS PERSONALES
Nombre completo:

Rut:
Fecha de nacimiento:

Edad:

Celular

Dirección:

E- mail:

Oficio o profesión:

Estado civil:

Nº de hijos:

ANTECEDENTES MEDICOS
Medicamentos:

Alergias:

Cirugías:

Problemas digestivos:

Presión arterial: Alta Baja Normal

Diabetes:
ECV:

Alteraciones hormonales:

Implantes metálicos:
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HISTORIA TRAUMATOLÓGICA

Si No

FRACTURA
PRÓTESIS
AMPUTACIÓN
OTRAS

MARCHA

LIBRE TAMBALENTE CON AYUDA EQUINA ATÁXICA

TRASLADO
INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDA OTRA

ENFERMEDADES FAMILIARES
DIABETES ASMA HIPERTENCIÓN CANCER OTRA

ESTILO DE VIDA
SI NO CÚALES FRECUENCIA
ALIMENTACIÓN
CARBOHIDRATOS
LÍPIDOS
PROTEÍNAS
FRUTAS/VERDURAS
ACT.FÍSICA
CONSUMO AGUA
SUEÑO
TOXINAS
POSTURA AL DORMIR PRONO SUPINO LATERAL
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EVALUACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PUNTO GATILLO: …………………………. CONTRACTURA: …………………………… PUNTO DOLOROSO: ……………………………
INFLAMACIÓN: SI……………. NO……………. UBICACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………
EDEMA: SI……………. NO………………. UBICACIÓN: …………………………………………………
CLASIFICACIÓN: …………………………………………………………………………………………………….
ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD: SI…………… NO…………. UBICACIÓN: …………………………………………………………………………………
DOLOR: SI…………… NO………TIPO DE DOLOR: …………………………………………………………………………………………………………………………….
HIPERSINSIBILIDAD ALGÚN PRODUCTO COSMETICO: SI…………. NO………….
CÚAL……………………………………………………………………….

IMPORTANTE
¿HA TENIDO REFRÍOS QUE DUREN MÁS DE LO NORMAL? ………………………………………………………………………………………
¿EL DOLOR NO CESA CON NIGUNA POSICIÓN? ……………………………………………………………………………………………………………
¿EL DOLOR LO DESPIERTA POR LAS NOCHES? ……………………………………………………………………………………………………………..
¿HA TENIDO PÉRDIDAS DE PESO ABRUPTAS? ……………………………………………………………………………………………………………….
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Numero de sesiones

Frecuencia

Costo

Tipo de terapia

Zonas a tratar

Observaciones:

CONSENTIMIENTO INFORMADO
YO………………………………………………………………………………………………RUT……………………………………………………………... Habiendo ya sido
informado de los efectos y las contraindicaciones, por parte del terapeuta, manifiesto de manera consiente, libre y
espontanea que autorizo a CENTRO DE MASOTERAPIA NAMASTE, para que, por medio de sus terapeutas, me
sean realizados los tratamientos y procedimientos que he solicitado además de los indicados. He de aclarar que me
han sido explicados detalladamente, en palabras comprensibles para mí, los tratamientos y procedimientos a
efectuar y las técnicas que se me practicaran. Han sido contestadas a mi satisfacción todas las preguntas que,
libremente, he formulado acerca de todo el procedimiento. Declaro haber proporcionado de manera clara y sincera
los datos sobre mi estado de salud y físicos que pudieran afectar a dicho tratamiento o que estén contraindicados
para su aplicación o que dificulten o imposibiliten su realización.

lOMoAR cPSD| 13062160

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FIRMA PACIENTE FIRMA MASOTERAPEUTA