Capítulo | 4 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano 29

Anexo Historia clínica geriátrica

Nombre: CARMEN MARIA PUGA CAJAS Fecha de atención: 06/05/2022

Fecha de nacimiento: 08/07/1939 Edad:82 Sexo:
(X ) ( ) Masculino
Femenino
Estado civil: Profesión u oficio: Comerciante
( ) Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( X ) Divorciado ( ) U.L.
Escolaridad: ( ) Primaria (X) Secundaria incompleta ( ) Técnica
( ) Ninguna
( ) Primaria completa () Secundaria completa ( ) Universitaria
Vive con: HIJA (PAOLA DURÁN) Domicilio: EL QUINCHE
Fuente de información: PACIENTE Confiable:
( X) Sí ( ) No
Creencia religiosa: CATÓLICA Entrevistador:
Dr./Dra. MARIA JOSÉ ESTRADA Código: 88526

Diagnóstico de egreso

Médicos Funcionales

1. DEGENERACIÓN MACULAR 1. ABVD: DEPENDENCIA LEVE

2. ULCERA GASTROESOFÁGICA 2. AIVD: DEPENDENCIA LEVE

3. ÍNDICE DE MORTALIDAD DE CHARLSON 1: Mortalidad anual 26% 3.

4. POLIFARMACIA 4.

5.DOLOR ARTICULAR RODILLA DERECHA 5

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Psíquicos Sociales

1. AFECTIVO: ANSIEDAD MAYOR 1. RIESGO SOCIAL BAJO

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.
 30 SECCIÓN | I El anciano como diana de una atención sanitaria especializada

Médico responsable: María José Estrada D. Firma:

Situación basal
FC 93 FR 15 TA 130/90 T 36,8 SAT02 90%

PACIENTE CONCIENTE Y ORIENTADA.

ÍNDICE DE MORTALIDAD DE CHARLSON 1: Mortalidad anual 26%

ABVD: ÍNDICE BARTHEL 95 (DEPENDENCIA LEVE)

AIVD: LAWTON Y BRODY 6 (DEPENDENCIA LEVE)
COGNITIVO: ÍNDICE DE PFEIFFER 2 (NORMAL)
AFECTIVO: ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON 18 (ANSIEDAD MAYOR)
ESCALA DE GIJON 7 (NORMAL O RIESGO SOCIAL BAJO)

Motivo de consulta y enfermedad actual

PACIENTE ACUDE A CONSULTA DE REVISIÓN GENERAL DE CONTROL, ACTUALMENTE ESTA EN TRATAMIENTO POR INFECCIÓN POR

HELICOBACTER PYLORI. REFIERE QUE PRESENTA DOLOR EN LA RODILLA DERECHA CON INTENSIDAD EVA 5/10 POR LO QUE REQUIERE

BASTON PARA MOVILIZARSE Y LE CUESTA SUBIR ESCALERAS, TAMBIEN REFIERE QUE TEME CAERSE POR LA PERDIDA DE VISIÓN QUE

PRESENTA AL TENER ANTECEDENTE DE DEGEMERACIÓN MACULAR.

Antecedentes heredofamiliares

Patología Familiar Patología Familiar

HTA PADRE

ALZHEIMER MADRE

Antecedentes personales no patológicos

Hábitos Sí No Cantidad Activo Tiempo

X
Tabaquismo
X
Alcoholismo
X NO 15 AÑOS
Exposición al humo-leña
X
Actividad física
 Capítulo | 4 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano 31

Antecedentes patológicos personales

Patología Tiempo de evolución Lugar donde lleva control

1 MES MÉDICO PRIVADO
1. ULCERA GASTROESOFÁGICA
4 AÑOS MÉDICO PRIVADO
2. DEGENERACIÓN MACULAR
1 AÑO MÉDICO PRIVADO
3. IVU

4.

5.

6.

7.

8.

Alergias: ( ) Sí (X )
NoTransfusiones: ( ) Sí(
X) No

Hábito intestinal: 3-5 MICCIONES DIARIAS. 1 DEPOSICIONES DIARIAS. Hábito del sueño: 5-6 HORAS DE SUEÑO

Tratamiento farmacológico

Medicamento Dosis Medicamento Dosis

1G VO BID
1. AMOXICILINA (AMOVAL) 6.
40 MG
2.ESOMEPRAZOL 7.
500 MG
3.LEVOFLOXACINA (ASTEFOR) 8.
UNA CUCHARADA (262MG/15ML)
4.SUBSALICILATO DE BISMUTO 9.

5. 10.

Dificultades para el cumplimiento del tratamiento: ( X) No ( ) Sí

¿Por qué?:

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Patología (incluye fracturas) Intervención Fechas

CATARATAS CAMBIO DE CRISTALINO TRANSPARENTE HACE 4 AÑOS

FISURA DE 5 COSTILLA CONTROL DEL DOLOR HACE 9 AÑOS

Hospitalizaciones anteriores y en los últimos 3 meses

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Lugar Fecha Diagnóstico principal de egreso

HPAS 15 DE ENERO 2022 NEUMONÍA POR SARS-COV 2
 32 SECCIÓN | I El anciano como diana de una atención sanitaria especializada

Factores de riesgo-señales de alarma

Descripción
DISMINUIDO
Apetito
NORMAL
Hábito intestinal
AFECTACIÓN EN ALGUNAS NOCHES
Sueño
NO
Inmovilización
NO
Caídas
NO
Úlceras por presión

Incontinencia Sí No Diurna Nocturna

X X
Urinaria
X
Fecal

Características de la incontinencia: INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Antecedentes genitourinarios

Gesta:2 Para:2 Abortos:0 Hijos vivos:2 FUR: A LOS 53 AÑOS

Última citología: NO REFIERE Resultado: NO REFIERE

Mamografía: A LOS 45 AÑOS Resultado: NEGATIVO

Uso de hormonas: ( ) Sí ( X) No ¿Durante cuánto tiempo?

Sangrado posmenopáusico: ( ) Sí (X ) No Prurito vulvar: ( ) Sí ( X) No Flujo vaginal: ( ) Sí (X ) No

Prostatismo: ( ) No ( ) Sí. Especifique:

Relaciones sexuales: (X) No ( ) Sí. ¿De qué tipo?:

Aspectos nutricionales

A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultad al masticar o deglutir en los últimos 3 meses? (1)
0. Anorexia grave
1. Anorexia moderada
2. Sin anorexia

B. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) (2)

0. Pérdida de peso < 3 kg
1. No lo sabe
2. Pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3. No ha habido pérdida de peso

C. Movilidad (2)
0. De la cama al sillón
1. Autonomía en el interior
2. Sale del domicilio

D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? (2)
0. Sí 2. No

E. ¿Problemas neuropsicológicos? (2)

0. Demencia o depresión grave
1. Demencia o depresión moderada
2. Sin problemas psicológicos

F. Índice de masa corporal (IMC) = peso/talla (kg/m2) (3)

0. IMC < 19
1. 19 < IMC < 21
2. 21 < IMC < 23
3. IMC > 23

Evaluación: máx. 14 puntos (1

12 o más puntos = normal 1)
11 o menos puntos = remitir a nutrición
 Capítulo | 4 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano 33

Valoración funcional

Dispositivos para deambular ( X) Sí ( ) No ¿Cuáles? BASTON

Prótesis dental ( X) Sí () No ¿Hace cuánto fue hecha? HACE 2

AÑOS

Actividades realizadas en tiempo libre VER TELEVISION

Factores de riesgo que justifican la atención social

NO
1. Es una persona que vive sola y no tiene pensión
NO
2. Es una persona anciana que es dependiente en AVD y no tiene cuidador
NO
3. El anciano o acompañante menciona algún problema
NO
4. El acompañante se muestra autoritario, hostil y desinteresado, y no deja hablar al paciente
NO
5. El acompañante o el paciente refieren cansancio, tensión, angustia, deseo de ubicación y falta de apoyo familiar
SI
6. Satisfacción por el cuidado recibido

NOTA: Si se presenta uno o más de los factores de riesgo anteriores, remitir al Servicio de Trabajo Social.

Factores de riesgo de abuso

NO
1. Física: moretones, heridas aparentes
NO
2. Psicológica: ansiedad, depresión, aislamiento, deterioro cognitivo, amenazas, gritos
NO
3. Sexual: lesiones en órganos genitales, compulsión por ir al baño
NO
4. Abandono/negligencia: no tiene donde vivir, rechazo familiar, descuido en el aseo personal,
malnutrición
NO
5. Patrimonial: no maneja cuentas de ahorro, pensión, refiere que le quitaron su propiedad
o lo/la obligaron a firmar documentos
SÍ
6. Se siente a gusto en su casa con la(s) persona(s) con quien vive

Condición de vivienda

Tipo Estado Servicios Disposición de excretas Barreras

( X) Propia (X ) Bueno (X ) Agua potable (X) Servicio sanitario c/cloaca ( X) Arquitectónicas

( ) Alquilada ( ) Regular (X ) Luz eléctrica ( ) Servicio sanitario s/cloaca ( ) Otras

( ) Prestada ( ) Malo (X ) Teléfono ( ) Letrina

Situación económica

Inactivo Pensión Ayuda económica familiar

( ) Sí ( ) Sí. ¿Monto? () Sí. ¿Monto?

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(X) No (X) No (X) No

Su ingreso económico satisface su situación social:

( X) Sí ( ) No

Nombre del médico: Firma del médico: Código:

 34 SECCIÓN | I El anciano como diana de una atención sanitaria especializada

Examen físico
Datos básicos:

Peso (kg): 69KG Talla (m): 1,50 Presión arterial: 130/90 Temperatura: 36.8

Pulso: 93 Frecuencia de respiración: 15 Índice de masa corporal: 30.7

Condición general:

Apariencia: PACIENTE ASEADO CON BUENA APARIENCIA GENERAL

Estado de hidratación: HIDRATADO

Piel y anexos: SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS

Ítem
SIN ANORMALIDADES
Cabeza
SIN ANORMALIDADES
Ojos
SIGNOS DE DEGENERACIÓN MACULAR
Fondo de ojo
SIN ANORMALIDADES
Conjuntivas
SIN ANORMALIDADES
Pupilas
SIN ANORMALIDADES
Cristalino
SIN ANORMALIDADES
Párpados
ENROJECIMIENTO
Nariz
SIN ANORMALIDADES
Boca
SIN ANORMALIDADES
Labios
SIN ANORMALIDADES
Lengua
SIN ANORMALIDADES
Encías/faringe
PROTESIS DENTARIA
Dentadura

Oídos Abundancia de serumen

Cuello
SIN ANORMALIDADES
Glándula tiroides
SIN ANORMALIDADES
Pulso de la carótida

Otros

Tórax
SIN ANORMALIDADES, expansión simétrica ambos campos
Inspección general
SIN ANORMALIDADES
Mamas
RUIDOS CARDIACOS NORMALES
Corazón

CAMPOS PULMONARES NORMALES

Pulmón

Abdomen
SIN ALTERACION
Inspección general
ABDOMEN SUAVE Y DEPRESIBLE
Palpación
RUIDOS HIDROAÉREOS NORMALES
Auscultación
NORMAL
Percusión
No presenta
Hernias
 Capítulo | 4 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano 35

Ítem
SIN CICATRICES
Cicatrices

Otros

Sistema genitourinario
NORMALES
Genitales externos
-
Tacto vaginal
-
Tacto rectal
-
Examen de próstata

Sistema musculoesquelético
DIFICULTAD PARA MOVILIDAD RODILLA DERECHA
Movilidad articular
GRADO 4 ESCALA DE DANIELS
Fuerza muscular
NORMAL
Forma articular
LENTA
Marcha

Neurológico
ALERTA
Estado de la consciencia
NORMAL
Sensibilidad
NORMAL
Motilidad (rigidez)
SIN ALTERACIÓN
Pares craneales
NORMAL
Coordinación
REDUCIDA
Masa muscular

Reflejos osteotendinosos
NORMAL
Bicipital
NORMAL
Rotuliano
NORMAL
Aquiliano
NORMAL
Babinski

Pulso
93 lpm
Carótida
93 lpm
Braquial
90 lpm
Femoral
90 lpm
Poplíteo
90 lpm
Pedio

Deglución DEGLUCIÓN NORMAL

Reflejo nauseoso NORMAL

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Piel SIN PRESENCIA DE LESIONES

Adenopatías NO PRESENTES

Úlceras por presión NO PRESENTA

Nombre del médico: Firma del médico: Código: