Departamento de Acción Sanitaria

Sección Farmacia, Profesiones Médicas y Paramédicas

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA

SALAS DE PROCEDIMIENTO Y/O PABELLONES DE CIRUGIA MENOR

1. Tipo de establecimiento

Sala de procedimientos Pabellón de cirugía Menor

2. Tipo de solicitud (Marcar con una x o completar según corresponda)

a) Revisión de b) Aprobación de c) Instalación y

Proyecto Local Funcionamiento

d) Modificación.
Especificar

desde
e) Traslado
hacia

3. Identificación del Establecimiento

Nombre del establecimiento

Dirección (calle, Nº, local) Comuna

Teléfono fijo Teléfono móvil

Correo electrónico

Secretaria Regional Ministerial de Salud, Region de Los Ríos, Departamento de Acción Sanitaria Sección Farmacia,
Profesiones Médicas y Paramédicas. Chacabuco 700, Valdivia
Revisión Dic 2021
Consultas al correo profmed14@redsalud.gob.cl
Departamento de Acción Sanitaria
Sección Farmacia, Profesiones Médicas y Paramédicas

4. Propietario del Establecimiento

Cedula de
Nombre o Razón Social Identidad/RUT

Domicilio legal (calle, Nº, local) Comuna

Teléfono fijo Teléfono móvil

Correo electrónico

5.Representante Legal (en caso de persona jurídica)

Nombre Cedula de Identidad

Domicilio Legal (calle, Nº, local) Comuna

Teléfono fijo Teléfono móvil

Correo electrónico

Secretaria Regional Ministerial de Salud, Region de Los Ríos, Departamento de Acción Sanitaria Sección Farmacia,
Profesiones Médicas y Paramédicas. Chacabuco 700, Valdivia
Revisión Dic 2021
Consultas al correo profmed14@redsalud.gob.cl
Departamento de Acción Sanitaria
Sección Farmacia, Profesiones Médicas y Paramédicas

6. Indique el tipo de sala de procedimiento o pabellón de cirugía menor:

Especialidad Número de salas

7. Declaración del capital propio invertido

Declaro que mi capital propio se compone de:

1. Capital de trabajo de la Empresa (Dinero, Materias

$
primas, Mercadería, etc.)

2. Equipos, Maquinarias, Muebles e Instalaciones $

TOTAL CAPITAL ( suma punto 1 y 2 ) $

8. Exención de pago de arancel (Solo para establecimientos Marque

públicos)

Adjunta solicitud de exención de pago de arancel

Adjunta resolución de exención de pago de arancel

Por este acto y en la representación que invisto, declaro conocer y aceptar

expresamente los requisitos sanitarios y condiciones establecidos en la legislación
vigente aplicable a la instalación y funcionamiento del establecimiento.

NOMBRE(S) Y FIRMA(S) REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES)

Secretaria Regional Ministerial de Salud, Region de Los Ríos, Departamento de Acción Sanitaria Sección Farmacia,
Profesiones Médicas y Paramédicas. Chacabuco 700, Valdivia
Revisión Dic 2021
Consultas al correo profmed14@redsalud.gob.cl
Departamento de Acción Sanitaria
Sección Farmacia, Profesiones Médicas y Paramédicas

10. Director Técnico

Nombre completo

Cedula de Identidad Profesión

Titulado (a) en Nº Registro Col. Prof

Con especialidad Otorgada en

Domicilio Laboral Comuna

Teléfono Correo Electrónico

Domicilio Particular Comuna

Teléfono Correo Electrónico

Horario y día en que se encontrará en el establecimiento

Secretaria Regional Ministerial de Salud, Region de Los Ríos, Departamento de Acción Sanitaria Sección Farmacia,
Profesiones Médicas y Paramédicas. Chacabuco 700, Valdivia
Revisión Dic 2021
Consultas al correo profmed14@redsalud.gob.cl
Departamento de Acción Sanitaria
Sección Farmacia, Profesiones Médicas y Paramédicas

Por este acto Acepto el cargo de Director Técnico del establecimiento y me

comprometo a velar por el buen funcionamiento del establecimiento y el fiel
cumplimiento de la normativa y reglamentación sanitaria vigente

NOMBRE(S) Y FIRMA(S) DIRECTOR TECNICO

Secretaria Regional Ministerial de Salud, Region de Los Ríos, Departamento de Acción Sanitaria Sección Farmacia,
Profesiones Médicas y Paramédicas. Chacabuco 700, Valdivia
Revisión Dic 2021
Consultas al correo profmed14@redsalud.gob.cl