Ministerio Oficina de

Secretaría
De Transportes Atención al Ciudadano
General
y Comunicaciones y Gestión Documental
USO MESA DE PARTES

SOLICITUD

Sres:
ÓRGANO Y/O UNIDAD ORGÁNICA A DONDE SE DIRIGE LA SOLICITUD

DIRECCION DE SERVICIO DE TRANSPORTE TERRESTRE

I. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA X

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

INDUAMERICA SERVICIOS LOGISTICOS S.A.C.

DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN )

COO. COLONIZADORA LAS VERTIENTES MZ I LT 03 LIMA

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

LIMA
VILLA EL SALVADOR LIMA
D.N.I. *C.E. **C.I. Nº de RUC

1 6 7 2 2 5 7 0 2 0 4 7 9 7 2 9 1 4 1
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

979661257 elvin.saucedo@induamerica.com.pe

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

II. ASUNTO DE LA SOLICITUD (Expresión concreta y precisa)

DESCRIPCIÓN

SOLICITO BAJA DE LOS CERTIFICADOS DE HABILITACIÓN ESPECIAL PARA EL TRANSPORTES DE

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MERCANCIAS PELIGROSAS 02 UNIDADES
III. DETALLE DE LA SOLICITUD

DESCRIPCIÓN

SOLICITO BAJA DE LOS CERTIFICADOS DE HABILITACIÓN ESPECIAL PARA EL TRANSPORTES DE MERCANCIAS

PELIGROSAS DE 02 REMOLCADORES
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CUYAS PLACAS SON:

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1) F1K-809
2) F1J-835
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POR SER VEHICULOS VENDIDOS, YA NO FORMAN PARTE DE NUESTRA FLOTA VEHICULAR

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Firma del Solicitante ( ) / Representante Legal (

X) Impresión Dactilar

En honor a la verdad y al amparo del principio de presunción de veracidad estipulada en el Art.

IV inc. 1) numeral 1.7) de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo General, declaro
Bajo Responsabilidad, que los datos consignados en el anverso y reverso de este anexo
son ciertos y que conozco las sanciones a los que seré sometido (a) en caso de haber
anotado / adjuntado información falsa.

Nombres y Apellidos del representante legal (en caso de corresponder)

SIXTO PERALES HUANCARUNA

SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE
* CE: Carnet de Extranjería. **CI: Carnet de Identidad o Cédula de Identidad. Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental