Seguro Social Obligatorio

FoRM.5PVS/|P-002

N" DE SOLICITUD

1985004
EE.CHA.pE AFILIACION
(Fechade¡n¡ciodecotiac¡ónsso)
Día Mes Año FECHA DE REGISTRO
ll_l m f-l-ffi (Fecha de llenado de la sol¡citud de registro)

t-T_l r-T_l rT-t-T_l

LUGAR DE REGISTRO

DEPENDIENTE ANTIGUO
DEpEND¡ENTE. púbtico n
(Cotizó al Sistema de Repa¡to) Organismolnternacional n
NUEVO DEPENDIENTE

PROFESION:
OCUPAGION:
'PRIMERAPELLIDO
.
APELLIDO DE CASADA 1er NOMBRE ' 2dO NOMBRE

'c.t - -
PASAPORTE EXPEDIDO EN : SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE
.RUN -
CARNET EXTMNJERO
, RIN NO DE PERSONA SIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: -
NACIONALIDAD

sEXo MI r! -FE( :HA

DE NACIMIENTO DíA .
LUGAR DE NAC¡I/IENTO
ffi

ffift1i.qt'¡"1#.'+
Departamento: Zona: Departamento: Zona:

Provincia: uaile/AVentda Provincia: Calle/Avenida:

Sección: Número: Sección: Número:

Cantón: Casilla: Cantón: Casilla: l

Teléfono: E mail: Teléfono/Fax: E mail:

Codificador Geográfico (llenado por la AFp)

Codilicador Geográfico (llenado por la AFp)

NOMBRE O RAZON SOCIAL:

TIPO DE IDENTIFICACION
ROTULO O NOMBRE COMERCIAL:
Ntr n coB n suP I
NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL:

HUELLA DIGITAL FOTOGRAFIA

CON DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

,X

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DELAFILIADO

oEctARActoN JUMDA ouE N0 EsrAAFtLtADo AorMAFp y ouE
LOS OATOS SON CORRECTOS

Codigo PromotorAFP:
// / q v-rD+
Nombre y apellido del Promotor:

TTOTA ELAFILIADOSOLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNACASILLAEN

BLANCO. ORIGINAL: BBVAPREV|S|ONAFp
I¡fi CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACION, DEBEN RAYARSE CON
UNA LINEA HORIZONTAL