FORMATO Nº OE-05

HOJA DE PAGO A PARTICIPANTES

Número de Convenio: 02-0064-AII-43

Nombre del Proyecto: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL PUESTO DE SALUD PUTACA EN EL CENTRO POBLADO DE PUTACA, DISTRITO DE SHUPLUY - PROVINCIA DE YUNGAY - DEPARTAMEN

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SHUPLUY

Nombre del Responsable Legal: OLIMPIO CRISTIAN MENDEZ JARA

Nombre del Responsable Ténico

Lugar de Pago: BANCO DE LA NACION Departamento Provincia Distrito

ANCASH YUNGAY SHUPLUY

Nro. de Pago: 2 Periodo del: 01/06/2023 al: 30/06/2023 Fecha de Pago: 07/07/2023

Nº Apellidos y Nombres Sexo Documento de Identidad Días Monto a Pagar

(participantes) Laborado S/. Firma
M H Tipo Número

1 MENDOZA MENDEZ RICARDO JULIAN X DNI/LE 32029187 21 924.00

2 HUARCA SANCHEZ MARIA DOMITILA X DNI/LE 32029190 21 924.00

3 SANCHEZ PICHI EUDOSIA MAXIMINA X DNI/LE 32029727 21 924.00

4 HUANRI ALONZO LUCILA TEODORA X DNI/LE 33335884 21 924.00

5 MENDEZ DE ZACARIAS PATRICIA AGAPITA X DNI/LE 33335901 21 924.00

6 RAMIREZ HUERTA FERMIN AURELIO X DNI/LE 33336000 21 924.00

7 MENDEZ LLANTO LIBERATA X DNI/LE 33336002 21 924.00

8 GOMEZ HUANRI CESAR ISIDORO X DNI/LE 33336313 21 924.00

9 ZACARIAS GRIMAREY TEODORO ALEJANDRO X DNI/LE 33336328 21 924.00

10 HUERTA MENDEZ FRANCISCO X DNI/LE 33336493 21 924.00

Fecha de impresión: 06/07/2023 Page 1 of 6

Número de Convenio: 02-0064-AII-43

Nombre del Proyecto: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL PUESTO DE SALUD PUTACA EN EL CENTRO POBLADO DE PUTACA, DISTRITO DE SHUPLUY - PROVINCIA DE YUNGAY - DEPARTAMEN

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SHUPLUY

Nombre del Responsable Legal: OLIMPIO CRISTIAN MENDEZ JARA

Nombre del Responsable Ténico

Lugar de Pago: BANCO DE LA NACION Departamento Provincia Distrito

ANCASH YUNGAY SHUPLUY

Nro. de Pago: 2 Periodo del: 01/06/2023 al: 30/06/2023 Fecha de Pago: 07/07/2023

Nº Apellidos y Nombres Sexo Documento de Identidad Días Monto a Pagar

(participantes) Laborado S/. Firma
M H Tipo Número

11 RAMOS HUANRI MAURICIO VICTOR X DNI/LE 33336612 21 924.00

12 HUANRI SALVADOR BENJAMIN X DNI/LE 33336623 21 924.00

13 MENDEZ HUARCA PEDRO EMILIO X DNI/LE 33336628 21 924.00

14 FLORES SANCHEZ PEDRO X DNI/LE 33336637 21 924.00

15 HUERTA MENDEZ VICTORIA ROMULA X DNI/LE 33336668 21 924.00

16 RAMIREZ HUARCA MAXIMO TEODORO X DNI/LE 33342068 21 924.00

17 HUANRI SALVADOR FORTUNATO GERARDO X DNI/LE 40126978 21 924.00

18 TAMARA GONZALES LUCILA GUILLERMINA X DNI/LE 40208178 21 924.00

19 RAMIREZ HUARCA FELIX DONATO X DNI/LE 40427375 21 924.00

20 MENDOZA MENDEZ ROLANDO ANTONIO X DNI/LE 40622600 21 924.00

21 MOTA MENDEZ OLINDA MERCEDES X DNI/LE 40916077 21 924.00

Fecha de impresión: 06/07/2023 Page 2 of 6

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Nombre del Proyecto: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL PUESTO DE SALUD PUTACA EN EL CENTRO POBLADO DE PUTACA, DISTRITO DE SHUPLUY - PROVINCIA DE YUNGAY - DEPARTAMEN

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SHUPLUY

Nombre del Responsable Legal: OLIMPIO CRISTIAN MENDEZ JARA

Nombre del Responsable Ténico

Lugar de Pago: BANCO DE LA NACION Departamento Provincia Distrito

ANCASH YUNGAY SHUPLUY

Nro. de Pago: 2 Periodo del: 01/06/2023 al: 30/06/2023 Fecha de Pago: 07/07/2023

Nº Apellidos y Nombres Sexo Documento de Identidad Días Monto a Pagar

(participantes) Laborado S/. Firma
M H Tipo Número

22 MENDOZA MENDEZ FELICIANO ULDARICO X DNI/LE 41208050 21 924.00

23 MENDOZA MENDEZ SENOBIA NELLY X DNI/LE 41555688 21 924.00

24 HUARCA HUAMAN LUCILA MARGARITA X DNI/LE 41951372 21 924.00

25 ZACARIAS RAMOS MARCOS SHILLBI X DNI/LE 42143444 21 924.00

26 MENDOZA MENDEZ ROMULO GLICERIO X DNI/LE 42544981 21 924.00

27 MENDOZA MENDEZ ECTOR CELESTINO X DNI/LE 43234079 21 924.00

28 MENDEZ CHAVEZ REYNALDO CRISTOBAL X DNI/LE 43601014 21 924.00

29 RAMIREZ ALONZO EDVER MOISES X DNI/LE 43656724 21 924.00

30 JULCA MENDOZA FLORENCIA X DNI/LE 43812180 21 924.00

31 RAMIREZ ILLAN EFRAIN RODOLFO X DNI/LE 44539274 21 924.00

32 CAMPOMANES FLORES ELI WILDER X DNI/LE 45355758 21 924.00

Fecha de impresión: 06/07/2023 Page 3 of 6

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Nombre del Proyecto: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL PUESTO DE SALUD PUTACA EN EL CENTRO POBLADO DE PUTACA, DISTRITO DE SHUPLUY - PROVINCIA DE YUNGAY - DEPARTAMEN

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SHUPLUY

Nombre del Responsable Legal: OLIMPIO CRISTIAN MENDEZ JARA

Nombre del Responsable Ténico

Lugar de Pago: BANCO DE LA NACION Departamento Provincia Distrito

ANCASH YUNGAY SHUPLUY

Nro. de Pago: 2 Periodo del: 01/06/2023 al: 30/06/2023 Fecha de Pago: 07/07/2023

Nº Apellidos y Nombres Sexo Documento de Identidad Días Monto a Pagar

(participantes) Laborado S/. Firma
M H Tipo Número

33 TAMARA HERRERA DELFINA LUISA X DNI/LE 45599387 21 924.00

34 MELGAREJO FRUCTOZO LUCIA PETRONILA X DNI/LE 45683611 21 924.00

35 TORRES HUANRI MARITZA MARIBEL X DNI/LE 46004980 21 924.00

36 TORRES HUANRI YANETH ALICIA X DNI/LE 46981992 21 924.00

37 ENCARNACION GARCIA ROLANDO EUGENIO X DNI/LE 47210634 21 924.00

38 MENDOZA MENDOZA MATEO MARDONIO X DNI/LE 47554291 21 924.00

39 ALBERTO GONZALES ADELA GREGORIA X DNI/LE 48651492 21 924.00

40 MENDOZA MENDEZ MELY SUSANA X DNI/LE 70978020 21 924.00

41 HUANRI SANCHEZ DIANA ELIZABETH X DNI/LE 71016853 21 924.00

42 ZACARIAS MENDEZ FROYLAN REYNALDO X DNI/LE 71507936 21 924.00

43 GOMEZ MENDEZ WALTER ROLANDO X DNI/LE 71507947 21 924.00

Fecha de impresión: 06/07/2023 Page 4 of 6

Número de Convenio: 02-0064-AII-43

Nombre del Proyecto: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL PUESTO DE SALUD PUTACA EN EL CENTRO POBLADO DE PUTACA, DISTRITO DE SHUPLUY - PROVINCIA DE YUNGAY - DEPARTAMEN

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SHUPLUY

Nombre del Responsable Legal: OLIMPIO CRISTIAN MENDEZ JARA

Nombre del Responsable Ténico

Lugar de Pago: BANCO DE LA NACION Departamento Provincia Distrito

ANCASH YUNGAY SHUPLUY

Nro. de Pago: 2 Periodo del: 01/06/2023 al: 30/06/2023 Fecha de Pago: 07/07/2023

Nº Apellidos y Nombres Sexo Documento de Identidad Días Monto a Pagar

(participantes) Laborado S/. Firma
M H Tipo Número

44 MENDOZA VACILIO MARIO OLIMPIO X DNI/LE 71511296 21 924.00

45 MENDOZA BASILIO ROSARIA SUSANA X DNI/LE 71511297 21 924.00

46 MENDEZ MACHCO JHONNY DAVID X DNI/LE 71511321 21 924.00

47 HUERTA GOMEZ YENY DELSI X DNI/LE 71511325 21 924.00

48 HUARCA MENDOZA KARINA AGRIPINA X DNI/LE 72408766 21 924.00

49 HUANRI SANCHEZ LILIANA MARY X DNI/LE 74660855 21 924.00

50 ANGELES MENDEZ ELIAS MAICOL X DNI/LE 76914269 21 924.00

Fecha de impresión: 06/07/2023 Page 5 of 6

 Número de Convenio: 02-0064-AII-43

Nombre del Proyecto: LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL PUESTO DE SALUD PUTACA EN EL CENTRO POBLADO DE PUTACA, DISTRITO DE SHUPLUY - PROVINCIA DE YUNGAY - DEPARTAMEN

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SHUPLUY

Nombre del Responsable Legal: OLIMPIO CRISTIAN MENDEZ JARA

Nombre del Responsable Ténico

Lugar de Pago: BANCO DE LA NACION Departamento Provincia Distrito

ANCASH YUNGAY SHUPLUY

Nro. de Pago: 2 Periodo del: 01/06/2023 al: 30/06/2023 Fecha de Pago: 07/07/2023

Nº Apellidos y Nombres Sexo Documento de Identidad Días Monto a Pagar

(participantes) Laborado S/. Firma
M H Tipo Número

TOTAL: 46,200.00

Los que suscribimos; certificamos que los participantes del presente padrón, han laborado el número de días que se consigna.
(Este documento tiene carácter de Declaración jurada, la comprobación de falsedad en la información será causal de sanción).

VºBº VºBº
Nombre: Nombre:

Fecha de impresión: 06/07/2023 Page 6 of 6