Hoja1

Código: F-GI-43
IDENTIFICADOR DE RIESGOS E Versión: 2
IMPACTOS Fecha: 18/12/2017
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Fecha diligenciamiento : _______________________
Ubicación : _____________________________________
Descripcion actividad : __________________________________________________
Nota: El identificador de riesgos e impactos debe diligenciarse por pareja de trabajo y marcar con una "X" según corresponda.
1. EVALUACION DEL SITIO DE SERVICIO: En caso que alguna condicion no se cumpla, debe corregirlas antes de iniciar las labores.
1.1. El piso se encuentra: SI NO 1.2. El punto de trabajo es : SI NO
Limpio Suficiente para trabajar
Seco Otros :
Firme La ruta de evacuación esta:
Libre de obstáculos Identificada
Otro: Libre de obstáculos
1.3. Las estructuras estan : SI NO 1.4. La iluminacion es : SI NO
En buen estado Adecuada
Otros: Otros :
1.5 Reconoce la ubicación mas cercana de: SI NO SI NO
Ducha lavaojos Kit de derrames
Ducha de emergencia Punto ecológico
Extintor Cajas y/o canales de aguas lluvias
Camilla Hojas de seguridad de químicos
Parada de emergencia Otro:
2. ESTARÁ EXPUESTO A LOS SIGUIENTES RIESGOS Y DEBE CONTROLARLOS:
SI NO SI NO
Deshidratación Corte
Atrapamiento Radiactividad
Quemaduras Electrocución
Impacto o golpe Exposición a arco eléctrico
Caídas Restricciones medicas
Riesgo biológico
Contaminación (Animales/bacterias)
Intoxicación Asfixia
Salpique Otro:
3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS:
Aplica NO Aplica NO
Casco Careta de protección
Barbuquejo Traje para manejo de químicos
Gafas de seguridad Traje protección para arco eléctrico
Cat.4
Protección auditiva Equipo autocontenido
Guantes de protección Botas de seguridad
Protección respiratoria Otros:
4.CONTROL DE ENERGÍAS PELIGROSAS: En caso de responder afirmativamente, verifique las hojas de bloqueo para ubicar sus candados.
SI NO
Requiere realizar el procedimiento de enegías peligrosas
5.TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR: Recuerde que debe solicitar y firmar el (los) permisos de trabajo que se requiera(n).
SI NO Requiere permiso
Trabajo seguro en alturas
Espacios confinados
Trabajos en caliente (Corte, soldadura, e.t.c)
Trabajos en subestaciones, cuartos eléctricos y equipos de media y alta tensión
Elevación de cargas
Manejo de fuentes radiactivas
Manejo de sustancias químicas peligrosas (Incluye residuos sólidos, peligrosos y
vertimientos)

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Acceso a áreas de intersección peatón - vehículo

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Código: F-GI-43
IDENTIFICADOR DE RIESGOS E Versión: 2
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6. Cambio en condiciones identificadas u observaciones:

Los abajo firmantes declaramos que: Hemos verificado en campo antes de iniciar la tarea asignada todas y cada una de las condiciones mencionadas
en este identificador de riesgos e impactos. Asi mismo nos comprometemos a cumplir las normas y/o recomendaciones emitidas por el planificador del
servicio y entendemos que cualquier condicion anormal amerita la suspensión.

Nombres y apellidos completos Identificación Cargo Firma

1.
2.

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