La modulación de un haz es una tarea algunas veces buscada para modificar los perfiles

de fluencia de manera unidireccional (cuñas) o multidireccional (compensadores). Estos

procesos utilizan dispositivos físicos que pretenden modificar, a través de una atenuación
seleccionada, el perfil homogéneo que proporciona un campo simple. En la actualidad esto
se hace mediante multilaminas o cuñas dinámicas.
Esto dio origen a técnicas como la intensidad modulada.
Los moduladores son un caso ya un poco más antiguo. En algunas situaciones especiales
los atenuadores deben usar soportes como los bloques de conformación, los cuales de
alguna manera modifican las condiciones del haz. Esto sucede también con termoplásticos,
así como el tablero de la mesa o cunas alfa. Los bloques estándar suministrados por el
fabricante son únicos, básicamente por simplicidad.
A pesar de que todas estas modificaciones se deben conocer tanto en cantidad como en
calidad, su inclusión en los procedimientos de cálculo de la dosis monitor debe valorarse
en función de la importancia que pueda esperarse.
Esta importancia está evidentemente relacionada con el espesor del atenuador.
Cuanto mayor sea el espesor, los efectos que producirá modificando las características del
haz sin atenuador serán mayores.
En el caso de las bandejas soporte y atenuadores, contenidos en las mesas como soportes
de inmovilización, Estos espesores de materiales, con densidades entre 0,9 y 1,2 g/cm3,
se utilizan en espesores entre algunos mm y 10 mm, esto hace que los efectos de dispersión
y endurecimiento aludidos podemos considerarlos despreciables.

FACTOR DE ATENUACION
La modificación de las unidades monitor implicaría únicamente la inclusión de un factor de
atenuación que se puede promediar para un tamaño de campo próximo al de referencia.
Este factor puede medirse en aire, en un minimaniquí o en agua y lo definiremos como:

Factor de cuña
Un tratamiento diferente tiene los filtros cuñas. Un filtro cuña reduce significativamente
la dosis absorbida suministrada en el eje del haz. La razón de
la dosis absorbida por unidad monitor proporcionada por la unidad de trata
miento con y sin el filtro cuña lo definiremos como “Factor cuña”. Este factor
dependerá de varios aspectos distintos (Figura 21), con diferente grado de importancia
y que resumimos como los siguientes:

-El material utilizado para atenuar selectivamente el haz suele estar hecho en plomo, latón,
acero o incluso mezcla de materiales. Esto condicionará los espesores que darán lugar a
la modulación y dependiendo de la energía del haz proporcionarán una población de
fotones secundarios y electrones que se añadirán al haz original.
-La posición es importante, ya que en el caso de que ésta esté situada después de la
colimación secundaria, su distancia a la superficie del paciente condicionará el aporte de
contaminación al haz original que llega a la superficie del paciente. En el caso de las cuñas
motorizadas, estas se sitúan inmediatamente después de la cámara monitora con lo que es
importante el efecto que puedan tener por retrodispersión sobre la cámara monitora. La
presencia de una cuña motorizada puede añadir tanto como un 10-15% de radiación
dispersa a la cámara.

-El perfil del filtro determinará la modulación dando lugar a una heterogeneidad en la
distribución espacial del espectro que dificultará, dependiendo de la respuesta del detector,
la determinación del factor de cuña y que condicionará su dependencia con el tamaño de
campo y la profundidad de cálculo.
-El tamaño de campo condiciona de forma significativa el factor de cuña. Diferentes
autores han estudiado la importancia relativa de algunos factores sobre la dependencia del
tamaño de campo con diferentes conclusiones, que en muchos casos, están condicionadas
por la geometría. Lo verdaderamente importante es la dependencia del factor con el tamaño
de campo y como tratar
de cuantificar este efecto, especialmente, con la existencia o no de un cuadrado
equivalente, que se adapte al mayor número de situaciones posibles.

-La dependencia con la profundidad parece una consecuencia lógica del endurecimiento
del haz y el nivel de modulación (ángulo de cuña) que contribuirán de forma diferente tanto
al aporte de radiación primaria como dispersa. El factor de cuña depende de la profundidad
del punto de medida.

La diferencia entre unidades monitor utilizando diferentes sistemas de cálculo es poca, una
vez introducidos los efectos más significativos como son la atenuación de filtro y algún tipo
de dependencia del campo y de la profundidad. Una solución es considerar cada cuña como
una máquina independiente y hacerle un tratamiento similar al de campos abiertos. Esto
dificulta el cálculo y número de medidas que deben realizarse para caracterizar las
cuñas. Debe tenerse en cuenta que abundar en el número de parámetros algunas
veces lleva a error, simplemente por confusión
al elegir unas condiciones con respecto a otras.

Una manera más simplificada (Gibbons 2000b), utilizando los parámetros para campos
abiertos, consiste en definir dos factores cuña. Uno de ellos tiene en cuenta la dependencia
con el tamaño de campo KW,c(s), definido como el cociente de las ionizaciones
dependiendo del tamaño de campo
con y sin cuña para una profundidad de referencia, y otro, el efecto de la profundidad
KW,Z(z), medido para el campo de referencia sz, generalmente 10 cm x 10 cm.

CALCULOS DE UNIDADES MONITOR EN CAMPOS ASIMETRICOS

Esta posibilidad, permite unas facilidades de situación del haz con respecto al volumen a
tratar, que simplifica la elección del isocentro con respecto al volumen blanco.

Durante la pasada década, la dosimetría de campos asimétricos ha dado lugar a una nutrida
colección de publicaciones tratando de analizar las peculiaridades específicas de este tipo
de haces (Kwa y cols. 1994; Cadman 1995; Georg 1999; Gibbons y Khan 1995; Marinello
y Dutreix 1992; Murray y cols. 1995;
Venselaar y Beckers 1999, etc.). Las conclusiones más generales podíamos resumirlas,
igual que hicimos con las cuñas, en que prácticamente todos los parámetros de cálculo
varían en alguna medida, de manera que el conocimiento más cuidadoso de su
comportamiento se obtendrá determinando metrológicamente el comportamiento de estos
parámetros. Sin embargo, dada la complejidad
de un programa de estas características, se han buscado procedimientos que traten de
modificar ligeramente el planteamiento desarrollado para haces simétricos. La
aproximación a una situación concreta de los cálculos será mayor, cuanto más datos
dispongamos de los haces en las condiciones de cálculo.
El efecto que nos informa de la variación espacial del espectro emitido, a través de la
atenuación del haz, bien mediante las curvas de dosis en profundidad o de TPR, o la razón
volumen-dispersor V, es que su distancia al eje debe modificar estos parámetros debido,
por un lado, a una diferente contaminación de electrones que llegan a la superficie, y por
otro lado, a un ablandamiento del haz a medida que nos separamos del eje por disponer de
una región del haz que al atravesar el filtro aplanador ve el punto de cálculo con menor
espesor y por tanto menos filtrado.

Si situamos en el camino del haz cualquier tipo de atenuador, especialmente filtros cuñas,
deberemos hacer un planteamiento similar al anterior y notar las variables con una w para
indicar que existe una cuña (Sc,w,r, Sp,w,r, Pw,r, TPRw,r).

TRATAMIENTO DE LAS CUÑAS DINAMICAS

Las cuñas dinámicas fuerorn el primer intento de modular la fluencia que entrega en la
superficie del paciente una unidad de tratamiento sin necesidad de utilizar filtros o
compensadores.

El primer dispositivo de estas características fue desarrollado por Varian denominándola

“Dynamic Wedge”. En cada posición, las unidades monitor que se deben entregar se
controlan modificando la tasa de dosis absorbida y la velocidad de desplazamiento.

Una de las características de funcionamiento de la EDW, es que el factor kdw es

independiente de la posición de las mandíbulas X. En realidad, depende prácticamente sólo
de la posición final de la mandíbula móvil Y. Con ello, para obtener el factor kdw para
cualquier campo sería suficiente con obtenerlo de una tabla para campos cuadrados,
tomándolo como el del campo cuadrado en el
que el valor de la posición de la mandíbula fija coincida con la del campo que se quiere
calcular. También basta con tenerlo parametrizado para la cuña de 60º. Para otro ángulo
de cuña a, el factor debe ser pesado con la fracción de dosis absorbida que se da en abierto.
La EDW se comporta de una manera análoga a una cuña motorizada.