Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma

de los Sistemas de Salud en América Latina

Tenemos una situación difícil en nuestro país que compromete a los sistemas de salud

por que en el entorno actual la mayor parte de los problemas esta relacionados por

ende no se puede examinar solo una parte de todo un sistema por que solo se

conseguiría multiplicar problemas del sistema de salud en conjunto.

Enfrentamos múltiples oportunidades los países latinoamericanos en cuanto a

economía y democracia, pero se refleja que hay una desigualdad que afecta a grupos

sociales y áreas geográficas

RESTOS PARA LA POBLACIÓN

Aun seguimos padeciendo de retrasos epidemiológicos manifestados en enfermedades

comunes, desnutrición y salud reproductiva los sistemas de salud se ven en la

necesidad de estar involucrados en la desintegración social.

Pero parece definitivo que, en la próxima década, la región experimentará un

incremento generalizado de la demanda de servicios de salud, si bien este proceso

estará marcado por la profunda heterogeneidad existente al interior de los países y

entre ellos mismos.

RETOS INSTITUCIONALES

América Latina apunta a una alineación de fuerzas en los sistemas de salud, pero aun

se evidencia la insuficiente cobertura, calidad técnica, ineficiencia en los recursos,

inadecuado funcionamiento de referencia de pacientes, baja capacidad resolutiva y

administración deficiente de organizaciones. Y también se evidencia problemas que

descontrolan a los sistemas más desarrollados, como la escalada de costos, la

existencia de incentivos inadecuados, la inseguridad financiera, la insatisfacción de los

consumidores, la expansión tecnológica y, en general, los muchos problemas

asociados con la gerencia del sistema . La causa puede localizarse en los procesos

históricos particulares por los que las fuerzas económicas, políticas y culturales han

dado forma a las instituciones actuales.

Componentes y funciones de los sistemas de salud

Las funciones de financiamiento se refieren a la movilización de dinero de fuentes

primarias y fuentes secundarias y a su acumulación en fondos reales o virtuales.

La función de prestación se refiere a la combinación de insumos dentro de un proceso

de producción, la cual ocurre en una estructura organizacional particular y conduce a

una serie de productos. El “proceso de financiamientoprestación” integrado por una

serie de pasos o subfunciones. Donde todo sistema de salud tiene que desempeñar

una serie de funciones cruciales que pueden agruparse bajo el término “modulación”.

Implica establecer, implantar y monitorear las reglas del juego para el sistema de salud.

Modelos actuales del sistema de salud

El modelo público unificado

En este caso, el estado financia y suministra servicios directamente a través de un

sistema único integrado verticalmente este modelo logra la integración horizontal de la

población a costa de la libertad de elección, excluye las opciones de prestación bajo el

control del consumidor, y limita la representación efectiva de los usuarios en la

organización de los servicios otras opciones de servicio.

El modelo privado atomizado

El financiamiento se lleva a cabo ya sea mediante desembolsos del bolsillo de los

consumidores, o a través de múltiples agencias de seguros privados, las cuales

reembolsan a los diversos prestadores de servicios sin que exista una integración

vertical de estas dos funciones.

 La modalidad de mercado libre, que se observa en países en los que la

abrumadora mayoría del gasto es privado como Paraguay, en donde 87.5% del

gasto en salud es privado.

El modelo de contrato público

El financiamiento público se ha combinado con una creciente participación privada en

la prestación de servicios. donde el financiamiento público tiene una cobertura

universal, entonces se habla de una integración horizontal de la población. En contraste

con los modelos polares, la población tiene mayores opciones, y los proveedores

encuentran más oportunidades para la autonomía y la competencia, pero A pesar de

las anteriores ventajas, uno de los problemas más serios es la falta de una función de

articulación explícita, que con frecuencia queda sometida a la función de financiamiento

y esta deficiencia conduce a la fragmentación de la prestación, y complica

enormemente el control de la calidad y los costos.

El modelo segmentado

Este es el modelo más común en América Latina dividida en tres grandes segmentos

que corresponden a otros tantos grupos sociales.

  El primero está formado por todos aquellos que trabajan en el sector formal de la

economía..

 El segundo grupo está constituido por las clases medias y altas.

 Finalmente, se encuentran los pobres, tanto rurales como urbanos, los cuales

quedan excluidos de la seguridad social porque no están formalmente

empleados.

De hecho, este modelo puede describirse como un sistema de integración vertical

con segregación horizontal.

Primero, genera duplicación de funciones y desperdicio de recursos, especialmente

en los servicios de alta tecnología. Segundo conduce a diferenciales importantes de

calidad entre los diversos segmentos. En particular, los servicios que se encuentran

reservados para los pobres adolecen de una escasez crónica de recursos. Tercero,

la segmentación implica de hecho la coexistencia de los dos modelos polares, por lo

que se combinan las desventajas de ambos. El problema más importante que

presenta el diseño del modelo segmentado es que no refleja el comportamiento real

de la población. De hecho, la gente no necesariamente respeta las divisiones

artificiales entre los tres segmentos.

La búsqueda de nuevas opciones

Las deficiencias de los cuatro modelos analizados hasta ahora han suscitado una

búsqueda intensiva de otras soluciones que ha inspirado al movimiento de reforma del

sistema de salud en América Latina. 

Algunos países han intentado romper con la segmentación de la población

nacionalizando los servicios de salud y unificando todas las instituciones en un sistema

público único. Esta fue probablemente la estrategia de reforma más popular hasta la

década de los ochenta, y aún cuenta con muchos defensores. La búsqueda de equidad

al amparo de esta estrategia ha dado pruebas de ser incompatible con los

requerimientos de eficiencia y de una respuesta sensible frente a las necesidades y

preferencias de las poblaciones.

Ya sea por cuestiones de preferencias ideológicas o por restricciones en el

financiamiento público, algunos otros países han buscado entregar la organización de

los servicios de salud a instancias diferentes del gobierno central. En América Latina se

han desarrollado dos variantes de este tipo de reforma. La primera ha sido la estrategia

de privatización, en particular respecto de la seguridad social. La segunda variante ha

sido la estrategia de descentralización, con la devolución de responsabilidades

previamente centralizadas a las autoridades locales. En lugar de ello, los tomadores de

decisiones centrales han actuado bajo la suposición implícita de que la iniciativa local o

privada sabrá resolver de alguna manera las limitaciones importantes en la atención a

la salud. 

Pluralismo estructurado: un nuevo modelo

Intenta expresar la búsqueda de un punto medio entre los arreglos polares que tanto

han dañado el funcionamiento de los sistemas de salud. Evita los extremos del

monopolio en el sector público y la atomización en el sector privado. En ambos

casos, los consumidores quedan subordinados, ya sea a los prestadores de servicios o

a los aseguradores. Con frecuencia, el dilema real no radica en el hecho de que los

servicios sean públicos o privados, sino en quién tenga la soberanía, el proveedor, el

asegurador o el consumidor. El pluralismo alienta una distribución más equilibrada de

poder que cualquiera de los modelos polares. Así como el modelo segmentado

combina las desventajas de estos modelos polares, de la misma manera el pluralismo

estructurado las compensa. En otras palabras, el sistema de salud ya no estaría

organizado por grupos sociales, sino por funciones. De esta manera, fomenta la

especialización de los actores en el sistema de salud. Esta es la razón por la que el

pluralismo estructurado requiere una nueva configuración institucional del sistema de

salud. 

En lugar de asignar un presupuesto histórico a cada unidad de servicios

independientemente de su desempeño, cada persona asegurada representaría un

pago potencial dependiente de la elección del prestador por el consumidor. Éstas

podrían recibir el nombre genérico de «organizaciones para la articulación de servicios

de salud.