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DIABETES

La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azcar) de la


sangre estn muy altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La
insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las clulas para
suministrarles energa. En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En
la diabetes tipo 2, la ms comn, el cuerpo no produce o no usa la insulina de
manera adecuada. Sin suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre.
Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas
serios. Puede daar los ojos, los riones y los nervios. La diabetes tambin
puede causar enfermedades cardacas, derrames cerebrales y la necesidad de
amputar un miembro. Las mujeres embarazadas tambin pueden desarrollar
diabetes, llamada diabetes gestacional.
Un anlisis de sangre puede mostrar si tiene diabetes. Un tipo de prueba, la A1c,
tambin puede comprobar cmo est manejando su diabetes. El ejercicio, el
control de peso y respetar el plan de comidas puede ayudar a controlar la
diabetes. Tambin debe controlar el nivel de glucosa en sangre y, si tiene receta
mdica, tomar medicamentos.

Cules son los sntomas de la diabetes?

Los sntomas de la diabetes incluyen:

aumento de la sed y de las ganas de orinar


aumento del apetito
fatiga
visin borrosa
entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies
lceras que no cicatrizan
prdida de peso sin razn aparente

Los sntomas de la diabetes tipo 1 pueden aparecer rpidamente, en cuestin de


semanas. En cambio, los sntomas de la diabetes tipo 2 suelen progresar muy
despacio, a lo largo de varios aos, y pueden ser tan leves que a veces ni
siquiera se notan. Muchas personas con diabetes tipo 2 no tienen sntomas.
Algunas solo se enteran de que tienen la enfermedad cuando surgen problemas
de salud relacionados con la diabetes, como visin borrosa o problemas del
corazn.

Relacin entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal


La diabetes mellitus tipo I se debe a la destruccin probablemente de etiologa
autoinmune, de las clulas beta de los islotes del pncreas dando como
resultado niveles plasmticos de insulina bajos o indetectables. El inicio es
normalmente antes de los 40 aos de edad, puede ser agudo, con sed, poliuria,
polifagia y prdida de peso. La enfermedad se controla mediante inyecciones
diarias de insulina y es caractersticamente inestable en episodios de
cetoacidosis.

La diabetes mellitus tipo II es de inicio insidioso, apareciendo en individuos de


edad media como resultado de una utilizacin defectuosa de la insulina, siendo
los niveles plasmticos de insulina en valores absolutos, normales o altos. Estos
pacientes no presentan episodios de cetoacidosis y controlan la hiperglucemia
mediante dieta y/o hipoglucemiantes orales. Un elevado porcentaje de estos
pacientes presenta problemas de obesidad.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

La asociacin entre diabetes mellitus y la enfermedad periodontal ha sido motivo


de estudio durante mucho tiempo.

Clsicamente se ha atribuido una relacin directa entre la diabetes mellitus y la


incidencia y severidad de la enfermedad periodontal, sin embargo, los diversos
estudios publicados en la literatura muestran resultados aparentemente
contradictorios.

Existen 5 razones que podran explicar estas discrepancias:


1. La existencia de 2 tipos clnicos de DM bien diferenciados, los cuales han sido,
a menudo, indistintamente tratados en los estudios.
2. Los grupos control se han considerado como "no diabticos" simplemente por
determinacin de glucemia basal, sin tener en cuenta medidas analticas ms
precisas.
3. Se han utilizado diferentes ndices de destruccin periodontal.
4. Las variables se han estudiado aplicando distintos mtodos estadsticos.
5. Los grupos de poblacin estudiados han sido pequeos para permitir realizar
cortes de edad de suficiente entidad para ser significativo.

Numerosos estudios epidemiolgicos, tanto transversales como longitudinales,


han encontrado una gran prevalencia de periodontitis en pacientes diabticos
comparados con controles sanos. A continuacin se revisar la literatura al
respecto publicada en esta ltima dcada para minimizar las diferencias
metodolgicas existentes entre los muchos estudios que se han publicado a lo
largo de los aos. Nos limitaremos a los ltimos diez aos ya que la terminologa
y criterios utilizados estn relativamente estandarizados.
Los indios Pima presentan la mayor incidencia conocida de DM tipo II del mundo;
sobre el 40% de los mayores de 35 aos presentan DM tipo II. Un estudio clsico
seala una alta prevalencia y severidad de la periodontitis en esta poblacin. Sin
embargo, tenemos que tener presente que estos datos van referidos a esta
poblacin especfica por lo que se cuestiona su generabilidad o validez externa.

Estudios que fueron realizados con pacientes diabticos insulino-dependientes


o tipo I mostraron resultados similares a los encontrados para los diabticos no
insulino-dependientes.

En ambos tipos de pacientes diabticos no parece existir ninguna relacin entre


la prevalencia o la severidad de la periodontitis y la duracin de la diabetes.

Los pacientes diabticos bien controlados, evaluados segn sus niveles de


hemoglobina glicosilada en sangre, presentan menor severidad de la
periodontitis comparados con los mal controlados. Por lo tanto, los mayores
esfuerzos teraputicos deberan ir dirigidos a prevenir la aparicin de
periodontitis en aquellos sujetos con riesgo de desarrollar diabetes mellitus.

Estudios recientemente publicados sugieren que si existe un control efectivo de


la periodontitis en pacientes diabticos los niveles en suero de los productos
finales de glicosilacin avanzados se reducen, y por tanto, se mejora el estado
de la diabetes. Si esto se confirmara en estudios futuros, el control de la infeccin
peridontal debera ser considerada como parte integral del control diabtico.

ESTADO DE LA PERIODONTITIS EN DIABTICOS

De los cinco estudios epidemiolgicos publicados sobre diabticos tipo I, tres de


ellos tienen un diseo transversal (1-3) y dos son longitudinales (4-5), y aunque
existen marcadas diferencias en los protocolos, en todos ellos se pudieron
observar diferencias significativas en relacin a las profundidades de sondaje,
prdida sea evidenciada radiogrficamente y prdida de insercin clnica. Los
resultados de dichos estudios indican que los diabticos insulino-dependientes
presentan mayor prevalencia de periodontitis y mayor severidad ya que las
profundidades de sondaje, la prdida sea y la prdida de insercin clnica
result mayor que en los controles. En los estudios longitudinales adems se
pudo observar que los diabticos mal controlados presentaban una periodontitis
ms severa en comparacin a los que estaban bien controlados.

De los cinco estudios epidemiolgicos publicados sobre diabticos tipo II, cuatro
de ellos tienen un diseo transversal (6-9) y uno es longitudinal (10), y aunque
principalmente se limitaron a una poblacin especfica, los indios Pima, donde
se ha observado una gran prevalencia de este tipo de diabetes, los resultados
de dichos estudios indican que los diabticos tipo II presentan una mayor
prevalencia de periodontitis que los controles. As la incidencia de periodontitis
en los indios Pima es 2.6 veces mayor en los diabticos que en los no diabticos.
En los estudios longitudinales tambin se pudo observar que los diabticos mal
controlados presentan una periodontitis ms severa frente a los que estaban bien
controlados.

RESULTADOS COMPARATIVOS DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL EN


DIABTICOS Y NO DIABTICOS

Existen dos estudios que han evaluado la respuesta al tratamiento periodontal


en pacientes diabticos y no diabticos (11, 12). El primero tuvo una duracin de
3-4 meses de seguimiento tras la aplicacin de tratamiento periodontal no
quirrgico y el segundo con una duracin de 5 aos evalu tanto tratamiento
quirrgico como no quirrgico. Ambos estudios incluyeron en sus muestras tanto
sujetos tipo Icomo tipo II, y aunque existen diferencias en los protocolos, los
autores llegaron a las mismas conclusiones. Los resultados indican que no
existen diferencias en la respuesta al tratamiento periodontal entre pacientes
diabticos y no diabticos, sin embargo, debemos tener en cuenta que el tamao
de muestra fue demasiado pequeo.

EL EFECTO DE UN BUEN CONTROL METABLICO DE LA DIABETES


SOBRE LA PERIODONTITIS

El nico estudio publicado al respecto es el que realizaron Satrowijoto et al (13)


con una duracin de 8 meses en el cual seleccionaron 6 pacientes tipo I con una
duracin de su diabetes 5 aos y trataron de realizar un control metablico de
la diabetes mediante la administracin repetida de insulina y un programa de
educacin. Los pacientes durante el perodo que dur el estudio no recibieron
tratamiento periodontal. Los resultados indican una marcada reduccin de los
niveles en sangre de HbA1c (indica el nivel del control metablico de los 3 meses
previos), mientras que en el baseline el valor medio fue de 11.2%, a los 4 meses
fue de 9.1% y de 9.6% a los 8 meses. Se observ mejora en los signos de
inflamacin gingival, sin embargo no fue as para las medidas de periodontitis.

Los resultados de distintos estudios epidemiolgicos han mostrado periodontitis


ms severa en aquellos diabticos mal controlados, sugiriendo que el control de
la diabetes podra afectar a la presentacin clnica de periodontitis, pero para
sacar conclusiones definitivas se deben realizar estudios que establezcan una
relacin causa-efecto (14).

EL EFECTO DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL SOBRE EL CONTROL


METABLICO DE LA DIABETES

Aunque numerosos autores han estudiado la relacin entre la presencia de


diabetes, el nivel de control metablico y el riesgo de presentar periodontitis y el
grado de severidad de la misma, pocos son los estudios que han evaluado esta
misma relacin pero a la inversa, es decir, el efecto de la periodontitis sobre el
nivel de control metablico. La presencia o severidad de la periodontitis afecta
el control metablico del paciente diabtico?, puede el tratamiento periodontal
tener un efecto medible sobre dicho control?

Taylor et al (15) realizaron en sujetos diabticos tipo 2 exmenes clnicos y


radiogrficos para determinar si la periodontitis severa aumentaba el riesgo de
presentar un pobre control metablico. Todos los sujetos presentaron niveles de
HbA1c< 9% en el baseline (buen control metablico), fueron reevaluados a los 2
y 4 aos. Se observ que una gran proporcin de sujetos con periodontitis severa
preentaba un pobre control metablico (HbA1c>9%) durante el seguimiento. Los
resultados del estudio mostraron clara asociacin entre la presencia de
periodontitis severa y riesgo incrementado de mal control metablico.

Hasta la fecha son cuatro los estudios que han evaluado el papel del tratamiento
periodontal sobre el control metablico de la diabetes:

1.- En 1960, Williams & Mahan (16) realizaron extracciones y terapia quirrgica
sobre 9 pacientes diabticos. Registraron los parmetros de control glucmico
de forma peridica definido como los niveles de glucosa en sangre y la dosis
diaria de insulina. Observaron que 7 de los 9 pacientes presentaron mejora en
su estado periodontal y que en stos se redujeron las necesidades de insulina
incluso en >50%.

2.- En 1992, Miller et al (17) evaluaron el efecto de la terapia no quirrgica ms


doxiciclina sistmica durante 14 das sobre el control glucmico de 9 diabticos
tipo 1 mal controlados con periodontitis. Las reevaluaciones post-tratamiento se
realizaron a las 4 y 8 semanas. Se observ que 5 de los 9 pacientes presentaron
mejora significativa en el sangrado al sondaje, lo que se vio acompaado de una
reduccin significativa de los niveles de HbA1c, y por tanto, mejora del control
metablico. Igualmente se pudo observar que los 4 sujetos restantes que no
presentaron mejora en el sangrado en el sondaje tampoco lo hicieron en sus
niveles de HbA1c. Este estudio carece de controles pero sugiere que una mejora
del estado periodontal puede verse acompaado de forma paralela de una
mejora en el control metablico de pacientes diabticos mal controlados.

3.- En 1995, Aldridge et al (18), por el contrario, en un ensayo clnico controlado


randomizado realizado sobre 12 pacientes diabticos tipo 1 moderadamente
bien controlados, que presentaban periodontitis severa y que recibieron terapia
no quirrgica y 10 pacientes diabticos tipo 1 controles que no recibieron terapia,
observaron a las 6 semanas mejora del estado periodontal, en el grupo que
recibi tratamiento periodontal pero no encontraron diferencias en relacin a la
mejora del control metablico, en el grupo control no se observ mejora ni en
el estado periodontal ni en el control metablico.
La HbA1c nos proporciona una valoracin del control glucmico >6-8 semanas
previas a la toma, por tanto, como el seguimiento se hizo a las 6 semanas esta
prueba de la HbA1c no valor con precisin los posibles cambios acontecidos.

4.- En 1996, Grossi et al (19) examinaron 85 diabticos tipo 2 mal controlados


con periodontitis a los 3, 6 y 12 meses tras recibir terapia periodontal mecnica
en combinacin con doxiciclina sistmica 100 mg/da o un placebo durante 14
das. El grupo que recibi doxiciclina present mayor reduccin de la profundidad
de sondaje, mayor ganancia de insercin clnica y presentaron una reduccin
significativa de los niveles de HbA1c a los 3 meses, sin embargo, posteriormente
los niveles de HbA1c volvieron a los niveles iniciales en baseline e incluso se
incrementaron. El grupo que recibi el placebo no present mejora en los niveles
deHbA1c. Los resutlados del estudio indican que la terapia mecnica combinada
con doxiciclina sistmica no slo mejora el estado periodontal de diabticos tipo
2 mal controlados sino que a corto plazo tambin mejora su control glucmico.

Tras revisar estos cuatro estudios, parece que la terapia periodontal en pacientes
diabticos no va a ir asociada necesariamente con una mejora del control
metablico si previamente al mismo los diabticos presentaban un buen control
glucmico, pero s podra resultar en una mejora en aquellos diabticos mal
controlados.

Cul es el mecanismo mediante el cual la hiperglucemia afecta al periodonto o


cmo podra la periodontitis modular el control metablico? Los productos finales
de glicosilacin avanzados (AGEs) se acumulan en presencia de una
hiperglucemia prolongada y su formacin altera la funcin de numerosos
componentes de la matriz extracelular modificando las interacciones matriz-
matriz y matriz-clulas. Estas alteraciones tienen un efecto adverso sobre los
tejidos diana, especialmente sobre la estabilidad del colgeno y la integridad
vascular (20). Los monocitos, macrfagos y clulas endoteliales poseen
receptores de alta afinidad para estos AGEs. La unin de AGEs al receptor del
macrfago va a dar lugar a una secrecin aumentada de IL-1, TNF-a y factor de
crecimiento insulie-like, mientras que la unin de AGEs al receptor de la clula
endotelial va a dar lugar a cambios en la coagulacin que conllevan una
trombosis focal y vasoconstriccin. Se sabe que estos eventos mediados por
AGEs tienen una gran importancia en la patognesis de las complicaciones de
la diabetes, como la retinopata, neuropata, nefropata y aterosclerosis, pero
puede que tambin estn implicados en la patognesis de la periodontitis
incrementando la destruccin del tejido a este nivel.

Sabemos que el control glucmico afecta la resistencia del husped frente a la


infeccin, sin embargo el mecanismo por el cual un pobre control metablico
aumenta la susceptibilidad a las infecciones permanece an desconocido. Las
investigaciones hasta la fecha han mostrado reduccin en la quimiotaxis,
fagocitosis y muerte intracelular de neutrfilos en diabticos mal controlados, sin
embargo no se conoce si esto es clnicamente suficiente para predisponer a
estos pacientes a las infecciones.

Tambin se sabe que la presencia de infecciones produce una resistencia de los


tejidos frente a la insulina y agrava el control metablico, y que esto sucede tanto
en sujetos diabticos como en no diabticos. Adems se sabe que el aumento
de la resistencia tisular frente a la insulina persiste durante un perodo de tiempo
extenso una vez desaparecida la infeccin.

Por todo esto se plantea la hiptesis de que la infeccin periodontal, puesto que
es una infeccin bacteriana crnica, podra igualmente aumentar la resistencia
tisular frente a la insulina y conllevar un mal control glucmico. Como nuestro
tratamiento periodontal tiene como objetivo controlar dicha agresin bacteriana
y reducir la inflamacin, podra restaurar esta situacin tisular con el tiempo,
resultando en una mejora del control metablico del diabtico. Estudios a largo
plazo que observaron una mejora en el control glucmico de diabticos tras
recibir terapia periodontal apoyan esta hipteiss, otros estudios a corto plazo no
han observado los mismos resultados posiblemente porque no han permitido que
pase el suficiente tiempo para que se restaure la situacin tisular de resistencia
frente a la insulina o bien porque no han resuelto la infeccin.

LA PERIODONTITIS Y LA DIABETES MELLITUS: RELACIN


BIDIRECCIONAL

Existe gran evidencia en la literatura periodontal sobre la influencia que los


factores del husped ejercen sobre la patognesis y la progresin de la
periodontitis. Offenbacher revis cmo los distintos mecanismos del husped
afectan y modifican la expresin de esta enfermedad (21).

Se han presentado modelos de patognesis en los cuales los desrdenes


sistmicos que afectan la funcin de los neutrfilos, monocitos y/o linfocitos
alterando la produccin o actividad de citoquinas y otros mediadores de la
inflamacin, conllevan frente a la agresin bacteriana un incremento localizado
o generalizado de prdida de insercin.

Se ha documentado muy bien el impacto que diversos desrdenes sistmicos


tienen sobre el periodonto, sin embargo, todava permanecen sin aclarar las
consecuencias que las periodontitis conllevan sobre el estado de salud general.

Las investigaciones ms actuales en el campo de la "Perio-Medicina", trmino


acuado por Offenbacher (World Workshop 1996), sugieren que existe una
relacin mucho ms compleja de la que se ha podido apreciar previamente y los
resultados de diversos estudios indican la necesidad de una cooperacin ms
estrecha entre mdicos y odontlogos con el fin de establecer un enfoque
integral para el manejo de la salud de estos pacientes.

Se presenta el modelo patognico por el cual la periodontitis aumenta la


severidad de la diabetes mellitus al complicar el control metablico y viceversa.
Segn este modelo, la combinacin de dos vas distintas explicara la mayor
destruccin tisular observada en pacientes diabticos periodontales, y cmo la
periodontitis complica la severidad de la diabetes y el grado de control
metablico, estableciendo que la relacin entre periodontitis y diabetes mellitus
sea bidireccional.

LA PERIODONTITIS Y LA DIABETES MELLITUS:

Si revisamos todos los estudios epidemiolgicos publicados, existe suficiente


evidencia cientfica para establecer que la diabetes mellitus supone un factor de
riesgo para desarrollar periodontitis (21) y que la periodontitis es una
complicacin de la diabetes, de hecho, se la conoce como la sexta complicacin
de la diabetes mellitus (22).

Adems existe tambin evidencia cientfica para establecer que la severidad de


la periodontitis se incrementa con una mayor duracin de la diabetes (23).
Igualmente la mayor duracin de la diabetes se relaciona con una mayor
prevalencia y severidad de otras complicaciones propias de la diabetes como
son la retinopata, la nefropata, la neuropata, la microangipata y
macroangiopata (24).

LAS INFECCIONES Y LA DIABETES MELLITUS:

Las infecciones alteran el estado metablico-endocrinolgico del husped


dificultando el control de sus niveles de azcares en sangre (25).

Las infecciones bacterianas producen resistencia de los tejidos frente a la


insulina al estimular la secrecin de citoquinas, fundamentalmente TNF-a e IL-1
que disminuyen la accin de la misma sobre los tejidos (26).

El receptor para la insulina tirosina kinasa, la expresin de segundos mensajeros


y la accin de la protena kinasa C, de forma individual o en conjunto, median
algunos de los efectos de la insulina, como son la traslocacin y activacin de
las protenas transportadoras de glucosa (27). El estudio de Kanety (28) sugiere
que el TNF-a es el principal responsable de inducir resistencia tisular frente a la
insulina al suprimir la fosforilacin del receptor para la insulina IRS-1 (insulin
receptor substrate-1).
Las infecciones por tanto conllevan resistencia de los tejidos frente a la insulina
y mal control de la diabetes al favorecer el estado de hiperglucemia,
aumentndose as el riesgo de aparicin de complicaciones diabticas (29).

LA PERIODONTITIS

Las periodontitis son infecciones bacterianas crnicas producidas por bacterias


principalmente anaerobias gramnegativas que colonizan el surco gingival y se
fijan a las superficies dentarias. Para que una especie bacteriana pueda ser
considerada como un patgeno periodontal tiene que disponer de dos
capacidades principales, por un lado poder colonizar el rea subgingival y por
otro producir factores que, o bien daen directamente los tejidos del husped, o
bien induzcan a que estos tejidos se destruyan (30).

Las reacciones del husped tienen una funcin importante en la patognesis de


las periodontitis al contribuir al proceso patolgico o modular los efectos de las
bacterias. Son varios los componentes que participan en la respuesta inmune:
neutrfilos, macrfagos, linfocitos, clulas plasmticas, complemento,
anticuerpos, citoquinas... pudiendo afectar la colonizacin por las bacterias, la
invasin bacteriana y la destruccin hstica puesto que las reacciones inmunes
pueden ser beneficiosas (papel protector) o resultar nocivas para el husped
cuando dichas respuestas son exageradas al desencadenar destruccin tisular.

La periodontitis afecta a los tejidos de soporte de los dientes causando prdida


de insercin por destruccin del tejido conectivo y reabsorcin del hueso alveolar
(31, 32), pero tambin conllevan una serie de cambios a nivel sistmico sobre
las clulas inmunocompetentes y clulas que participan en la respuesta
inflamatoria (33,34).

Offenbacher realiz una exhaustiva revisin sobre la patognesis de la


periodontitis y el papel de las bacterias y los mediadores de la inflamacin
responsable de la destruccin tisular. Las bacterias periodontopatgenas al
presentar una serie de factores de virulencia que, o bien son secretados, o bien
forman parte de la estructura del microorganismo (lipopolisacridos, cidos
grasos de cadena corta, toxinas...) interaccionan con los mecanismos inmunes
del husped desencadenando la liberacin de mediadores de la inflamacin con
carcter catablico, principalmente IL-1b, IL-6, PGE2 y TNF-a causando
destruccin del tejido conectivo y reabsorcin sea.

LA HIPERGLUCEMIA Y LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES


MELLITUS

Una exposicin prolongada de hiperglucemia es el principal factor responsable


para desarrollar complicaciones en el paciente diabtico como la retinopata,
nefropata y neuropata (35,36).
La hiperglucemia da lugar a la formacin de productos finales de glicosilacin
avanzados (AGEs). Los AGEs son compuestos derivados de la glicosilacin de
protenas y lpidos de forma no enzimtica y de carcter irreversible que se
acumulan en el plasma, paredes de los vasos sanguneos y los tejidos. Son los
principales responsables de causar expansin de la matriz extracelular tras su
unin al colgeno, causando el endurecimiento y engrosamiento de las paredes
de los vasos sanguneos. El engrosamiento de las paredes de los vasos
sanguneos es el resultado de la combinacin por un lado de la reduccin en la
degradacin de los AGEs y por otro del aumento en la propia sntesis de los
componentes de dicha matriz. Esta proliferacin de la matriz extracelular es
debida principalmente a la produccin local aumentada de factores de
crecimiento como TNF-a, IL-1 y PDGF.

Los macrfagos presentan receptores de alta afinidad para los AGEs (RAGE) y
su unin determinar la puesta en marcha de la sntesis de perfiles citoqunicos,
principalmente se liberarn TNF-a e IL-1. Estas citoquinas tienen la capacidad
de unirse a varias estirpes celulares que participan en la remodelacin tisular en
condiciones normales. Sin embargo, la excesiva acumulacin de AGEs por la
situacin de hiperglucemia desencadenar la degradacin del tejido conectivo.

Tambin se ha demostrado que los AGEs se acumulan en el tejido gingival de


los pacientes diabticos. Los resultados del estudio de Schmidt et al (37)
demuestran que en pacientes adultos diagnosticados de diabetes que fueron
sometidos a tratamiento periodontal quirrgico, el tejido gingival presentaba
mayores cantidades de AGEs que en los pacientes no diabticos. Los autores
plantean como hiptesis que la interaccin entre los AGEs y los RAGE presentes
en las clulas endoteliales y los fagocitos mononucleares a nivel del tejido
gingival va a conllevar una sobreestimulacin de las mismas que conducir a
una respuesta inflamatoria crnica.

RELACIN BIDIRECCIONAL ENTRE LA PERIODONTITIS Y LA DIABETES


MELLITUS

La mayor parte de destruccin del tejido conectivo que tiene lugar en la


periodontitis es debida a la interaccin de las bacterias periodontopatgenas y
sus productos con las clulas inmunocompetentes y los fibroblastos al provocar
la activacin y secrecin local de mediadores de la inflamacin con carcter
catablico, principalmente IL-1b, PGE2, TNF-a e IL-6 (38).

El mecanismo biolgico aceptado en la actualidad que intenta explicar el porqu


de que los pacientes diabticos presenten periodontitis ms severas defiende,
por un lado que la acumulacin de AGEs afectara la migracin y la fagocitosis
tanto de polimorfonucleares como de mononucleares, resultando en el
establecimiento de una flora subgingival que por maduracin se ir
transformando en predominantemente anaerobia gramnegativa. Esto va a
desencadenar la secrecin de mediadores solubles que mediarn la destruccin
del tejido conectivo y la reabsorcin sea, y el establecimiento de un estado de
resistencia de los tejidos frente a la insulina. Simultneamente por otro lado, la
infeccin periodontal tambin inducir a un estado de resistencia de los tejidos
frente a la insulina contribuyendo a la hiperglucemia y consecuentemente a la
acumulacin de AGEs.

La relacin que se establece entre diabetes mellitus y periodontitis, por tanto es


bidireccional resultando en una mayor severidad de la periodontitis y una mayor
dificultad para controlar los niveles de glucosa en sangre en pacientes
diabticos.

PATOGNESIS DE LA PERIODONTITIS EN PACIENTES DIABTICOS

La diabetes mellitus es un grupo heterogneo de desrdenes con diferentes


causas, pero todos ellos caracterizados por hiperglucemia, una deficiencia
relativa o absoluta de insulina o resistencia frente a la misma y la tendencia de
desarrollar ciertas complicaciones a largo plazo. Las complicaciones ms
comunes incluyen la aterosclerosis, la retinopata diabtica, la nefropata
diabtica y la neuropata diabtica.

Las complicaciones de la diabetes mellitus se deben a cambios estructurales y


funcionales que aparecen en tejidos susceptibles. Son varios los mecanismos
que se han planteado como responsables: alteracin del metabolismo del
mioinositol, la glicosilacin no enzimtica, alteraciones hemodinmicas y
factores genticos. Sin embargo, en la actualidad se desconoce todava cul o
cules son los responsables directos de la patognesis de dichas
complicaciones, al igual que tampoco se ha determinado si son diferentes los
mecanismos involucrados segn el tejido afectado.

Nishimura et al (39, 39) presentan un estudio realizado sobre una muestra de 24


adolescentes japoneses con diabetes mellitus tipo I planteando la hiptesis que
tanto los episodios de hiperglucemia como los de hipoglucemia podran contribuir
en la patognesis de la periodontitis en este tipo de pacientes diabticos, ya que
los diabticos tipo I a menudo presentan ambos tipos de episodios. Con este
propsito realizan un examen periodontal de los sujetos que fueron
seleccionados para el estudio y presentan una serie de datos de laboratorio para
determinar los factores de riesgo en relacin a las condiciones diabticas y
muestran tambin una serie de datos biolgicos in vitro que resultan del estudio
de las clulas del ligamento periodontal cultivadas a distintos niveles de glucosa.

Segn sus observaciones sugieren que la hiperglucemia podra, de forma


indirecta, exacerbar la destruccin del tejido periodontal partiendo de la base que
el estado de hiperglucemia va a inducir la glicosilacin progresiva de diversas
protenas del organismos dando lugar a los llamados productos finales de
glicosilacin avanzados (AGEs) que actuarn sobre los fagocitos corno factores
quimiotcticos y a los cuales se van a unir va receptores especficos RAGE,
MSR quedando as activados para que liberen radicales de oxgeno y niveles
exagerados de citoquimas proinflamatorias corno la IL-1, IL-2 y TNF-a, que van
a exacerbar la respuesta inflamatoria y por tanto contribuirn a una mayor
destruccin tisular a nivel periodontal, y que tanto la hiperglucemia corno la
hipoglucemia podran de forma directa alterar las funciones biolgicas de dicho
tejido a travs de interacciones clulas-matriz.

LOS PACIENTES DIABTICOS TIENEN MAYOR RIESGO DE


PERIODONTITIS

Hasta la fecha, son varias las hiptesis que se barajan a la hora de explicar el
mayor riesgo que presentan los pacientes diabticos para presentar
periodontitis, entre ellas cambios vasculares, alteracin en el metabolismo del
colgeno y disfuncin de los polimorfonucleares neutrfilos (alteracin en la
quimiotaxis y la fagocitosis). Entre otros, los estudios realizados por
Monouchehr-Pour et al (40) y Bissada et al (41) demostraron adems que esta
disfuncin de los neutrfilos era mayor en aquellos diabticos mal controlados.

Los resultados del examen clnico muestran que de los 24 adolescentes


japoneses diabticos tipo I que fueron seleccionados para este estudio (edades
comprendidas entre los 7 y los 24 aos), 17 presentaban signos de inflamacin
gingival y de estos 17, 3 de ellos presentaban prdida de insercin evidenciada
clnica y radio grficamente, siendo por ello diagnosticados de periodontitis.
Adems 4 pacientes presentaban alguna de las complicaciones diabticas
clsicas particularmente la retinopata, 1 de ellos tambin presentaba
periodontitis y 2 gingivitis. La mayora de los pacientes que presentaron alguna
complicacin incluyendo la periodontitis, tenan una evolucin de su diabetes de
al menos 12 aos. Esto podra indicarnos que la duracin de la diabetes podra
ser un importante factor en el desarrollo de complicaciones diabticas.
Curiosamente el control metablico no se relacion con el inicio de las
complicaciones.

Los resultados del laboratorio que valoraron las funciones de neutrfilos y


linfocitos no mostraron diferencias significativas, ni en la quimiotaxis, ni en la
fagocitosis, ni tampoco en la actividad bacteriana. Tampoco se observ
alteraciones ni en el recuento linfocitario, ni en sus funciones. Sin embargo, s
observaron que de los 3 sujetos diabticos que presentaron periodontitis, 2 de
ellos presentaban niveles elevados de citoquinas proinflamatorias en el suero, al
igual que otro sujeto que presentaba retinopata, pero no periodontitis. Los
autores sugieren que estos niveles incrementados de citoquinas proinflamatorias
podran deberse a niveles incrementados de AGEs, que desencadenaran esa
liberacin de citoquinas exagerada. Sin embargo, no pudieron evidenciar los
niveles incrementados de AGEs utilizando anticuerpos especficos.

NIVELES ELEVADOS Y BAJOS DE GLUCOSA MODULAN LAS FUNCIONES


BIOLGICAS DE LAS CLULAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL IN
VITRO VIA INTEGRINAS

Se sabe que los diabticos presentan alterada su capacidad de cicatrizacin. La


hiperglucemia provoca un aumento en la produccin de protenas de matriz
extracelular corno la fibronectina, laminina, colgeno tipo IV... que adems de
conllevar un engrosamiento de la membrana basal de los vasos sanguneos
(causando microangiopata) van a intervenir modulando funciones celulares. As,
por ejemplo, la hiperglucemia causa la diferenciacin de los macrfagos para
que adquieran un fenotipo catablico causando dao tisular en lugar de
anablico que sera el responsable de liberar factores de crecimiento corno el
factor derivado de las plaquetas, factor de crecimiento fibroblstico... que
inducen la reorganizacin tisular. Ambas situaciones conllevarn la alteracin del
ratio clulas-matriz en los tejidos.

Las interacciones clulas-matriz son mediadas por unos receptores de superficie


celular especficos conocidos corno integrinas para las correspondientes
protenas de matriz. El exceso de protenas de matriz extracelular en los tejidos
causa una alteracin directa de las funciones celulares va molculas de
integrinas. Nishimura et al (42) informaron que los fibroblastos del ligamento
periodontal en humanos cultivados in vitro a altas concentraciones de glucosa
(450 mg/dL) presentaban una mayor expresin del receptor para la fibronectina
(VLA-5)que las mismas clulas cultivadas a concentraciones normales
fisiolgicamente. Cultivadas a bajas concentraciones (10 mg/dL) mostraban una
menor expresin de dicho receptor y muerte celular. Por tanto, las
concentraciones de glucosa regulan la expresin de VLA-5 en dichas clulas.
Sabemos que el incremento en los niveles de receptores para la fibronectina
causa la alteracin directa de funciones celulares de los fibroblastos como por
ejemplo su proliferacin, migracin y adhesividad. As los fibroblastos del
ligamento periodontal en humanos cultivados in vitro a altas concentraciones de
glucosa expresaron mayores niveles de VLA-5 y mostraron una mayor
adhesividad y menor respuesta quimiotctica cuando se los estimulaba con
factor de crecimiento derivado de las plaquetas que en un importante
quimioatrayente para dichas clulas.

El mecanismo de regulacin del VLA-5 va variaciones en los niveles de glucosa


permanece an desconocido.
FACTORES QUE POTENCIALMENTE PODRAN CONTRIBUIR AL
DESARROLLO DE PERIODONTITIS EN PACIENTES DIABTICOS

Aunque una gran cantidad de factores contribuye a la prdida de insercin en


pacientes diabticos (flora bacteriana, alteracin en la respuesta del husped...),
se sabe que la presencia de hiperglucemia, caracterstica comn a las distintas
formas de diabetes, es un factor predisponente determinante en la patognesis
de la periodontitis en el paciente diabtico.

FUNCIN DE LOS LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES

En los pacientes diabticos se ha observado que la funcin de los


polimorfonucleares (PMN) est disminuida. Esta alteracin en su funcin afecta
a la quimiotaxis, la adherencia y la fagocitosis alterando la respuesta del husped
frente a la infeccin (43, 44).

Manouchhr-Pour et al (45) observaron que los diabticos con periodontitis severa


presentaban una menor quimiotaxis de los PMN en comparacin con diabticos
con periodontitis leve o sujetos no diabticos con periodontitis leve o severa.

McMullen (46) et al plantearon en un estudio llevado a cabo sobre los miembros


de una misma familia con historia de diabetes y periodontitis severa que esta
reduccin de la quimiotaxis de los PMN podra tener un origen gentico.

Bissada et al (47) observaron que la actividad fagoctica de los neutrfilos en el


surco gingival era menor que la de los neutrfilos de sangre perifrica y, que
independientemente del estado metablico del diabtico, la actividad funcional
de los PMN aislados de las localizaciones enfermas era menor que en los de las
localizaciones sanas.

Golub et al (48) realizaron un estudio sobre ratas a las que qumicamente


indujeron diabetes y observaron, que tras la aplicacin de agentes quimiotcticos
(FMLPsy casena) colocados de forma atraumtica sobre el margen gingival, la
respuesta quimiotctica de los neutrfilos fue menor en las ratas diabticas que
en las ratas controles, y que las ratas diabticas a las que se les estaba
administrando insulina presentaban una mejor respuesta, sugiriendo que dichas
alteraciones en los PMNpodran ser corregidas mediante terapia con insulina.

Cutler et al (49) en un informe realizado sobre un paciente diabtico tipo I


atribuyeron la alteracin en la fagocitosis, quimiotaxis y lisis de los PMN frente a
un periodontopatgeno aislado, la Porphyromonas gingivalis, a una inhibicin de
la va glucoltica del PMN, un metabolismo anormal de los nucletidos cclicos y
una reduccin en los receptores de membrana de los PMN.

LAS INFECCIONES EN PACIENTES DIABTICOS


Generalmente se acepta que los diabticos son ms susceptibles a desarrollar
infecciones que los sujetos no diabticos. Tambin se cree que las infecciones
en los diabticos son ms raras que en los no diabticos. Sin embargo, en la
actualidad no existen estudios que aporten conclusiones firmes y apoyen estas
impresiones clnicas.

Existen estudios que han demostrado que la respuesta del husped est alterada
en los diabticos, especficamente la funcin de los neutrfilos est disminuida.

Tambin se ha demostrado que en presencia de infecciones, los tejidos


presentan una resistencia a la accin de la insulina, pero las bases moleculares
para comprender esto no estn claras todava.

Existen estudios que han demostrado cambios vasculares en el periodonto de


sujetos diabticos caracterizados por un engrosamiento de la membrana basal
de los vasos capilares gingivales. Se piensa que estas alteraciones impiden la
difusin de oxigeno, la migracin de PMN y la difusin de factores sricos como
los anticuerpos.

Posiblemente las alteraciones en la funcin de los PMN, la resistencia de los


tejidos a la accin de la insulina y los cambios vasculares contribuyan al tiempo
para que el diabtico sea ms susceptible a las infecciones en general y a la
periodontitis en particular. Parece ser que si se controlan los niveles de glucosa
en suero estas alteraciones se pueden revertir en gran medida y por tanto se
podran controlar dichas infecciones.

CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS EN PACIENTES DIABTICOS:

La cicatrizacin de las heridas en los pacientes diabticos est comprometida,


sin embargo los mecanismos responsables permanecen an desconocidos.
Probablemente la alteracin de la actividad de distintas estirpes celulares no slo
juegue un papel primordial en la mayor susceptibilidad que estos pacientes
presenta frente a las infecciones sino que tambin afecte la respuesta de
cicatrizacin.

Niveles elevados de glucosa parecen afectar la sntesis, maduracin y


homeostasis del colgeno.

Willershauschen-Zonchen et al (50) realizaron un estudio sobre fibroblastos


humanos de piel y demostraron que en condiciones de hiperglucemia se produce
una reduccin en la proliferacin y crecimiento de los fibroblastos y una
reduccin en la sntesis de colgeno y glicosaminoglicanos. Se ha demostrado
igualmente que los fibroblastos de la enca y del ligamento periodontal en sujetos
diabticos tambin sintetizan menos colgeno que en los sujetos no diabticos.
Adems de una menor produccin de colgeno en diabticos tambin se ha
observado que presentan una mayor actividad colagenasa en el fluido crevicular
gingival. Se piensa que la principal fuente de esta colagenasa son los neutrfilos
ms que las bacterias. Sorsa et al (51) demostraron que estos niveles
incrementados de colagenasa podan ser nhibidos in vitro por tetraciclinas.

El presencia de hiperglucemia tiene lugar un proceso de glicosilacin no


enzimtica y oxidacin de protenas (incluida el colgeno) y lpidos para reducir
los azcares. En primer lugar se forman unos productos con carcter reversible
conocidos como bases Schiff y productos Amadori (52). Un ejemplo de este tipo
de productos es la HbA1c,utilizada en la clnica como marcados de control de la
glucosa a largo plazo en pacientes diabticos. Posteriormente tienen lugar una
serie de reacciones moleculares complejas que dan como resultado la formacin
de los llamados productos finales de glicosilacin avanzados (AGEs). Los AGEs
pertenecen a un grupo heterogneo de compuestos de carcter irreversible, a
este grupo pertenecen la carboximetilisina, la piralina y la pentosidina. Se ha
visto que la forma de AGEs ms predominante en pacientes diabticos y
relacionada con el envejecimiento tisular es la carboximetilisina. Los AGEs no
slo se acumulan durante el envejecimiento y en aquellas situaciones de
hiperglucemia sino tambin en aquellos estados caracterizados por un acmulo
incrementado de lipoprotenas modificadas y el retraso del aclaramiento de
protenas como sucede en la amiloidosis.

Se sabe que los AGEs juegan un papel central en la patognesis de las


complicaciones del paciente diabtico y se han descrito una gran cantidad de
receptores celulares para los AGEs. El que mejor ha sido caracterizado es el
RAGE perteneciente a la superfamilia de las inmunoglobulinas de molculas de
superficie celular (53). El RAGE est presente sobre la superficie de ciertas
clulas diana en diabticos, como por ejemplo en clulas endoteliales, en
fagocitos mononucleares y ciertas clulas del sistema nervioso central y
perifrico. De la interaccin entre los AGEs y los RAGE tiene lugar la apuesta en
marcha de mecanismos de sealizacin intracelular que conllevan una alteracin
en el fenotipo celular. Esta alteracin propicia la generacin de un ambiente
proinflamatoria resultando en el desarrollo de lesiones e los vasos y una
alteracin de la respuesta reparativa normal.

De la integracin entre los AGEs y el RAGE presente en la superficie celular de


macrfagos resultar la liberacin de mediadores con carcter proinflamatorio
con IL-1, IL-6 y TNF-a que a su vez activarn a los osteoclastos y a las
metaloprotenas conllevando reabsorcin sea y destruccin del conectivo.

De la integracin entre los AGEs y el RAGE presente en la superficie celular de


las clulas endoteliales resultar la mayor expresin de la selectina VCAM-1
(molcula de adhesin) favoreciendo la perpetuacin de la respuesta
inflamatoria y cambios que conllevan una trombosis focal y vasoconstriccin.

El estudio de Schneir et al (54) demostr que la glicosilacin del colgeno


preexistente en los mrgenes de la herida disminuye su solubilidad alterando su
remodelacin y adems por otro lado la mayor actividad colagenasa existente en
el diabtico degrada el nuevo colgeno sintetizado retrasando y dificultando todo
ello la cicatrizacin de la herida.
Sndrome de Down

Es un trastorno gentico en el cual una persona tiene 47 cromosomas en lugar


de los 46 usuales.
Causas

En la mayora de los casos, el sndrome de Down ocurre cuando hay una copia
extra del cromosoma 21. Esta forma de sndrome de Down se denomina trisoma
21. El cromosoma extra causa problemas con la forma en la que se desarrollan
el cuerpo y el cerebro.

El sndrome de Down es una de las causas ms comunes de anomalas


congnitas.

Sntomas

Los sntomas del sndrome de Down varan de una persona a otra y pueden ir
de leves a graves. Sin importar la gravedad deltrastorno, las personas con
sndrome de Down tienen una apariencia ampliamente reconocida.

La cabeza puede ser ms pequea de lo normal y anormalmente formada. Por


ejemplo, la cabeza puede ser redonda con una zona plana en la parte de atrs.
La esquina interna de los ojos puede ser redondeada en lugar de puntiaguda.

Los signos fsicos comunes incluyen:

Disminucin del tono muscular al nacer


Exceso de piel en la nuca

Nariz achatada

Uniones separadas entre los huesos del crneo (suturas)

Pliegue nico en la palma de la mano

Orejas pequeas

Boca pequea

Ojos inclinados hacia arriba

Manos cortas y anchas con dedos cortos

Manchas blancas en la parte coloreada del ojo (manchas de Brushfield)

El desarrollo fsico es a menudo ms lento de lo normal. La mayora de los nios


que tienen sndrome de Down nunca alcanzan la estatura adulta promedio.
Los nios tambin pueden tener retraso del desarrollo mental y social. Los
problemas comunes pueden incluir:

Comportamiento impulsivo

Deficiencia en la capacidad de discernimiento

Perodo de atencin corto

Aprendizaje lento

A medida que los nios con el sndrome de Down crecen y se vuelven


conscientes de sus limitaciones, tambin pueden sentir frustracin e ira.

Muchas afecciones diferentes se observan en personas nacidas con sndrome


de Down, por ejemplo:

Anomalas congnitas que comprometen el corazn, como la comunicacin


interauricular o la comunicacin interventricular
Se puede observar demencia
Problemas de los ojos como cataratas (la mayora de los nios con sndrome de
Down necesitan gafas)
Vmito temprano y profuso, que puede ser un signo de bloqueo gastrointestinal,
como atresia esofgica y atresia duodenal
Problemas auditivos, probablemente causados por infecciones regulares del
odo

Problemas de la cadera y riesgo de dislocacin


Problemas prolongados (crnicos) de estreimiento
Apnea del sueo (debido a que la boca, la garganta y las vas respiratorias son
estrechas en los nios con sndrome de Down)
Dientes que aparecen ms tarde de lo normal y en un lugar que puede causar
problemas con la masticacin

Tiroides hipoactiva (hipotiroidismo)


Pruebas y exmenes

Un mdico con frecuencia puede hacer un diagnstico del sndrome de Down al


nacer con base en la apariencia del beb. El mdico puede escuchar un soplo
cardaco al auscultar el pecho del beb con un estetoscopio.
Se puede hacer un examen de sangre para verificar si hay un cromosoma extra
y confirmar el diagnstico.
Otros exmenes que se pueden llevar a cabo incluyen:

Ecocardiografa y ECG para verificar si hay defectos cardacos (por lo general,


se hacen poco despus de nacer)
Radiografa de trax y tracto gastrointestinal
Es necesario examinar minuciosamente a las personas con el sndrome de Down
por si hay ciertas afecciones. Se deben hacer:

Examen de los ojos todos los aos durante la niez

Audiometras cada 6 a 12 meses, segn la edad

Exmenes dentales cada 6 meses

Radiografas de la columna cervical o superior entre las edades de 3 a 5 aos

Citologas y exmenes plvicos comenzando durante la pubertad o hacia los 21


aos de edad
Exmenes de tiroides cada 12 meses

Tratamiento

No hay un tratamiento especfico para el sndrome de Down. Si se requiere


tratamiento, generalmente es para tratar problemas mdicos asociados a este
trastorno. Por ejemplo, un nio nacido con una obstruccin gastrointestinal
puede necesitar una ciruga mayor justo despus de nacer. Ciertas anomalas
cardacas tambin pueden requerir ciruga.

Al amamantar, el beb debe estar bien apoyado y totalmente despierto. El beb


puede tener algn escape debido al control deficiente de la lengua. Sin embargo,
muchos bebs con el sndrome de Down pueden lactar de manera satisfactoria.

La obesidad puede volverse un problema para los nios mayores y los adultos.
Realizar mucha actividad y evitar los alimentos ricos en caloras es importante.
Antes de empezar actividades deportivas, se deben examinar el cuello y las
caderas del nio.

La formacin conductual puede ayudar a las personas con sndrome de Down y


sus familias a hacerle frente a la frustracin, el enojo y el comportamiento
compulsivo que suele presentarse. Los padres y cuidadores deben aprender a
ayudarle a la persona con sndrome de Down a enfrentar la frustracin. Al mismo
tiempo, es importante estimular la independencia.

Las mujeres adolescentes y adultas con sndrome de Down por lo general


pueden quedar embarazadas. Hay un aumento del riesgo de abuso sexual y
otros tipos de maltrato en hombres y mujeres. Es importante para aquellas
personas con sndrome de Down:

Ensearles acerca del embarazo y tomar las precauciones apropiadas


Aprender a defenderse en situaciones difciles

Estar en un ambiente seguro

Si la persona tiene cualquier defecto o problemas cardacos, puede ser necesario


recetar antibiticos para prevenir las infecciones del corazn
llamadas endocarditis.
En la mayora de las comunidades, se ofrece educacin y capacitacin especial
para los nios con retraso en el desarrollo mental. La terapia del habla puede
ayudar a mejorar las destrezas lingsticas. La fisioterapia puede ensear
destrezas motrices. La terapia ocupacional puede ayudar con la alimentacin y
la realizacin de tareas. Los cuidados de salud mental pueden ayudar tanto a los
padres como al hijo a manejar los problemas del estado anmico o del
comportamiento. Con frecuencia, tambin se necesitan educadores especiales.

Grupos de apoyo

Los siguientes recursos pueden brindarle ms informacin sobre el sndrome de


Down:

National Down Syndrome Society -- www.ndss.org


National Down Syndrome Congress -- www.ndsccenter.org
Expectativas (pronstico)

Aunque muchos nios que tienen sndrome de Down tienen limitaciones fsicas
y mentales, pueden llevar vidas independientes y productivas hasta bien entrada
la adultez.

Alrededor de la mitad de nios con sndrome de Down nace con problemas


cardacos, incluso comunicacin interauricular, comunicacin interventricular y
defecto del relieve endocrdico. Los problemas cardacos graves pueden llevar
a la muerte prematura.

Las personas con sndrome de Down tienen un mayor riesgo de padecer ciertos
tipos de leucemia que tambin pueden causar la muerte prematura.

El nivel de discapacidad intelectual vara, pero es normalmente moderado. Los


adultos con sndrome de Down tienen un riesgo mayor de padecer demencia.

Cundo contactar a un profesional mdico

Se debe consultar con un proveedor de atencin mdica para determinar si el


nio necesita educacin y entrenamiento especiales. Es importante que el nio
tenga chequeos o revisiones regulares con su mdico.
Prevencin

Los expertos recomiendan la asesora gentica para personas con antecedentes


familiares de sndrome de Down que deseen tener un hijo.

El riesgo para las mujeres de tener un hijo con sndrome de Down se incrementa
a medida que envejecen y es significativamente mayor entre mujeres de 35 aos
en adelante.

Las parejas que ya tienen un beb con este sndrome tienen un mayor riesgo de
tener otro beb con el mismo trastorno.

Exmenes como la translucencia nucal, la amniocentesis o la muestra de


vellosidades corinicas se pueden llevar a cabo en el feto durante los primeros
meses del embarazo para verificar si hay sndrome de Down. El American
College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Estadounidense de
Obstetras y Gineclogos) recomienda hacer exmenes de deteccin para
sndrome de Down a todas las mujeres embarazadas, sin importar la edad.
Nombres alternativos

Trisoma 21

La enfermedad periodontal asociada al paciente con Sndrome de Down

ASPECTOS CLNICOS

La enfermedad periodontal en nios con Sndrome de Down puede detectarse


tempranamente.

Ya a los tres aos hay signos clnicos inequvocos de la enfermedad avanzando


tan velozmente, que puede ocasionar la prdida de los incisivos caducos antes
de los cinco aos. (5). Con el aumento de la edad, aumenta la severidad de esta
enfermedad y sus consecuencias. Las paradenciopatas son un factor importante
que ayuda al proceso de prdida precoz de los incisivos inferiores. El otro factor
es el bruxismo, comn en estos pacientes. (19). En pacientes adultos, se
observa severa prdida del hueso alveolar, movilidad dentaria y clculo supra y
subgingival. (5). Johnson y colaboradores observaron una evolucin rpida de la
enfermedad, llegando a estadios semejantes a la gingivitis ulcero necrotizante o
enfermedad periodontal necrotizante en forma muy precoz. (20). Estudios ms
recientes muestran que la severidad de la enfermedad periodontal en estos
pacientes es menor, pudiendo atribuirse a un mayor desempeo odontolgico
hacia ellos tanto en sus hogares como a nivel profesional. (21). La gravedad del
cuadro periodontal no parece estar relacionada slo a factores locales, como la
pobre higiene bucal ya que otros pacientes con retardo intelectual similar al que
se presenta en el Sndrome de Down, no muestran lesiones periodontales tan
graves. (7, 16, 22). Shakellari y col (2005) compararon el estado periodontal y la
microflora subgingival en nios, adolescentes y adultos con Sndrome de Down
con un grupo de individuos sanos y otro grupo con parlisis cerebral. Como
resultado se obtuvo que los pacientes con Sndrome de Down presentaron
destruccin periodontal severa y temprana al igual que una mayor colonizacin
de patgenos periodontales comparados con los grupos control. (23) No se
puede demostrar, adems, que factores locales, como la presencia de placa
microbiana, sea ms importante, que en otros pacientes en general, lo que
probablemente est relacionado a una respuesta desmedida en intensidad y
extensin frente a un componente etiolgico aparentemente menor. (10, 24, 25)
Uno de los primeros estudios que clarifican el desarrollo de la enfermedad en el
paciente con Sndrome de Down es el de Saxn y Aula (1997). Ellos comienzan
un seguimiento para estudiar el grado de avance de la enfermedad periodontal
no tratada en pacientes con Sndrome de Down. Los autores evaluaron
ortopantomografas de pacientes portadores del sndrome, realizando el mismo
estudio en un grupo de pacientes de edad similar con retardo mental, internados
en la misma institucin a fin de comparar los resultados. Se compar el grado de
reabsorcin sea relacionada con la enfermedad periodontal y se consideraron
reabsorcio nes mayores a 5 mm. Los resultados fueron concluyentes: la
prevalencia de enfermedad periodontal avanzada en pacientes con Sndrome de
Down fue del 69%, mientras que en el grupo control de la misma edad fue del
20%. Los pacientes menores de 19 aos con Sndrome de Down, presenta ban
una media de 1,7% de los dientes afectados, siendo del 33,6% en los pacientes
mayores de esa edad. El grado de higiene oral no explica, segn los autores, las
diferencias encontradas en la importancia de la patologa periodontal observada
entre los dos grupos. (26) Cinco aos ms tarde, en 1982, Saxn y Aula
presentaron un estudio longitudinal de la misma poblacin mediante la
evaluacin en ortopantomogra fas. La prevalencia de la enfermedad pasaba del
69 al 75% en el grupo de pacientes con Sndrome de Down, mientras que en el
grupo control del 20% al 43%. El porcentaje de dientes afectados por la
enfermedad fue del 25 al 47% en los pacientes con el sndrome. En el grupo
control slo se observaba un incremento del 2 al 7% de los dientes afectados.
(27) Estos datos son corroborados por Weinstein y ms tarde por Agholme y col.
(1984, 1999) (28-29) La alta frecuencia de problemas periodontales que se
destaca en los estudios epidemiolgicos puede deberse a una susceptibilidad
aumentada debida a una falla en los mecanismos autoinmunes. (30)

Modelo de Comportamiento de la enfermedad


La enfermedad periodontal en el Sndrome de Down se caracteriza por una
instalacin temprana generalizada la cual comienza en la denticin caduca y
contina en la denticin permanente, con la presencia de bolsas patolgicas en
un 36 % de nios con 6 aos de edad.(21) El modelo de comportamiento de la
enfermedad es muy particular. Comienza en general en la zona de los incisivos
inferiores, despus se extiende rpidamente a los incisivos superiores y luego a
la regin de los molares. (31) Las races de los incisivos inferiores de estos
pacientes son generalmente cortas, (2) lo cual en combinacin con la prdida
sea en dicha rea predispone a la prdida prematura de estos dientes. No es
extrao encontrar pacientes con Sndrome de Down, entre los 25 y 30 aos, que
han perdido gran parte de sus dientes por esta causa. (5, 8, 28, 30). Este modelo
es similar al que se observa en el las periodontitis agresiva (8, 17), donde se
estudia tambin una etiologa exgena y endgena. En este tipo de cuadro se
ha demostrado que la capacidad defensiva de los polimorfonucleares est
sensiblemente alterada ocurriendo lo mismo en los pacientes con el Sndrome
de Down donde las alteraciones inmunes estn relacionadas a la funcin
leucocitaria, responsable de los mecanismos defensivos en los tejidos
periodontales. (30, 32-33). En cuanto a sus caractersticas clnicas, ambas
entidades presentan similitud: En los cuadros agresivos la alteracin de los
tejidos periodontales ocurre en edades tempranas y puede afectar ambas
denticiones, la cantidad de irritantes locales no se corresponde con el grado de
destruccin periodontal, suele presentarse con defectos seos verticales
simtricos que afectan con mayor frecuencia los incisivos y los primeros molares,
siendo estos signos caractersticos de la enfermedad periodontal. (17) En el
Sndrome de Down se observan los mismos signos, detectndose graves
lesiones en el sector de los incisivos inferiores. La periodontitis agresiva coexiste
muchas veces con ndices de caries bajos, similar a lo que ocurre en el Sndrome
de Down. (10)

Factores etiopatognicos de la enfermedad periodontal en el Sndrome de Down

El estudio de la etiopatogenia as como del desarrollo de la enfermedad


periodontal en personas con Sndrome de Down permite identificar factores que
agravan los cuadros clnicos y complican la prevencin y el tratamiento de la
patologa. Estos factores no son exclusivos del sndrome, pero debido a su
relacin con las caractersticas distintivas que adquiere la enfermedad, tanto en
precocidad, como la importancia de las lesiones y secuelas que ella deja, stos
han debido ser estudiados con mayor profundidad. Las investigaciones en este
respecto han identificado diversos factores que se enumeran en el Cuadro 1.
A) Factores locales

1. HIGIENE ORAL

La higiene oral de estos pacientes es en general pobre y est relacionada con el


retardo intelectual, la coordina cin motora defectuosa y el lugar de residencia
ya que los pacientes institucionalizados presentan, en general, una pobre higiene
oral. (34) Como factor local, la placa microbiana es muy importan te, pero se
debe recordar que la expresin de la enfermedad no est en relacin, en estos
pacientes, con el ndice de higiene oral. (35) En general, la enferme dad se
presenta ms grave de lo que se podra esperar para el mismo valor de ndice
de higiene oral en pacientes norma les. En especial cuando se compara el grado
de enfermedad periodon tal en pacientes con retardo intelectual, se encuentra
que dentro de la misma franja etaria, el paciente con Sndrome de Down tiene
mejor higiene oral que otros pacientes con retardo mental no portadores de este
sndrome, pero su condicin periodontal es ms grave. (36) (37) En cuanto a los
depsitos de sarro no es de esperar que ste sea abundante, sin embargo se
encontr que el 90,6% de 32 pacientes estudiados con edades comprendidas
entre 15 y 39 aos estaban libres de sarro, encontrndose gran cantidad en el
grupo control integrado por pacientes sanos de igual edad (22) Sin embargo, los
resultados de estudios de seguimiento clnico coinciden en que el tratamiento
preventivo peridico en pacientes jvenes es efectivo para disminuir el avance
de esta enfermedad. (38) (39) (40)

2. MALOCLUSIN

Los nios con Sndrome de Down generalmente muestran alteraciones en sus


funciones orales tales como protrusin de lengua, succin, masticacin y
deglucin alterada debido a la hipotona lingual y de los msculos peri orales as
como falta de cierre de los labios. Tales alteraciones en sus funciones
desencadenan oclusiones traumticas las cuales junto al bruxismo (frecuente en
ellos) (19, 41), favorecen la destruccin periodontal. (21) Es frecuente en estos
pacientes las giroversiones dentarias, apiamientos, mordida abierta anterior y
mordida cruzada posterior, siendo (42) la maloclusin dental ms frecuente la
Clase III de Angle.
(43) En cuanto a la alineacin dentaria, adquiere importancia como factor
coadyuvante al desarrollo de la enfermedad periodontal ya que dificulta la higiene
y ayuda a la retencin de placa microbiana, factor desencadenante de la
enfermedad periodontal. (Fig. 1)
3. MACROGLOSIA

Los pacientes portadores de Sndrome de Down presentan macroglosia absoluta


o relativa, con una cavidad bucal pequea, debido a un maxilar superior
subdesarrollado con paladar estrecho, corto y profundo, lo que hace que la
lengua sea protruida y la boca permanezca entreabierta. (19,44) sto, junto a la
hipotoni cidad muscular, reduce la calidad de la autocli sis, permi tiendo la deposi
cin de restos alimenti cios en las superficies dentarias, en espacios interdenta
rios, mrgenes gingivales y en el fondo de surco vestibular superio r. (Fig. 2)

4. RESPIRACIN BUCAL

Un 50 % de estos pacientes presentan obstrucciones a nivel de las vas


respiratorias superiores (42) por lo cual la respira cin bucal es frecuente y esto
perjudica directamente los tejidos gingivales. El pasaje de aire seca la superficie
del tejido gengival, siendo capaz de mantene r una inflama cin crnica (21).
(Fig. 3-4) Adems, aproximadamente la mitad de ellos presentan apnea
obstructiva del sueo (45) y su tratamiento mejora las condiciones de sequedad
de las mucosas (46)

5. MORFOLOGA DENTARIA

El Sndrome de Down est asociado con alteraciones en la morfologa dentaria,


las coronas son cortas y pequeas (microdoncia) al igual que las races,
presentando adems frecuentemente races fusionadas tanto en molares
superiores como inferiores (44, 47) lo que reduce la superfi cie del periodonto
profundo favoreciendo la movilidad y la prdida dentaria con reabsorciones
seas no tan avanzadas. (Fig. 5) En un grupo de 49 pacientes estudiados en
Brasil, (2007) cuyas edades oscilaron entre 3 y 33 aos se encontr que el
Taurodontismo fue la anomala dental ms frecuente (85,71%), anodoncia en
34,69%, dientes cnicos en 14,28% y 2,04% present fusin y microdoncia (48)

6. PERFIL MICROBIOLGICO

La posibi lidad de que exista una debilidad especfica frente a una bacteria
especialmente virulenta explicara, tambin, la precocidad y gravedad de las
lesiones. Se detect la presencia de bacteroides pigmentados en los mrgenes
gingivales de los dientes de un alto porcentaje de pacientes con Sndrome de
Down (71%). Tambin se observ que la prevalencia de P. gingivalis, B.
forsythus, y P. intermedia es significativa en los pacientes que presentan cuadros
periodontales. (7) Esta flora bacte riana especial mente patgena se asla
tambin del contenido de bolsas patolgi cas en los cuadros periodontales
agresivos. Esta hiptesis ayuda a explicar la rpida progresin de la enfermedad
en estos pacientes. (49) Amano y col en el ao 2001 tomaron muestras de placa
subgingival de 67 adultos jvenes con Sndrome de Down y 47 pacientes de igual
rango de edad sanos sistmicamente con discapacidad mental. Se estudi en
ambos grupos la prevalencia de 10 especies bacterianas periodontopticas
como el Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Pophyromonas gingivalis y
Tannerella forsythia entre otros. Como resultado se obtuvo que si bien los
pacientes con Sndrome de Down desarrollaron una destruccin periodontal ms
temprana y extensa que el grupo control, no se encontraron diferencias signifi
cativas entre los perfiles bacterianos de ambos grupos. Estos resultados
sugirieron que la destruccin periodontal temprana y rpida que se encontr en
los pacientes con el sndrome est principalmente dada por una mayor
susceptibilidad del huesped a los microorganismos causantes (7). Varios
estudios han mostrado que no existen patgenos periodontales especficos
asociados a Sndrome de Down y que los microorganismos encontrados en estos
pacientes son los mismos que se relacionan con la enfermedad periodontal
(7, 49-53). Sin embargo P. gingivalis, Treponema denticola y Tannerella
forsythia mostraron ser signifi cativamente ms prevalentes en nios con
Sndrome de Down comparados con un grupo control, sugiriendo que los
patgenos periodontales colonizan a estos pacientes en etapas tempranas de la
niez. (52)

B) Factores sistmicos

1. FACTOR TISULAR ESTRUCTURAL

Una insuficiente circulacin sangunea, especialmente la capilar perifrica,


ayudar a explicar la gravedad de las lesiones y la aparicin precoz de zonas
gingivales necrti cas, usualmente localizadas en las papilas interden tarias y
que le dan similitud al cuadro con la gingivitis ulcero necrotizante. A esto se le
asocia la presencia de un defecto congnito a nivel de la zona media de la
mandbula. Este defecto dara lugar a una anomala en la distribucin y
morfologa de los capilares de la zona, que contribuira a la acelera cin del
proceso de reabsorcin sea en la misma y a la consecuente prdida precoz de
los incisivos inferiores. (24-25, 27, 50) Adems, el proceso inflamatorio que se
observa en los tejidos gingivales es acompaado por una hiperinervacin de
componente presumiblemente sensorial en contraste a la falta de cambios en la
densidad de los marcadores neuronales relacionados con otros tipos de fibras
nerviosas. La hiperinervacin sensorial parece ser exclusiva de los pacientes con
Sndrome de Down y puede contribuir a aumentar el grado de infl amacin
gingival. (54) A su vez el colgeno formado en los tejidos gingivales de estos
pacientes tiende a ser inmaduro debido a un bloqueo metablico en su
maduracin lo que podra ser un factor importante en la severidad de la
enfermedad periodontal asociada con este sndrome. (31) Es interesante
observar que el tejido gingival afectado trata de compensar su dficit defensivo,
como lo mostr el anlisis morfo-inmunohistoqumico de Lucarini y colaborado
res en 1995. Observaron en el tejido afectado una gran cantidad de clulas de
Langerhans y de formas querato qusti cas, que se agrupan en el intento de
conformar una barrera tisular frente al avance microbiano. (50)

2. SISTEMA INMUNOLGICO

El inicio y progresin de la enfermedad periodontal depende en su mayor parte


de la respuesta inmunolgica del huesped frente a la agresin de bacterias
periodontopticas (55), por lo cual para explicar la susceptibilidad de estos
pacientes a la enferme dad periodontal, se le prest especial atencin al estudio
del sistema inmunolgico del paciente con Sndrome de Down. Cuando se
estudia el sistema inmunolgico celular, se observa que los valores cuantitativos
de leucocitos polimorfonucleares son normales. Sin embargo, existe un dficit
funcio nal del polimorfonu clear neutrfilo y del monocito en su accin bactericida.
Este dficit consiste principalmente en la reduccin de la respuesta
quimiotctica, relacio nada con un defecto celular leucocitario (21). Este defecto
en la quimiotaxis de los neutrfilos est correlacionado con la progresin de la
periodontitis en general incluyendo a los pacientes con Sndrome de Down. (56)
Otras funciones de los polimorfonucleares neutrfilos, aparen temente
afectadas, son defectos en su adherencia (especficamente en la subunidad
beta) y en la fagocito sis. (31) Se observ una menor capacidad bacterici da, por
parte del polimorfonuclear neutrfilo, contra el Estafilococo aureo, la Esterichia
coli y Candida albicans y en especial contra el Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (Aa). (21, 57,58) La funcin de los monocitos solo est
afectada parcialmente, sus propiedades fagocticas son normales, lo que se
encuentra afectado es la opsonizacin (activacin de la fagocitosis por accin de
opsoninas). La sensibilidad de los monocitos hacia el interfern leucoctico es
tres veces ms grande en el Sndrome de Down que en los controles. In vitro se
observa que esta sensibilidad est aumentada lo que difi culta la maduracin de
los monocitos a macrfagos. (59) El sistema inmunolgico humoral tambin est
afectado contribuyendo a disminuir la capacidad defensiva frente al componente
microbiano patgeno y permitir la rpida progre sin de la enfermedad
paradencial. Esto se asoci al hallazgo clnico de un timo ms pequeo, con
alteracin linfoide y atrofia cortical en los portadores de Sndrome de Down. (33)
El nivel hemtico de inmunoglobulinas se revel variable en diferentes pocas
de la vida de la persona con el sndrome. En la pubertad se identifican bajos
niveles de inmunoglobu lina A (IgA), inmuno glo bulina G (IgG) e inmunoglobulina
M (IgM), mientras que la cantidad de inmunoglobulina D (IgD) est aumentada.
En personas adultas la IgM se mantiene escasa, mientras que aumenta la IgA y
la IgG. (29) Estas variaciones de los niveles de inmunoglobulina no son
acompaadas por variaciones en el nmero de linfocitos B, por lo cual se debe
presumir que la alteracin en la respuesta humoral se debe a un defecto
estructural del linfocito B. El mencionado defecto se corresponde con una
redistribu cin y saturacin de los sitios receptores en la membrana del linfocito
B hacia las inmunoglobulinas. Estos cambios en los receptores de superficie son
similares a los que ocurren con el envejecimiento siendo tal vez una
manifestacin ms del proceso de envejecimiento precoz, frecuente en la
persona con Sndrome de Down y relacionable con la enfermedad de Alzhei mer.
(31) Si bien casi todos los autores estn de acuerdo en que no existe una
anomala numrica en el recuento total de linfocitos B, la mayora ha identifi cado
menor nmero de linfocitos T y una subpoblacin de clulas inmaduras. El dao
en la maduracin puede ser debido a la tensin y una subsiguiente sobrecarga
del sistema inmune inmaduro, el principal defecto ocurre en el sistema
dependiente del timo, donde se generan las clulas T siendo el mismo pequeo
y deficiente en la produccin de factores hormonales tmicos en las personas con
Sndrome de Down. (60) Adems, la actividad del linfocito T est alterada,
existiendo una disloca cin en el sistema estmulo respues ta donde partici pan
los linfocitos T. Los linfocitos T pueden ser divididos en auxiliares (helpers) y
supresores. Son importantes en la regulacin de las respuestas del sistema
inmune relacionado con los mecanis mos de formacin de anticuerpos contra
antgenos del propio individuo y la generacin de nuevos anticuerpos contra los
anticuerpos-antgenos especfi cos ya existentes. En el Sndrome de Down hay
una inversin en el mecanismo de respuesta de las clulas T helpers-supresores,
similar a la que se observa en el Sndrome de Inmuno Defi ciencia Adquiri do.
Esto explica la excesiva gravedad de las lesiones perio dontales y su rpida
progresin. (24, 36).

3. MEDIADORES INFLAMATORIOS Y ENZIMAS PROTEOLTICAS

Los patgenos periodontales estimulan a las clulas a liberar mediadores


inflamatorios tales como Prostaglandina E2, metaloproteinasas y citoquinas
como la IL1, IL6 y IL8 entre otras que desencadenan una respuesta inflamatoria
a nivel del husped. Se ha encontrado que los pacientes con Sndrome de Down
presentan comnmente una respuesta infl amatoria exagerada frente a la
infeccin periodontal (61,62). Cabe destacar que la PGE juega un rol muy
importante en la patognesis de la enfermedad periodontal (55). Un estudio
realizado por Barr et al. (1997) compar los niveles de prostaglandina (PGE2) en
el fluido crevicular en 15 nios con Sndrome de Down con un grupo control (63),
encontrndose que el promedio de PGE2 fue signifi cativamente ms alto en el
grupo test . Similares resultados obtuvieron Otsuka y col. (2002) al estudiar la
reaccin de fibroblastos aislados, de pacientes con el sndrome encontrando un
exceso en la produccin de P6 E2 frente a la estimulacin con liposacridos
producidos por Aggregatibacter actinomycetemcomitans. (64). Tsilingardis et
al (1997) reportaron que la produccin de metaloproteinasas de la matriz (MPP)
era significativamente mayor en individuos con Sndrome de Down que en el
grupo control (65). El hallazgo es muy importante teniendo en cuenta que las
MPP comprenden una familia de enzimas proteolticas que degradan la matriz
extracelular en enfermedades inflamatorias crnicas como la periodontitis. (66)
Estudiados los fibroblastos de estos pacientes, se encontr que liberan gran
cantidad de IL 6 al ser

), lo cualestimulados por el Interfern (INTF

puede relacionarse con las prdidas seas avanzadas que estos pacientes
presentan. (67). En un estudio reciente se analiz la asociacin entre el
polimorfismo de los genes de la IL1 y el estado de enfermedad periodontal de
individuos con Sndrome de Down comparndolo con dos grupos control, uno
con igual retardo intelectual y otro de pacientes sanos. Como resultados se
obtuvieron que no existen diferencias estadsticamente significativas en la
distribucin del polimorfismo entre los tres grupos, sin embargo en el grupo Down
el polimorfi smo gentico se present inversamente asociado con la prdida sea
periodontal. (68). Esta relacin inversa se contradice con los resultados de
estudios previos realizados en la poblacin en general (69) por lo que los autores
concluyen que en el Sndrome de Down las variaciones genticas actuaran
protegindolo contra la enfermedad periodontal, lo que sugiere que la
patognesis de la periodontitis es diferente en estos pa cientes.

4. FACTOR CONGNITO

Algunos autores indican la posibilidad de que exista un factor congnito,


particular del sndrome, que explique la susceptibilidad de estas personas a la
enfermedad. Esta ltima hiptesis que necesita mayor estudio, no est
contemplada en este trabajo. (70)

Conclusiones

De lo estudiado hasta este momento surgen las siguientes conclu sio nes:

1. Una de las enfermedades bucales ms prevalentes y que afectan


notoriamente la calidad de vida de las personas con Sndrome de Down
es la enfermedad periodontal.
2. El odontlogo y los servicios de salud comunitaria deben en forma
prioritaria estudiar la implantacin de programas preventivos e
interceptivos de enfermedad periodontal aplicables en ellos y evaluar los
resultados.
3. El estudio de la enfermedad periodontal en pacientes con Sndrome de
Down debe ser especfico, contando con todos los elementos para un
diagnstico completo, estudio clnico y radiogrfico, as como anlisis
bacteriolgico. Los estudios epidemiolgicos deben centrarse en la
enfermedad periodontal, para establecer o defi nir criterios o estrategias
de tratamiento en el mbito comunitario.

Esta susceptibilidad aumentada a la infeccin en el paciente con Sndrome de


Down estara dada por una alteracin general que afecta la maduracin celular,
su capacidad defensiva y la respuesta inmunolgica del organismo. Esto
determinara la progresin de la enfermedad periodontal, encontrndose como
factor desencadenante el biofilm dental en conjunto con otros factores
predisponentes o agravantes.