Phineas Gage revisitado: moderno

gestión de gran calibre

lesión cerebral penetrante
BD Mitchell1
, BD Fox1
, NOSOTROS Humphries III1
, A Jalali1
y S. Gopinath1

Resumen
Presentamos el caso de un varón de 19 años que
sufrió un traumatismo craneal penetrante con una
palanca industrial de acero de gran calibre de
aproximadamente 1 m de largo y 2,5 cm de ancho
que quedó retenida en su cráneo.
Se discute el manejo de este tipo de lesión, basado
en nuestra experiencia con lesiones cerebrales
penetrantes.
lesiones con objetos retenidos de gran calibre, desde
la presentación inicial hasta la extracción quirúrgica
del objeto para
cuidado postoperatorio. Además, dada la similitud
de las lesiones sufridas por nuestro paciente con las
de
Phineas Gage, discutimos las extensas lecciones
aprendidas en el tratamiento de este tipo de lesión
de gran calibre.
Palabras clave
Baja transferencia de energía, lesión cerebral
penetrante, traumatismo, objeto extraño
ntroducción
Cerebro penetrante de transferencia de baja energía
(LET)
lesiones (PBI) representan un subconjunto poco
común
de lesiones cerebrales traumáticas, que por lo
general tienen
su propio conjunto único de circunstancias que
requiere un enfoque flexible de la gestión.
Ya sea intencional o accidental, estas lesiones
comúnmente han retenido objetos extraños en el
cerebro que casi nunca son estériles y pueden o
puede no ser radiopaco. Muchos de los objetos
penetrantes ingresan al cerebro a través de la órbita.
(Balasubramanian et al., 2009; Dunn et al.,
2009; Gutiérrez et al., 2008; Jacob et al., 2005;
Mackerle et al., 2009; Orszagh et al., 2009;
Satyarthee et al., 2009). El daño a la
cerebro de transferencia de baja energía penetrante
las lesiones pueden ser considerables, aunque estas
las lesiones con frecuencia no tienen daños por
una onda de choque asociada, como ocurre en la
lesión cerebral penetrante por transferencia de alta
energía, y
La planificación cuidadosa es crítica para
maximizar el
posibilidad de un buen resultado. En nuestro caso,
hubo suficiente fuerza de impacto para que la
palanca industrial entrara en el cráneo por encima
de la órbita,
a través del hueso frontal, saliendo del
región frontoparietal superior contralateral
Presentación del caso
Un hombre de 19 años cayó de una escalera de 24
pies en
mientras sujetaba una palanca industrial de acero de
gran calibre que medía 1 m de largo y
2,5 cm de diámetro, con una punta biselada
acampanada. En
un intento de prepararse para un cabezazo
caída, arrojó la palanca frente a él.
Cuando aterrizó boca abajo con los brazos
extendidos, la palanca, que había aterrizado
erguido, penetrado a través del hueso frontal
y entró superior a la órbita izquierda en el
ceja medial (Figura 1). Atravesó la izquierda
cerebro frontal, cruzó la línea media y salió en
el área parietal superior derecha contralateral.
El paciente estaba completamente despierto, alerta y
orientado.
al llegar a urgencias, con mínima pérdida de sangre
por la herida. el tenia lleno
fuerza en todas las extremidades y su cráneo
los nervios estaban intactos, con la excepción del
movimiento de la ceja del ojo izquierdo. Los signos
vitales estaban estables, sin
evidencia de hipotensión. La palanca sobresalía
aproximadamente 25 cm fuera del sitio de salida y
70 cm fuera del sitio de entrada, con
aproximadamente
15 cm atravesando el cráneo (Figura 1)
Preparación preoperatoria
Debido al gran tamaño de las partes sobresalientes
de
la barra de palanca, la tomografía computarizada no
fue posible.
En cambio, el cráneo anteroposterior y lateral
Se obtuvieron radiografías que confirmaron que el
El curso del eje penetró en la bóveda craneal y
cruzó la línea media (Figura 2). En este punto, el
paciente fue llevado al quirófano para
remoción controlada inmediata de la barra de
palanca.
El paciente estuvo despierto y alerta durante todo el
el proceso inicial de triaje y evaluación, con un
preocupación particular dirigida a asegurar una
vía aérea en este paciente. Debido a la extensa
extremos salientes de la barra de palanca y la del
paciente
incapacidad para reclinarse, fue necesario realizar
una intubación endonasal despierto y en posición
vertical.
Dada la trayectoria de la palanca que cruza el
línea media y saliendo justo lateral a la línea media
opuesto al lado de entrada, lesión del seno sagital
se asumió desde la presentación inicial, y
El protocolo de transfusión masiva de nuestra
institución fue
promulgó, que requería un transfusor rápido, clips
vasculares, microscopio quirúrgico, intraoperatorio
ultrasonido, agentes hemostáticos y rápido
movilización de equipos y personal
Cirugía
Una vez asegurada la vía aérea, se indujo anestesia
general. El paciente fue colocado
en una posición semi-recostada, con la parte
posterior
cabeza apoyada en un soporte de herradura (Figura
1).
Todo el cuero cabelludo frontoparietal fue afeitado
y
preparado, junto con la mayoría de los expuestos
eje de palanca. En este punto, la cabeza estaba
cubierta,
con el punto de entrada para la barra de palanca a la
izquierda
la órbita está justo fuera del drapeado. la palanca
el mango y el eje estuvieron sostenidos en todo
momento por un
residente de neurocirugía no lavado usando
soporte de mano para evitar la tracción. Con
con la palanca en su lugar, se realizó una
craneotomía bifrontal
luego se realiza, con extensión a la fractura
líneas del punto de salida superior del cráneo.
Se tuvo cuidado de preservar y diseccionar el
pericráneo, dada la penetración del frontal
seno y la necesidad de una craneotomía bifrontal.
Se inició transfusión de hemoderivados
antes de retirar la palanca de metal, en previsión de
una pérdida masiva y rápida de sangre. Una vez el
se elevó el colgajo óseo, con transfusión de sangre
en curso, se realizó una ecografía intraoperatoria
para examinar la hemorragia intraparenquimatosa u
otras lesiones internas que no son fáciles de
detectar.
aparente, basado en la parte expuesta de la
anatomía. La palanca fue luego cuidadosamente
extraído tirando de la manija en la entrada
lado en la dirección inversa de la entrada original
vector. En este punto, se prestó atención a
reparar el seno sagital, que había sido
herido y sangraba copiosamente. el sagital
lesión del seno se cubrió rápidamente con grandes
pedazos de gelfoam y algodonoides, en un intento
para lograr la hemostasia. Los preparativos estaban
en
lugar para ligar el seno sagital, sin embargo esto
finalmente resultó innecesario. Una vez lograda la
hemostasia con presión directa, gelfoam,
y cottonoids, el tracto de la prybar fue
explorado tanto manualmente como con
ultrasonido,
y luego irrigar a fondo. siguiente tracto
exploración y lavado, el pericráneo fue
reflejada en la parte superior de la parte interna del
sitio de entrada. Luego se colocó el colgajo óseo de
craneotomía.
reemplazado y asegurado con titanio craneofacial
platos.
Después de la operación, el paciente se recuperó
bien,
con regreso casi inmediato a su línea de base
estado. Su afecto fue notablemente aplanado, la
mayoría
probablemente debido a su lesión frontal izquierda.
Post-quirúrgico
La tomografía computarizada de la cabeza reveló
una buena evacuación de
el área atravesada por el eje de la palanca, sin
nueva hemorragia, accidente cerebrovascular o
congestión venosa
(Figura 3). Después de 2 días, fue trasladado
de la Unidad de Cuidados Intensivos, y luego fue
capaz de
ir a casa en buenas condiciones con su visión
completamente intacto en ambos ojos. Profilaxis a
Se promulgó la prevención del tromboembolismo
venoso.
A los 3 y 6 meses de seguimiento, el paciente fue
bien, sus heridas habían sanado sin incidentes,
sin problemas cognitivos o deficiencias reportados
por su propio informe, así como por el de su padre
reporte. Fue entrevistado extensamente y
aunque la evaluación neuropsiquiátrica formal es
no está disponible en el hospital del sistema del
condado en
el cual recibió su operativo y seguimiento
cuidado, los miembros de su familia verificaron de
forma independiente
su excelente recuperación cognitiva sin notables
manifestaciones psiquiátricas o conductuales de
su herida
Discusión
Una lesión cerebral penetrante con un gran calibre
varilla de metal industrial a través del lóbulo frontal,
como éste, tiene similitudes obvias con
quizás el caso más famoso de un sobreviviente
lesión cerebral penetrante, la de Phineas Gage.
Reportado originalmente en 1848, el Dr. John
Harlow
describió la trayectoria explosiva de un metal
varilla de apisonamiento de tamaño similar a la de
este
caso, ese disparo en la cabeza de Gage justo debajo
el proceso cigomático izquierdo, detrás y a través
la órbita izquierda, atravesando el cerebro frontal
izquierdo,
y finalmente saliendo en su totalidad por el
línea media superior de la cabeza, en la unión de la
suturas coronales y sagitales (Harlow, 1848).
Harlow también notó que el sagital superior
seno haba sido lacerado (igualmente en el actual
caso), y aunque Gage permaneció despierto, alerta
y versado a lo largo de su presentación inicial, se
notó que parecía exhausto de la
sangrado profuso, y de acuerdo con Harlow
descripción de su evaluación inicial, "Pasé
en el dedo índice en toda su longitud, sin el
menor resistencia, en la dirección del sonido en el
mejilla, que recibió el otro dedo como
manera.’’ Aunque Gage llegó a lograr
bastante notable, aunque clínicamente fascinante
recuperación, su recuperación inicial fue forjada con
problemas, incluida la formación de abscesos, una
lesión fungosa que se cree que se origina en el
cerebro
extendiéndose desde la órbita, letargo intermitente
y disminución de la conciencia, así como
fragmentos óseos que no cicatrizan, incluido uno ex
a través de su boca. Ha habido avances
considerables en la atención quirúrgica (antes,
durante
y después) de lesiones cerebrales penetrantes, y
varias "perlas" se pueden extraer directamente de
este caso.
En un caso como éste, con un mínimo de preaviso o
apoyo radiográfico, una gran cantidad de
El proceso de toma de decisiones depende en gran
medida de
Experiencia personal con lesiones cerebrales
penetrantes. Aunque este objeto es el de mayor
calibre
objeto que hemos quitado de un paciente (la
mayoría son
la mitad de este tamaño), el autor principal (SG) ha
tenido
amplia experiencia con alta y baja
PBI de transferencia de energía. Hay varios factores
que debe tenerse en cuenta para determinar la
plan quirúrgico más apropiado cuando se presenta
con un caso intracraneal penetrante desafiante
como esto. La principal preocupación en cualquier
situación traumática es la vía aérea. En este caso, en
decúbito supino.
la intubación no fue posible debido al gran tamaño
de la palanca, por lo que elegimos usar endo-nasal
intubación despierto. Alternativamente, la
intubación con fibra óptica despierto también es una
excelente opción.
En segundo lugar, la cuestión de si fue
apropiado para tratar de quitar o serrar los extremos
del objeto para facilitar su extracción. Aunque esto
puede reducir significativamente la cantidad de
esfuerzo
necesarios para la extracción, sentimos que en este
caso,
una estrategia de aserrado habría causado
potencialmente
daño secundario al cerebro por vibración,
calor, o retrasando la intervención quirúrgica.
Aunque la punta de la palanca estaba ligeramente
estalló en este caso, sentimos que podría ser
quitarlo de forma segura tirando de él
completamente sin
causando significativamente más daño a la
vasculatura o al cerebro. Además, el objeto extraño
era lineal, y su forma se prestaba para dirigir
extracción de todo el objeto a la vez. Con
objetos penetrantes que tienen más irregular o
formas distorsionadas, la extracción directa puede
no ser
posible sin daño secundario significativo
al cerebro y, en esos casos, la extirpación del
los extremos del objeto penetrante pueden ser
beneficiosos.
La planificación de la craneotomía fue crucial en
este
caso, junto con el momento de la eliminación del
palanca y transfusión preventiva de sangre
productos Debido a la trayectoria del objeto,
había una probabilidad muy alta de un sagital
lesión de los senos paranasales Además, fue de
suma importancia
importancia de estabilizar y apoyar continuamente
la varilla de metal para evitar la secundaria
adicional
lesión cerebral, con craneotomía realizada antes
a la remoción, para que el seno pudiera ser
visualizado
en caso de hemorragia masiva. Una vez
eliminado, la lesión en el seno se hizo evidente,
pero con una buena exposición quirúrgica y
visualización, la hemorragia se controló casi
inmediatamente mientras se mantiene la
permeabilidad de la
seno. Planificación de una gran exposición y
craneotomía
es necesario en casos como estos, debido a
la posible necesidad de una amplia evacuación del
cuerpo extraño o hemorragia intraparenquimatosa,
así como la posible necesidad de craniectomía
descompresiva. Aunque el seno
el sangrado se controló con gel-Foam y
algodonoides en este caso y se observó
45–60 min mientras otras áreas de la lesión
fueron atendidos, creemos que es fundamental
estar preparado para pinzar en cruz y ligar el seno
sagital, especialmente con lesiones en tal rostral
localización.
Es necesaria la exploración del trayecto para
localizar
cualquier porción de objetos no radiopacos que
pueden ser retenidos y no detectados previamente,
y también permite la detección de cualquier parte de
un
objeto penetrante que puede haberse retraído aún
más en el tracto. Debido a la condición no estéril de
un objeto penetrante de baja velocidad
dosis meningíticas posoperatorias de antibióticos
son esenciales en la lucha contra posibles
infecciones
(Mackerle y Gal, 2009), especialmente en casos
donde cualquier seno nasal ha sido violado por el
trayectoria del objeto penetrante. nuestro paciente
se le administró vancomicina, cefepima y
Metronidazol durante 1 semana, y no presentó
complicaciones infecciosas postoperatorias. Debido
a
la falta de disponibilidad durante la década de 1840,
la
falta de antibióticos postoperatorios en el caso de
Es casi seguro que Phineas Gage tuvo una negativa
impacto en el curso de su recuperación general.
Finalmente, movilización rápida y rehabilitación.
también son componentes clave en casos como este,
con cuidadosa consideración para la profilaxis
también contra el tromboembolismo venoso
profundo
(Talving et al., 2009).
Hay datos limitados con respecto a la última
resultados de las personas que han experimentado
de LETPBI. En una serie de la India que describe
PBI de transferencia de baja energía con objetos
retenidos,
los autores abogaron firmemente por el
reconocimiento temprano, la extirpación quirúrgica
cuidadosa, el desbridamiento,
y antibióticos para evitar complicaciones
como lesiones vasculares o cerebrales adicionales,
así como
infección. Los resultados de los pacientes en esa
serie fueron
en gran parte sin incidentes, sin neurológico
persistente
déficit en el 75% de sus casos (Kataria et al.,
2011). Por el contrario, una serie de casos
(Amirjamshidi
et al., 2003) estudiando los resultados de bajo o
PBI de transferencia de energía media durante
tiempos de guerra en
Irán, abogó por un desbridamiento mínimo y
cierre simple de la herida como tratamiento
primario,
previo desbridamiento quirúrgico extenso y
exploración. En ese estudio, los pacientes fueron
seguidos durante más de 8 años y el 90 % se
recuperó.
suficiente para poder volver al trabajo,
aunque la naturaleza de las lesiones (balas y
fragmentos penetrantes con fragmentos de cráneo
deprimidos) era marcadamente diferente al Kataria
series de casos. Aunque no hubo directo
comparación con aquellos con lesiones similares
que
se sometió a desbridamiento quirúrgico,
Amirjamshidi
et al. ofrecen un punto de vista diferente sobre el
mejor opción de tratamiento para PBI de baja y
media transferencia de energía. Nuestro caso ofreció
una
conjunto único de circunstancias, con un retenido
barra de palanca no estéril, posible contaminación,
lesión bilobar con entrada orbitofrontal
punto y lesión del seno sagital, todo lo cual
requirió una intervención quirúrgica inmediata para
tratar de lograr el resultado funcional más exitoso
para este paciente.
Condiciones quirúrgicas estériles, transfusión
extensiva y apoyo anestésico, antibióticos
perioperatorios y posoperatorios e imágenes
radiológicas
son todas las ventajas que ofrece la atención
neuroquirúrgica moderna que han tenido un gran
impacto en el
resultados de tales casos de trauma severo,
especialmente
en comparación con la recuperación observada en
Phineas Gage. A diferencia del señor Gage, a pesar
de
lesiones iniciales similares, nuestro paciente no se
notó
tener algún problema psicológico significativo y
duradero
disturbios según él y sus allegados
informes de familiares. Más seguimiento
evaluación clínica ambulatoria no reveló
cualquier infección, hidrocefalia o personalidad
cambios. Aunque la evaluación neurocognitiva
no estaba disponible en este caso, recomendaríamos
la evaluación neurocognitiva en cualquier paciente
con una lesión cerebral penetrante similar.
Conclusiones
Lesiones cerebrales penetrantes por transferencia de
baja energía
son un subconjunto a menudo interesante de
penetrantes
heridas cerebrales que requieren su propio
estrategias de tratamiento. Planificación cuidadosa
con el debido
en cuanto al mecanismo, estrategia operativa para
eliminación y prevención de más lesiones, en
además de cuidados postoperatorios agresivos son
fundamental en el tratamiento de estas lesiones.
Fondos
Esta investigación no ha recibido ninguna
subvención específica de ningún
agencia de financiamiento en los sectores público,
comercial o sin fines de lucro.