ANEXO 1-B

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con

la verdad.

Apellidos y Nombres MENESES MACHUCA, Moises Daniel

CETPRO UGEL Churcampa
Teléfono de contacto
Domicilio
DNI Edad

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes

Marca lo que correspondiente

ASPECTOS A EVALUAR
SI NO
01 Sensación de alza térmica o fiebre o malestar. NO
02 Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar NO
03 Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal NO

04 Pérdida del gusto y/o del olfato NO

05 Contacto con algún caso confirmado de COVID-19 NO

06 Me encuentro tomando alguna medicación (detallar cual o NO

cuales)
07 Pertenezco a algún grupo de riesgo para la COVID-19 ¿A NO
cuál?...........

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública asumo las
consecuencias.

Churcampa, 22 de, abril 2022