ANEXO 1-A

DECLARACIÓN JURADA DE IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE RIEZGO A LA COVID-19

Apellidos y Nombres TIRACCAYA CASTILLON, Gladys

Unidad Orgánica/ Oficina UGEL Churcampa
Teléfono de contacto 938581612
Domicilio Av. 28 de julio
DNI 70797583 Edad 21

Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de
servidores con riesgo vulnerable a la COVID-19, por tener:

Marca lo que Observaciones: tratado

ASPECTOS A EVALUAR
correspondiente y/o controlado
01 Hipertensión arterial refractaria NO
02 Enfermedades cardiovasculares graves. NO
03 Diabetes mellitus NO
04 Obesidad con IMC de 40 a más (*) NO
05 Cáncer NO
06 Asma moderado o grave NO
07 Enfermedad pulmonar crónica NO
08 Insuficiencia Renal Crónica en NO
tratamiento con hemodiálisis
09 Enfermedad o tratamiento NO
inmunosupresor
10 Edad mayor de 65 años NO
11 Me encargo de cuidar a una persona NO
con factores de riesgo por el COVID-
19 .
12 Gestación NO
13 Otros (indicar) NO

La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo

la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como
la presentación de los documentos que acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.

Churcampa, 25 de, Abril 2022

FIRMA

Huella