DECLARACIÓN JURADA DE IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE RIEZGO A LA COVID-19
Apellidos y Nombres JHOEL VARGAS, Jhoel
Unidad Orgánica/ Oficina UGEL Churcampa Teléfono de contacto 958689947 Domicilio Barrio ATOCCASA DNI 72021347 Edad 23
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de servidores con riesgo vulnerable a la COVID-19, por tener:
Marca lo que Observaciones: tratado
ASPECTOS A EVALUAR correspondiente y/o controlado 01 Hipertensión arterial refractaria NO 02 Enfermedades cardiovasculares graves. NO 03 Diabetes mellitus NO 04 Obesidad con IMC de 40 a más (*) NO 05 Cáncer NO 06 Asma moderado o grave NO 07 Enfermedad pulmonar crónica NO 08 Insuficiencia Renal Crónica en NO tratamiento con hemodiálisis 09 Enfermedad o tratamiento NO inmunosupresor 10 Edad mayor de 65 años NO 11 Me encargo de cuidar a una persona NO con factores de riesgo por el COVID- 19 . 12 Gestación NO 13 Otros (indicar) NO
La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo
la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como la presentación de los documentos que acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.