Dirección de Habilitación y Acreditación

Formulario de Datos Generales del Establecimiento,

Director Médico y Propietario
DHA-FO-041
Versión: 01
Fecha: 24-11-2020

Datos del Establecimiento

Nombre del Establecimiento  
Dirección (Calle y Número)  
Barrio o Sector  
Municipio  
Provincia  
ONAPI  
Registro Nacional de
Contribuyente  
Teléfono  
Correo Electrónico (Obligatorio)  
Fecha de Apertura  
Datos del Propietario
Nombre (s)  
Apellido (s)  
Cédula de Identidad  
Dirección (Calle y Número)  
Barrio o Sector  
Municipio  
Provincia  
Teléfono  
Celular  
Correo Electrónico (Obligatorio)  
Datos del Director Médico
Nombre (s)  
Apellido (s)  
Cédula de Identidad  
Dirección (Calle y Número)  
Barrio o Sector  
Municipio  
Provincia  
Teléfono  
Celular  
Correo Electrónico (Obligatorio)  
Título Profesional  
Especialidad  
No. de Exequátur  
Fecha de Expedición