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Planilla de Afiliación de Puntos de Venta

Datos del Cliente Código de Afiliación Bancario:


Razón Social / Apellidos y Nombres N.º de Planilla de Afiliación VAT&C:

Fecha de Solicitud:
Fecha de Entrega de los equipos:

Nº de Cuenta Corriente Asociado RIF/Cédula de Identidad Nombre Comercial o Fantasía

Número de Documento y
Registro Mercantil Circunscripción Fecha Actividad Económica
Tomo

Dirección del Establecimiento (*)

Urbanización / Sector Avenida / Calle/ Carrera Edificio / Quinta / Centro Comercial

Piso / Casa / Local Oficina / Apto Número Ciudad Estado

Municipio Zona Postal Teléfono CANTV

Teléfono Celular Correo Electrónico Horario Comercial

Datos del Comerciante y/o Representante Legal

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad/ Nº de Pasaporte Cargo / Condición

Dirección de Retiro

Datos de Persona Autorizada para Retiro de Equipo (s)

Apellidos y Nombres Cédula de Identidad/ Nº de Pasaporte Teléfono

Descripción de Equipos objetos de la Afiliación

Alámbricos (**) Inalámbricos

Dial UP ( ) Cantidad ITOS + Equipo Móvil ( ) Cantidad

Otros ( ) Cantidad ITOS ( ) Cantidad


Modelo Modelo
New7210 ( ) Cantidad

Otros ( ) Cantidad

Operador Telefonía Inalámbrica Plan de Servicio Pos Venta (Sólo aplica para Equipos New7210)

( ) Digitel ( ) Movistar ( ) Otro ( ) Plan Integral ( ) Plan Básico

Declaraciones
(*) El Cliente expresamente declara que los datos suministrados en la presente planilla de información son fidedignos, y se compromete a notificar cualquier modificación, con especial atención a
su domicilio.

(**) El Cliente expresamente declara que los Puntos de Ventas (alámbricos) han sido efectivamente instalados, y dejados en óptimo funcionamiento en el domicilio anteriormente señalado.

Observaciones Firma del Cliente

VA TECHNOLOGY & COMMUNICATION, C.A. RIF J-29882329-1. Avenida La Estancia, Edificio Centro Banaven, Torre A, Piso5, Oficina A51. Urbanización
Chuao. Caracas, Miranda 1060.
Teléfono: +58 (212) 3107800 / Correo electrónico: ventas@vat-c.com
VAT&C-13112019-V006

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