PLANILLA DE SOLICITUD DE EQUIPO(S)

Fecha de Solicitud: 22/11/2022

Tipo de Cliente:

Banco Código de afiliación (8 dígitos) Cuenta bancaria (20 dígitos)

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 1 6 3 0 2 6 5 1 1 2 6 5 5 0 1 2 1 0 5

Tipo 1 2 3 4 5 6 7 8 9

V 1 8 9 5 6 6 2 0 0 YENIREE BETZAIDA CAMPOS ABREU ALIMENTOS

Ciudad Estado Municipio Código Postal
VALENCIA Carabobo SAN DIEGO 2006
Dirección Fiscal
CALLE SAN VICENTE CONJUNTO RESIDENCIAL SAN IGNACIO CASA NRO TH 25 URB SAN ANTONIO
Dirección del establecimiento (en caso de ser distinta de la dirección fiscal)

Teléfono móvil (celular) Teléfono fijo (local) Correo electrónico (e-mail)

0414 - 4060033 - camposyeni@gmail.com

DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL

Nombre del Registro Mercantil

Fecha de Registro N° de Registro N° Tomo Cláusula Delegatoria Ciudad del Registro

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL / PERSONA(S) CONTACTO

Cédula de Identidad Nombres y Apellidos Cargo Teléfono Correo electrónico (e-mail)
18956620 YENIREE ABREU PRESIDENTE 4144060033 camposyeni@gmail.com
Cédula de Identidad Nombres y Apellidos Cargo Teléfono Correo electrónico (e-mail)

Cédula de Identidad Nombres y Apellidos Cargo Teléfono Correo electrónico (e-mail)

Cédula de Identidad Nombres y Apellidos Cargo Teléfono Correo electrónico (e-mail)

DATOS DE LA SOLICITUD
Marca / Modelo del equipo POS Cantidad Operadora Cantidad Cantidad Tarifa de servicio
POS G2 1.0 X Digitel 1.0 Movistar Tarifa Diaria
Marca / Modelo del equipo POS Cantidad Operadora Cantidad Cantidad Tarifa de servicio
Digitel Movistar
Marca / Modelo del equipo POS Cantidad Operadora Cantidad Cantidad Tarifa de servicio
Digitel Movistar
¿Posee equipos POS activos con Disglobal? ¿Posee equipos POS activos con otro proveedor? Total POS Activos que posee

Sí ¿Cuántos? No Sí ¿Cuántos? No
Observaciones
G2RAW914507/ 8958022203171459741F

Requisitos Indispensables
1) Planilla de solicitud de equipos DISGLOBAL completamente llena.
2) Copia del documento constitutivo de la empresa, estatutos y sus modificaciones, debidamente registrados. (vigente)
3) Copia del acta de asamblea con la designación de la Junta Directiva en funciones. (vigente)
4) Copia del Registro de Información Fiscal (RIF) de la empresa y de sus representantes legales. (vigentes)
5) Copia legible de la Cédula de Identidad y/o Pasaporte de los representantes legales. (vigentes)
6) Certificación bancaria de la cuenta asociada al código de afiliación a configurar.
7) Soporte de pago.

Nombre, Cédula y Firma del Solicitante: Lugar y fecha:

TODOS LOS DOCUMENTOS DEBEN SER CONSIGNADOS EN CARPETA MARRÓN TAMAÑO OFICIO CON SUS RESPECTIVOS GANCHOS, ORGANIZADOS EN EL ORDEN INDICADO

FOR.001.2019 V-2.1 Distribuidora Global de Insumos XXI, C.A.

 PLANILLA DE SOLICITUD DE EQUIPO(S)
Fecha de Solicitud:
Tipo de Cliente: Nuevo
Existente

DATOS DEL COMERCIO

Banco Código de afiliación (8 dígitos) Cuenta bancaria (20 dígitos)
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0
RIF (1 letra y 9 dígitos) Razón social / Firma personal registrada Actividad comercial
Tipo 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ciudad Estado Municipio Código Postal

Dirección Fiscal

Dirección del establecimiento (en caso de ser distinta de la dirección fiscal)

Teléfono móvil (celular) Teléfono fijo (local) Correo electrónico (e-mail)

- -
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
Nombre del Registro Mercantil

Fecha de Registro N° de Registro N° Tomo Cláusula Delegatoria Ciudad del Registro

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL / PERSONA(S) CONTACTO

Cédula de Identidad Nombres y Apellidos Cargo Teléfono Correo electrónico (e-mail)

Cédula de Identidad Nombres y Apellidos Cargo Teléfono Correo electrónico (e-mail)

Cédula de Identidad Nombres y Apellidos Cargo Teléfono Correo electrónico (e-mail)

Cédula de Identidad Nombres y Apellidos Cargo Teléfono Correo electrónico (e-mail)

DATOS DE LA SOLICITUD
Marca / Modelo del equipo POS Cantidad Operadora Cantidad Cantidad Tarifa de servicio
Digitel Movistar
Marca / Modelo del equipo POS Cantidad Operadora Cantidad Cantidad Tarifa de servicio
Digitel Movistar
Marca / Modelo del equipo POS Cantidad Operadora Cantidad Cantidad Tarifa de servicio
Digitel Movistar
¿Posee equipos POS activos con Disglobal? ¿Posee equipos POS activos con otro proveedor? Total POS Activos que posee

Sí ¿Cuántos? No Sí ¿Cuántos? No
Observaciones

Requisitos Indispensables
1) Planilla de solicitud de equipos DISGLOBAL completamente llena.
2) Copia del documento constitutivo de la empresa, estatutos y sus modificaciones, debidamente registrados. (vigente)
3) Copia del acta de asamblea con la designación de la Junta Directiva en funciones. (vigente)
4) Copia del Registro de Información Fiscal (RIF) de la empresa y de sus representantes legales. (vigentes)
5) Copia legible de la Cédula de Identidad y/o Pasaporte de los representantes legales. (vigentes)
6) Certificación bancaria de la cuenta asociada al código de afiliación a configurar.
7) Soporte de pago.

Nombre, Cédula y Firma del Solicitante: Lugar y fecha:

TODOS LOS DOCUMENTOS DEBEN SER CONSIGNADOS EN CARPETA MARRÓN TAMAÑO OFICIO CON SUS RESPECTIVOS GANCHOS, ORGANIZADOS EN EL ORDEN INDICADO

FOR.001.2019 V-2.1 Distribuidora Global de Insumos XXI, C.A.