Bogotá, D.C.

, _____ de ________ de 2018

Señores
FUNDACION MSI COLOMBIA
Bogotá

Asunto: Certificación DECRETO 1070 de 2013.

Yo, ______________________________ identificado(a) con cédula de

ciudadanía No. _______________ de _______, para los efectos de lo estipulado
en el art. 329 del E.T., y el decreto reglamentario 1070 del 2013, certifico bajo la
gravedad de juramento lo siguiente:

 Mis ingresos brutos para el año gravable 2017 provinieron en un 80% o más de
la prestación de servicios de manera personal o del desarrollo de una actividad
económica por cuenta y riesgo del empleador o contratante mediante una
vinculación laboral o legal y reglamentaria o de cualquier otra naturaleza,
independientemente de su denominación.
SI___ NO ___

 Mis ingresos brutos para el año gravable 2017 provinieron en un 80% o más de
la prestación de servicios personales mediante el ejercicio de profesiones
liberales o prestación de servicios técnicos, poseo un título profesional (o de
tecnólogo) y no uso ni equipos, ni insumos, ni herramientas especializadas.

SI___ NO ___

 Mi patrimonio bruto en el último día del año gravable 2017 superó las 4.500
UVT ($143.410.500).

SI___ NO ___

 Mis ingresos brutos del año gravable 2017 fueron superiores a 1.400 UVT
($44.602.600).

SI___ NO ___
 Para disminuir mi base de retención en la fuente adjunto los siguientes
documentos:

- Certificado del pago por medicina prepagada del año 2017

SI___ NO__

- Certificado del pago por intereses y corrección monetaria crédito hipotecario

del año 2017:

SI ___ NO__

- Certificación de dependientes (Conyugué o compañero permanente, hijos

(menores de 23 años), hijos con discapacidad permanente expedido por el
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

SI___ NO__

 En mi calidad de consultor de la Fundación, vinculado mediante contrato de

prestación de servicios, declaro que para el desarrollo de la labor contratada
tengo vinculado dos (2) o más trabajadores asociados a dicha actividad.

SI ___ NO___

Para constancia de lo anterior, firmo en (ciudad) a los ___ días del mes de
___________ de 2018

Atentamente,

___________________________________

C.C