E – 14-753

Inestabilidades de la rodilla
G. Bressy, S. Lustig, P. Neyret, E. Servien

Las inestabilidades de la rodilla son un motivo de consulta frecuente, la mayoría de las

veces después de un traumatismo. La anamnesis y la exploración física ocupan un lugar
preponderante en el proceso diagnóstico. Los antecedentes personales, el tipo de trau-
matismo y la sensación de crujido son tan importantes como la hemartrosis, las pruebas
ligamentosas, el recorrido rotuliano, etc. Las pruebas complementarias son indispensa-
bles para definir las lesiones con precisión y planificar una posible intervención quirúrgica.
Puede tratarse de pruebas realizadas en la consulta para revelar los síntomas, pero tam-
bién de pruebas de imagen: radiografía (simple, de estrés) y, sobre todo, resonancia
magnética (RM) y tomografía computarizada (TC). La inestabilidad de la rodilla es un
síntoma común a diversos cuadros anatomoclínicos. Las inestabilidades pueden pro-
ducirse en los planos frontal o sagital y tienen principalmente un origen ligamentoso.
Abarcan desde el simple esguince del ligamento lateral interno hasta la ruptura del liga-
mento cruzado anterior, e incluso hasta la luxación de la rodilla. También incluyen las
luxaciones de la rótula, que es el grado más elevado de la inestabilidad femororrotuliana,
cuyas causas suelen ser multifactoriales. Por último, pueden provocar inestabilidad las
lesiones tendinosas y meniscales. El tratamiento se ajusta a cada caso después de definir
el tipo de inestabilidad y de caracterizar las lesiones anatómicas. Según la gravedad de
las lesiones, la edad, la actividad física y deportiva, las dificultades y las expectativas del
paciente, el tratamiento puede ser funcional, ortopédico o quirúrgico. En el caso de la
inestabilidad femororrotuliana, el tratamiento se decide en función de las anomalías mor-
fológicas observadas. Es primordial conocer la evolución natural de las inestabilidades
para prevenir las secuelas, sobre todo artrósicas.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Inestabilidad de la rodilla; Laxitud anterior crónica; Laxitud posterior crónica;
Laxitud ligamentosa periférica; Inestabilidad femororrotuliana; Lesiones meniscales

Plan ■ Otras inestabilidades 15

Lesión del sistema extensor 15
■ Introducción 1 Lesiones meniscales 15
Lesiones cartilaginosas o sinoviales 15
■ Definiciones 2 Deformaciones óseas 15
■ Evaluación de la inestabilidad 2 ■ Conclusión 16
■ Estructuras anatómicas y estabilidad 2
■ Inestabilidades de origen ligamentoso 2
Laxitudes periféricas aisladas 2
Laxitudes anteriores
Laxitudes posteriores
4
9
 Introducción
Laxitudes multiligamentosas 12 En caso de inestabilidad de la rodilla, el motivo de con-
■ Inestabilidad rotuliana 13 sulta puede expresarse por una simple «debilidad de la
Definición 13 rodilla» o por un cuadro más inquietante de «dislocación
Clínica 13 de la rodilla».
Factores morfológicos de inestabilidad rotuliana 13 Detrás de estas expresiones subjetivas del paciente
Tratamiento 14 se esconden verdaderas diferencias semiológicas que el
médico debe tratar de dilucidar.

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 49 > n◦ 1 > marzo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)76112-5
E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla
El examen de una rodilla afectada por un traumatismo
reciente es esencial y suele conducir al diagnóstico. Éste
se torna más difícil cuando la historia de la enfermedad es
de larga data. El relato del paciente es distinto: debilidad
de la rodilla, aprensión y dolor.
A la manera de un rompecabezas, con la anamnesis, una
exploración física bien conducida, radiografías simples y
estudios por imagen más complejos, es posible situar a la
inestabilidad en su contexto clínico y hacer un diagnós-
tico preciso en la mayoría de los casos.
Este síntoma funcional puede incluirse así en uno de los
grandes síndromes de la patología de la rodilla: ligamento-
sos, meniscales, osteocartilaginosos, del aparato extensor
o femororrotulianos.
 Definiciones
La inestabilidad es ante todo un trastorno funcional
que el paciente puede mencionar sin que exista una causa
específica. Los episodios de inestabilidad son recordados
por el paciente con precisión. Se señala que la laxitud
corresponde al movimiento articular normal. La inesta-
bilidad, en cambio, es un síntoma de patología de la
rodilla. Entre inestabilidad y laxitud no hay una super-
posición directa. A pesar de una laxitud considerable,
algunos pacientes tienen poca o ninguna sensación de
inestabilidad. Por ejemplo, la confusión persiste en las
traducciones inglés-español (instability significa laxitud,
y laxity, inestabilidad).
 Evaluación de la inestabilidad
Gracias a la escala IKDC (International Knee Documen-
tation Committee), es posible evaluar la función de la
rodilla. Este formulario de recogida de datos ha sido objeto
de varias actualizaciones, de las cuales la última data de
1999.
El formulario IKDC (versión 1999) tiene dos módulos:
• el módulo subjetivo. Se trata de una apreciación subje-
tiva con ayuda de un cuestionario que debe rellenar el
paciente;
• el módulo objetivo. Es un formulario de exploración
física ligamentosa.
La escala de Lysholm fue elaborada por este autor en
1982. La inestabilidad representa 25 puntos sobre 100,
distribuidos en seis niveles en función de la actividad
deportiva o de la vida diaria.
El cuestionario KOOS (Knee injury and Osteoarthritis
Outcome Score) sirve para evaluar los resultados a corto y
largo plazo de los pacientes sometidos a cirugía tras una
lesión de la rodilla. Es rellenado por el paciente y se consi-
deran cinco ítems: dolor, síntomas, actividades de la vida
diaria, deportes y tiempo libre, así como la calidad de vida
en relación con la rodilla.
 Estructuras anatómicas
y estabilidad
La estabilidad pasiva de la rodilla depende de las for-
maciones capsuloligamentosas que, por una parte, son el
pivote central representado por los ligamentos cruzados
y, por otra, los frenos periféricos de rotación (ligamentos
colaterales, cápsula y sus refuerzos, meniscos). Respecto al
ligamento cruzado anterior, se distinguen dos fascículos:
un fascículo anteromedial que controla más bien la trasla-
ción y un fascículo posterolateral implicado más bien en
la rotación. Entre 0-45◦ de flexión, la tensión es mayor
en el fascículo posterolateral, mientras que el fascículo
anteromedial soporta más cargas entre 60-90◦ de flexión.
2 EMC - Aparato locomotor
La estabilidad es un proceso esencialmente activo de
coordinación muscular. Los músculos que participan en la
estabilidad activa se agrupan según los sistemas siguien-
tes:
• el cuádriceps controla la flexión y participa en el con-
trol de la rotación externa. Es antagonista del ligamento
cruzado anterior y agonista del ligamento cruzado pos-
terior;
• los músculos isquiosurales controlan el valgo y partici-
pan en el control de la rotación externa. Al contrario
que el cuádriceps, son agonistas del ligamento cruzado
anterior y antagonistas del ligamento cruzado posterior.
 Inestabilidades de origen
ligamentoso
Laxitudes periféricas aisladas
Laxitud medial
Es muy frecuente, pero las secuelas son excepcionales.
Punto de ángulo posteromedial y ligamento colateral
medial
Las lesiones del ligamento colateral medial (ligamento
lateral interno [LLI]) y del punto de ángulo posteromedial
(punto de ángulo posterointerno [PAPI]) son el resultado
de un mecanismo en valgo y en hiperrotación externa del
compartimento medial.
Clasificación de las lesiones
Las lesiones ligamentosas pueden separarse en dos gran-
des grupos:
• las lesiones intersticiales con o sin ruptura ligamentosa;
• las lesiones en la zona de inserción ósea del ligamento.
Diagnóstico
Clínica. En el examen clínico se investigan [1] :
• el mecanismo y la violencia del traumatismo;
• el grado de inestabilidad;
• el dolor (a menudo femoral) con la movilización o la
presión;
• las amplitudes articulares;
• la presencia, la localización y la magnitud de un edema;
• una laxitud frontal. Es patológico el carácter asimétrico
de la laxitud. Ésta se busca con la rodilla en extensión
y a 30◦ de flexión.
Las lesiones traumáticas del ligamento colateral medial
se distribuyen en tres grupos en función de su gravedad:
• esguince de primer grado: lesión de algunas fibras liga-
mentosas sin pérdida de resistencia del ligamento, lo
que se expresa por dolor con la movilización activa o
en carga y se acompaña de un edema local moderado;
• esguince de segundo grado: elongación o ruptura par-
cial con pérdida de resistencia parcial del ligamento.
Los signos y síntomas son similares a los del esguince
mínimo pero con más intensidad: laxitud moderada del
compartimento interno en valgo;
• esguince de tercer grado: ruptura completa del liga-
mento colateral medial (intersticial o de la zona de
inserción). En la exploración física prevalece el bostezo
interno de la rodilla en valgo y el dolor intenso del com-
partimento. La laxitud del compartimento interno en
valgo es considerable con la rodilla a 30◦ de flexión y
estable en extensión.
En caso de lesión concomitante de otras estructu-
ras ligamentosas, las pruebas clínicas correspondientes
son positivas. Una laxitud en valgo del compartimento
interno, presente en flexión y extensión, obliga a buscar
tanto una lesión asociada del ligamento cruzado anterior
como una ruptura del ligamento cruzado posterior.
Asimismo, un derrame articular asociado obliga a bus-
car una causa intraarticular (ligamento cruzado anterior,
menisco).

Diagnóstico por imagen. El estudio por imagen con-
tribuye en la evaluación lesional del compartimento
interno de la rodilla [2] . También permite buscar lesiones
asociadas del pivote central o de los meniscos.
Las radiografías simples pueden revelar una lesión en la
zona de inserción ósea. Por lo general son normales.
La resonancia magnética (RM) es el método de elección.
El ligamento colateral medial se analiza mejor con cortes
frontales y axiales. El edema señala el carácter agudo de la
lesión.
El mejor signo a favor de una lesión del ligamento cola-
teral medial es el borramiento de la grasa entre los dos
planos ligamentosos.
En la RM se distinguen tres grados de lesiones en rela-
ción con los datos clínicos:
• primer grado: edema periligamentoso con ligamento
intacto;
• segundo grado: ruptura parcial con hiperseñal del liga-
mento;
• tercer grado: ruptura completa.
Tratamiento
Funcional y ortopédico. El tratamiento funcional u
ortopédico puede estar indicado en cada uno de los gra-
dos, sobre todo en caso de lesión aislada del ligamento
colateral medial. En la mayoría de los casos se autoriza el
apoyo con muletas. La movilización en flexión-extensión
se prescribe tan pronto como sea posible en función del
dolor.
El tratamiento ortopédico también está indicado en el
caso de una lesión de la zona de inserción sin desplaza-
miento o con desplazamiento mínimo del fragmento óseo
contiguo al ligamento.
Quirúrgico. En la práctica, el tratamiento quirúrgico
sólo se considera en caso de ruptura del pivote central
(véase tríada anterointerna).
Evolución y complicaciones
Aunque la evolución suele ser simple, pueden pro-
ducirse complicaciones con cualquier modalidad de
tratamiento [1, 3] . Las complicaciones principales son:
• una laxitud interna residual crónica de tratamiento difí-
cil;
• una rigidez articular problemática, sobre todo si limita
la extensión (síndrome de Palmer y Trillat) [4] .
Una evolución anatómica específica puede producir
secuelas, casi siempre asintomáticas:
• osificación de un hematoma de los tejidos blandos;
• cicatriz fibrosa del ligamento;
• hipermovilidad meniscal medial que podría explicar
una lesión meniscal interna secundaria.
Laxitud lateral
Punto de ángulo posterolateral y ligamento colateral
lateral
El punto de ángulo posterolateral (punto de ángulo
posteroexterno [PAPE]) es el elemento principal de la esta-
bilidad rotatoria de la rodilla. Además de su complejidad,
presenta numerosas variaciones anatómicas.
Consideraciones anatómicas:
• ligamento colateral lateral (ligamento lateral externo
[LLE]);
• punto de ángulo posterolateral compuesto por las
estructuras siguientes:
◦ el poplíteo,
◦ el complejo ligamentoso posteroexterno [5] .
Otros elementos:
• bíceps femoral;
• aunque en esta región persisten numerosas variaciones
y confusiones anatómicas, algunas estructuras son fun-
damentales: el ligamento colateral lateral, el poplíteo, el
ligamento peroneopoplíteo y el complejo ligamentoso
posteroexterno.
EMC - Aparato locomotor
Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753
Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico puede ser incierto debido a una
exploración física inicial difícil.
Existen varias pruebas más específicas de una lesión
posteroexterna:
• la hipermovilidad del compartimento externo (prueba
de rotación tibial externa) [6] : con la rodilla a 20◦ de fle-
xión, se busca un aumento de la rotación tibial externa
sin aplicación de una fuerza anteroposterior. La prueba
debe efectuarse a 20 y 90◦ de flexión. Una lesión aislada
del PAPE causa rotación externa sólo a 20◦ de flexión
(caso excepcional). En caso de lesión asociada del liga-
mento cruzado posterior, la rotación externa aumenta
en las dos posiciones;
• la prueba de Whipple (cajón posterior en decúbito
prono): a 20 y 90◦ de rotación externa;
• la prueba de recurvatum de Hughston [7] : se eleva el
miembro inferior traccionando del dedo gordo. Se com-
prueba un varo, un recurvatum y una rotación externa
de la tibia. Es patológico su carácter asimétrico. Esta
prueba es débilmente positiva en las lesiones aisladas
del PAPE y aumenta en caso de lesión asociada del liga-
mento cruzado posterior;
• el cajón posteroexterno: con la rodilla a 80◦ de flexión
y el pie en rotación neutra, la fuerza ejercida con las
dos manos sobre la cara anterior del extremo superior
de la pierna provoca una traslación tibial posterior del
compartimento externo.
Un cajón posterior más marcado a 20◦ que a 90◦ de
flexión corresponde a una lesión aislada del complejo
arqueado. Un cajón posterior en rotación externa que
se reduce en posición neutra corresponde a una lesión
aislada de las formaciones posteroexternas.
Diagnóstico por imagen
Radiografías. En las radiografías se buscan lesiones
asociadas:
• una avulsión de la cabeza del peroné;
• un bostezo externo espontáneo.
Resonancia magnética. El ligamento colateral late-
ral se visualiza bien en cortes coronales, y el poplíteo, en
cortes coronales oblicuos en el plano del tendón [8] .
Estas estructuras posteroexternas, pequeñas y comple-
jas, deben ser analizadas sobre todo en cortes axiales. En
el ligamento colateral lateral, como en el LLI, se observan
los tres grados.
En algunos casos, la ausencia de la hiposeñal del tendón
poplíteo en el canal es indicio de una ruptura completa o
una desinserción.
Clasificación de las lesiones
Se distinguen:
• las lesiones posterolaterales aisladas, infrecuentes y mal
toleradas [9] ;
• las lesiones posterolaterales asociadas a una ruptura del
ligamento cruzado posterior:
◦ en el plano horizontal: el mecanismo lesional es la
aplicación de una fuerza posterior sobre la rodilla
en flexión, con la tibia en rotación externa. A los
signos de laxitud posterior se asocian un cajón poste-
roexterno, una rotación externa asimétrica a 30◦ de
flexión, una laxitud externa en varo y una prueba de
Hughston positiva;
◦ en el plano frontal: el mecanismo lesional es un trau-
matismo en varo, con la rodilla en extensión. Se
observa una laxitud externa asimétrica. En ocasio-
nes, el ligamento colateral lateral se percibe mal en
la posición de Cabot;
• las lesiones mixtas: asocian los signos de laxitud frontal
y horizontal anteriormente descritos;
• las lesiones posterolaterales, asociadas a una ruptura del
ligamento cruzado anterior.
3
E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla
Tratamiento
El tratamiento ortopédico no tiene lugar en estas lesio-
nes, que casi nunca cicatrizan de forma espontánea.
Tratamiento quirúrgico: en las lesiones posteriores (cen-
trales y laterales), la intervención combina las técnicas
centrales y periféricas. También es posible controlar la
superficie retroespinal por vía posteroexterna. Al igual que
Covey [10] , se recomienda la reparación de todas las estruc-
turas en un tiempo, fijando primero el ligamento cruzado
posterior.
Laxitudes anteriores
Por definición, se habla de estadio crónico después de
6 semanas.
Anamnesis
El objetivo es obtener la descripción del accidente ini-
cial.
Accidente inicial
En el 85% de los casos, las rupturas del ligamento cru-
zado anterior se deben a un accidente del deporte y, con
menos frecuencia, a un accidente de tránsito o del tra-
bajo. Puede tratarse de traumatismos por compresión (la
fuerza de aplica de forma prolongada), de traumatismos
por impacto y, de manera excepcional, de ruptura atrau-
mática.
En la anamnesis, muy a menudo se recaba el antece-
dente de un chasquido.
El mecanismo de la ruptura es un pivote en rotación
tibial interna o rotación femoral externa, envolviendo el
ligamento cruzado anterior sobre el ligamento cruzado
posterior. Hay otras teorías, sobre todo la que se refiere a
una hiperextensión que estira el ligamento sobre la cresta
ósea de la fosa intercondílea.
La intensidad del dolor es variable. La percepción de
la dislocación en el momento del accidente es indicio de
una ruptura del ligamento cruzado anterior. Observar un
derrame es la regla. La caída del paciente en el momento
del accidente es muy frecuente y la impotencia funcional
subsiguiente es variable: de la reanudación de la marcha
a la impotencia total.
Síntomas
La inestabilidad es el síntoma más significativo en la
fase crónica. Se manifiesta por dislocaciones de la rodilla.
Este síntoma no siempre está presente porque el paciente
adapta sus actividades deportivas.
La debilidad de la rodilla al caminar sobre una super-
ficie irregular, incluso plana, debe hacer sospechar una
lesión meniscal añadida. Esta sensación de inestabilidad
es una reacción refleja de protección articular. También
puede ser producto de un efecto de válvula del cartílago,
un cuerpo extraño, una insuficiencia del aparato extensor
o conflictos rotulianos.
En las formas menores, la inestabilidad puede manifes-
tarse en ocasiones por una simple aprensión.
Otras manifestaciones:
• dolor durante los episodios de debilidad debido a las
contusiones óseas;
• derrame, permanente o recurrente;
• bloqueo. No es orientador de una ruptura del ligamento
cruzado anterior, pero la mayoría de las veces es indicio
de lesiones asociadas.
Los episodios de bloqueos verdaderos (flexión conser-
vada con dificultad en la extensión) son producto de
lesiones meniscales en asa de cubo.
Aunque a menudo se trata de adultos jóvenes, la ruptura
del ligamento cruzado anterior puede afectar al niño o al
adulto mayor [11, 12] . Es fundamental conocer la actividad
del paciente y determinar su nivel deportivo.
También se establece el tipo de deporte: con contacto,
con pivote sin contacto o sin pivote ni contacto. Es
4 EMC - Aparato locomotor
Figura 1. Prueba de Lachman-Trillat.
necesario definir las repercusiones del esguince sobre las
actividades deportivas y las expectativas del paciente.
Respecto a los antecedentes, hay que conocer el pasado
de la rodilla, sobre todo si se efectuó una meniscectomía
interna (valor pronóstico) [13] .
Exploración física
Debe ser bilateral, comparativa, simétrica y metódica.
Amplitudes articulares
Se empieza por el lado sano en busca de un recurvatum
o una postura fija en flexión de tipo constitucional.
La prueba de Lachman-Trillat y las pruebas de resalto
permiten buscar una laxitud anterior crónica. De forma
esquemática, la primera revela la laxitud y las segundas la
inestabilidad.
Prueba de Lachman-Trillat (Fig. 1)
En primer lugar se evalúa la rodilla sana (de referencia).
Con la mano proximal se fija el fémur inmediatamente
por encima de la rodilla, mantenida a 15◦ de flexión con
el talón apoyado en la camilla. El movimiento articular
permite que los platillos tibiales se desplacen ligeramente
hacia atrás, con relajación del ligamento cruzado ante-
rior y tensión del ligamento cruzado posterior. Con la
otra mano se sostiene la pierna a la altura de la tubero-
sidad tibial anterior, sobre la que se aplica el pulgar. Se
imprime un movimiento enérgico de traslación anterior
de la tibia, cuyo breve recorrido se interrumpe de forma
repentina por la tensión del ligamento cruzado anterior.
La maniobra se repite varias veces. La sensibilidad de la
prueba de Lachman-Trillat es del 70%, y la especificidad,
del 97% [14] .
La misma maniobra se efectúa en la rodilla afectada:
• una interrupción suave tras un recorrido prolongado
es patognomónica de la ruptura del ligamento cruzado
anterior;
• una interrupción brusca con un recorrido idéntico
certifica la integridad del ligamento cruzado anterior.
En caso de interrupción repentina, hay que repetir la
maniobra con diversos grados de flexión: cercana a la
extensión, pero también a 30 y 45◦ de flexión;
• una interrupción repentina retrasada corresponde a un
final de traslación brusco de recorrido más largo. Esto
se observa en las rupturas parciales del ligamento cru-
zado anterior, durante la cicatrización del injerto del
ligamento cruzado anterior sobre el ligamento cruzado
posterior. En caso de interrupción repentina retrasada,
también debe pensarse en el diagnóstico de ruptura del
ligamento cruzado posterior.
Prueba de resalto (pivot shift)
Inicialmente descrita por Lemaire [15] , su valor diagnós-
tico es primordial, y su sensibilidad se acerca al 90% [16] .
Lo que Lemaire describió como resalto es la reducción del
platillo tibial de delante hacia atrás (pivot shift).
La maniobra ha sido descrita luego por Henri Dejour
(Fig. 2). Para la rodilla derecha, el examinador se ubica a
la derecha del paciente. Aplica su mano derecha sobre la
parte interna de la pierna y bloquea la pantorrilla justo

Figura 2. Prueba de resalto.
por debajo de la rodilla. La pierna se levanta para que el
pie no toque la camilla y a continuación se desbloquea
la rodilla. Con la misma mano se ejerce una compresión
hacia delante, y con la mano izquierda, ubicada sobre la
cara anterior del fémur y justo por arriba de la rodilla, se
imprime un movimiento hacia atrás. En ese momento,
con el brazo y el codo derechos se aplica sobre la pierna
una carga en valgo.
La fase dinámica consiste en flexionar la rodilla en
forma pasiva y progresiva. La reducción brusca de la tibia
se produce entre 20-40◦ . A menudo el paciente siente el
resalto.
Este resalto es el origen de la sensación de inestabilidad.
La positividad de la prueba de resalto es patognomónica
de la ruptura del ligamento cruzado anterior.
Algunas lesiones asociadas pueden comprometer la
práctica de esta prueba: por ejemplo, ruptura del liga-
mento lateral interno, ruptura o desinserción de la cintilla
iliotibial o una interposición mecánica.
Cajón anterior
La ruptura del ligamento cruzado anterior no se
acompaña necesariamente de cajón anterior.
La presencia de un cajón anterior señala la ruptura del
ligamento cruzado anterior. La prueba tiene una sensibi-
lidad del 56% y una especificidad del 82% [16] . El cajón
anterior se produce en caso de lesiones tuberositarias pos-
teriores y meniscales asociadas a la ruptura del ligamento
cruzado anterior. En presencia de cajón anterior positivo,
hay que descartar una ruptura del ligamento cruzado pos-
terior; en este caso, el falso cajón anterior corresponde a
la reducción espontánea del cajón posterior.
Laxitud frontal
Véase «Laxitudes periféricas aisladas».
Pruebas meniscales
Las lesiones meniscales determinan el pronóstico a
largo plazo de la ruptura del ligamento cruzado anterior.
El pronóstico de la rodilla depende sobre todo del menisco
interno.
La exploración física debe ser minuciosa en busca de los
puntos dolorosos internos y/o externos de los meniscos en
el espacio articular con la rodilla en flexión. Un dolor en
hiperflexión está más a favor de una lesión del segmento
posterior. Por el contrario, un dolor en hiperextensión
orienta más hacia una lesión del segmento anterior. Las
pruebas meniscales no pueden efectuarse si el paciente
siente dolor.
Para evaluar mejor el estado meniscal debe recurrirse a
una RM.
Pruebas funcionales
La más conocida es la denominada «salto sobre una
pierna» de D. Daniel, mencionada en el formulario de
evaluación IKDC. El miembro patológico se compara con
el lado sano, que sirve de referencia. La prueba consiste
EMC - Aparato locomotor
Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753
Figura 3. Fractura de Segond (flechas).
en saltar con un pie lo más lejos posible tres veces segui-
das, empezando por el lado sano, y en anotar el mejor
resultado. Se considera satisfactoria una puntuación del
90%.
Exploración de la rodilla contralateral
La exploración de la rodilla contralateral refuerza el
diagnóstico.
Pruebas complementarias
Diagnóstico por imagen
Radiografías simples. Las radiografías anteroposte-
riores y laterales, así como las proyecciones axiales de
la rótula, son útiles para diagnosticar una fractura, una
avulsión de la cápsula anteroexterna (fractura de Segond)
(Fig. 3) o una avulsión de la superficie preespinal del liga-
mento cruzado anterior en el niño.
Una muesca mayor de 1,5 mm en el cóndilo externo
sería patognomónica de una ruptura del ligamento cru-
zado anterior.
Radiografías dinámicas (Fig. 4). Se pueden aplicar
las pruebas de Lachman activas (contracción del cuádri-
ceps contra un peso de 7 kg) y pasivas, en este caso con
pesos o aparatos específicos (Telos). La medida diferen-
cial sería preferible para evitar los errores de la medición
directa. Los puntos de referencia se marcan a partir de una
línea que corta de manera tangencial los platillos tibiales.
La traslación tibial se mide entre las tangentes al borde
posterior de un platillo tibial y al mismo borde del cóndilo
correspondiente.
El diagnóstico se basa sobre todo en el valor de la
medida diferencial. Se considera patológica una traslación
tibial anterior diferencial superior a 2 mm con prueba de
Lachman activa [17] .
Resonancia magnética. La RM está indicada siste-
máticamente, incluso en caso de diagnóstico clínico
evidente, porque es indispensable para demostrar lesio-
nes asociadas, ya sean meniscales, cartilaginosas o de las
estructuras periféricas.
Es la técnica de diagnóstico por imagen de referencia.
Según los estudios, la sensibilidad es del 61-100% (prome-
dio del 91,5%) y la especificidad del 82-100% (promedio
del 92,8%) [18] .
• Signos directos de ruptura del ligamento cruzado ante-
rior:
◦ hemartrosis secundaria a la ruptura del ligamento
cruzado anterior en la fase aguda;
◦ horizontalización del ligamento cruzado anterior;
◦ signo de la fosa intercondílea vacía. Es patognomó-
nico de la ruptura completa del ligamento cruzado
anterior en su inserción alta.
5
E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla

A B
Figura 4.
A. Radiografía dinámica de una rodilla derecha que presenta una laxitud anterior crónica. Se mide la traslación tibial anterior con apoyo
monopodal. La traslación tibial anterior se mide entre las tangentes al borde posterior de un platillo tibial y al borde posterior del cóndilo
correspondiente. Se obtiene una medida diferencial notable entre ambas rodillas.
B. Radiografías dinámicas de una rodilla izquierda normal.

• Signos indirectos de ruptura del ligamento cruzado

anterior: algunos son indicio de un esguince grave y
otros de una hiperlaxitud ligamentosa.
• Signos de esguince grave:
◦ contusiones óseas (bone bruise): se localizan en el
borde posterior de los platillos tibiales, sobre todo
en el platillo tibial lateral. En el cóndilo femoral se
observan imágenes en espejo;
◦ fractura de Segond: en la RM tendría una especifici-
dad del 92-100% [19] ;
◦ signo de hiperlaxitud ligamentosa anterior. Subluxa-
ción anterior de la tibia por debajo del fémur: para
Vahey, todas las subluxaciones anteriores de más de
7 mm se acompañan de una ruptura del ligamento
cruzado anterior [20] ;
◦ signo del cuerno posterior descubierto del menisco
lateral. Tiene muy baja sensibilidad (18%), pero es
patognomónico de la ruptura del ligamento cruzado
anterior [21] . Figura 5. Medición de la laxitud con artrómetro.

Medición de la laxitud
Artrómetros (Fig. 5). Son aparatos que sirven para
medir el cajón anteroposterior de la tibia con relación al
fémur por efecto de una fuerza conocida. Entre los siste-
mas existentes, los más conocidos son los KT-1000 y 2000
y el Rolimeter. De los más recientes se citan el GNRB, que
puede usarse en la consulta y es más reproducible (intra o
interobservador [22] ) que el KT-1000, el KneeKG que per-
mite una evaluación dinámica durante la marcha [23] y,
por último, los sistemas de navegación, que básicamente
se usan durante la cirugía y permiten cuantificar el resalto
[24]
.
[16]
Historia natural
La magnitud de la repercusión depende de la naturaleza
total o parcial de la ruptura y de la asociación de otras
lesiones (iniciales o secundarias) (Fig. 6).
Lesiones meniscales
La incidencia de las lesiones del menisco medial en el
accidente inicial varía según los estudios del 25 al 45%. A
menudo adoptan un tipo particular: desinserción poste-
rior de la pared meniscal, a veces en «asa de cubo». Por lo
tanto, se producen más bien en zona periférica, vasculari-
zada, y tienden a cicatrizar. Hay que prestar una atención
particular a la sutura de las lesiones meniscales mediales
pues de ello depende el pronóstico de la rodilla a largo
plazo, por lo que debe preservarse el «capital meniscal»
[25]
. equilibrada.
La incidencia de las lesiones meniscales internas secun-
darias varía del 30% a dos años al 60% y más a 10 años.
Las lesiones del menisco externo y la ruptura del liga-
mento cruzado anterior suelen ser concomitantes. Su
incidencia varía en el 31-65% según las series. En el 90%
de los casos es una lesión de pequeño tamaño (< 1 cm)
del cuerno posterior y posible de suturar [26] .
Lesiones capsuloligamentosas asociadas
Pueden ser concomitantes o secundarias. La asociación
de ruptura del ligamento cruzado anterior y lesión del liga-
mento lateral interno es frecuente (el 42% de los pacientes
de la serie de Anderson) [27] (Fig. 7).
En caso de lesión crónica, se observa una distensión
de los frenos secundarios, en particular del punto de
ángulo posterointerno, del ligamento posterior oblicuo de
Hughston o de la tuberosidad del cóndilo interno.
Las lesiones capsuloligamentosas externas son iniciales.
En la fase crónica suelen ser la secuela de una lesión inicial
inadvertida y no de una distensión progresiva.
Las lesiones meniscales y capsuloligamentosas iniciales
(con excepción de las lesiones posteroexternas) pueden
cicatrizar con un tratamiento ortopédico adecuado. En la
fase crónica, estas lesiones plantean el difícil problema de
las plastias periféricas asociadas.
Lesiones condrales
Las lesiones condrales tardías en «espejo» son el origen
del desarrollo progresivo de una cúpula tibial posterior.
En el 75% de los casos se trata de una artrosis femo-
rotibial interna (Fig. 8), y en el 20-25%, de una artrosis
La artrosis femorotibial externa es infrecuente y se
observa en caso de meniscectomía externa amplia.

6 EMC - Aparato locomotor

 Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753

Figura 6. Evolución de la artrosis tras ruptura del liga-

Ruptura LCA
mento cruzado anterior (LCA). PTR: prótesis total de
rodilla.
Fisuras meniscales 10-20 %
Tiempo 0
Lesiones condrales 16 %

Fisuras meniscales 63 %
6 meses Degeneración 29 %

Ruptura del LCA Ligamentoplastias del cruzado

no tratada anterior

Meniscectomía

Artrosis
Normal/suturado 10 %
Lesiones antes de la
10 años Artrosis 60 %
ruptura del LCA 60 %
Total 30 %
Parcial 20 %

20 años Artrosis 60-100 % Artrosis

Normal/suturado 14-26 %
Meniscectomía 37 %

Artrosis 86-100 %
30 años
PTR 42 %

MID 60

RD
LCA

1998

Figura 8. Artrosis femorotibial interna después de ruptura del

Figura 7. Lesión del ligamento cruzado anterior y del liga-
mento lateral interno (flechas).
Artrosis a partir de una laxitud anterior crónica
La laxitud anterior crónica aumenta las cargas pos-
terointernas debido a la traslación tibial anterior, lo
que explica la aparición a largo plazo de una cúpula
posterointerna. En esta evolución influyen diversos fac-
tores: bioquímicos y biomecánicos (desequilibrio frontal
y sagital), sin olvidar los factores agravantes (sobrepeso,
meniscectomía, etc.). El factor desencadenante principal
de la progresión hacia la artrosis es la asociación de una
lesión concomitante del menisco interno [28, 29] .
La laxitud anterior crónica aislada no avanza de forma
inevitable hacia la artrosis [30] . En cambio, las series
señalan el 100% de artrosis a 25 años en caso de lesión
meniscal medial asociada [31, 32] .
ligamento cruzado anterior y lesión meniscal.
Ruptura parcial
Las rupturas parciales representan el 10-28% de las
lesiones del ligamento cruzado anterior y afectan a diver-
sos grupos de fibras según la posición de la rodilla en
el momento del accidente. De forma secundaria pue-
den terminar en la ruptura completa del ligamento
debido a traumatismos repetidos o mínimos. Así, tras
el diagnóstico de una ruptura parcial pueden efectuarse
reconstrucciones aumentando el fascículo restante [33] .
No sólo el diagnóstico clínico es difícil, sino que la RM
es origen de numerosos falsos negativos. Como máximo
puede encontrarse un Lachman con parada brusca retra-
sada y un esbozo de resalto.
Es posible observar todos los cuadros clínicos interme-
dios: debilitamientos intermitentes que dificultan o no la

EMC - Aparato locomotor 7

E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla

Cuadro 1.
Indicaciones quirúrgicas según la laxitud.
Laxitud anterior crónica aislada completa
Laxitud anterior crónica aislada parcial
Laxitud anterior crónica avanzada
Laxitud anterior crónica con preartrosis
Laxitud anteroexterna retroligamentosa
Injerto aislado del ligamento cruzado anterior
Tratamiento funcional o aumento mediante injerto
Injerto del ligamento cruzado anterior ± plastia anteroexterna
Injerto del ligamento cruzado anterior ± osteotomía tibial de valguización o de
deflexión (en caso de inclinación tibial > 15◦ )
Injerto del ligamento anterior + plastia posteroexterna ± osteotomía tibial de
valguización en caso de morfotipo en varo

práctica deportiva, dolores o derrames. La mayoría de las
veces el dolor ocupa el primer plano, en particular el de
localización posterior en la fosa poplítea, que en ocasiones
se exacerba en hiperextensión.
En particular, las radiografías dinámicas revelan una
diferencia entre las rodillas sana y patológica. Un valor
diferencial de 3 mm con el KT-1000 orienta hacia una
ruptura parcial [34] .
Tratamientos
Medios terapéuticos
Tras el diagnóstico de ruptura del ligamento cruzado
anterior se puede optar entre tres conductas terapéuticas.
En todas se recurre a la rehabilitación, ya que el objetivo
es restablecer la función de la rodilla.
El tratamiento funcional puede ser útil en las rupturas
parciales para obtener la cicatrización ligamentosa.
El tratamiento ortopédico se recomienda cuando la rup-
tura ligamentosa se asocia a una lesión en el plano medial.
En algunas circunstancias (laxitud inicial de escasa magni-
tud, uso de una ortesis específica), existiría una posibilidad
de cicatrización del ligamento cruzado anterior.
Tratamiento funcional. La rehabilitación debe
empezar lo más pronto posible. La marcha puede reanu-
darse con apoyo completo o con ayuda de dos bastones
en caso de dolor. En general, la recuperación progresiva
de la movilidad de la rodilla no presenta dificultades. La
rehabilitación básica consiste en entrenar los músculos
de la rodilla para compensar la ausencia de ligamento
cruzado anterior. Se insiste en el fortalecimiento de
los músculos isquiosurales que impiden la traslación
tibial anterior. También se recomienda el fortalecimiento
muscular del cuádriceps en cadena cerrada con bicicleta,
remo o prensa. No es seguro que el tratamiento funcional
detenga la evolución natural de la artrosis.
Tratamiento ortopédico. El objetivo de la inmovili-
zación en caso de lesión del ligamento cruzado anterior
es favorecer la cicatrización del injerto. El apoyo com-
pleto se autoriza siempre que el plano interno esté intacto.
El tratamiento ortopédico también se elige en caso de
daño simultáneo del ligamento colateral interno. La férula
rígida o una ortesis limitante de la movilidad se mantiene
entre 21-45 días. Martinek y Friedrich [35] , en una revisión
de las publicaciones, no han encontrado argumentos cien-
tíficos a favor del empleo de una ortesis después de injerto
del ligamento cruzado anterior. Para el fortalecimiento
y la programación de los músculos se sigue el mismo
esquema que en el contexto del tratamiento funcional.
Indicaciones terapéuticas
La indicación quirúrgica depende de la impoten-
cia funcional en términos de inestabilidad, desempeño
deportivo, deseo de reanudar la práctica deportiva, tipo
de deporte y edad.
Según la laxitud. El tipo de procedimiento quirúrgico
depende del grado de laxitud (Cuadro 1).
Según el contexto.
• En el deportista, las rupturas del ligamento cruzado
anterior deben tratarse según el tipo de paciente, las
características de la rodilla y el tipo de deporte.
• Edad: cuanto más joven es el paciente, más intensa
y prolongada es su actividad deportiva. Esto incita a
formular una indicación quirúrgica y algunos auto-
res adoptan esta actitud de manera sistemática si el
paciente tiene menos de 20 años [36] . La edad avanzada
no representa una contraindicación del tratamiento
quirúrgico de las lesiones ligamentosas de la rodilla
[37, 38]
.
• Sexo: las rupturas del ligamento cruzado anterior
son más frecuentes en la mujer [39] . Esto se debería
a diversos factores intrínsecos (hiperlaxitud, factores
hormonales, morfotipo en valgo, tamaño de la fosa
intercondílea, anteversión femoral aumentada, torsión
tibial externa acentuada, etc.) y extrínsecos (errores
de entrenamiento, debilidad muscular, valgo dinámico
por insuficiencia del glúteo medio, etc.).
• Rodilla: según el deporte que se practica, algunas carac-
terísticas de la rodilla pueden contribuir a la ruptura del
ligamento cruzado anterior. Éstas son:
◦ una hiperlaxitud congénita;
◦ una fosa intercondílea angosta que favorece la rup-
tura con el movimiento de torsión;
◦ una inclinación tibial acentuada que aumenta en
forma directa las cargas sobre el ligamento cruzado
anterior.
Rehabilitación
En resumen, ya sea con tratamiento conservador o qui-
rúrgico, la finalidad de la rehabilitación es condicionar la
rodilla para su función. En el contexto del tratamiento
funcional, se insiste en el fortalecimiento de los músculos
isquiosurales y en la programación del control de la rodilla
en situaciones de estrés. Después de cirugía, hay que pre-
venir los trastornos tróficos postoperatorios y favorecer la
recuperación muscular.
Origen del injerto
Los injertos que más se usan son el tendón rotuliano
(técnica de Kenneth-Jones) y los isquiosurales (tendones
del recto interno y del semitendinoso [RI-ST]).
En los estudios recientes no se observa ninguna diferen-
cia significativa entre los resultados a 10 años [40] .
La causa principal de fracaso de una ligamentoplastia
es la posición defectuosa de los túneles. La elección del
injerto depende de varios factores: la costumbre del ciru-
jano, el deporte que se practica, el trabajo del paciente, la
edad, el sexo, consideraciones relativas a la estética, etc.
Opción terapéutica
Las actividades deportivas se clasifican en tres catego-
rías:
• deportes en línea (carrera, ciclismo);
• deportes con pivote simple (esquí, tenis, squash, gim-
nasia rítmica);
• deportes con pivote y contacto (deportes colectivos
como fútbol, baloncesto, balonmano, rugby y deportes
de combate).
La práctica exclusiva de un deporte en línea suele ser
compatible con un tratamiento ortopédico simple.
La práctica de una actividad con pivote sin contacto
suele requerir, en función de las cargas, una ligamento-
plastia. La práctica de una actividad con pivote y contacto
necesita una ligamentoplastia intraarticular, asociada o no
a una plastia extraarticular.

8 EMC - Aparato locomotor


Respecto al tipo de injerto, todos los estudios confir-
man la solidez del tendón rotuliano y su superioridad para
controlar la rotación externa, pero al precio de una mayor
morbilidad [41, 42] . El injerto de pata de ganso parece adap-
tarse mejor a los deportes menos violentos para la rodilla
o cuando el uso de ésta es menor [43] .
El tiempo de suspensión de la actividad deportiva está
condicionado por la recuperación muscular. Casi siempre,
es de 6 meses como mínimo para deportes con pivote sim-
ple y de 9 meses para los deportes con pivote y contacto.
En la infancia
La lesión más frecuente es la avulsión del macizo de
las espinas tibiales. Fuera de este caso particular, la clínica
es la misma. En cambio, hay que prestar una atención
particular a la evaluación del potencial de crecimiento.
Resultados
La dificultad para evaluar los resultados deriva del
hecho de que los grupos de pacientes no siempre son
comparables.
Resultados a medio y largo plazo. La serie de Möller
[44]
, compuesta por 62 pacientes tratados mediante un
injerto de ligamento cruzado anterior con tendón rotu-
liano, agrupa en la misma población los resultados a 2 y
11,5 años.
Los resultados han sido evaluados con las escalas de Lys-
holm, KOOS, SF-36 y de actividad de Tegner, comparadas
en preoperatorio, a 2 años y a 11,5 años de la interven-
ción.
La escala de Lysholm mejora de manera significativa dos
años después de la intervención pero disminuye, también
de forma significativa, 1,5 años después en comparación
con el resultado a 2 años.
Aunque los pacientes recuperan dos años después una
mayor actividad (Tegner), el nivel no mejora de manera
significativa a los 11,5 años.
La evaluación funcional de la rodilla con la escala KOOS
compara la serie de paciente con dos grupos de control,
un grupo sin traumatismo y un grupo de futbolistas, 14
años después de la reconstrucción del ligamento cruzado
anterior: en el 28,5% de los pacientes los resultados son
excelentes en términos de función en el deporte y las acti-
vidades de tiempo libre, y el 17,8% en lo que se refiere a la
calidad de vida dependiente de la función de la rodilla. Las
dos dificultades principales son la capacidad de rotación
y para arrodillarse, respecto a lo cual tienen problemas
extremos o graves el 14,3% y el 26,8% de los pacientes,
respectivamente.
En cuanto a la evaluación con la escala SF-36, que no
es específica para la rodilla, no se observó ninguna dife-
rencia significativa con grupos de pacientes de control
comparables en términos de edad y sexo.
Junto a las rupturas del ligamento cruzado anterior pue-
den observarse lesiones condrales. Se trata de fracturas
osteocondrales, a veces en espejo, que afectan a la parte
posterior del platillo tibial medial y a la parte anterior
y axial del cóndilo medial. Su presencia al cabo de 10
años es constante [45] . En el compartimento lateral pueden
observarse una ulceración femorotibial, una erosión pro-
gresiva de la convexidad del platillo tibial lateral o lesiones
por cizalladura que conducen a la artrosis.
Entre los pacientes intervenidos quirúrgicamente, el
pinzamiento interno completo del espacio articular se
observa en el 10% de los que tienen un menisco sano
o suturado y en el 20% de los que fueron sometidos a
una meniscectomía interna. El 60% de los pacientes con
meniscectomía interna previa presentan lesiones de prear-
trosis o artrosis [11, 28] .
Laxitudes posteriores
Las lesiones del ligamento cruzado posterior son graves
en todos los casos y deben buscarse lesiones asociadas.
EMC - Aparato locomotor
Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753
“ Punto importante
• El diagnóstico es básicamente clínico.
• La prueba de Lachman-Trillat y las pruebas de
resalto hacen posible el diagnóstico de una laxitud
anterior crónica.
• La RM permite confirmar el diagnóstico, pero
sobre todo la búsqueda de lesiones asociadas, en
particular meniscales u osteocartilaginosas.
• El estado del menisco interno sigue siendo un
eslabón fundamental en la cadena de ruptura del
ligamento cruzado anterior.
• Artrosis: la preservación y la protección de los
meniscos son esenciales.
• El tratamiento en pacientes jóvenes y en depor-
tistas es decididamente quirúrgico.
Anamnesis
Accidente inicial
Es preciso definir el mecanismo del accidente, que casi
siempre es violento. Así, el rugby es el deporte que produce
más lesiones del ligamento cruzado posterior (25%). Este
diagnóstico se sospecha también tras un accidente con
vehículo de dos ruedas, cuando el paciente presenta una
fractura del fémur o de la tibia. Más infrecuente en estos
días, puede tratarse de un golpe directo contra la tuberosi-
dad tibial anterior (síndrome del panel de instrumentos).
En el 25% de los casos se observan lesiones cutáneas sobre
la cara anterior de la tibia.
El impacto directo contra la rodilla flexionada puede
causar lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior,
o asociadas a lesiones periféricas según la dirección del
traumatismo, su energía y el grado de rotación de la rodi-
lla.
El diagnóstico rara vez se formula en la fase aguda.
La exploración física de un paciente con una rodilla pos-
traumática hinchada y dolorosa suele ser difícil, más aún
si se trata de un politraumatizado. Ante la duda, lo más
sencillo es repetir la exploración a los 10 días del acci-
dente, habiendo ya confirmado con radiografías simples
la ausencia de fracturas y de una lesión vascular o ner-
viosa. Ante la indecisión con respecto a una indicación
quirúrgica, lo mejor es solicitar una RM.
Manifestaciones clínicas
A menudo los pacientes consultan por dolores que, de
forma típica, se producen con la aceleración o la desa-
celeración. Refieren una sensación de deslizamiento o de
cizalladura. Al contrario que en la laxitud anterior cró-
nica, en la laxitud posterior crónica la práctica deportiva
es posible.
Exploración física
La situación difiere si se trata de una laxitud posterior
aislada o si ésta se asocia a lesiones posterolaterales o pos-
teromediales.
• Ruptura aislada del ligamento cruzado posterior
(Cuadro 2) (Fig. 9).
• Laxitud posterior asociada a lesiones posterolaterales
(Cuadro 3). La tolerancia funcional no es buena.
• Ruptura del ligamento cruzado posterior asociada a
lesiones posteromediales (Cuadro 4).
Se señala que en las laxitudes posteriores aisladas, al
igual que en las laxitudes posterolaterales, el cajón pos-
terior no se exagera en rotación interna. En las laxitudes
posteromediales sucede lo contrario (Cuadro 5).
9
E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla
Pruebas complementarias
Estudio radiológico (Fig. 10)
La evaluación radiológica incluye radiografías antero-
posteriores y laterales con apoyo monopodal a 30◦ de
flexión, asociadas de forma sistemática a proyecciones
axiales de la rótula.
Medición de la laxitud
Radiografías dinámicas. Placas comparativas con
cajón posterior a 90◦ de flexión [46] . El cajón posterior
puede ser pasivo, con ayuda del técnico radiólogo o con
un aparato de tipo Telos, o activo por contracción de los
isquiosurales.
Una diferencial de 12 ± 4 mm es la prueba de una rup-
tura completa del ligamento cruzado posterior, mientras
que en la ruptura parcial la diferencial desciende a 6 ± 2
mm [47] .
La técnica de Puddu incluye una proyección axial a 70◦
de flexión para ver la tuberosidad tibial anterior. Se mide
la distancia entre la tangente a los bordes de la tróclea y
la tuberosidad tibial anterior. Una diferencial de 10 mm o
más señala una ruptura del ligamento cruzado posterior.
También se usa la proyección de Bartlett para demostrar
una traslación tibial posterior (Fig. 11).
Cuadro 2.
Exploración física de la ruptura aislada del ligamento cruzado
posterior.
Cajón posterior a 90◦ de flexión exagerada respecto al lado sano
Cajón posterior: + a 90◦ de flexión; 0-30◦ de flexión
Cajón posterior disminuido en rotación interna
Cajón posterior aumentado en rotación externa
Decoaptación externa: 0
Prueba de Lachman-Trillat con interrupción brusca retrasada
Ausencia de laxitud en el plano frontal
Ausencia de resalto
Cuadro 3.
Laxitud posterior asociada a lesiones posteroexternas. Se distin-
guen las laxitudes posteroexternas frontal, horizontal y mixta.
Laxitud posteroexterna frontal
Cajón posterior: ++ a 90◦ de flexión; + a 90◦ de flexión
Cajón posterior apenas aumentado en rotación interna: +
Cajón posterior aumentado en rotación externa: ++
Decoaptación externa: +
Laxitud posteroexterna horizontal
Cajón posterior: ++ (+) a 90◦ de flexión; + (+) a 30◦ de flexión
Cajón posterior aumentado en rotación interna: +
Cajón posterior aumentado en rotación externa: ++ (+)
Decoaptación externa: 0
Laxitud mixta
Cajón posterior: ++ (+) a 90◦ de flexión; + (+) a 30◦ de flexión
Cajón posterior aumentado en rotación interna: +
Cajón posterior aumentado en rotación externa: ++ (+)
A B
Figura 9. Cajón posterior y su reducibilidad en el contexto de una laxitud posterior crónica.
A. Absorción de la tuberosidad tibial anterior.
B. Leve agravación del cajón posterior.
C. Buena reducibilidad del cajón posterior.
10
Resonancia magnética
Ocupa un lugar principal tanto para el diagnóstico de
lesiones recientes como crónicas. En las últimas sirve para
detectar lesiones asociadas, en particular del complejo
posterolateral (Fig. 12).
[16, 48]
Historia natural
Henri Dejour ha descrito tres fases.
Fase de adaptación
Además de dolor, el paciente se queja de inestabilidad,
en particular en caso de lesiones periféricas asociadas,
sobre todo frontales. La inestabilidad se acentúa al bajar
por escaleras o pendientes.
Fase de tolerancia funcional
En la mayoría de los casos el paciente puede reanudar
sus actividades por completo, en particular deportivas, y
con la misma intensidad. La contracción del cuádriceps
garantiza la corrección de la traslación.
Fase de artrosis
En el 30% de los casos se desarrolla una artrosis predo-
minante en la articulación femorotibial interna al cabo de
15 años. De manera excepcional se trata de una artrosis
equilibrada.
Tratamientos
Tratamiento funcional
Se basa sobre todo en el fortalecimiento del cuádriceps
para prevenir el cajón posterior. Los resultados a largo
plazo son más decepcionantes debido al desarrollo de la
artrosis femororrotuliana y, después, de la artrosis femo-
rotibial interna.
Indicaciones
Al igual que para el ligamento cruzado anterior, las
indicaciones terapéuticas dependen del tipo de laxitud,
de su magnitud y de las exigencias funcionales (sobre
todo deportivas). Según las recomendaciones de la Société
Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
(SOFCOT) de 2004, pueden distinguirse dos marcos prin-
cipales [49] .
Ruptura aislada del ligamento cruzado posterior.
En el caso de una fractura-avulsión de la superficie
retroespinal, el tratamiento quirúrgico se propondrá si el
fragmento está desplazado.
Cuadro 4.
Ruptura del ligamento cruzado posterior asociada a lesiones
posterointernas.
Cajón posterior: ++ a 90◦ de flexión; + (+) a 30◦ de flexión
Cajón posterior aumentado en rotación interna: ++ (+)
Cajón posterior aumentado en rotación externa: ++ (+)
Decoaptación externa: 0
Laxitud interna: + (+)
C
EMC - Aparato locomotor
 Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753

Cuadro 5.
Resumen de las laxitudes posteriores crónicas y signos clínicos.
CP a 90◦ CP a 30◦ Absorción CPRE LEE Decoaptación HME Prueba de CP Laxitud
TTA externa RE Hughston RI interna
Laxitud posterior aislada + 0 + + 0 0 0 0 ± 0
Laxitud posteroexterna frontal ++ + ++ ++ + + 0 0 + 0
Laxitud posteroexterna horizontal ++ (+) + (+) ++ ++ (+) 0 0 ++ ++ + 0
Laxitud posteroexterna mixta ++ (+) + (+) ++ ++ (+) + + ++ ++ + 0
Laxitud posterointerna ++ + (+) ++ ++ 0 0 0 0 ++ (+) + (+)

CP: cajón posterior; RE: rotación externa; RI: rotación interna; LEE: laxitud externa en extensión; HME: hipermovilidad externa; TTA: tuberosidad
tibial anterior.

A B

Figura 10.
A. Laxitud posterior crónica con artrosis femorotibial interna tras la avulsión tibial de la
inserción del ligamento cruzado anterior.
B, C. Cuantificación de la traslación tibial posterior.

En caso de ruptura intraligamentosa, no hay un con-

senso unánime. Aunque el tratamiento ortopédico puede
justificarse en todos los casos, para algunos autores un
cajón posterior superior a 10 mm podría ser un valor
umbral a favor del tratamiento quirúrgico [50] .
El tratamiento ortopédico, con la rodilla en extensión,
puede efectuarse de dos maneras: una conducta más bien
funcional con inmovilización de corta duración (10-15
días) seguido de una rehabilitación precoz e intensiva
del cuádriceps, o una inmovilización más prolongada (45
días) antes de la rehabilitación.
Ruptura del ligamento cruzado posterior asociada a
lesiones periféricas. El tratamiento quirúrgico de todas
las lesiones se efectúa, por regla general, en modalidad de
urgencia diferida dentro de los 10 días siguientes al trau-
Figura 11. Proyección de Bartlett.
matismo. En caso de imposibilidad previsible de acceso
al tratamiento quirúrgico (politraumatizado, compromiso
del pronóstico vital, estancia prolongada en cuidados
intensivos, etc.), se efectúa la reducción bajo control Resultados
radiológico y la inmovilización en extensión (yeso o férula Los resultados de las intervenciones en fase crónica
rígida). indican que la traslación tibial posterior disminuye sólo

EMC - Aparato locomotor 11

E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla
Figura 12. Resonancia magnética de una ruptura del liga-
mento cruzado posterior (flecha).
3 mm en comparación con el valor inicial, con reanuda-
ción de la actividad deportiva en menos del 50% de los
casos.
La mejoría se refiere tanto al dolor como a la inestabili-
dad.
Los resultados respecto a las laxitudes complejas son
decepcionantes. Con o sin cirugía, al cabo de 10 años se
observa un 10% de artrosis.
“ Punto importante
• La ruptura del ligamento cruzado posterior a
menudo pasa inadvertida o se diagnostica de
forma tardía.
• Las indicaciones quirúrgicas también alcanzan a
las laxitudes moderadas.
Laxitudes multiligamentosas
Ante cualquier lesión ligamentosa de la rodilla debe
sospecharse una luxación hasta que se demuestre lo con-
trario.
Consideraciones generales
Las lesiones multiligamentosas se definen como la
lesión de un ligamento central, asociada a lesiones peri-
féricas que abarcan desde la tríada hasta la luxación de
la rodilla según el tipo y la intensidad del traumatismo
(Cuadro 6).
La luxación de la rodilla es una pérdida parcial o com-
pleta de contacto entre las superficies femorotibiales. Al
contrario que la péntada, la lesión ligamentosa periférica
en la luxación es interna y externa. El tipo de luxación se
define por la posición de la tibia respecto al fémur.
Clasificación
La clasificación se basa en el estudio retrospectivo de
la European Society of Sports Traumatology Knee Surgery
and Arthroscopy (ESSKA) de 1998, efectuado a partir de
273 pacientes que habían presentado una péntada o una
luxación de la rodilla [51, 52] .
Lesiones simples de ambos ligamentos cruzados
(péntadas) [53]
Se observan en los traumatismos por compresión con
mecanismo en valgo, varo o hiperextensión. La secuen-
12
Cuadro 6.
Tríadas, lesiones anatómicas y mecanismos.
Estructuras Mecanismo
afectadas
Tríada anterointerna LCA, LLI, PAPI Valgo, flexión,
rotación externa
Tríada posterointerna LCP, LLI, PAPI Infrecuente, valgo en
extensión parcial
Tríada anteroexterna LCA, LLE, PAPE Varo, flexión,
rotación interna
Tríada posteroexterna LCP, LLE, PAPE Hiperextensión y
rotación externa
forzada
LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior;
LLI: ligamento lateral interno; LLE: ligamento lateral externo; PAPI:
punto de ángulo posterointerno; PAPE: punto de ángulo posteroex-
terno.
cia es la siguiente: lesión de las formaciones periféricas,
de un ligamento cruzado (tríada) y, por último, del otro
ligamento cruzado.
Se describen en función del plano ligamentoso peri-
férico roto (por ejemplo: lesiones internas de ambos
ligamentos cruzados [péntada interna]).
Lesiones puras de ambos ligamentos cruzados
Se producen por un mecanismo de traslación anterior.
Asocian una ruptura de los dos ligamentos cruzados y
un desprendimiento sin ruptura de los planos periféricos
interno o externo (por ejemplo: lesiones puras anteriores
de ambos ligamentos cruzados [luxaciones anteriores]).
Lesiones combinadas de ambos ligamentos cruzados
Se producen por un mecanismo conjunto de trasla-
ción y rotación. Se asocian a una ruptura de los dos
ligamentos cruzados. Las complicaciones son frecuentes
y se describen según el plano ligamentoso periférico roto
(por ejemplo: lesiones combinadas internas de ambos liga-
mentos cruzados con bostezo interno y desprendimiento
externo).
Cuadros clínicos
Accidente inicial
La mayoría de las veces se trata de un traumatismo de
alta energía que provoca impotencia funcional y debilidad
de la rodilla en todas las direcciones. La luxación posterior
permitiría en algunos casos el apoyo del miembro afec-
tado. La fijación quirúrgica de una lesión ósea, de una
ruptura del aparato extensor o de una avulsión ligamen-
tosa es necesaria, incluso en presencia de complicaciones.
Desde el punto de vista ligamentoso, hay que recons-
truir el ligamento cruzado posterior y las estructuras
periféricas. La reconstrucción simultánea o diferida del
ligamento cruzado anterior depende de la costumbre del
cirujano.
Fase crónica
Puede observarse una combinación de cuadros clínicos
con signos y síntomas de laxitud anterior crónica y laxitud
posterior crónica.
Complicaciones
Las complicaciones principales, temidas y temibles, son
arteriales y nerviosas.
Complicaciones arteriales. Toda la gravedad de las
luxaciones obedece a las complicaciones arteriales. Aun-
que son frecuentes (15-32%), el porcentaje de amputación
es muy variable y depende del tiempo transcurrido hasta
la revascularización y de la presencia de otras lesiones
(0-66%) [52, 54] . Su búsqueda sistemática clínica y arterio-
gráfica (o por angiotomografía computarizada [angio-TC])
es obligatoria.
Complicaciones nerviosas. Las complicaciones ner-
viosas (9-30%) [55] son frecuentes en las lesiones de ambos
EMC - Aparato locomotor

ligamentos cruzados. Básicamente se trata de una lesión
del nervio ciático poplíteo externo. La mayoría de las
lesiones nerviosas se producen por estiramiento, y la abs-
tención terapéutica es la regla.
Otras. Las lesiones óseas son igualmente frecuentes
(15%). Se trata de fracturas osteocondrales de los cóndi-
los y los platillos tibiales, así como de lesiones del aparato
extensor (10-21%).
Principios terapéuticos
La cirugía de urgencia se impone en caso de:
• lesión de la arteria poplítea;
• luxación expuesta;
• luxación irreducible.
Los mejores resultados anatómicos se obtienen con un
tratamiento ligamentoso precoz, de manera ideal a los 5-
10 días.
En todas las series publicadas se advierte que la dificul-
tad reside en la corrección duradera de la traslación tibial
posterior. Un buen resultado anatómico se consigue sólo
con una corrección precoz y eficaz, recuperando el eje de
rotación de la rodilla y facilitando la cicatrización de las
estructuras periféricas en buena posición.
En conclusión, las lesiones agudas de ambos ligamen-
tos cruzados de la rodilla son infrecuentes pero graves.
Según el simposio de la ESSKA de 1998 [51] , menos del 5%
de los pacientes recibió tratamiento ortopédico. El pro-
nóstico funcional de la rodilla está comprometido, según
se desprende del 80% de resultados mediocres y malos
establecido a partir de la puntuación IKDC y del 43% de
artrosis femorotibial interna al cabo de 10 años.
El tratamiento en la fase crónica es más infrecuente.
“ Punto importante
• El diagnóstico de las luxaciones de la rodilla
es sencillo. Son lesiones infrecuentes pero graves,
debido a la posibilidad de complicaciones vascu-
lonerviosas.
• La urgencia está determinada por las compli-
caciones vasculares, la luxación irreducible y la
luxación expuesta.
• De modo prioritario hay que reconstruir el
ligamento cruzado posterior y las estructuras peri-
féricas.
• La reconstrucción simultánea o diferida del liga-
mento cruzado anterior depende del cirujano.
 Inestabilidad rotuliana
Es la segunda causa más frecuente de las inestabilidades.
Definición
La inestabilidad subjetiva es la sensación de rodilla débil
que se afloja al caminar. Puede deberse a una lesión car-
tilaginosa rotuliana o troclear, o a otro problema como
amiotrofia, etc.
La inestabilidad se denomina objetiva (aunque se pre-
fiere el término luxación ocasional de la rótula) cuando la
rótula se ha luxado al menos una vez.
Manifestaciones clínicas
Al producirse la luxación, el paciente experimenta una
sensación de dislocación. En el 95% de los casos, la luxa-
ción se produce en un contexto particular.
EMC - Aparato locomotor
Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753
Los factores de inestabilidad rotuliana objetiva están
ausentes en el 5% de los casos.
Inestabilidad rotuliana potencial o luxación potencial
de la rótula: la luxación todavía no se ha producido, pero
la presencia de factores de inestabilidad la hacen posible.
Clínica
Aunque el diagnóstico de inestabilidad femororrotu-
liana se sospecha a partir de la anamnesis, la exploración
física es fundamental y requiere la aplicación de diversas
pruebas descritas por Donell en las XV jornadas lionesas
sobre cirugía de la rodilla de 2012:
• la medida de la laxitud global, que se obtiene con la
escala de Beighton (www.hypermobility.org);
• el morfotipo de los miembros inferiores;
• el ángulo Q formado entre la línea que pasa por la
espina ilíaca anterosuperior y el centro de la rótula, por
una parte, y la línea que pasa por el centro de la rótula y
la tuberosidad tibial anterior, por otra. El valor normal
de este ángulo es de 10-15◦ en el varón y de 15-20◦ en
la mujer;
• la troficidad cuadricipital y, sobre todo, la del vasto
medial oblicuo (VMO);
• la hipermovilidad rotuliana (prueba de deslizamiento
rotuliano) a 30◦ de flexión: la rótula se moviliza de
dentro hacia fuera; una movilidad excesiva señala una
lesión de las estructuras mediales (retináculo rotuliano);
• la prueba de aprensión rotuliana (signo de Smillie);
• la prueba de aprensión modificada, que consiste en
movilizar la rótula hacia abajo y hacia fuera con la rodi-
lla a 30◦ de flexión, en busca de una insuficiencia del
ligamento femororrotuliano medial;
• el signo de Bassett, que revela la lesión de la inser-
ción femoral del ligamento femororrotuliano medial
ante una flexibilidad anormal entre el tubérculo de los
aductores y el epicóndilo medial;
• la palpación directa del ligamento femororrotuliano
medial;
• la prueba de subluxación contra la gravedad: paciente
en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba.
Con el cuádriceps relajado la rótula se desliza hacia den-
tro, pero con el cuádriceps contraído pueden observarse
dos situaciones: la rótula no vuelve a la posición cen-
tral y se sospecha una lesión del retináculo rotuliano
lateral, o recupera la posición central demostrando la
eficacia del retináculo y del vasto lateral;
• el recorrido rotuliano;
• la basculación rotuliana (tilt): se fija la rótula entre el
pulgar y el índice con la rodilla a 20◦ de flexión. Se
empuja la parte medial hacia abajo para elevar la parte
lateral. En condiciones normales, la parte lateral sube
20◦ ;
• el signo de la J: paciente sentado con la rodilla en el
borde de la camilla; se observa el recorrido de la rótula
entre la extensión completa y la flexión completa. Este
signo es positivo si la rótula se mueve de fuera hacia
dentro durante los primeros 20◦ de flexión.
Factores morfológicos de inestabilidad
rotuliana
Los factores anatómicos que explican la biomecánica
de la luxación tienen una expresión anatomorradiológica
precisa:
• la displasia de la tróclea y sus cuatro grados (Fig. 13);
• la rótula alta (índice de Caton y Deschamps superior a
1,2) (Fig. 14);
• la distancia transversal excesiva (superior a 20 mm)
entre la tuberosidad tibial anterior y el fondo de la gar-
ganta de la tróclea femoral (TA-GT) (Fig. 15);
• la lesión del ligamento femororrotuliano medial.
13
E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla

145°

A B

Signo del
acantilado

C D
Figura 13. Cuatro grados de tróclea (A, B, C, D).

0, 8 < Nal < 1, 2 A

30°

A B
Figura 14. Rótula alta (A, B).

Las radiografías permiten formular el diagnóstico. La TC La reconstrucción del ligamento femororrotuliano

o la RM se inscriben dentro de la evaluación preoperatoria.
Tratamiento
En muchos casos, el uso de una rodillera con orificio
rotuliano permite reanudar las actividades deportivas.
medial es esencial en casi todos los casos. Esta plastia
puede efectuarse con un tendón de la pata de ganso o del
tendón cuadricipital. Debe prestarse una atención parti-
cular a la posición del trasplante en el fémur y a la fijación
del trasplante con poca tensión, con el fin de prevenir la
rigidez y el dolor postoperatorio.

14 EMC - Aparato locomotor


TA-TG I = 31 mm
TA-TG D = 25 mm
A B
A continuación se tratan las anomalías morfológicas:
transposición de la tuberosidad tibial en caso de TA-GT
aumentada, descenso en caso de rótula alta y trocleoplas-
tia en caso de recorrido rotuliano anormal y/o de displasia
mayor.
Con esta cirugía adaptada a cada caso, los resulta-
dos de la inestabilidad son satisfactorios [56] . Los dolores
están condicionados sobre todo por el estado cartilagi-
noso de la articulación femororrotuliana. Por esta razón,
de forma simultánea con el procedimiento de estabiliza-
ción se recomienda una artroscopia para evaluar el estado
cartilaginoso femororrotuliano.
“ Punto importante
• La luxación de la rótula es facilitada por las ano-
malías morfológicas.
• La TC es el examen de referencia para medir la
TA-GT y, sobre todo, para analizar la basculación
rotuliana.
• La RM permite el análisis del ligamento femo-
rorrotuliano medial y del cartílago.
• La planificación preoperatoria permite corregir
cada factor con la técnica más adecuada.
 Otras inestabilidades
Lesión del sistema extensor
La ruptura del sistema extensor se asocia a una impo-
tencia funcional del miembro inferior con pérdida de
la extensión activa. Las etiologías son: ruptura del cuá-
driceps, del tendón cuadricipital, del tendón rotuliano,
fractura de la rótula y avulsión de la tuberosidad tibial
anterior. La mayoría de las veces, estas lesiones tienen
un origen traumático, pero hay tendinopatías en las que
debe buscarse una causa médica o iatrogénica. El diagnós-
tico suele ser fácil, y la restitución de la continuidad del
sistema extensor conduce a la curación.
En la fase crónica, la semiología es incompleta y abarca
desde el temor a subir o bajar escaleras hasta la imposi-
bilidad de practicar algunos deportes. El signo cardinal
es el déficit de extensión por insuficiencia muscular. La
radiografía, la ecografía y la RM permiten demostrar y
localizar la lesión con precisión. Las técnicas quirúrgicas
de la reconstrucción son más complejas y los resultados
menos constantes, pero la indicación suele considerarse
en caso de impotencia funcional.
EMC - Aparato locomotor
Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753
Figura 15. Medición de la distancia
tuberosidad anterior-garganta de la tró-
clea en cortes tomográficos (A, B).
Lesiones meniscales
En 1962, Albert Trillat insistió acerca de la aparición de
una inestabilidad en caso de lesión meniscal. Cualquier
lesión meniscal dolorosa puede provocar inestabilidad por
activación de los receptores sensibles al dolor, pero sólo la
presencia de una lengüeta es el motivo de una verdadera
inestabilidad de origen mecánico.
Lesiones cartilaginosas o sinoviales
Las lesiones condrales u osteocondrales, traumáticas
o atraumáticas, pueden alterar la continuidad del reves-
timiento de los cóndilos o de los platillos tibiales,
interponiéndose bruscamente entre las superficies articu-
lares.
Lesiones sinoviales como, por ejemplo, la sinovitis
villonodular, pueden ser una causa infrecuente de encla-
vamiento.
Deformaciones óseas
En particular, el genu recurvatum, pero también los
trastornos de torsión de los miembros inferiores pueden
originar una inestabilidad.
“ Puntos esenciales
• Los episodios de inestabilidad de la rodilla son
recordados por el paciente con precisión. La mayo-
ría de las veces, la anamnesis y la exploración física
permiten establecer un diagnóstico.
• El tratamiento quirúrgico de las inestabilidades
periféricas aisladas es excepcional.
• Las opciones terapéuticas de las rupturas del
ligamento cruzado anterior dependen del grado
de inestabilidad, del contexto y del nivel de activi-
dad.
• Las lesiones asociadas a las laxitudes anteropos-
teriores crónicas evolucionan hacia la artrosis.
• Las complicaciones de las luxaciones de la rodilla
representan una urgencia ortopédica.
• La inestabilidad rotuliana debe tratarse caso por
caso en función del tipo de lesión y de las ano-
malías morfológicas demostradas en las pruebas
complementarias.
15
E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla
 Conclusión
Cuando el motivo de consulta es una inestabilidad de
la rodilla, el médico se enfrenta a numerosas patologías
de diversa gravedad en pacientes que, por lo general, son
deportistas.
Una búsqueda etiológica bien conducida (anamnesis,
exploración física minuciosa y pruebas complementa-
rias pertinentes) permite establecer un diagnóstico y una
buena estrategia terapéutica.
El tratamiento se decide caso por caso según el tipo de
lesión, de la dificultad funcional y de las expectativas del
paciente.
En las inestabilidades de la rodilla es fundamental la
rehabilitación, ya sea sola o como complemento de los
tratamientos ortopédicos o quirúrgicos.
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Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre Albert-Trillat, Hôpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon, 103, grande rue de
la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France.
S. Lustig, Praticien hospitalier universitaire de chirurgie orthopédique et traumatologique.
P. Neyret, Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique.
E. Servien, Professeur de chirurgie orthopédique et traumatologique (elvire.servien@chu-lyon.fr).
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre Albert-Trillat, Hôpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon, 103, grande rue de
la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bressy G, Lustig S, Neyret P, Servien E. Inestabilidades de la rodilla.
EMC - Aparato locomotor 2016;49(1):1-17 [Artículo E – 14-753].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Aparato locomotor 17