GERESA

TAMIZAJE SALUD MENTAL 022

LAMBAYEQUE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

190 21 00989001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS (EE. SS.) NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN (EE. SS.)

0000004386 C.S SALAS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X TELESALUD INTRAMURAL X AMBULATORIA x CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA

ITINERANTE CÓDIGO DE LA EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA
OFERTA FLEXIBLE FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS ( ESSALUD, FF. AA., etc)
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 52457841 190 2 52457841 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PAREDES GONZAGA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

EUCLIDES LORENZO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 52457841
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 7 0 9 1 9 8 6
GESTANTE Todas las edades. Topes DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DE (1D/2M/4A) - RC13

PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA

HOSPITALIZACIÓN
UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 2 2 0 2 1 13 50 022
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
Alta o citado
Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

TAP/ EEDP o Actividade preventivas a COMPLETAS PARA

EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1° 5°
TEPSI marcar - RC5 LA EDAD

ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO (N°

BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)

PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
NOR. HVB PENTAVAL
____________
(SI) (SI)
CIE10 a utilizar RC 27
CONTROL CONSEJERÍA N° FAMILIARES DE GEST ADMINIST. GRUPO DE RIESGO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.

P.P. F.F. / PUERP. CASA MAT. IMC (Kg/M 2) SUPL. NUTR.

PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PUERP (N°) (NO) (NO) HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO P D R Z13.3 D R

2 P D R D R

P D R D R
3 Firma de Apoderado o asegurado,
4 P D R Nombres completos,
D Doc.
R Identidad y

P D R
Huella Dactilar
D
según DNI
R
en señal de
5
recepción conforme de los medicamentos
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN dispensados N° DE COLEGIATURA
41089784 ZEÑA RIVAS AUGUSTO CELI 17845
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACÉUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9.TECNÓLOGO MÉDICO 10.NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
JOSE LIMOS ARBIORE

78457852 Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado