SE OBSERVA SI FALTA FORMATO DE ATENCIÓN Nº

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

190 20
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 0.5 mg 02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mL x 3 mL
03513 ÁCIDO FÓLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg
03552 SULFATO FERROSO TAB 300 mg 02830 DICLOXACILINA FCO 250 mg/5 mL x 60 mL
03234 ESTRADIO + MEDROXIPROGESTERONA INY 5 mg + 25 mg/0.5 mL 02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg x 5 mL
18102 ITINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug/75 mg/150 ug 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 mL
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/mL x 1 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2 g/100 mL x 20 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY 200 ug/mL x 1 mL 03747 GETAMICINA SULFATO INY 80 mg/mL x 2 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI x 1 mL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
03351 ETONOGESTREL UNI 68 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1.25 g 03752 GENTAMICINA SOL 3 mg/mL x 3.5 mL
05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL x 1 L 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
03519 FERROSO SULFATO 15 mg de Fe/5 mL x 180 04677 METAMIZOL SÓDICO
JBE INY 1 g x 2 mL
mL
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL x 20 mL 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL
03536 FERROSO SULFATO 25 mg de Fe/mL x 30 04982 NAPROXENO
SOL TAB 500 mg
mL
S0001 SUPL CON MICRONUTRIENTES SB1 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL
05673 RETINOL TAB 10,000 UI 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
18132 RETINOL PALMITATO TAB 100,000 UI 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
04582 MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 30 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
00269 ALBENDAZOL 05731 SALBUTAMOL 100 ug/DOSIS x 200
TAB 200 mg AER DOSIS
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5 g/L
03576 FITOMENADIONA 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 200 mg + 40 mg/5 mL x 60
INY 10 mg/mL x 1 mL SUS mL
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
02149 CLORFENAMINA MALEATO 06111 TETRACICLINA UNG-
TAB 4 mg 1 g/100 g x 6 g
OFT
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL x 1 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY 4 mg/2 mL x 2 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 19699 LÁMINA PORTA OBJETOS

25122 ESPÉCULO DESCARTABLE UNI

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES Tbo
26943 90g
PARA NIÑOS 16567 GUANTES DESCARTABLES N° 7 1/2 UNI
16656 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G 5/8" UNI 16657 JERINGA 3 ml c/aguja N° 21 G x 1 1/2" UNI
08054 PRESERVATIVO SIN NONOXINOL UNI 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA IND. UNI 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
11370 JERINGA DESCART. 5 mL c/AGUJA N° 21 G x 1 1/2" UNI
11374 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G x 1" UNI

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA 80076 PERFIL HEPÁTICO

88141 PAPANICOLAOU 80061 PERFIL LIPÍDICO

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 82465 COLESTEROL SÉRICO TOTAL

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 84478 TRIGLICÉRICOS

99401 CONSEJERÍA INTEGRAL 86899 GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH

99401.05 CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO 81005 EXÁMEN COMPLETO DE ORINA

99173 DETERMINACIÓN DE AGUDEZA VISUAL BILATERAL 82947 GLUCOSA

92015 REFRACCIÓN 86701 PRUEBA RÁPIDA VIH

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES 86592 PRUEBA SÍFILIS (VDRL, RPR)

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 81025 PREGNOSTICÓN (DIAG. DE EMBARAZO)

87177C TEST DE GRAHAM D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

1 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO ( 3 MUESTRAS) 2
3
99255 EXAMEN BUCAL

85031 HEMOGRAMA COMPLETO 99207 TAMIZAJE SALUD MENTAL

REGISTRAR LA ACTIVIDAD
11975 INSERCIÓN DE MEDICAMENTOS O DISP. DE LIBERACIÓN
DE TELESALUD
SE OBSERVA SI FALTA
99402.09 CONSEJERIA DE PREVENCION DEL RIESGO EN SALUD MENTAL 99499.08 TELEORIENTACIÓN SINCRÓNICA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR N°
DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Solo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diágnostico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.