NEUROLOGIA

CAPITULO 51

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

El tejido nervioso está constituido básicamente por dos tipos de células:

neuronas y glías. La primera es la célula noble y consta de un cuerpo,
prolongaciones cortas (dendritas) y una larga (axón), por donde viajan los
impulsos para hacer contacto, a través de una sinapsis, con dendritas de otras
neuronas.

La neurona es la célula que tiene mayor metabolismo en el organismo.

Obtiene casi toda su energía de la degradación de la glucosa pero,
paradójicamente, casi no posee reservas energéticas. Si se detiene el flujo
sanguíneo, sólo alcanza a mantener por 14 segundos su metabolismo normal.
Cualquier noxa que altere este metabolismo produce un cese de la actividad
neuronal. Dependiendo de la intensidad y duración de ésta, la alteración puede ser
reversible o irreversible, llevando a la necrosis celular.

Las células gliales más numerosas son los astrocitos, que son células de
sostén y reparación, y los oligodendrocitos, cuya membrana envuelve los axones
formando la vaina aislante de mielina que le concede mayor velocidad a la
conducción de los impulsos.

Los nervios periféricos están constituidos por axones envueltos por capas
de mielina de mayor o menor grosor que, a diferencia del sistema nervioso central,
derivan de la membrana de la célula de Schwann.

El sistema general de organización del sistema nervioso se puede resumir

de la forma que aparece en la Figura 51-1. A continuación analizaremos sus
componentes.

Receptores.

Son estructuras configuradas para captar estímulos del medio externo o

interno. Se denominan supra segmentarias si su actividad influye globalmente
sobre todo el organismo, y segmentarias o topográficas, si están distribuidas a lo
largo del cuerpo y permiten localizar los estímulos en las diferentes partes del
organismo (Tabla 51-1).
Vías.

La vía aferente está constituida por fibras sensitivas y la vía eferente por
fibras motoras. Estas constituyen los nervios periféricos, los que en conjunto
forman el Sistema nervioso periférico, que consta de doce pares de nervios
craneanos y 31 pares de nervios espinales (Tabla 51-2). La mayoría de estos
nervios son mixtos, vale decir, constituidos por fibras sensitivas y motoras. Sin
embargo, hay algunos como primer y segundo par de nervios craneanos, que son
puramente sensitivos y otros, como el oculomotor e hipogloso, que son puramente
motores.

Efectores.

El único efector es el músculo. Si bien el sistema nervioso central recibe

información por muy diferentes canales aferentes, la única forma de expresarse es
a través de una respuesta motora, por un movimiento. Funciones mentales -
superiores tan complejas como una idea, un sentimiento o un afecto se expresan a
través de algún acto motor, diciendo algo, escribiéndolo, con una sonrisa, etcétera.
Para que el movimiento sea perfecto el sistema nervioso cuenta con diversos
sistemas motores (piramidal, extrapiramidal, cerebeloso) que se complementan
para un adecuado control del efector.

Centro.

El centro de este esquema simplificado del sistema nervioso está

constituido por el sistema nervioso central, dividido en médula espinal y encéfalo.

MEDULA ESPINAL

Es aquella porción del sistema nervioso central contenida en el canal

raquídeo formado por las 33 vértebras. La médula tiene 31 segmentos y a partir
de cada uno de ellos se origina un par de nervios espinales (Tabla 51-3) que
salen por los forámenes intervertebrales, ubicados lateralmente en el canal
raquídeo entre las vértebras. La médula espinal es más corta que el canal -
raquídeo, extendiéndose en el adulto hasta el borde inferior de la primera vértebra
lumbar. Por este motivo, los segmentos medulares no coinciden exactamente con
las vértebras, salvo a nivel cervical alto, lo que tiene importancia para localizar las
lesiones medulares. Además, debido a que en la parte inferior del canal no existe
médula, es posible efectuar una punción a este nivel para obtener líquido
cefalorraquídeo sin riesgo de lesionar el tejido nervioso (Figura 51-1).
 De cada segmento medular surge un par de raíces posteriores o -
sensitivas y un par de raíces anteriores o motoras, que se unen lateralmente a
nivel del foramen intervertebral para formar un nervio espinal mixto. Cada uno de
éstos inerva una franja de piel llamada dermatoma, por lo que la superficie
corporal puede considerarse un verdadero mosaico de éstos (Figura 51-2).

La médula espinal está constituida por sustancia gris en forma de “H”,

formada por dos astas anteriores, de donde surgen las raíces motoras, y dos
posteriores, donde llegan las raíces sensitivas. Además, se distinguen tres
cordones de sustancia blanca: anterior, lateral y posterior, constituidos por las vías
ascendentes sensitivas y por las vías descendentes motoras(Figura 51-3).

La sensibilidad profunda o propioceptiva va por los cordones posteriores y

sus fibras vienen de la raíz posterior de ese lado. La sensibilidad superficial o
exteroceptiva va por los cordones laterales y anteriores, pero es cruzada, vale
decir, entra por la raíz posterior, cruza la médula y asciende por el lado contrario.
Hay muchas vías o tractos descendentes motores, pero el más importante es el
piramidal o vía motora voluntaria, que transcurre por el cordón lateral y termina en
las astas anteriores de ese mismo lado, donde están los cuerpos neuronales de
las motoneuronas inferiores que inervan los músculos. Por la médula también van
vías que nos permiten controlar voluntariamente los esfínteres y cuyo centro está
a nivel de la médula sacra.

Una lesión medular, por lo tanto, puede producir una pérdida de fuerzas
de las extremidades inferiores, del control de esfínteres y de la sensibilidad, cuyo
nivel superior depende del segmento medular donde se ubica la lesión. La pérdida
de fuerzas parcial se denomina paraparesia
y la total paraplejía.

Si la lesión es más alta puede comprometer las extremidades superiores,

produciéndose una tetraparesia o tetraplejia.

A veces las lesiones medulares no comprometen toda la médula, sino

parte de ella, o una de sus mitades (hemisección medular), lo que se manifiesta
por pérdida de las fuerzas y de la sensibilidad postural de ese mismo lado y
pérdida de la sensibilidad superficial del lado opuesto del cuerpo, dado el
entrecruzamiento de ésta (ver Figura 51-3).

ENCEFALO

Se acostumbra a dividirlo en hemisferios cerebrales, tronco y cerebelo. La

superficie hemisférica está constituida por la corteza cerebral, que presenta
numerosas circunvoluciones y surcos. Tres surcos, los de Rolando, de Silvio y
parieto-occipital, surgen precozmente en la vida, son relativamente constantes y
sirven como referencias para dividir a su vez los hemisferios cerebrales en cuatro
lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital (Figura 51-4). Bajo la corteza -
encontramos sustancia blanca y, más profundamente, los llamados núcleos grises
centrales. Los más importantes son el tálamo (centro de relevo de la vía sensitiva),
caudado, putamen y globo pálido (de donde surge la vía extrapiramidal). Entre el
caudado y el tálamo, medialmente, y núcleo lentiforme (constituido por el putamen
y globo pálido) lateralmente, hay una banda de sustancia blanca llamada cápsula
interna, por donde transcurre la vía piramidal hacia abajo y la vía sensitiva, luego
de hacer relevo en el tálamo, hacia arriba, para terminar en la corteza sensitiva
(Figura 51-5).

El tronco cerebral se divide, de arriba hacia abajo, en 3 partes:

mesencéfalo, protuberancia y bulbo. Por él transcurren las vías sensitivas
ascendentes y las vías motoras descendentes y en él se ubican los núcleos de los
nervios craneanos III al XII.

El cerebelo está ubicado detrás del tronco cerebral y se divide en una

porción central (vermis) y dos hemisferios laterales.

El encéfalo tiene en su interior unas cavidades, llamadas sistema

ventricular. En cada uno de los hemisferios cerebrales existe un ventrículo lateral
que se conecta medialmente con el tercer ventrículo (Figura 51-5). Este, a su vez,
comunica hacia atrás y abajo, a través del acueducto, con el cuarto ventrículo. En
el sistema ventricular se produce el líquido cefalorraquídeo (LCR), que sale del
cuarto ventrículo al espacio subaracnoideo, para reabsorberse a nivel de los senos
venosos.

Irrigación:
El encéfalo es irrigado por dos sistemas arteriales: carotideo y vértebro
basilar (Figura 51-6). Las carótidas se dividen en el cuello en interna y externa. La
carótida interna asciende entrando a la cavidad craneana para terminar
dividiéndose en las arterias cerebral media y anterior. La arteria cerebral media se
dirige lateralmente, irrigando la profundidad de los hemisferios cerebrales (cápsula
interna, núcleo lenticular y caudado), llega a la fisura de Silvio e irriga la superficie
lateral de los hemisferios cerebrales (Figura 51-7). La arteria cerebral anterior se
dirige hacia adelante y medialmente, uniéndose con la del lado opuesto a través
de la arteria comunicante anterior. Da ramas que también irrigan la profundidad de
los hemisferios cerebrales (cápsula interna y núcleo caudado), continúa dando la
vuelta alrededor del cuerpo calloso (estructura blanca que une a ambos
hemisferios cerebrales) e irriga la superficie medial de los hemisferios cerebrales
(Figura 51-7).

Las arterias vertebrales entran a la cavidad craneana a través del

foramen magno, a través del cual se continúa el tronco cerebral con la médula
espinal. Las arterias vertebrales se unen por delante del tronco para formar la
arteria basilar, que termina en la parte superior de éste dividiéndose en las arterias
cerebrales posteriores (Figura 51-6). Las arterias vertebrales y basilar irrigan el
tronco cerebral y cerebelo. Las arterias cerebrales posteriores irrigan la
profundidad de los hemisferios cerebrales (tálamo) y la superficie inferior de los
lóbulos temporales y occipitales (Figura 51-7). Las arterias cerebrales posteriores
se unen a través de las comunicantes posteriores con las arterias carótidas
internas de cada lado. Así se forma el llamado polígono de Willis, constituido por
las arterias comunicante anterior, cerebrales anteriores, carótidas internas,
comunicantes posteriores y cerebrales posteriores (Figura 51-6).

Alteraciones funcionales:
En la corteza cerebral asientan las funciones voluntarias o conscientes,
de las cuales sólo revisaremos las más importantes.

Control motor voluntario:

Se ubica en la circunvolución que está por delante del surco de Rolando o
central, (circunvolución prerolándica o precentral), desde donde surge la vía
piramidal. En ella está representado el hemicuerpo opuesto con la representación
de las piernas en la parte más medial y la cara en la parte más lateral, cerca de la
fisura de Silvio (Figura 51-8). Una lesión de esta corteza produce una pérdida del
movimiento voluntario del hemicuerpo opuesto, lo que se llama hemiparesia
(parcial) o hemiplejía (total). Dada la extensión de la corteza motora, es posible
que una determinada lesión la comprometa sólo parcialmente, provocando una
pérdida de fuerza de diferente intensidad en cara, brazo y pierna, lo que se llama
hemiparesia disarmónica. Al verse liberadas de la influencia de la vía piramidal las
extremidades presentan un aumento del tono y de los reflejos. Al estimular
mecánicamente la planta del pie, en casos de lesión de estas vías, el ortejo mayor
se mueve hacia arriba (en lugar de hacerlo hacia abajo), lo que se llama signo de
Babinski.

Función sensitiva consciente:

Asienta en la circunvolución inmediatamente posterior al surco de
Rolando o central, (circunvolución postrolándica) (Figura 51-8). Tiene una
distribución topográfica similar a la motora y su alteración produce una
hemianestesia (pérdida total de la sensibilidad) o hemihipoestesia (pérdida parcial
de la sensibilidad).

Lenguaje:
Es controlado por dos centros ubicados en el hemisferio dominante,
habitualmente el izquierdo. El centro posterior, o sensitivo, se ubica en el lóbulo
parietal y permite descifrar las ideas o el símbolo de la palabra hablada o escrita
(comprensión del lenguaje). El centro anterior o motor, se ubica en la porción
posterior de la tercera circunvolución frontal y permite transformar nuestras ideas
en lenguaje (expresión del lenguaje). Una lesión de estas áreas produce afasia,
definida como la incapacidad para entender lo que se dice, ya sea verbalmente o
en forma escrita, y la incapacidad para poder expresar verbalmente o por escrito
las ideas.

Función visual:
Se ubica en la corteza calcarina, que está en la cara medial de los lóbulos
occipitales. En ella terminan las fibras que traen la información visual desde la
retina (Figura 51-9). La corteza de un lado recibe la información que proviene del
hemicampo exterior contralateral. Una lesión occipital, por lo tanto, produce una
incapacidad para ver lo que está en el lado opuesto a ésta, lo que se llama una
hemianopsia homónima.

Núcleos:
Las lesiones que comprometen el tálamo producen una pérdida de la
sensibilidad del hemicuerpo contralateral. Los restantes núcleos de la base
(caudado y lenticular) forman parte del sistema extrapiramidal, que tiene relación
con el control del tono muscular y movimientos involuntarios o inconscientes,
como es el parpadeo, la mímica facial, el braceo, etcétera. La enfermedad de
Parkinson es una de las afecciones más conocidas que comprometen este
sistema. En ella disminuyen los movimientos inconscientes, apareciendo
movimientos involuntarios como el temblor, a la vez de aumento del tono
muscular, lo que produce la actitud clásica de caminar agachado con brazos y
piernas dobladas, sin braceo y rígidas.

Cerebelo:
También ejerce una función importante en los movimientos, siendo el
encargado de la coordinación de estos. Una lesión cerebelosa se manifiesta por
movimientos incoordinados. Si la persona trata de tocar algún punto con el dedo
índice, al llegar más cerca, lo va a sobrepasar o pasar por los lados, lo que se
denomina dismetría.
Dado que la vía que se origina en el cerebelo se cruza dos veces, cada
hemisferio cerebeloso se relaciona con el mismo lado del cuerpo, de modo que
una lesión del hemisferio cerebeloso derecho dará dismetría de las extremidades
derechas. Las lesiones de vermis afectan la musculatura axial, manifestándose -
básicamente por una incoordinación de la marcha (marcha ebriosa).

ESTRUCTURAS PROTECTORAS

El sistema nervioso central tiene una serie de cubiertas que le dan una singular
protección.

a) El LCR ocupa el espacio subaracnoideo. Aparte de constituir una capa

líquida protectora, permite que el encéfalo flote, evitando que su peso colapse los
vasos de la base.

b) Las meninges están constituidas por 3 membranas. La más externa es

una capa fibrosa, gruesa, llamada duramadre o paquimeninge. Más internamente
hay dos capas más delgadas, llamadas aracnoides y piamadre, que constituyen
las leptomeninges. La duramadre está en directa aposición con el hueso; el
espacio virtual entre ellos se llama espacio extradural. Su cara interna está
cubierta por la aracnoides y el espacio virtual entre ellas se denomina subdural.
Entre la aracnoides y piamadre existe un espacio real, llamado subaracnoideo,
ocupado por el LCR. La piamadre está en directa aposición con el tejido nervioso.
La duramadre da repliegues o septos que se dirigen hacia el parénquima cerebral.
Los más importantes son la hoz, que se dispone en sentido anteroposterior y se
ubica entre ambos hemisferios cerebrales en la incisura interhemisférica, y la
tienda del cerebelo, que se dispone casi horizontalmente, separando las
superficies inferiores de los lóbulos occipitales y temporales de la cara superior del
cerebelo (Figura 51-10). Tiene, además, un orificio llamado incisura, a través del
cual se une la parte más alta del tronco cerebral, el mesencéfalo, con los
hemisferios cerebrales.

c) La cavidad craneana constituye sin duda la cubierta protectora más

importante y está formada por la fusión de numerosos huesos. Se acostumbra a
dividirla en calota (techo, paredes) y base del cráneo. En la base encontramos
numerosos orificios por los que pasan los vasos que van a irrigar el encéfalo, y los
nervios craneanos. Se acostumbra a dividir la cavidad craneana en fosa anterior,
donde se alojan los lóbulos frontales; fosa media donde se ubican los lóbulos
temporales; fosa pituitaria o silla turca, donde se aloja la hipófisis, y fosa posterior,
cuyo techo está formado por la tienda del cerebelo y contiene el tronco y el
cerebelo. Los hemisferios cerebrales ocupan una posición por encima de la tienda
del cerebelo, por lo que también se llaman estructuras supratentoriales. El tronco y
cerebelo, que están bajo la tienda, se denominan estructuras infratentoriales.