Historia Clínica

Definición
La historia clínica es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y
conocimientos,tanto anteriores (personales y familiares) como actuales, relativos a un enfermo,
que sirven de base para el juicio definitivo de la enfermedad actual. Resume la herencia y hábitos
de un ser humano; su constitución, fisiología y psicología; su ambiente y siempre que fuera
posible, la etiología y evolución. La historia clínica también se registra el comentario,
consideraciones y criterio del médico para elaborar la información recogida.

Aquel que confecciona la historia clínica debe reunir las siguientes condiciones: simpatía,
paciencia, exactitud, atención e interés por el paciente y por otro lado debe tener sagacidad,
habilidad y conocimientos médicos.

La historia clínica se elabora siempre frente al enfermo en el consultorio externo,

emergencia, sala de hospitalización, etc.

Una buena historia clínica debe reunir ciertas condiciones fundamentales:

 Ordenada
 Clara
 Detallada

Es la base de una correcta práctica médica que nos va a servir para llegar a un juicio clinico de la
enfermedad actual.

Permite establecewr una buena relación médico-paciente (empatía) aspecto fundamental durante
el desempeño de nuestro trabajo.

Partes de la Historia Clinica

 Anamnesis
 Motivo de consulta
 Antecedentes: personales y familiares Examen clínico: general y por aparatos Diagnostico
de síndromes
 Plan de trabajo. Exámenes auxiliares
Evolución
 Pronostico
Anamnesis
 Fecha y hora

Datos generales
 Nombre y apellido: con fines de identificación, además de permitirnos evaluar sus estados
de atención, lucidez, audición, conciencia y articulación de la palabra.
 Edad: de importancia porque existen patologías propias a determinados grupos etarios. Por
ejemplo: primera infancia (eruptivas), adolescencia (hormonales), adultez (enfermedades
ocupacionales), vejez (enfermedades oncológicas).
 Sexo: existen enfermedades relacionadas con la condición sexual. Ejemplo: el cáncer
uterino es más frecuente en mujeres sexualmente activas, el infarto de miocardio y cáncer
gástrico son más frecuentes en hombres.
 Raza: existen enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en determinados
grupos racionales. Ejemplo: ulcera péptica, infarto de miocardio, hipertensión arterial.
 Estado civil: se debe especificar si el paciente es soltero, casado, viudo, etc. Es posible que
el conyugue puede contribuir con datos que orienten al origen de la enfermedad.
 Lugar de nacimiento: considerando que la salud guarda relación con el medio ambiente,
tiene importancia considerar factores como el clima, condiciones de salubridad, higiene,
alimentación, etc. Que van a influir de manera importante sobre el individuo.
 Grado de instrucción: el nivel de instrucción y educación guardan relación directa con
la mayor incidencia de enfermedades, las infecto-contagiosas en particular.
 Religión: existen creencias que interfieren el tratamiento de una enfermedad. Ejemplo;
administración de transfusiones sanguíneas.
 Fecha de ingreso
 Fecha de historia clínica
 Domicilio y número telefónico
 Lugar de trabajo
 Familiar responsable

Anamnesis
Consiste en interrogar al paciente sobre una serie de hechos, circunstancias y datos, que no son
otra cosa que signos y síntomas del presente, pasado inmediato y pasado remoto, refiriéndose a
todos los datos de su vida que puedan guardar relación con la enfermedad del paciente.

La anamnesis puede ser de dos tipos:

 Anamnesis directa: cuando se interroga al mismo paciente.

 Anamnesis indirecta: cuando se interroga a los familiares allegados u otros médicos.

Se realiza cuando el paciente no está en condiciones de proporcionar información
(niños pequeños, orales, estados de inconsciencia, etc.)

Para realizar el interrogatorio se requieren las siguientes condiciones:

 Inspirar simpatía y confianza al paciente

 Tener habilidad y destreza

  Prestar atención y no interrumpir al paciente

 Disponer de tiempo para escuchar al paciente

 Emplear un lenguaje que entienda el paciente

 Conocer los signos y síntomas de las enfermedades

La anamnesis empieza con:

1.- enfermedad actual: es el motivo por el cual el paciente acude a la consulta con el fin de
recuperar su estado de salud. Como los datos a obtener son numerosos, diversos y complejos,
se recomienda seguir el siguiente esquema que puede ser variable de acuerdo al caso y
circunstancias.

Motivo de consulta
Organizados cronológicamente, terminología médica, enumerados o tildados, no más de seis.

Incluira:
 Genero
 Edad
 Sintomas y/o signos por lo que el paciente acude al sistema sanitario

Ejemplo: Mujer de 60 años que acude por disnea y tos