1. Salud: opciones y paradigmas. Dra. Dévora Ferrandi.

La salud como ausencia de enfermedad

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Desde el siglo XIX en adelante fue consolidándose como hegemónico un modo de

concebir la salud como ausencia de enfermedad. La enfermedad es el efecto de la
invasión de un enemigo externo. El trabajo en salud consiste fundamentalmente en
eliminarlo.

La epidemiología tiene en este modelo la función de identificar al enemigo, para lo que

buscará aislar una variable que vinculará a través de una relación causa efecto con la
enfermedad. Dicha variable es el agente enemigo a eliminar. El complejo entramado
de fenómenos de la realidad se reduce a la relación de dos variables relacionadas entre
sí de un modo simple: la causa y el efecto.

Así llegamos a decir sin ruborizarnos que el mosquito anopheles gambiae es

responsable de millones de muertes en África cada año. El enemigo es el mosquito. El
objeto del trabajo en salud es eliminarlo. La compleja realidad por la que la población
entera del continente africano sobra en un mundo que no la necesita para producir ni
para consumir, los desastres políticos, ecológicos y culturales con los que el África paga
su larga historia de sometimiento a los países centrales no entran en este esquema. Se
trata de eliminar un mosquito al que se le asume responsabilidad, expiándola de los
sujetos políticos que toman decisiones, cosa que los mosquitos no hacen.

El enemigo puede ser un microbio, un gen, una sustancia: el paco, por ejemplo. La
epidemiología argumentará su condición de tal relacionando su frecuencia con la de una
enfermedad, aislando la visión del resto de los fenómenos de la realidad. Y esto se da al
punto tal que si tal agente no se identifica, la tal enfermedad no existe.

Durante años, a partir del brillante desempeño del CDC de Atlanta, se conocieron las
manifestaciones clínicas y los modos de transmisión y las consecuentes estrategias de
prevención del SIDA, pero no fue hasta el aislamiento del retrovirus que el problema
entró en la agenda del mundo, ya pandemia que en algún momento muy previo hubiera
sido evitable. Curioso en un mundo que en el siglo XVIII pudo comprobar como John
Snow logró frenar la epidemia de cólera en Londres sin tener idea de qué cosa fuera un
vibrión, pero estudiando en detalle la vida cotidiana de los londinenses.

La política en salud se diseña en función de negar el carácter político de la producción

de la enfermedad y este reduccionismo biologicista es la base de las políticas
focalizadas. Para los organismos multilaterales de crédito, por ejemplo, las metáforas
de este paradigma les permiten aconsejar a los países del tercer mundo, a la vez que la
imposición de feroces programas de ajuste estructural, intervenciones focales para
reducir sus efectos.

Un ejemplo es la recomendación del Banco Mundial de invertir en escuelas primarias

para mujeres a fin de aumentar el peso al nacer de los niños. La relación
estadísticamente significativa entre el analfabetismo materno y el bajo peso al nacer se
convierte en una observación más valiosa para los decisores que la obvia vivencia de las
poblaciones excluidas por los programas de ajuste, para quienes la exclusión del aparato
productivo, la pobreza, la falta de acceso a servicios educativos y de salud explican la
desnutrición y el sufrimiento en todas sus dimensiones.

Si el objeto del trabajo es la eliminación del enemigo, lo que se necesita es un ejército.

Y será su estado mayor quien planifique y defina la acción. Planificación normativa
para un problema estructurado, reducido. Para proveer la obediencia debida a la
normativa, el ejército necesita de soldados, y convertir a los trabajadores de salud en
tales se constituye en el objeto de las estrategias de gestión. Se trata de capturar su
autonomía en un proceso que los objetualiza al obligarlos a operar sobre otros humanos
como si fueran objetos.

En el nombre de la “necesaria objetividad” se aprende a reducir, a descontextualizar, a

desimplicarse de los sujetos e implicarse con la norma, emanada de un sujeto tácito y
omnímodo. La desequilibrada carga inicial que las ciencias básicas o la anatomía
cadavérica tienen al inicio de la formación de profesionales de la salud da cuenta de este
objetivo de la gestión, del mismo modo que los innumerables rituales de sometimiento
al sinsentido que constituyen el currículo no tan oculto (suele ser el único) de los
programas de residencias médicas. O la estratificada organización militar de la
enfermería. Dispositivos que enseñan a obedecer y a exigir obediencia, a separar el
pensamiento de la acción, el saber del hacer.

Así se “entrena” para la clínica, entendiendo por tal la sucesión de intervenciones sobre
un objeto asumido como suma de partes, sobre las que se actúa para eliminar al
enemigo. Si en la tarea sufre o se pierde el hospedero, el prisionero del enemigo, su
rehén: el enfermo, Se trata de un daño colateral. Legítimo, necesario de asumir: es una
guerra, dudar es inadmisible (una jactancia intelectual, diría Aldo Rico) para el soldado:
sobre todas las cosas debe actuar y eliminar.

Tal vez así se expliquen fenómenos como el encarnizamiento terapéutico del

intensivismo o la oncología y la increíblemente baja utilización de tecnologías
analgésicas, no curativas, que caracterizan la práctica. Seguramente podrán Uds.
identificar en los escenarios que cotidianamente transitan en los servicios de salud,
expresiones de este paradigma. Les agradeceré las registren para el intercambio.

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2.
La salud como completo bienestar
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Tal vez haya sido el concreto real de la segunda guerra mundial lo que haya empezado a
hacer la precedente metáfora bélica algo insoportable de enunciar. Lo cierto es que la
OMS, surgida en el seno de la ONU, la organización surgida con el objetivo de sostener
la paz en el mundo, elaborará otra definición de salud, que se repite como una letanía
entre los trabajadores del sector. La OMS se referirá a la salud como el estado de
completo bienestar físico, psíquico y social.

El profesor de psiquiatría con quien cursé la materia en el grado, el Dr. Oubiñas, solía
decir que conocía una persona que vivía en ese estado: se trataba de un paciente con una
esquizofrenia paranoide que estaba alojado en el hospital psiquiátrico de Rosario.

Cierta vez, ante la pregunta con la que yo solía provocar a mis alumnos de grado en
términos de si alguno de ellos se sentía así, una jovencita levantó la mano, con absoluta
inconciencia del abrumador desconcierto que provocó entre el resto de sus compañeros.
Me apuré a explicar la situación: “Está enamorada, ya se le va a pasar, no se preocupen:
se trata de un estado de alienación transitoria, autolimitado, que genera inmunidad mas
o menos permanente”. Sólo alienado puede uno vivir en ese estado, y aún una condición
agradable, como la del enamoramiento, puede hacerse incompatible con la vida si uno
persiste en ese estado en que no come, no duerme, y los problemas de la vida no lo
convocan a la acción.

De hecho, creo que fue a José Carlos Escudero a quien le escuché decir que más que
una definición de salud, la de la OMS se parece a una de orgasmo. Situación que
prolongada en el tiempo se convierte en priapismo, entidad dolorosa si las hay. Es que
creo que a esta altura los lectores merecen reírse un poco. Los franceses se refieren al
orgasmo como pequeña muerte, y a veces el término bienestar se sustituye en la
definición por el de equilibrio. Recuerdo de mis iniciales estudios de biología que el
equilibrio se alcanzaba cuando a uno y otro lado de una membrana plasmática la
concentración de iones era la misma, es decir, cuando en la membrana dejaba de
funcionar la bomba de sodio potasio que al desequilibrar la concentración de iones
definía la existencia de vida. ¿Por qué una definición de salud se parece tanto a la
locura y la muerte?

No sé cómo definen la paz las Naciones Unidas, pero si intentamos saberlo por lo que se
ve en la realidad internacional desde su creación, se trata de algo que seguramente no
existe. La Mafalda de Quino se habría referido a las Naciones Unidas como “esos
simpáticos inoperantes”. Así suena la definición de salud de la OMS: simpática e
incapaz de convocar a la acción. La salud como un estado que no existe, un ideal
inalcanzable. El texto completo dice “la salud es el estado de completo bienestar físico,
psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad”, con lo que no niega la primer
definición y sigue incólume, aunque maquillado, el primer paradigma. Veamos cómo
este maquillaje opera en los distintos campos.

¿Cómo se construye el problema epidemiológico cuando la salud es un concepto

referido a algo que no existe? Deberá construirse un artefacto que refiera a algo que no
exista. Y a esos fines calza perfectamente el concepto de “factor de riesgo”. El riesgo es
por definición la diferencia entre la distribución que un determinado fenómeno tiene en
la realidad y la distribución que le hubiera dado el azar. Una distribución que no existe:
la aleatoria, es la referencia con la que se contrasta la realidad. Cualquier otro fenómeno
del que se pruebe según significación estadística una variación similar en su frecuencia
puede asumirse como “factor de riesgo”. La relación entre ambos fenómenos es
probabilística, de ningún modo causal, pero termina aplicándose de modo causaloide,
según lo señala Almeida Filho. Decimos que el tabaco es causa de cáncer de pulmón,
aunque sabemos que si todos fumáramos la causa del cáncer de pulmón sería claramente
genética. (Ver G. Rose)

En nombre del riesgo se van estructurando normativas de comportamiento social que en

aras de un inalcanzable estado de bienestar pueden llevar a convertir la existencia
concreta en un infierno inmovilizador. Es que el mejor modo de no correr riesgos es
estar muerto. Así también es sencillo culpabilizar a las víctimas: quienes enferman,
algo habrán hecho. Eligieron un estilo de vida incorrecto.

Nuevamente se soslaya lo político, como si la capacidad de elegir tuviera una

distribución homogénea entre los individuos que conforman una sociedad y no estuviera
determinada por su inserción en el aparato productivo, las representaciones sociales y
las estrategias del grupo social al que pertenecen. El hábito de fumar tiene un marcado
diferencial por clase: evidentemente los más pobres tienen menos capacidad de elegir
entre gratificaciones. Su universo de opciones es menor.

Recuerdo mi trabajo con obreros de frigorífico: frecuentemente obesos, hipertensos,

dislipémicos. Yo intentaba trabajar sobre sus “estilos de vida”, a ver si reducían la
ingesta de grasas; me explicaban que cobraban en productos de frigorífico la mitad de
su sueldo, que iban obteniendo por adelantado. Seguía entonces yo con el ejercicio
aeróbico: permanecían en el mismo punto de depostaje trabajando 12 horas diarias por
regímenes a destajo, volvían a sus casas con dolores articulares, imposible salir a
caminar; ingenuamente recomendaba yo la bicicleta para aliviar del peso las rodillas
“usted quiere que me degüellen, a la noche, por mi barrio, en bicicleta?!!!!!” El infarto
que les llegaba a los cuarenta, ¿se explica por su opción por un estilo de vida poco
saludable? ¿O se trata del modo de vida que pudieron conseguir en el marco de
determinaciones socialmente construidas?

Este paradigma permite simplificar las explicaciones considerando a los sujetos en el

tejido social como algo que no existe: individuos aislados y homogéneamente libres.
Gestionar el proceso de trabajo en salud con el objeto de alcanzar la nada a través de
artefactos ideales, imponiendo normativas de conducta materialmente inaplicables para
la mayoría de los que más sufren requiere de un tipo especial de agentes cuya formación
es el objeto de la gestión en este paradigma: los tecnócratas. Sujetos capaces de escribir
acerca de lo que debería suceder, recomendar lo que habría que hacer, alimentar con
extensos planes y manuales los cajones y estantes de cada oficina ministerial, y
adjudicar a la realidad, por portarse mal ( según diría Mario Róvere) la responsabilidad
del fracaso de tanta enjundia. Su quehacer no tiene nada que ver con la política ni con
el mundo real. Hablan casi exclusivamente en voz pasiva y en potencial y reescriben el
Taylorismo en clave de la Teoría General de Sistemas. Cobran mucho, eso sí. Su
discurso es muy útil para justificar la selección adversa y la medicalización de la
sociedad.

A esta altura mis cautivos lectores estarán pensando algo así como “a ésta no le viene
nada bien”, algo que no voy a ocuparme en negar en relación a otros órdenes de la vida,
no así en el que nos ocupa.
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3.
La salud como capacidad de lucha
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En un barrio de La Matanza, hace más de veinte años surgió de la producción colectiva

de un equipo de salud y la comunidad la siguiente definición de salud, que a mi
entender implica un genuino quiebre paradigmático en relación con las previamente
analizadas. Para ellos, la salud es la capacidad de lucha individual y social contra las
condiciones que limitan la vida. Imposible no evocar en esas palabras el pensamiento de
Floreal Ferrara y a su través el de Pichon Riviere y el de Canguilhem.

La salud como capacidad de lucha por cambiar el estado de las cosas. Una tarea que
requiere de sujetos. Aún el problema epidemiológico existe si hay un actor que lo
produce al identificarlo en la distancia entre lo que vive y lo que desea. No hay modo
entonces de construir un problema sin el deseo, el interés transformador de un actor
sobre su propia realidad. La categoría poder, implícitamente unidireccional en los
modelos hasta aquí descriptos, asume un rol central en la explicación del problema de
salud.

Al respecto los remito en este momento a la lectura del texto “Análisis de la situación de
salud” de Pedro Luis Castellanos. Castellanos desarrolla así la construcción estratégica
del análisis de situación de salud como un momento de la planificación estratégica.
Explicado el problema en sus dimensiones generales, particulares y singulares, la
pregunta del sujeto de la práctica es ¿quién soy yo y qué puedo hacer en relación con
este problema? ¿Qué puedo llegar a poder, es decir cuál es mi/nuestra potencia, en la
medida que mi interés pueda sumarse al de otros actores?

Cualquier instancia de intervención, aún la clínica singular, es una acción en que se

definen, interpelan o ratifican relaciones de poder, se acumulan o desacumulan
potencias, y la sucesión de hechos produce acumulaciones capaces en algún momento
de la historia de cuestionar, cambiar o legitimar reglas de juego.

Toda práctica en salud, la construcción del problema, la planificación, la gestión y la

clínica como prácticas políticas. La clínica, lejos de concebirse como la intervención
sobre un objeto, es una construcción intersubjetiva de un proyecto terapéutico que
niegue la inevitabilidad del statu quo, que se inscriba en la búsqueda de autonomía. Tal
vez la única práctica que merezca llamarse clínica es la que reconoce la condición de
sujetos de sus protagonistas. Y es ante los problemas que construyen en la distancia
entre sus circunstancias y su deseo que se inclinan (de allí el origen etimológico del
término) los saberes y poderes de los terapeutas.

La gestión que conciba de este modo la salud tiene como propósito la constitución de
sujetos: sujetos de los verbos que dirigen sus deseos sujetados en proyectos de
compromisos con otros, para construir la potencia capaz de defender la vida
transformando el mundo, desequilibrándolo en la búsqueda de crecientes grados de
libertad.

Las metodologías que construyen autonomía no son las mismas que las que la sujetan.
Existe una gestión para transformar y existe una gestión para reproducir. Cada una con
sus herramientas y sus modos de explicar la realidad. Cada una útil a distintos actores.
Cada una surgida en su historia en función de una peculiar ideología. Es necesario optar,
y no confundirse.