Alteraciones del ciclo

Menstruación normal

- Frecuencia: 28 +-7 días

- Duración 2-7 días
- Volumen: 50-100 ml

- Regularidad

Alteraciones del ciclo menstrual

- Alteraciones del ritmo

o Polimenorrea
o Oligomenorrea
- Alteraciones de la cantidad
o Hipermenorrea
o Hipomenorrea

Nota: Nomenclatura en desuso

- Ginecorragia: sangrado genital de origen incierto

- Metrorragia: sangrado uterino acíclico
- Menometrorragia: sangrado mesntrual >7 días.

Causas de alteraciones del ciclo por EDAD:

- Jovenes
o inmadurez del eje hipofiso-ovárco: Suele ser la causa más frecuente de todas las
alteraciones
o Hipotálamo: anorexia, sobre-entrenamiento físico, estrés, conflictos emocionales.
Hipotalámicas intrínsecas.
- Adultas
o Hiperprolactinemia, hipotiroidismo
o SOP
o Iatrogénicas: Sme Asherman, QT, RT
- Adulta mayor
o Falla ovárica precoz
 o Perimenopausia

ALTERACIONES DEL RITMO

El ritmo (intervalo) está condicionado por el ovario, según los procesos de maduración folicular,
ovulación y formación del cuerpo lúteo.

Polimenorrea: Intervalo menstrual < a 21 días.

Ocurre por acortamiento de la fase lútea (fase lútea inadecuada), folicular o ambas.

Oligomenorrea: intervalo >35 - <90 días

Ocurre por alargamiento de la fase folicular por deficiente maduración del folículo, producto de
trastornos del eje HHG. Porque una vez finalizado un ciclo no se inicia la maduración de un nuevo
folículo o porque el folículo no completa su desarrollo.

Causas de las alteraciones del ritmo

- Fisiológicas (postmenarca -inmadurez del eje-, perimenopausia)

- Psicógenas/ Trastornos de la alimentación/ Actividad física intensa.
- Hiperprolactinemia, Hipotiroidismo

- PCOS (Polycystic ovary syndrome) principalmente causan oligomenorrea

- Endometriosis

Tratamiento:

No todas las alteraciones del ritmo deben ser tratadas.

Depende de si la paciente desea o no el embarazo.

- Sin deseo de embarazo:

o Progestágenos
 Acetato de noretisterona: 10 mg/día X10 días -vo-
 Progesterona micronizada: 200 mg/día X10 días
o ACO.
 Marvelon: Desogestrel 175 Ug + Etinilestradiol 30 Ug.
 Ginelea MD: Gestodeno 75 Ug + Etinilestradiol 30 Ug.
 - Con deseo de embarazo: Tratamiento estimulante con Citrato de Clomifeno.

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD
La cantidad y duración de la menstruación está determinada por el útero, de acuerdo a la
superficie uterina, la contractilidad y la reepitelización del endometrio.

Hipermenorrea
Hemorragia menstrual excesiva (>120 ml). Lo más importante es lo que refiere la paciente como
exceso.

Causas:

- Alteración de la contractilidad: hipoplasia, miomas IM, adenomiosis.

- Aumento de la superficie sangrante: miomas SM, pólipos,
- DIU (muy frecuente).
- Endometritis
- Alteraciones de la coagulación
- Enfermedades generales: HTA

Diagnóstico:

- Anamnesis: Lo más importante es lo que refiere la paciente como exceso.

- Examen Físico/ginecológico (miomas),
- laboratorio (para descartar anemias, alteraciones de la coagulación).
- Imagenologia: Ecografía tv (anomalía estructural).
- Métodos más específicos: histeroscopia (pólipo, mioma submucoso), cultivo (si sospecho
infección), biopsia (patología endometrial).

Tratamiento es etiológico: quirúrgico, oxitocina, AINES (como inhibidores de las prostaglandina -

naproxeno-), ACO.

Recordar: El 90% de las hipermenorreas son de causa orgánica y solo el 10% son de causa
funcional.
Hipomenorrea
Hemorragia menstrual escasa, de horas o 1-2 días.

Causas:

- Postmenarca (fisiológica)
- Hipoplasia: menos superficie sangrante
- Hipogonadismo (causa a nivel central)
- Hipertiroidismo
- Iatrogénica: en la paciente que menstruaba normal, queda embarazada, tuvo un aborto
espontaneo, hizo un aborto incompleto, le tuvieron que hacer un legrado, menstruó un
mes normal, otro mes normal, y después cada vez menos.
- Uso de ACO

Nota: en el Hipertiroidismo la presentación clínica puede ser catastrófica o sutil. Puede hallarse
bocio o un nódulo.

Muchos síntomas habituales del hipertiroidismo son similares a los de la hiperestimulación

adrenérgica, como nerviosismo, palpitaciones, hiperactividad, aumento de la sudoración,
hipersensibilidad al calor, cansancio, aumento del apetito, pérdida de peso, insomnio, debilidad y
mayor frecuencia de movimientos intestinales (en ocasiones, diarrea). Puede haber hipomenorrea.

Los signos pueden incluir piel caliente y húmeda; temblores; taquicardia; aumento de la presión
diferencial; y fibrilación auricular.

Tratamiento

Debo indagar si ¿Es habitual o no?

En general es una característica personal y no requiere tto. Si se desea tratar: enfoque etiológico.

Metrorragia disfuncional (Disfunción ovárica).

Es un sangrado acíclico que se debe a la presencia de estimulación estrogénica sostenida, sin la
contraposición de progesterona, que genera un crecimiento constante del endometrio. El
endometrio se engrosa, aumenta su vascularización y fragilidad del estroma, y se produce
sangrado irregular y multifocal.
Se presenta con frecuencia en los extremos de edades reproductivas (postmenarquia y
premenopausia); y es característica de los estados de anovulación crónica (ej. SOP).

Diagnóstico

Primero debo descartar todas las causas orgánicas (PALM-COEIN) e infecciones (EPI):

- Lab
o Hormonal
 Prueba de la P° y dosaje hormonal (P°: >4 ng en la segunda fase, para
considerar que la paciente ovulo)
 FSH: se mide en la paciente perimenopausica con oligomenorrea. Estará
muy alta, (>40 ng)
 Rel FSH/LH para SOP
 E°: según el ciclo. Muy alto indica patología ovárica (tumor productor)
o Hemograma
o Coagulograma
- Eco tv
- Biopsia endometrial, especialmente en premenopáusicas. La biopsia mostraría
endometrio proliferativo sin áreas secretoras.

Coagulograma

- Tiempo de coagulación: 6-8 min (Lee-White)

- Tiempo de sangría: 1-4 min (Duke 3-9,5 min (Ivy))
- Tiempo de protrombina: 12-14 seg (Quick) 85-110%
- Tiempo de trombina control: ±5 seg 15-20 seg
- Tiempo parcial de tromboplastina (KPTT) 25-38 seg (activado)
- Retracción del coágulo: 15-20 min (inicio) 6-24 hs (finalización)
- Consumo de protrombina: 80% en 1 hora
- Resistencia capilar: menos de 10 petequias
- Antitrombina III: 20-24 mg/100 ml
- PDF < 10 mg/ml

Tratamiento

Busca

- Inhibir el sangrado
- Restituir el ciclo
- Evitar la recidiva
- Mejorar el estado general
Inhibir el sangrado: se administra estrógenos en dosis altas (compuesto bihormonal). Durante la
semana siguiente no debe tomar pastillas, y se producirá un sangrado.

- Hemorragia moderada a intensa

o Primosiston inyectable (ampolla): Benzoato de E2 + Caproato de 17-OH
Progesterona (250 mg + 10 mg).
o Primosistón oral (comprimidos) etinil-E2: 0,01 mg + noretisterona: 2mg; un
comprimido c/8hs X20 días. Al suspender el tto se produce la menstruación.
- Hemorragia leve
o Acetato de noretisterona: 10 mg/d X10 días
o progesterona micronizada

Estabilizar el ciclo y Evitar la recidiva

Conducta activa, dada la tendencia a la recidiva

- Gestágenos: Acetato de noretisterona, 10 mg/d X10 días a partir del día 14 de la

deprivación, por 3 ciclos.
- ACO: durante 3-6 meses en forma continua o cíclica según la intensidad de la hemorragia

Nota: dar ACO si la paciente prefiere ya un método anticonceptivo, pero no darlo de entrada para
cohibir la hemorragia porque no lo vamos a lograr.

Mejorar el estado general

- Hemograma, dosaje de ferritina y transferrina.

- Dieta rica en Fe y proteínas
- Tratamiento con complejos de Fe, ácido fólico y vitaminas si la hemoglobina es baja

Sol
Amenorrea
Es la ausencia de menstruación >90 días en paciente que ha alcanzado la madurez sexual.

Clasificación:

- Fisiológica (posmenarca inmediata), embarazo, lactancia / Iatrogénica (anexectomía

bilateral) / Patológica.
- Primaria (16 años con caracteres sexuales o 14 sin desarrollo pueberal, y todavía no ha
menstruado) / Secundaria (menstruaba regularmente)
- Leve (con E°: >35 pg/ml) / Grave (sin E°) Las Hipoestrogénicas pueden ser: →
o Hipogonadotróficas / Normogonadotróficas / Hipergonadotróficas.
- Hipotalámicas / Hipofisaria / Gonadal / Uterina
Causas de amenorrea en general

Amenorrea Hipotalámica

- Orgánicas: (infrecuentes) lesión que afecte el núcleo arcuato (liberador del factor de
gonadotrofínas) o sus vías eferentes. Se altera la secreción de GnRh produciendo una
amenorrea hipogonadotrófica.
o Genéticas (Kallman; amenorrea y anosmia -infrecuente-)
o Tumores del SNC (craneofaringioma)
o Infecciones (TBC, encefalitis)
o Traumatismos
o Vasculares (aneurismas)

- Funcionales: Bloqueo sobre la secreción de GnRh por el núcleo arcuato. Son las
amenorreas hipotalámicas más frecuentes. Reversibles.
o Bajo peso, ejercicio intenso, anorexia, estrés.

Amenorrea Hipofisaria

- Orgánicas:
 o Prolactinomas (70%) micro / macro. También tumores no secretantes pero que
producen compresión y destrucción de tejido.
 Se presenta con galactorrea, cefalea, alteraciones visuales (signos típicos
de compresión por macroadenoma).
 La PRL es estimulada por TRH e inhibida por dopamina
 El aumento de PRL produce inhibición de GnRh.

 Diagnóstico: Rx, RMN

 Tratamiento: Cabergolina / Quirúrgico (un macroadenoma requiere
extirpación, no solo cabergolina)

o Sme Sheehan: (infrecuente) panhipopituitarismo secundario a necrosis hipofisaria

por isquemia producida por hemorragia en el parto.
o Sme silla turca vacía: (infrecuente) panhipopituitarismo por herniación de la
aracnoides que comprime la hipófisis.

- Funcionales: hiperprolactinemia -Muy frecuente-

Nota: cuando detectamos niveles altos de PRL debemos descartar adenoma hipofisario por
imagenología.

Amenorrea Ovárica

- Cromosopatías: alteraciones ováricas de causa genética (disgenesia gonadal / Sme Turner,

Sme de Swyer / Sme de feminización testicular). No son muy frecuentes.
- Falla ovárica prematura: Amenorrea hipergonadotrófica, antes de los 40 años. La mayoría
de las veces tiene un compromiso autoinmune. También por QT o RT (siempre tenerlo en
cuenta en la anamnesis).
- Endocrinopatías: SOP, Hiperplasia suprarrenal, Hipo-hipertiroidismos.

Amenorrea uterina

- Agenesia Uterina: Sme Rokitansky (falta de desarrollo y fusión de los conductos de Muller)
- Tabiques vaginales: anomalías mullerianas.
- Lesiones del endometrio: Asherman (legrados a repetición), sinequias (principalmente
cerca del orificio cervical), RT.
- Criptomenorreas: Estenosis cervical, Himen imperforado
Recordar: Los estados hiperprolactinémicos patológicos y los prolactinomas, así como el
hipotiroidismo, la insuficiencia hepática y/o renal, el síndrome de Adisson, pueden presentarse en
la clínica con alteraciones menstruales, dentro de estas, en un 20% se pueden presentar con
amenorrea secundaria.

Metodología diagnóstica

Causas de Amenorreas primarias

Dentro de la amenorrea primaria, con caracteres sexuales secundarios ausentes, podemos

encontrar dos situaciones

- a) hipogonadismo hipergonadotrofico, que representa el 40%,

o siendo el síndrome más frecuente el de Turner (20%).

- b) hipogonadismo hipogonadotrófico, que representa el 30%, siendo las causas más

importantes,
o la inmadurez del eje (10%),
o los prolactinomas (5%),
o el bajo peso, la anorexia (3%) o

Cuando los caracteres sexuales secundarios están presentes, la ausencia congénita de útero y
vagina es la causa más frecuente de amenorrea primaria.
Neta: noretisterona?

- Historia clínica minuciosa (antecedentes, factores de riesgo)

- Siempre ante una Amenorrea se debe descartar embarazo
 - Examen físico: desarrollo puberal; alteración vaginal, cervical o uterina.
- Laboratorio hormonal, E2, P°, gonadotropinas; TSH y PRL
o Si estas últimas dan alteradas (hipotiroidismo, hiperprolactinemia) Rx o RMN de la
silla turca.

- Determinar el nivel estrogénico (Prueba de la P° o determinación hormonal)

Se Usa P° micronizada 200-300 mg/d/5-10 d, o AMP 10 mg/d/5-10 d
o (+): Dosar insulina, A° → Anovulación (SOP, androgenismos)
o (-): Alteración Hipotalámica, hipofisaria, ovárica o criptomenorrea (Examen físico
Eco)
 Hipergonadotropica: Alteración ovárica
 Hipogonadotropica: Alteración hipotálamo-hipofisaria → RNM

RCCD: Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo.

Hhipo: Hipogonadismo hipogonadotropico

Hiperandrogenismo
- Es la manifestación clínica y/o bioquímica de exceso de esteroides androgénicos.
- Andrógenos endógenos en la mujer: los produce el ovario (células tecales) / corteza
suprarrenal (reticular) / Tejido periférico.
- Andrógenos circulantes: T° / androstenediona / DHEA / s-DHEA.
Testosterona:

- Andrógeno más potente

- 25% ovario / 25% adrenal / 50% periférico

Androstenediona:

- Principal andrógeno ovárico

- También tiene origen adrenal, aunque no mucha cantidad
- 10 veces menos potente que T°

DHEA y s-DHEA:

- Andrógenos débiles
- Producción casi exclusiva adrenal. S-DHEA 100% ADRENAL
¿Por qué los A° están aumentados?

Fisiopatogenia

- Aumento de su producción
- Alteración en el transporte: 80% T° circula unida a SHBG (proteína transportadora de
esteroides sexuales), 19% unida a albúmina, 1% libre (que es la que actúa). Los
andrógenos e insulina (en estudio) disminuyen la síntesis de SHBG, los ACO (los E°) la
aumentan.
- Modificaciones en la respuesta local.

Clasificación Etiológica

- Ovarica: SOP / Hipertecosis / Tumores

- Adrenal: Hiperplasia Suprarrenal Congénita / Sme Cushing / Tumores
- Otras: genéticas / fisiológicas / endocrinológicas / metabólicas / fármacos

¿Cuál es la endocrinopatía en la edad fértil más frecuente?

Sindrome de Ovario Poliquístico

Es un Sme endocrino y metabólico heterogéneo, de causa multifactorial, con factores genéticos y
ambientales que actúan como desencadenantes.

Según los Criterios de Rotterdam (2003) consiste en:

 - Anovulación crónica: expresada clínicamente por oligomenorrea o amenorrea y/o
esterilidad asociada.
- hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné, alopecia) o bioquímico.
- Poliquistosis ovárica

Siendo la patología más frecuente de la mujer en edad reproductiva (prevalencia 6-10%).

Etiopatogenia

La causa primaria es desconocida, clásicamente se ha descrito que:

- Gonadotrofinas: Hay aumento de la pulsatilidad del GnRH y/o una sensibilidad hipofisaria
superior al estímulo hipotalámico.
Ello conlleva una elevación de LH (por aumento de la amplitud y posiblemente de la
frecuencia de los pulsos) y se produce inversión de la rel. LH/FSH
Esta LH aumentada estimula en exceso la teca, ocasionando hiperplasia tecal.
- Andrógenos: La hiperplasia tecal da lugar a una sobreproducción de A° ováricos
(hiperandrogenismo)
Este aumento puede provocar obesidad, hirsutismo y anovulación (recuérdese que un
ambiente androgénico excesivo provoca atresia folicular).
- Estrógenos: Además, los andrógenos circulantes son convertidos a estrona en la grasa
periférica (aumentada por la situación de obesidad en relación con el exceso
androgénico).
- Progesterona: La progesterona está ausente en la segunda mitad del ciclo, por lo que no
se eleva la temperatura en este periodo (la curva de temperatura es monofásica).
- La Obesidad, es la principal responsable del incremento de la frecuencia de la resistencia a
la insulina y constituye un factor importante de mantenimiento de la anovulación crónica.
- Insulinorresistencia: (60-70% de las pacientes con SOP); de base es multifactorial, e
hiperinsulinismo secundario.

Resumiendo:

- ↑A°
- Inversión rel. FSH/LH
- Inversión rel. E2/E1
- Insulinorresistencia
Anatomía patológica

Aunque proporciona el Dx de certeza, es poco habitual realizarla.

- Macroscópicamente, los ovarios pueden estar aumentados de tamaño, tienen la superficie

lisa y son de color grisáceo nacarado.
- Microscópicamente, hay engrosamiento y fibrosis de la albugínea (cápsula que rodea al
ovario). En la Corteza hay numerosos folículos en distintas etapas de desarrollo, con la
granulosa poco desarrollada e hiperplasia de la teca interna. Hay aumento de la zona
medular ovárica.

Clinica
Recuerda: El síntoma de consulta más frecuente son las alteraciones del ciclo.

No hay ningún signo ni síntoma constante ni patognomónico. Las pacientes suelen acudir por
trastornos menstruales, esterilidad, o por el hiperandrogenismo:

- Alteraciones del Ciclo (70%): presentan amenorrea, en la mayoría se manifiesta como

oligomenorrea o un ritmo menstrual irregular.
- Esterilidad: (40% de los casos). En muchas ocasiones supone el principal motivo de
consulta.
- Hiperandrogenismo:
o Hirsutismo (70%): Preferentemente en mentón, labio superior y la zona
infraumbilical. El grado de hirsutismo puede cuantificarse mediante la escala de
Ferriman y Gallway.
o Calvicie androgénica.
o Acné (30%).
 o Obesidad (50-60%): Con un índice cintura-cadera incrementado (> 0,85).
o Resistencia a la insulina (30%): Aparece en delgadas y obesas. La hiperinsulinemia
compensadora podría intervenir en la hipersensibilidad del gonadótropo y
también induciría la disminución de SHBG. La prevalencia de diabetes mellitus tipo
2 es de un 7,5-10%
o Acantosis nigricans: zonas de queratosis e hiperpigmentación de la piel,
localizadas en la nuca, axila y pliegue submamario. Constituye un marcador
específico de insulinorresistencia.

Recuerda: El SOP representa un factor de riesgo claro para desarrollar una diabetes mellitus tipo 2
en mujeres premenopáusicas, y Sme metabólico (Sme X), caracterizado por: resistencia a la
insulina, obesidad, HTA, dislipemia, hipertrigliceridemia, diabetes, anomalías de la coagulación y
del metabolismo esteroide. Estas alteraciones implican un riesgo muy elevado de enfermedad
cardiovascular.

Diagnóstico
Para proceder al Dx de SOP es preciso que se cumplan 2 de 3 criterios diagnósticos (clínicos, de
laboratorio y Ecográficos) establecidos por el Grupo de Consenso de Rotterdam (2003).

- Alteraciones menstruales: por Oligovulación y/o anovulación.

- Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico:
o Clínico: hirsutismo, acné, alopecia androgénica.
o Bioquímico (60-70%): elevación de testosterona, androstenediona, más raramente
DHEA-S.
- Ovarios poliquísticos por Eco, preferiblemente transvaginal.
o Presencia de al menos 10 folículos antrales, entre 2-8 mm de diámetro,
distribuidos en la periferia. Con que la imagen ecográfica sea en un solo ovario es
suficiente.

Otros signos de Laboratorio

- Gonadotrofinas: inversión de la rel LH/FSH

- Estrógenos: normales
- Progesterona: anovulación (< 4-6 ng/ml) → esterilidad
- Insulina: aumento, sobre todo en pacientes con sobrepeso.

Recuerda: La insulinorresistencia no se considera un criterio diagnóstico para síndrome de ovario

poliquístico, pero su identificación permite conocer a aquellas pacientes que se beneficiarían con
un enfoque terapéutico hacia la reducción de la resistencia a la insulina.

¿Entonces que hacemos con estas pacientes?

Tratamiento
Recordar: que el abordaje de estas pacientes es multidisciplinario: ginecólogo, endocrinólogo,
nutricionista, etc.
El tto dependerá de la forma de presentación de este síndrome y la preferencia de la paciente:

- Dieta (hipocalórica) y ejercicio: Constituye la primera opción terapéutica en pacientes

obesas porque la disminución de peso reduce los niveles de andrógenos y de insulina, y
puede restaurar la función ovulatoria de manera suficiente para restablecer la fertilidad
y/o mejorar la respuesta a la inducción de la ovulación.

- Paciente SIN deseo genésico:

o ACO: pretenden regular las menstruaciones en estas pacientes, reducir el riesgo
de adenocarcinoma de endometrio y frenar el exceso de síntesis de andrógenos.
Los preparados con estrógenos y progesterona con actividad antiandrogénica,
como el dienogest, acetato de ciproterona o la drospirenona, suponen uno de los
tratamientos más usados.
o Metformina
o Corticoides: sólo si hay participación adrenal (el tto lo hace el endocrinólogo)

- Paciente CON deseo genésico: Esterilidad. El tto se hace de la siguiente manera:

o 1° opción: tratamiento de Inducción de la ovulación. Se utilizan Citrato de
Clomifeno, análogos de GnRH y/o gonadotropinas. Son tratamientos largos (varios
meses) a cargo de un especialista en fertilidad. Se puede añadir metformina (500-
1000 mg/12 hs) si existe una intolerancia a la glucosa.
o 2° opción: Destrucción parcial del ovario por Resección cuneiforme o Drilling, con
láser o electrocauterización. Alteran el medio folicular regenerando su
funcionamiento normal, pero causan disminución de la reserva ovocitaria.

Recuerda: La pérdida de peso debe considerarse la primera opción en mujeres con SOP obesas y
con deseo gestacional.