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PATOLOGÍA DEL BUCEO Y LA AVIACIÓN EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
Oxigenoterapia hiperbárica. Indicaciones
otorrinolaringológicas
José F. Casamitjana Claramunt y Jordi Desola Ala
a
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Mataró. España.
b
Servicio de CRIS. Unitat de Terapèutica Hiperbàrica. Hospital de la Creu Roja. Barcelona. España.
El tratamiento con oxigenoterapia en cámara hiperbá-
rica (OHB) se basa en el aumento de la presión parcial de
oxígeno en los tejidos facilitado por la difusión de éste des-
de el plasma. Dicho aumento conlleva repercusiones fisio-
lógicas positivas sobre los tejidos, como son el aumento de
la regeneración celular, el incremento de la acción bacteri-
cida de los leucocitos polimorfonucleares, una acción bac-
tericida directa y la neovascularización. El gran aumento de
la presión parcial de O2 en el plasma permite la difusión
directa a través de los tejidos, llegando a zonas de escasa
permeabilidad capilar e hipóxicas. En los últimos 40 años
se han investigado sus posibles aplicaciones también en el
ámbito otorrinolaringológico, en el que destacan los proce-
sos hipóxicos secundarios a la radioterapia (radionecrosis,
osteonecrosis, osteomielitis), las infecciones (otitis externa
maligna, fascitis) o los trastornos vasculares (síndrome de
la hipoacusia súbita). Realizamos una introducción a los
mecanismos fisiológicos de su aplicación y revisamos sus
indicaciones en otorrinolaringología.
Palabras clave: Oxigenoterapia hiperbárica. Cámara hiper-
bárica. Otorrinolaringología. Hipoacusia súbita. Otitis
externa maligna. Radionecrosis laríngea. Osteonecrosis
mandibular.
Podríamos remontarnos a mediados del siglo XVII para
encontrar los primeros tratamientos con aire comprimido,
pero fue en la segunda mitad del siglo XIX cuando el Dr.
Junod, en Francia, construyó la primera cámara hiperbárica y
utilizó presiones entre 2-4 ATA (atmósferas absolutas) para
tratar enfermedades pulmonares. Pero no es hasta la década
de 1960 cuando la cámara hiperbárica empieza su desarrollo
y expansión en las aplicaciones médicas: en 1960, Sharp y
Smith la utilizan para el tratamiento de la intoxicación por
monóxido de carbono, Perrins, en 1965, para la osteomieli-
tis, Lamm, en 1971, para la hipoacusia súbita, y así podría-
Correspondencia: Dr. J.F. Casamitjana Claramunt.
Servició de Otorrinolaringología. Hospital de Mataró.
Ctra. de Cirera, s/n 08304 Mataró. Barcelona. España.
Correo electrónico: francesccot@hotmail.com
70 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:70-78
Hyperbaric oxygen therapy. Otorhinolaryngological
indications
Hyperbaric oxygen therapy is based on the increase in par-
tial pressure of oxygen in the tissues through oxygen diffu-
sion from plasma. This increase has positive physiological
effects on tissues, such as an increase in cell renewal and the
bactericidal action of polymorphonuclear leukocytes, a
direct bactericidal action, and neovascularization. The lar-
ge increase in partial pressure of oxygen in plasma allows
direct diffusion through tissues, reaching hypoxic areas and
regions with little capillary permeability. In the last 40 years,
the possible applications of hyperbaric oxygen therapy in
otorhinolaryngology (ORL) have been investigated. Possi-
ble areas of application are hypoxic processes secondary to
radiotherapy (radionecrosis, osteonecrosis, osteomyelitis),
infections (malignant otitis externa, fasciitis) or vascular
disorders (sudden hearing loss syndrome). We describe the
physiological mechanisms of the application of hyperbaric
oxygen therapy and review its indications in ORL.
Key words: Hyperbaric oxygen therapy. Hyperbaric cham-
ber. Otorhinolaryngology. Sudden hearing loss. Malignant
otitis externa. Laryngeal radionecrosis. Mandibular osteo-
necrosis.
mos citar muchas otras. La oxigenoterapia en cámara hiper-
bárica, tal y como veremos, es eficaz para diversas enferme-
dades en el ámbito de la otorrinolaringología (ORL).
CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO
EN CÁMARA HIPERBÁRICA
Parece fácil entender que el aumento de oxígeno en los
tejidos es un proceso beneficioso para muchas enfermeda-
des y sus procedimientos terapéuticos, pero se requiere un
conocimiento de las bases fisiológicas de su funcionamien-
to para entender sus aplicaciones.
El aire que respiramos está compuesto, en proporciones
ligeramente variables, por sustancias tales como nitrógeno
(78%), oxígeno (21%), vapor de agua (variable del 0-7%), ozo-
no, dióxido de carbono, hidrógeno y algunos gases nobles,
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Casamitjana Claramunt JF et al. Oxigenoterapia hiperbárica. Indicaciones otorrinolaringológicas
como el criptón o el argón. En una situación donde la presión
atmosférica sea de 760 mmHg, la presión parcial de O2 (PO2)
será de unos 150 mmHg en función del vapor de agua, que
es la presión a la que llega a los alvéolos, desde donde se
difunde, a través de ellos, hacia los capilares.
El oxígeno es transportado en la sangre mediante 2 meca-
nismos:
1. Oxígeno transportado a través de la hemoglobina.
2. Oxígeno disuelto en el plasma.
El primero se satura a presiones normales con tan sólo
alcanzar PO2 de 140 mmHg, pero podemos incrementar el
disuelto en el plasma gracias al aumento de la presión
atmosférica, con lo que podemos ampliar muchísimo la PO2
transportada en la sangre gracias al incremento del volu-
men plasmático de oxígeno.
EFECTOS FISIOLÓGICOS
DE LA OXIGENOTERAPIA EN CÁMARA
HIPERBÁRICA1
La estancia en una cámara hiperbárica a una presión supe-
rior a la atmosférica produce efectos fisiológicos sobre el ser
humano. Por dos razones: el aumento de la presión atmos-
férica y la elevación de la PO2.
Efectos sobre el volumen
Por la ley de Boyle-Mariotte, la elevación de la presión
ambiental disminuye el volumen de todas las cavidades orgá-
nicas aéreas que no están en contacto con las vías respirato-
rias (vejiga urinaria, tracto digestivo, órgano de la audición,
senos paranasales) en función proporcionalmente inversa. Este
efecto es reversible al restablecer el valor de la presión atmos-
férica. Todos los objetos huecos, o que contengan aire en su
interior, experimentan las mismas variaciones de volumen.
Efectos volumétricos
Según la ley de Henry, al respirar oxígeno puro en medio
hiperbárico se produce un aumento progresivo de la pre-
sión arterial de oxígeno que puede superar los 2.000 mmHg,
a un valor ambiental de 3 ATA (fig. 1). El volumen de oxí-
geno disuelto y transportado por el plasma, mínimo a pre-
sión atmosférica, aumenta más de 22 veces. De ello se deri-
va, como acción directa, un incremento de la presión venosa
de oxígeno, que puede superar los 600 mmHg, y de presión
tisular de oxígeno, que puede sobrepasar los 400 mmHg.
El organismo se protege de la excesiva cantidad de oxí-
geno produciendo radicales libres oxigenados, pero la OHB
desencadena una enorme respuesta de antioxidantes (supe-
roxidismutasas, catalasas), muy superior a la que induce
la oxigenoterapia normobárica; es decir, la OHB actúa como
eficaz modulador del estrés oxidativo. Otro mecanismo de
defensa consiste en una vasoconstricción periférica depen-
diente de la dosis pero, a pesar de la disminución de flujo
que esto comporta, la gran hiperoxia logra siempre mante-
ner en todos los casos un saldo de oxígeno favorable; es
decir, se trata de una vasoconstricción no hipoxemiante.
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
1 ATA 1,5 ATA 2 ATA 2,5 ATA 3 ATA
Presión parcial de
O2 en el plasma
Figura 1. Variaciones en la presión parcial de O2 en el plasma en
función de la presión ambiental.
EFECTOS ESPECIALES O TERAPÉUTICOS
DE LA OXIGENOTERAPIA EN CÁMARA
HIPERBÁRICA
Efectos directos
El gran aumento de la PO2, venosa y tisular, y sobre todo
el gran aumento del transporte y la disponibilidad del oxí-
geno plasmático, proporcionan un posible efecto terapéu-
tico en todas las enfermedades en que haya un fenómeno
de hipoxia tisular general o local, como factor etiopatogé-
nico preponderante o bien un cortejo fisiopatológico oxide-
pendiente. La OHB proporciona un aporte adicional de oxí-
geno transportado por el plasma. Se trata de oxígeno en
forma física, disuelto en el plasma, ajeno a las limitaciones
reológicas o condicionamientos metabólicos que limitan en
ocasiones la transferencia o el aprovechamiento del oxíge-
no eritrocitario; es un oxígeno que accede por capilaridad,
por ejemplo, a territorios isquémicos terminales y que es
transferido a favor de gradiente por difusión simple.
Efectos indirectos
En función de determinados estados fisiopatológicos se
producen acciones terapéuticas específicas en algunas enfer-
medades:
– Estímulo de la microneovascularización y neocolage-
nización. Angiogénesis. La OHB favorece la hidroxila-
ción de la prolina y, finalmente, la formación de un exu-
berante tejido de granulación en estados en los que, por
causas hipóxicas, ésta se hallaba frenada (microangio-
patía diabética, tejidos irradiados, arteriopatías en esta-
dios avanzados, trastornos tróficos en enfermedades
sistémicas: enfermedad de Crohn, arteritis, enferme-
dad de Raynaud). Por otro lado, la alternancia hipe-
roxia/normoxia constituye un estímulo angiogenético
significativo.
– Efecto de difusión (Robin-Hood). La vasoconstricción
periférica hiperbárica es un mecanismo fisiológico de
Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:70-78 71
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Figura 2. Cuadro de mandos
de la cámara hiperbárica
multiplaza de la Unidad del
CRHIS del Hospital de la Cruz
Roja de Barcelona.
defensa frente a la hiperoxia y, por tanto, sólo afecta a
los miembros sanos. Cuando se produce un estado de
hipoxia local (vasculopatías periféricas, síndromes com-
partimentales, edema maligno), este territorio se bene-
ficia del volumen plasmático deprivado a expensas de
los territorios sanos; es decir, un fenómeno similar al
conocido robo arterial, pero en sentido contrario, de
forma que el tejido sano, el rico, sobrealimenta al hipó-
xico, el pobre.
– Reactivación de la capacidad fagocítica oxígeno-depen-
diente de los granulocitos polinucleares (PMN). Está
muy bien estudiada la aplicación de la OHB en algu-
nas infecciones crónicas por gérmenes aerobios, en
especial, las producidas por Staphylococcus aureus y
Pseudomonas aeruginosa, en las cuales la OHB ha demos-
trado un efecto sinérgico con algunos antibióticos, y de
forma especial con la tobramicina.
– Acción bacteriostática sobre algunos gérmenes anae-
robios no esporulados, en especial, sobre Bacteroides fra-
gilis, Actinomyces, Rhizopus y algunos otros.
– Acción bactericida sobre algunos gérmenes anaerobios
esporulados. Es muy conocida la actividad de la OHB
en las especies del género Clostridium y el bloqueo de
las toxinas clostridiales. La OHB logra la destrucción
del germen cuando se aplica a una presión de 3 ATA.
– Disminución del volumen de las burbujas en caso de
embolismo gaseoso. Al aumentar la presión ambiental
disminuye de forma proporcionalmente inversa el volu-
men de todas las cavidades aéreas no comunicadas con
las vías respiratorias. El aumento de la PO2 y la reduc-
ción a cero de la del nitrógeno aceleran la reabsorción
de los émbolos gaseosos a favor de gradiente (efecto
72 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:70-78
ventana de oxígeno) hasta lograr su eliminación. La
OHB es el único tratamiento etiológico de la embolia
gaseosa de cualquier origen, ya sea traumático, baro-
traumático o iatrógeno.
– Eliminación rápida de la carboxihemoglobina (HbCO).
En las intoxicaciones agudas por monóxido de carbo-
no, la HbCO forma un compuesto 240 veces más esta-
ble que la oxihemoglobina. La semivida de la HbCO
en aire ambiente es de 520 min, y respirando oxígeno
al 100% a presión atmosférica, de 80 min, mientras que
con oxígeno hiperbárico a 3 ATA se reduce a 23 min.
TECNOLOGÍA HIPERBÁRICA.
TIPOS DE CÁMARAS
La OHB puede realizarse en cámara monoplaza o mul-
tiplaza2 (fig. 2).
Cámaras monoplaza
Son de pequeño volumen, para un solo enfermo, y sue-
len ser presurizadas con oxígeno puro. Se limita la posibi-
lidad de actuación sobre el enfermo en casos de urgencia.
Debido a la alta concentración de O2 hay un cierto riesgo de
deflagración.
Cámaras multiplaza
Se presurizan con aire comprimido, pueden alojar varios
enfermos al mismo tiempo que respiran oxígeno puro en
circuito semiabierto mediante mascarilla nasofacial hermé-
tica o casco integral. De esta forma, la concentración de oxí-
geno ambiental se mantiene muy cerca de los valores atmos-
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Casamitjana Claramunt JF et al. Oxigenoterapia hiperbárica. Indicaciones otorrinolaringológicas
féricos, a pesar de que el paciente recibe una concentra-
ción cercana al 100%. La gran ventaja de un sistema multi-
plaza es que el personal sanitario especializado puede acom-
pañar y asistir al enfermo en caso necesario, y mantener
dentro de la cámara todas las técnicas médicas que el pacien-
te precise. El riesgo de deflagración es bajo.
CONTRAINDICACIONES DE LA OXIGENACIÓN
HIPERBÁRICA2-4
La OHB no tiene ninguna contraindicación absoluta. En
determinadas situaciones es preciso valorar la relación cos-
te-beneficio, en especial, cuando se trata de indicaciones
experimentales o tratamientos presumiblemente largos.
Debe prestarse especial atención a la posible presencia de
neumotórax en las emergencias y a lesiones pulmonares con
restricciones pleurales en los tratamientos prolongados. El
embarazo no implica contraindicación en las urgencias vita-
les que requieren pocas sesiones de tratamiento, pero se de-
saconseja el tratamiento hiperbárico en indicaciones experi-
mentales o tratamientos prolongados.
COMPLICACIONES
Para evitar las complicaciones que mencionaremos más
adelante es necesario que antes de que un paciente entre en
una cámara hiperbárica se realice una anamnesis detalla-
da y una completa exploración de los sistemas cardiopul-
monar y otorrinolaringológico5,6.
Las complicaciones que pueden surgir durante el trata-
miento en cámara hiperbárica son las siguientes:
– Barotrauma en el oído medio. Si la exploración del
enfermo se ha hecho de forma correcta, se descarta
una enfermedad ótica y explicamos cómo debe reali-
zar las maniobras de Valsalva, no debería presentar-
se esta complicación. Aun así, es la complicación más
frecuente. Por ello, es indispensable la revisión ORL
previa al tratamiento y la valoración de la colocación
de drenajes transtimpánicos en el caso de mala venti-
lación del oído medio. El uso de descongestionantes
nasales no se ha mostrado eficaz en estudios doble cie-
go en la prevención del barotrauma.
– Dolor sinusal. Sobre todo por compresión en la zona
de los senos frontales que puede obligar a interrumpir
la terapia.
– Barotrauma pulmonar. Es una complicación muy infre-
cuente pero muy grave, pues puede asociarse con
embolismo aéreo, enfisema mediastínico y neumotó-
rax a tensión.
– Efectos tóxicos del oxígeno. Son alteraciones del siste-
ma nervioso central en que se ocasionan crisis jackso-
nianas por irritación cortical debida a la hiperoxia.
Ceden de inmediato al retirar la mascarilla de oxíge-
no e iniciar la respiración de aire ambiente. No dejan
secuelas, salvo la conocida aura poscomicial que pue-
de mantenerse durante varios minutos. Es muy infre-
cuente y sólo se produce con tratamientos a 3 ATA1. En
caso de que se produzca en una cámara multiplaza,
debe interrumpirse el tratamiento.
– Miopía. El aumento de la presión ambiente produce una
deformación del globo ocular que puede producir un
incremento transitorio de la miopía, que se corrige
espontáneamente al finalizar el tratamiento
– Catarata. El tratamiento con OHB no produce la apa-
rición de cataratas, pero sí puede favorecer su evolu-
ción si están presentes.
– Claustrofobia. Es raro que el tratamiento OHB deba
suspenderse por esta causa, pero es posible. Cada vez
las cámaras hiperbáricas son más grandes, cómodas,
bien iluminadas y ofrecen una menor sensación de
lugar cerrado.
Si se utilizan pautas de tratamiento con una duración infe-
rior a 3 h y una presión máxima de 3 ATA, la OHB es un tra-
tamiento seguro y con un margen terapéutico muy amplio,
pues la presentación de efectos secundarios es excepcional.
INDICACIONES EN EL ÁMBITO
OTORINOLARINGOLOGICO
Enfermedades del oído interno
Pérdida auditiva
En este apartado revisaremos 3 procesos patológicos: la
hipoacusia súbita, el traumatismo acústico agudo y los acú-
fenos.
Hipoacusia súbita
La hipoacusia brusca se define como una enfermedad en
la que se produce una pérdida neurosensorial de al menos
3 frecuencias consecutivas de más de 30 db en un intervalo
no superior a las 72 h. Sólo en el 10% de los casos se define
una etiología del proceso, mientras que el resto tiene un ori-
gen idiopático. Se estima que en los individuos jóvenes has-
ta la quinta década de la vida el origen más frecuente es viral,
donde los virus del sarampión, herpes zoster, adenovirus y
parotiditis cobrarían más relevancia. A partir de la quinta
década de la vida, los trastornos vasculares serían el origen
más frecuente del síndrome.
El posible origen vascular de la enfermedad, asociado con
que la cóclea recibe un circulación final (sin anastomosis)
a través de la arteria laberíntica, hizo sospechar que la ano-
xia de los tejidos laberínticos podía estar relacionada con la
patogenia de la enfermedad y que, por lo tanto, el tratamien-
to con oxigenación hiperbárica podría estar indicado en este
tipo de enfermedad7-9.
Los beneficios de la OHB se sustentarían en los siguien-
tes aspectos:
– El aumento de la PO2 en el oído interno. Estudios rea-
lizados en cobayas (Lamm, 1988) mostraron un incre-
mento de la PO2 en la rampa timpánica de un 563% al
realizarles oxigenoterapia en cámara hiperbárica OHB
a 1,6 ATA. Ello conlleva la restauración del metabolis-
Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:70-78 73
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Casamitjana Claramunt JF et al. Oxigenoterapia hiperbárica. Indicaciones otorrinolaringológicas
mo oxidativo de la estría vascular y protege las células
sensoriales del órgano de Corti10,11.
– Se produce una mejora de la vascularización del oído
interno gracias a la mejoría de la microcirculación debi-
da a la disminución del hematocrito y la viscosidad san-
guínea, y el aumento de la elasticidad de los hematíes.
Los resultados sobre el beneficio de la oxigenación hiper-
bárica en el síndrome de hipoacusia súbita, aunque no han
sido concluyentes, sí apuntan hacia la mejoría del proceso
con dicho tratamiento.
Estudios presentados por Lamm en la década de 1960,
corroborados por publicaciones de otros autores12, mues-
tran el beneficio de la OHB en el síndrome de la hipoacusia
súbita. Otros trabajos, como los efectuados por Bennet13,
invitan a moderar este optimismo y a continuar en el estu-
dio del posible beneficio de dicho tratamiento.
El estudio Cochane 200714, realizado sobre 5 estudios que
englobaban un total de 254 sujetos, resumía que la posibi-
lidad de mejoría del promedio de tonos puros en más del
50% no era significativa, aunque sí se observaba un mejo-
ría sobre el grupo control, pero que sí lo era la probabilidad
de alcanzar una mejoría del 25%. Los estudios muestran
mejoría de los pacientes tratados con OHB, pero las diferen-
cias no son suficientemente significativas para considerar
el tratamiento con cámara hiperbárica como una primera
línea de actuación ante una hipoacusia brusca. La tasa de
recuperación espontánea en dicha enfermedad es alta (65%),
lo cual hace más difícil la evaluación de la efectividad del
tratamiento hiperbárico.
Los últimos estudios muestran14, en una serie de 80 pa-
cientes, una mejoría significativa de los que recibieron tra-
tamiento médico y OHB frente a los que sólo recibieron trata-
miento médico15.
Concluiríamos que su utilización adecuada sería como
tratamiento de rescate en aquellos casos que, tras 10 días
de tratamiento convencional, no presentaran mejoría del
proceso.
Los tratamientos de OHB generalmente consisten en la
administración de oxígeno al 100% a presiones entre 2,0 y
2,5 ATA, durante períodos de 10-15 min de compresión,
70 min de respiración de oxígeno y 10 min de descompre-
sión, en secuencias de 10-15 días de tratamiento (actualmen-
te se esta realizando un estudio multihospitalario con dicho
protocolo, el COST 14).
Acúfenos
Se define como una sensación auditiva de un sonido per-
sistente e involuntario que no está generado en el exterior.
Generalmente está asociado con pérdidas auditivas y pue-
de representar una enfermedad que afecte a un 1% de la
población. Ante su presencia se hace indispensable descar-
tar un origen patológico por la presencia de enfermedades
en el oído medio, el oído interno o el sistema nervioso cen-
tral, o bien de origen exterior al oído, como pueden ser enfer-
medades cardiovasculares, metabólicas, psiquiátricas o bien
por fármacos (intoxicación por ácido acetilsalicílico, amino-
glucósidos, antineoplásicos, diuréticos, metales pesados,
cafeína, nicotina o drogas como la cocaína o la marihuana)16.
74 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:70-78
Los acúfenos pueden presentarse de forma aguda o cró-
nica y de forma aislada o bien con otros síntomas otológi-
cos, como la hipoacusia y el vértigo.
Los diferentes estudios sobre el beneficio de la OHB en los
acúfenos son controvertidos y, aunque se han observado
mejorías parciales, raramente muestran su absoluta desa-
parición e incluso en algún caso puede producirse un empeo-
ramiento. En algunos estudios se señala un efecto psicológi-
co del OHB sobre los acúfenos17,18.
Los mejores resultados se han obtenido cuando el trata-
miento OHB se establece en el primer mes y medio tras la
aparición del acúfeno, o bien si se asocia con traumatismo
acústico o hipoacusia brusca.
El estudio Cochane 200716 no mostró una mejoría signi-
ficativa de los acúfenos, tanto en casos agudos como cró-
nicos, con el tratamiento en OHB, en los casos de hipoacu-
sia súbita.
Traumatismo acústico agudo
El traumatismo acústico agudo se define como la pérdi-
da de audición originada por una intensa presión sonora,
lo que ocasiona una pérdida en los cilios de las células cilia-
das, la rotura de las membranas celulares, el detrimento
en el aporte sanguíneo o la pérdida de los potenciales celu-
lares por la hipoxia que experimentan.
En estudios experimentales efectuados por Lamm10 y Pil-
gramm19 se observa que un traumatismo acústico produce
lesiones en las células ciliadas y sus células de sostén (Dei-
ters), lo que ocasiona una pérdida de audición. La lesión
puede estar inducida por el descenso de la PO2 en la corti-
linfa y por la descompensación de las bombas de Na/K, que
para recuperarse necesitan de aporte energético. Durante
un período, estas células, o bien pueden regenerarse o bien
pueden morir. Sería en este intervalo en el cual se podría
actuar para intentar recuperar la audición. En los estudios
experimentales se observan en las células que mueren cam-
bios histológicos que indican que en parte lo hacen por ano-
xia. En los estudios en cobayas expuestas a disparos con un
impacto sonoro de 160 db se confirma la disminución del
PO2 en los líquidos laberínticos, así como la reducción de la
respuesta a los potenciales evocados. El tratamiento de estas
cobayas con OHB contribuía a que el PO2 no descendiese
y a que se recobrara audición. Otros estudios muestran la
posibilidad de realizar este tratamiento combinado con cor-
ticoides (prednisolona) o vasodilatadores.
Los estudios más significativos son los efectuados por Pil-
gramm (1985)19 y Vavrina (1995)20, y en ellos se muestra una
mejoría significativa en la recuperación auditiva con el tra-
tamiento complementario con OHB respecto al mismo trata-
miento farmacológico sin OHB.
Para obtener buenos resultados se aconseja realizar el tra-
tamiento antes del tercer día desde el episodio. Se efectúa
OHB 2,5 ATA 60 min/día en un mínimo de 10 sesiones.
Vértigo
Síndrome de Ménière
La patogenia se basa en el aumento de la presión del líqui-
do endolinfático, bien por una hiperprodución de líquido
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en la estría vascularis, bien por una falta de reabsorción a
través del conducto coclear. Ello va a conllevar un aumen-
to de presión sobre las superficies de la membrana de Reiss-
ner del utrículo, el sáculo y los canales semicirculares. Este
aumento de presión conduce a la rotura de las zonas más
débiles de las membranas y a la creación de fístulas tempo-
rales o permanentes que mezclan el líquido endolinfático y
perilinfático, y conllevan la degeneración y la destrucción
de las estructuras ciliares, tanto del laberinto anterior como
posterior8.
Tanto en estudios en animales como en pacientes que
experimentan el síndrome de Menière se ha probado la uti-
lidad de la OHB.
En un estudio realizado en 32 cobayas21 mediante la pro-
ducción quirúrgica del síndrome de Menière se ha obser-
vado un mejor resultado en los que eran sometidos a OHB
durante 3 semanas a presiones de 2,2 ATA. Se observaba una
menor pérdida de audición (determinado por PEATC) y de
sintomatología vestibular respecto al grupo control, lo que
indica que dicho tratamiento puede mejorar la integridad
del oído interno. Se cree que esto es debido a que el aumen-
to de presión favorece el flujo por el conducto coclear y el
incremento de la PO2 en los líquidos laberínticos permitiría
un restablecimiento de los procesos metabólicos y una mejor
recuperación y menor lesión del órgano de Corti y las estruc-
turas laberínticas.
Fattori et al22,23 han presentado diferentes publicaciones
sobre el beneficio de dicha terapia. En un artículo publica-
do en 2001 manifestaron la posibilidad de realizar la OHB
no a presión constante, sino alternante (lo que se ha llama-
do oxigenoterapia alternobárica), con presiones que oscila-
ban entre 1,7 y 2,2 ATA. En dicho estudio se observaban
mejores resultados que cuando se realizaban a presión cons-
tante. En un posterior estudio publicado en 2002 sobre un
grupo de 20 pacientes comparado con un grupo control tra-
tado con terapia farmacológica con glicerol y betahistina se
realizaba una terapia de 15 sesiones en 3 semanas (una vez
al día alternobárica) y posteriormente se efectuaba un segui-
miento durante el primer año de 5 sesiones por mes, y entre
el segundo y cuarto años, de 2 sesiones por mes. Las con-
clusiones muestran que, si bien no hay diferencias estadís-
ticas en la fase aguda, en el seguimiento se observa que el
grupo que recibió OHB presentaba menos crisis vertigino-
sas y un promedio de tono por vía aural mejor que el que
recibió tratamiento farmacológico.
Los resultados no son aún concluyentes, pero sí espe-
ranzadores, sobre este tipo de terapia en el síndrome de
Ménière.
Procesos infecciosos
Otitis externa maligna
Se presenta generalmente en pacientes inmunodeprimi-
dos, ya sean diabéticos insulinodependientes mal contro-
lados o pacientes con enfermedades del sistema inmuni-
tario. Es causada mayoritariamente por Pseudomonas
aureuginosa. Se inicia por una infección en la piel del con-
ducto auditivo externo, que no se resuelve debido al esta-
do inmunitario y que conduce a una condritis de los car-
tílagos del conducto auditivo externo y del pabellón audi-
tivo, y posteriormente a una osteomielitis del hueso tim-
pánico bajo y mastoidal. Es la osteomielitis lo que va a con-
ducir a las lesiones nerviosas (VII, IX, X, XI y XII) y
posteriormente por invasión de la base del cráneo a las
complicaciones cerebrales. Parece que las Pseudomonas pre-
senta un especial tropismo por los vasos (angeítis necro-
sante) que estaría favorecido por la microangiopatía dia-
bética, la cual desarrollaría la isquemia de los tejidos y
facilitaría la propagación y el desarrollo de la enfermedad.
El diagnóstico, como es sabido, se realiza por tomografía
computariza y gammagrafía con tecnecio y galio. El trata-
miento se realiza con tratamiento antibiótico masivo con
quinolonas durante un mínimo de 8 semanas, primero de
forma parenteral y posteriormente, oral.
El tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica se ha mos-
trado como un complemento eficaz al tratamiento de la oti-
tis externa maligna, por su acción de aumentar la PO2 en los
tejidos, incrementar la migración y la actividad de los leu-
cocitos, aumentar la actividad de los fibroblastos, la produc-
ción de colágeno, la angiogénesis capilar, la actividad de los
osteoblastos y los osteoclastos, y mejorar la reparación de
los tejidos y su cicatrización. El aumento de PO2 contribu-
ye a incrementar efectividad si se usan antibióticos de la
familia de los aminoglucósidos, vancomicina, quinolonas,
cefalosporinas y sulfonamidas1.
El tratamiento en cámara hiperbárica consiste en una
sesión diaria de 90 min a 2,5 ATA, con un número variable
de sesiones, entre 20 y 30. El tratamiento es complementa-
rio a la antibioterapia (no sustitutivo, Cochrane 200524) y
pretende disminuir la estancia hospitalaria o mejorar la reso-
lución del tratamiento en los pacientes que en los que no se
observa un mejoría del proceso en los primeros días, con
el fin de evitar tratamientos quirúrgicos. No hay estudios
concluyentes de su efectividad estadística, aunque la opi-
nión de diversos autores en la literatura científica apunta
hacia su efectividad25.
Tisch26, en 2006, apoya, en una revisión efectuada de 1986,
la clara mejoría en este tipo de enfermedad con OHB, lo que
justifica sus costes. Narozny et al27 presentan un serie de
8 casos tratados con un protocolo de antibioterapia y OHB
(cirugía si precisa), donde en 7/8 se resuelven el proceso y
hay un único caso en el que la enfermedad progresa y el
enfermo muere.
Cáncer de cabeza y cuello
En el tratamiento de las neoplasias de cabeza y cuello,
la radioterapia afecta a los tejidos sanos que rodean la neo-
formación y pueden aparecer zonas necróticas, en cuyas
muestras anatomopatológicas se observa una endarteritis
obliterante progresiva, lo que ocasiona un tejido hipocelu-
lar, hipovascular e hipóxico (la triple H)1. Estas lesiones in-
ducidas por la radioterapia pueden producirse cuando la
radiación supera los 5.000 rad, pudiendo manifestarse al
cabo de meses o años. Evolucionan hacia un deterioro pro-
gresivo, con la aparición de ulceras y tejidos necróticos sin
posibilidad de regeneración. Desde la década de 1970 se ha
establecido que la OHB es un tratamiento beneficioso para
la radionecrosis laríngea, la osteorradionecrosis mandi-
Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:70-78 75
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Casamitjana Claramunt JF et al. Oxigenoterapia hiperbárica. Indicaciones otorrinolaringológicas
bular, la ostemielitis mandibular y como tratamiento pro-
filáctico para llevar a cabo extracciones dentarias, coloca-
ción de implantes osteointegrados o reconstrucción con col-
gajos de dehiscencias de la faringe.
Los tratamientos con OHB no favorecen la recidiva del
tejido neoplásico, según se refleja en los estudios efectua-
dos sobre este propósito in vitro y los resultados estadís-
ticos de las series en las que se aplicó dicho tratamiento, si
bien debemos asegurarnos, cuado realizamos el tratamien-
to, de que no hay persistencia de la enfermedad.
Tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica
en la ostemielitis y la osteonecrosis mandibular
Las osteomielitis son situaciones que producen un des-
censo de la PO2 en la región intramedular del hueso por
debajo de los 30 mmHg. Esta situación se debe al posible
consumo de oxígeno por parte de los microorganismos y
los propios leucocitos, y la dificultad de difusión del oxí-
geno por el edema y la inflamación de los tejidos. En estas
condiciones parece adecuado el tratamiento con OHB, ya
que mejora de forma ostensible la PO2 (cerca de 100 mmHg)
en los tejidos, lo que facilita la acción inmunitaria de los
leucocitos, la osteogénesis y la neovascularización del teji-
do óseo, así como la destrucción por parte de los osteoblas-
tos de material necrótico. Aunque se debe considerar que
un tejido rico en oxígeno favorecería el crecimiento de los
gérmenes aerobios por el aumento de su metabolismo,
parece que es mayor el beneficio que también presentan
los leucocitos polimorfonuclaeados, al incrementar su
poder bactericida.
Los estudios clínicos resaltan que la OHB mejora los pro-
cesos de osteomielitis crónica, aunque no suple el tratamien-
to antibiótico ni quirúrgico que se pueda realizar. No se han
realizado estudios controlados sobre la eficacia de OHB,
pero en las publicaciones con estudios longitudinales se
observa una mejoría notable de los pacientes tratados con
OHB, con tasas de resolución que oscilan entre el 60 y el
85%28 en los más graves y que no se han resuelto con los tra-
tamientos convencionales.
En el caso de la mandíbula, se añade la base de posibles
infecciones odontogénicas no tratadas, complicaciones pos-
textracción de piezas dentarias tras la radioterapia o frac-
turas mandibulares no reducidas29.
La OHB se reserva a los casos en los que, tras realizar el
desbridamiento quirúrgico y el tratamiento antibiótico opor-
tuno, no mejoran. Los trabajos publicados apuntan a que,
en estos casos, el 60-90% se resuelve o mejora tras el trata-
miento hiperbárico. Otro dato a favor de este tipo de tra-
tamiento es que las secuelas como trismo, ageusia o recidi-
vas de abscesos son mucho menores en los grupos tratados
con cámara hiperbárica que en los que no lo fueron30-32.
Cabe destacar trabajos como el de Handschel et al en
200733 o Jamil et al en 200034 en pacientes tratados con oxi-
genoterapia en cámara hiperbárica, en los que, de 16 casos
de osteomielitis, 8 (50%) mejoraron, 2 casos de radionecro-
sis se resolvieron (100%) o 9 trasplantes de injerto libre se
solucionaron. En una revisión efectuada por Epstein et al35
en 26 enfermos tratados por radionecrosis de mandíbula se
realizó un revaloración a largo plazo para observar cómo
76 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:70-78
habían evolucionado lo casos con el tiempo: el intervalo
medio entre la revisión y la aplicación del tratamiento fue
de 231 meses y se observó que el 60% se había resuelto, un
10% estaba mejor pero se podían encontrar signos de radio-
necrosis, y un 30% persistía con signos claros de radione-
crosis35.
Generalmente, la pautas de tratamiento son distintas, pero
se realizan con oxigenoterapia al 100% a presiones de 2,5 ATA
con duraciones de 40-60 min y 20-60 sesiones, aunque pue-
den prolongarse.
Concluiríamos que la OHB es un tratamiento de rescate
para los casos de osteomielitis o radionecrosis que no se
resuelven con tratamiento antibiótico y quirúrgico, ya que
más del 60% se soluciona o mejora, y que es un tratamien-
to adecuado para preparar los tejidos para la posible colo-
cación de injertos libres.
Tratamiento de la oxigenoterapia hiperbárica
para la recepción de implantes osteointegrados
en pacientes irradiados
En los pacientes que han presentado neoplasias de cabe-
za y cuello y a los que se ha aplicado tratamiento con radio-
terapia, el hueso pierde la capacidad de osteogénesis y remi-
neralización, lo que dificulta en gran medida la capacidad
de recibir implantes osteointegrados36,37. Normalmente, son
pacientes que, debido a la intervención quirúrgica realiza-
da, el mal estado de la dentición o el tratamiento radioterá-
pico, necesitan una rehabilitación dental. Muchos de estos
pacientes requieren implantes osteointegrados con el fin de
mejorar su función dental, funcional o estética; también es
aplicable para los pacientes que requieren un implante osteo-
integrado auditivo tipo BAHA. Parece que este tipo de
pacientes se podría beneficiar de tratamiento con OHB, que
mejora el turnover óseo, la formación de hueso y la angio-
génesis para poder recibir los implantes osteointegrados38.
Se está realizando un estudio doble ciego (COST B14) para
poder evaluar la eficacia de dicho tratamiento para mejorar
las condiciones de recepción de injertos osteointegrados en
tejidos irradiados con una pauta terapéutica: 20 sesiones
preoperatorias de OHB y 10 postoperatorias (3 días posci-
rugía) de oxigenoterapia a 2,5 ATA durante 90 min. Los tra-
bajos longitudinales publicados hasta el momento apuntan
de forma positiva a su realización39-42.
Tratamiento de la radionecrosis laríngea. Preparación
de los tejidos para los injertos musculares pediculados
o libres para cubrir faringostomas
La radionecrosis laríngea es una de las enfermedades que
pueden beneficiarse de la OHB. En un artículo publicado
por Filntisis et al en el año 200043 se muestra una serie de
18 casos con radionecrosis a los que se practica tratamien-
to con OHB, con un total de 41 sesiones con una media a
2,5 ATA durante 2 h cada día, en 2 sesiones diarias. Un 72%
de los casos pudo conservar la laringe y su función tanto fo-
natoria como deglutoria; de los otros 6 casos, un 28% no me-
joró y requirió una laringectomía total; uno de ellos sólo ha-
bía podido efectuar 6 sesiones de OHB por un problema
cardíaco; solo en un caso se presentó recidiva local del proce-
so neoplásico. Artículos anteriores publicados por Feldmeier
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Casamitjana Claramunt JF et al. Oxigenoterapia hiperbárica. Indicaciones otorrinolaringológicas
Figura 3. Dehiscencia de sutura de una paciente intervenida de un
tumor de la cavidad oral, previa al tratamiento en cámara
hiperbárica.
et al en 199344 y Ferguson et al en 199745 presentaron series
de 9 y 8 casos, con mejoría en más del 90% de los casos. En
estas series no se observaron recidivas neoplásicas por enci-
ma de la normalidad.
La presencia de dehiscencias de suturas (figs. 3 y 4), fís-
tulas o faringostomas posquirúrgicos tras la cirugía onco-
lógica de cabeza y cuello es más relevante cuando se reali-
za en enfermos tratados anteriormente con radioterapia46.
La hipoxia de los tejidos, afectados por la radioterapia o por
la cicatrización, es corregida por el tratamiento con OHB:
mejora la acción de los fibroblastos y la producción de colá-
geno, aumenta la actividad metabólica celular del retículo
endoplasmático47 y la capacidad de diferenciación celular,
y también mejora, como hemos apuntado antes, la activi-
dad bactericida de los leucocitos y la neoangiogénesis. Todo
ello incrementa la capacidad de regeneración y reepiteli-
zación de los tejidos. El tratamiento con OHB mejora la
vascularización de los tejidos y deja la zona en mejores con-
diciones para la recepción de colgajos libres o pediculados
(Grundmann et al 2003)48.
BIBLIOGRAFÍA
1. Desola J. Bases y fundamento terapéutico de la oxigenoterapia hiperbári-
ca. Jano 1998;1260:5-11.
2. Desola J, Crespo A, García A, Salinas A, Sala J, Sánchez U. Indicaciones y
contraindicaciones de la oxigenoterapia hiperbárica. Jano0 1998;1260:5-11.
3. Desola J, Escolà E, Galofré M. Necrotizing infections of soft tissues. Multi-
disciplinary perspective. Med Clin (Barc). 1998;110:431-6.
4. Kot J, Desola J, Simao AG, Gough-Allen R, Houman R, Meliet JL, et al. A
european code of good practice for hyperbaric oxygen therapy. Int Marit
Health. 2004;55:121-30.
5. Ratzenhofer K. Physical and pathophysiological bases of hiperbaric oxigen
therapy. Handbook on hyperbaric medicine. Dordrecht: Springer; 2006.
6. Mathieu D. Recomended indications. Controversial and non indications.
Handbook on hyperbaric medicine. Dordrecht: Springer; 2006.
7. Salesa E, Perelló E, Bonavida A. Tratado de audiología. Masson: Barcelona;
2005.
8. Gil-Carcedo LM. Otología. 2ª ed.Tesis doctoral. Buenos Aires: ed Panameri-
cana; 2004.
9. Maeso J, Piñas J, García Arumi AM, Perelló E. Aportación al estudio etio-
patogénico y pronóstico de la hipoacusia neurosensorial brusca. Anales ORL
Iber-Amer XVII. 1990;6:605-40.
Figura 4. Cierre de la dehiscencia de sutura tras el tratamiento.
10. Lamm C. Oxygen partial pressure measurements in the perilymph and sca-
la tympani in normo- and hyperbaric conditions. An animal experiment
study. HNO. 1988;36:363-6.
11. Pilgramm M, Lamm H. Hyperbaric oxygen therapy in sudden deafness.
Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1985;64:351-4.
12. Nagahara K, Fisch K, Yagi M. Perilymph oxygenation in sudden and pro-
gressivesensorineural hearing loss. Acta Otolaryngol. 1983;96:57-69.
13. Fattori B, Berrettini S, Casani A, Nacci A, De Vito A, De Iaco G. Sudden hypo-
acusis treated with hyperbaric oxygen therapy: a controlled study. Ear Nose
Throat J. 2001;80:655-60.
14. Bennett MH, Kertesz T, Yeung P. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden
sensorineural hearing loss and tinnitus. Cochrane Database Syst Rev.
2005;(1):CD004739.
15. Dundar K, Gumus T, Ay H, Yetiser S, Ertugrul E. Effectiveness of hyperba-
ric oxygen on sudden sensorineural hearing loss: prospective clinical rese-
arch. J Otolaryngol. 2007;36:32-7.
16. Narozny W, Kuczkowski J, Kot J, Stankiewicz C, Sicko Z, Mikaszewski B.
Prognostic factors in sudden sensorineural hearing loss: our experience and
a review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115:553-8.
17. Porubsky C, Stiegler P, Matzi V, Lipp C, Kontaxis A, Klemen H, et al. Hyper-
baric oxygen in tinnitus: influence of psychological factors on treatment
results? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2007;69:107-12.
18. Stiegler P, Matzi V, Lipp C, Kontaxis A, Klemen H, Walch C, et al. Hyper-
baric oxygen (HBO2) in tinnitus: influence of psychological factors on tre-
atment results? Undersea Hyperb Med. 2006;33:429-37.
19. Pilgramm M. Clinical and animal experiment studies to optimise the the-
rapy for acute acoustic trauma. Scand Audiol Suppl. 1991;34:103-22.
20. Vavrina J, Müller W. Therapeutic effect of hyperbaric oxygenation in acute
acoustic trauma. Rev Laryngol Otol Rhinol. 1995;116:377-80.
21. Chi FL, Liang Q, Wang ZM. Effects of hyperbaric therapy on function and
morphology of Guinea pig cochlea with endolymphatic hydrops. Otol Neu-
rotol. 2004;25:553-8.
22. Fattori B, De Iaco G, Nacci A, Casani A, Ursino F. Alternobaric oxygen the-
rapy in long-term treatment of Ménière’s disease. Undersea Hyperb Med.
2002;29:260-70.
23. Fattori B, Nacci A, Casani A, Donati C, De Iaco G. Oxygen therapy in the long
term treatment of Meniere’s disease. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2001;21:1-9.
24. Phillips JS. Hyperbaric oxygen as an adjuvant treatment for malignant oti-
tis externa. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD004617.
25. Gilain L. Value of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of malig-
nant otitis externa. Apropos of a case. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac.
1993;110:50-4.
26. Tisch M. Malignant external otitis. Laryngorhinootologie. 2006;85:763-9.
27. Narozny W, Kuczkowski J, Mikaszewski B. Hyperbaric oxygen to treat malig-
nant external otitis. Am Fam Physician. 2004;70:1860.
28. Mader JT, Adams KR, Sutton TE. Infectious diseases: pathophysiology and
mechanisms of hyperbaric oxygen. J Hyperbaric Med. 1987;2:133-40.
29. Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis. En: Mandell GL, Douglas RG, Ben-
nett JE Jr., eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New
York: Churchill Livingstone; 1999. p. 1039-51.
30. Mader JT, Shirtliff ME, Calhoun JH. The use of hyperbaric oxygen in the
treatment of osteomyelitis. En: Kinwald KA, editor. Hyperbaric medicine
practice. Flagstaff: Best Publishing Co.; 1999. p. 603-16.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:70-78 77
Document downloaded from http://www.elsevier.es/, day 13/08/2019. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Casamitjana Claramunt JF et al. Oxigenoterapia hiperbárica. Indicaciones otorrinolaringológicas
31. Maier A. Review of severe osteoradionecrosis treated by surgery alone or
surgery with postoperative hyperbaric oxygenation. Br J Oral Maxillofac
Surg. 2000;38:173-6.
32. McKenzie MR. Hyperbaric oxygen and postradiation osteonecrosis of the
mandible. Eur J Cancer B Oral Oncol. 1993;29B:201-7.
33. Handschel J, Brüssermann S, Depprich R, et al. Evaluation of hyperbaric
oxygen therapy in treatment of patients with osteomyelitis of the mandible.
Mund Kiefer Gesichtschir. 2007. En prensa.
34. Jamil MU, Eckardt A, Franko W. Hyperbaric oxygen therapy. Clinical use in
treatment of osteomyelitis, osteoradionecrosis and reconstructive surgery
of the irradiated mandible. Mund Kiefer Gesichtschir. 2000;4:320-3.
35. Epstein J, Van der Meij E, McKenzie M, Wong F, Lepawsky M, Stevenson-
Moore P. Postradiation osteonecrosis of the mandible: a long-term follow-up
study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:657-62.
36. Hudson JW. Osteomyelitis of the jaws: a 50-year perspective. J Oral Maxi-
llofac Surg. 1993;51:1294-301.
37. Johnsson ÅA, Sawaii T, Jacobsson M, Granström G, Turesson I. A histomor-
phometric study of bone reactions to titanium implants in irradiated bone
and the effect of hyperbaric oxygen treatment. Int J Oral Maxillofac Impl.
1999;14:699-706.
38. Granström G, Bergström K, Tjellström A, Brånemark PI. A detailed study of
titanium fixture implants lost in irradiated tissues. Int J Oral Maxillofac Impl.
1994:9:653-62.
39. Johnsson ÅA, Sawaii T, Jacobsson M, Granström G, Turesson I. A histomor-
phometric study of bone reactions to titanium implants in irradiated bone
and the effect of hyperbaric oxygen treatment. Int J Oral Maxillofac Impl.
1999;14:699-706.
78 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58 Supl. 2:70-78
40. Jacobsson M, Nannmark U, Sennerby L. Acute microvascular reactions to
ionizing irradation in bone-anchored titanium implants: a vital microscopic
study. Int J Oral Maxillofac Impl. 1987;2:193-6.
41. Granström G, Tjellström A, Brånemark P-I. Osseointegrated implants in irra-
diated bone. A case-controlled study using adjunctive hyperbaric oxygen
therapy. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57:493-9.
42. Keller EE. Placement of dental implants in the irradiated mandible: a pro-
tocol without adjunctive hyperbaric oxygen. J Oral Maxillofac Surg. 1997;
55:972-80.
43. Filntisis GA, Moon RE, Kraft KL, Farmer JC, Scher RL, Piantadosi CA. Laryn-
geal radionecrosis and hyperbaric oxygen therapy: report of 18 cases and
review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:554-62.
44. Feldmeier JJ, Heimbach RD, Davolt DA, Brakora MJ. Hyperbaric oxygen
as an adjunctive treatment for severe laryngeal necrosis: a report of nine con-
secutive cases. Undersea Hyper Med. 1993;20:329-35.
45. Ferguson BJ, Hudson WR, Farmer JC Jr. Hyperbaric oxygen therapy for laryn-
geal radionecrosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987;96:1-6.
46. Zbären P, Caversaccio M, Thoeny HC, Nuyens M, Curschmann J, Stauffer
E. Radionecrosis or tumor recurrence after radiation of laryngeal and hypo-
pharyngeal carcinomas. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:176-7.
47. Feldmeier JJ, Newman R, Davolt DA, Heimbach RD, Newman NK, Hernan-
dez LC. Prophylactic hyperbaric oxygen for patients undergoing salvage for
recurrent head and neck cancers following full course irradiation (abstract).
Undersea Hyper Med. 1998;25 Suppl:10.
48. Grundmann T. Therapy of iatrogenic pharyngocutaneous fistulas: possibi-
lities of surgical treatment. Laryngorhinootologie. 2003;82:358-63.