SERVCIO NACIONAL DE APRENDIZAJE

– SENA -
TECNICO APOYO ADMINISTRATIVO
EN SALUD

Infografía de la historia clínica. GA3-230101280-

AA1-EV02.

APRENDIZ: Yennifer Trujillo Chaparro

FICHA: 2348780

NOVIEMBRE 2021
HISTORIA CLINICA

Obtener la historia clínica en la cual se registra cronológicamente las condiciones de

salud del paciente o familia, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que intervienen en la atención.
 

ANAMNESIS

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio

para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una
retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes. Es
importante tener en cuenta
Por este medio se indaga las características de la enfermedad por medio de preguntas, mediante
un dialogo amable y comprensible con el paciente, cabe recalcar que tiene un orden.
A. Datos Personales
B. Motivo de Consulta
C. Enfermedad actual y Antecedentes
D. Antecedentes Personales (Fisiológicos, Patológicos, Hábitos)
Exploración Física

Esta es la parte de la Historia Clínica en la que se observan los cambios e indicios que el paciente
expresa a través de los tejidos. Se debe explicar al paciente lo que se planea hacer. Asegurarse que
esté cómodo, tibio y que disfruta de privacidad. Utilizar todos los sentidos: visión, audición, olfato
y tacto.

En este
apartado,
realizaremos:
Toma de signos
vitales
Inspección
Palpación
Auscultación
Percusión
RESUMEN SEMIOLÓGICO

Se coloca DATOS POSITIVOS DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO. Cumple la función de

una historia clínica fácil y abreviada, sirve como base para las consideraciones diagnósticas, (HC
resumida, de rápida lectura).
CONSIDERACION DIAGNÓSTICAS

Se fundamentan en los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos a través
de la anamnesis y del examen físico, ansioso, dificultad respiratoria, fiebre baja, taquicardia,
taquipnea, tos perruna, estridor inspiratorio, roncus, sibilancias.
EVALUACIÓN DIARIA

Se debe realizar de forma diaria e incluye:

 Datos mensurables (temperatura corporal, peso, diuresis, pulso,

 presión arterial, frecuencia respiratoria)
 Cambios que ha sufrido el examen físico y resultados de exámenes
 complementarios
 Informe del tratamiento, resultados, modificaciones y
 presentación de reacciones adversas y consultas con especialistas
 Evolución general de la sintomatología
EPICRISIS

Se llama epicrisis al resumen que desarrolla el especialista cuando le da el alta al individuo, y

todos estos datos se añaden a su historia clínica.