ANTICONCEPCIÓN

SALUD REPRODUCTIVA
 Sexualidad y reproducción
 Vida sexual segura y satisfactoria
 Libertad de decisión
 Implícito: información y acceso a métodos de planificación familiar
 Derecho esencial: decisión libre y responsable respecto N° de hijos y espaciamiento (por lo tanto información y
medios para ello)

Por qué anticoncepción?

 Evitar embarazo no deseado
 Favorecer el proyecto personal de la mujer
 Favorecer la vida familiar – paternidad responsable
 Mejores expectativas socioeconómicas

Población de países en vía de desarrollo:

 En el 76% de la población de estos países se concentra: 85% de los nacimientos, 95% de las muertes
infantiles, 99% de las muertes maternas

CLASIFICACIÓN
1. Métodos reversibles 2. Métodos irreversibles
a. Métodos naturales. a. Esterilización tubaria
b. Métodos de barrera. b. Vasectomía
c. Espermicidas. c. Ooforectomia.
d. Anticonceptivos hormonales d. Orquectomia.
e. DIU e. Histerectomía.

MÉTODOS REVERSIBLES
 Abstinencia periódica: moco cervical o Biling, T° basal, Ogino-Knaus
 Amenorrea: lactancia
 Método de de Barrera
o Mecánicos: condón masculino, condón femenino, diafragma vaginal, coito interrumpido
o Químicos: comprimidos y óvulos, jaleas y cremas, espumas y aerosoles
 DIU : liberadores de CU, liberadores de progestina
 Hormonales
o Orales: Combinado monofásico, Secuencial bifásico, trifásico, minidosis progestina, píldora postcoital
o Inyectables: combinados, progestina sola
o Subcutáneos: implantes combinado monofásico, progestina sola
o Vaginales: anillos
o Dérmicos parches

MÉTODO IDEAL
- Eficaz
- Barato
- Práctico
- Inocuo
- Aceptado
Efectividad anticonceptiva, se puede describir de dos maneras:
1. Efectividad teórica: M. A. C. es usado sin ningún error y de acuerdo a las instrucciones específicas para este
método.
2. Efectividad real: Es cuando el método es usado por una población que incluye grados variable de motivación de
los integrantes.

Expresión de efectividad, se hace de 2 formas:

1. Índice de Pearl: tasa que señala Nº de embarazos ocurridos durante un año en 100 mujeres no estériles que
inician un método. Esta tasa se expresa como Nº x 100 años mujer.
2. Tasa de Falla: es rango de porcentaje de falla del método que ocurre en un grupo poblacional que lo usa durante
un período variable de acuerdo al método. (falla por defectos propios del método. No incluye usuario)

EFECTIVIDAD CLÍNICA.
- Índice de PEARL
o Nº de embarazos por 100 años mujer
Nº embarazos * 1200
Nº parejas * meses uso
- Efectividad de los MAC
o Muy efectivo Indice 0 – 1
o Efectivo Indice 2 – 9
o Poco efectivo Indice 10 - 20
- Efectividad de los distintos métodos anticonceptivos

Índice de PEARL: Embarazo por 100 años mujer

Método Teórico Real
Oral combinado 0,34 4 - 10
DIU 1-3 5
Ritmo 12 21
Condón 3 10
Barrera 3 22
Sin Uso 90 90

Efectividad
 Teórica: es la efectividad del método si se usa correctamente
 Real o clínica: efectividad observada en las usuarias, incluye errores, omisiones, etc.
 Efectividad de programa: impacto real del método en la población
 Costo – efectividad.
Métodos naturales
 Ritmo u Ogino-Knaus (Abtinencia periódica)
 Temperatura basal
 Billings o moco cervical
 Método sintotérmico
 Amenorrea de lactancia

Abstinencia periódica (bases biológicas)

Basados en esta información, los diferentes métodos buscan establecer esta ventana de seguridad de 6 días previo a la
ovulación, ya sea por:
 Seguimiento de las características del moco cervical
 Temperatura basal para detectar ovulación
 Calendario menstrual
 Detección del peak de LH
 Combinación de las anteriores

Métodos naturales: ventajas

- Baratos - Es inocuo
- Reversibles - Es compartido por la pareja
- No requieren supervisión especial - No tiene objeciones éticas ni morales
- No utiliza agentes farmacológicos - Aumenta el conocimiento de la mujer

Métodos naturales: desventajas

 Requiere aprendizaje
 Requiere uso diario
 Requiere abstención
 Requiere gran motivación de la pareja

MÉTODO DE OGINO - KNAUS

 Ovulación única, ocurre 14 +- 2 días antes del inicio de la menstruación
 El oocito sobrevive 12-24 hrs
 El espermatozoide sobrevive 48-72 hrs.
 Requiere un registro de a lo menos 12 ciclos.
 Al ciclo más corto se le resta 18 y es el primer día fértil
 Al ciclo más largo se resta 11 días y es el último día fértil
 El cálculo según Knaus es algo menos estricto
 En la práctica si una mujer tiene ciclos entre 26 y 32 días:
o 26 – 18 = 8
o 32 – 11 = 21
 El período de abstinencia estará entre los días 8° y 21° de cada ciclo (9 y 19 Knaus)
MÉTODO DE BILLINGS
 Detecta la presencia de moco cervical en los genitales
 Se enseña a la mujer a detectar:
o Moco en los genitales
o Sensación de lubricación
o Filancia del moco
o Dolor periovulatorio
o Otras manifestaciones de ovulación inminente

MÉTODO SINTOTÉRMICO
 Combina los métodos naturales
 CTB
 Observación del moco
 Otra sintomatología
 Palpación del cuello uterino

LACTANCIA EXCLUSIVA
 Protege 100% los primeros 3 meses
 Su eficacia se relaciona con la presencia de
amenorrea
 Alta protección hasta los 6 meses de
lactancia exclusiva
 Sólo el 20% de las mujeres están en
amenorrea y lactancia exclusiva a los 6
meses

Instrumentos
 Termómetros electrónicos: combinan duración ciclo y temperatura
 Detección cristalización de saliva.
 Persona: detecta LH y estrógenos en orina guardando los resultados
 Clear Plan: detecta peak de LH en orina
 Seguimiento folicular ecotomográfico

Resultados métodos naturales

 Ogino – Knaus 11 – 20
 Temperatura basal 6 – 20
 Billings (Chile) 2.8 – 10.5
 Sintotérmico 4 – 18.5
 Lactancia 1–2

MÉTODOS DE BARRERA
 Funda de látex o poliuretano que impide el depósito del semen en la vagina, secos, lubricados o con Nonoxynol-
9 que eventualmente protege contra ETS y VIH
 El poliuretano es mas frágil, sirve en alergia al látex
 Debe colocarse antes de la penetración y no antes de la eyaculación.

Métodos vaginales de barrera

- Fortalezas:
o Efectivos en prevenir embarazo y algunas ETS cuando se usa correcta y consistentemente
o Seguros
o Sin efectos sistémicos
 - Fácil de iniciar y descontinuar
- Vuelta de inmediato a la fertilidad
- La mayoría no requieren de visita al médico para aprender a usarlos

Debilidades:
- No son tan efectivos como otros métodos
- Difícil de usar correctamente y consistentemente por algunas parejas
- Puede requerir ayuda de la pareja
- Puede interrumpir el acto sexual
- Barreras culturales
- Necesidad de lugar para almacenarlo y lugar donde adquirirlos
- Algunos son caros

Faltan mayormente por:

- Abertura del paquete con los dientes u objeto con filo
- Desenrollar el condón antes de usarlo
- Uso solo antes de eyaculación y no penetración
- Tener relaciones por más de 20 minutos
- Relaciones muy intensas
- Uso de lubricantes no basados en agua
- Equivocarse de lado con el condón

Tipos de materiales
- Látex: mayor seguridad, menor sensibilidad
- Plástico: mayor sensibilidad, no detiene los virus.

ESPERMICIDAS
Características
- Previenen la transmisión de gono y clamidia
- Puede causar abrasiones si se usa muy seguido
- Puede almacenarse por largos periodos
- Puede ser molesto o producir una reacción alérgica
- Favorece ITU y hongos

Uso correcto
- Manos y aplicador limpios
- Usar para cada acto sexual
- Para máxima efectividad usar con un método de barrera

Eficacia métodos de barrera

- Condón masculino 3 – 14
- Condón femenino 5 – 21
- Diafragma + espermicida 6 – 20
- Esponjas 9 – 36
- Espermicidas 6 – 26
- Ningún método 85

DISPOSITIVO INTRAUTERINO
- Método reversible más usado en el mundo
- 90 millones de usuarias
- China: 40% mujeres con MAC usa DIU
Historia
- 1920 Gräfenberg. Anillo intrauterino
- 1934 Otta modifica el anillo para evitar expulsión.
- 1962 Lippes
- 1969 Zipper DIU con Cu. (Tcu)
- 1970 Dalkon Shield
- 1980 Casi retiro DIU en USA
- 1982 Tcu 380ª
- 1985 DIU medicado

Clasificación:
- Inertes: Asa de Lippes (en deshuso)
- Liberadores de iones: “T” o “7” de cobre.
- Liberadores de hormonas: “T” de levonogestrel.

Mecanismo de Acción
- Efectos prefertilización (mecanismo primario)
o Inhibición de la migración espermática
o Cambios en la v de transporte ovocito
o Daño o destrucción del ovocito
- Efectos postfertilización
o Daño o destrucción óvulo fecundado
o Supresión endometrial y cambios del moco cervical
o Todos antes de la implantación

T de cobre 380-A
- Dispositivo de polietileno con alambre de Cu alrededor de vástago y brazos
- FDA: 10 años contínuos
- Tasa de embarazo comparable a esterlización
- Mayor ventaja: única aplicaciónàprotección a largo plazo
- Útil como contracepcion postcoital (hasta 5 días post)

Sistema de Levonorgestrel
- 52mg levonorgestrel en vástago
- Liberación de 20ug/día
- Mínimos efectos sistémicos
- Efecto endometrialàdisminuye sangrado
- Dura 5 años
- Mirena: multipara (dura 5 años), Jaydess: nulipara

DIU: T de cobre y sistema de levonorgestrel

- Ambos rápido retorno a la fertilidad
- Comparables en tasa embarazo, expulsión, PIP, dolor, EE, perforación, tasa de continuación
- Levonorgestrel: mayor tasa de amenorrea
- El dispositivo de cobre causa mas sangrado, mas barato.
Criterios de elegibilidad
- Mujer con deseo de MAC de largo plazo
- Mo-M1 con bajo riesgo de ETS
- Condiciones médicas: DM, TE, Menorragia/dismenorrea, Lactancia, Ca mama, Enfermedad hepática

Contraindicaciones (categoría 4)
- Embarazo
- PIP (actual o 3m)
- ETS actual
- Sepsis puerperal o aborto séptico (actual o 3m)
- Cervicitis purulenta
- Sangrado vaginal anormal
- Ca tracto genital
- Alergia, Enf. de Wilson

Consideraciones clínicas
- Riesgo de PIP asociado a DIU sólo aumentado en primeros 20 días post inserción (riesgo absoluto es bajo).
- Riesgo de infertilidad en mujeres nulíparas no asociado a uso de DIU en pacientes de bajo Riesgo de ETS.
- Nulíparas y multíparas con bajo riesgo de ETS no tienen mayor riesgo de PIP y son buenas candidatas a usar DIU.
- No es necesario realizar screening de ETS en mujeres de bajo riesgo.
- Profilaxis antibiótica no útil.
- Lidocaína intracervical gel 2% disminuye dolor durante inserción. AINES no demostrado.
- Perforación uterina: 1/1000 inserciones
o R° disminuye con experiencia
o Extracción LPC o LPT
- DIU no aumenta el riesgo de Embarazo ectópico.
o R° EE con DIUà0-0,5/1000 mujeres año
o R° EE sin MACà3,25-5,25/1000 mujeres año
- Si ocurre embarazo con DIU, es más probable que sea ectópico
- Antecedente de EE no contraindica DIU
- Se recomienda retiro no invasivo de DIU lo antes posible en caso de embarazo
- DIU con levonorgestrel más efectivo que ACO en control de menorragia. Podría ser alternativa aceptable a
histerectomía
- Parece prudente remover el DIU en una mujer menopáusica (12 meses)

Eventos DIU (primer año)

DIU Tasa embarazo Tasa Exp Tasa retiro
Lippes 3 12-20 12-15
Tcu 200 3 8 11
Tcu 380 0,5-0,8 5 14
DIU LNG 0,2 6 17

ESTERILIZACIÓN
- Masculinos: Vasectomía
o Sencillo
o Inocuo
o Reversible primeros años
- Femeninos:
o Quirúrgicos: Salpingoligadura:
 No sencillo
 Reversible a través de microcirugía
 Inocuo (excepto la cirugía)
 o Médicos: inyección sustancias por vía uterina: quinacrina: Poco reversibles.
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
- Su uso depende de diversas variables. 6 millones de usuarias hoy en día.
- Preparados farmacológicos constituidos por esteroides sintéticos.
- Su acción se ejerce por vía sistémica, sobre los centros reguladores de la actividad gonadal y sobre el aparato
reproductor.

Tipos:
1. Combinados (estrógeno/progestágeno): mono, bi y trifásicos. Son la mayoría, 21 pastillas activas con la misma
dosis de estrógeno y pregesterona.
2. Progestágenos solos (minipíldora): cuando la paciente tiene intolerancia a estrógenos o durante la lactancia
3. Secuenciales. Trifasico o bifasico. Van cambiando la dosis de la progesterona. Se inventó para simular el ciclo.
Disminuye la cantidad de estrógenos al final y tienen menos SPM o cefalea premenstrual. Tiene menos dias de
descanso.

Presentaciones
- Vía oral: píldoras anticonceptivas. Son las más comunes.
- Vía parenteral: inyectables, pellets
- Vía vaginal: anillos vaginales (sirclet ®)
- Vía transcutánea: cremas, brazaletes.

Mecanismo de acción
- PROGESTÁGENOS
o Supresión de secreción de LH: impide la ovulación si hubo desarrollo folicular
o Endometrio no receptivo (decidualizado con glándulas atróficas)
o Moco cervical grueso e impermeable al transporte espermático
o Alteración de peristalsis tubaria y de secreción de líquido intratubario

- ESTRÓGENO (15mcg “spotting” microdosis-20 mcg en adolescentes-30 mcg mujer adulta)

o Supresión de secreción de FSH: Evita selección y emergencia de folículo dominante
o Estabilidad endometrial
o Potencia la acción de la progestina (aumenta concentración intracelular de Receptores de Progesterona)

VENTAJAS
- Altamente efectivos (99,8%) en la prevención de embarazos, y sangrados regulares.
- Fáciles de usar y uso no relacionado con el acto sexual .
- Reversibles. Si la suspenden sobre el 60% ovula al siguiente mes, al 3er mes 100%.
- Se reducen desordenes menstruales.
- Disminución de PIP (moco cervical y atrofia endometrial), quistes ováricos, Ca ovario ( ya que no hay disrupción
del epitelio) y endometrio (por la atrofia), enfermedad benigna de mama.

EFECTOS COLATERALES
- Cardiovasculares: PA, 1.5 OR de AVE isquémico. Por los estrógenos.
- Coagulación sanguínea: TVP. Estrógenos, drospiredona y ciproterona.
- Metabolismo HC: induce resistencia a la insulina?, principalmente ciproterona (Dixie, Diane)
- Metabolismo lípidos: LDL ¯HDL
- Alteraciones hepatobiliares.
- Cáncer??:  hepático,  mama
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS RELATIVAS
Antecedente o predisposición para tromboflebitis, Hipertensión arterial mal controlada
enf. coronaria o cerebro vascular
Cáncer de mama o endometrio Enfermedad biliar
Metrorragia de origen no precisado Tabaquismo > 35 años
Función Hepática alterada o Daño Hepático Agudo Epilepsia (crisis, cantidad ACO )
Lupus eritematoso (rebrotes) Hipercolesterolemia
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD de la OMS 1995
- Tabaquismo y edad >35 años, >15 cig/día
- Historia de HTA
- PA >160/100
- Elevación de la PA durante su uso
- Enfermedad tromboembólica.
- Cirugía mayor con inmovilización prolongada.
- IAM
- AVE
- Valvulopatía severa

CONTRAINDICACIONES
- ABSOLUTAS
o Embarazo
o Ca hormonodependiente
o HTA severa.
o Enfermedad tromboembólica
o Porfiria.
o Cardiopatía coronaria

- RELATIVAS: Dos o más de las sgtes:

o Hábito tabáquico
o HTA
o Obesidad
o DM

EFECTOS COLATERALES
- Estrógenos: Náuseas, edema, descarga vaginal, tensión premenstrual, irritabilidad, mastalgia
- Progesterona: Disminución de la líbido, depresión, aumento de peso, acné y cefalea, cloasmas

Indice pearl:
- Teórico: 0.2 – 1
- Real: 0.7 - 6
ANTICONCEPTIVOS ORALES

PROGESTÁGENOS
Clasificación
- 17-HIDROXIPROGESTERONA: (medroxiprogesterona, acetato de clormadinona  la depresión) inhiben la ovulación,
sin efectos androgénicos , anabólicos o estrogénicos
- 19-nortestosterona: (levonorgestrel 1ra generación es uno de los mas seguros para TVP de 20 o 30 mcg, norgestrel,
gestodeno, linesterol): inducen cambios secretores en el endometrio, moco cervical viscoso, afectan LH e inhiben
ovulación. Aumento del peso, acné y vello.
- Antiprogestinas: mefepristona
- Derivados de la aldosterona: drosperinona 3ra generación, disminuye edema y mastalgia. Se vio que aumentaba
un poco de riesgo de trombosis. El mayor riesgo es con la primera caja aco.
- Ciproterona: es el mas antiandrogenico pero se ha visto que aumentan más de peso
- Nomegestrol: dura 45 horas, disminuye riesgo de embarazo al olvidarse la pastilla. 4ta gen.
- Dienogest 4ta generación: atrofia endometrial potente. Para pacientes con hipermenorrea.

PROGESTÁGENOS SOLOS
- Microdosis de progestágenos de uso diario, sin interrupción.
- Derivados de la 19-nortestosterona Se evita el uso de estrógenos.
- No inhibe siempre la ovulación (65% con levonogestrel).
- Riesgo frente al olvido es mayor.
- Indicado en la mujer Lactante: 0,03 mcg. Levonorgestrel o linestrenol 0,5 mg/día (exluton ® , Linosun ®)

Comentarios respecto de las progestinas

- Las nuevas progestinas tienen en general mayor potencia anovulatoria, lo que ha permitido bajar las dosis
- Además no tienen acción androgénica a pesar de ser 19-norderivada, es más, tienen un perfil anti-androgénico lo
que impacta positivamente sobre el perfil lipídico y riesgo cardiovascular
- La disminución de las dosis hace en general equivalente estos preparados tanto en seguridad anticonceptiva como
en eventos adversos.

Dosis requeridas de progestinas para inhibir la ovulación

TERAPIA COMBINADA
- Un estrógeno y un progestágeno.
- Monofásicos: igual dosis durante todo el ciclo, lejos los más comercializados de 21 o 28 comp. (gynera ®, ciclomex ®,
anulette ®, dal ®, etc)
- Bifásicos: predominan los estrógenos en las primeras 15 o 16 píldoras.
- Trifásicos: etinilestradiol y levonorgestrel en distintas concentraciones durante 21 días. (Qlaira)
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES
Son esteroides sintéticos de larga duración, constituidos por un progestágeno solo o asociado a un estrógeno, con una
duración de 1 a 3 meses según el tipo de anticonceptivo.
- Progestina de acción prolongada (3 meses)
- Inyectables mensuales combinados (1 mes)

Anticonceptivos inyectables ACCIÓN PROLONGADA.

- Ventajas (Noristerat ®, Depropovera ®)
o Requiere 1 inyección cada 3 meses.
o Bajo riego de PIP y de embarazo ectópico.
o Menor riesgo de cáncer de endometrio y de ovario.
- Desventajas
o Produce alteraciones menstruales (oligomenorrea, amenorrea, goteo intermenstrual).
o Retraso en la recuperación de la fertilidad (50% menstrúan 6 meses después de abandonar el método, 85%
lo hace a los 12 meses).
o Efectos propios del progestágeno.

Anticonceptivos inyectables ACCIÓN CORTA.

- Anticonceptivos hormonales combinados, de alta dosis de estrógenos (5-10 mg por ampolla).
- Se colocan el 5º día del ciclo.
- De ahí en adelante cada 30 días. Produce un sangrado a los 15-20 días de inyectado el producto, por deprivación.
- Mesigyna ®, 50mg enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol.

SOLO PROGESTÁGENO
- Acetato de medroxiprogesterona es el más estudiado, en dosis de 150 mg. IM cada 3 meses, da un margen de
seguridad de 14 semanas, con un embarazo cada 100 mujeres tras cinco años, no es un sistema de liberación
prolongada como el Norplant® o el Implanon®
- Actúa espesando el moco cervical, altera el endometrio e inhibe los picos de LH. Como no hay estrógenos la FSH no
se suprime tanto y por lo tanto los niveles de estrógenos se mantienen no ocurriendo sequedad vaginal ni descenso
del volumen mamario.
- La ausencia de estrógenos permite su uso en cardiopatías congénitas, anemia de células falciformes, historia previa
de TE, fumadoras de más de 30 cigarros día
- En la anemia de células falciforme mejora los patrones hematológicos durante el tratamiento
- Aumenta la secreción láctea sin afectar al RN
- En pacientes epilépticas, sobreviene menores crisis
- Disminuye además: Riesgo de cáncer de endometrio, Riesgo de embarazo ectópico, Riesgo de PIP, Síntomas de
endometriosis.
Combinados mensuales
- Cyclofem
- Mesigyna

ANTICONCEPTIVOS IMPLANTES

- Norplant®

- Implanon®
o Solo una barra, sin descanso. Levonogestrel
o Duración por 3 años
o Fundamentalmente efecto anovulatorio
o Contiene solo progestageno, se puede dar en mujeres con lactancia, adolescentes.
o Produce sangrado por atrofia endometrial irregular app 30%.

ANILLOS VAGINALES
- Hormonal combinado, mensuales o cada 3 meses
- Irrigación rica y pareja. Dura 21 días y se saca
- ¼ externo muy sensible a tacto y temperatura (3/4 internos no tan sensibles)
- No está hecho para las que empiezan Anticoncepción
- Sangrado por deprivación al 3er-4to día

Ventajas
- Fácil uso,
- Sin necesidad de acción diaria
- Concentraciones séricas constantes.
- Mantienen patrón cíclico
- Rápido retorno a la ovulación

PARCHES TRANSDÉRMICOS (EVRA®)

- Hormonal combinado
- Se ocupan 3 parches, 1 por semana.
- Mantienen ciclicidad
- Aplicación en abdomen, nalgas,tronco (nunca mamas)
- Buena adhesividad
- Buen índice de Pearl.
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
- Método de uso extraordinario, supervisado.
- Inhibe ovulación o la posterga.
- El método hormonal es de elección.

Probabilidad de embarazo en una pareja fértil*

- RS varias veces al mesà25%
- RS 1 vez dentro de 3 días pre-ovulación à24%
- Pacientes entre 16 a 24 añosà50%

Mecanismo de acción
- Inhibición o retardo de ovulación.
- Prevención de unión espermatozoide-ovocito.
- Endometrio no receptivo para un huevo fertilizado.
- Involución del cuerpo lúteo.
- Probables efectos sobre el transporte ovular, endometrio hostil.
- Anticoncepción de emergencia.

Esquemas
- Método de Yuzpe:
o EE 100 ug + LNG 500 ug c/12 horas (4 anulette ®) se alcanza dosis requerida que es 1,5 mg LNG.
o Disminución de embarazos esperados: 75 - 80%
o Efectos colaterales: náuseas, vómitos
- Levonorgestrel puro (Postinor 2 ®):
o LVN 750 ug c/12 horas o 0,75 mg
o Escapel 1: 1,5 mcg de LVN, una sola pastilla.