Formato N° 01

Requerimiento SBS: Actualización de información de familiares

TRUJILLO , 7 de Noviembre del 2021

De acuerdo a la SBS, por la presente cumplo con informarles que mi estado civil es Soltero

A fin de cumplir con el oficio 7093 - 2005 establecido por la SBS, el BCP deberá cumplir, con tener una base de datos actualizada de
los parientes cercanos (hasta el segundo grado de consanguinidad y primero de afinidad). Por ello, le solicitamos completar la informa-
ción correspondiente por medio de esta ficha, la cual debe ser llenada en su totalidad.

1º Grado de afinidad: Cónyuge o Conviviente, padres políticos, hijos políticos (yerno, nuera), hijo del cónyuge.
1º Grado de consanguinidad: hijos, padres.
2º Grado de consanguinidad: abuelos(as), hermanos(as), nietos(as).

Apellido Apellido Paren- Fecha de Número

Nombre Sexo Tipo Doc.
Paterno Materno tesco Nacimiento Documento
FERNANDEZ FLORIAN RUBI MARIANELA Femenino Hermano(a) 05/09/1994 Dni 71235657
FERNANDEZ FLORIAN ERICK MANUEL Masculino Hermano(a) 24/03/1990 Dni 46395850
FLORIAN MURRUGARRA YSABEL LORENZA Femenino Madre 11/05/1964 Dni 17948765
FERNANDEZ LEYVA MANUEL ABANTO Masculino Padre 09/11/1963 Dni 17964534

Las opciones de estado civil son Soltero/Casado/Conviviente/Divorciado/Viudo, las cuales deberás sustentar posteriormente en el
proceso de contratación.

El registro de cónyuge, hijos y convivientes que en este formato declares deberás sustentarlo con la documentación requerida, a
fin de proceder con su registro en los sistemas del Banco y por lo tanto en la afiliación al Seguro de ESSALUD, y a otros
beneficios que el Banco otorga. La presentación de los documentos sustentatorios podrán realizarse durante o después del
proceso de contratación.

(Firma)

Nombres y Apellidos LORENA BRIZETH FERNANDEZ FLORIAN

DNI 71245656
Matrícula
 Formato N° 02

Declaración Patrimonial

TRUJILLO , 7 de Noviembre del 2021

En cumplimiento de las normas de la Superintendencia de Banca y Seguros, todo trabajador del Banco debe presentar una Declaración
Jurada Patrimonial.

NOTA: Si su Estado Civil es “casado”, y no se encuentra sujeto al régimen de Separación de Bienes, deberá consignar toda información

solicitada, considerando el patrimonio de la sociedad conyugal.

Información Patrimonial:

1.- Si tiene depósitos SUPERIORES a US$10,000 (Diez mil Dólares Americanos) en el BCP o en cualquier otra Institución Financiera del
Exterior o Local, o por su equivalente en Moneda Nacional, sírvase indicar la información solicitada (Incluye participación en Fondos
Mutuos):

BANCO/INSTTITUCIÓN TIPO DE CUENTA(No indicar montos)

2.- Si es propietario de algún inmueble, consigne por favor lo siguiente:

PARTICIP. VALOR GRAVAMEN

UBICACIÓN/DIRECCION PROPIEDAD COMERCIAL SALDO(*)
(%) (US$) HIPOTECA(US$)

3.- Si tiene algún vehículo o embarcación de recreo, sírvase indicar:

VALOR GRAVAMEN
NÚMERO DE
VEHICULO/EMBARCACIÓN APROXIMADO SALDO(*)
UNIDADES
(US$) PRENDA(US$)

Nota: En caso tenga más de un vehículo consignar el número de vehículos y el valor aproximado total.
(*) Indicar el saldo pendiente de pago en caso de tener un préstamo con garantía asociado al bien.
4.- Si posee Valores Negociables cuyo valor conjunto supere los US$10,000 (Diez mil Dólares Americanos) o su equivalente en Moneda
Nacional, sírvase indicar la siguiente información:

DESCRIPCIÓN DEL VALOR VALOR APROXIMADO(US$)

5.- Si percibe Otros Ingresos, en forma independiente de su empleo, sírvase indicar:

CONCEPTO INGRESO MENSUAL(S/.)

6.- Si tiene Deudas en el BCP o en cualquier otra entidad financiera, por un total SUPERIOR a US$10,000 (Diez mil Dólares americanos) o
su equivalente en Moneda Nacional, por favor indicar:

BANCO / INSTITUCIÓN MONTO (US$) PLAZO

El Declarante expresa que los datos suministrados son verdaderos, comprometiéndose a poner a disposición del Banco, en caso de
ser solicitados, los documentos que acrediten la autenticidad de la información proporcionada.

Cualquier variación sustancial en la conformación de su patrimonio deberá ser puesta en conocimiento de la División de la División de
Gestión y Desarrollo Humano, mediante la actualización de esta información, que está a tu disposición en la siguiente ruta: SIGA/Mis
Datos y Gestiones/Datos Personales/Declaración Patrimonial

La información debe ser actualizada en cada oportunidad de una variación en su patrimonio.

(Firma)

Nombres y Apellidos LORENA BRIZETH FERNANDEZ FLORIAN

DNI 71245656
Matrícula
 Formato N° 03

Declaración de Afiliación a Sistema de Pensiones

TRUJILLO , 7 de Noviembre del 2021

I. Datos del Trabajador

1. Apellido Paterno: FERNANDEZ 2. Apellido Materno: FLORIAN

3. Nombres: LORENA BRIZETH
4. Tipo de documento: DNI: 71245656 Carnet Extranjería:
Pasaporte: otros:
5. Sexo: F X ; M 6. Fecha de Nacimiento: 02/07/1999

II. Datos de la Entidad Empleadora

1. Nombre o Razón Social: Banco de Crédito BCP

2. Nº de RUC: 20100047218
3. Departamento del Domicilio Fiscal: Calle Centenario N°156 Urb. Santa Patricia - La Molina

III. Elección de Sistema Pensionario

SI me encuentro afiliado al Sistema X NO me encuentro afiliado a ningún sistema Privado de

Pensiones (AFP) y deseo:
Privado de Pensiones (AFP
e informo:

Mantenerme en ella. Afiliarme o mantenerme en el Sistema Nacional de

Pensiones ONP.
Trasladarme a otra AFP (*)

X Afiliarme al Sistema Privado de Pensiones – AFP

Trasladarme al Sistema Nacional INTEGRA. (***)

de Pensiones ONP. (*)(**) Dirección: AYAR MANCO MZ B LOTE 19

Distrito: TRUJILLO
Provincia: TRUJILLO
Departamento: LA_LIBERTAD
E-Mail: lorenaff299@gmail.com

Teléfono Móvil: 989028020

Teléfono Fijo:

Asimismo, declaro bajo juramento que la información proporcionada en este documento corresponde a la verdad y que el Banco de
Crédito ha cumplido con entregarme el Boletín Informativo sobre Sistemas Pensionarios aprobado mediante Resolución Ministerial
N° 266-2007-TR en forma previa y de acuerdo a ley, para que pueda manifestar libremente mi decisión de afiliación; por lo que asumo
toda responsabilidad que pudiera derivarse por cualquier inexactitud en que haya incurrido en la presente declaración.
Además, si la información registrada en el presente formulario fuera incorrecta, se invalida la solicitud de afiliación al Sistema de
Pensiones quedando en el sistema pensionario que mantuve antes de ingresar BCP.
 Atentamente,

(Firma)

Matrícula

(*) Es necesario tener presente que el trámite de traslado es personal, ya sea a una AFP distinta a la cual está actualmente afiliado o al

Sistema Nacional de Pensiones.

(**) El procedimiento de libre desafiliación está regulado por la ley N° 28991 y su reglamento aprobado por decreto supremo N° 063-
2007-EF publicado el 29 de Mayo de 2007.

(***) De acuerdo a lo establecido por la Ley N°29903, la AFP es AFP INTEGRA. Por tanto, entre el periodo del 01 de junio de 2021 al 31
de mayo de 2023, todos los trabajadores que se inscriban por primera vez al Sistema Privado de Pensiones-AFP serán directamente
afiliados a AFP INTEGRA, la suscripción de afiliación se realizará posteriormente a la presentación de este formato.
 Formato N° 04

Compromiso del Cumplimiento de la Normativa BCP

Clasificación Crediticia SBS / Declaración de no consumo de drogas ilícitas

7 de Noviembre del 2021

Yo, como colaborador del BCP me comprometo a mantener lo siguiente:

1. Mantener un buen Comportamiento

Crediticio:

En el BCP es importante la salud financiera de los trabajadores en cumplimiento de la normativa legal de SBS, que busca garantizar
y proteger la seguridad de los ahorros de los clientes.
Por ello, me comprometo a mantener condiciones financieras sólidas, así como un buen historial crediticio en el Sistema Financiero.
Además, me obligo a no registrar créditos u obligaciones vencidas de cualquier tipo que determinen su clasificación como deficiente,
dudoso o pérdida en las centrales de riesgo; o, que hayan ingresado a cobranza judicial de acuerdo a lo establecido por el Banco,
y según las normas de la Superintendencia de Banca y Seguros o demás normas aplicables.

En caso de que se presentaran atrasos en mis obligaciones, estoy consciente que se aplicarán las medidas disciplinarias que
correspondan.
(*) La Norma Nro 5014.930.20, ha sido implementada en cumplimiento con la Resolución Nro. 2660-2015 de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS),
así como con la Ley N° 28970. Podrás acceder a este documento en nuestro portal interno: http://normas.lima.bcp.com.pe

2. Mantener una conducta libre de consumo de drogas

ilícitas:

El BCP es una institución que se ha declarado “Libre de Drogas” y por tanto todos sus trabajadores se comprometen a mantener una
conducta que exige no consumir sustancias tóxicas, calificadas como drogas ilícitas. Además, está prohibida la posesión, distribución o
venta de drogas ilícitas bajo cualquier forma y/o modalidad que ello revista.

En línea con ello, el Banco realiza exámenes médicos ocupacionales dentro de su plan de salud integral que considera entre otras
evaluaciones y exámenes, la de consumo de drogas ilícitas que pudieran afectar la salud y el rendimiento del trabajador, los cuales me
comprometo a rendir.

Dicho ello, declaro haber leído y comprendido los compromisos expresados en los puntos 1 y 2, en virtud de ello, autorizo puedan
efectuarme las evaluaciones y exámenes que se indican en el punto N° 2.

Atentamente,

(Firma)

Nombres y Apellidos LORENA BRIZETH FERNANDEZ FLORIAN

DNI 71245656
Matrícula
 Formato N° 05

Aceptacion o Renuncia al Plan de Salud de Pacífico Salud EPS

TRUJILLO , 7 de Noviembre del 2021

Señores
Banco de Crédito BCP
Presente.-

De mi consideración:

Por medio del presente dejo constancia que he tomado conocimiento del Plan de Salud que el BCP ha contratado con Pacífico Salud
Entidad Prestadora de Salud (EPS) a favor de todos sus colaboradores y, manifiesto mi decisión de:

X Aceptar el Plan de Salud del BCP contratado con Pacífico Salud Entidad Prestadora de Salud(EPS) para mí y mis familiares directos (*),
el cual incluye co-pagos los cuales son de mi conocimiento y estoy de acuerdo en su aplicación, de acuerdo al:
Plan Adicional 2

Plan Adicional 1

X Plan Base

Renunciar al Plan de Salud que contrata el Banco con la empresa Pacífico Salud - Entidad Prestadora de Salud; por lo tanto, opto por
hacer uso, únicamente y de manera integral, de la cobertura de salud proporcionada por ESSALUD.

Atentamente,

(Firma)

Nombres y Apellidos LORENA BRIZETH FERNANDEZ FLORIAN

DNI 71245656
Matrícula

(*) Se considera como familiares directos a: Cónyuge, Conviviente e Hijos a quienes se les afiliará automáticamente siempre que el día de
la firma de contrato de trabajo presenten el sustento correspondiente por cada tipo de familiar. En caso no se desee afiliar a un familiar
directo, deberá enviar un correo a SolicituddeEPS@bcp.com.pe adjuntando el sustento que el familiar es titular en EsSalud o tiene otra EPS.
(**) En caso desees afiliar al seguro particular de salud a tus Padres, Suegros o Pareja, deberás contratar otro tipo de seguro y para ello
te deberás de comunicar con las ejecutivas de Pacífico, llamando a la Línea Vive BCP al anexo 44444.
 Formato N° 06

Carta Compromiso

TRUJILLO , 7 de Noviembre del 2021

Todo colaborador de Credicorp debe practicar la Cultura de Cumplimiento, a través de la aplicación de las Políticas Corporativas en sus labores diarias,
las cuales se encuentran en el Portal de Normas.

En ese sentido, en mi calidad de Director, Gerente, Funcionario o Colaborador, me comprometo a demostrar un comportamiento acorde con las
disposiciones establecidas en:

a) Política Corporativa de Prevención de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo

b) Manual Corporativo de Cumplimiento Normativo
c) Política Corporativa de Ética y Conducta
d) Código Corporativo de Ética
e) Política Corporativa de Sistema de Denuncias
f) Política Corporativa de Prevención de la Corrupción y del Soborno
g) Política Corporativa de Seguridad y Salud en el Trabajo
h) Política Corporativa de Protección de Datos Personales
i) Reglamento Interno de Trabajo
j) Política de Sistema de Compensaciones

Asimismo, declaro haber sido informado de que todos estos documentos están a mi disposición en el Sistema Normativo del BCP (contenido en la
intranet de la empresa http://normas.lima.bcp.com.pe/Paginas/Default.aspx), y que es mi obligación conocerlos.

(Firma)

Nombres y Apellidos LORENA BRIZETH FERNANDEZ FLORIAN

DNI 71245656
Matrícula
 Formato N° 07

Solicitud para el depósito CTS

TRUJILLO , 7 de Noviembre del 2021

Señores
Banco de Crédito BCP
Presente.-

De mi consideración:

En calidad de trabajador, solicito a usted que el monto que me corresponde por concepto de la compensación por tiempo de servicios
(CTS) sea depositada en la siguiente entidad financiera:

Nombre de la entidad financiera: Banco de crédito del Perú

Tipo de moneda: US$ ( ) S/. ( X )

Atentamente,

(Firma)

Nombres y Apellidos LORENA BRIZETH FERNANDEZ FLORIAN

DNI 71245656

Matrícula
 Formato N° 08

Declaración de Consentimiento de Tratamiento de Datos Personales

7 de Noviembre del 2021

Yo, LORENA BRIZETH FERNANDEZ FLORIAN como colaborador del BCP reconozco y autorizo lo siguiente:

De acuerdo a la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante D. S. N° 003-2013-JUS y las demás
disposiciones complementarias, el BCP está legalmente autorizado para tratar la información que proporcioné sobre mi situación personal, financiera,
crediticia y otra que se puedan derivar del desempeño de mis funciones con la finalidad de ejecutar la relación laboral que origina mi contrato de trabajo.
Asimismo, de acuerdo a lo indicado para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en virtud de las normas vigentes en el
ordenamiento jurídico peruano y/o en normas internacionales que le sean aplicables, incluyendo pero sin limitarse a las vinculadas al sistema de
prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo y normas prudenciales, así como para dar cumplimiento a las políticas corporativas
CREDICORP, el Banco podrá dar tratamiento a mi Información y eventualmente transferirla a autoridades y terceros autorizados por ley.

Por lo expuesto, reconozco que estarán incluidos dentro de dicha Información todos aquellos datos, operaciones y referencias a los que el propio Banco
pudiera acceder, ya sea por haber sido proporcionados por mi o por terceros o por haber sido desarrollados por el Banco, tanto en forma física, oral o
electrónica y que pudieran calificar como “Datos Personales” conforme a la legislación de la materia.

En virtud de lo señalado, autorizo expresamente a el BCP a incorporar mi Información a los bancos de datos personales de colaboradores y de
seguridad y salud en el trabajo de responsabilidad del Banco, almacenar, dar tratamiento, procesar y transferir mi Información a sus subsidiarias,
afiliadas y socios comerciales listados en la página web www.viabcp.com (las “Terceras Empresas”) conforme a los procedimientos que se determine por
el Banco en el marco de las operaciones habituales.

Adicionalmente, autorizo además al BCP a utilizar mi Información a efectos de: (i) ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o
informático, cualquiera de los productos o servicios del activo que el Banco brinda, incluyendo pero sin estar limitado a créditos directos e indirectos,
tarjetas de crédito y otras líneas de crédito, (ii) ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquiera de los
productos o servicios del pasivo que el Banco brinda, incluyendo pero sin estar limitado a cuentas corrientes, cuentas de ahorro, cuentas CTS y
depósitos a plazo; (iii) ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquier otro producto o servicio de el Banco o
de las Terceras Empresas; y, (iv) transferirla a las Terceras Empresas a efectos de que cada una de ellas pueda ofrecerle sus productos o servicios o
beneficios corporativos, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, (v) enviarle invitaciones a eventos del BCP o de las
Terceras Empresas, (vi) enviar su Información a empresas consultoras para realizar encuestas y verificar su nivel de satisfacción; y, (vii) que el Banco la
utilice con fines publicitarios en distintos medios de comunicación, tantos internos como externos.

Finalmente, reconozco haber sido informado que mi Información podrá ser conservada, tratada y transferida por el Banco a las Terceras Empresas hasta
diez años después de que finalice mi relación laboral. Asimismo, puedo ejercer mis derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, siempre
que cumpla con los requisitos exigidos por las normas aplicables, dirigiéndose al Banco a través de la Línea Somos BCP llamando al 313-2000, anexo
44444.

Por consiguiente, me comprometo a cumplir mi obligación de mantener permanentemente actualizada mi Información durante la vigencia de mi contrato
de trabajo, especialmente en cuanto se refiere a mi nacionalidad, lugar de residencia y situación fiscal de ser el caso.

Atentamente,

(Firma)

Nombres y Apellidos LORENA BRIZETH FERNANDEZ FLORIAN

DNI 71245656
Matrícula