Historia Clínica

Datos de identificación
Datos Pivote
Anormalidades en laboratorio
Nombre: Miguel Alcala Zavala
Sexo: Masculino
Edad: 15 años
Fecha de nacimiento: 24 de abril del 2006
Ciudad Origen: Atotonilco
Fecha de ingreso: 19 de Febrero

Motivo de consulta
Paciente masculino acude por dolor en región costovertebral derecha.

Principio y evolución del padecimiento actual

Paciente masculino de 15 años con dolor en región costovertebral derecha,

menciona que se encontraba jugando el día 11 de febrero cuando recibió un golpe
con un objeto contundente. Al tercer día el dolor era intolerable y por tal motivo
adoptó una posición de flexión que así mismo le restringía el movimiento de su
extremidad inferior derecha. Fue trasladado a una clínica privada en Tapalpa. Fue
diagnosticado con litiasis renal y el tratamiento y manejo fue mediante la colocación
de un catéter doble j para facilitar la salida de la vía urinaria obstruida. El dolor
persistió y no hubo mejora, por lo que fue remitido el día 19 de febrero al área de
urgencias en el Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca. Se le realizaron exámenes de
laboratorio correspondientes y una TAC sagital y transversal de abdomen. El
paciente presentaba un hematoma en la región costovertebral derecha.
Como tratamiento inicial, se le administró plasma y O2 y se dejó en espera para

intervención quirúrgica debido a los niveles de Hb (8 mg/dL) y de saturación (<95%)

al momento de arribar a urgencias. No fue posible la palpación y percusión en
abdomen debido a la lesión acontecida.
El 11 de marzo el paciente seguía en espera de la intervención quirúrgica con
respecto al retiro del catéter y su dolor disminuyó considerablemente.
Antecedentes familiares (AHF)
● Abuela materna con Diabetes Mellitus y cáncer de piel
● Padres no presentan patologías
● Tiene 2 hermanos, una femenina de 22 años y un masculino de 9 años, de
los cuáles la madre refiere que ambos tienen problemas de la coagulación. El
menor presenta cuadros de agravamiento.

Antecedentes patológicos
● Transfusiones sanguíneas regulares, recibió plasma a los 8 meses y al año.
● Aumento de masa testicular. ?????
● Intervención quirúrgica por TCE ocurrido en el primer año de vida, al mes
tuvo una reintervención.
● Alergias negadas.
● Esquema de vacunación completo.
● Traumatismo esplénico el cuál se manejó de manera conservadora y se trató
por medio de una intervención quirúrgica.

Antecedentes no patológicos
● Los padres y el paciente se dedican al campo (Limpieza de siembra en
campos de Agave).
● El paciente refiere no estar estudiando actualmente.
● Casa de piso de concreto y paredes de ladrillo.
● Tiene 1 perro y 2 gatos habitando en su casa.
● La madre afirma que el paciente tiene una buena alimentación; pero así
mismo refiere que este no realiza actividad física fuera de sus horarios de
trabajo.
Exploración física
● Fue realizada el 11 de marzo
● TA: 126/63, FR: 16 rpm , Temperatura: 38.4, SpO2 : 96%, FC: 75 lpm,

llenado capilar de 2s.

● Neurológica: Pupilas isocóricas y reactivas a la luz, ECG de 15 puntos.
● Cabeza: Normocéfalo, simétrico, sin lesiones ni cicatrices en el cuero
cabelludo, así como inexistencia de nodulaciones y hundimientos craneales.
● Región orofaríngea: mucosas pálidas y secas, presencia de caries.
● Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, a la palpación no se encontró ninguna
adenopatía.
● Aparato respiratorio: tórax simétrico, expansión pulmonar normal y murmullo
vesicular.
● Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos
agregados.
● Abdomen: abdomen simétrico con cicatriz en región periumbilical, con ruidos
intestinales normales. No fue realizada la palpación debido a indicaciones
médicas.
● Extremidades: descamación en palmas. Sin debilidad muscular a la
realización de prueba de fuerza. Al subir piernas a la camilla, se identificó
palidez

Exámenes complementarios
Uroanálisis

Estudio Resultado Unidades Valores de

referencia

Color Amarillo claro

Aspecto Transparente

Densidad (Grav. 1.030 (1.01-1.03)

Espec.)

pH 5.5 (5.5-7)

Proteínas 100 mg/dL (NEGATIVO)

Glucosa Neg mg/dL (NEGATIVO)

Urobilinógeno 0.200 U.E/dL (0.00-0.20)

Sangre >=Ca200Ery/uL Apr… (NEGATIVO)

Cetona 5 mg/dL (NEGATIVO)

Nitritos Neg (NEGATIVO)

Leucocitos Ca70 Leu/uL Apr… (NEGATIVO)

Sedimento 400x
CENT. 7cc

Estudio Resultado Unidades Valores de

referencia

Bacterias Moderadas POR CAMPO

0-50 = escasas
50-200= moderadas
>200= abundantes

C. epiteliales Escasas POR CAMPO

0-10= escasas
10-25= moderadas
>25= abundantes

Filamento Moderado POR CAMPO (NEGATIVO)

Leucocitos 5-6 POR CAMPO (0-5)

Eritrocitos 100 POR CAMPO (0-1)

 Estudio Resultado Unidades Valores de referencia

Complemento C4 42.9 mg/dl 16.00-38 ml/dl

Anticuerpos anti-hepat. C resultado restringido NEGATIVO 0.00-1.00

POSITIVO 1.00-500.00

Antigeno superficie hep B resultado restringido NEGATIVO 0.01-0.85

POSITIVO 1.76-5.24

Anticuerpos an-nucleares <<0.50 NEGATIVO RLU 0.0-1.49 RLU NEGATIVO

RLU >1.50 RLU POSITIVO

*RLU (unidades relativas de luz)

BIOMETRIA HEMÁTICA Resultado Unidades Valores normales

COMPLETA

Eritrocitos 3.00 millón/ul (4.20-5.40)

Hemoglobina 9.14 g/dl (12.00 - 16.00)

Hematocrito 25.68 (38 - 47)

Vol.Glob.Medio 85.71 fl (82.00 - 102.00)

Hem.C.Media 30.49 pg/cel (27.00 - 35.00)

Conc.Hb.C.M. 35.58 (32 - 36)

RDW 9.6 (11. 50 - 15. 00)

Plaquetas 233.5 miles/ul (150 - 400.00)

Plaquetocrito 0.177

VPM 7.595

Leucocitos 13.08 miles u/l (5.00 - 10.00)

Linfocitos 10.33 1.35 (20-40)

Monocitos 13.04 1.71 (3-6)

Eosinófilos 0.91 0.12 (0-5)

Basófilos 0.92 0.12 (0-1)

Neutrófilos totales 74.81 9.79 ng/ml (40 - 70)

QUÍMICA RESULTADO UNIDADES VALORES DE
SANGUÍNEA REFERENCIAS

Glucosa sanguínea 106.00 mg/dL (70.00 - 100.00)

Urea urgencias 44.50 mg/dL

BUN urgencias 20.79 mg/dL (8.00 - 26.00)

Creatinina sérica 1.07 mg/dL (0.70 - 1.20)

Fósforo, suero 4.60 mg/dL (2.40 - 4.70)

Calcio sérico 8.70 mg/dL (8.90 - 10.30)

Cloro 105.30 mg/dL (101.00 - 111.00)

Potasio 4.28 mg/dL (3.6 - 5.10)

Sodio, suero 136.40 mg/dL (136.00 - 144.00)

Magnesio 2.20 mg/dL (1.80 - 2.50)

GAMA glutamil 19.0 iU/1 (8.00 -62.00)

transferasa

TGP/ALT 15.0 U/1 (10.00 - 40.00)

TGO/ AST 13.0 iU/1 (0.00 - 38.00)

Fosfatasa alcalina 79.0 U/1 (38.00 - 126.00)

Bilirrubina total 1.070 mg/dL (0.10 - 1.00)

Bilirrubina directa 0.300 mg/dL (0.00 - 0.30)

Bilirrubina Indirecta 0.770 mg/dL (0.00 - 1.00)

PROCALCITONINA: 0.1504 ng/ml

PCT < 0.5 ng/ml: individuos sanos.
PCT 0.5 < 2.0 ng/ml: sepsis moderada de origen bacteriano. Se recomienda otra medición a
las 6 horas de la primera.
PCT > - = 2 y < 10 ng/ml: respuesta inflamatoria sistémica debido a una sepsis grave o a
un shock séptico.

Tomografía axial computarizada: