Formulario Nº 2

CONSEJO DE FORMACIÓN EN EDUCACIÓN

INSTITUTO DE FORMACIÓN DOCENTE “ERCILIA GUIDALI DE PISANO”
PRÁCTICA DOCENTE

INSCRIPCIÓN A LA PRÁCTICA DOCENTE

DATOS DEL PROFESOR

CURSO DE DIDÁCTICA: I (segundo año) ____ II (tercer año) ____ (Marque lo que corresponda al estudiante)

CENTRO DE PRÁCTICA: ________________________________________ (Indique Liceo o Escuela Técnica)

LOCALIDAD: _____________________________

NOMBRE DEL PROFESOR ADSCRIPTOR: _________________________________________________

CÉDULA DE IDENTIDAD: ___________________________ NÚMERO DE COBRO: ______________

CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________

GRADO ACTUALIZADO: _________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________

HIJOS MENORES DE 18 AÑOS O CON DISCAPACIDAD: SÍ ______ NO ______

TELÉFONO: ________________________

FECHA DE INICIO DE LA PRÁCTICA DEL PRIMER PRACTICANTE EN ESTE AÑO LECTIVO: __________________

NÓMINA DE PRACTICANTES A SU CARGO:

Apellido Nombre Año Grupo Nº de horas Especialidad

CORREO ELECTRÓNICO DEL ALUMNO: ___________________________

TELÉFONO: ___________________

FIRMA DEL PROFESOR ADSCRIPTOR: ______________________

FIRMA DEL DIRECTOR DEL LICEO O ESCUELA TÉCNICA: _______________________

SELLO DEL LICEO

FECHA: __________________

El formulario debe ser completado en letra imprenta