Vigilancia de la farmacorresistencia transmitida por el VIH en América Latina y el Caribe: revisión sistemática y metaanálisis

4/7/2021 Vigilancia de la farmacorresistencia transmitida por el VIH en América Latina y el Caribe: revisión sistemática y metaanálisis
Vigilancia de la farmacorresistencia transmitida por el VIH en América Latina y el Caribe: revisión

sistemática y metaanálisis
Santiago Avila-Rios , 1, * Omar Sued , 2 Soo-Yon Rhee , 3 Robert W. Shafer , 3 Gustavo Reyes-Teran , 1 yGiovanni Ravasi 4, *
Alash'le G. Abimiku, editor
Introducción
ALC tiene algunos de los programas nacionales de tratamiento antirretroviral (TAR) de acceso universal más antiguos entre los países de ingresos bajos
y medianos (Brasil, Argentina, México, Chile, Costa Rica, por nombrar algunos), y muchos de estos programas introdujeron el acceso a monoterapia. y
terapias duales en los 90. A fines de 2014, la cobertura estimada de TAR en personas que viven con el VIH alcanzó el 46%, la más alta a nivel mundial
entre los países de ingresos bajos / medianos (44% en el Caribe y 47% en América Latina) [ 1 ]. Además, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
publicó recientemente una directriz de publicación anticipada que recomienda que todas las personas que viven con el VIH deben iniciar el TAR en
cualquier recuento de células CD4 y, por lo tanto, se espera que aumente el número de personas que inicien el TAR en los años futuros [ 2 ]. .
En los últimos años, la mayoría de los países de América Latina y el Caribe han adoptado el enfoque de Tratamiento 2.0 de la OMS / ONUSIDA como
una estrategia para mejorar y mejorar las políticas y los programas de atención y tratamiento del VIH, incluida la optimización de los regímenes de
TAR, la simplificación de los algoritmos de diagnóstico, la expansión del punto de diagnósticos de atención médica, mejora en la adquisición eficiente
de medicamentos contra el VIH y aprovechamiento de la participación de la comunidad para aumentar la aceptación del tratamiento del VIH
[ 3 , 4 ]. El tratamiento 2.0 ha apoyado la adopción de un enfoque de salud pública para la atención y el tratamiento del VIH, con el objetivo de mejorar
la eficacia y la sostenibilidad de la respuesta hacia los objetivos de la vía rápida post-2015, en particular los llamados "90-90-90". [ 4 - 6]. Sin embargo,
en muchos países de ALC se observan problemas como el desabastecimiento recurrente de medicamentos antirretrovirales (ARV), la detección tardía
de la infección por el VIH, las brechas en la vinculación y la retención en la atención, y la retención subóptima en la atención y la supresión viral del
TAR [ 7 , 8].
En este contexto, la prevención y vigilancia de la farmacorresistencia del VIH (FRVIH) en personas que inician y reciben TAR son fundamentales para
mantener los logros actuales y garantizar la eficacia y sostenibilidad de la atención y el tratamiento y el avance hacia las metas “90-90-90”. . Desde el
lanzamiento de la iniciativa “Tres millones para 2005” en 2003, la OMS ha estado coordinando los esfuerzos mundiales para contener la FRVIH y ha
desarrollado una estrategia de salud pública basada en un paquete integral de indicadores y encuestas para medir los niveles y patrones de resistencia en
diferentes poblaciones. y generar información estratégica para la toma de decisiones y la mejora de la calidad [ 9 , 10 ].
Desde 2007, la implementación de la estrategia de la OMS en ALC se centró principalmente en el monitoreo de IAT en los sitios de TAR, mientras que
la vigilancia de la FRVIH basada en encuestas de la OMS se ha implementado en pocos países y en algunos casos con adaptaciones metodológicas
sustanciales, principalmente debido a la limitada viabilidad de los protocolos de la OMS. en el contexto de epidemias concentradas [ 11 ]. Según el
Informe mundial 2012 de la FRVIH de la OMS, la prevalencia estimada de la resistencia a los medicamentos transmitida (TDR) en las personas
infectadas recientemente aumentó entre 2003 y 2010 en los países de ingresos bajos / medianos (principalmente África) [ 10]. Sin embargo, la
evidencia de la transmisión de la FRVIH en ALC está ampliamente documentada en la literatura científica, a pesar de que la gran mayoría de los
estudios de vigilancia de la FRVIH no aplicaron la metodología recomendada por la OMS y utilizaron el término TDR para la farmacorresistencia
detectada tanto en individuos con infección reciente como crónica. Una revisión sistemática de (TDR), que incluyó 48 encuestas de FRVIH realizadas
entre 1995 y 2009, mostró una prevalencia de TDR del 6,9% sin cambios significativos a lo largo del tiempo [ 12 ]. En una revisión reciente que
incluyó 1.922 secuencias pol disponibles públicamente de LAC, se encontró una prevalencia general de TDR del 7.7% para el período 1996-2009
[ 13]. Otra revisión sistemática reciente sobre TDR, que incluyó 26 estudios realizados en ALC entre 1993 y 2008, mostró una prevalencia similar de
TDR del 6,3% [ 14 ]. Además, el metanálisis completo más reciente que incluyó 5.628 secuencias de LAC (año de muestra medio 2007) informó un
nivel de TDR general del 7,6%, con un cambio anual en aumento en las probabilidades de TDR debido a TDR de NNRTI (p <0,001) [ 15 ].
A pesar de que el TDR parece permanecer en niveles moderados (5-15% según la clasificación de umbral de la OMS) [ 16] en la mayoría de los países
de ALC, los patrones de mutación parecen variar regionalmente y con el tiempo, probablemente dependiendo de los cambios en las pautas nacionales
de TAR y las prácticas de prescripción. Además, considerando las diferencias nacionales y subregionales significativas en ALC con respecto al
despliegue de TAR, la cobertura de TAR, la proporción de personas bajo TAR que alcanzan niveles de carga viral indetectable, las prácticas de
prescripción de medicamentos ARV, las pautas nacionales de ARV y los medicamentos ARV disponibles, es probable que La emergencia y transmisión
de la FRVIH presenta especificidades subregionales y nacionales. Dado este escenario, el propósito de este trabajo es proporcionar una revisión
sistemática actualizada de los datos publicados actualmente disponibles sobre TDR en adultos sin tratamiento previo al TAR en LAC, incluidos los
sujetos infectados tanto crónica como recientemente, y todas las poblaciones objetivo. A diferencia de las revisiones publicadas
anteriormente, incluimos literatura regional en español y portugués, y destacamos las características subregionales y nacionales del TDR. Además,
incluimos un metanálisis subregional completo de todos los estudios con datos de frecuencia de mutación de FRVIH que destacan las diferencias en los
escenarios epidemiológicos dentro de la región.
Métodos
Revisión sistemática de la literatura

Se incluyeron datos de encuestas basadas en la población que evaluaban la resistencia a los medicamentos en adultos sin tratamiento previo con ARV
(en lo sucesivo, TDR, evaluado en individuos sin tratamiento previo con ARV crónicamente y recientemente infectados), así como de otros estudios de
investigación y análisis de datos de FRVIH o diversidad del VIH, realizados en América Latina y el Caribe y publicados en revistas revisadas por pares,
o presentados como resúmenes en reuniones internacionales relevantes (Sociedad Internacional del SIDA y Conferencia Internacional del SIDA, CROI
y Taller internacional sobre FRVIH) entre enero de 2000 y junio de 2015.
La abstracción de la literatura se realizó utilizando NCBI-NIH PubMed (Medline del Centro Nacional de Información Biotecnológica del Instituto
Nacional de Salud). La extracción de la literatura de los resúmenes de conferencias se realizó a partir de motores de búsqueda específicos de
conferencias disponibles en línea (International AIDS Society y International AIDS Conference, y CROI) o de informes de conferencias publicados en
revistas revisadas por pares (International HIVDR Workshop Abstract book, publicado anualmente en Antiviral Therapy ). Los términos de búsqueda se
pueden consultar en S1 Text . El diagrama de flujo PRISMA [ 17 ] para la selección de estudios se muestra enFigura 1y la lista de verificación
PRISMA está disponible en la Tabla S2 .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4927069/ 1/29
Figura 1
Diagrama de flujo PRISMA.
Se muestra la derivación de conjuntos de estudios que cumplen los criterios de inclusión cualitativos y cuantitativos.
Los artículos y resúmenes se incluyeron en la revisión solo si la población de la encuesta / estudio estaba claramente descrita en términos de género,
edad y tipo de población; se indicó el tamaño de la cohorte; se definió el tipo de “farmacorresistencia transmitida” (resistencia en sujetos infectados
recientemente vs. en sujetos con tiempo de infección desconocido); se informó el momento del muestreo; y se describieron los métodos de laboratorio
para la genotipificación (este criterio no se aplicó para los resúmenes de congresos). Para esta revisión, solo se consideró el TDR en adultos. Se
excluyeron los estudios con menos de 10 participantes y los estudios que se volvieron a publicar con un tamaño de muestra ampliado solo se incluyeron
una vez. A excepción de los niños, se consideraron todos los tipos de población, incluidos los donantes de sangre, las mujeres embarazadas, las
poblaciones clave / vulnerables y las poblaciones mixtas. Las poblaciones clave y vulnerables incluían hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres, trabajadores sexuales, personas que se inyectan drogas, reclusos e individuos en el ejército. Definimos poblaciones “mixtas” como aquellas
que incluyen individuos de poblaciones tanto generales como clave sin diferenciación. La definición de infección reciente difirió entre los estudios
según uno o más de los siguientes criterios: algoritmos de pruebas serológicas para la seroconversión reciente del VIH, basados en el inmunoensayo
enzimático BED (EIA) y / o EIA de avidez de antígeno limitada (LAg), más carga viral y / o pruebas de recuento de células T CD4 +; registro de la
fecha de seroconversión con EIA común; Western Blot negativo o indeterminado; registro de síndrome retroviral agudo; o los criterios de la OMS
(edad <25 años, sin embarazos si son mujeres). Definimos poblaciones “mixtas” como aquellas que incluyen individuos de poblaciones tanto generales
como clave sin diferenciación. La definición de infección reciente difirió entre los estudios según uno o más de los siguientes criterios: algoritmos de
pruebas serológicas para la seroconversión reciente del VIH, basados en el inmunoensayo enzimático BED (EIA) y / o EIA de avidez de antígeno
limitada (LAg), más carga viral y / o pruebas de recuento de células T CD4 +; registro de la fecha de seroconversión con EIA común; Western Blot
negativo o indeterminado; registro de síndrome retroviral agudo; o los criterios de la OMS (edad <25 años, sin embarazos si son mujeres). Definimos
poblaciones “mixtas” como aquellas que incluyen individuos de poblaciones tanto generales como clave sin diferenciación. La definición de infección
reciente difirió entre los estudios según uno o más de los siguientes criterios: algoritmos de pruebas serológicas para la seroconversión reciente del
VIH, basados en el inmunoensayo enzimático BED (EIA) y / o EIA de avidez de antígeno limitada (LAg), más carga viral y / o pruebas de recuento de
células T CD4 +; registro de la fecha de seroconversión con EIA común; Western Blot negativo o indeterminado; registro de síndrome retroviral
agudo; o los criterios de la OMS (edad <25 años, sin embarazos si son mujeres). algoritmos de pruebas serológicas para la seroconversión reciente del
VIH, basados en el inmunoensayo enzimático BED (EIA) y / o EIA de avidez de antígeno limitada (LAg), más pruebas de carga viral y / o recuento de
agudo; o los criterios de la OMS (edad <25 años, sin embarazos si son mujeres). algoritmos de pruebas serológicas para la seroconversión reciente del
VIH, basados en el inmunoensayo enzimático BED (EIA) y / o EIA de avidez de antígeno limitada (LAg), más pruebas de carga viral y / o recuento de
agudo; o los criterios de la OMS (edad <25 años, sin embarazos si es mujer).
En nuestra revisión, caracterizamos y discutimos los datos de farmacorresistencia de acuerdo con la siguiente distribución subregional: Región Andina
(Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela); Cono Sur (excluyendo Brasil; Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay); Brasil (todo el país y por
subregión); Mesoamérica (Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Panamá); y el caribe. Para poder comparar la
prevalencia de TDR informada entre los estudios, cuando estaban disponibles, se revisaron las mutaciones y se recalculó la prevalencia de TDR de
acuerdo con la lista de mutaciones de la OMS para la vigilancia de TDR, excepto en los resúmenes de congresos, donde generalmente no se disponía de
datos sobre mutaciones individuales de FRVIH [ 18]. Los niveles de TDR para cualquier clase de fármaco, así como para clases de fármaco
individuales (NRTI, NNRTI, IP), se clasificaron de acuerdo con los umbrales recomendados por la OMS para la resistencia transmitida: bajo
<5%; moderado 5 a 15%; alto> 15% [ 16 ]. Aunque los datos no se recopilaron generalmente de acuerdo con los métodos de la OMS, estos umbrales se
han utilizado tradicionalmente para vincular las estimaciones del TDR con las implicaciones de salud pública y las posibles acciones.
Metaanálisis
Todas las publicaciones en las que se disponía de datos sobre la frecuencia de mutaciones de resistencia individual a los medicamentos (DR) para
recalcular los niveles de TDR de acuerdo con la lista de mutaciones de la OMS para la vigilancia de TDR del VIH [ 18 ] se incluyeron en un
metanálisis que comparaba TDR por subregión y antes y después de 2005 (para obtener una tabla completa de estudios, consulte el Apéndice S1 ). Para
los estudios para los que las secuencias del VIH estaban disponibles públicamente, el TDR se volvió a calcular utilizando la herramienta Calibrated
Population Resistance (CPR) [ 19 ], disponible en línea en la base de datos de Stanford HIV [ 20 , 21]. Cuando se dispuso de secuencias, se
consideraron para los metanálisis estudios adicionales sobre la diversidad del VIH y la distribución de subtipos en individuos sin tratamiento previo que
no se incluyeron en la revisión general, utilizando la herramienta CPR para estimar el TDR. Cuando las secuencias no estaban disponibles, pero la
frecuencia de mutación de FRVIH sí, la prevalencia de TDR se volvió a calcular considerando solo las mutaciones incluidas en la lista de la OMS. No
se realizaron análisis de mutaciones simultáneas de TDR en diferentes familias de ARV. Las encuestas se agruparon según el año intermedio del
período de muestreo: 2000–2005 vs. 2006–2015. El año 2005 fue elegido arbitrariamente para dividir por igual los resultados disponibles del TDR,
pero también se puede considerar un punto temporal que divide las encuestas aplicadas antes y después de la implementación general de programas de
acceso amplio al TAR en la región. También se exploraron las tendencias regionales en ALC dividiendo el período de muestreo en tres: 2000–2005 vs.
2006–2010 vs. 2011–2015. Se analizaron las tendencias en la dominancia de TDR de NRTI frente a NNRTI, definiendo la dominancia como una
prevalencia de TDR de 2,5% o más. Se utilizaron las pruebas exactas de Fisher o las pruebas de chi-cuadrado para comparar los niveles de TDR y las
frecuencias de mutación entre grupos utilizando GraphPad Prism v6.0b. También se calculó la distribución subregional de subtipos de VIH, incluidas
todas las publicaciones con datos disponibles y según el subtipo informado en cada estudio. Para los estudios con secuencias disponibles públicamente,
el subtipo de VIH se volvió a evaluar mediante la herramienta de subtipado REGA VIH-1 (v3) [ Se utilizaron las pruebas exactas de Fisher o las
pruebas de chi-cuadrado para comparar los niveles de TDR y las frecuencias de mutación entre grupos utilizando GraphPad Prism v6.0b. También se
calculó la distribución subregional de subtipos de VIH, incluidas todas las publicaciones con datos disponibles y según el subtipo informado en cada
estudio. Para los estudios con secuencias disponibles públicamente, el subtipo de VIH se volvió a evaluar mediante la herramienta de subtipado REGA
VIH-1 (v3) [ Se utilizaron las pruebas exactas de Fisher o las pruebas de chi-cuadrado para comparar los niveles de TDR y las frecuencias de mutación
entre los grupos utilizando GraphPad Prism v6.0b. También se calculó la distribución subregional de subtipos de VIH, incluidas todas las publicaciones
con datos disponibles y según el subtipo informado en cada estudio. Para los estudios con secuencias disponibles públicamente, el subtipo de VIH se
volvió a evaluar mediante la herramienta de subtipado REGA VIH-1 (v3) [22 ]. Cada estudio incluido en la revisión sistemática y el metanálisis fue
revisado individualmente por comités de ética locales. Todos los datos incluidos en el presente estudio se utilizaron exclusivamente para la vigilancia
de la farmacorresistencia del VIH.
Resultados
Un total de 98 estudios: 79 artículos y 19 resúmenes, publicados entre enero de 2000 y junio de 2015, fueron incluidos según criterios de valoración
crítica: 50 (51,0%) de Brasil, 17 (17,3%) de Mesoamérica, 16 (16,3%) de del Cono Sur, 8 (8,2%) de la región andina y 7 (7,1%) del Caribe (tabla 1
). Los artículos / resúmenes seleccionados informaron resultados de una población total de 18.320 personas: 8.740 (47,7%) de Mesoamérica, 6.167
(33,7%) de Brasil, 1.848 (10,1%) del Cono Sur, 714 (3,9%) del Caribe y 851 (4,6%) de la Región Andina (tabla 1). Seis encuestas informaron
resultados de TDR para individuos recientemente infectados, 80 para individuos infectados crónicamente con tiempo de infección desconocido y 12
para ambos, sumando un total de 110 resultados de TDR (tabla 1). La mayoría de los informes sobre TDR en individuos infectados recientemente se
realizaron en Brasil (8/19, 42%), seguido de Mesoamérica y el Cono Sur (5/19, 26% cada uno).
tabla 1
Características de los participantes en las encuestas incluidas en la presente revisión por región.
caribe Mesoamerica Región Andina Brasil Cono sur Todas

Individuos incluidos [n (%)] 714 (3,9) 8740 (47,7) 851 (4,6) 6.167 (33,7) 1.848 (10,1) 18.320 (100)
Tamaño de la muestra [mediana (rango)] 95 (27-152) 161 (24-1655) 63 (20–326) 74 (12–444) 77 (16-284) 85 (12-1655)
Tipo de publicación [n (%)]
Articulos publicados 7 (100,0) 12 (70,6) 7 (87,5) 42 (84,0) 11 (68,8) 79 (80,6)
Resúmenes de conferencias 0 (0,0) 5 (29,4) 1 (12,5) 8 (16,0) 5 (31,3) 19 (19,4)
Año de la muestra mediana [n (%)]
2000-2005 2 (28,6) 7 (41,2) 3 (37,5) 21 (42,0) 7 (43,8) 40 (40,8)
2006-2015 5 (71,4) 10 (58,8) 5 (62,5) 29 (58,0) 9 (56,2) 58 (59,2)
Infección reciente [n (%)]
Rhode Island 0 (0,0) 2 (11,8) 0 (0,0) 1 (2,0) 3 (18,8) 6 (6,1)
Infectado crónicamente 7 (100,0) 12 (70,6) 7 (87,5) 42 (84,0) 11 (68,8) 79 (80,6)
Ambas cosas 0 (0,0) 3 (17,6) 1 (12,5) 7 (14,0) 2 (12,5) 13 (13,3)
Tipo de población [n (%)]
Mezclado 7 (100,0) 16 (94,1) 6 (75,0) 36 (72,0) 13 (81,3) 78 (79,6)
Mujeres embarazadas 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (12,0) 1 (6,3) 7 (7,1)
Donantes de sangre 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (6,0) 0 (0,0) 3 (3,1)
a
Poblaciones clave y otras poblaciones vulnerables 0 (0,0) 1 (5,9) 2 (25,0) 5 (10,0) 2 (12,5) 10 (10,2)
Total de publicaciones [n (%)] 7 (7,1) 17 (17,3) 8 (8,2) 50 (51,0) 16 (16,3) 98 (100)
a
Esto incluye a hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales, personas que se inyectan drogas, reclusos e individuos en el ejército.
En cuanto al tipo de población, la mayoría de las encuestas (78 encuestas; 79,6% del total) se realizaron en una población mixta reclutada en sitios de
referencia del VIH o de TAR, sitios de asesoramiento y pruebas voluntarias (APV) o de muestras almacenadas disponibles en o laboratorios nacionales
de referencia. Se realizaron siete encuestas en mujeres embarazadas y 3 en donantes de sangre. Se realizaron diez encuestas en poblaciones clave u
otros grupos vulnerables: 6 en hombres que tienen sexo con hombres (HSH); 2 en trabajadoras sexuales (TSF, una combinada con HSH); 1 en usuarios
de drogas inyectables (UDI); 1 en reclusos; y 1 en soldados del ejército (tabla 1).
El tamaño medio de la muestra general fue de 85 (rango 12-1,655). El tamaño medio de la muestra fue mayor para las regiones de Mesoamérica (161) y
el Caribe (95). Veintiséis estudios tuvieron menos de 47 participantes, el tamaño por año recomendado previamente por la OMS para los análisis de
umbral de TDR. La mediana del período de muestreo fue de 2 años (rango de 1 a 7). Para el 41% de los estudios, la mediana del año de muestreo fue
entre 2000 y 2005. Para el 59% de los estudios, la mediana del año de muestreo fue entre 2006 y 2015.
Consideraciones regionales
Para el metanálisis, se incluyeron un total de 81 estudios (de los 98 originales revisados) que engloban a 11,441 individuos: 9 del Caribe, 10 de
Mesoamérica, 7 de la Región Andina, 44 de Brasil y 11 del Cono Sur (Tabla 2). Derivado de este análisis, la prevalencia general de TDR en ALC para
el período completo de análisis (2000-2015) fue del 7,7% (IC del 95%: 7,2% -8,2%). Se observó una tendencia temporal creciente para el TDR general
en ALC al comparar el período 2000-2005 (6,0%) y el período 2006-2015 (8,2%, p <0,0001,Tabla 2) período. Este aumento en TDR se asoció con un
aumento significativo en NNRTI TDR (p <0,0001), que también se observó en la mayoría de las subregiones (Tabla 2). Sin embargo, la prevalencia de
NRTI TDR no aumentó entre los períodos 2000-2005 y 2006-2015 (4,5% frente a 3,8%, p = 0,11). De hecho, disminuyó entre 2000-2005 y 2011-2015
(4,5% frente a 2,3%, p <0,0001) (Tabla 2y Tabla S1 ). En general, para el período 2000-2005, se observó un predominio de NRTI (definido como una
prevalencia de TDR de 2.5% o más) al comparar NRTI versus NNRTI TDR (4.5% versus 1.8%). Este dominio de NRTI se perdió en el período 2006-
2015 a medida que aumentaba el TDR de NNRTI y disminuía el TDR de NRTI (Tabla 2). El dominio de los NRTI para 2000–2005 también fue
evidente para el Caribe, Mesoamérica y Brasil, y se perdió en 2006–2015. La dominancia de los INNTI se observó solo en el Cono Sur durante el
período 2006-2015 (Tabla 2).
Tabla 2
Metanálisis de PDR para la región de LAC, 2000-2015.
a
Cohorte completa 2000-2005 2006-2015 valor p
% (IC del 95%) % (IC del 95%) % (IC del 95%)
caribe n = 1.004 n = 415 n = 589
Cualquier medicamento ARV 8.5 (6,8; 10,4) 3.6 (2,0, 5,9) 11,9 (9,3, 14,8) <0,0001
NRTI 5.4 (4,1, 7,0) 3.4 (1,9, 5,6) 6,8 (4,9, 9,1) 0.0223
INNTI 4.9 (3,6, 6,4) 0,2 (0,0, 1,3) 8.1 (6,1, 10,7) <0,0001
Pi 0,8 (0,3, 1,6) 0.0 (0,0, 0,9) 1.4 (0,6; 2,7) 0.0240
Mesoamerica n = 3.663 n = 560 n = 3.103
Cualquier medicamento ARV 7.3 (6,5, 8,2) 9.3 (7.0, 12.0) 7.0 (6,1, 7,9) NS
NRTI 3.8 (3,2, 4,5) 7,9 (5,8, 10,4) 3.1 (2,5, 3,8) <0,0001
INNTI 3,5 (3,0, 4,2) 5,0 (3,3, 7,1) 3.3 (2,7, 4,0) NS
Pi 1.4 (1,1, 1,9) 1,6 (0,7; 3,0) 1.4 (1,0, 1,9) NS
andino n = 677 n = 410 n = 267
Cualquier medicamento ARV 5.7 (4,1, 7,7) 3.9 (2,2, 6,3) 8.2 (5,2, 12,2) 0.0251
NRTI 3,0 (1.8, 4.6) 2.4 (1,2, 4,4) 3,7 (1.8, 6.8) NS
INNTI 2.1 (1,2, 3,5) 1.0 (0,3, 2,5) 3,7 (1.8, 6.8) 0.0233
Pi 2.2 (1,3, 3,7) 2.0 (0,8, 3,8) 2.6 (1,1, 5,3) NS
Brasil n = 4.954 n = 1.548 n = 3.406
Cualquier medicamento ARV 8.4 (7.7, 9.2) 6,7 (5,5, 8,1) 9.1 (8.2, 10.2) 0,0044
NRTI 4.4 (3.8, 5.0) 4.8 (3.8, 6.0) 4.2 (3,2, 4,9) NS
INNTI 3,5 (3,0, 4,0) 1.2 (0,7, 1,9) 4.5 (3,8, 5,2) <0,0001
Pi 2.1 (1,7, 2,6) 1.8 (1,2, 2,6) 2.3 (1.8, 2.9) NS
Cono sur n = 1.143 n = 567 n = 576
Cualquier medicamento ARV 6.2 (4,9, 7,8) 4.2 (2,7, 6,2) 8.1 (6,1, 10,7) 0,0068
NRTI 2,7 (1,9, 3,8) 2.5 (1,4, 4,1) 3,0 (1,7, 4,7) NS
INNTI 3,7 (2,7, 4,9) 1.8 (0,8, 3,2) 5,6 (3,8, 7,8) 0,0008
Pi 1.4 (0,8, 2,3) 0,7 (0,2, 1,8) 2.1 (1,1, 3,6) NS
Región completa n = 11.441 n = 3500 n = 7941
Cualquier medicamento ARV 7.7 (7,2, 8,2) 6.0 (5,3, 6,9) 8.2 (7,7, 8,9) <0,0001
NRTI 4.0 (3,7, 4,4) 4.5 (3,8, 5,2) 3.8 (3,4, 4,2) NS
INNTI 3.6 (3,2, 3,9) 1.8 (1,4, 2,3) 4.2 (3.8, 4.7) <0,0001
Pi 1 7 (1 5 2 0) 14 (1 0 1 8) 18 (1 5 2 1) NS
a
Prueba exacta de Fisher que compara los períodos 2000-2005 frente a 2006-2015. PDR, resistencia a fármacos de tratamiento pre-antirretroviral; ARV,
antirretrovirales; NRTI, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos; NNRTI, inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos; PI, inhibidores de
proteasa; IC: intervalo de confianza; NS, no significativo (p> 0,05).
El aumento general de NNRTI TDR se asoció con un aumento significativo en la frecuencia de K101E (p = 0,03), K103N (p <0,0001) y G190A (p =
0,008; Figura 2). La disminución general de NRTI TDR se asoció con una disminución significativa en la frecuencia de M184V (p = 0,03) y las
mutaciones del análogo de timidina (TAM) K70R (p <0,0001) y T215Y (p = 0,007) (Figura 2). El PI TDR se mantuvo mayormente estable a lo largo
del período de estudio, con un aumento significativo solo observado en el Caribe (p = 0.02). Las siguientes secciones describen las tendencias
temporales subregionales en la prevalencia de NRTI y TDR asociado a NNRTI y en la prevalencia de mutaciones específicas de resistencia a los
medicamentos.
Figura 2
Comparación de la frecuencia de mutaciones de resistencia a los medicamentos, 2000-2005 versus 2006-2015, para toda la región de ALC.
La frecuencia de las mutaciones de resistencia a los fármacos se muestra para los estudios incluidos en el metanálisis. Solo se muestran las mutaciones de
vigilancia incluidas en la lista de la OMS, ordenadas por familia de fármacos. * Diferencias significativas (p <0,05), prueba exacta de Fisher. Inhibidores de la
transcriptasa inversa nucleósidos NRTI; Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos NNRTI; Inhibidores de la proteasa PI.
La distribución de subtipos de VIH también se estimó como parte del metanálisis, excluyendo 7 estudios que no incluyeron datos sobre la prevalencia
de subtipos de VIH. Como era de esperar, el subtipo B del VIH fue altamente prevalente en la región, especialmente en las áreas mesoamericana
(99,2%) y andina (99,8%). Sin embargo, los subtipos no B fueron frecuentes en el Caribe (32,7%), Brasil (30,5%) y el Cono Sur (41,9%;Fig. 3). El
subtipo C (14,8%) y F (8,1%) prevalecieron en Brasil, mientras que los recombinantes se observaron con frecuencia en el Cono Sur (39,9%) y el Caribe
(23,5%).
Fig. 3
Distribución de subtipos de VIH en la región de LAC.
Las distribuciones de subtipos de VIH se muestran para los estudios incluidos en el metanálisis por subregión. Mapa obtenido de [ 23 ] (dominio público).
caribe
La información sobre el TDR del VIH en el Caribe todavía es muy limitada. Los datos publicados incluyen 7 encuestas: 4 de Cuba, 1 de República
Dominicana y 2 de Jamaica, todas ellas en población mixta (Tabla 3).
Tabla 3
Publicaciones sobre la RDP del VIH en el Caribe, 2000–2015.
Autores Año de Resumen / País y zona Periodo de Año de Población de norte Prevalencia de PDR (%)
publicación Papel muestreo muestreo estudio Cualquier clase NRTI INNTI Pi
medio de fármaco
Ruibal- 2001 Papel (M) Cuba 1999 1999 Mezclado 27 7.4 7.4 0 0
Brunet y
col.
Pérez et al. 2007 Papel (M) Cuba (La Habana) 2003 2003 Mezclado 250 3.6 3.6 0 0
Pérez et al. 2013 Papel (M) Cuba 2007-2011 2009 Mezclado 152 12,5 8,6 6.6 2.6
Machado y 2013 Papel (M) Cuba 2009-2011 2010 Mezclado 183 15,5 11,5 10,9 1,5
col.
Myers y col. 2011 Papel (M) República Dominicana 2007-2010 2009 Mezclado 103 7.8 1.0 6,8 0
(Santo Domingo)
Hamilton y 2012 Papel (M) Jamaica 2009 2009 Mezclado 72 9,7 5,6 5,6 1.4
col.
Barrow y 2013 Papel (M) Jamaica 2011 2011 Mezclado 79 10.1 1.3 8,9 0
col.
Abrir en una ventana separada
PDR, resistencia a fármacos de tratamiento pre-antirretroviral; NRTI, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos; NNRTI, inhibidores de la
transcriptasa inversa no nucleósidos; PI, inhibidores de proteasa; RI, infectado recientemente; M, incluido en el metanálisis.
En Cuba, se notificó una prevalencia moderada de TDR a NRTI (7,4%) en una pequeña encuesta realizada en 1999 en 27 sujetos sin tratamiento previo
con ARV como parte de un estudio de FRVIH de ONUSIDA en varios países [ 24 ]. No obstante, una segunda encuesta realizada en La Habana en
2003 en 250 personas sin tratamiento previo con ARV mostró una baja prevalencia de TDR de NRTI y ninguna evidencia de TDR a NNRTI e IP
[ 25 ]. Este estudio se amplió posteriormente a 401 participantes, incluidas muestras de 2007-2011 que observaron un aumento significativo en TDR en
personas infectadas recientemente en comparación con 2003 (14,8 frente a 3,8%; OR 3,9; IC del 95%: 1,5-17,0, p = 0,02). Este aumento se debió
principalmente a NRTI TDR [ 26]. Además, una encuesta que incluyó a 200 pacientes inscritos entre 2009 y 2011 informó una prevalencia general de
TDR del 21,5%, siendo K103N y M184V las mutaciones más frecuentes en TDR [ 27 ]. En total, estos resultados sugieren un aumento significativo del
TDR en Cuba, principalmente debido al NRTI TDR, alcanzando niveles altos o limítrofes en las encuestas más recientes.
Los datos de una encuesta de FRVIH más reciente realizada en Santo Domingo, República Dominicana, en 2007-2010 en 103 adultos que no habían
recibido TARV inscritos en un estudio de cohorte observacional prospectivo, mostraron TDR moderado a cualquier clase de ARV (7.8%), 6.8% TDR a
INNTI y 1,0% a NRTI [ 28 ].
Una encuesta reciente en Kingston, Jamaica, que incluyó 79 muestras amplificables, informó un nivel general moderado de TDR (10,1%) [ 29 ]. Este
trabajo contrasta con un estudio anterior que informó niveles altos de TDR general (29%) en Jamaica [ 30 ] y un pequeño estudio reciente que informó
un TDR de alto nivel en mujeres embarazadas que asistían a clínicas prenatales en Kingston [ 31 ].
Después de realizar un metanálisis de 9 estudios [se incluyeron 2 estudios adicionales centrados en la diversidad del VIH en individuos sin tratamiento
previo con TAR con secuencias disponibles: [ 32 , 33]], que abarcan 1,004 individuos, el TDR global observado en el Caribe para todo el estudio el
período fue del 8,5% (IC del 95%: 6,8-10,4;Tabla 2). Las mutaciones DR más prevalentes incluyeron M41L (1,1%), M184V (2,0%) para NRTI y
K103N (2,2%), Y181C (1,4%) y G190A (1,2%) para NNRTI (Figura 4).
Figura 4
Comparación de la frecuencia de mutaciones de la farmacorresistencia, 2000–2005 vs. 2006–2015, para el Caribe.
Es de destacar que se observó un aumento importante y significativo del TDR en la región, al comparar 2000–2005 con 2006–2015 (p <0,0001; Tabla 2
) o 2000-2005 con 2011-2015 (p = 0,02; Tabla S1 ), con un aumento significativo en TDR para todas las clases de fármacos (Tabla 2). Este aumento en
TDR también se asoció con un aumento significativo en la prevalencia de varias mutaciones DR, principalmente M184V para NRTI; y K103N, Y181C
y G190A para NNRTI. Sorprendentemente, PI TDR no se observó durante 2000-2005, apareciendo más tarde en el período 2006-2015, cuando se
observaron mutaciones PI DR con bajas frecuencias en la población (Tabla 2, Figura 4).
Región mesoamericana
La información sobre TDR en la región mesoamericana, incluidos México y América Central, estaba disponible a partir de 17 encuestas (2
multinacionales, 7 en México, 1 en Guatemala, 2 en El Salvador, 3 en Honduras, 2 en Panamá), la mayoría de ellas realizadas en poblaciones mixtas. ,
incluyendo 1 encuesta en HSH y TSF en Honduras (Cuadro 4). No se disponía de datos publicados sobre el TDR del VIH en Costa Rica (los datos
sobre Belice y Nicaragua solo estaban disponibles como parte de un estudio multinacional).
Cuadro 4
Publicaciones sobre la RDP del VIH en la región mesoamericana, 2000-2015.
Autores Año de Resumen País y zona Periodo Año de Población de norte Prevalencia de PDR (%)
publicación / Papel de muestreo estudio
muestreo medio
Autores Año de Resumen País y zona Periodo Año de Población de norte Cualquier
Prevalencia
NRTI
de PDR
INNTI
(%) Pi
publicación / Papel de muestreo estudio clase de
muestreo medio fármaco
Cualquier NRTI INNTI Pi

clase de
fármaco
Murillo y 2011 Resumen Honduras, Panamá, El Salvador 2004-2007 2006 Mezclado 388 8.5 4.6 5.4 0,5
col.
Avila-Rios 2015 Resumen México 2010-2014 2012 Mezclado 1476 8.5 3.4 3,0 2.9
et al.
Guatemala 1180 7.1 1.8 4.6 1.1
Panamá 238 12,2 3.8 9.2 0,8
Nicaragua 222 12,7 6.4 5.5 1,7
Honduras 294 9,9 2.0 6.5 2.0
Belice 100 19 1.0 18.0 1.0
Ahumada- 2009 Papel Panamá (Ciudad de Panamá y 2004-2005 2005 Mezclado 53 0 0 0 0
Ruiz y col. otros distritos)
Castillo y 2011 Papel Panamá (Ciudad de Panamá) 2008-2010 2009 Mixto, RI 47 12,7 8.5 4.2 2.1
col. (criterios de la
OMS)
Lloyd y col. 2008 Papel Honduras (San Pedro Sula) 2002-2003 2003 Mezclado 215 6.5 5,6 4.2 1.4
(M)
Murillo y 2010 Papel Honduras (Tegucigalpa) 2002-2003 2003 Mezclado 121 14.0 11,6 12,4 5,0
col. (M)
Honduras (Tegucigalpa, San 2004-2007 2006 Mezclado 176 5.1 1,7 3.4 0,6
Pedro Sula y otras zonas del
país)
Mixto, RI (BED 24 20,8 12,5 16,7 0
EIA)
Avila-Rios 2015 Resumen Honduras (Tegucigalpa, San 2013-2014 2014 Mezclado 294 9,9 2.0 6.5 2.0
et al. Pedro Sula, Choluteca, La
HSH, hombres que tienen sexo con hombres; TSF, trabajadoras sexuales; EIA, inmunoensayo enzimático; LAg, antígeno limitante; PDR, resistencia a fármacos de
tratamiento pre-antirretroviral; NRTI, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos; NNRTI, inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos; PI,
inhibidores de proteasa; RI, infectado recientemente; M, incluido en el metanálisis.
En Honduras, un gran estudio realizado en 2002-2003, que incluyó a personas de Tegucigalpa y San Pedro Sula, informó un TDR general de 6.5% y
14.0% respectivamente, lo que sugiere diferencias importantes en el manejo del VIH dentro del país [ 34 ]. La mayoría de los casos de TDR se
observaron tanto para NRTI como para NNRTI. Un estudio posterior realizado en 2004-2007 en 176 personas de Tegucigalpa y San Pedro Sula,
principalmente, informó un nivel moderado de TDR para cualquier fármaco ARV (5,1%), con un TDR de NNRTI más alto (3,4%) en comparación con
NRTI (1,7%) e IP ( 0,6%) [ 35]. Este estudio también informó TDR de alto nivel en individuos infectados recientemente definidos mediante la prueba
de incidencia de BED (n = 24, 20,8%), asociado con INTI y INNTI. La encuesta más reciente que incluyó a 294 personas inscritas en 5 centros de VIH
en Tegucigalpa, San Pedro Sula, La Ceiba y Choluteca en 2013-2014 informó niveles moderados de TDR en general (9,9%), principalmente asociados
con INNTI (6,5%), en comparación con INTI ( 2,0%) y PI (2,0%) [ 36 ]. Estas dos últimas encuestas sugieren una tendencia creciente en el tiempo en
el TDR general en Honduras, principalmente debido a un aumento en la resistencia a los INNTI, lo cual es consistente con el amplio uso de esta familia
de medicamentos ARV en los regímenes de TAR de primera línea.
En El Salvador, un estudio sobre trabajadoras sexuales (n = 47) y HSH (n = 98) en 2008, informó niveles moderados de TDR de 10,3% y 9,0%,
respectivamente [ 37 ]. En general, el TDR para cualquier fármaco ARV fue del 9,4%, siendo el TDR NNRTI (4,9%) más alto que el NRTI (1,8%) y el
IP (1,0%). Curiosamente, el TDR en individuos infectados recientemente definidos con la prueba de incidencia de BED (n = 19, 10,5%) se mantuvo
similar al observado en individuos con infección crónica. Otro estudio reciente en una población mixta realizado a partir de gotas de sangre seca de 88
individuos sin tratamiento previo al TAR en 2011 mostró niveles más bajos de TDR (5,7% para cualquier fármaco ARV), permaneciendo sin embargo
en el rango moderado [ 38 ]. En este estudio, la prevalencia de NRTI y NNRTI TDR fue similar (2,3%) y superior a la de PI TDR (1,4%).
En Panamá, una encuesta anterior realizada en 2004–2005 en 53 personas que no habían recibido tratamiento antirretrovírico de la ciudad de Panamá
(44%) y otros distritos no encontró evidencia de TDR [ 39 ]. No obstante, una encuesta de umbral de TDR de la OMS más reciente en 47 personas que
no habían recibido TARV recientemente infectadas de la ciudad de Panamá, realizada en 2008-2010 informó un nivel moderado de TDR para cualquier
fármaco ARV (12,7%), con un TDR de NRTI más alto (8,5%) en comparación a NNRTI (4,2%) y PI (2,1%) [ 40 ].
Un estudio multinacional realizado en población mixta de 2004 a 2007, que incluyó a personas de Honduras (n = 200), El Salvador (n = 119) y Panamá
(n = 69) informó niveles de TDR de 7.0%, 9.2% y 11.5% respectivamente ( en general 8,5%), lo que confirma niveles moderados de TDR en la región
[ 41 ].
En Guatemala, un estudio realizado en 2010-2011 en 145 personas que no habían recibido TARV de un centro de referencia que recibía pacientes de
todo el país encontró un nivel general de TDR de 8.3%, principalmente asociado con INNTI TDR (6.9%), que fue significativamente más alto que INTI
(0,7%) y PI (0,7%) TDR [ 42 ]. Posteriormente, este estudio se amplió a 1.085 participantes entre 2010 y 2013, con resultados similares, con una
prevalencia de TDR del 7,3% para cualquier fármaco ARV y un TDR de NNRTI más alto (4,9%) en comparación con el TDR de NRTI (1,8%) e IP
(1,0%) [ 43]. Este estudio también estimó TDR de nivel moderado en individuos recientemente infectados identificados mediante un algoritmo de
ensayo múltiple que incluye dos pruebas de incidencia, cargas virales y recuentos de células T CD4 + (n = 72, 9,7%). Estos casos de TDR en
individuos recientemente infectados incluyeron solo casos de TDR de INNTI, lo que sugiere un aumento temporal de TDR de INNTI en el país
consistente con el uso predominante de regímenes de primera línea que contienen efavirenz.
Una encuesta multinacional reciente realizada de 2010 a 2014, que incluyó a individuos infectados crónicamente y sin tratamiento previo a la TAR de
la mayoría de los países mesoamericanos informó niveles moderados de TDR en México (n = 1476, 7.7%), Guatemala (n = 1180, 7.1%), Panamá (n =
238, 12,2%), Nicaragua (n = 222, 14,9%), Honduras (n = 294, 9,9%) y alto nivel de TDR en Belice (n = 100, 19,0%) [ 44 ]. NNRTI TDR fue más alto
en comparación con NRTI y PI en Guatemala (4.6% vs 1.8% y 1.1%), Panamá (9.2% vs 3.8% y 0.8%), Honduras (6.5% vs 2.0% y 2.2%) y Belice
(18.0% vs. 1.0% y 1.0%), y el TDR de NRTI fue significativamente más alto en Nicaragua en comparación con Panamá, Belice, Honduras, México y
Guatemala.
Se dispuso de información sobre el TDR en México a partir de 7 encuestas, realizadas en diferentes áreas geográficas del país, y todas ellas en
población mixta (Cuadro 4). Dos estudios contemporáneos más antiguos realizados entre 2001 y 2003 informaron diferentes niveles generales de TDR
en dos regiones del país: 12,5% (n = 96) en la región occidental, incluida la ciudad de Guadalajara [ 45 ] y 2,8% (n = 36) en el Noreste incluyendo la
ciudad de Monterrey [ 46 ]. En ambos casos, la mayoría de los casos de TDR se asociaron con INTI. Un estudio realizado de 2003 a 2005 en la ciudad
de Tijuana, en la región Noroeste en la frontera con los Estados Unidos, reportó niveles bajos de TDR (n = 41, 2.5%), asociados con INTI
[ 47]. Estudios más recientes han informado niveles moderados de TDR en el país. Un estudio realizado en 2004-2005 en 403 personas con infección
crónica de 9 ciudades del centro de México mostró niveles moderados de TDR (7,4%) a cualquier fármaco ARV, con niveles más altos de NRTI TDR
(6,2%) en comparación con NNRTI (2,2%) e IP ( 1,2%) [ 48 ]. De manera similar, un gran estudio nacional que incluyó a 1655 personas con infección
crónica de 12 estados mexicanos, realizado entre 2005 y 2010, también informó niveles moderados de TDR (6.8%) para cualquier fármaco ARV, con
NRTI TDR más alto (4.2%) en comparación con NNRTI (1.9%) y PI (1.8) TDR [ 49]. Este estudio también informó una tendencia temporal creciente
en NNRTI y PI TDR. Además, una encuesta de umbral de la OMS realizada en tres centros de pruebas de asesoramiento voluntario en la Ciudad de
México (n = 47) en 2004 informó niveles moderados de NRTI TDR y niveles bajos de NNRTI y PI TDR [ 50 ], en consonancia con otros estudios
recientes que muestran un mayor TDR de NRTI en el país [ 48 , 49 ]. Estas observaciones contrastan con una encuesta realizada en 2004-2008 en 193
personas infectadas crónicamente que no habían recibido TARV de 3 centros en la Ciudad de México y 2 en otros estados, que encontró un nivel de
TDR general bajo (4.7%), con TDR de NNRTI más alto (2.6%). ) en comparación con NRTI (1,6%) y PI (1,6%) TDR [ 51 ].
El metanálisis en la región mesoamericana, que incluyó 10 estudios y 3663 individuos, mostró un nivel de TDR general de 7,3 (IC del 95%: 6,5 a 8,2),
con niveles de TDR de NRTI (3,8%) e NNRTI (3,5%) comparables, y un IP bajo TDR (1,4%, Tabla 2). No se observaron tendencias significativas en el
tiempo en el TDR general de la región. Sin embargo, a diferencia de las otras regiones, se observó una disminución significativa en el NRTI TDR al
comparar los períodos 2000-20005 y 2006-2015 (p <0,0001,Tabla 2). Esta tendencia decreciente se asoció con reducciones en la frecuencia de varias
mutaciones de DR, incluidas D67N, K70R, M184V, L210W, T215F, T215Y y K219E (p <0.05;Figura 5). Aunque se observó una disminución
significativa en la frecuencia de Y181C y G190A (p <0,01), no se observaron tendencias significativas en NNRTI TDR. A diferencia de otras regiones,
no se observaron cambios en la frecuencia de K103N. Para esta región, las mutaciones de TDR más prevalentes durante todo el período de estudio
fueron K103N (2,0%), M184V (0,9%), M41L (0,8%) y D67N (0,6%).
Figura 5
Comparación de la frecuencia de mutaciones de resistencia a los medicamentos, 2000-2005 vs. 2006-2015, para la región mesoamericana.
Región Andina
Se dispuso de información sobre TDR en la Región Andina de 6 encuestas realizadas en población mixta (4 de Venezuela, 1 de Colombia y 1 de Perú)
y 2 en HSH (1 de Perú y 1 de Perú y Ecuador; Cuadro 5). No hubo datos publicados disponibles para Bolivia.
Cuadro 5
Publicaciones sobre la RDP del VIH en la Región Andina, 2000-2015.
Autores Año de Resumen País y zona Periodo Año de Población norte Prevalencia de PDR (%)
publicación / Papel de muestreo de estudio Cualquier NRTI INNTI Pi
muestreo medio clase de
droga
Díaz 2010 Papel Colombia (Bogotá / Cundinamarca, Valle del 2006- 2007 Mezclado 103 5.8 2.9 4.9 1.0
Granados (M) Cauca, Antioquia, Atlántico / Bolívar, 2008
y col. Santander, Caldas / Risaralda)
Lama y 2006 Papel Perú (Lima, Sullana, Piura, Arequipa, Iuitos, 2002- 2003 HSH 326 3.4 2.1 0,6 1.8
col. (M) Pucallpa) 2003
RI MSM 33 3,0 3,0 3,0 3,0
(EIA
desafinado)
Guanira y 2009 Resumen Perú (Lima, Arequipa, Ica, Sullana) y Ecuador 2006 2006 HSH 117 4.3 0,6 2.6 0,6
col. (Guayaquil)
Soria et 2011 Papel Perú (Lima) 2007- 2008 Mezclado 96 1.0 0 1.0 0
al. (M) 2009
Delgado 2001 Papel Venezuela 1999 1999 Mezclado 31 3.2 3.2 0 0
y col. (M)
Bouchard 2007 Papel Venezuela (Caracas, Centro de Venezuela) 2003 2003 Mezclado 20 5,0 5,0 0 0
y col. (M)
Rangel y 2009 Papel Venezuela (Caracas) 2004- 2006 Mezclado 63 11,0 9.5 3.2 1,6
col. (M) 2007
Castillo y 2009 Papel Venezuela (Caracas) 2008 2008 Mezclado 62 6.5 3.2 1,6 1,6
col. (M)
HSH, hombres que tienen sexo con hombres; EIA, inmunoensayo enzimático; PDR, resistencia a fármacos de tratamiento pre-antirretroviral; NRTI, inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos de nucleósidos; NNRTI, inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos; PI, inhibidores de proteasa; RI, infectado recientemente; M,
incluido en el metanálisis.
En Venezuela, los estudios más antiguos realizados principalmente en Caracas, informaron TDR general de bajo nivel o límite moderado: 3,2% (n = 31,
1999) [ 52 ]; 5,0% (n = 20, 2003) [ 53 ], todos los casos de NRTI TDR. Estudios más recientes mostraron un aumento a niveles moderados de TDR:
11,0% (n = 63, 2004-2007) [ 54 ]; 6,5% (n = 62, 2008) [ 40 ]. Los casos de TDR se asociaron principalmente con NRTI; sin embargo, también se
observaron NNRTI y PI TDR (Cuadro 5).
En Perú, el único estudio realizado en población mixta en Lima de 2007 a 2009, mostró una baja prevalencia de TDR para cualquier clase de ARV
(1%). Sin embargo, este estudio se realizó en una cohorte de personas sin tratamiento previo que eran elegibles para el TAR (<200 células CD4 + / μl),
con mayor probabilidad de haber sido infectadas antes del lanzamiento del programa nacional de TAR o en su escala inicial, y con baja probabilidad de
exposición a cepas de VIH resistentes a los medicamentos debido a la cobertura limitada del TAR a nivel de la población [ 55 ]. Dos encuestas en HSH
principalmente de Lima, pero que también incluyeron individuos de Sullana, Arequipa, Iquitos, Piura, Pucalipa e Ica, realizadas en dos períodos de
tiempo diferentes, mostraron niveles bajos de TDR general sin evidencia de tendencias crecientes en el tiempo: 3.4% (n = 359, 2002-2003) [ 56 ]; 4,3%
(n = 117, 2006) [57 ]. Ambos estudios informaron TDR individual a las familias de fármacos arbóreos en niveles bajos.
El único estudio en Colombia, realizado de 2006 a 2008 en 103 individuos de seis regiones del país (Bogotá / Cundinamarca, Valle del Cauca,
Antioquía, Atlántico / Bolívar, Santander y Caldas / Risaralda), reportó niveles moderados de TDR (5,8%). : 2,9% a NRTI, 4,9% a NNRTI y 1,0% a PI
[ 58].
El metanálisis de 7 estudios que incluyeron 667 individuos de la Región Andina mostró un nivel global de TDR de 5.7 (IC 95%: 4.1-7.7), con niveles
comparables de NRTI (3.0%), NNRTI (2.1%) e IP (2.2 %) TDR (Tabla 2). Se observó un aumento significativo en el TDR general (p = 0.0251)
asociado con la resistencia a los INNTI en la región. Esta observación puede explicarse por una tendencia de frecuencia creciente de K103N (p =
0.0558) y la aparición de virus con las mutaciones Y181C, G190A y P225H en el período 2006-2015 con baja frecuencia (Figura 6). Para esta región,
M184V (1,6%) y K103N (1,5%) fueron las mutaciones de TDR más prevalentes.
Figura 6
Comparación de la frecuencia de mutaciones de la farmacorresistencia, 2000–2005 vs. 2006–2015, para la región andina.
Brasil
La información sobre el TDR del VIH en Brasil estaba disponible a partir de 50 encuestas y, considerando el tamaño del país y la epidemiología
regional y la diversidad en la respuesta del sector de la salud al VIH y el acceso a la atención médica, los datos del TDR se presentan a partir de
encuestas nacionales (7 estudios) y por separado según las 5 macrorregiones del país: Sureste (23 encuestas), Sur (8 encuestas), Centro-Oeste (7
encuestas), Noreste (5 encuestas). No se han realizado encuestas en la región norte (Tabla 6).
Tabla 6
Publicaciones sobre la RDP del VIH en Brasil, 2000-2015.
Autores Año de Resumen Macrorregión Periodo Año de Población de norte Prevalencia de PDR (%)
publicación / Papel de muestreo estudio
muestreo medio
Autores Año de Resumen Macrorregión Periodo Año de Población de norte Cualquier

Prevalencia
NRTIde PDR
INNTI
(%) Pi
publicación / Papel de muestreo estudio clase de
muestreo medio fármaco
Cualquier NRTI INNTI Pi

clase de
fármaco
Brindeiro y 2003 Papel Brasil (varios sitios) 2001 2001 Mezclado 356 4.9 2.4 0,3 2.3
col. (M)
Sa-Ferreira 2007 Papel Brasil (varios sitios) 2000- 2002 Donantes de 74 1.4 1.4 0 0
y col. (M) 2004 sangre
Sprinz y col. 2009 Papel Brasil (varios sitios) 2007 2007 Mezclado 387 5.2 1.8 3.6 1.0
(M)
Inocencio y 2009 Papel Brasil (varios sitios) 2007- 2008 Mezclado 210 6,7 1,9 2.9 2.4
col. (M) 2008
Bermudez- 2011 Papel Brasil (varios sitios) 2008- 2009 HSH 99 21,4 15 5.5 3.9
Aza et al. (M) 2009
Alencar y 2013 Papel Brasil (varios sitios) 2007- 2009 Mezclado 287 12,0 4.2 7.0 3,0
col. (M) 2011
de Moraes 2014 Papel Brasil (varios sitios) 2009- 2010 Mezclado 329 11,8 6,9 4.9 3.9
Soares y col. (M) 2010
Dumans y 2002 Papel Sureste (Río de Janeiro) 1998 1998 Donantes de 47 8.5 8.5 0 0
col. (M) sangre
Maia 2006 Papel Sureste (Ciudad de Río de 1994- 1996 UDI 27 22,0 22,0 0 0
Teixeira y (M) Janeiro) 1997
col.
1999- 2000 UDI 38 10,5 7,9 0 7,9
2001
Varella y 2007 Papel Sureste (Ciudad de Río de 1999- 2000 Mezclado 51 0 0 0 0
col. (M) Janeiro) 2001
Varella y 2009 Papel Sureste (Ciudad de Río de 1999- 2000 Mezclado 71 1.4 1.4 0 0
col. (M) Janeiro) 2001
HSH, hombres que tienen sexo con hombres; UDI, usuarios de drogas intravenosas; EIA, inmunoensayo enzimático; STARHS, algoritmo de pruebas serológicas para la
seroconversión reciente del VIH; PDR, resistencia a fármacos de tratamiento pre-antirretroviral; NRTI, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos; NNRTI, inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos; PI, inhibidores de proteasa; RI, infectado recientemente; M, incluido en el metanálisis.
Encuestas nacionales Desde 2001, se han realizado 7 encuestas nacionales en múltiples sitios de diferentes regiones del país (6 en población mixta; 2
en donantes de sangre y 1 en HSH). Las encuestas realizadas antes o alrededor de 2005 mostraron una baja prevalencia de TDR
(<5%) para cualquier clase de ARV: 4,9% en la primera encuesta de FRVIH BResNet en 2001 que incluyó 13 centros en todo el país (n = 356) [ 59 ] y
1,4% en sangre donantes de las Regiones Norte, Nordeste y Sudeste en 2000-2004 (n = 74) [ 60 ]. Encuestas más recientes realizadas en poblaciones
mixtas de adultos con infección por VIH de duración desconocida mostraron niveles de TDR más altos que cualquier clase de ARV: 5,2% en 2007
[ 61 ]; 6,6% en 2007-2008 [ 62 ]; 12,2% en 2007-2011 [ 63 ] y 11,8% en 2009-2010 [ 64]. Dentro de estos estudios, tres grandes encuestas nacionales
realizadas en diferentes intervalos de tiempo muestran claras tendencias de TDR en el tiempo: Brindeiro et al. (2001, n = 356, incluidos 13 centros en
todo el país) informaron un 4,9% de cualquier clase de ARV, un 2,4% de NRTI, un 0,3% de NNRTI y un 2,3% de IP [ 59 ]; Inocencio y col. (2007-
2008, n = 210, incluidos Sao Paulo, Río de Janeiro, Salvador, Porto Alegre, Brasilia y Belem) 6,6% a cualquier clase de ARV, 1,9% NRTI, 2,9%
NNRTI y 2,4% IP [ 62 ]; de Moraes-Soares y col. (2009-2010, n = 329, incluidos Manaus, Salvador, Brasilia, Río de Janeiro, Santos, Porto Alegre,
Itajaí) 11,8% a cualquier clase de ARV, 6,9% INTI, 4,9% INNTI y 3,9% IP [ 64]. Por lo tanto, se pueden observar tendencias crecientes en TDR para
las tres clases de fármacos, pero son especialmente evidentes para los NRTI que pasan de un nivel bajo a moderado. La única encuesta nacional de
FRVIH en HSH se llevó a cabo utilizando 44 muestras recolectadas en 9 ciudades capitales de las 5 regiones brasileñas en 2008-2009, como parte de un
estudio nacional de vigilancia del VIH basado en muestreo impulsado por encuestados, y mostró una prevalencia del 21,4% de Mutaciones de TDR en
individuos con diagnóstico reciente (15,0% a NRTI; 5,5% a NNRTI y 3,9% a IP) [ 65 ]. Esta mayor prevalencia de TDR en HSH infectados
recientemente es una preocupación y tendrá que ser confirmada y monitoreada de cerca en encuestas futuras.
Región sureste Los datos del TDR para la región sureste, incluidos los estados de Minas Gerais, Río de Janeiro y Sao Paulo, están disponibles en 23
encuestas (12 en el estado de Río de Janeiro: 5 en población mixta, 1 en donantes de sangre, 1 en UDI, 1 en soldados del ejército). , 3
en gestantes y 1 en HSH; y 11 en São Paulo: 10 en población mixta; 1 en donantes de sangre).
En el estado de Río de Janeiro, la mayoría de las encuestas de TDR realizadas en poblaciones mixtas antes de 2005 mostraron una prevalencia <5% de
mutaciones de TDR en cualquier clase de ARV dentro de la ciudad de Río de Janeiro [ 66 , 67 ] y otros municipios del estado: Miracema [ 68 ],
Saquarema , Santo Antonio de Pádua [ 69 ]. En contraste, algunos de los estudios más antiguos realizados alrededor del año 2000 en Río de Janeiro
mostraron niveles moderados de TDR asociados principalmente con INTI en donantes de sangre [ 70 ], individuos del ejército [ 71 ] y usuarios de
drogas intravenosas [ 72 ]. Encuestas más recientes realizadas después de 2005 han mostrado niveles moderados e incluso altos de TDR para cualquier
clase de ARV: 10,7% en mujeres embarazadas en Río de Janeiro [ 73], 14,1% en HSH en Belo Horizonte / Río de Janeiro [ 74 ] y 15,7% en personas
que buscan diagnóstico de VIH en centros de pruebas y asesoramiento voluntario en Río de Janeiro [ 75 ]. TDR a NRTI fue generalmente más alto, y en
los estudios más recientes, se pueden observar niveles crecientes de NNRTI y PI TDR en comparación con estudios más antiguos. Una excepción es un
pequeño estudio en 24 mujeres embarazadas realizado en 2009-2010 en Río de Janeiro que no mostró evidencia de TDR [ 76 ]. Es de destacar que la
encuesta más reciente en 231 mujeres embarazadas realizada en 2010-2012 en Río de Janeiro mostró un nivel alto de TDR para cualquier fármaco ARV
[ 77 ].
En el estado de Sao Paulo, las encuestas sobre población mixta, realizadas en la ciudad de Santos, mostraron una prevalencia generalmente más alta de
TDR que cualquier clase de ARV: 12,3% [1999-2000 [ 78 ]], 41,5% [2000-2001, [ 79 ]], 18,8% [2006-2007, [ 80 ]], 18,2% [2006-2008 [ 81 ]], en
comparación con encuestas realizadas en la ciudad de Sao Paulo: 6,9% [1995-2001 [ 81 ]], 4,3% [1998 –2002 [ 82 ]], 5,7% [2000–2006 [ 83 ]], 2,9%
[2008–2009, [ 84 ]]. Es de destacar que una encuesta de TDR en individuos infectados recientemente realizada en 2002-2007 en Sao Paulo informó
niveles de umbral altos (15%) de TDR para cualquier fármaco ARV, principalmente asociado con INNTI, lo que sugiere una tendencia creciente en
TDR [ 78]. Esta observación está de acuerdo con otra encuesta en Sao Paulo que reporta niveles crecientes de NNRTI y NRTI TDR de 2002 a 2010
alcanzando el 17,7% y el 16,5% respectivamente [ 85 ]. Además, la encuesta más reciente sobre 226 personas que no habían recibido TARV, realizada
en 2012-2014 en Sao Paulo, informó niveles moderados de TDR (9,2%), con 4,6% NNRTI, 3,6% NRTI y 1,8% PI TDR [ 86 ]. La mayoría de las
encuestas en Santos informaron niveles moderados de TDR tanto para NRTI como para NNRTI, mientras que las encuestas en Sao Paulo informaron
niveles bajos de TDR para NRTI y NNRTI. En general, PI TDR fue bajo.
En general, se pueden observar tendencias crecientes en TDR tanto en Río de Janeiro como en Sao Paulo, alcanzando niveles altos (> 15%) en muchas
de las encuestas más recientes, y siendo los NRTI y NNRTI las clases de medicamentos más afectadas.
Región sur Los datos del TDR para la Región Sur de Brasil están disponibles a partir de 8 encuestas (4 en el estado de Rio Grande do Sul; 2 en el
estado de Paraná; 1 en el estado de Santa Catarina y 1 en toda la subregión), 7 en poblaciones mixtas y 1 en presos.
Se puede observar una tendencia general creciente de TDR al comparar las encuestas de TDR en el estado de Rio Grande do Sul de 2004 a 2008,
principalmente en la ciudad capital, Porto Alegre, de niveles bajos (3,1%) a moderados (8,1%) [ 87 - 89 ] [ 87 , 89 - 91 ]. También se han informado
niveles moderados de TDR en otras capitales del sur: Curitiba (7,0%) [ 92 ] y Florianápolis (9,7%) [ 93 ], principalmente asociados a niveles bajos o
moderados de NRTI y NNRTI TDR. Además, una encuesta reciente de la OMS sobre el umbral de TDR en Maringá, Paraná, informó niveles bajos de
TDR en general [ 94]. Es de destacar que una encuesta reciente en reclusos en el área de Porto Alegre informó niveles altos de TDR asociados con una
proporción alarmante de falla virológica y alta resistencia secundaria a los medicamentos [ 95 ].
Región centro-oeste Se han realizado siete encuestas TDR en la región centro-occidental de los estados de Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul y
Tocantins (4 en población mixta, 3 en mujeres embarazadas).
Con la excepción de una primera encuesta realizada en 2003 en Goiania, estado de Goiás, en 35 mujeres embarazadas que no mostró evidencia de
mutaciones en TDR [ 96 ], todas las encuestas posteriores realizadas en las capitales de la región mostraron una prevalencia moderada (5-15%) de
mutaciones de TDR a cualquier fármaco ARV, 9,3% [ 97 ] y 5,7% [ 98 ] en Goiania, en población adulta mixta y mujeres embarazadas,
respectivamente; El 5,4% en Cuiabá, estado de Mato Grosso [ 99]; El 6,1 por ciento en Campo Grande, estado de Mato Grosso do Sul [ 100 ]; y el
11,5% en Palmas, estado de Tocantins [ 101]; todos con períodos de muestreo similares (2007-2010). En esta región, la mayoría de las encuestas
mostraron una baja prevalencia (<5%) de clases individuales de ARV, con la excepción de dos encuestas realizadas en 2007-2008 en Goiania y en
2008-2010 en Campo Grande, que mostraron 6.2 y 6.1% de NRTI TDR respectivamente [ 97 , 100 ] y una encuesta realizada en 2008-2009 en
Tocantins que muestra un TDR de NNRTI al 5,8% [ 101 ]. La última encuesta realizada en 18 mujeres embarazadas de la región Centro-Oeste mostró
un alto nivel general de TDR (33,3%), que es una preocupación para el manejo del VIH y la prevención de la transmisión maternoinfantil [ 102 ].
Región noreste En la Región Nordeste (estados de Maranhao, Piauí, Pernambuco y Ceará), se han realizado 5 encuestas en población mixta,
mostrando resultados contrastantes en los diferentes estados. Se observó TDR de bajo nivel para cualquier clase de fármaco en Recife,
estado de Pernambuco: 3,6% en 2002-2003 (n = 84) [ 103 ] y 4,6% en 2007-2009 (n = 108) [ 104 ]; así como en el estado de Maranhao: 3,8% (n = 106)
[ 105 ]. Por el contrario, se observó un nivel moderado de TDR en Fortaleza, estado de Ceará: 9,5% en 2008-2009 (n = 74) [ 106 ] y en el estado de
Piauí: 11,2% (n = 89) [ 107]. En todos los casos, se observó <5% TDR para cada clase de ARV individual. Tanto en Maranhao como en Piauí, la
mayoría de los casos de TDR se observaron en HSH y en la mayoría de las encuestas NRTI TDR fue mayor o igual que NNRTI TDR, que a su vez fue
mayor que PI TDR.
Consideraciones Generales En general, se puede observar una tendencia creciente en el TDR general en la mayoría de las regiones de Brasil,
alcanzando niveles moderados en la mayoría de las capitales en las regiones Sur, Centro Oeste y Nordeste, con algunas
excepciones en los estados de Pernambuco y Maranhao (Región Nordeste) todavía. reportando niveles bajos de TDR. Esto contrasta con los altos
niveles de TDR reportados en las encuestas más recientes sobre los macro centros urbanos de Río de Janeiro y Sao Paulo en la región Sudeste.
En el metanálisis que incluyó 44 estudios [se incluyeron tres estudios adicionales sobre la diversidad del VIH en individuos sin tratamiento previo con
TAR con secuencias disponibles: [ 108 - 110 ]] y 4954 individuos, una prevalencia general moderada de TDR del 8,4% (IC del 95%: 7,7 –9,2%) para el
país, con TDR de bajo nivel para familias individuales: 4,4% para INTI, 3,5% para INNTI y 2,1% para IP (Tabla 2). Se observó un aumento temporal
significativo en el TDR general (p = 0,0044), que se asoció con un aumento significativo en el TDR de NNRTI (p <0,0001) y la frecuencia de
mutaciones de K103N (p <0,0001) y G190A (p = 0,02,Figura 7). Aunque no se observaron cambios significativos en la prevalencia de NRTI TDR, se
observó una disminución significativa en la frecuencia de mutaciones M41L (p = 0.04), T215Y (p = 0.008) y K70R (p = 0.046) (Figura 7). Las
mutaciones de TDR más frecuentes para todo el país durante todo el período de estudio fueron M41L (1,4%) y K103N (2,4%). Considerando todo el
período de estudio, el TDR general fue moderado en todas las macrorregiones: 6,0% Noreste, 8,4% Centro Oeste, 7,4% Sur y 8,6% Sudeste (datos no
mostrados). El Noreste mostró una menor prevalencia de TDR NRTI que el Centro Oeste y Sureste (p <0.05).
Figura 7
Comparación de la frecuencia de mutaciones de la farmacorresistencia, 2000-2005 frente a 2006-2015, para Brasil.
Curiosamente, la distribución de subtipos en Brasil varió dentro del país al dividir por macrorregión (Figura 8). La prevalencia del subtipo B fue mayor
en el Noreste (75,0%), Centro Oeste (78,4%) y Sudeste (71,7%), pero no en el Sur (39,9%), donde predominó el subtipo C (54,8%,Figura 8). Además,
el subtipo F tuvo una mayor prevalencia en el noreste (16,1%) y los recombinantes tuvieron una baja frecuencia en el sur en comparación con otras
regiones.
Figura 8
Distribución de subtipos de VIH en Brasil.
Las distribuciones de subtipos de VIH se muestran para los estudios incluidos en el metanálisis por macrorregión. No hubo estudios disponibles para la región
norte. Mapa obtenido de [ 111 ] (dominio público).
Cono sur
La información sobre el TDR del VIH en el Cono Sur está disponible en 4 encuestas realizadas en Chile (3 en población mixta y 1 en HSH) y 12 en
Argentina (10 en población mixta, 1 en trabajadoras sexuales y 1 en mujeres embarazadas). No se disponía de datos publicados sobre la FRVIH
transmitida en Paraguay y Uruguay (Tabla 7).
Tabla 7
Publicaciones sobre la RDP del VIH en el Cono Sur, 2000-2015.
Autores Año de Resumen País y zona Periodo Año de Población de estudio norte Prevalencia de PDR (%)
publicación / Papel de muestreo Cualquier NRTI INNTI Pi
muestreo medio clase de
fármaco
Kijak y 2001 Papel Argentina (Buenos Aires) 1997– 1999 Mezclado 86 2.3 1.2 0 1.2
col. (M) 2000
Mixto, RI (ELISA 13 15,4 7.7 0 7.7
negativo previo)
Pando y 2007 Papel Argentina (Buenos Aires, 2000- 2001 FSW dieciséis 12,5 12,5 6.3 0
col. (M) Salta, Rosario, Córdoba, 2002
Mendoza, La Plata)
Dilernia y 2007 Papel Argentina (Buenos Aires) 2003- 2004 Mezclado 250 2.8 0,8 1.2 1.2
col. (M) 2005
Mixto, RI (EIA 28 7.1 3.6 3.6 3.6
desafinado)
Petroni y 2006 Papel Argentina (ciudad de Buenos 2004- 2005 Mixto, RI (WB o ARS 52 7.7 1,9 5.8 0
col. (M) Aires, Rosario, Neuquen, Rio 2005 negativo o
Negro) indeterminado o ELISA
negativo previo)
Patterson y 2007 Resumen Argentina (Buenos Aires) 2005- 2006 Mezclado 70 7.1 1.4 1.4 4.3
col. 2007
Parenti y 2008 Resumen Argentina (Buenos Aires, 2005- 2006 Mezclado 85 2.4 1.2 1.2 0
col. Córdoba, Rosario) 2007
Rubio y 2009 Resumen Argentina (Buenos Aires) 2003- 2004 Mezclado 284 3.2 1.4 0.4 1.4
col. 2005
2006- 2007 Mezclado 200 8 2.4 4.0 1,6
2008
Pando y 2011 Papel Argentina (Buenos Aires, 2006- 2007 Mezclado 214 8.4 4.2 5,6 3.3
col. (M) Santiago del Estero, Viedma, 2008
Rosario, Paraná, Córdoba, La
Plata, Mendoza)
Zapiola y 2011 Resumen Argentina (Buenos Aires) 2008 2008 Mujeres embarazadas 35 20 8,6 11,4 5.7
col.
Arreseigor 2010 Resumen Argentina (provincia de 2008- 2009 Mezclado 47 6.4 4.2 0 2.1
y col Buenos Aires) 2009
HSH, hombres que tienen sexo con hombres; TSF, trabajadoras sexuales; EIA, inmunoensayo enzimático; WB, western blot, ARS, síndrome retroviral agudo; PDR,
resistencia a fármacos de tratamiento pre-antirretroviral; NRTI, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos; NNRTI, inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucleósidos; PI, inhibidores de proteasa; RI, infectado recientemente; M, incluido en el metanálisis.
En Chile, dos estudios similares antes de 2005 en población mixta con infección crónica mostraron una prevalencia de TDR ≤5%: 1,7% (2001-2002, n
= 60 individuos de Santiago) [ 112 ], 5,0% (2000-2005, n = 79 individuos) principalmente de la región central [82%] incluyendo también individuos
del norte [10%] y del sur [8%]) [ 113 ], todos los casos de TDR NRTI. Un estudio más reciente que incluyó a individuos recientemente infectados de
Santiago, durante 2006-2008 (n = 74), también informó una prevalencia baja general de TDR del 2,7% [ 114 ]. No obstante, se observó una mayor
prevalencia de TDR en una pequeña encuesta realizada en 2004-2005 en 25 HSH recientemente infectados de Santiago, reportando 12% de TDR a
cualquier clase de ARV, 8% a NRTI, 12% a NNRTI y 0% a IP [ 115]. Estos resultados sugieren una prevalencia de TDR de bajo nivel en Chile sin
evidencia de aumento en el tiempo.
En Argentina, las encuestas realizadas en Buenos Aires antes de 2005 informaron en general de una baja prevalencia de TDR en personas con infección
crónica: 2,3% (n = 86, 1997-2000) [ 116 ]; 2,8% (n = 250, 2003-2005) [ 117 ]; 3,2% (n = 284, 2003-2005) [ 118 ]; mientras que algunos de estos
estudios más antiguos también informaron una TDR alta moderada o en el límite en individuos infectados recientemente: 15,4% (n = 13, 1997-2000)
[ 116 ]; 7,7% (n = 52, 2004-2005) [ 119 ]; 7,1% (n = 28, 2003-2005) [ 117 ], lo que sugiere tendencias crecientes de TDR en el tiempo en Buenos
Aires. Curiosamente, un estudio que incluyó a 16 trabajadoras sexuales en 6 ciudades argentinas, realizado entre 2000 y 2002, mostró un alto nivel
general de TDR del 12,5% asociado a INTI y INNTI [120 ]. La mayoría de los estudios más recientes en población mixta en la provincia de Buenos
Aires han informado niveles moderados de TDR: 7,1% (n = 70, 2005-2007) [ 121 ]; 6,1% (n = 65, 2006-2007) [ 122]; 8,0% (n = 200, 2006-2008)
[ 118 ]; 6,4% (n = 47, 2008-2009) [ 123 ]; 7,9% (n = 152, 2010-2011) [ 124 ]. Además, un estudio más grande de múltiples sitios que incluyó a 214
personas de las ciudades de Buenos Aires, Santiago del Estero, Viedma, Rosario, Paraná, Córdoba, La Plata y Mendoza, inscrito en 2006-2008, informó
una prevalencia general de TDR del 8,4% [ 125] , en concordancia con un incremento temporal del TDR alcanzando niveles moderados en los centros
urbanos más importantes del país. Sin embargo, este resultado contrasta con otro estudio contemporáneo que incluyó a 85 personas de Buenos Aires,
Córdoba y Rosario inscritos en 2005-2007, que informó un nivel de TDR global bajo del 2,4% [ 126 ]. Es de destacar que un estudio en 35 mujeres
embarazadas de Buenos Aires que no habían recibido TARV, realizado entre 2008 y 2011, informó un TDR del 20,0% para cualquier familia de
medicamentos ARV [ 127 ]. De manera similar, un estudio reciente que realizó la genotipificación del VIH en 12 mujeres embarazadas (entre otros
tipos de población) en 2008-2013 en un hospital público de Buenos Aires, informó un TDR de NNRTI alto (16,7%) en este subgrupo [ 128]. Además,
un gran estudio realizado en Buenos Aires que comparó dos períodos: 2003-2005 y 2006-2008 mostró una clara tendencia creciente de TDR en el
tiempo del 3,2% al 8,0% para cualquier fármaco ARV [ 118 ].
El metanálisis en el Cono Sur incluyó 11 estudios, que abarcaron 1.143 individuos, con una estimación general de TDR de 6.2 (IC del 95%: 4.9–7.8%;
Tabla 2). Se observó un aumento significativo de TDR a cualquier fármaco ARV (p = 0,0068), que coincidió con un aumento de NNRTI TDR (p =
0,0008) y en particular de la mutación G190A (p = 0,0038), mientras que el aumento de frecuencia para K103N fue insignificante (Figura 9). Las
mutaciones DR más frecuentes en la región fueron M41L (1,2%) y K103N (2,2%).
Figura 9
Comparación de la frecuencia de mutaciones de resistencia a los medicamentos, 2000–2005 vs. 2006–2015, para el Cono Sur.
Discusión
Hemos presentado una revisión actualizada sobre VIH TDR en LAC, que incluye 98 estudios publicados entre enero de 2000 y junio de 2015, que
abarcan 18,320 personas. También hemos realizado un metanálisis TDR subregional de todos los estudios con secuencias de VIH disponibles o datos
de frecuencia de mutación DR individuales, incluidas 81 publicaciones y 11.441 individuos. ALC tiene actualmente la cobertura de TAR más alta entre
los países de ingresos bajos y medios; sin embargo, se han registrado varios factores que podrían estar asociados con los niveles actuales de TDR en la
región [ 7]. Muchos de los programas de TAR de acceso universal de ALC se introdujeron a principios de los años noventa y consistían en terapias
mono y duales. Además, se estima que a finales de 2013, aproximadamente el 24% de las personas en TAR estaban en regímenes de segunda línea y el
5% en regímenes de tercera línea en ALC, lo que representa el 29% de las personas en TAR que han experimentado un fracaso del tratamiento
[ 7 ]. También de acuerdo con datos de 2013, el 23% de las personas en TAR en ALC tenían LV no suprimida, con variaciones significativas entre
países que van del 57% al 12% [ 7 ]. Se ha informado de una amplia gama de desabastecimientos de medicamentos en los países de ALC, que van del 2
al 100% de los establecimientos con episodios de desabastecimiento con una duración promedio de 17 días en 2012 [ 8]. El seguimiento de los
indicadores de alerta temprana de la FRVIH proporcionó información importante sobre posibles factores adicionales relacionados con la RD, incluidas
las prácticas de prescripción no optimizadas de ARV y el cumplimiento de las directrices nacionales internacionales, o los enfoques de prescripción de
ARV individualizados frente a los optimizados para la salud pública [ 9 , 129 ].
En este metanálisis, la frecuencia de TDR para todo LAC se mantuvo en un nivel moderado (7,7%), de acuerdo con otras revisiones recientes
[ 12 - 15 ], que informaron TDR en LAC de 1993 a 2013, con una prevalencia de TDR que oscilaba entre 6,3% a 7,6%. En nuestro estudio, el TDR
para cada clase de fármaco ARV individual se mantuvo en un nivel bajo (<5%), como también informaron otros [ 14 , 15]. También de acuerdo con
estudios previos [ 10 , 14 , 15], se observó una tendencia creciente en el TDR global, asociado con el TDR de INNTI en la región al comparar los
períodos 2000-2005 y 2006-2015 (6,4% frente a 8,2%, p = 0,0007, para el TDR general y 1,9% frente a 4,2%). %, p <0,0001, para NNRTI TDR
respectivamente). Se espera esta observación ya que el uso de regímenes de primera línea que contienen EFV ha aumentado significativamente en la
región, y la encuesta más reciente de la OMS informó que casi el 69% de las personas estaban recibiendo regímenes que contienen EFV de primera
línea, incluido AZT + 3TC + EFV ( 35%), TDF + 3TC + EFV (18,2%), TDF + FTC + EFV (12,4%) y ABC + 3TC + EFV (3,6%) en ALC [ 7 ]. Es de
destacar que la nevirapina se siguió utilizando en el 13,6% de los que iniciaron el TAR. De acuerdo con los datos de las encuestas de la OMS, lo que
sugiere que una mayor cobertura de TAR se asocia con una mayor prevalencia de TDR, en particular de INNTI [ 10], América Latina muestra las tasas
de cobertura de TAR más altas, así como la prevalencia de TDR más alta entre las regiones, considerando los países de ingresos bajos y medios
[ 15 ]. Se observaron aumentos temporales en NNRTI TDR en la mayoría de las subregiones, excepto en Mesoamérica. Este aumento fue especialmente
marcado en el Caribe y el Cono Sur, donde el INNTI TDR alcanzó niveles moderados (8,1% y 5,6% respectivamente). El aumento de NNRTI TDR se
asoció con un aumento de la frecuencia de K103N en la mayoría de las subregiones, aunque hay evidencia de una frecuencia creciente de mutaciones
seleccionadas por nevirapina [ 130] también se observó, particularmente en el Caribe, con un aumento significativo de la frecuencia Y181C y
G190A. De hecho, se observó una disminución significativa en la frecuencia de estas dos mutaciones en Mesoamérica, posiblemente reflejando el
predominio actual de los regímenes basados en efavirenz de primera línea en esta región.
Curiosamente, también se observó una tendencia decreciente en NRTI TDR en LAC (4,7% frente a 3,8%, p = 0,02), posiblemente reflejando una
exposición previa a la terapia mono o dual y la consiguiente introducción de esquemas de TAR más potentes. La disminución de NRTI TDR fue
particularmente evidente en la región mesoamericana (7,9% vs 3,1%, p <0,0001), con una reducción significativa en la frecuencia de M184V y de la
mayoría de las mutaciones de análogos de timidina (TAM), incluyendo D67N, K70R, L210W , T215F, T215Y y K219E. Esta observación fue
impulsada principalmente por dos estudios, ambos realizados entre 2002 y 2003: uno en San Pedro Sula y Tegucigalpa, Honduras (n = 336), que
informó una prevalencia de TDR de INTI de 7.7% [ 34 ], y otro en el oeste de México (n = 100), notificando una prevalencia de TDR NRTI del 13,0%
[ 45], lo que provocó una estimación moderada de la prevalencia de NRTI TDR en el período 2000-2005. Todos los estudios mesoamericanos
posteriores a 2005 incluidos en el metanálisis informaron niveles bajos de NRTI TDR.
Elegimos 2005 como el año umbral para comparar el nivel de TDR entre un período de estudio más antiguo y uno más reciente. Este año fue
importante debido a la iniciativa “Tres millones para 2005” de ONUSIDA, que tenía como objetivo proporcionar TAR a 3 millones de personas en
países de ingresos bajos y medianos para fines de 2005 [ 131 ]. Incluso cuando no se logró la meta global de 3 millones de personas en TAR para 2005,
la mayoría de los países de ALC habían lanzado programas de acceso universal a TAR, llegando a 290,000 personas en TAR y una cobertura del 65%
de acuerdo con las pautas de TAR aplicables en ese momento [ 131 , 132]. Por lo tanto, este año fue un hito importante para marcar la era de expansión
pre y post ART en la región. Curiosamente, todas las subregiones alcanzaron niveles generales moderados de TDR en el período más reciente de 2006 a
2015. Sin embargo, los niveles generales de TDR variaron entre bajos y moderados en el período anterior 2000-2005, posiblemente en consonancia con
diferentes momentos de ampliación del TAR. Se observó un aumento de nivel bajo a moderado en el Caribe, la región Andina y el Cono Sur.
Diferentes factores programáticos podrían tener diferentes impactos en el TDR a nivel subregional y / o nacional. Teniendo en cuenta la cascada
nacional del continuo de la atención del VIH, el porcentaje del total de personas infectadas por el VIH que logran la supresión viral es bajo en algunos
países de ALC como Guatemala (19%), El Salvador (22%), Jamaica (12%) y Nicaragua (14%); mientras que se ha informado de desabastecimiento de
medicamentos ARV en muchos países del Caribe (Bahamas, Barbados, Granada, San Vicente y las Granadinas) y Panamá [ 7 ]. Cabe señalar que en
2013, 13 países seguían recetando uno o más medicamentos ARV no recomendados por la OMS [ 7]. En particular, el rápido y marcado aumento del
TDR a todas las clases de medicamentos ARV observado en el Caribe es preocupante y subraya la necesidad de fortalecer los sistemas de salud de la
mano de un sólido monitoreo de los indicadores de alerta temprana y vigilancia de la FRVIH.
Los datos publicados sobre la prevalencia estimada de TDR del VIH se han generado a partir de información de rutina de la práctica clínica, estudios de
cohortes prospectivos, ensayos clínicos o encuestas TDR. La comparación de datos entre estas fuentes tiene ciertas limitaciones, principalmente debido
a factores metodológicos que influyen en la estimación de la prevalencia final, como el diseño del estudio y el método de muestreo, el tamaño de la
muestra, el tipo de población y los lugares de la encuesta (por ejemplo, la población en general que asiste a lugares de pruebas y asesoramiento
voluntario, en clínicas prenatales, donantes de sangre, pacientes que comienzan el TAR en clínicas de VIH, poblaciones especiales como hombres que
tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales, personas que se inyectan drogas, reclusos), criterios de selección de los participantes del estudio (por
ejemplo, infección reciente o crónica) , contexto geográfico (por ejemplo, urbano frente a rural), así como el método y los criterios de clasificación de
las mutaciones de TDR. En el metanálisis del presente trabajo, se combinaron 81 estudios que incluyeron todo tipo de poblaciones, tiempo de infección
(crónica versus reciente) y diseños de estudio. Además, los criterios de análisis de TDR se unificaron utilizando la lista de mutaciones de la OMS para
la vigilancia de TDR. Para tener datos adecuados y comparables sobre el TDR del VIH entre países y regiones, así como dentro del mismo país a lo
largo del tiempo, la OMS ha desarrollado una lista estándar de mutaciones del TDR para proporcionar una referencia común para la clasificación
correcta y homogénea de mutaciones [ Los criterios de análisis de TDR se unificaron utilizando la lista de mutaciones de la OMS para la vigilancia de
TDR. Con el fin de tener datos adecuados y comparables sobre el VIH TDR entre países y regiones, así como dentro del mismo país a lo largo del
tiempo, la OMS ha desarrollado una lista estándar de mutaciones TDR para proporcionar una referencia común para la clasificación correcta y
homogénea de mutaciones [ Los criterios de análisis de TDR se unificaron utilizando la lista de mutaciones de la OMS para la vigilancia de TDR. Para
tener datos adecuados y comparables sobre el TDR del VIH entre países y regiones, así como dentro del mismo país a lo largo del tiempo, la OMS ha
desarrollado una lista estándar de mutaciones del TDR para proporcionar una referencia común para la clasificación correcta y homogénea de
mutaciones [18], además del algoritmo de la FRVIH de Stanford. Con un total de 11,441 individuos incluidos, los efectos específicos de la población
podrían estar enmascarados por las tendencias de la población general, lo que hace que nuestras observaciones retrospectivas sean relevantes a nivel
subregional. Es de destacar que varios países estaban infrarrepresentados o carecían de ellos, lo que justifica la implementación de encuestas TDR en
estas áreas. En particular, las encuestas en el Caribe solo incluyeron a Cuba, República Dominicana y Jamaica, y la mayoría de los países de la región
carecen de representación. En América Latina, Costa Rica, Ecuador, Bolivia, Guyana, Surinam, Guayana Francesa, Uruguay y Paraguay faltaron
notablemente. También es de destacar la falta de encuestas recientes en algunas áreas o países, lo que limita aún más nuestras conclusiones sobre las
tendencias del TDR. Este es el caso de la región andina y el Caribe,Tabla S1 ). Dada la alta heterogeneidad conceptual y metodológica de los estudios
de FRVIH, se justifica la implementación de encuestas de FRVIH basadas en una metodología estandarizada y con representatividad nacional, según lo
recomendado por la OMS, para generar datos confiables que puedan ser utilizados para informar las políticas de salud pública, especialmente en
relación con la selección de ARV para primera y segunda línea y el uso de genotipado del VIH para seguimiento clínico. Además, estos datos serían
comparables entre diferentes países y horas extraordinarias, dando una mejor perspectiva sobre la evolución de la FRVIH a nivel regional y mundial.
Conclusiones
Esta revisión y metanálisis proporciona una integración actualizada de los datos disponibles sobre el TDR del VIH en ALC de 2000 a 2015. De acuerdo
con otras revisiones recientes, los niveles generales de TDR permanecen en un nivel moderado, con un aumento temporal significativo en el TDR de
NNRTI, en consonancia con el uso dominante de los regímenes de TAR de primera línea que contienen EFV en la región según las recomendaciones
actuales de la OMS. Los escenarios subregionales variaron, y todas las regiones alcanzaron eventualmente niveles moderados de TDR para cualquier
clase de fármaco ARV después de la implementación de programas de acceso universal al TAR. Es notable el rápido aumento de TDR a todas las clases
de medicamentos ARV en el Caribe, así como el significativo aumento temporal de NNRTI TDR que alcanza niveles moderados en el Caribe y el Cono
Sur.
Aun reconociendo las limitaciones de este análisis, la tendencia creciente observada en los NNRTI TDR apoya la necesidad de fortalecer la vigilancia
de la FRVIH basada en metodologías estandarizadas y monitoreo y evaluación de programas, en particular EWI y análisis en cascada de atención y
tratamiento del VIH en todos los países, para caracterizar mejor la la continuidad de la atención del VIH e identificar las lagunas y los factores que
pueden corregirse para evitar una mayor aparición y transmisión de resistencias. La vigilancia y prevención de la farmacorresistencia debe ser un
componente crítico de cualquier respuesta programática nacional al VIH, para asegurar la efectividad y sostenibilidad a largo plazo del TAR y el logro
de las metas 90-90-90 para 2020.
información de soporte
Apéndice S1
Resumen de estudios incluidos en el metanálisis.

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Tabla S1
Metanálisis de PDR para la región de LAC, 2000-2015, dividido en tres períodos de muestreo.
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Tabla S2
Lista de verificación de PRISMA.

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Texto S1
Términos de búsqueda.
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(CONACyT SALUD-2013-01-202475) y Comisión de Equidad y Género de las Legislaturas LX-LXI y Comisión de Igualdad de Género de la
Legislatura LXII de la H. Cámara de Diputados de la República Mexicana.
Disponibilidad de datos
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