FUNDACION LOS FLAMINGOS

PROGRAMA HCB COMUNITARIO Y HCB FAMI

Apertura Presencial - Beneficiario

CARACTERIZACION APLICACIÓN VACUNA CONTRA COVID-19 EN NIÑOS Y NIÑAS MAYORES DE 3 AÑOS

INFORMACION BENEFICIARIOS DATOS DE LA PERSONA QUE RESPONDE LA ENCUESTA DATOS DE LA FAMILIA CRITERIOS DE EXCEPCIÓN

TIPO DE VACUNA APLICADA EN PRIMERA DOSIS - Usuario TIPO DE VACUNA APLICADA EN SEGUNDA DOSIS - Usuario
¿EL BENEFICIARIO SE SELECCIONE ESQUEMA ACTUAL DE
ENCUENTRA VACUNADO
No. LAS VACUNAS CONTRA EL COVID - 19
CONTRA EL COVID - 19?
Número de Número de Marcar con una "X"
Parentesco con Número de Número de Marcar con una "X"
Tipo mujeres personas
Nombre Beneficiario Identificacion Fecha Nacimiento Edad Teléfono Fecha de realización de la relación al Número de documento Nombres y apellidos personas en el niños y niñas gestantes
documento en el mayores de 60
encuesta beneficiario hogar de 0 a 5 años
hogar años
Con
SI NO N/A Completo Incompleto Tipo de Vacuna Fecha Tipo de Vacuna Fecha
Refuerzo

1 X X
LUZ MILAGRO SIERRA CONTRERAS 1101785803 2/13/2019 3 AÑOS - 1 MES 3042080493 3/16/2022 PADRE CC 1101782120 ELIECER SIERRA PEÑA 4 1 0 0

2 X X
LUZ ESTHER PEÑA CABRERA 1231840144 11/17/2018 3 AÑOS - 4 MESES 3046553615 3/16/2022 MADRE CC 23183335 YENIS CABRERA BERRIO 5 1 0 0 SINOVAC 22-Nov-21 SINOVAC 29-ene.22

3 X
TIFFANY SOFIA GALVIS BARRUETA 1102896215 11/11/2019 2 AÑOS - 4 MESES 3032443822 3/16/2022 MADRE CC 30299331 YUSMELY BARRUETA SARMIENTO 4 2 1 0

4 X X
ANGEL DAVID RAMOS BORJA 1101785718 5/18/2018 3 AÑOS - 10 MESES 3017498544 3/16/2022 MADRE CC 1101783693 LAURA BORJA MARTINEZ 4 1 0 0 SINOVAC 14-Dec-21 SINOVAC 25-Jan-22

5 X X
MAIREN SOFIA RUIZ RAMOS 1101785817 3/15/2019 3 AÑOS 3046364642 3/16/2022 MADRE CC 1005572720 KELLY RAMOS MARTINEZ 4 1 0 0

6 X X
DANIEL ESTEBAN MORALES VILLALBA 1103522882 3/6/2019 3 AÑOS 3006262577 3/16/2022 MADRE CC 64500170 YECENIA MORALES VILLALBA 4 1 0 0

7 X X
EMILIO CANCHILA MARTINEZ 1231839712 3/26/2018 3 AÑOS - 11 MESES 3052531916 3/16/2022 MADRE CC 1101784408 NAYLA MARTINEZ MONTERROZA 3 1 0 0

8 X
MARIANA ISABEL SALCEDO CARRASCAL 1103761131 8/22/2019 2 AÑOS - 6 MESES 3045508104 3/16/2022 MADRE CC 1102830387 ELIANA CARRASCAL GARCIA 4 1 0 0

9 X
LUCIA PELUFFO SALCEDO 1101785834 6/2/2019 2 AÑOS - 9 MESES 3116704753 3/16/2022 MADRE CC 64500136 YADITH SALCEDO ALQUERQUE 4 1 0 0

10 X
MARIA MANUELA HERNANDEZ BARBOZA 1101785893 11/28/2019 2 AÑOS - 3 MESES 3002951696 3/16/2022 MADRE CC 1101783319 GREYS BARBOZA SOLAR 4 1 0 0

11 X X
JORGE DAVID SANCHEZ BORJA 1138679038 5/8/2018 3 AÑOS - 10 MESES 3104127199 3/16/2022 MADRE CC 1101783483 KATTY CARO GOMEZ 4 1 0 0 SINOVAC 27-Jan-22 PENDIENTE PENDIENTE

12 X X
EMIRO ANDRES PEREZ HERNANDEZ 1101785719 5/27/2018 3 AÑOS - 9 MESES 3116938449 3/16/2022 MADRE CC 64500350 DIANA HERNANDEZ PEREZ 5 1 0 0 SINOVAC 10-Dec-21 SINOVAC 25-Jan-22

13

14