MANUAL AMIR

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA
(14.ª edición)

ISBN
978-84-18278-13-6

DEPÓSITO LEGAL
M-22142-MMXIX

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno AMIR,

por haber realizado de manera desinteresada una revisión de
erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta
14.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-

cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (42)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3)
ALONSO SANZ, JAVIER (4)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4)
BENÍTEZ, LETICIA
BERNAL BELLO, DAVID (11)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13)
CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (14)
CERVERA YGUAL, GUILLERMO (15)
CÍVICO ORTEGA, JESÚS ANTONIO (16)
COBREROS PÉREZ, ÁLVARO
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (17)
CUENCA RAMÍREZ,
MARÍA DESAMPARADOS (18)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (11)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
(4) H. U. La Paz. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.
(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(10) H. Clinic. Barcelona.
(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid.
(14) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid.
AUTORES
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (19)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12)
DELGADO LAGUNA, ANA (20)
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (48)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (21)
FERRE-ARACIL, CARLOS (22)
FORTUNY FRAU, ELENA (23)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)
GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN,
FLORENCIO (13)
GARROTE GARROTE, MARÍA (21)
GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26)
GÓMEZ SERRANO, MANUEL (13)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13)
GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (22)
GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (22)
HERNÁNDEZ ONTORIA, MARÍA (12)
HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (28)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (29)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (30)
(15) H. Central U. de Valencia. Valencia.
(16) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(17) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(18) H. U. Doctor Peset, Valencia.
(19) H. de Manacor. Mallorca.
(20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(21) H. U. de Getafe. Madrid.
(22) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(23) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(24) H. Can Misses. Ibiza.
(25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
Alsacia, Francia.
(26) H. U. Joan XIII. Tarragona.
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
5
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
SESMA ROMERO, JULIO (43)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (49)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (7)
LUENGO ALONSO, GONZALO (12)
MAEZTU, MIKEL (31)
MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7)
MARCO ALACID, CRISTIAN (32)
MARTÍN RUBIO, INÉS (22)
MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33)
MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4)
MARTÍNEZ-FIDALGO VÁZQUEZ,
CONCEPCIÓN (9)
MARTOS GISBERT, NATALIA (5)
MASANA FLORES, ELENA (34)
MOGAS VIÑALS, EDUARD (35)
MONJO HENRY, IRENE (4)
MUERTE MORENO, IVÁN (13)
NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12)
ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15)
OTAOLA ARCA, HUGO (36)
PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10)
PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (13)
PARRA DÍAZ, PAULA CAROLINA
PASCUAL GUARDIA, SERGI (37)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (38)
PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (39)
PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
PINILLA SANTOS, BERTA (40)
PINTOS PASCUAL, ILDUARA (17)
(28) H. U. Infanta Sofía. Madrid.
(29) H. U. de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
(30) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(31) H. U. de Basurto. Bilbao.
(32) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.
(33) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
(34) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(35) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(36) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile.
(37) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(38) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(39) Instituto de Neuropsiquiatría y
Adicciones, PSMAR. Barcelona.
PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (41)
RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7)
RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ, VÍCTOR (4)
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (9)
RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (22)
RUIZ MATEOS, BORJA (42)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
SESMA ROMERO, JULIO (43)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (9)
SOUTO SOTO, AURA DANIELA (22)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)
TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (20)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (45)
UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
MARÍA (31)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (46)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (47)
VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (47)
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)
(40) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(41) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(43) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(44) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(45) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y
H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.
(46) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(47) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(48) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
(49) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
 ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

1,1 17 3,7
La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las asignaturas más preguntadas. No solo por presentar un número importante
de preguntas clasificadas en el bloque de Infecciosas / Microbiología, sino también por contestar un número considerable de pregun-
tas de asignaturas donde se implican conceptos de infecciosas. Por ejemplo, infecciones en Oftalmología, Digestivo, Dermatología,
ORL; características de los antibióticos en el bloque de Farmacología, etc.
A pesar de ser un manual extenso, si rentabilizas el estudio en los temas y subtemas más preguntados guiándote por las Orientaciones
MIR, el número de respuestas correctas que puedes obtener es importante dado que no se suelen preguntar conceptos muy enreve-
sados, repitiéndose conceptos frecuentemente. Por lo tanto, el estudio con el Libro Gordo es clave.

7
8
 ÍNDICE

TEMA 1 GENERALIDADES..............................................................................................................................13
1.1. Microbiología.......................................................................................................................................... 13
1.2. Antibioterapia......................................................................................................................................... 16
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Borja De Miguel-Campo, Elena Masana Flores.
TEMA 2 COCOS GRAM POSITIVOS Y ENDOCARDITIS....................................................................................25
2.1. Cocos gram positivos.............................................................................................................................. 25
2.1.1. Staphylococcus....................................................................................................................................... 25
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus................................................................................................................. 27
2.2. Endocarditis infecciosa............................................................................................................................ 28
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Borja De Miguel-Campo, Eduardo Franco Díez.
TEMA 3 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL...........................................................................34
3.1. Meningitis............................................................................................................................................... 34
3.2. Encefalitis virales..................................................................................................................................... 38
3.3. Abscesos cerebrales................................................................................................................................ 39
3.4. Otras infecciones del SNC....................................................................................................................... 39
3.5. Meningococo y Listeria........................................................................................................................... 40
Autores: José Loureiro Amigo, Juan Miguel Antón Santos, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 4 INFECCIONES RESPIRATORIAS.........................................................................................................43
4.1. Neumonía............................................................................................................................................... 43
4.2. Absceso pulmonar.................................................................................................................................. 47
4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria.......................................................................................... 47
4.4. Nocardia................................................................................................................................................. 50
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Natalia Martos Gisbert, Elena Masana Flores.
TEMA 5 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)................................................................................51
5.1. Cribado de ITS en población de riesgo, prevención y estudio de contactos............................................. 51
5.2. Sífilis (Treponema pallidum).................................................................................................................... 52
5.3. Síndromes clínicos en las ITS................................................................................................................... 56
5.4. Microorganismos específicos en las ITS................................................................................................... 58
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Francisco Javier Teigell Muñoz, José Loureiro Amigo.
TEMA 6 INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS Y ANAEROBIOS...............................................................60
6.1. Síndromes clínicos.................................................................................................................................. 60
6.2. Bacterias específicas en IPPB................................................................................................................... 62
6.3. Tétanos y botulismo................................................................................................................................ 63
6.4. Infecciones por anaerobios..................................................................................................................... 65
6.5. Osteomielitis........................................................................................................................................... 66
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Francisco Javier Teigell Muñoz, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 7 INFECCIONES ABDOMINALES Y ENTEROBACTERIAS.......................................................................67
7.1. Abscesos intraabdominales..................................................................................................................... 67
7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfecciones alimentarias....................................................................... 67
7.3. Clostridium difficile................................................................................................................................. 68
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos.................................................................................................... 70
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli............................................................................................. 70
7.4.2. Infecciones por Salmonella...................................................................................................................... 71
7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia y Campylobacter................................................................................. 71
7.4.4. Infecciones por Vibrio............................................................................................................................. 72
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Alberto López-Serrano, Elena Masana Flores.
TEMA 8 PROBLEMAS ESPECIALES EN INFECCIOSAS.....................................................................................74
8.1. Sepsis..................................................................................................................................................... 74
8.2. Infecciones nosocomiales........................................................................................................................ 77
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos........................................................................................................... 81
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales...................................................................................................... 83
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)........................................................................................................ 85
8.6. Síndrome hemofagocítico....................................................................................................................... 86
Autores: Javier Villanueva, Elena Masana Flores, Leticia Benítez.

9
TEMA 9 ZOONOSIS........................................................................................................................................88
9.1. Brucelosis................................................................................................................................................ 88
9.2. Tularemia................................................................................................................................................ 89
9.3. Leptospirosis........................................................................................................................................... 89
9.4. Enfermedad de Lyme (Borrelia spp)......................................................................................................... 90
9.5. Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes).................................................................................. 91
9.6. Rickettsiasis............................................................................................................................................. 91
9.7. Bartonella............................................................................................................................................... 95
Autores: Alberto López-Serrano, Íñigo Gredilla-Zubiría, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 10 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS................................................................................................98
10.1. Tuberculosis............................................................................................................................................ 98
10.1.1. Etiología y patogenia.............................................................................................................................. 98
10.1.2. Formas clínicas........................................................................................................................................ 99
10.1.3. Diagnóstico de enfermedad.................................................................................................................... 101
10.1.4. Tratamiento de enfermedad activa......................................................................................................... 103
10.1.5. Prevención.............................................................................................................................................. 104
10.1.6. Infección tuberculosa latente (ITL)........................................................................................................... 105
10.1.7. Aislamiento respiratorio en la tuberculosis.............................................................................................. 106
10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)................................................................................................................. 106
10.3. Micobacterias atípicas............................................................................................................................. 107
Autores: José Loureiro Amigo, Juan Miguel Antón Santos, Antonio Lalueza Blanco.
TEMA 11 INFECCIONES POR VIRUS.................................................................................................................108
11.1. Generalidades......................................................................................................................................... 108
11.2. Infecciones por virus ADN....................................................................................................................... 109
11.2.1. Herpesvirus............................................................................................................................................. 109
11.2.2. Otros virus DNA...................................................................................................................................... 113
11.3. Infecciones por virus respiratorios........................................................................................................... 114
11.4. Gastroenteritis víricas.............................................................................................................................. 118
11.5. Infecciones por otros virus RNA.............................................................................................................. 118
Autores: Borja De Miguel-Campo, Alberto López-Serrano, José Loureiro Amigo.
TEMA 12 VIH-SIDA..........................................................................................................................................122
12.1. Infección VIH.......................................................................................................................................... 122
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas............................................. 126
12.3. Tratamiento............................................................................................................................................ 133
12.4. VIH en situaciones especiales.................................................................................................................. 137
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Juan Miguel Antón Santos, Luis Buzón Martín.
TEMA 13 INFECCIONES POR HONGOS............................................................................................................140
13.1. Generalidades......................................................................................................................................... 140
13.2. Antifúngicos........................................................................................................................................... 141
13.3. Candidiasis invasora................................................................................................................................ 141
13.4. Hongos filamentosos.............................................................................................................................. 143
13.5. Hongos dimórficos.................................................................................................................................. 144
Autores: José Loureiro Amigo, Javier Villanueva, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 14 INFECCIONES POR PARÁSITOS........................................................................................................146
14.1. Infecciones por protozoos....................................................................................................................... 146
14.2. Infestaciones por helmintos.................................................................................................................... 152
14.3. Medicina del viajero................................................................................................................................ 159
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Javier Villanueva, María Udondo González Del Tánago.

REGLAS MNEMOTÉCNICAS INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA..............................................................................161

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................163

10
 CURIOSIDAD

Wolbachia es una bacteria del orden de los Rickettsiales que infecta a artrópodos y nemátodos.
Entre las posibles aplicaciones médicas de esta curiosa bacteria se propone el control de las enfer-
medades transmitidas por el mosquito Aedes. Wolbachia altera las capacidades reproductoras
de sus hospedadores. Lo hace produciendo incompatibilidad citoplasmática: cuando el macho
infectado fecunda a una hembra no infectada deja una descendencia inviable, y por el contrario,
cuando la hembra infectada es fecundada por un macho (infectado o no), la descendencia es via-
ble y permance infectada, permitiendo de esta manera a la bacteria una rápida expansión en la
población de mosquitos. Aedes aegypti no se encuentra naturalmente infectado con Wolbachia,
por lo que introducción de mosquitos infectados de Wolbachia en el ecosistema sería un méto-
do sostenible con el medio ambiente para la reducción de la población de mosquitos (y como
consecuencia de la transmisión de dengue, Zika y Chikungunya) evitando el uso de insecticidas.

11
 Tema 1
Generalidades
Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Elena Masana Flores,
H. U. Virgen de las Nieves (Granada).
Enfoque MIR
Tema muy importante. Además de por ser un tema cada vez más
preguntado, porque te ayudará a entender conceptos de los temas
sucesivos e incluso te servirá para otras asignaturas. Estudia
bien los mecanismos de acción de los antibióticos, si sabemos
donde actúa cada antibiótico podremos deducir aspectos muy
importantes y preguntados sobre los antibióticos, por ejemplo si
se absorberán por vía oral, si precisan ajuste a función renal o si
son fármacos bactericidas o bacteriostáticos. Estudia los antibió-
ticos para bacterias resistentes (daptomicina, linezolid, colistina,
ceftarolina…). Muy importante conocer el mecanismo de resis-
tencia subyacente de los cocos positivos resistentes (mutación
de las PBP), lo que implica que los betalactámicos (incluidos los
carbapenems) no son útiles ni tampoco el añadir un inhibidor de
betalactamasas. Debes aprenderte muy bien la tabla 2 donde
resumimos los antibióticos activos frente a Pseudomonas y frente
a los anaerobios. Con respecto a la posibilidad de preguntas con
imágenes en este tema, tanto la interpretación de una tinción
microbiológica como la interpretación de un antibiograma son
susceptibles de ser preguntados, por lo que deberás de conocer
bien la taxonomía y los mecanismos de resistencia.
1.1. Microbiología
Estructura bacteriana
Elementos constantes
• Nucleoide o cromosoma. Las bacterias son células proca-
riotas, y a diferencia de las eucariotas no poseen una mem-
brana nuclear que delimite un núcleo. Su material genético
consiste en una única molécula circular de ADN bicatenario,
recubierto de ARN y proteínas (polimerasas, no hay histonas).
• Ribosomas: se localizan en el citoplasma. Son las organelas
donde se realiza la síntesis proteica. Son más pequeños que
los ribosomas de las células eucarióticas (70s, con dos subuni-
dades, una de 50s y otra de 30s). Compuestos por proteínas
y ARN ribosómico (ARNr).
• Membrana plasmática: envoltura lipoproteica formada por
proteínas y fosfolípidos y que a diferencia de las células eu-
cariotas no contiene esteroles. Varios procesos metabólicos
13
biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte
de electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la mem-
brana plasmática.
Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática
que tienen importancia en el proceso de división bacteriana.
• Pared celular: presente en todas las bacterias, excepto las
pertenecientes al género Mycoplasma. Compuesta principal-
mente por peptidoglicano (PG) (también llamado mureína),
un polímero formado por N-acetil-glucosamina y ácido N-
acetilmurámico, exclusivo de las bacterias. Es una cubierta
rígida que da forma y consistencia a la célula y la protege
en medios hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas
“formas L”. La pared celular determina las propiedades tin-
toriales de la bacteria, permitiendo clasificarlas como gram
positivas o gram negativas.
Las paredes de las bacterias gram positivas son gruesas,
compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Las bac-
terias grampositivas presentan en su pared ácidos teicoicos y
lipoteicoicos (que nunca están presentes en gramnegativas),
que son polímeros de glicerol o ribitol que tienen propiedades
antigénicas y participan en la adherencia a otras bacterias y
epitelios e incluso pueden actuar como factores de virulencia
(MIR).
Las paredes de las bacterias gram negativas son más del-
gadas, menos compactas, más compleja. Están formadas
por una membrana externa unida a una fina capa de PG
mediante lipoproteinas. La membrana externa es una bicapa
de fosfolípidos en la que se pueden encontrar dos proteí-
nas exclusivas de los gramnegativos: las porinas (cuya prin-
cipal función es permitir la entrada de moléculas grandes) y
el lipopolisacárico (MIR), que presenta actividad endotoxina
(dependiente sobre todo de la porción denominada lípido A).
Entre la membrana plásmática y la membra externa se deli-
mita un espacio virtual denominado espacio periplásmico.
Elementos facultativos
(Ver figura 1 en la página siguiente)
• Cápsula: compuesta generalmente por polisacáridos. Es una
estructura mucoide que recubre externamente la pared celular
de algunas bacterias. Puede demostrarse mediante tinción ne-
gativa con tinta china. Algunas cápsulas de consistencia laxa
reciben el nombre de glicocálix. Es un factor de virulencia ya
que confiere resistencia a la fagocitosis (p. ej., Streptococcus
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Gram Positiva

Péptidoglicano
Pared celular
Ácido
lipoteitoico

Membrana Proteína de
plasmática membrana

Lipoproteína Porina Polisacárido

Gram Negativa
Membrana Fosfolípidos
externa

Péptidoglicano
Espacio
periplásmico

Membrana
plasmática

Figura 1. Pared bacteriana.

pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningiti- • Plásmidos (ADN extracromosómico): moléculas adiciona-
dis). Sus propiedades antigénicas permiten la preparación les de ADN circular, que algunas bacterias pueden poseer
de algunas vacunas compuestas por polisacáridos capsulares, en número variable. Pueden pasar de unas bacterias a otras
así como la realización de ciertas técnicas de diagnóstico rá- por transferencia horizontal (fundamentalmente conjugación
pido utilizando anticuerpos específicos anticapsulares. bacteriana, pero también transducción o transformación).
Son mediadores habituales de resistencias bacterianas a di-
• Orgánulos exteriores.
versos antibióticos.
- Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos,
originados en el cuerpo basal a nivel de la membrana cito-
Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las
plásmica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren
bacterias denominados bacteriófagos (MIR).
movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria.
Disposición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofo-
trica, anfitrica) o peritrica (rodeando completamente a la
bacteria). Compuestos por una proteína (flagelina) antigé- Ribosomas Cromosoma Plásmidos
nica. Las espiroquetas poseen un tipo especial de flagelos,
también de naturaleza proteica, localizados en el espacio
Flagelo
periplásmico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamen-
tos axiales).
- Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacterias
gram negativas. Compuestos por una proteína denomi-
nada pilina. Hay dos tipos de pili:
• Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervie-
nen en la transferencia de material genético entre bacte-
rias por conjugación.
Mesosoma Membrana
• Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria), plasmática
distribuidos regularmente en la superficie celular, inter-
vienen en la adherencia a las superficies mucosas del Inclusiones
huésped. Fimbria Pared celular
de reserva
• Inclusiones citoplásmicas: son reservas energéticas.
• Esporas (endosporas): producidas por algunas bacterias Figura 2. Estructura bacteriana.
gram positivas (Bacillus y Clostridium). Son formas de resis-
tencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes químicos, que
pueden persistir viables durante muchos años en el medio Mecanismos de daño tisular y enfermedad
ambiente. Se forman tras una división nuclear. Se forman en
condiciones desfavorables para la bacteria (esporulación), y
pueden transformarse nuevamente en una célula bacteriana Exotoxinas
vegetativa (germinación) cuando las condiciones medioam- Producción de toxinas que se secretan al exterior. A recordar:
bientales vuelven a ser adecuadas. tosferina, difteria, Clostridium spp., diarreas enterotóxicas

14
 Tema 1 · Generalidades
por E. coli, S. aureus, Bacillus cereus, V. cholerae; citotoxinas:
Shigella dysenteriae, síndrome del shock tóxico estafilocócico
y estreptocócico.
Endotoxina
El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido
(LPS) de la membrana externa de las bacterias gram negativas,
tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las
manifestaciones clínicas de la sepsis por gram negativos. Actúa
induciendo la síntesis de citokinas, especialmente el TNF-α.
Respuesta inflamatoria
Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular
y la aparición de los signos y síntomas de las enfermedades
infecciosas, por producción de citoquinas y liberación de pro-
ductos tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces
de dañar los tejidos.
Biofilms o biocapas
Los biofilms son comunidades bacterianas englobadas por
una matriz polisacárida adheridas a tejidos o sobre material
protésico. Dificultan la actividad de los anticuerpos y las células
fagocíticas, así como la penetración de los antibióticos. Los
más relevantes en la práctica son los que forman los estafiloco-
cos sobre catéteres y otros materiales protésicos, que plantean
dificultades importantes en el tratamiento.
Taxonomía
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
Recuerda...
El CLAN-B (Clostridium, Listeria, Actinomyces,
Nocardia y Bacillus) son los bacilos grampositivos
que hay que recordar para el MIR.
Clostridium y Bacillus son los únicos géneros bacterianos
productores de esporas de interés médico.
Métodos diagnósticos en Microbiología
1. Examen microscópico directo
El diagnóstico microbiológico directo pretende la objetivación
del agente infeccioso mediante su visualización.
• Examen en fresco: diagnóstico de parasitosis y micosis,
fundamentalmente.
• Examen tras tinción.
- Tinción de Gram: permite visualizar morfología (cocos, ba-
cilos...), agrupación y características tintoriales (gram posi-
tivas o negativas)
- Tinciones ácido-alcohol resistentes: Ziehl-Nielsen, aura-
mina, Kinyoun. Tiñen micobacterias pero también algunos
parásitos y bacterias (ver tabla 2).
15
MICROORGANISMOS DÉBILMENTE
ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES
Rhodococcus equi
Nocardia sp.
Isospora belli
Cryptosporidium
Cyclospora
Legionella micdadei
Tabla 2. Microorganismos débilmente ácido-alcohol resistentes.
- Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (bacterias).
Blanco de calcoflúor (hongos).
- Otras tinciones: azul de toluidina (Protozoos), Giemsa (Pro-
tozoos, Hongos), PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Pro-
tozoos), tinciones de plata (hongos)....
• Examen microscópico con técnicas inmunológicas: in-
munofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI). Por ejemplo:
Legionella, Giardia, Pneumocystis, Trichomonas.
• Microscopía electrónica (virus): en la práctica no se utiliza.
2. Cultivo y aislamiento
La mayoría de las bacterias crecen en 18-48 horas, dándose
por negativos los cultivos habitualmente a los 5 días de incu-
bación. Pero si se buscan bacterias de crecimiento lento debe
dejarse incubar hasta 10-14 días. Debe incubarse en medios
aerobios y anaerobios.
• Cultivos en medios inertes (MIR): Agar sangre, agar cho-
colate, agar-Sabouraud (hongos),...
• Cultivos celulares: aislamiento y tipificación de parásitos
intracelulares obligados (virus, Chlamydia...).
• Cultivos de protozoos: Leishmania en medio NNN, Tricho-
monas en medio Diamond…
• Detección de sustancias químicas específicas por técnicas
cromatográficas.
3. Detección de antígenos específicos
Detectan antígenos del microorganismo en líquidos biológicos
(suero, LCR, orina...): N. meningitis en LCR, neumococo y
Legionella en orina, Clostridium en heces, Rotavirus en heces,
Antígeno galactomanano de Aspergillus, etc. Tienen la ventaja
de que son rápidos y fáciles de realizar.
4. Hibridación de ácidos nucleicos
Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbia-
no en muestras biológicas mediante el uso de sondas especí-
ficas. La mayoría requieren amplificar primero la cantidad de
ácidos nucleicos presentes en el medio de estudio y por eso
actualmente se denominan técnicas de amplificación de ácidos
nucleicos (TAAN). La más utilizada es la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR), que permite amplificar cantidades muy
pequeñas de ADN presentes en una muestra y hacer millones
de copias de la secuencia que se busca detectar. Una variante
de esta técnica es la PCR con retrotranscriptasa (RT-PCR), que
utiliza primero la enzima retrotranscriptasa para para convertir
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

GRAM-POSITIVOS GRAM-NEGATIVOS
INTRACELULARES OTRAS
COCOS BACILOS COCOS BACILOS

AEROBIOS

Enterobacterias
Escherichia coli
Klebsiella
Salmonella
Shigella
Proteus
Serratia
Citrobacter
Enterobacter
Providencia
Morganella
Yersinia
Chlamydia
Espiroquetas
Listeria “Curvos” Rickettsia
Borrelia
Nocardia Vibrio Coxiella
Staphylococcus Leptospira
Bacillus Neisseria Campylobacter Legionella
Streptococcus Treponema
Corynebacterium Morraxella Helicobacter Brucella
Enterococcus
Erysipelothrix Tropheryma
Micobacterias
Rhodococcus Otros Mycoplasma
Mycobacterium
Haemophilus Bartonella
Francisella
Pasteurella
Gardnerella
Capnocytophaga
Bordetella

“No
fermentadores”
Pseudomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Stenotrophomonas

ANAEROBIOS

Actinomyces Bacteroides
Peptococcus
Clostridium Fusarium
Peptostreptococcus
Propionibacterium Prevotella

Tabla 1. Esquema taxonómico general de las bacterias.

ARN en ADN y posteriormente aplicar la PCR, y de este modo microorganismo dado, que será más alta cuanto más antigua
es posible detectar ARN de muchos virus. Estas técnicas son sea la infección.
caras pero son rápidas y tienen alta sensibilidad y especificidad.
Son ya de elección para la identificación de Chlamydia tracho-
matis, Neisseria gonorrhoeae y para virus (MIR). 1.2. Antibioterapia (MIR 15, 224)

5. Diagnóstico serológico (Ver figura 3 en la página siguiente)

Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica (anti-

cuerpos) que el organismo desarrolla frente a un determinado
microorganismo. El diagnóstico definitivo requiere demostrar
una seroconversión de IgG, por lo que se requieren dos deter-
minaciones separadas 2-3 semanas. En la primera (infección
aguda) no hay IgG o la hay a títulos bajos, y en la segunda
la IgG será positiva o su título habrá aumentado mucho. La
IgM es un marcador de infección aguda sobre todo en recién
nacidos, pero tiene problemas de sensibilidad y especificidad.
También es posible determinar la avidez de la IgG frente a un
Generalidades
Los antibióticos que actúan intracelularmente necesitan atra-
vesar la membrana celular; por lo tanto, tendrán propiedades
liposolubles (a excepción de los aminoglucósidos), así que
serán antibióticos con buena biodisponibilidad por vía oral
(atraviesan bien las membranas). Su metabolismo, al ser molé-
culas liposolubles, será en general hepático. Por el contrario,

16
 Tema 1 · Generalidades

Bactericidas Daptomicina

Glucopéptidos

PBP
Hidrosolubles Betalactámicos

I.V.

Bactericidas

Nefrotoxicos
Bactericida

Aminoglucósidos
30s Liposolubles
hay V.O.
Tetraciclinas
Metabolismo Quinolonas
hepático Metronidazol
Macrólidos 50s
Linezolid
Clindamicina
Cloranfenicol
Ac. fólico
Cotrimoxazol ARN ADN
Bacteriostáticos Bacteriostático
Rifampicina

Figura 3. Dianas de acción de los antibióticos.

los antibióticos que actúan sobre la membrana celular (beta-

lactámicos y glucopéptidos) y los aminoglucósicos (moléculas
polares) son sustancias hidrosolubles, por lo tanto atraviesan
mal las membranas (MIR 15, 207). En consecuencia su vía de
administración fundamental va a ser intravenosa y su elimina-
ción será renal, así que precisarán ajuste en insuficiencia renal
y producirán nefrotoxicidad (MIR 17, 57).
Durante la gestación es seguro utilizar beta-lactámicos, azitro-
micina, clindamicina, fosfomicina y metronidazol. En cambio,
hay que evitar el uso de quinolonas, aminoglucósidos y tetra-
ciclinas.
El cultivo bacteriano nos permite utilizar métodos in vitro para
determinar la sensibilidad bacteriana a los diferentes antibióti-
cos y predecir el resultado clínico in vivo. Así, cuando se emite
un informe desde el laboratorio de Microbiología además de
indicar la especie de bacteria que se ha aislado se informa
también del antibiograma. El antibiograma se basa en las
concentraciones mínimas inhibitorias (CMI). Se define la CMI
como la concentración más baja de un antimicrobiano que es
capaz de inhibir el crecimiento de un microorganismo en unas
condiciones normalizadas. La CMI se puede determinar por
varios métodos: difusión en agar, E-test, dilución el caldo, etc.
Cuando la CMI se determina por dilución en caldo se interpreta
como la concentración mínima capaz de inhibir la proliferación
visual en el caldo de cultivo (MIR 19, 60). Existen organismos
internacionales (los más importantes son el EUCAST en Europa
y el CLSI en Norteamérica) que publican anualmente los puntos
de corte para considerar a cada especie bacteriana sensible o
resistente a un antibiótico determinado.
La concentración mínima bactericida (CMB) es la mínima can-
tidad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una muestra
inoculada en condiciones estandarizadas. Cuando la concen-
tración de un antibiótico está por debajo de la CMB comienzan
a seleccionarse cepas resistentes.
Recuerda...
Las CMI que definen la sensibilidad o resistencia son
diferentes para cada especie bacteriana y cada antibiótico,
por lo que cuando interpretamos un antibiograma no siempre
el mejor antibiótico es el que tenga la CMI más baja.
En general, los antibióticos que actúan a nivel de los ácidos
nucleicos y membrana celular son bactericidas (producen la
muerte de la bacteria), mientras que los que antagonizan la
síntesis de ácido fólico y la síntesis de proteínas son bacterios-
táticos, es decir, impiden el crecimiento y multiplicación de
las bacterias. Sin embargo, además del mecanismo de acción
también influye la concentración del antibiótico en el lugar
de acción. Un antibiótico puede ser bacteriostático a bajas
concentraciones pero bactericida a altas concentraciones. La
farmacocinética predice la concentración de un fármaco en los
diferentes líquidos biológicos, y la farmacodinámica predice la
evolución temporal del efecto del antibiótico. De esta forma,
podemos clasificar los antibióticos en:
• Antibióticos con actividad concentración-dependiente
(aminoglucósidos, daptomicina, metronidazol y quinolonas):
aquellos antibióticos cuyo efecto bactericida se manifiesta a
concentraciones por encima de la CMI del microorganismo
(Cmáx / CMI), tanto más bactericida cuanto mayor es la con-
centración. Estos antibióticos tienen además un importante
efecto postantibiótico: ejercen actividad antibiótica cuando
la concentración del fármaco ha desaparecido o ha dismi-
nuido.
• Antibióticos con actividad tiempo-dependiente (betalactá-
micos, vancomicina, clindamicina, macrólidos, linezolid, doxi-
ciclina, tigeciclina): presentan capacidad bactericida saturada

17
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
y ligada al tiempo de exposición. Es decir, el efecto bacteri-
cida puede ocurrir a concentraciones ligeramente superiores
a la CMI de la bacteria, sin que esta actividad mejore sustan-
cialmente al aumentar las concentraciones del fármaco. En
este grupo se incluyen muchos antibióticos que tienen efecto
predominantemente bacteriostático. En general, el índice far-
macodinámico que mejor mide el efecto de la mayoría de
estos antibióticos es el área bajo la curva (ABC / CMI). En el
caso de los betalactámicos, el mejor parámetro es el tiempo
sobre la CMI (T >CMI).
Antibióticos β-lactámicos
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis de la pared celular. Bactericidas (MIR 13, 225).
Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que son
las enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicos
cruzados entre las cadenas lineales del peptidoglicano de la
pared celular.
No cubren Mycoplasma (ausencia de pared celular) ni otras
bacterias intracelulares.
Recuerda...
Los betalactámicos no cubren Mycoplasma (ausencia
de pared celular) ni otras bacterias intracelulares.
Clasificación
• Penicilinas.
- Penicilina: puede administrarse por vía endovenosa (pe-
nicilina G o sódica), intramuscular (penicilina G-benzatina)
ó oral (penicilina V). Se utiliza todavía para las infecciones
estreptocócicas y sigue siendo de elección en la sífilis. No
son activas frente a BGN por la dificultad de penetración a
través de las porinas.
- Penicilinas antistafilocócicas.
Cloxacilina/meticilina/oxacilina: penicilinas penicilinasa-
resistentes. Son el tratamiento de elección de las infeccio-
nes por estafilococos meticilin-sensibles.
- Penicilinas de espectro ampliado.
• Ampicilina y amoxicilina: más estables que la penicilina
frente a BGN. Cuando se combinan con un inhibidor de
β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pueden ser
eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas.
Ampicilina es de elección para listeria y enterococos.
- Penicilinas antipseudomónicas.
• Piperacilina: se comercializa en combinación con un in-
hibidor de β-lactamasa (piperacilina/tazobactam). Amplía
el espectro a Pseudomonas y otros bacilos gram nega-
tivos entéricos. También es activa frente a estafilococos
meticilin-sensibles, enterococos y anaerobios.
• Cefalosporinas: las de primera generación cubren mejor
gram positivos y peor gram negativos, según avanzamos en
generación esta relación se invierte. No cubren ni Listeria ni
Entecococo.
18
- Cefalosporinas de 1.ª generación: Cefazolina. Funda-
mentalmente estafilococos meticilinasensibles.
- Cefalosporinas de 2.ª generación: Cefuroxima. La ce-
foxitina es la única cefalosporina con actividad significativa
sobre los anaerobios.
- Cefalosporinas de 3.ª generación: Cefotaxima y ceftria-
xona (parenterales). Cefixima y cefditoreno (orales). Cu-
bren bien grampositivos, enterobacterias y Neisseria.
Ceftazidima prácticamente solo actúa frente a gramnega-
tivos y tiene actividad frente a Pseudomonas.
La ceftazidima asociada con un nuevo inhibidor (ceftazi-
dima/avibactam) tiene actividad frente a BGN productores
de BLEE y carbapemenasas.
Ceftolozano una nueva cefalosporina con potente activi-
dad antipseudomónica y frente a BGN resistentes (incluidos
los BLEE), pero pobre actividad frente a grampositivos y
anaerobios, que se comercializa asociada a un inhibidor
(ceftolozano/tazobactam).
Tanto ceftolozano/tazobactam como ceftazidima/avibac-
tam están aprobadas en infecciones del tracto urinario y
en infecciones intraabdominales (en este caso asociadas a
metronidazol).
- Cefalosporinas de 4.ª generación: Cefepima, cubre
Pseudomonas.
- Cefalosporinas de 5.ª generación (MIR 19, 61): Cefta-
rolina y ceftobiprol. Espectro similar a las de tercera ge-
neración pero además son los únicos beta-lactámicos con
actividad frente a los estafilococos metilicin-resistentes.
Ceftobiprol además es activo contra Pseudomonas. Ce-
ftarolina está indicada en infección de partes blandas y
neumonía, y ceftobiprol en neumonía (pero no neumonía
asociada a la ventilación mecánica).
• Carbapenems: son los β-lactámicos de más amplio espectro,
pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilo-
cocos meticilin-resistentes y E. faecium. Antibióticos de este
grupo son: imipenem, meropenem y doripenem. Ertapenem
es el único carbapenem que no cubre Pseudomonas. Los
enterococos son poco sensibles a los carbapenems, salvo E.
faecalis a imipenem y doripenem.
Son los antibióticos de elección en infecciones por gram ne-
gativos productores de β-lactamasas de espectro ampliado/
extendido (BLEA/BLEE) (MIR 17, 53).
Recuerda...
Los carbapemens son antibióticos de muy amplio espectro
pero no son eficaces frente a SAMR, Stenotrophomonas
ni E. faecium. En cambio son los antibióticos de
elección en bacterias productoras de BLEE.
• Aztreonam: actúa solo frente a gram negativos aerobios.
Cubre Pseudomonas. No produce reacción alérgica cruzada
con el resto de β-lactámicos.
Recuerda...
Aztreonam a pesar de ser un betalactámico solo actúa frente
bacterias gram negativas, al igual que los aminoglucósidos.
En cambio vancomicina solo actúa frente a gram positivos.
 Tema 1 · Generalidades
Efectos adversos
El efecto adverso más frecuente de los β-lactámicos es la reac-
ción alérgica (MIR 18, 44). Sin embargo, sólo el 10-20% de los
pacientes que dicen ser alérgicos tienen verdaderamente una
reacción alérgica mediada por IgE. Una pequeña proporción
(<2%) de pacientes alérgicos a penicilina reaccionan también
con cefalosporinas o carbapenems. El aztreonam es seguro en
estos casos.
Pueden producir convulsiones (con altas dosis de penicilina G
e imipenem).
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación tienen efecto
neurotóxico y pueden originar una encefalopatía tóxica con
mioclonías, sobre todo en pacientes ancianos y/o con insufi-
ciencia renal o hepática. La clínica revierte a los pocos días de
suspender la cefalosporina.
Farmacodinámica
Los β-lactámicos son antibióticos de actividad bactericida lenta.
El parámetro que mejor se correlaciona con la eficacia clínica es
el tiempo durante el que la concentración del antibiótico supe-
ra la CMI del microorganismo (T>CMI). El valor óptimo de este
parámetro varía según la bacteria, el antibiótico y las carac-
terísticas del sujeto. En general es suficiente con un T>CMI
superior al 40-50% del intervalo entre dosis. Sin embargo,
en pacientes neutropénicos, con meningitis o en infecciones
por Pseudomonas se recomiendan valores más elevados. La
administración de β-lactámicos en infusión continua o infusión
extendida (3-4 horas) tras una dosis de carga permite optimizar
este parámetro y puede ser útil en bacterias con mecanismos
de resistencia como BLEE o carbapenemasas.
Mecanismos de resistencia a beta-lactámicos
1. β-Lactamasas
La producción de enzimas capaces de hidrolizar el anillo beta-
lactámico es el mecanismo de resistencia más frecuente a
beta-lactámicos. La mayoría de estas enzimas están codificadas
en plásmidos o transposones, lo que significa que estos genes
pueden transferirse horizontalmente entre las bacterias.
Es el mecanismos de resistencia más importante en bacilos
gramnegativos. En grampositivos solamente S. aureus y algu-
nos anaerobios producen alguna penicilinasa relevante.
Las penicilinasas son capaces e hidrolizar todas las penicilinas
y las cefalosporinas de espectro reducido. Los inhibidores de
β-lactamasas (clavulánico, sulbactam, tazobactam) inhiben la
acción de estas enzimas. Son moléculas que inhiben la acción
de estas enzimas pero carecen de actividad bactericida por sí
mismas.
Las β-lactamasas de espectro extendido o ampliado (BLEE o
BLEA) son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y la mayo-
ría de cefalosporinas y aztronam y son resistentes al tratamien-
to con inhibidores de β-lactamasa. Existen varios tipos (TEM,
SHV, CTX-M) y suelen ser plasmídicas. Se encuentran presentes
en BGN, sobre todo en en E. coli y Klebsiella. El tratamiento de
elección de los BGN productores de BLEE son los carbapenems
(MIR 17, 53).
Las especies Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter
freundii, Providencia stuartii y Morganella morganii (grupo
ESCPM) codifican una beta-lactamasa cromosómica inducible
denominada AmpC, parecida a una BLEE. El tratamiento con
cefalosporinas de 3.ª generación puede inducir la expresión de
19
esta enzima, por lo que debe evitarse su uso para tratar estas
bacterias. El tratamiento de elección cuando hay expresión de
AmpC es un carbapenem.
Actualmente el problema más importante lo representan las
carbapenemasas, β-lactamasas capaces de hidrolizar penicili-
nas, cefalosporinas y carbapanems. Existen tres clases (A, B y
D); las más importantes de clase A son las KPC; de clase B las
VIM, IMP y NDM; y de clase D, OXA-48 y similares. La mayoría
son plasmídicas y suelen asociarse a otros genes de resistencia
a β-lactámicos y a otros genes de resistencia (a quinolonas,
aminoglucósidos, sulfonamidas…) generando multirresistencia
o incluso panresistencia. El tratamiento de BGN con carba-
penemasa es complejo y en general requiere tratamientos
combinados con colistina, aminoglucósidos o fosfomicina
intravenosas y en algunas carbapenemasas es posible utilizar
carbapenems a dosis altas y en perfusión continua.
2. Alteración de las PBP
Es el mecanismo más importante en los cocos gram positivos
(MIR 10, 203). Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina,
“penicillin-bindingproteins”) son las enzimas de la pared
celular encargadas de los últimos pasos de la síntesis del pep-
tidoglicano.
Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la
afinidad de las PBP por los β-lactámicos (neumococo, gonoco-
co), o a la adquisición de una PBP nueva con menor afinidad
por los β-lactámicos, como la PBP2a, codificada en el gen
mecA, que es el sustrato de la resistencia a meticilina en los
estafilococos.
Recuerda...
El mecanismo de resistencia fundamental de los cocos
gram positivos es la mutación de las PBPs por lo que en
infecciones causadas exclusivamente por estreptococos
asociar un inhibidor de betalactamasas no aporta nada.
3. Modificación de la permeabilidad
Sólo se da en bacterias gram negativas ya que se debe a la
modificación de alguna porina específica o adquisición de
algún sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de
la célula bacteriana.
Glucopéptidos
Vancomicina y teicoplanina
Inhiben la síntesis de peptidoglicano de la pared celular.
Bactericidas.
La vancomicina es el fármaco de elección clásicamente en
infecciones por estafilococos meticilin-resistentes, e infecciones
por bacterias gram positivas en pacientes alérgicos a penicilina
(MIR).
Por vía oral se usa únicamente en la colitis por C. difficile.
No es activo frente a bacterias gram negativas (MIR).
La resistencia se debe a enzimas codificadas por plásmidos,
que sustituyen la D-alanina por D-lactato en el peptidoglicano,
impidiendo la unión del fármaco.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
La vancomicina presenta una farmacocinética compleja con
estrecho margen terapéutico. La eficacia clínica depende del
tiempo que los niveles plasmáticos de fármaco estén por enci-
ma de la CMI (concentración mínima inhibitoria); y la nefro-
toxicidad depende de la concentración plasmática valle, lo que
obliga a monitorizar los niveles plasmáticos. Este problema es
mucho menos frecuente con teicoplanina.
El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es la nefro-
toxicidad. El efecto adverso más característico es el “síndrome
del hombre rojo”, que es una reacción anafilactoide que ocu-
rre durante la infusión rápida de vancomicina, y que se resuel-
ve deteniendo la infusión y aplicando anti-histamínicos.
Regla mnemotécnica
Los antibióticos liposolubles son buena elección
para las bacterias intracelulares:
Te Quiero Mucho
Tetraciclinas
Quinolonas
Macrólidos
Autor: Pedro Peña Ortega
Aminoglucósidos (MIR)
Gentamicina, tobramicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina
Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Efecto bacterici-
da al uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del
ribosoma.
La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende
de un mecanismo aeróbico que requiere ATP, por lo que no
actúan frente a bacterias anaerobias ni en abscesos.
Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (general-
mente en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el
tratamiento de infecciones severas por gram negativos (excep-
tuando las del SNC y próstata por no alcanzar buenos niveles
en dichos tejidos) (MIR).
La tobramicina es ligeramente más activa que otros amino-
glucósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina
es menos susceptible a los mecanismos de resistencia de las
bacterias.
La capacidad bactericida depende de la concentración sérica
máxima (Cmax), produciendo una rápida disminución del inó-
culo bacteriano. Además, los aminoglucósidos tienen “efecto
postantibiótico”, lo que significa que las bacterias continuan
muriendo cuando los niveles séricos ya están por debajo de
la CMI.
Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos
son nefrotoxicidad (que se relaciona con la concentración
plasmática valle) y la ototoxicidad que puede ser irreversible.
Quinolonas
Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN gira-
sa y la topoisomerasa IV. Bactericidas.
Absorción oral del 100% con buena excreción urinaria.
20
Todas las generaciones cubren muy bien gram negativos, aun-
que hasta el 30% de E.coli son resistentes. Según se amplía el
espectro cubren mejor gram positivos.
Son los únicos antibióticos de administración oral que cubren
Pseudomonas aeruginosa, siendo ciprofloxacino el de mayor
actividad antipseudomónica.
• 1.ª generación: no activos frente a gram positivos.
• 2.ª generación (quinolonas urinarias): norfloxacino, ofloxa-
cino, ciprofloxacino.
• 3.ª generación: levofloxacino.
• 4.ª generación: moxifloxacino. Pierde actividad antipseudo-
mónica, pero es la única que tiene actividad contra anaero-
bios (MIR).
Las quinolonas de 3.ª y 4.ª generación se denominan “quino-
lonas respiratorias” por presentar buena actividad contra neu-
mococo y contra las bacterias productoras de neumonía atípica
(Legionella, Chlamydia, Mycoplasma y Coxiella). Además tie-
nen actividad contra micobacterias.
La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ-
cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución
de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa.
Efectos adversos
Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointesti-
nales. Los más graves son los neurológicos (psicosis, ansiedad,
insomnio, alucinaciones, confusión) y los musculoesqueléticos.
Los efectos más característicos son la tendinitis y la rotura ten-
dinosa (típicamente la del Aquiles). Los ancianos, los pacientes
trasplantados y los que reciben corticoides tienen mayor riesgo
de sufrir lesiones tendinosas.
Alargan el intervalo QT aunque con poca repercusión clínica.
Están contraindicadas en <18 años y gestantes porque dañan
el cartílago de crecimiento.
Macrólidos
Claritromicina, azitromicina, eritromicina
Bacteriostáticos (MIR). Inhiben la síntesis proteica bacteriana,
uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma (MIR).
Eran antibióticos de amplio espectro, aunque actualmente
muchos cocos grampositivos y muchas enterobacterias son
resistentes.
Son tratamiento de elección en infecciones por Campylobacter,
Mycoplasma, Ureaplasma, Bartonella spp., Rhodococcus y tos
ferina. Además cubren Legionella, Moraxella, Haemophilus,
neumococo y Chlamydia.
Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-
trointestinales. Alargan el intervalo QT y su uso crónico se ha
relacionado con un aumento de la mortalidad cardiovascular.
Lincosamidas (Clindamicina)
Bacteriostáticos. Inhiben la síntesis proteica bacteriana, unién-
dose a la subunidad 50s del ribosoma (MIR 11, 200).
Se utiliza en el tratamiento de infecciones por anaerobios y
cocos gram positivos.
 Tema 1 · Generalidades
Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son
gastrointestinales, destaca la inducción de diarrea asociada a
C. difficile.
Tetraciclinas
Doxiciclina, minociclina, tetraciclina
Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién-
dose de forma reversible a la subunidad 30s.
El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo
de bombeo activo del fármaco al exterior.
Cubre grampositivos, espiroquetas y bacterias intracelulares.
Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También
puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina).
Contraindicadas en niños por discoloración de los dientes y
actuación en fisis de los huesos.
Figura 4. Fototoxicidad. Exantema maculopapuloso que afecta a áreas fotoex-
puestas y respeta áreas cubiertas.
Rifamicinas
Rifampicina, rifabutina, rifaximina
Inhiben la síntesis de ARN uniéndose a la ARN polimerasa.
Bactericida.
Activas frente a cocos y bacilos grampositivos así como frente
a micobacterias. Tiene una potente actividad sobre los biofilms,
por lo que se utiliza mucho en infecciones protésicas.
Se utiliza siempre en combinación con otros antibióticos para
evitar la aparición precoz de resistencias en monoterapia
(MIR 13, 220).
21
Recuerda...
La rifampicina debe usarse siempre en asociación
con otros antibióticos y debe asociarse en infecciones
que se sospeche la existencia de biofilms.
Sulfamidas y Trimetoprim
Sulfadiacina, sulfametoxazol
Asociación de sulfametoxazol con trimetroprim: Cotrimoxazol.
Bacteriostáticos.
Antagonizan la síntesis de ácido fólico en las bacterias. En
asociación: Bactericidas.
El cotrimoxazol es de elección para Nocardia, Stenotrophomonas,
Tropheryma whipplei y Pneumocystis jirovecii.
Sulfadiazina-pirimetamina: de elección en toxoplasmosis.
Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe-
cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia, neutropenia
en VIH+, anemia hemolítica en déficit G6PD.
Recuerda...
Cotrimoxazol es de elección en:
Pneumocystis jirovecii
Nocardia sp.
Stenotrophomonas sp.
Oxazolidinonas
Linezolid, tedizolid
Inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s
del ribosoma. Activos sólo frente a gram positivos (también
Legionella). Son bacteriostáticos, lo que supone su principal
limitación clínica en infecciones graves. La resistencia se debe
a una mutación en el componente 23s del ARN ribosómico.
Se emplea fundamentalmente en neumonías e infecciones de
partes blandas producidas por (o con sospecha de) SARM y es
una opción para el tratamiento de los enterococos resistentes
a vancomicina.
Es el único antibiótico actualmente disponible frente a SARM
que puede administrarse por vía oral (además de i.v.), lo que
permite tratamientos ambulatorios.
El efecto adverso más grave es la mielosupresión reversible
relacionada con la duración del tratamiento (>1 semana),
manifestada principalmente por trombocitopenia. Puede pro-
ducir una retinopatía reversible tras la retirada del fármaco.
Está contraindicado durante el tratamiento con antidepresivos
IMAO o ISRS, por el riesgo de síndrome serotoninérgico.
Tedizolid presenta menor toxicidad y no interacciona con los
IMAOs. Su principal indicación son las infecciones de partes
blandas por cocos gram positivos, pudiéndose usar en cepas
resistentes a linezolid.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Lipopéptidos
Daptomicina
Derivado de los glucopéptidos. Actúa sobre la pared bacteriana,
formando poros que provocan la despolarización de la membra-
na y un rápido efecto bactericida. Sólo es activo frente a gram
positivos (incluyendo estafilococos metilicin-resistentes).
Su principal indicación es la endocarditis y la bacteriemia
por S. aureus. No se puede utilizar en neumonías porque se
inactiva en presencia de surfactante pulmonar.
Como efecto adverso, destaca la miopatía, que es reversi-
ble al retirar el fármaco (se debe vigilar la CPK tras iniciar el
tratamiento) (MIR 19, 41). El efecto adverso más grave es la
neumonía eosinófila.
Glicilciclinas
Tigeciclina
Derivado de las tetraciclinas, comparte su mecanismo de
acción (subunidad 30s del ribosoma) y efectos adversos (gas-
trointestinales, fototoxicidad).
Es activa contra cocos grampositivos (incluyendo los entero-
cocos resistentes a la vancomicina y SARM), contra bacterias
gram negativas (a excepción de Pseudomonas, Proteus y
Providencia) y contra anaerobios.
Es un antibiótico liposoluble que tiene un volumen de distribu-
ción muy elevado, por lo que difunde rápidamente a los tejidos
y alcanza concentraciones plasmáticas muy escasas, por lo que
no es una buena opción como tratamiento empírico de infec-
ciones graves, en infecciones intravasculares ni en infección
del tracto urinario. Su principal indicación son las infecciones
intraabdominales en las que hay participación de SARM con
gramnegativos y/o anaerobios.
Lipoglucopépticos
Dalbavancina, telavancina, oritavancina
Derivados de los glucopépticos, con el mismo mecanismo de
acción. Bactericidas con actividad exclusiva frente a gramposi-
tivos (incluyendo SARM).
Su principal característica es su prolongada vida media, que
permite su administración parenteral con intervalos de una
semana. Aprobadas para su uso en infección de partes blandas
con participación de SARM.
Quinupristina-dalfopristina
Es la asociación de dos estreptograminas, en desuso, con acti-
vidad frente a cocos positivos resistentes: SARM (efecto bacte-
ricida) y E. faecium (bacteriostático). No suele tener actividad
frente a E. faecalis.
Fosfomicina
Bloquea la síntesis de peptidoglucanos de la pared celular.
Actúa frente E. coli incluido las portadoras de BLEE y carba-
penemasas, enterobacterias, estafilococos y enterococos. La
22
fosfomicina trometanol oral es un antibiótico de elección para
el tratamiento de las cistitis no complicadas. La fosfomicina
endovenosa es una alternativa en combinación con otros anti-
bióticos para el tratamiento de infecciones graves por bacterias
productoras de carbapenemasas y por SARM.
Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos.
Nitrofurantoína
Actúa en múltiples dianas, entre ellas el ribosoma, ADN y ciclo
de Krebs.
Su única indicación es el tratamiento y profilaxis de la infección
del tracto urinario no complicada.
Activo frente E. coli y enterococo.
Resistentes: Proteus, Serratia.
Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, pero el
más importante es la toxicidad pulmonar en forma de neumo-
patía intersticial.
Polimixinas
Polimixinas B, E y colistina
Actúan a modo de detergente sobre los lípidos de la pared y la
membrana de las bacterias gram negativas. Bactericidas.
Son antibióticos antiguos que se dejaron de usar por su toxi-
cidad. Dada la emergencia de bacterias multirresistentes se
ha recuperado la colistina para su uso endovenoso. Es activa
frente a prácticamente todos los gramnegativos (excepto
Proteus y Serratia) y carece de actividad frente a grampositi-
vos. La colistina nebulizada se utiliza para el tratamiento de las
bronquiectasias sobreinfectadas por Pseudomonas. La colistina
endovenosa es una opción en el tratamiento de gramnegati-
vos multirresistentes (como Pseudomonas MR, Acinetobacter
y cepas productoras de carbapenemasas). Principales efectos
adversos: nefrotoxicidad y neurotoxicidad.
Cloramfenicol
Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose
a la subunidad 50s.
El cloramfenicol en la actualidad no es de elección en ninguna
infección. Cubre fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en
brucelosis y meningitis en pacientes alérgicos a penicilina.
Puede provocar aplasia medular y en prematuros el “síndrome
gris” (cianosis, hipotensión y muerte).
Metronidazol
Actúa sobre el ADN, pero sólo cuando se activa por un meca-
nismo dependiente de un sistema energético de transporte de
electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis.
Anaerobicida estricto, de elección en abscesos combinado
con otros antibióticos que carecen de actividad anaerobicida
(ceftriaxona, por ejemplo). Es tratamiento de elección en la
vaginosis bacteriana. También se utiliza en algunas infecciones
por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis).
La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal
conocidos.
 Tema 1 · Generalidades

Anaerobios

Metronidazol

Clindamicina

Carbapenems
Amoxicilina/clavulánico
Piperacilina/tazobactam
Moxifloxacino
Linezolid Tigeciclina
Daptomicina
Vancomicina/teicoplanina
Cefalosporinas Aztreonam
Quinolonas Aminoglucósidos
Cotrimoxazol Colistina

GRAM positivos

GRAM negativos

Figura 5. Cobertura antibiótica de gram positivos, gram negativos y anaerobios (MIR 15, 222).

Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointes-

tinales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/
Regla mnemotécnica
estomatitis). Importante recordar efecto disulfiram con la
ingesta enólica. Antibióticos
Mecanismo de acción
• Antibióticos que actúan en los ribosomas:
Recuerda...
- Subunidad 50s (mayor):
El metronidazol es de elección en cualquier absceso, a Linezolid (“L” = 50 en números romanos) MACRÓlidos.
excepción de los abscesos pulmonares, ya que en estos - Subunidad 30s (menor):
hay que cubrir además flora oral microaerófila. TREINTAciclinas y aMINORglicósidos.
• Las GIROlonas (quinolonas) actúan sobre la DNA-GIRASA.
• La RifampiciNA inhibe la síntesis de RNA.
ANAEROBIOS PSEUDOMONAS • Los GlucoPéptidos inhiben las uniones entre los
PeptidoGlicanos y su espectro son solo los GramPositivos.
• Amoxicilina- • Piperacilina/ • Todos los antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica son
clavulánico, tazobactam bacteriostáticos y todos los antibióticos que actúan en el interior
ampicilina/ • Cefepime, de la bacteria son liposolubles, excepto a los AMINOglucósi-
BETA- sulbactam ceftazidima dos (A-MI-NO me aplicas la regla), porque son bactericidas e
LACTÁMICOS • Piperacilina/ • Carbapenem hidrosolubles).
tazobactam, (no ertapenem)
• Cefoxitina • Aztreonam Cobertura y resistencias
• Carbapenem • Las única cefalosporina y la única quinolona que cubren
anaerobios son los que tienen OXÍgeno:
Ciprofloxacino CefOXItina y MOXIfloxacino.
QUINOLONAS Moxifloxacino
Levofloxacino
• La primera cefalosporina fue la cefaZOLINA (“solita”, la primera).
Metronidazol • La ceftaZiDiMa es la mejor cefalosporina anti-ZeuDoMonas.
Aminoglucósidos
OTROS Clindamicina
Colistina
• La amikacina es el aminoglucósido que menos resistencias
Cloramfenicol tiene, por eso es la mejor “amika” del médico.

Tabla 3. Antibioterapia en Pseudomonas y anaerobios (MIR 19, 61; MIR 10, 12;
MIR 10, 115).

(Ver tabla 3 en la página siguiente)

23
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

MECANISMO EFECTOS
FÁRMACO ESPECTRO INDICACIONES PECULIARIDADES
DE ACCIÓN ADVERSOS

Teicoplanina:
Glucopéptidos De primera Síndrome menos efectos
Vancomicina
Actuán sobre la Sólo gram+ elección hombre rojo adversos
Teicoplanina
pared celular clásicamente Nefrotóxicos Se puede dar
por vía i.m.

Neumonía Alteraciones GI
Oxazolidinona Es el único vía oral
Gram+ (asociada o no a Anemia y
Linezolid Subunidad 50s Interacción con
Micobacterias vent. mecánica) trombopenia
Bacteriostático IMAO/ISRS
Inf. partes blandas (reversibles)

Bacteriemia y Nunca en
Lipopéptido Miopatía tóxica
endocarditis neumonías (se
Daptomicina Actúa sobre la Sólo gram+ reversible (evitar
S. aureus inactiva con el
pared celular asociar estatinas)
Inf. partes blandas surfactante pulmonar)

Glicilciclina Gram+ Náuseas/vómitos

Inf. intraabdominal No cubre
Tigeciclina Subunidad 30s Enterobacterias Los de las
Inf. partes blandas Pseudomonas
Bacteriostático Anaerobios tetraciclinas

Disgeusia
Ceftobiprol Cefalosporina Gram+ Neumonía No activa frente
Los del resto de
y ceftarolina 5.ª generación Enterobacterias Inf. partes blandas a BLEE
cefalosporinas

Lipoglucopéptidos
Telavancina Vida media de
Actúan sobre Solo gram+ Inf. partes blandas
Dalbavancina una semana
la pared celular

Tabla 4. Resumen de los antibióticos frente a gram positivos resistentes.

24
 Tema 2
Cocos gram positivos y endocarditis

Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Eduardo Franco Díez,
H. U. Ramón y Cajal (Madrid).

Enfoque MIR 2.1. Cocos gram positivos

Tema muy relevante. La primera parte (cocos gram positivos)

debes estudiarla en conjunto con el tema 1. Generalidades,
destacando el estudio de las resistencias y tratamiento de los
SARM, múltiples veces preguntado, y el estudio de los enteroco-
cos (susceptibles de ser preguntado con imágenes de tinción). La
segunda parte del tema (endocarditis) debes estudiarla al com-
pleto, destacando la endocarditis derecha (además de ser típica
en UDVP, también sucede en pacientes portadores de catéteres
y podría ser una pregunta novedosa), el diagnóstico al completo
incluido los criterios de DUKE, la tabla 4 sobre el tratamiento y
las indicaciones de cirugía.
2.1.1. Staphylococcus
Los estafilococos son cocos gram positivos que se agrupan
en racimos (MIR). Desde el punto de vista microbiológico son
catalasa positivos (en contraposición con los estreptococos).
Los Staphylococcus se clasifican en función de si presentan o
no la enzima coagulasa, que coagula el plasma transforman-
do el fibrinógeno en fibrina. Staphylococcus aureus presenta
dicha enzima mientras que el resto de Staphylococcus no,
quedando agrupados en la categoría de estafilococos coagu-
lasa negativos.

Catalasa

- +

αhemolíticos βhemolíticos γhemolíticos Estafilo

Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero
Coagulasa

-
+ S. epidermidis,
S. aureus S. saprophyticus,
S. lugdunensis …

Figura 1. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).

Alfahemólisis: Bacitracina:
- Sensible a Optoquina: Neumococo - Sensible: S. pyogenes
- Resistente a Optoquina: S.viridans - Resistente: S. agalactiae

Figura 2. Alfahemólisis. Figura 3. Betahemólisis.

25
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
S. aureus
Epidemiología
Es la principal bacteria aislada en muchas infecciones: endocar-
ditis, artritis séptica, osteomielitis, partes blandas, infecciones
nosocomiales (herida quirúrgica, neumonía, bacteriemia…).
El factor de riesgo más importante para padecer infección por
S. aureus es ser portador (piel y mucosas, siendo las narinas el
principal reservorio), siendo la tasa de portadores sanos entre
el 20-40%, aunque es mayor en individuos en contacto fre-
cuente con el sistema sanitario (diabéticos, diálisis, quimiotera-
pia, residentes de residencias y centros de crónicos...).
Patogenia
Produce enfermedad ya sea por invasión directa o por toxinas.
• Invasión directa: S. aureus presenta gran capacidad de adhe-
rirse a la superficie del endotelio vascular, desde donde puede
invadir el tejido adyacente o mantener la bacteriemia.
• Toxinas.
- Hemolisinas, leucocidina de Panton-Valentine (actividad
leucocitolítica).
- Superantígenos: enterotoxinas A y E (en la toxiinfección
alimentaria) y TSST-1 (responsable del síndrome del shock
tóxico estafilocócico).
- Toxinas exfoliativas ETB y ETA en el síndrome de la piel
escaldada.
• Biofilm: los estafilococos presentan facilidad para formar
biofilms, fundamentalmente sobre material protésico, a partir
de las dos semanas desde el inicio de la infección.
• Infecciones de piel y tejidos blandos.
Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección de
herida quirúrgica, hidradenitis supurativa, piomiositis, absceso
de psoas
• Infecciones osteoarticulares.
Osteomielitis, artritis séptica
• Infecciones de material protésico osteoarticular.
• Endocarditis aguda.
• Bacteriemia y bacteriemia asociada a catéter.
• Infecciones de catéter.
• Infecciones de prótesis endovasculares.
• Neumonía nosocomial.
• Neumonía comunitaria tras infecciones víricas (fundamental-
mente gripe) o por émbolos sépticos.
• Enfermedades mediadas por toxinas:
- SSTE.
- Síndrome de la piel escaldada estafilocócico.
- Intoxicación alimentaria.
• Otras: endoftalmitis, meningitis…
*Resaltados los cuadros en los cuales S. aureus es la etiología más
frecuente.
Tabla 1. Cuadros clínicos causados por S. Aureus.
26
Recuerda...
S. aureus es rara vez causa de infección urinaria.
La presencia de S. aureus en la orina sugiere diseminación
hematógena desde otro foco primario o bacteriemia primaria.
Resistencias
El 90% de las cepas de S. aureus son resistentes a penicilina,
por producción de penicilinasas.
Los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina/oxacilina/
cloxacilina se denominan “SARM” o MRSA (en inglés) y
representan el 25% de los Staphylococcus aureus aislados en
España, aunque esta cifra es muy variable, siendo la mayoría
de origen hospitalario.
La resistencia a meticilina de los estafilococos viene mediada
por el gen mecA, que permite expresar la PBP2a, una PBP
mutada que tiene muy baja afinidad por casi todos los beta-
lactámicos (la única excepción son las cefalosporinas de 5.ª
generación) (MIR 19, 62).
La resistencia a vancomicina depende del gen vanA, siendo
infrecuentes las cepas con esta mutación.
Tratamiento
El tratamiento de elección para las cepas sensibles a meticilina
(SASM o MSSA) es la cloxacilina, siendo la alternativa para
alérgicos la vancomicina. En caso de infecciones no graves, por
vía oral se puede utilizar amoxicilina-clavulánico (SASM tiene
penicilinasas), cefalosporinas de primera generación, clindami-
cina, cotrimoxazol, tetraciclinas o quinolonas.
Clásicamente el tratamiento de elección de las infecciones por
SARM era la vancomicina. En la actualidad se consideran los
siguientes fármacos de elección: para la neumonía, linezolid;
para la bacteriemia y endocarditis, daptomicina (MIR 17, 106);
en infecciones de material protésico osteoarticular, la combi-
nación de linezolid con rifampicina (por su efecto antibiofilm).
En el caso de infecciones de partes blandas no graves pro-
ducidas por cepas comunitarias de SARM se pueden utilizar
también por vía oral en caso de sensibilidad en antibiograma:
cotrimoxazol, clindamicina, doxiciclina y minociclina.
En las infecciones causadas por cepas productoras de leuco-
cidina de Panton-Valantine se aconseja asociar al tratamiento
antibióticos que inhiben la síntesis proteica (clindamicina o
linezolid).
Profilaxis
La descolonización nasal con mupirocina junto con el lavado
corporal con clorhexidina ha demostrado una reducción de la
tasa de infección quirúrgica.
Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE)
Cuadro clínico grave (ver tabla 2) mediado por la toxina TSST-
1 (en la mayoría de los casos asociada a la utilización de tam-
pones contaminados) o con menor frecuencia por enterotoxi-
nas. En ambos casos el mecanismo patogénico es la capacidad
de TSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas para actuar como
superantígenos (MIR). El tratamiento del SSTE se basa en las
medidas de soporte, encaminadas principalmente a revertir la
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis
hipotensión. El tratamiento es la combinación de clindamicina
y cloxacilina. La clindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis
proteica bacteriana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo,
mientras que la cloxacilina eliminaría la infección o coloniza-
ción estafilocócica.
1. Fiebre ≥38,9 ºC.
2. Hipotensión.
3. Rash difuso macular con descamación posterior en
1-2 semanas (incluyendo palmas y plantas).
4. Afectación multisistémica:
- Hepática (transaminasas ≥2x).
- Hematológica (trombopenia ≤100.000/μl).
- Renal (BUN o creatinina ≥2x).
- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o
conjuntival).
- Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio).
- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x).
- SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia,
sin focalidad, fiebre o hipotensión.
5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para
sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR
negativos para microorganismos diferentes a S. aureus.
Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni
microbiológica de una infección estafilocócica previa
o concomitante para el diagnóstico de SSTE.
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico.
Estafilococos coagulasa-negativos (ECN)
Epidemiología
Son la causa más frecuente de infección de dispositivos
protésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR). La
especie más frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la
flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria más abundante
en la piel), orofaríngea y vaginal. S. saprophyticus causa infec-
ciones urinarias en mujeres jóvenes. S. lugdunensis tiene un
comportamiento parecido al de S. aureus y provoca infecciones
agudas graves.
Patogenia
Presentan gran capacidad para adherirse a la superficie de
cualquier material extraño formando una biocapa. No pre-
senta otros factores de virulencia como toxinas, por lo que la
forma de presentación clínica es más silente comparada con S.
aureus. Por eso las infecciones por ECN van a ser subagudas y
asociadas a dispositivos protésicos.
Diagnóstico
Hay que tener en cuenta la dificultad para la interpretación de
un hemocultivo positivo para ECN, ya que frecuentemente se
deben a contaminación a partir de la flora cutánea. El resulta-
do se considera significativo cuando se aíslan en al menos dos
hemocultivos dos cepas con el mismo antibiograma.
27
Resistencias
Los ECN tienen una tasa de resistencia a meticilina en torno
al 80% siendo frecuente encontrar resistencias a otros grupos
de antibióticos. S. saprophyticus y S. lugdunensis suelen ser
sensibles a meticilina.
Tratamiento
El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es
la cloxacilina. La vancomicina es el tratamiento de elección
para las cepas resistentes a meticilina (MIR), pero actualmen-
te se aplican las mismas consideraciones que para S. aureus,
pudiéndose considerar la daptomicina para la bacteriemia y
la infección de prótesis endovascular y el linezolid (asociado
a cotrimoxazol o rifampicina) para las infecciones de prótesis
osteoarticulares. Además ha de plantearse retirar el material
protésico infectado, aunque en las infecciones precoces (hasta
4 semanas) pueden tratarse sin retirada del material.
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus
Los géneros Streptococcus y Enterococcus está formado por
cocos gram positivos agrupados en parejas o cadenas.
Clasificación
Pueden clasificarse según el tipo de hemólisis en agar sangre
y por las diferencias antigénicas del polisacárido de la pared
(grupos de Lancefield: A, B, C, D, E, G). Los estreptococos del
grupo D de las especies faecalis y faecium se encuadran actual-
mente en el género Enterococcus.
Epidemiología
Los estreptococos pueden encontrarse como flora de boca,
tracto digestivo, vagina.
Estreptococos
• S. agalactiae (estreptococo beta-hemolítico del grupo B)
(ver manual de Ginecología y Obstetricia).
• Estreptococos del grupo viridans: son flora habitual de la
cavidad oral y el tracto gastrointestinal. Entre ellos los más
relevantes: S. mitis y S. sanguis (producen bacteriemia pri-
maria en pacientes neutropénicos), grupo anginosus o milleri
(frecuentes en muchos abscesos: ORL, hepáticos, pulmonares
o cerebrales) y la especie mutans (infecciones dentales).
• Estreptococos del grupo D: la única especie (no-entero-
coco) del grupo con relativa importancia es S. bovis actual-
mente denominado S. gallolyticus.
Recuerda...
La bacteriemia por Streptococcus bovis (actualmente
S. gallolyticus) se asocia hasta en un 50% de los
casos con patología neoplásica del colon (MIR).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Recuerda...
Los enterococos son intrínsecamente resistentes a cefalosporinas.
En caso de E. faecalis, la ampicilina es el tratamiento de
elección. Debemos sospechar enterococos ante una tinción de
gram en orina con presencia de cocos positivos en cadenas.

2.2. Endocarditis infecciosa

La endocarditis infecciosa (EI) se define como la infección que

asienta sobre el endocardio, ya sea valvular, sobre cuerdas ten-
dinosas, músculos papilares, endocardio mural o sobre cables
de marcapasos o desfibriladores. La lesión característica es la
vegetación.
Figura 4. Tinción de Gram de estreptococos.

Tratamiento
El tratamiento de elección es la penicilina G. No obstante en
tratamientos empíricos de infecciones graves debe usarse cefa-
losporinas de tercera generación hasta disponer de antibiogra-
ma pues existe un 15-20% de resistencias a pencilina entre los
estreptococos del grupo viridans.
Enterococos
Epidemiología
Forman parte de la flora intestinal. Las dos especies que causan
infección con más frecuencia son E. faecalis y E. faecium. El tra-
tamiento prolongado con carbapenems favorece la infección
por E. faecium (resistente a carbapenems). Producen infección
en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos
antibióticos de amplio espectro.
Epidemiología
La mitad de los casos de EI suceden en sujetos con cardiopatías
predisponentes, las más habituales son la presencia de válvulas
protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones residuales de
endocarditis previas o cardiopatías congénitas cianosantes no
reparadas. Ha disminuido la incidencia de endocarditis sobre
lesiones reumáticas (que actualmente suponen el 10% de las
endocarditis) y la asociada a UDVP (usuarios de drogas por vía
parenteral).
Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvulares
degenerativas seniles.

Clínica
La infección del tracto urinario (sobre todo asociada a instru-
mentalización de la vía urinaria) es el cuadro más frecuente
(MIR 18, 61). También son la tercera causa de la endocarditis.

Figura 5. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las fle-

Resistencias y tratamiento chas marcan la vegetación.

Los enterococos tienen resistencia intrínseca a las cefalospori-

nas, sensibilidad disminuida a los aminoglucósidos y sensibili-
dad intermedia a las penicilinas, siendo la ampicilina la que
En nuestro medio, más de un tercio de los casos son relacio-
tiene mayor actividad y por tanto el tratamiento de elección
nados con los cuidados sanitarios (catéteres intravasculares,
(MIR 11, 207). Puede existir resistencia a ampicilina por muta-
herida quirúrgica, alimentación parenteral, hemodiálisis…).
ción de las PBP o por betalactamasas. La mayoría de las cepas
de E. faecium son resistentes a ampicilina por lo que en estas
infecciones se utilizará vancomicina. Aproximadamente el 50% Etiología
de las cepas de E. faecalis y la mayoría de los E. faecium son
resistentes a quinolonas. Los enterococos resistentes a vanco-
micina (VRE), son ahora frecuentes en muchos hospitales. Se La causa más frecuente es S. aureus, y la segunda causa
han descrito tres fenotipos principales de resistencia: VanA los estreptococos del grupo viridans. Staphylococcus spp. y
(resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina), VanB y Streptococcus spp. se reparten cerca del 80% de los casos de
VanC (resistencia solo a vancomicina). Para los enterococos endocarditis infecciosa (MIR). Hasta en un 2% la endocarditis
resistentes a vancomicina y teicoplanina se puede utilizar line- puede ser polimicrobiana.
zolid o daptomicina.

28
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis
1. Staphylococcus spp.
S. aureus es la causa más frecuente de EI sobre válvula nativa y
también sobre las válvulas protésicas, con alto potencial embo-
lígeno y destructivo. Es la causa más frecuente de endocarditis
en UDVP. También es la causa más frecuente en las endocardi-
tis nosocomiales y relacionadas con cuidados sanitarios, siendo
un porcentaje importante de estos casos causados por cepas
resistentes a la meticilina.
Los estafilococos coagulasa negativos son una causa poco
habitual de endocarditis sobre válvula nativa. Sin embargo, son
una de las principales causas de endocarditis relacionadas con
los cuidados sanitarios y la principal causa de endocarditis
sobre válvula protésica precoz (MIR).
2. Streptococcus spp.
Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la inmensa mayo-
ría de ellos dentro del grupo viridans, son la segunda causa de
endocarditis. Los estreptococos del grupo viridans son la causa
más frecuente de endocarditis subaguda. Mención especial
merece S. gallolyticus (previamente denominado S. bovis), cuya
presencia en sangre obliga a la realización de una colonoscopia
ya que la bacteriemia por S. gallolyticus se asocia hasta en un
60% de los casos a la existencia de lesiones colónicas, ya sea
cáncer de colon, adenomas o divertículos (MIR 11, 112).
3. Enterococcus spp.
Los enterococos suponen la tercera causa de endocarditis. La
mayoría son por E. faecalis (90%). Podrían ser la primera causa
de endocarditis en pacientes con válvulas aórticas percutáneas
(TAVI) con implante por vía transfemoral (precisamente por
usar dicha vía de acceso).
4. Endocarditis con hemocultivos negativo
Las endocarditis con hemocultivo negativo puede estar causa-
da por varias circustancias:
• Consumo previo de antibióticos, especialmente en endocar-
ditis estreptocócicas (causa más frecuente).
• Microorganismos incapaces de crecer en hemocultivos ha-
bituales: Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quintana,
Bartonella henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y As-
pergillus.
• Microorganismos de crecimiento lento o “exigentes” (ante la
sospecha de endocarditis los cultivos se deben mantener al
menos 2 semanas). A este grupo pertenecen los integrantes
del grupo HACEK (MIR).
5. Grupo HACEK
Son bacilos gram negativos difíciles de cultivar, que habitan
en la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero
también infecciones sistémicas severas, especialmente endo-
carditis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta
frecuencia de complicaciones embólicas.
El grupo está formado por:
• Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraphro-
philus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.
• Actinobacillus actinomycetemcomitans.
• Cardiobacterium hominis.
29
• Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas
(MIR).
• Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños
<2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.
Manifestaciones clínicas
Clásicamente se clasifican en: endocarditis agudas y subagudas.
Los microorganismos más agresivos, como S. aureus, suelen
presentarse con clínica aguda dada la tendencia a la destruc-
ción valvular y generación de vegetaciones, manifestándose
con insuficiencia cardiaca y fenómenos embólicos. En cambio,
los microorganismos menos agresivos como los estreptococos
del grupo viridans o el grupo HACEK producen una clínica más
subaguda siendo más habituales la aparición de fenómenos
inmunes.
• Síntomas generales: la fiebre es el hallazgo clínico más
frecuente, presente hasta en un 90% de los casos. Las EI
subagudas cursan con anorexia, astenia, pérdida de peso y
febrícula de predominio vespertino.
• Síntomas cardiacos: encontrar un nuevo soplo o el empeo-
ramiento de uno previo ocurre en más del 85% de los pa-
cientes. La válvula más frecuentemente afectada es la mitral
(30-45%), seguida por la válvula aórtica. Debido a la destruc-
ción valvular pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca
(30%), sobre todo cuando se trata de la válvula aórtica. En el
ECG podemos observar trastornos de conducción, que pue-
den traducir presencia de abscesos paravalvulares (MIR).
• Afectación sistémica: los signos clásicos son infrecuentes: he-
maturia en un 25%, esplenomegalia en un 10%, hemorragias
ungueales en astilla en un 8%, manchas de Janeway en pal-
mas y plantas en un 5%, manchas de Roth retinianas en un
5% y hemorragias conjuntivales en un 3%. Otro signo clásico
infrecuente hoy en día son los nódulos de Osler, que aparecen
en palmas y plantas y en el pulpejo de los dedos (MIR).
Hay que tener un alto índice de sospecha puesto que enti-
dades como la sepsis, meningitis, insuficiencia cardiaca sin
causa aparente, ictus, isquemia arterial aguda de miembros
o insuficiencia renal aguda pueden ser la forma de presenta-
ción de una endocarditis.
Una de las principales complicaciones de la EI son los em-
bolismos (20-30%). Los embolismos del SNC son las com-
plicaciones extracardiacas más frecuentes (15-20%) y más
graves de la EI de cavidades izquierdas. Pueden presentarse
como ictus isquémicos, ictus hemorrágicos (que preceden al
diagnóstico de la EI en la mitad de los casos), AIT, aneurismas
micóticos, embolismos silentes detectables por RM, abscesos
cerebrales y meningitis. Son factores de riesgo de embolismo
la presencia de vegetaciones grandes (>10 mm), móviles, lo-
calizadas en la mitral, y S. aureus.
La glomerulonefritis con hipocomplementemia ocurre solo en
raras ocasiones. En endocarditis subagudas en un 80% de los
casos existe anemia de trastornos crónicos.
Regla mnemotécnica
Estigmas de endocarditis
Manchas de JAnewAy en pAlmAs y plAntAs
NódulOS de OSler en pulpejOS
Manchas de Roth en Retina
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
A B
C D
Figura 6. Signos de endocarditis infecciosa: A. Nódulos de Osler; B. Manchas
de Janeway; C. Hemorragias retinianas; D. Hemorragias ungueales en astillas.
Endocarditis en situaciones especiales
Endocarditis sobre cavidades derechas (5-10%)
Puede ocurrir en pacientes con marcapasos o dispositivos
cardíacos, con catéteres venosos centrales o en pacientes con
cardiopatías congénitas, pero sobre todo ocurre en UDVP.
El agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más fre-
cuentemente afectada es la tricúspide (MIR 12, 24) y la menos
afectada la pulmonar. Los pacientes no suelen tener historia de
valvulopatía previa.
Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesiones
cavitadas (focos de neumonías necrosantes por diseminación
hematógena) (MIR 12, 23; MIR), así como la aparición de
empiema uni- o bilateral.
El diagnóstico suele hacerse con facilidad con ecocardiografía
transtorácica y el pronóstico es mejor que en las endocarditis
izquierdas (MIR).
Recuerda...
Ante una radiografía de tórax con múltiples lesiones cavitadas
en un paciente UDVP o bien portador de catéteres vasculares,
debemos de pensar en primer lugar en una endocarditis
derecha. En caso de UDVP la etiología más frecuente será
SASM, pero en caso de dispositivos vasculares debemos
pensar como posibilidad SARM o S. epidermidis.
Endocarditis asociada a válvula protésica
El agente etiológico más frecuente en el primer año tras el
recambio protésico es S. epidermidis. La infección precoz (den-
tro del primer año), ha disminuido su incidencia gracias a las
medidas profilácticas. Tras el año post cirugía los microorganis-
mos implicados se asemejan a los causantes de EI sobre válvula
nativa. Esta infección es difícil de tratar sólo con antibióticos,
debido a la formación de biofilm en las EI estafilocócicas sobre
prótesis.
30
Endocarditis sobre dispositivos intracardíacos
La EI puede asentar sobre los cables de marcapasos u otros
dispositivos intracardíacos. Suele ocurrir en pacientes ancianos
y con comorbilidad. El microorganismo más frecuente es S.
epidermidis. El diagnóstico puede ser complicado por lo pau-
cisintomático de estas infecciones. El tratamiento antibiótico
casi siempre debe combinarse con la retirada del dispositivo.
Endocarditis por Candida
Suele asentar sobre válvulas lesionadas o protésicas, y es una
complicación habitualmente relacionada con cuidados médicos
y el uso de catéteres intravenosos. También se describió en
UDVP. El tratamiento es quirúrgico.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke (MIR),
que tienen una sensibilidad y una especificidad del 80%.
Los hemocultivos permiten la identificación del microorganis-
mo en un 90% de los casos de EI cuando se extraen tres sets
diferentes. La bacteriemia es constante, lo que implica que que
no es necesario esperar al pico de fiebre y que un único cultivo
positivo debe valorarse con cautela. En aquellos casos en que se
presente una EI con hemocultivos negativos será fundamental
el estudio mediante serología, cultivos específicos y PCR frente
a Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quintana, Bartonella
henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y Aspergillus.
En el caso de que se realice cirugía valvular, se debe realizar
cultivo y PCR (gold standard) del material valvular.
Pruebas de imagen
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la primera prueba a
realizar (MIR 18, 13), no obstante tiene una baja sensibilidad,
que no llega al 60% (MIR). En caso de alta sospecha de EI,
siempre debe realizarse una ecocardiografía transesofágica
(ETE), cuya sensibilidad y especificidad superan el 95%. La ETE
debe realizarse también en pacientes con un ETT positivo para
evaluar las complicaciones locales. Por lo tanto la ETT es de
utilidad para descartar aquellos casos con baja sospecha clínica
sobre válvula nativa siempre y cuando la exploración haya sido
satisfactoria. Se debe repetir ETT/ETE a los 5-7 días en caso
de pruebas iniciales negativas y persistencia de alta sospecha.
Además también debe repetirse la ecografía en el seguimiento
de una EI ante nuevos hallazgos como nuevo soplo, persis-
tencia de fiebre, nuevo embolismo, bloqueo AV, etc. El TC
cardíaco es superior a la ETE en la valoración de vegetaciones
en prótesis, abscesos, pseudoaneurismas y dehiscencias. El
PET-TC cardíaco es especialmente útil en el diagnóstico de EI
sobre válvulas protésicas y conductos protésicos.
En relación con la neuroimagen, la realización de RM sistemá-
tica detecta anormalidades hasta en un 60-80%, de tal forma
que se ha incluido como nuevo criterio menor de Duke. La
mejor prueba para el diagnóstico de los aneurismas micóticos
es la angioRM.
La realización sistemática de pruebas de imagen abdominales
(TC o RM) detecta lesiones en un tercio de los pacientes. Lo
más frecuente son los embolismos esplénicos, siendo más fre-
cuentes las lesiones isquémicas en forma de infarto esplénico
(MIR 19, 19) que los abscesos.
(Ver tabla 3 en las páginas siguientes)
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

Recuerda...
Se han incluido recientemente nuevos criterios de Duke (2015):
AI
• Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/
TC (cuya implantación fue hace más de 3 meses) o en SPECT/TC
con leucocitos marcados con radiotrazador (criterio mayor).
• Lesión paravalvular definida por TC cardiaco (criterio mayor).
• Identificación de embolia reciente o aneurismas infecciosos
asintomáticos en pruebas de imagen (criterio menor).

Prótesis mitral cerrada

Recuerda...
VI
Ante pacientes con bacteriemia por S. aureus debe considerarse
realizar ecocardiografía (ETT o ETE en función de sospecha clínica).

AI
Tratamiento

Tratamiento antibiótico (MIR)

Los antibióticos usados han de ser bactericidas, a dosis altas
y por vía i.v para la mejor penetración en las vegetaciones.
La duración del tratamiento debe ser prolongado, entre 4-6
semanas, recomendándose 6 semanas en válvula protésica.
El tratamiento empírico debe de cubrir los microorganismos
Prótesis mitral abierta
VI más probables, así por ejemplo una pauta posible para endo-
carditis sobre válvula nativa podría ser: cloxacilina + ampicilina
+ gentamicina, y sobre válvula protésica: vancomicina + rifam-
picina + gentamicina. El tratamiento empírico se utiliza en
Figura 7. Endocarditis infecciosa sobre válvula protésica mitral vista en ecocar- pacientes graves, tras haber extraído hemocultivos.
diograma transesofágico. Imágenes en sístole (arriba) y diástole (abajo) que
muestran una imagen móvil adherida al anillo protésico que se corresponde
En la EI estafilocócicas sobre válvulas protésicas, se debe de
con una vegetación (asterisco). AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo. asociar gentamicina y hay que asociar rifampicina siempre y
cuando la cepa sea sensible, por su papel inhibidor del desa-
rrollo de biofilm.
En pacientes alérgicos a betalactámicos se pueden sustituir por
Sospecha clínica de EI vancomicina o daptomicina.
Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el recambio
¿Cumple criterios de DUKE modificados? valvular, el esquema terapéutico se mantendrá idéntico, con-
tando como primer día de tratamiento el primero en que se dio
el antibacteriano específico, no el día de cirugía. Si el cultivo
Diagnóstico Alta sospecha clínica Baja sospecha clínica de la válvula es positivo la duración del tratamiento antibiótico
definitivo de y diagnóstico y exclusión de debe de tomar como punto de partida el día de la cirugía.
EI por criterios posible de EI EI por criterios
Una vez completadas las dos primeras semanas de tratamiento
si el paciente está estable y no hay complicaciones se puede
plantear completar la pauta antibiótica en régimen ambulato-
Válvula nativa Válvula protésica
rio (hospitalización a domicilio u hospital de día). Las principa-
les pautas de tratamiento antibiótico se recogen en la tabla 4
1. Repetir ecografía y 1. Repetir ecografía y (ver en la página siguiente).
microbiología microbiología
2. Búsqueda de émbolos 2. Búsqueda de émbolos
asintomáticos por asintomáticos por
imagen imagen Papel de la gentamicina
3. TAC cardiaco 3. TAC cardiaco
4. PET–TAC o SPECT La gentamicina se ha utilizado en combinación con los beta-
lactámicos por su efecto sinérgico en las EI producidas por
Criterios de DUKE modificados por la Sociedad Europea de Cardiología 2015
cocos grampositivos. Actualmente se dosifica en monodosis
diaria para disminuir su nefrotoxicidad, aunque su uso está
cada vez más restringido.

Diagnóstico
El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina
definitivo de EI EI posible EI excluida es eficaz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles a
penicilina.
Figura 8. Algoritmo para el diagnóstico de EI de la Sociedad Europea de En estreptococos resistentes debe asociarse gentamicina y usar
Cardiología 2015. pauta larga.

31
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

• Identificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación, émbolo séptico de una
CRITERIO vegetación, o absceso intracardiaco.
PATOLÓGICO • Vegetación o absceso intracardiaco que se demuestra mediante anatomía patológica la presencia de endocarditis activa.

• Hemocultivos positivos para microorganismos compatibles con EI:

- 2 hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. gallolyticus, HACEK.
- 2 hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de otro foco primario.
- Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12 h, o bien en 3 hemocultivos de un
total de ≥4 separados por >1 h.
CRITERIOS - 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase I de fiebre Q >1:800.
CLÍNICOS • Prueba de imagen positiva para IE:
MAYORES - Ecocardiograma positivo para IE: vegetación (imagen móvil adherida a una válvula (MIR 18, 13)), absceso,
pseudoaneurisma, fístula intracardiaca, perforación valvular o aneurisma, nueva dehiscencia de válvula protésica.
- Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/TC (cuya implantación fue hace más de 3 meses)
o en SPECT/TC con leucocitos marcados con radiotrazador.
- Lesión paravalvular definida por TC cardiaco.

• Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, UDVP, etc.
• Fiebre >38 ºC.
CRITERIOS • Fenómenos vasculares (incluídos los asintomáticos detectados por imagen): embolismos sistémicos, infartos sépticos
CLÍNICOS pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway.
MENORES • Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide +.
• Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología positiva para un
microorganismo compatible.

→ 1 criterio patológico
DIAGNÓSTICO → 2 criterios clínicos mayores
DEFINITIVO DE EI → 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores
→ 5 criterios clínicos menores

DIAGNÓSTICO → 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor

POSIBLE DE EI → 3 criterios clínicos menores

Tabla 3. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

ANTIBIÓTICO INSUFICIENCIA CARDIACA

ETIOLOGÍA ANTIBIÓTICO
AÑADIDO
• Endocarditis sobre válvula izquierda con regurgitación grave, es-
Estafilococo En infecciones tenosis o fístula que condiciona: edema agudo de pulmón, shock
Cloxacilina
meticilin sensible estafilocócicas cardiogénico o insuficiencia cardiaca persistente.
sobre válvula
protésica añadir *En el caso de edema agudo de pulmón o shock cardiogénico la
Vancomicina
Estafilococo rifampicina cirugía debe ser emergente.
o
meticilin resistente y considerar
Daptomicina
gentamicina INFECCIÓN NO CONTROLADA

Si se usa pauta • Infección local no controlada: presencia de abscesos, fístulas...

corta de 2 semanas • Persistencia de hemocultivos positivos a pesar de antibioterapia
Penicilina G
añadir gentamicina. adecuada.
o
• Microorganismos resistentes: S. aureus o BGN sobre válvula
Estreptococo Amoxicilina
En caso de CMI alta protésica, hongos...
o
añadir gentamicina
Ceftriaxona
y completar pauta PREVENCIÓN DE EMBOLISMOS
4-6 semanas.
• Embolismos periféricos y persistencia de vegetación >10 mm.
Ampicilina + • Vegetación de gran tamaño.
gentamicina
Enterococo o
Ampicilina + Tabla 5. Resumen de indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis
(MIR 16, 56; MIR).
ceftriaxona

HACEK Ceftriaxona

Tabla 4. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).

32
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis
En las endocarditis por enterococo la combinación de ampici-
lina + ceftriaxona es igual de eficaz que la combinación clásica
ampicilina + gentamicina, pero con menor toxicidad.
En pacientes con endocarditis derecha por S. aureus sensibles
sin signos de complicación se recomienda cloxacilina en mono-
terapia durante 2 semanas.
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de
insuficiencia cardiaca, infección no controlada (MIR 13, 110) y
prevención de embolismos.
Una de las principales dificultades en el manejo de los pacien-
tes es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pacientes
con alto riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles
en cavidades izquierdas). Estudios recientes parecen mostrar
que la cirugía electiva en las primeras 72 horas disminuye la
mortalidad y eventos embólicos. El haber presentado un ictus
en el contexto de una EI no contraindica la cirugía.
(Ver tabla 5 en la página anterior)
Profilaxis
Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedi-
mientos odontológicos de riesgo (que involucren la encía o
la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral),
en pacientes de alto riesgo:
• Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular.
• Endocarditis infecciosa previa.
• Cardiopatías congénitas de alto riesgo:
- Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones
paliativas (shunts, conductos), o corregidas con defectos
residuales.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los
6 meses posteriores a la corrección.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen
defectos residuales.
La pauta recomendada consiste en una dosis única de amoxi-
cilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60 min antes
del procedimiento.
Profilaxis ante intervención cardíaca o valvular
En pacientes que van a ser sometidos a recambio valvular o
implantación de otros dispositivos intracardíacos debe consi-
derarse iniciar profilaxis antibiótica con cefazolina justo antes
de la intervención, repetir la dosis si el procedimiento es pro-
longado y a las 48 horas. El screening de portadores nasales
de S.aureus está recomendado antes de una cirugía cardiaca
electiva, usando mupirocina local y clorhexidina en aquellos
que sean portadores.
33
Pronóstico
La mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20%
durante la fase aguda de ingreso hospitalario, y un 40% a
los cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un idéntico
pronóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas no
complicadas tienen una mortalidad menor al 10%, mientras
que las endocarditis por S. aureus tienen una mortalidad
cercana al 40%.
Los factores asociados a mortalidad son:
• Edad avanzada.
• S. aureus.
• Insuficiencia cardiaca.
• Embolismos cerebrales/complicaciones SNC.
• Insuficiencia renal.
• EI relacionada con cuidados sanitarios.
Recuerda...
• La causa más frecuente de endocarditis es S. aureus.
• Ante endocarditis causada por S. gallolyticus se debe realizar
colonoscopia.
• La causa más frecuente de endocarditis con cultivos negativos
es la utilización previa de antibióticos.
• En pacientes con recambio valvular en los primeros 12 meses
hay que pensar como causa importante de endocarditis
S. epidermidis.
• Los criterios mayores de Duke son ecocardiográficos o
microbiológicos.
• Encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo no
es un criterio diagnóstico de Duke.
• La sensibilidad de la ecografía transtorácica es baja, por lo que
debe confirmarse con la realización de ecografía transesofágica.
• La endocarditis en UDVP la causa más importante es S. aureus
sensible a meticilina, afecta más frecuentemente a válvulas de-
rechas y puede producir neumonía cavitada por embolismos. Si
no existen complicaciones puede usarse cloxacilina en
monoterapia durante 15 días.
• Ampicilina + ceftriaxona es una pauta válida para endocarditis
por enterococos.
• Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de
insuficiencia cardiaca, infección no controlada y prevención de
embolismos.
• Se realiza profilaxis ante procedimientos odontológicos de
riesgo en pacientes con endocarditis previa, material protésico o
cardiopatía congénitas.
 Tema 3
Infecciones del sistema nervioso central

Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara
Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).

• S. pneumoniae: es la causa más frecuente de meningitis en

Enfoque MIR
Se trata de un tema importante. Las preguntas de los últimos
años versan sobre la identificación de los cuadros típicos sobre
las meningitis meningocócicas, víricas, por Listeria y tuberculosis,
ayudándonos para su identificación de las características típicas
del LCR, por lo que debes estudiar bien la tabla 3. Por otra parte,
debes estudiar el orden de actuación diagnóstico-terapéutico y
el correcto establecimiento del tratamiento antibiótico. Debes
también reconocer el cuadro típico de la encefalitis herpética, así
como su diagnóstico (PCR) y su tratamiento (aciclovir). Entre los
microorganismos específicos debes estudiar los factores de riesgo
para meningococo y Listeria, así como saber indentificar estas
bacterias en una tinción de gram. En los últimos años también han
preguntado la identificación del cuadro de una espondilodiscitis,
así como su diagnóstico y tratamiento.
3.1. Meningitis
Clasificación de las meningitis
Resulta útil clasificar las meningitis en función de la cronología
(aguda, subaguda o crónica) y el aspecto macroscópico del
líquido cefalorraquídeo (purulento-turbio o claro).
Así, podemos clasificar las meningitis en 3 grandes grupos:
1. Meningitis agudas con líquido purulento: se correspon-
den con las meningitis bacterianas agudas. Cursan con
gran pleocitosis (neutrofílica), hiperproteinorraquia e hipo-
glucorraquia.
2. Meningitis agudas con líquido claro.
- Glucorraquia normal: la inmensa mayoría son meningi-
tis víricas, pero también Listeria puede dar este patrón.
- Glucorraquia disminuida: la causa más habitual es Listeria
monocytogenes, pero una meningitis bacteriana aguda que
ha recibido tratamiento antibiótico completo puede presen-
tar este patrón (meningitis bacteriana “decapitada”).
adultos >20 años y niños <2 años (excepto recién nacidos).
La enfermedad neumocócica invasora, en general, debe con-
siderarse una enfermedad bimodal con un primer pico en
neonatos hasta los dos años y otro pico en mayores de 65
años.
Son factores de riesgo típicos (MIR) las infecciones recurren-
tes del oído medio, las fístulas de LCR, los procesos que au-
mentan el riesgo de infección por encapsulados (mieloma,
hipogammaglobulinemia, LLC, VIH…), alcoholismo y diabetes
mellitus.
• N. meningitidis: es la causa más frecuente de meningitis en
niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR).
• Listeria monocytogenes: puede producir meningitis agudas
con líquido turbio, con líquido claro, o comportarse como
una meningitis subaguda.
Hay que pensar en ella en pacientes inmunodeprimidos y en
las embarazadas (MIR 19, 59).
• Streptococcus agalactiae y E. coli K1: son la causa más fre-
cuente de meningitis en recién nacidos.
• S. aureus, enterobacterias y Pseudomonas: son causa impor-
tante de meningitis nosocomial (tras una neurocirugía), por
lo que cualquier tratamiento empírico de este proceso debe
cubrir S. aureus meticilin-resistente y Pseudomonas.
• Estafilococos coagulasa negativos: primera causa de menin-
gitis bacteriana asociada a derivaciones ventriculares ex-
ternas y/o ventrículo-peritoneales/ventrículo-atriales.
1.º: S. agalactiae
Recién nacidos
2.º: E. coli serotipo K1
<2 años (salvo recién nacidos) S. pneumoniae
2-20 años Neisseria meningitidis
>20 años S. pneumoniae

3. Meningitis subagudas/crónicas. Presentan LCR con pleo- Fracturas de base del cráneo
citosis de predominio mononuclear e hiperproteinorraquia. S. pneumoniae
y/o fístulas de LCR
Pueden estar producidas por Listeria, tuberculosis, sífilis y
criptococo entre otras. NeuroQX- TCE S. aureus, P. aeruginosa

Alcohólicos, recién nacidos,

Meningitis bacteriana aguda Listeria monocytogenes
inmunodeprimidos, >50 años,…

Etiología Estafilococos
Derivaciones ventriculares
coagulasa-negativos
La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en
nuestro medio ha hecho desaparecer prácticamente la menin-
gitis por este microorganismo. Tabla 1. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).

34
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central
Clínica
La tríada clásica de la meningitis aguda es fiebre, cefalea y
rigidez de nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay
alteración del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes
también náuseas, vómitos y fotofobia. Hasta el 20-40% de los
pacientes sufren crisis comiciales.
La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del
90%). Cuando está muy elevada puede manifestarse por dis-
minución del nivel de conciencia, papiledema, midriasis, pará-
lisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing
(bradicardia, hipertensión y respiración irregular). En los casos
más graves puede producirse herniación cerebral y muerte.
En la meningitis meningocócica hasta el 50% de los pacientes
presentaran el rash de la meningococcemia, que comienza
como un exantema maculopapular difuso simulando un exan-
tema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesio-
nes cutáneas, si están presentes, pueden biopsiarse porque
contienen microorganismos, y el diagnóstico puede confirmar-
se mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea.
En algunos pacientes se desarrolla una sepsis meningocócica,
que es la tríada de shock séptico, coagulación intravascular
diseminada (CID) y púrpura fulminante, que puede ser letal en
pocas horas.
Pronóstico
La mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae,
N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la
debida a L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica, que
es la que condiciona mayor morbimortalidad.
En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay secue-
las moderadas o severas. La secuela neurológica más frecuente
de la meningitis bacteriana en la edad pediátrica es la hipoacu-
sia (11% niños) (MIR 15, 174).
Meningitis víricas
Muchas veces acaban diagnosticándose como meningitis
“asépticas” porque nunca se llega a identificar el virus, pero
la mayoría de estas meningitis “asépticas” son víricas. Cursan
con LCR claro, con pleocitosis (habitualmente entre 200-300/
uL) de predomino linfocitario y glucosa normal.
En España, más del 90% de meningitis virales con causa
identificada son causadas por virus pertenecientes a la familia
de los Enterovirus (Coxsackie, Echo) (MIR 13, 116). Como
toda la patología enteroviral, suelen presentar estacionalidad
(verano-otoño).
La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2. Siempre
ha de realizarse una exploración genital exhaustiva en casos de
meningitis espontánea de origen presumiblemente viral, pues-
to que la meningitis por VHS suele presentarse complicando la
primoinfección genital herpética (en el 25% de las primoinfec-
ciones en mujeres y en el 11% en hombres). De ellos, el 20%
continuarán teniendo ataques recurrentes de meningitis.
La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente
benigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados
como meningitis de Mollaret (MIR), parecen deberse al
VHS. La PCR para VHS es positiva en LCR durante los ataques,
pero no durante los intervalos asintomáticos.
Otras causas de meningitis víricas:
35
• Virus varicela-zóster (VVZ): debe sospecharse VVZ en un pa-
ciente con meningitis coincidente con varicela o herpes zós-
ter, aunque hasta el 40% de los casos ocurren en ausencia
de lesiones cutáneas. Además de meningitis, el VVZ también
puede producir encefalitis y ataxia cerebelosa aguda (esta úl-
tima ocurre especialmente en niños).
• Virus de Epstein-Barr (VEB): el VEB puede causar meningitis, con
o sin síntomas concomitantes de mononucleosis infecciosa.
• VIH (ver tema 12. VIH-SIDA).
• Parotiditis: rara desde la generalización de la vacunación. Sólo
en el 50% de los casos hay parotiditis asociada. En el con-
texto social actual, comienzan a verse casos de nuevo (lote
vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración). Se debe sos-
pechar en caso de meningitis linfocitaria y orquitis asociada.
• Arbovirus.
- Virus West Nile (flavivirus): transmitido por mosquitos del
género Culex, su reservorio son las aves. Responsable de
brotes de meningoencefalitis linfocitaria en EE.UU., apenas
ha sido descrito en España.
- Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus): causa más fre-
cuente de meningitis linfocitaria viral en el sudeste asiá-
tico (se debe sospechar por tanto ante un viaje reciente a
dicha área geográfica). Transmitido por mosquitos. Tiene
vacuna y debe recomendarse si se viaja a zonas rurales de
dicho territorio.
- Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivirus):
endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe reco-
mendarse a las personas que viajen a dicho territorio.
Meningitis subagudas
Las meningitis de curso subagudo (días a pocas semanas)
presentan una pleocitosis de predominio linfocitario, y prác-
ticamente la totalidad de ellas cursan con hipoglucorraquia.
Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la pro-
teinorraquia, pero no van a presentar un líquido de aspecto
purulento. En el diagnóstico diferencial (que incluye causas no
infecciosas) habremos de incluir:
• M. tuberculosis (lo más probable hasta que no se demuestre
lo contrario).
• Listeria monocytogenes.
• Espiroquetas: Borrelia spp. y Treponema pallidum deben
incluirse siempre en el diagnóstico diferencial.
• Brucella spp.
• Cryptococcus spp: C. neoformans es patógeno en inmunode-
primidos, especialmente en VIH con CD4 <100 (MIR), tras-
plantados y otros inmunodeprimidos celulares, pero algunas
especies también son patógenas en inmunocompetentes,
como C. gattii.
• Nocardia.
• Rickettsias.
La mayoría de estos microorganismos, pero fundamentalmente
M. tuberculosis, Listeria y Brucella, pueden presentar a lo largo
de la primera semana predominio polimorfonuclear (PMN), por
lo que si realizamos la punción lumbar en los primeros días de
evolución del cuadro, este hecho no debe confundirnos.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Tuberculosis y afectación del SNC
Mycobacterium tuberculosis puede afectar el SNC de varias
maneras:
• Afectación intracraneal: meningitis, meningoencefalitis, tu-
berculomas, abscesos cerebrales, vasculopatía tuberculosa.
• Afectación espinal: espondilodiscitis, aracnoiditis.
En cualquier caso, más del 90% de casos de afectación del
SNC por M. tuberculosis son meningoencefalitis:
• Suele presentarse como una meningitis subaguda/crónica
con predominio linfocitario e hipoglucorraquia.
• Es típica la afectación de pares craneales (MIR).
• Suele afectar fundamentalmente a niños, ancianos e inmu-
nodeprimidos.
• Presenta una mortalidad del 15-40% en pacientes correcta-
mente tratados y del 100% en no tratados.
• El principal factor pronóstico es la demora en instaurar el
tratamiento.
• Un tercio de las meningitis tuberculosas tienen concomitan-
temente afectación diseminada simultánea.
• Supone un 7% de todos los casos de TBC extrapulmonar.
Figura 1. Meningitis tuberculosa que se manifiesta como un engrosamiento y cap-
tación de contraste de la meninge que recubre el espacio subaracnoideo a nivel de
la cisterna supraselar y en ambas cisuras de Silvio, donde rodea a ambas arterias
cerebrales medias. Existe además una lesión captante de morfología nodular en el
margen lateral del lóbulo temporal derecho compatible con tuberculoma.
MENINGITIS CON AFECTACIÓN DE PARES CRANEALES
M. tuberculosis
Listeria monocytogenes
VIH
Enterovirus serotipo 75
Brucella
Enfermedad de Lyme
Sífilis
Tabla 2. Meningitis con afectación de pares craneales.
36
Diagnóstico de la meningitis infecciosa
La clave del diagnóstico microbiológico radica
fundamentalmente en el análisis del líquido
cefalorraquídeo (LCR) mediante una punción
lumbar (PL). Sin embargo, en este contexto, la
PL está contraindicada en pacientes con hiper-
tensión intracraneal. Por ello, antes de realizar una PL hay que
descartar papiledema (que contraindica la PL). Además, hay
que realizar una TC craneal (o RM craneal) para descartar
signos de hipertensión intracraneal a pacientes sin papiledema
con las siguientes características, antes de realizar la PL:
• Focalidad neurológica.
• Disminución del nivel de conciencia (Glasgow <10).
• Inmunodepresión.
• Crisis comiciales.
• Neoplasia activa.
• Adictos a drogas por vía parenteral activos.
En el LCR realizaremos:
• Examen macroscópico y medida de presión de apertura. Pre-
siones de apertura muy elevadas son características de las
meningitis tuberculosa y criptocócica.
• Recuento celular y bioquímica.
• Estudios microbiológicos.
Estudios microbiológicos
Los hemocultivos serán muy rentables en meningitis neumo-
cócicas (75% tienen hemocultivo positivo), meningocócicas
(45%), por Listeria (60%) y criptocócicas.
En el LCR la tinción de Gram tiene una sensibilidad 60-80%
(máxima rentabilidad en neumococo y H. influenzae y baja
para Listeria). El cultivo convencional de LCR es positivo en más
del 80% de los casos. La detección de antígenos bacterianos
(aglutinación en látex) y las técnicas de PCR en LCR son útiles
por su rápidez y en casos que han recibido antibiótico antes
de la PL.
En función de la sospecha clínica habrá que solicitar otras
pruebas en LCR:
• Virus: la técnica diagnóstica de elección es la PCR. La técnica
diagnóstica de elección en las meningitis víricas es la PCR.
• Tuberculosis: el Ziehl-Nielsen tiene muy baja sensibilidad en
LCR (<20%) y el cultivo tiene una sensibilidad en torno al 50-
60%. La PCR tiene una sensibilidad variable.
• Neurosífilis (ver tema 5.1. Sífilis).
• Criptococo (ver tema 12. VIH-SIDA).
Recuerda...
La meningitis por Listeria monocytogenes puede ser aguda
o subaguda. El LCR presenta pleocitosis de predominio
polimorfonuclear en el 55% de los casos, proteinorraquia y
glucosa normal o disminuída. La tinción de Gram es positiva
solo en el 25% de los casos, pero el cultivo suele ser positivo
(bacilos o cocobacilos grampositivos) (MIR 19, 59; MIR).
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

ASPECTO CÉLULAS GLUCOSA PROTEÍNAS

50% plasmática
NORMAL Claro y transparente 1-5 cel/mm3 15-45 mg/dl
(45-80 mg/dl)

M. BACTERIANA Turbio >1000 (90% PMN) ↓↓ >45 mg/dl

LISTERIA ↑ PMN → ↑ linfocitos ↓ 100-500 mg/dl

VÍRICA (MIR) N Ligeramente elevadas

M. TBC Claro y transparente ↑ Linfocitos

100-500 mg/dl
M. MICÓTICA ↓
(CRIPTOCOCOSIS)

M. PARASITARIA ↑ Linfocitos y eosinófilos Algo ↑

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas (MIR 12, 140; MIR).

En las meningitis agudas con líquido claro y glucosa normal,

Recuerda... es razonable comenzar tratamiento con aciclovir intravenoso si
La regla del “5” para recordar los valores normales del LCR: hay dudas de que se trate de una encefalitis y hasta disponer
del resultado de la PCR para enterovirus y herpesvirus en LCR.
• Células: patológico >5 células/µl. Una vez descartada la encefalitis herpética el tratamiento es
• Glucosa: patológico <50% plasmática. puramente sintomático.
• Proteínas: patológico >50 mg/dl.

Papel de los corticoides

Tratamiento Los corticoides reducen las secuelas neurológicas y la sordera,
sobre todo en las meningitis neumocócicas y por H. influenzae,
La meningitis bacteriana aguda es una emergencia médica y pero no reducen en general la mortalidad. Se administra 15
la precocidad con la que se inicie el tratamiento adecuado es min antes del antibiótico o simultáneamente y se mantienen
el principal factor pronóstico. Ante la sospecha se ha de hacer 2-4 días.
una PL y extraer hemocultivos para iniciar a continuación el En la meningitis tuberculosa deben asociarse siempre corti-
tratamiento antibiótico empírico. En caso de no poder hacerse coides al tratamiento antituberculoso porque disminuyen la
inmediatamente una PL o que sea necesario hacer un TC cra- morbimortalidad.
neal (por sospecha de hipertensión intracraneal) se debe iniciar En la meningitis criptocócica están contraindicados, ya que su
tratamiento empírico antes de hacer la PL (MIR 16, 105). uso se asocia a mayor mortalidad.
Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefo-
taxima) son la base del tratamiento de la meningitis por
neumococo y meningococo. Sin embargo, en España un 10%
de los neumococos causantes de meningitis tienen sensibili-
dad disminuida a cefalosporinas de tercera generación. Por INDICACIÓN TRATAMIENTO
este motivo, es necesario añadir empíricamente vancomicina
o linezolid (que difunde mejor a través de la barrera hemato- Meningitis aguda de
encefálica). Cefa 3.ª* + vancomicina
líquido turbio
Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalospori-
Cefa 3.ª* + vancomicina
nas, en pacientes con factores de riesgo hay que añadir empí- Niños, >50 años,
+ ampicilina
ricamente ampicilina (MIR 15, 221). En casos confirmados de inmunodeprimidos
meningitis por Listeria se recomienda asociar cotrimoxazol o
gentamicina al tratamiento con ampicilina. Meningitis aguda de
Aciclovir
En relación con la meningitis tuberculosa, es fundamental líquido claro y Glc normal
tener un alto índice de sospecha. Dado que las tinciones del
LCR tienen baja sensibilidad (20%), es importante iniciar trata- Meningitis aguda de líquido Ampicilina
miento empírico ante una sospecha fundada. Así, en España, claro y Glc disminuida Considerar TBC
toda meningitis linfocitaria de curso subagudo, con cifras de
glucosa normales o disminuidas, debe ser considerada una *Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía, inmu-
meningitis tuberculosa y tratada como tal hasta tener un nodepresión, neutropenia) utilizar meropenem o cefepime.
diagnóstico alternativo firme, dado que el tratamiento precoz
correcto disminuye la mortalidad. Tabla 4. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR).

37
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

3.2. Encefalitis virales

Encefalitis agudas

Etiología
Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádi-
ca en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos
frecuentemente, enterovirus (ver tema 11.5. Otros virus
RNA). Cualquier herpesvirus es capaz de producir encefalitis
aguda. En el caso de la encefalitis epidémica, la causa más
frecuente son arbovirus y enterovirus.
Figura 2. Encefalitis herpética temporal derecha. En el estudio de TC sin con-
traste (imagen de la izquierda) se observa una hipodensidad y una pérdida de
la diferenciación sustancia gris-sustancia blanca afectando al polo temporal
Recuerda... anterior, uncus temporal y región hipocampal. En la secuencia FLAIR (imagen
de la derecha) observamos en la misma localización una extensa hiperintensi-
La causa más frecuente de:
dad de señal y engrosamiento cortico-subcortical.
• Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2.
• Encefalitis aguda: VHS-1.
Tratamiento
Aciclovir intravenoso (14 días) es eficaz en la encefalitis her-
Manifestaciones clínicas pética (MIR 10, 114) y debe instaurarse empíricamente en
todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de
Deben sospecharse ante cualquier paciente que presente confirmación.
semiología de disfunción encefálica, acompañada habitual-
mente de fiebre. Característicamente cursan sin rigidez de
nuca ni otros signos meníngeos (MIR 16, 101). Pronóstico
Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis herpéti- En la encefalitis herpética, a pesar del tratamiento con aciclovir,
ca siempre debe considerarse como posibilidad ante cualquier la mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que sobrevi-
paciente con encefalitis. Dejada a su evolución, la encefalitis ven sufren secuelas moderadas o severas (MIR).
herpética evoluciona hacia una meningoencefalitis necrotizan-
te hemorrágica que resulta mortal. Afecta preferentemente
a estructuras límbicas (lóbulo temporal mesial, amígdala, Encefalitis crónicas
hipocampo, hipotálamo), lo que se manifiesta en forma de
alteraciones del lenguaje, cuadros pseudopsiquiátricos agu- Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC)
dos (alucinaciones olfativas o gustativas, delirio), alteraciones
conductuales, cambios de personalidad o comportamientos (Ver tema 12.2. Manifestaciones clínicas de la infección
bizarros. El 50% pueden presentar crisis epilépticas en su crónica e infecciones oportunistas)
evolución (MIR).
Panencefalitis esclerosante subaguda
Diagnóstico (virus del sarampión)

Ante la sospecha de encefalitis, hay que hacer una punción
lumbar. Un líquido normal, salvo en inmunodeprimidos pro-
fundos, hace muy improbable una encefalitis herpética.
• Características del LCR: en las encefalitis víricas el pa-
trón del LCR es indistinguible del de las meningitis víricas
(MIR 10, 62). Es raro que las células superen los 500/μl. Hasta
en el 20% de los pacientes pueden encontrarse hematíes en
una punción no traumática (MIR).
• PCR en LCR: la PCR es la prueba diagnóstica de elección en
las infecciones víricas del SNC (MIR 10, 208). La PCR para
VHS posee una sensibilidad (98%) y especificidad (94%)
comparables a la biopsia cerebral.
• Estudios de neuroimagen, EEG: el hallazgo de alteraciones
focales con RM (el TC es menos sensible) en un paciente con
encefalitis sugiere encefalitis herpética. Cerca del 90% tiene
anomalías en el lóbulo temporal (típica la necrosis hemorrá-
gica). Dos tercios de los pacientes tiene alteraciones elec-
troencefalográficas típicas (complejos periódicos en lóbulos
temporales: actividad de fondo lentificada y de baja amplitud,
con puntas periódicas focales) (MIR).
Ocurre en jóvenes con antecedentes de sarampión en edad
temprana (<2 años). Tras un periodo de latencia se desarrolla
un cuadro encefalítico progresivo hasta un estado vegetativo.
No tiene tratamiento y el pronóstico es infausto.
Paraparesia espástica tropical (virus HTLV-1)
La infección por HTLV-1 (retrovirus) es asintomática en la
mayoría de las personas infectadas. Un 5% desarrolla enferme-
dades. Es endémico en Japón, Caribe, África ecuatorial y algu-
nas regiones de Centroamérica y Sudamérica. Los principales
cuadros clínicos que produce son la paraparesia espástica tro-
pical y la leucemia o linfoma de células T del adulto. Además,
produce cierta inmunodeficiencia que predispone a desarrollar
síndrome de hiperinfestación por Strongyloides stercoralis.
La paraparesia espástica se presenta entre la cuarta y quinta
década de la vida de manera progresiva, con signos de primera
motoneurona y escasa clínica sensitiva, provocando finalmente
paraplejia. El dolor lumbar suele ser el síntoma inicial y el más
frecuente. Además, produce vejiga neurógena. En la RM se
observan áreas hipodensas en sustancia blanca de cerebro y
médula espinal (sobre todo a nivel lumbar y dorsal). No hay
tratamiento eficaz.

38
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

3.3. Abscesos cerebrales

Patogenia
Pueden ocurrir por tres mecanismos:
• Extensión directa por contigüidad: hasta un tercio de los
abscesos cerebrales se asocian a otitis media y/o mastoiditis,
suelen ser únicos y se localizan en lóbulo temporal o cerebelo.
Aproximadamente un 10% suceden como complicación de
sinusitis paranasales, sobre todo en pacientes jóvenes, y se
localizan en el lóbulo frontal. Los abscesos antes considera-
dos criptogenéticos (hasta el 30%) (MIR) parece que podrían
explicarse en un alto porcentaje por contigüidad a partir de
infecciones dentarias; se localizan fundamentalmente en el
lóbulo frontal. Figura 3. Abscesos piógenos. Múltiples lesiones con captación de contraste fina
en anillo (imagen de la izquierda). Existe intensa restricción a la difusión cen-
• Diseminación hematógena desde otros territorios: su- tral, ocupando toda la lesión. Este dato es típico de los abscesos por bacterias
ponen el 25% del total y tienden a ser múltiples. Con ma- formadoras de pus.
yor frecuencia se distribuyen por territorios dependientes de
la arteria cerebral media. Pueden aparecer en relación con
patología pleuropulmonar (MIR 18, 12) como empiemas, Recuerda...
abscesos pulmonares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica
como cardiopatías congénitas cianosantes. Es poco frecuente La PL está contraindicada en el absceso cerebral (MIR).
que sucedan en el contexto de endocarditis.
• Tras traumatismo craneoencefálico abierto o neurocirugía.
Tratamiento
Además del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra
Etiología
antibioterapia durante 6-8 semanas. El tratamiento empírico
Los anaerobios juegan un papel muy relevante; participan casi de un absceso cerebral adquirido en la comunidad en un
en un 85% de los abscesos. En función del mecanismo patogé- paciente inmunocompetente incluye una cefalosporina de
nico la etiología tiene particularidades propias: 3.ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) y metronidazol.
• Abscesos en relación con infecciones pulmonares: estrepto- En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neurociru-
cocos y estafilococos. En pacientes inmunodeprimidos y/o gía reciente, el tratamiento debe incluir ceftazidima (o merope-
con cuadros muy larvados pensar en Nocardia. nem) por la posibilidad de Pseudomonas, y vancomicina para
cubrir estafilococos. Los glucocorticoides no deben adminis-
• Abscesos tras diseminación hematógena procedente de foco trarse rutinariamente a los pacientes con absceso cerebral. Se
urinario: Enterobacterias y Pseudomonas. reservan para aquellos casos con edema circundante sustancial
• Abscesos tras TCE abierto o neurocirugía: S. aureus y Pseudo- y efecto masa y hay que procurar reducir rápidamente la dosis,
monas. ya que retrasan la formación de la cápsula (MIR).

Clínica 3.4. Otras infecciones del SNC

La triada clásica de Osler (cefalea, fiebre y focalidad neuroló-
gica) está presente en el 50% de los casos (MIR). Neurocisticercosis
• Cefalea (>75%).
(Ver tema 14. Infecciones por parásitos)
• Focalidad neurológica: hemiparesia, afasia, defectos campo
visual (>60%).
Empiema subdural
• Fiebre (<50%): puede desaparecer cuando se encapsula el
absceso.
Colección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides
• Crisis comiciales (15-35%).
(en el espacio subdural). generalmente es unilateral y suelen
deberse a extensión por contigüidad desde una sinusitis frontal
Diagnóstico o etmoidal por estreptococo. El caso típico sería una sinusitis
que evoluciona con cefalea, fiebre alta, rigidez de nuca y défi-
El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en cits neurológicos unilaterales. La TC y RM son las técnicas diag-
la punción-aspiración estereotáxica (también terapéutica). En nósticas de elección. La PL está contraindicada. El tratamiento
la TC se observa un área focal hipodensa que capta contraste es quirúrgico + antibioterapia.
en anillo, con edema perilesional. La RM se considera superior
a la TC.
Se debe realizar una radiografía de tórax siempre que se sospe- Tromboflebitis supurativa
che absceso cerebral (descartar foco pulmonar).
La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de herniación. Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corti-
cales. Puede ocurrir como complicación de una meningitis

39
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
bacteriana, un empiema subdural, infecciones de la cara,
sinusitis, otitis o mastoiditis. El diagnóstico se realiza median-
te angio-RM o angiografía cerebral. El tratamiento es antibió-
tico + anticoagulación.
Espondilodiscitis y absceso epidural
La espondilodiscitis es la infección del espacio discal y los
platillos adyacentes. Puede ser espontánea, por diseminación
hematógena, por infección de estructuras contiguas, o posto-
peratoria (suele manifestarse en este caso entre la 1-4 semanas
tras la intervención).
El agente causal más frecuente son los estafilococos (S. aureus).
La clínica consiste en lumbalgia intensa que se irradia al derma-
toma de la raíz correspondiente. La fiebre puede estar ausente.
Las espondilitis pueden complicarse formando un absceso en el
espacio epidural vertebral, que en ocasiones producen compre-
sión medular y paraplejía. En todo paciente con dolor lumbar,
fiebre y clínica de afectación de raíces lumbares debe descar-
tarse una osteomielitis vertebral complicada con un absceso
epidural (MIR). Los abscesos epidurales también son posibles
en el cráneo, secundarios a craneotomía o fractura craneal.
El diagnóstico de certeza sólo puede obtenerse a través del
cultivo de una muestra obtenida por punción o en quirófano
(MIR 12, 11). El aumento de la VSG y PCR es prácticamente
constante. En las pruebas de imagen (RM, TC), puede obser-
varse captación de contraste en el espacio intervertebral, o la
presencia de colecciones en el espacio epidural que captan en
anillo (absceso epidural).
La TC es la técnica de elección como guía para las punciones
diagnósticas; no obstante, la RM es la prueba de imagen más
recomendada para el diagnóstico, ya que además de informar
sobre la afectación ósea, discal y presencia de abscesos, evalúa
el compromiso neurológico. Los cambios de señal en los cuer-
pos vertebrales se observan en fases muy precoces, antes de
que se evidencien cambios destructivos (MIR 20, 122).
A B
Figura 4. Espondilodiscitis piógena en L3-L4. El disco intervertebral es hiperin-
tenso en T2 (imagen de la izquierda), con pérdida de altura e irregularidad de
los platillos vertebrales adyacentes. Los cuerpos vertebrales son hiperintensos
(debido al edema óseo) En la secuencias poscontraste (imagen de la derecha)
existe un intenso realce del disco, de los cuerpos vertebrales y de las partes
blandas paraespinales.
40
El tratamiento requiere reposo y antibioterapia parenteral
durante 6 semanas (MIR 12, 12). Si existe compromiso de
estructuras neurales puede ser precisa la cirugía.
A B
Figura 5. Espondilodiscitis tuberculosa que afecta D12, L1 y L2. El espacio
discal D12-L1 se encuentra relativamente respetado a pesar de la importante
afectación ósea. Este dato es típico de las espondilitis por TBC. Existe además
una colección prevertebral con realce periférico compatible con absceso. TC
con contraste (imagen de la derecha) en la que se observa la presencia de
voluminosos abscesos en el espesor de ambos músculos psoas.
3.5. Meningococo y Listeria
Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo)
Clasificación
• Serogrupo A: epidemias en África subsahariana y otros países
en desarrollo.
• Serogrupo B: casos esporádicos en países industrializados. En
España es el serogrupo más frecuente.
• Serogrupo C: brotes epidémicos en países industrializados y
en países en desarrollo.
• Serogrupos Y y W-135: infrecuentes.
Síndromes clínicos
• Meningitis (ver tema 3.1. Meningitis).
• Meningococcemia: lo más frecuente es que coexistan me-
ningococcemia y meningitis, pero el 30% de pacientes con
enfermedad meningocócica tienen meningococcemia sin me-
ningitis.
El dato clínico más característico es el rash y rápidamente
se convierte en petequial (ver figura 6 en la página si-
guiente). La meningococcemia tiene mal pronóstico, sobre
todo si no se acompaña de meningitis.
• Otras (menos frecuentes): infección respiratoria superior,
artritis, neumonía, conjuntivitis…
Relación con el complemento
Los pacientes con déficit de complemento de C5 a C9 (adqui-
rido o congénito) presentan mayor predisposición a desarrollar
episodios repetidos de enfermedad meningocócica. No obstan-
te, presentan cuadros más benignos que los pacientes sin défi-
cits. Por el contrario, los pacientes con déficit de properdina
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central
Figura 6. Rash petequial en la meningococcemia.
están predispuestos a desarrollar enfermedad meningocócica,
siendo frecuentemente más grave.
Los pacientes que reciben tratamiento con eculizumab (un
anticuerpo monoclonal frente a C5a) tienen alto riesgo de
desarrollar infección meningocócica y deben recibir profilaxis
antibiótica y vacunación.
Recuerda...
Hay que descartar deficiencia de componentes del
complemento en pacientes con historia familiar de
enfermedad diseminada meningocócica o gonocócica, o con
enfermedad recurrente, en aquellos >15 años o infectados
con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares de
pacientes con déficit conocido del complemento (MIR).
Diagnóstico
Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o
ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra
habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva
en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La
detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex es
menos sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.
Figura 7. Tinción de Gram de meningococos.
41
Tratamiento
El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona.
Prevención
• Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad
meningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacino, ceftria-
xona, azitromicina (dosis única).
En mujeres embarazadas y en niños se usa ceftriaxona.
• Vacunas (MIR) (ver manual de Pediatría).
• Aislamiento: se recomienda que los pacientes hospitalizados
con enfermedad meningocócica permanezcan en aislamiento
respiratorio las primeras 24 h (MIR).
Listeria
Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo de creci-
miento intracelular, anaerobio facultativo (MIR 19, 59), cata-
lasa positivo.
Epidemiología
Es una bacteria saprofita y ubicua (se puede encontrar en el
suelo, en materia orgánica, aguas y también en mamíferos,
aves y peces). Entre un 5-10% de la población es portadora
asintomática de L. monocytogenes como parte de su flora
intestinal, y la excreta en heces (MIR). La transmisión por ali-
mentos contaminados (sobre todo lácteos y vegetales) parece
ser el mecanismo principal tanto en los casos esporádicos
como en los brotes epidémicos de listeriosis, aunque el largo
periodo de incubación (2-6 semanas) dificulta la detección de
alimentos específicos implicados (MIR).
También se puede transmitir por vía transplacentaria, por
aspiración en el canal del parto, y por contacto directo en el
caso de veterinarios y carniceros. La transmisión nosocomial
también está descrita.
No suele causar patología en población sana inmunocompe-
tente, y afecta predominantemente a adultos >50 años, emba-
razadas, neonatos e inmunodeprimidos, en los que produce
patología grave. Las condiciones predisponentes más frecuen-
tes en pacientes adultos son el tratamiento crónico con gluco-
corticoides, neoplasias hematológicas o tumores sólidos, tras-
plantados, diabetes mellitus, cirrosis hepática, hemocromatosis
y enfermedad renal crónica.
Figura 8. Tinción de listeria.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Manifestaciones clínicas Diagnóstico

• El cuadro más frecuente es la diarrea. Frecuentemente no se
identifica por no estar indicada la toma de cultivos específicos
para su aislamiento.
• Listeriosis asociada al embarazo: suele diagnosticarse en
el 3.er trimestre. Es una enfermedad leve, con fiebre, mialgias
y astenia, que suele autolimitarse. El problema principal es la
transmisión transplacentaria que puede resultar en aborto o
infección neonatal.
• Listeriosis neonatal: los casos de inicio temprano se mani-
fiestan por sepsis y, en los más graves, por un cuadro deno-
minado granulomatosis infantiséptica, caracterizada por
abscesos viscerales diseminados.
Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentemente
como meningitis.
• Sepsis: la infección bacteriémica sin foco evidente es la ma-
nifestación clínica más frecuente en pacientes inmunodepri-
midos.
• Infección del SNC: es la segunda manifestación más fre-
cuente. Debemos de pensar en Listeria ante una meningitis
que asocia afectación de pares craneales; aunque no es un
cuadro frecuente, es la causa más frecuente de romboence-
falitis: ataxia, nistagmo, afectación de pares craneales (MIR).
• Otras (poco frecuentes): endocarditis, infecciones focales
de diversa localización.
A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce
monocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR).
El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del
microorganismo a partir de una muestra estéril (LCR, sangre,
líquido amniótico…).
Tratamiento
L. monocytogenes es intrínsecamente resistente a cefalosporinas
(MIR 20, 109).
El tratamiento de elección de la listeriosis es la ampicilina.
Hay que considerar añadir un aminoglucósido (gentamicina) en
la infección neonatal y en la meningitis.
El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.
Recuerda...
Recuerda que Listeria, como E. faecalis, es intrínsecamente
resistente a las cefalosporinas, por lo que el tratamiento
de elección es ampicilina. Por lo tanto, en pacientes
inmunodeprimidos, >50 años o embarazadas debe asociarse
ampicilina al tratamiento empírico de una meningitis.

42
 Tema 4
Infecciones respiratorias

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Natalia Martos Gisbert, H. U. HM Sanchinarro (Madrid). Elena Masana Flores, H. U.
Virgen de las Nieves (Granada).

Enfoque MIR

Tema clásicamente más preguntado que actualmente (una pre-

gunta al año). No obstante, sigue siendo muy rentable su estudio
ya que los conceptos preguntados se repiten con mucha frecuen-
cia. Debemos identificar el cuadro clínico, en la mayoría de los
casos debemos indicar que el agente etiológico es el neumococo
y debemos conocer las opciones terapéuticas a la perfección. Otra
pregunta que repiten frecuentemente es el diagnóstico y trata-
miento del empiema. Recuerda que cuando un paciente con neu-
monía persiste con fiebre o leucocitosis debemos de sospecharlo,
realizar toracocentesis, debemos conocer los criterios diagnósticos
de empiema y en caso de cumplir algún criterio colocar tubo de
tórax. También debemos identificar el cuadro de un absceso pul-
monar y saber que debemos cubrir tanto anaerobios como cocos
positivos aerobios. Debemos identificar el cuadro de Nocardia, así
como identificar su tinción pues es susceptible de ser preguntada
en imagen. La Legionella clásicamente ha sido muy preguntada,
sobre todo el diagnóstico (antígenos) y el tratamiento, por lo que
Figura 1. Neumonía lobar.
también es recomendable estudiarla bien. Del resto de bacterias
solo es necesario saber los aspectos más característicos.

4.1. Neumonía

Vías de entrada

• Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu-

monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones
orofaríngeas colonizadas por microorganismos patógenos
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR).
• La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto de
endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos, UDVP
(S. aureus).
• La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para M.
tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y virus respiratorios Figura 2. Neumonía por Legionella.
(MIR).

Etiología

Recuerda...
Cuenten lo que cuenten, la causa más frecuente
de neumonía típica es neumococo.

• Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neu-

monía (independientemente del perfil del paciente) (MIR 18, 64;
MIR 14, 114; MIR 11, 109), seguido de Mycoplasma pneu-
moniae, Legionella spp. y Chlamydia pneumoniae.
Figura 3. Neumonía por virus parainfluenzae.

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 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

• En la franja de 5-18 años, Mycoplasma pneumoniae parece

• Confusión.
ser más prevalente (sobre todo régimen cerrado en un espa-
• Urea: >42 mg/dl o BUN >20 mg/dl.
cio pequeño como campamentos). De forma similar pensar
• Respiración: frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto.
en Adenovirus ante la aparición de un acúmulo de casos (mi-
• Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica <90 mmHg
croepidemias).
o diastólica <60 mmHg.
• En menores de 6 meses, C. trachomatis y el VRS son los mi- • Edad mayor a 65 años.
croorganismos más frecuentes.
En caso de 1-2 puntos se recomienda observación
• Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus: más frecuentes o ingreso; en caso de ≥3 puntos se recomienda
en ancianos, diabéticos, estancia en UCI, hospitalizaciones ingreso y valoración por UCI (MIR 20, 164).
frecuentes, EPOC en tratamientos habituales con ciclos de
esteroides y antibioterapia durante las agudizaciones.
Tabla 1. CURB-65: escala de severidad para neumonía adquirida en la comunidad.
• C. psitacci asociado a contacto con aves.
• C. burnetii habrá que sospecharla cuando se asocie hipertran-
saminasemia.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
• Rhodococcus equi asociado a contacto con caballos en pa-
INCLUIDOS EN ESCALA PSI / FINE
cientes inmunodeprimidos.
• Legionella pneumophila: se presenta en cúmulos de casos en • Edad, procedencia de residencia.
hoteles, balnearios o edificios. • Comorbilidad: neoplasia, hepatopatía, insuficiencia cardiaca,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal.
• Klebsiella pneumoniae: se asocia al alcoholismo.
• Clínica: Confusión/desorientación, derrame pleural.
• Anaerobios: asociado a patología neurológica, deterioro del • Constantes: FR >30rpm, PAS <90 mmHg, Tª <35 ºC o >40 ºC,
nivel de conciencia, disfagia (frecuentes broncoaspiraciones) FC >125 lpm.
(MIR 20, 26). • Laboratorio: pH arterial <7,35, Urea >64 mg/dl, Na+ <130mEq/L,
Glc >250 mg/dl, Hto <30%, PaO2 <60 mmHg.

Clínica Fine IV – V: Ingreso hospitalario, valoración por UCI.

Fine I – III: Alta a domicilio / observación en Urgencias,
Clásicamente se han clasificado las neumonías como “típicas”, salvo que presente:
refiriéndose a aquellas que se presentaban como cuadro agudo • PaO2 <60 mmHg o SatO2 <90%.
recortado con fiebre, dolor pleurítico, tos productiva purulenta, • Derrame pleural o cavitación.
infiltrado segmentario o lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo • Afectación radiológica multilobular/ bilateral.
arquetípico sería la neumonía neumocócica frente a las “atí- • Comorbilidad descompensada.
picas”, en las que no se daba una clínica tan florida como la • Sepsis o shock séptico.
descrita, predominando infiltrados pulmonares intersticiales, • Sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o
tos seca, cuadros más subagudos y cuyo ejemplo prototípico procalcitonina >1 ng/ml.
sería la neumonía por Mycoplasma (MIR). En la realidad, la • Imposible tratamiento domiciliario. P. ej., intolerancia oral,
mayoría de bacterias, por ejemplo, Legionella pneumophila, problemas sociales.
pueden dar cuadros clasificables en uno u otro grupo. • Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio previo después de
72 horas.

Pronóstico CRITERIOS ATS/IDSA 2007 DE INGRESO EN UCI

El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de • Criterios mayores:
una neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una - Necesidad de ventilación mecánica.
persona sin enfermedad pulmonar subyacente. - Shock séptico que precisa vasopresores.
• Criterios menores:
Existen escalas pronósticas validadas para recomendar ingreso - Confusión/desorientación.
hospitalario como la escala CURB-65 o la escala y FINE. - Urea >44 mg/dl o BUN >20 mg/dl.
La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeru- - FR >30 rpm.
ginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y - PAS <90 mmHg.
Acinetobacter (30-35%). - Afectación multilobar / bilateral.
- PaO2/FiO2 <250 mmHg.
- Leucopenia <4.000/mm3.
- Trombocitopenia <100.000/mm3.
Recuerda...
- Tª <36 ºC.
El principal factor pronóstico de las neumonías Se debe cumplir un criterio mayor o tres
es la frecuencia respiratoria. menores para indicar ingreso en UCI.

Tabla 2. Criterios de gravedad PSI/FINE y ATS/IDSA que aconsejan ingreso hos-

pitalario y valoración por UCI en un paciente con neumonía extrahospitalaria.
Las dos escalas incluyen el CURB-65 (salvo la edad en el caso de los criterios
ATS/IDSA); además, se repiten la insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg),
la hipotermia y la afectación multilobar.

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 Tema 4 · Infecciones respiratorias

Diagnóstico Diagnóstico microbiológico

• Hemocultivo: es una prueba poco rentable porque las NAC

• Rx de tórax: requerida para el diagnóstico de neumonía.
No siempre aparece el infiltrado desde el inicio (de hecho si
presenta clínica muy sugestiva, se recomienda iniciar trata-
miento antibiótico y repetir la radiografía en 24-48 horas)
(ver tabla 3).
• Pruebas de laboratorio: gasometría arterial, para valorar
la severidad de la neumonía (MIR). Procalcitonina útil como
diagnóstico (VPN), seguimiento y pronóstico, ya que sus ni-
veles se correlacionan con replicación bacteriana.
• Pruebas invasivas: se recomienda realización de fibrobron-
coscopia en neumonías graves y/o con mala respuesta al tra-
tamiento.
no cursan habitualmente con bacteriemia, pero deben ex-
traerse siempre al ser una técnica barata, muy poco agresiva,
y que potencialmente puede ser de gran importancia diag-
nóstica. La neumonía neumocócica es bacteriémica en menos
de un 20% de casos, pero la presencia de esta empeora el
pronóstico del paciente. Se recomienda realizarlos en NAC
graves y en inmunodeprimidos.
• Gram y cultivo de esputo: para su valoración debe ser repre-
sentativo de las vías respiratorias bajas, por lo que se valora
que tenga más de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales
por campo.
• Detección de antígenos bacterianos en orina: pueden perma-
necer positivas semanas tras inicio de la antibioterapia.

DATOS
PATOGENIA ETIOLOGÍA CLÍNICA RADIOLOGÍA
CARACTERÍSTICOS

Neumococo Herpes labial

Abombamiento
Klebsiella
cisura Fiebre alta de pocos
días de duración,
Infiltrado alveolar
PATRÓN S. aureus Neumatoceles esputo purulento,
con broncograma
NEUMONÍA Microaspiración dolor pleurítico,
aéreo afectando
TÍPICA Legionella Hiponatremia leucocitosis,
segmentos o lóbulos
pneumophila Diarrea reactantes de
fase aguda
Pseudomonas
Nosocomial
Institucionalizado
Bacilos gram negativos

Crioaglutininas
Mycoplasma
Miringitis bullosa
pneumoniae
Eritema multiforme

Chlamydia pneumoniae
Febrícula de
NEUMONÍA Inhalación de
Cefalea, loros
1-2 semanas de Infiltrado intersticial
ATÍPICA aerosoles C. psitacci
esplenomegalia
evolución, tos seca, bilateral
malestar general
Coxiella burnetii ↑ transaminasas

Legionella Hiponatremia,
pneumophila* diarrea

Anaerobios
Rhodococus equi
Neumococo Síndrome
serotipo III constitucional
Aspiración /
Pseudomonas de semanas
NEUMONÍA Hematógena /
aeruginosa de evolución,
Abscesos únicos
NECROTIZANTE/ Inhalada,
Algunos serotipos con febrícula,
o múltiples con
ABSCESOS dependiendo
de Legionella tos purulenta,
nivel hidroaéreo
del patógeno
pneumophila aliento pútrido
Aspergillus y boca séptica
Nocardia
S. aureus

*Legionella: clasificada en la tabla como atípica, puede presentarse también con clínica típica.

Tabla 3. Resumen de neumonías.

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 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

- La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Le- Los pacientes que presentan criterios de ingreso pueden tra-
gionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es tarse con la asociación de betalactámico + macrólido o bien
positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila (70% de quinolona en monoterapia (MIR 13, 111; MIR).
casos NAC, en menor proporción neumonías nosocomia- Los pacientes con criterio de ingreso en UCI deben recibir bite-
les) (MIR). rapia con betalactámico + azitromicina o bien betalactámico +
- La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina tiene quinolona respiratoria.
alta sensibilidad y especificidad siendo mayor si la neumo-
nía cursa con bacteriemia.
• PCR: sobre frotis nasofaríngeo se utiliza para la detección de NEUMONÍA NEUMONÍA
virus respiratorios (gripe, VRS y parainfluenza). NEUMOCÓCICA ATÍPICA
• Serología: permite el diagnóstico retrospectivo en determina- Cefalosporinas
das etiologías: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia de 3.ª generación
psittaci, Legionella, C. burnetii. (MIR 15, 124) Resistentes
BETALACTÁMICOS Amoxicilina intrínsecamente
(Ver tabla 3 en la página anterior) 5-7% de
resistencias

Tratamiento (MIR) 20-30% de Prácticamente

MACRÓLIDOS resistencias no resistencias

Cualquier tratamiento empírico frente a una NAC debe cubrir QUINOLONAS

neumococo por ser la causa más frecuente (ver tabla 4). No Prácticamente Prácticamente
(LEVOFLOXACINO/
obstante según la sospecha clínica y la gravedad del cuadro no resistencias no resistencias
MOXIFLOXACINO)
o necesidad de ingreso se establecen diferentes pautas tera-
péuticas.
Tabla 4. Sensibilidad antibiótica en neumonía neumocócica y neumonía atípica.
Los pacientes que por su buena situación clínica van a tratarse
de forma ambulatoria se tratan con una quinolona (levofloxa-
cino) o con un betalactámico (amoxicilina, cefditoreno) en
monoterapia, pudiéndose asociar macrólido 3 días si existe (Ver tabla 5)
sospecha de neumonía atípica.

TRATAMIENTO β-lactámico (amoxicilina o amoxicilina-clavulánico o

Paciente estable y con poca comorbilidad
AMBULATORIO cefditoreno) o Levofloxacino

β-lactámico (amoxiclina-clavulánico o cefalosporina

TRATAMIENTO Paciente grave y/o con comorbilidad de 3.ª) + macrólido (azitromicina o claritromicina)
HOSPITALARIO o Levofloxacino

TRATAMIENTO EN UCI Cefalosporina 3.ª + quinolona

RIESGO DE Disfagia Amoxicilina-clavulánico o moxifloxacino o

BRONCOASPIRACIÓN Alcohólicos… clindamicina o ertapenem

RIESGO DE BGN EPOC

(ENTEROBACTERIAS, Utilizar un β-lactámico resistente a beta-lactamasas
Pacientes institucionalizados
HAEMOPHILUS Y (penicilina con inhibidor o cefalosporina de 3.ª g.)
MORRAXELLA)
Contacto frecuente con sistema sanitario

Bronquiectasias/fibrosis quística EPOC grave

Antibioterapia en los 3 meses previos
RIESGO DE Tratamiento corticoideo Utilizar un β-lactámico antipseudomónico
PSEUDOMONAS Infección previa por Pseudomonas (cefepime, piperacilina-tazobactam ó meropenem)
Neutropenia
VIH <50 CD

Neumonía nosocomial
Portador nasal
RIESGO DE SARM Hemodiálisis
Asociar linezolid o vancomicina
Pacientes institucionalizados

Tabla 5. Tratamiento empírico en las neumonías.

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 Tema 4 · Infecciones respiratorias

Duración del tratamiento 4.2. Absceso pulmonar

5-7 días en pacientes ambulatorios. Los macrólidos se emplean
en pautas de 3 días. Pacientes ingresados se recomienda com-
pletar hasta 7-10 días.
Complicaciones
Aproximadamente, 40% de pacientes hospi-
talizados por neumonía comunitaria presentan
derrame pleural demostrable por técnicas de
imagen. Si el tamaño es >1 cm debe hacer-
se punción, y el líquido ha de ser drenado si
presenta al menos una de las siguientes características: pus
macroscópico, pH <7,20, glucosa <40 mg/dl, LDH >1000 U/L
o si el Gram o el cultivo es positivo (MIR).
El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía
neumocócica, ocurre en el 2% de los casos. La persistencia de
fiebre tras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en
una neumonía sugiere empiema (MIR 20, 133; MIR 14, 115).
La causa más frecuente es neumococo, seguido por
Haemophilus, S. aureus y S. pyogenes. De las neumonías pro-
ducidas por S. pyogenes, hasta el 50% presentan empiema
(pero las neumonías por neumococo son mucho más frecuen-
tes que las producidas por S. pyogenes).
Recuerda...
Ante un paciente con neumonía que persiste con fiebre
o leucocitosis, lo primero que tenemos que pensar es en
complicación con empiema, no resistencias antibióticas.
La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspi-
ración se deben a una combinación de bacterias aerobias y
anaerobias procedentes de la flora oral (MIR).
La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pérdi-
da de peso, quebrantamiento del estado general, sudoración
nocturna, fiebre y tos productiva. Es típica una intensa halito-
sis, y hay acropaquias en el 10% de casos. Radiológicamente,
se expresa como zona condensada con nivel hidroaéreo
(MIR 18, 16).
No es necesario puncionar ni drenar los abscesos pulmonares,
ya que responden bien a tratamiento antibiótico. El tratamien-
to antibiótico debe cubrir anaerobios en pautas largas (6-8
semanas). Son pautas válidas amoxicilina-clavulánico a altas
dosis, clindamicina, ertapemen, moxifloxacino... El uso de
metronidazol en lugar de clindamicina no se recomienda ya
que siendo igualmente activos frente anaerobios, muestra
menor actividad frente estreptococos microaerófilos presentes
en la cavidad oral (MIR).
Recuerda...
El absceso pulmonar tiene dos excepciones con respecto a
otros abscesos: debemos cubrir anaerobios, pero también
cocos positivos aerobios, por lo tanto metronidazol no es
la mejor opción. Por otra parte, al estar bien vascularizado
el parénquima llega bien el antibiótico, así que aunque sea
de gran tamaño es excepcional la necesidad de drenaje.

Infecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior

Se incluyen en este epígrafe las neumonías asociadas a ven-

tilación mecánica, las neumonías en paciente no ventilado y
las traqueobronquitis. Suponen el 20-22% de las infecciones
nosocomiales y han pasado a ocupar el primer o el segundo
puesto (tras las infecciones de herida quirúrgica) según el año.
Desde hace años también son las que más mortalidad condicio-
nan (MIR), sobre todo las asociadas a la ventilación mecánica.
Casi todos los casos se deben a aspiración de flora orofaríngea
(y ocasionalmente gástrica) endógena o adquirida en el hospi-
tal. Los patógenos más frecuentes son S. aureus, P. aerugino-
sa, enterobacterias (E. coli y K. pneumoniae) y Acinetobacter
(MIR).
El diagnóstico de la neumonía nosocomial se basa en la apari-
ción de un nuevo infiltrado radiológico asociado a dos de estos
Figura 4. Absceso pulmonar.
tres: fiebre, esputo purulento o leucocitosis. Si hay criterios clí-
nicos pero no infiltrados hablaremos de una traqueobronquitis.
El tratamiento dependerá de si es una infección de inicio
reciente y en un paciente sin factores de riesgo (ceftriaxona ó 4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria
levofloxacino) o si se trata de una infección de inicio tardío o
con factores de riesgo (betalactámico antipseudomónico más
linezolid).
Streptococcus pneumoniae (Neumococo)

Epidemiología
El neumococo es un coco gram positivo que se agrupa en
diplococos o tétradas. Hasta el 5-10% de los adultos y el

47
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

20-40% de los niños están colonizados. Son factores de riesgo

para infección: tabaquismo, asplenia, VIH, inmunosupresión
(humoral y complemento), enfermedad pulmonar, cardiaca,
nefropatía o hepatopatía crónica, alcoholismo y desnutrición.
Síndromes clínicos
El neumococo es la causa más frecuente de neumonía,
meningitis, otitis y sinusitis. Otras infecciones menos fre-
cuente por neumococo son la bacteriemia oculta, osteomie-
litis, artritis, endocarditis, peritonitis, pericarditis. La tríada de
neumonía, endocarditis y meningitis neumocócica es conocida
como síndrome de Austrian, cuadro muy infrecuente pero muy
grave.
Resistencias
El mecanismo de resistencia es la mutación de la PBP. El neu-
mococo no produce β-lactamasas (por eso no es necesario
utilizar inhibidores de β-lactamasas).
En España el porcentaje de cepas con resistencia parcial a peni-
cilina es del 20% y con resistencia de alto nivel <5%. Las cepas
de susceptibilidad intermedia a penicilina suelen ser resistentes
a la mayoría de cefalosporinas de 1.ª y 2.ª generación, pero
sensibles a las de 3.ª generación. Cerca del 20% son resisten-
tes a macrólidos. Opciones de tratamiento para los neumoco-
cos resistentes son: quinolonas, vancomicina y linezolid.
• Diarrea.
• Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia).
• Fiebre alta (>40 ºC) con bradicardia relativa.
• Esputo con abundantes neutrófilos sin observación de bacterias.
• Hiponatremia (Na <131 mEq/l).
• Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas o
cefalosporinas) y aminoglucósidos.
• Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona.
• Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria.
(MIR).
Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella.
Diagnóstico
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para
Legionella es la detección de antígeno en orina, que solo
detecta el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR), el cual consti-
tuye el 70% de las neumonías por Legionella. Es positiva hasta
2 meses después de la infección.
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilos
pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluores-
centes (IFI) es específica pero poco sensible. El método definiti-
vo es el cultivo en medio BCYE (MIR).

Tratamiento
En todas las localizaciones, excepto en la meningitis (que debe
asociarse vancomicina hasta el resultado del antibiograma),
puede emplearse penicilina G o amoxicilina.

Legionella

Microbiología
Bacilo gram negativo intracelular aunque no tiñe con la tinción
de Gram.

Epidemiología
Legionella es un habitante ubicuo de medios acuáticos. La Figura 5. Inmunofluorescencia de Legionella.
aerosolización a partir de contenedores de agua, incluyendo
nebulizadores y humidificadores es la vía predominante de
entrada.
Los factores de riesgo más comunes para la neumonía por
Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar crónica, edad Recuerda...
avanzada e inmunosupresión (incluyendo tratamiento con glu- La prueba diagnóstica más utilizada para el diagnóstico
cocorticoides) (MIR). de Legionella es la detección de antígeno en orina.

Manifestaciones clínicas

• Neumonía.
• Fiebre de Pontiac: el cuadro más frecuente. Cuadro pseudo-
gripal agudo sin neumonía (malestar, fatiga, mialgias, fiebre
en escalofríos y cefalea). El diagnóstico se confirma por sero-
logía. No precisa tratamiento antibiótico.
• Legionelosis extrapulmonar: la localización extrapulmonar
más frecuente es el corazón (miocarditis, pericarditis, endo-
carditis sobre válvula protésica). La mayor parte de los casos
son infecciones nosocomiales.
Tratamiento
El tratamiento de elección son las quinolonas respiratorias (levo-
floxacino, moxifloxacino). También son activos los macrólidos.
Prevención
Desinfección por sobrecalentamiento a 70-80 º y dejar correr el
agua durante 30 minutos a través de los grifos (MIR).

48
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

Mycoplasma pneumoniae Son sensibles a macrólidos y tetraciclinas.

Microbiología Chlamydia psittaci

Carece de pared celular, lo cual le da una serie de peculiaridades: Es una zoonosis ya que el reservorio son las aves domésticas.
1. Patógeno intracelular (no obligado) (MIR): se transmite por Pueden cursar de forma asintomática, hasta producir cuadro
gotas finas de secreciones respiratorias que precisa contacto de neumonía atípica desde leve a grave. Ha de sospecharse si la
cercano (brotes en instituciones como campamentos, cuar- neumonía se acompaña de esplenomegalia, mialgias o cefalea
teles, internados...). muy prominente.
Tratamiento de elección tetraciclinas. También son sensibles a
2. No estimulan el sistema inmune con tanta eficacia y por macrólidos.
mecanismos clásicos y por eso en ocasiones ocurren com-
plicaciones autoinmunes o por reacción cruzada.
3. No se observan en la tinción de Gram y los cultivos son
Haemophilus influenzae (MIR)
negativos.
4. Betalactámicos no son eficaces. Microbiología
Cocobacilo gram negativo. Se clasifica según la presencia o
no de cápsula de polisacárido. Entre las capsuladas destaca el
Clínica
tipo b.
Además de la neumonía atípica autolimitada, hay que destacar
que Mycoplasma pneumoniae produce otras manifestaciones
extrapulmonares (que en el caso de presentarse acompañadas
de una neumonía debe hacernos pensar en este microorganis- H. INFLUENZAE CEPAS NO
mo como agente etiológico): TIPO B CAPSULADAS
(CAPSULADA) (NO TIPIFICABLES)
• Dermatológicas: eritema exudativo multiforme menor (lesio-
nes en diana) y mayor (Stevens-Johnson). Eritema nodoso. Patógenos
Invasión y
• Complicaciones neurológicas: encefalitis, ataxia cerebelosa, de mucosas
PATOGENIA diseminación
Diseminación
Guillain-Barré, mielitis transversa. hematógena
contigua
• Tímpano: miringitis bullosa.
• Anemia hemolítica por crioaglutininas (MIR), coagulopatía: Niños menores Niños-adultos-
EDAD de 6 años ancianos
en pacientes con drepanocitosis puede verse necrosis digital
por presencia de crioaglutininas.
• Meningitis • Otitis media,
(niños menores sinusitis
Diagnóstico de 2 años) • Infección-sepsis
• Epiglotitis puerperal y bac-
El diagnóstico es serológico, hay que demostrar seroconver-
sión. En el 50% se pueden detectar la presencia de crioagluti-
CLÍNICA (2-6 años) teriemia neonatal
• Celulitis • Exacerbación
ninas que aunque no es específico apoya el diagnóstico.
(niños pequeños) infecciosa EPOC
• Neumonía • NAC en EPOC
Tratamiento y VIH
Las infecciones suele ser autolimitadas, pero el antibiótico Cultivo
reduce duración del cuadro. De elección macrólidos, también Detección de
son sensibles a quinolonas, y tetraciclinas. DIAGNÓSTICO polisacárido Cultivo
capsular por
aglutinación
Recuerda...
Amoxicilina-
Tratamiento de elección de LEgionela -
clavulánico
LEvofloxacino (Quinolonas) Ceftriaxona o
Tratamiento de elección de Mycoplasma - Macrólidos TRATAMIENTO cefotaxima
Cefalosporinas
Macrólidos
Quinolonas

Chlamydia spp. Vacuna conjugada

en calendario
vacunal
Chlamydia pneumoniae VACUNA Reduce riesgo
Clínicamente las infecciones por C. pneumoniae cursan como de meningitis
neumonía atípica. y epiglotitis en
niños pequeños
Algunos estudios han demostrado la asociación entre la
evidencia serológica de la infección por C. pneumoniae y la
ateroesclerosis. Tabla 7. Haemophilus influenzae.

49
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Moraxella catarrhalis

Coco gram negativo de la flora normal respiratoria. Se conside-

ra la tercera causa más frecuente de otitis media tras neumoco-
co y H. influenzae. Es una causa frecuente de exacerbaciones
en pacientes EPOC. El 90% produce betalactamasas por lo
que debe utilizarse para su tratamiento amoxicilina/clavulánico,
cefalosporinas o macrólidos.

Klebsiella pneumoniae

Figura 6. Nocardiosis cerebral. Múltiples lesiones de pequeño tamaño con fina

La mayoría de casos ocurren en hospitales y residencias de
captación anular de contraste distribuidas por todo el parénquima, afectando
ancianos. La neumonía por Klebsiella afecta a alcohólicos, tanto a los hemisferios cerebrales como al tronco del encéfalo.
diabéticos y personas con enfermedad pulmonar crónica. La
presentación clásica es infiltrado lobar con abombamiento de
cisura. Las tasas de resistencia son aún bajas para cefepime,
carbapenems y amikacina, siendo la resistencia a fluoroquino-
lonas del 20%.
Recientemente ha surgido una nueva variante hipervirulenta
(hvKP) que cursa con tendencia a abscesificar en hígado con
metástasis sépticas secundarias.

4.4. Nocardia

Nocardia es un género de bacilos grampositivos pertenecien-

te al orden de los Actinomycetales. Son bacterias saprofitas
ambientales y se pueden aislar en el suelo, el polvo en suspen-
sión y el agua, siendo especialmente abundantes en lugares
con detritus orgánicos. Clásicamente la especie predominante
era Nocardia asteroides, pero actualmente predominan otras
especies (N. cyriacigeorgica, N. farcinica, N. brasiliensis, N.
parabrasiliensis, N. nova, etc.).
Raramente producen patología en inmunocompetentes pero
son una causa de infección en pacientes inmunodeprimidos
(trasplantados, VIH con <250 CD4, neoplasias hematológicas,
tratamiento corticoideo crónico, etc.) y pacientes con neumo- Figura 7. Nocardiosis pulmonar en paciente con VIH. Nódulo único cavitado
patías crónicas graves. (flecha).

Formas clínicas Diagnóstico

• Enfermedad pulmonar: se adquiere por inhalación. Produce
una neumonía de presentación subaguda con síntomas inespe-
cíficos (febrícula, hiporexia, pérdida de peso) y puede presentar
casi cualquier patrón radiológico aunque los nódulos con ten-
dencia a la cavitación son habituales (que plantean diagnóstico
diferencial con tumores). Puede haber empiema en un 25%.
Hasta en el 50% de los casos de produce diseminación de la
infección fuera de los pulmones, siendo el lugar más habitual
el SNC (en forma de abscesos cerebrales), pero también es
posible la diseminación a piel y partes blandas, hueso o riñón
(MIR 16, 100). Los abscesos cutáneos pueden fistulizar y dre-
nar pus. Hasta en un 20% de los pacientes con enfermedad
diseminada no se halla afectación pulmonar evidente.
La mortalidad es elevada sin tratamiento adecuado.
• Enfermedad extrapulmonar: la infección puede adquirirse
por inoculación transcutánea (sobre todo N. braziliensis), lo
que puede dar lugar a una celulitis subaguda, a una linfangi-
tis nodular (similar a la esporotricosis) o a un actinomicetoma
con tendencia a la fistulización y al drenaje de pus con grá-
nulos blancos.
Examen microscópico del esputo, en busca de filamentos retor-
cidos, ramificados, gram positivos, de 1 μm de grosor y hasta
50 μm de longitud, ácido-alcohol resistentes cuando se usa
una decoloración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modificados,
Fite-Faraco).
Nocardia crece bien en los cultivos habituales para bacterias,
hongos y micobacterias, pero son de crecimiento lento (pue-
den requerir hasta dos semanas).
Tratamiento
Las sulfamidas (cotrimoxazol) son el tratamiento de elección
(MIR). Otras opciones de tratamiento oral son minociclina,
amoxicilina-clavulánico o linezolid.
El tratamiento es prolongado, habitualmente de 12 meses en
formas diseminadas y/o en pacientes inmunodeprimidos.

50
 Tema 5
Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). José Loureiro
Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona).

prácticas sexuales realizadas. Debe realizarse VHA en HSH. Se

Enfoque MIR
recomienda vacunación frente a VHA y VHB si las serologías
son negativas. No se recomienda incluir en el screening: linfo-
Tema de moda en los últimos años, con 1-2 preguntas en cada
granuloma venéreo, Haemophilus ducreyi, Klebsiella granulo-
MIR. Hay que estudiarse muy bien las uretritis (identificación del
matis, Pthirus pubis, Sarcoptes scabiei, Mycoplasma genitalium
caso, etiología, diagnóstico y tratamiento) y la sífilis, especialmen-
y virus del herpes simple.
te el diagnóstico serológico; actualmente preguntan repetidamen-
te sobre la identificación del caso y el manejo terapéutico. Otro
subtema que debes conocer bien son las úlceras genitales (herpes
Prevención
y sífilis fundamentalmente).

El preservativo protege de todas las ITS usado correctamente,

BACTERIA EXPRESIÓN CLÍNICA
Infección del tracto
Neisseria gonorrhoeae
genitourinario (ITGU)
aunque no ofrece protección completa frente el VPH o VHS.
En caso de diagnóstico de ITS, debe informarse al paciente de
que debe mantener abstinencia sexual hasta la finalización del
tratamiento y de que debe advertir a los contactos sexuales
para su estudio y tratamiento.

Chlamydia trachomatis ITGU/Linfogranuloma venéreo

Estudio de contactos
Treponema pallidum Sífilis

Haemophilus ducreyi Chancroide Con el estudio de contactos se pretende evitar la reinfección

Klebsiella granulomatosis
comb nov
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Gardenerella vaginalis
Tabla 1. Agentes bacterianos más frecuentemente implicados en las ITS.
Granuloma inguinal
(Donovaniosis)
Uretritis no gonocócica
Uretritis no gonocócica
Vaginosis bacteriana
del caso índice, el diagnóstico y tratamiento de personas infec-
tadas asintomáticas y disminuir la transmisión a nivel poblacio-
nal. Debe de iniciarse en el mínimo tiempo posible y deben
descartarse otras ITS. La balanitis candidiásica no se considera
una infección de transmisión sexual, por lo tanto no es necesa-
rio estudiar a los contactos sexuales de forma sistemática. El
periodo de tiempo, previo al diagnóstico o inicio de la sintoma-
tología del caso índice, en que debe estudiarse a los contactos
sexuales varía en función de la ITS. Estos periodos y la indica-
ción de tratamiento del contacto sin esperar el resultado de la
prueba diagnóstica se muestran en la tabla 2 (ver en la
página siguiente).

5.1. Cribado de ITS en población de riesgo,

prevención y estudio de contactos
Recuerda...
Cribado de ITS en población de riesgo Son enfermedades de declaración obligatoria a nivel nacional:
VHB, sífilis, sífilis congénita, gonorrea, VIH, SIDA, incluyéndose
recientemente: Chlamydia, Trichomonas y linfogranuloma venéreo.
Son factores de riesgo de adquisición de ITS: edad <25 años,
contactos sexuales con personas con ITS, varias parejas sexua-
les, nueva pareja sexual, haber tenido previamente ITS, traba-
jadores del sexo y clientes, consumo de tóxicos asociado a las
relaciones sexuales, no uso de métodos barrera y ser víctima
de violencia sexual. Recuerda...
En pacientes sexualmente activos, en especial en hombres que
tienen sexo con hombres (HSH), se recomienda la realización, Si se detecta una ITS en un niño se requiere descartar
al menos anual, de pruebas para detección de ITS. abuso sexual. Las ITS que más frecuentemente se han
relacionado en nuestro medio son: gonococo, Chlamydia,
Una vez diagnosticado a un paciente con ITS se deben descar-
Trichomonas, VIH (excluida transmisión congénita),
tar las demás. El cribado debe incluir serologías (VIH, sífilis, VHB
sífilis, VPH (verrugas genitales) y VHS (lesiones genitales,
y VHC) y detección de Chlamydia trachomatis, N. gonorrheae
aunque también es posible la autoinoculación).
y Trichomonas en todas las localizaciones en función de las

51
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

TRATAMIENTO DEL
PERIODO DE TIEMPO PARA EL ESTUDIO DE CONTACTOS PREVIO CONTACTO PREVIO
ITS
A LA FECHA DE DIAGNÓSTICO O INICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA A RESULTADO
DIAGNÓSTICO

Chlamydia Varón con síntomas → 1 mes previo

Sí
(todos lo serotipos) Varones asintomáticos y mujeres → 6 meses

Varón con clínica → 2 semanas

Gonococo Sí
Resto → 3 meses

Sífilis:
• Primaria. • 3 meses.
Sí
• Secundaria. • 6 meses-1 año.
• Latente precoz. • 1-2 años.

Sífilis latente tardía Hasta la fecha de la última serología negativa previa o retroceder
No
o indeterminada en la vida sexual activa del caso índice tanto como sea posible

Herpes genital Sin periodo específico No

Molluscum No necesario No

Trichomonas 1 mes Sí

Escabiosis 2 meses Sí

Pediculosis pubis 3 meses Sí

VHA 2 semanas previas y 1 semana después del inicio de la ictericia No

VHB 2 semanas previas al inicio de la ictericia No

VHC 2 semanas previas al inicio de la ictericia No

VPH No hay periodo ni recomendaciones específica No

Si se puede estimar la fecha probable de infección, estudiar a todos

Profilaxis post-exposición
los contactos posteriores y los 3 meses previos. Si no es posible
VIH cuando esté indicada (hasta
retroceder hasta la fecha de la última serología negativa o retroceder
72h posterior a contacto)
en la vida sexual activa del caso índice, hasta donde sea posible

Tabla 2. Periodo de tiempo previo al contacto sexual para estudio de contactos.

5.2. Sífilis (Treponema pallidum)
Epidemiología
Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual
con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash
cutáneo o condilomas planos). El treponema penetra por las
mucosas intactas o por la piel lesionada. Menos frecuentes son
el contacto personal no sexual, la infección intrauterina y las
transfusiones. La sangre de un paciente en periodo de incuba-
ción o con sífilis temprana es infecciosa.
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación medio es 2-6 semanas. La lesión pri-
maria aparece en el punto de inoculación, permanece durante
4-6 semanas y cura espontáneamente. Se trata de la sífilis
primaria o chancro “duro”: indoloro, de bordes sobreele-
vados, acompañado de linfadenopatías inguinales bilaterales
(ganglios indoloros, de consistencia firme y que no supuran)
(MIR). Las adenopatías pueden persistir meses.
Las manifestaciones de sífilis secundaria (MIR) generalmente
aparecen a las 6-8 semanas tras haberse curado el chancro.
Habitualmente consisten en lesiones mucocutáneas y linfa-
denopatía generalizada no dolorosa. El exantema cutáneo es
maculopapular con afectación palmoplantar (MIR 16, 16).
Además puede presentar condilomas planos, parches muco-
sos, síntomas constitucionales (escozor de garganta, fiebre,
pérdida de peso, malestar, anorexia, cefalea). Otras manifes-
taciones menos frecuentes incluyen: meningitis luética; afec-
tación ocular (pupilas de Argyll-Robertson -miosis bilateral-,
neuritis óptica, uveítis); hepatitis sifilítica (destaca una inusual
elevación de la fosfatasa alcalina); y afectación renal (proteinu-
ria y síndrome nefrótico agudo). Las manifestaciones de sífilis
secundaria ceden en 2-6 semanas, aunque pueden recurrir
durante el primer año. Algunos pacientes pasan a la fase laten-
te sin evidenciarse lesiones secundarias.

52
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Figura 1. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.
Sífilis latente
El diagnóstico de sífilis latente se establece al encontrar prue-
bas serológicas positivas en una persona asintomática y que no
ha sido tratada de sífilis. Se divide en la sífilis latente temprana
(primer año tras la infección) y la sífilis latente tardía (>1 año
tras la infección o tiempo desconocido) (MIR). Cerca del 70%
de los pacientes con sífilis latente nunca desarrollan sífilis tardía
clínicamente evidente, pero es dudoso que en algún caso se
produzca la curación sin tratamiento.
Neurosífilis
Desde el principio de la infección el treponema invade el SNC.
Se acompaña de alteraciones en el LCR en el 50% de las per-
sonas infectadas, pudiendo generar neurosífilis sintomática o
asintomática. Típicamente, las alteraciones del LCR se resuel-
ven con el tratamiento de la sífilis temprana. Por el contrario,
sin tratamiento, las manifestaciones clínicas de la neurosífilis
pueden aparecer en cualquier periodo de la enfermedad. Los
pacientes VIH tienen mayor riesgo de desarrollar complicacio-
nes neurológicas.
Las formas clínicas de neurosífilis son:
• Sífilis meníngea (los síntomas aparecen <1 año tras la infec-
ción): con afectación de pares craneales. Puede coincidir con
la sífilis secundaria o aparecer tras la resolución de ésta.
• Sífilis meningovascular (a los 5-10 años): se presenta como
un cuadro de ictus de evolución progresiva, generalmente en
el territorio de la arteria cerebral media, en un adulto relati-
vamente joven.
• Sífilis parenquimatosa. Comprende parálisis general pro-
gresiva (a los 20 años) y tabes dorsal (a los 25-30 años).
Son las manifestaciones clásicas de la neurosífilis. La pará-
lisis general progresiva es una meningitis crónica en la que
predomina la demencia progresiva y los déficits neurológicos
progresivos. La tabes dorsal se manifiesta con dolores ful-
gurantes, ataxia e incontinencia urinaria, por afectación de
cordones posteriores (MIR).
Otras manifestaciones de sífilis tardía
• Sífilis cardiovascular: por afectación de los vasa vasorum y
aneurismas de la aorta ascendente, que aparecen a los 10-40
años tras la infección.
53
• Sífilis tardía benigna (gomas): lesiones granulomatosas
con necrosis central, localizadas más frecuentemente en piel,
huesos, boca, tracto respiratorio superior, laringe, hígado y
estómago.
Afectación ocular y ótica
La afectación ocular u ótica de la sífilis son raras; técnicamente
son entidades distintas a la neurosífilis, pero pueden ocurrir
concomitantemente. Pueden ocurrir en cualquier estadío de
la infección. La sífilis ocular puede afectar cualquier parte del
ojo, siendo la uveítis la manifestación clínica más frecuente. Los
pacientes con sífilis ótica frecuentemente presentan pérdida de
audición y tinnitus.
Sífilis congénita
(Ver manual de Pediatría)
Recuerda...
Treponema pallidum, al igual que Mycobacterium leprae,
no puede cultivarse in vitro.
(Ver figura 2 en la página siguiente)
Diagnóstico
• Demostración directa del microorganismo: microscopía
de campo oscuro. No se recomienda para lesiones de la boca
y úlceras anales, donde puede haber otras espiroquetas co-
mensales que pueden confundirse con T. pallidum.
• PCR sobre muestras orales, extragenitales y genitales.
• Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP).
• Serología: es la base del diagnóstico de la sífilis.
- Pruebas no treponémicas: detectan IgG e IgM contra
el complejo antigénico cardiolipinalecitina- colesterol, pre-
sente en las membranas celulares eucarióticas pero no en
T. pallidum.
Son las pruebas RPR y VDRL. Sus títulos reflejan la actividad
de la enfermedad (MIR) y declinan tras el tratamiento (mo-
nitorización de la respuesta al tratamiento).
Pueden dar falsos positivos, aunque su especificidad al-
canza actualmente el 97-99%. En los falsos positivos es
raro que el título supere 1:8 (MIR).
Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en las
primeras semanas de la sífilis primaria.
- Pruebas treponémicas: FTA-ABS (inmunofluorescencia),
TPPA (T. pallidum particle agglutination) y MHA-TP (micro-
hemaglutinación).
Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el
1-2% cuando se utilizan en el screening de la población
normal.
Se dispone de dos pruebas para la detección de anticuer-
pos IgM en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM FTA-ABS)
(MIR).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Infección

40% Invasión de SNC

Primaria
2-6 semanas tras la infección 10%
• Chancro
• Linfadenopatías inguinales
Neurosífilis precoz
Latente precoz
Chancro y rash • Asintomática
coexistente • ≤1 año tras la infección
(9%) Asintomática Sintomática Sífilis ocular
Sífilis ótica

Sífilis
Sífilis recurrente 30% meníngea
Secundaria
1-2 meses tras la infección secundaria
• Rash (24%)
• Fiebre
• Linfadenopatía generalizada
• Lesiones mucosas
• Alopecia
• Hepatitis
• Nefritis Latente tardía
• Asintomática
• >1 año tras la infección

70% 30% Neurosífilis tardía

Latencia de por vida Terciaria

Asintomática 2-50 años tras la infección

Enfermedad Sífilis Sífilis Sífilis Sífilis meningovascular,

gomatosa cardiovascular ocular ótica meningomielitis,
(15%) (10%) parálisis general
progresiva, tabes dorsal
(5%)

SNC: sistema nervioso central.

Figura 2. Historia natural de la sifilis. Adaptado de: Ghanem KG et al. The Modern Epidemic of Syphilis. New Eng J Med 2020;382:845-854.

Recientemente se dispone de pruebas treponémicas de - Pacientes VIH con CD4+ ≤350 mcL (aunque algunos ex-
tira inmunocromatográfica (ICS) y de enzimoinmunoaná- pertos recomiendan el análisis del LCR en todas las perso-
lisis (EIA). Los EIA treponémicos, debido a la facilidad con nas VIH).
que se automatiza su proceso, actualmente se usan como
• La presencia en LCR de pleocitosis, proteinorraquia o un
screening. En la siguiente figura se muestra el algoritmo
VDRL positivo en LCR son indicativos de neurosífilis. El VDRL
diagnóstico utilizado cuando hay disponible EIA. Comienza
es la prueba más específica en LCR ya que es la única que de-
el estudio de la sífilis mediante EIA (treponémica) y sólo si
tecta anticuerpos que no son capaces de atravesar la barrera
es positiva se realiza test no treponémico.
hematoencefálica (MIR 10, 120; MIR).
(Ver figura 3 en la página siguiente)

Diagnóstico de neurosífilis
Los CDC recomiendan hacer análisis de LCR en las siguientes
circunstancias (MIR) (ver tabla 3 en la página siguiente):
• Cualquier paciente con:
- Signos o síntomas de afectación del sistema nervioso cen-
tral (p. ej., meningitis, hipoacusia, disfunción de pares cra-
neales, alteración del estado mental, afectación oftálmica
(p. ej., uveítis, iritis, anomalías pupilares), ataxia, pérdida de
la sensibilidad a la vibración).
- Sospecha de fracaso terapéutico.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la Penicilina G (MIR 14, 110;
MIR) (ver tabla 4). Los contactos recientes (90 días previos)
también deben recibir tratamiento.
La penicilina es el único tratamiento recomendado durante el
embarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay que
desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina.
Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser
tratado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en
el tercer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se
ha utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño va

54
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

EIA (+)
RPR o VDRL
cuantitativas
EIA (+) y RPR (+)
congruente con sífilis
previa o activa
EIA para sífilis a ser difícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes del
tratamiento. La penicilina es el único antibiótico recomendado
en los recién nacidos y lactantes.
EIA (-)
negativo para sífilis Reacción de Jarisch-Herxheimer
Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta
reacción, habitualmente leve pero alarmante, que consiste en
EIA+ RPR- fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea,
leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensión
TPPA o FTA-ABS leve. Ocurre en el 50% de los pacientes con sífilis primaria,
(plataforma y antígenos el 90% de los pacientes con sífilis secundaria y el 25% de los
blanco distintos) pacientes con sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en
12-24 h y se controlan con tratamiento sintomático.

EIA (+), RPR (-) y TPPA (+) EIA (+), RPR (-) y TPPA (-)
Posible sífilis EIA sin confirmación Valoración serológica de la respuesta al tratamiento
Se requiere interrogatorio y Si el paciente tiene riesgo de
valoración clínica sífilis, reanalizar en un mes • Pacientes sin neurosífilis. Tras el tratamiento hay que de-
terminar secuencialmente el título sérico de VDRL o RPR (uti-
Figura 3. Algoritmo para la interpretación de los resultados del EIA en la sífilis. lizar siempre la misma prueba para que las diferencias sean
valorables) (MIR). El título debe disminuir progresivamente
de forma que se reduzca al menos cuatro veces o se negati-
PRUEBAS NO vice a los 6-12 meses (MIR).
PRUEBAS
TREPONÉMICAS
TREPONÉMICAS Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP,
O REAGÍNICAS
EIA) no se modifican tras el tratamiento.
MHA - TP y Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay que
TEST RPR VDRL
FTA-ABS estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis latente
tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis.
SCREENING /
• Pacientes con neurosífilis. La valoración de la efectividad
CONFIR- Más sensible Más específica
del tratamiento de la neurosífilis se hace con estudios seria-
MACIÓN
dos del LCR. El dato más sensible es la desaparición de la
pleocitosis (si esta estaba presente inicialmente). También se
Más
POSITIVIZAN Más tardíamente
tempranamente
valora la proteinorraquia y el título de VDRL en LCR.
Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absolu-
TÍTULOS Cuantitativos Cualitativos (+ /-) tamente normal tras 2 años, hay que volver a tratar.

Positivos de
EVOLUCIÓN En descenso
por vida

Tabla 3. Pruebas diagnósticas serológicas para la sífilis.

CON ALERGIA CONFIRMADA

ESTADIO SIN ALERGIA A PENICILINA
A PENICILINA

Primaria, secundaria o Penicilina G benzatínica

Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) dos semanas
latente temprana (MIR) (2.4 mU i.m. en dosis única)

LCR normal, VIH -:

LCR normal:
Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) cuatro semanas
penicilina G benzatina (2.4 mU im)
Latente tardía (>1 año) o de duración LCR normal, VIH +:
cada semana durante tres semanas
desconocida, o terciaria (sin neurosífilis) desensibilización y tratamiento con penicilina
LCR anormal:
LCR anormal:
tratar como neurosífilis
tratar como neurosífilis

Penicilina G cristalina acuosa

Neurosífilis (asintomática o
(18-24 mU/día i.v.) durante 10-14 días o
sintomática) (MIR)
Penicilina G procaína acuosa Desensibilización y tratamiento con penicilina
Sífilis ocular (uveítis, neurorretinitis o
(2.4 mU/día i.m.) + probenecid oral
neuritis óptica) (MIR 19, 105)
(500 mg/6h) durante 10-14 días

Sífilis en el embarazo Según estadío Desensibilización y tratamiento con penicilina

Tabla 4. Recomendaciones para el tratamiento de la sífilis.

55
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
5.3. Síndromes clínicos en las ITS
Uretritis y cervicitis
Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis son
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia trachomatis,
existiendo coinfección por ambos en un 30% de los casos. M.
genitalium es una causa poco frecuente de uretritis.
Los síntomas de la uretritis son disuria y secreción uretral. La
uretritis gonocócica debuta más precozmente tras el contacto
sexual (tras unos 3-5 días) que la no gonocócica, que suele
debutar 1-2 semanas después.
El diagnóstico sindrómico en un varón con disuria se confirma
si hay: secreción uretral mucoide o purulenta; un Gram de
secreción uretral con ≥5 leucocitos/campo; ó un primer chorro
de orina con esterasa leucocitaria positiva ó ≥5 leucocitos/
campo.
La tinción de Gram en el exudado uretral permite además
visualizar diplococos gramnegativos en el interior de los neu-
trófilos (alta especificidad) (MIR). Si en una uretritis se hace un
Gram y no se visualizan diplococos intracelulares se considera
una uretritis no gonocócica (UNG).
El diagnóstico etiológico se confirma mediante PCR para N.
gonorrheae y C. trachomatis en muestras de orina (no es nece-
sario el frotis uretral) en el caso de la uretritis, y en muestras
de frotis endocervical en el caso de la cervicitis. En el caso del
gonococo también se utiliza el cultivo (medio de Thayer-Martin
o equivalente) para obtener el antibiograma, algo fundamental
dado el aumento de resistencias en los últimos años.
En la mujer el equivalente de la uretritis es la cervicitis, que
suele ser asintomática y constituye el reservorio de la infección.
Cursa con exudado endocervical purulento ó sangrado endo-
cervical al roce y en el fluido vaginal se detectan ≥10 leucoci-
tos/campo. El diagnóstico es con PCR en un frotis endocervical.
Tratamiento
El gonococo presenta CMI cada vez mayores frente a las
cefalosporinas y por este motivo se recomienda la terapia dual
(ceftriaxona asociada a azitromicina en monodosis), inclu-
so aunque se haya descartado la infección concomitante por C.
trachomatis (mediante PCR en muestra de orina), para evitar
la selección de cepas resistentes. De manera reciente además,
se ha descrito un incremento de la resistencia a nivel mundial
a azitromicina, de manera que la recomendación actual es
tratamiento empírico de elección monoterapia con ceftriaxona
1 g i.m. Si está disponible el antibiograma y es sensible a cipro-
floxacino, éste debe ser el tratamiento de elección (500 mg de
ciprofloxacino oral en dosis única).
Una vez excluido el gonococo en la cervicitis o uretritis
(ausencia de diplococos en la tinción de Gram en un exudado
uretral o PCR negativa en orina), la doxiciclina (7 días) pasa a
ser el régimen de elección.
Se recomienda iniciar tratamiento sindrómico (tratamiento
empírico con ceftriaxona y azitromicina en monodosis)
en la primera visita en pacientes en los que no se pueda
asegurar el seguimiento. Las parejas sexuales del paciente de
los 2 meses previos deberán ser evaluadas y tratadas con el
mismo régimen que el paciente, aconsejándose abstinencia
sexual hasta la finalización del tratamiento y desaparición de
los síntomas.
56
Se recomienda revisión a las 3 semanas. Si el paciente está
asintomático no es necesario repetir cultivos de control
(MIR 18, 114), pero sí en caso de persistir sintomatología, el
paciente no se hubiera tratado con la pauta de elección, se
hubiera aislado M. genitalium o el cumplimiento terapéutico
fuera dudoso.
Complicaciones
Si no se tratan a tiempo, las dos bacterias pueden extenderse
a otros órganos urogenitales (epididimitis, prostatitis...) y cro-
nificarse, especialmente en la mujer, en la que la infección
uretral pasa desapercibida y puede complicarse con una enfer-
medad inflamatoria pélvica (ver manual de Ginecología
y Obstetricia). De hecho, C. trachomatis se considera la causa
más frecuente de infertilidad en países desarrollados.
Otra posible complicación en mujeres (sobre todo por C. tra-
chomatis) es la perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Debe sospecharse en mujeres sexualmente activas con sínto-
mas sugestivos de colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio
derecho) de inicio agudo o subagudo.
Lesiones genitales ulceradas (chancros) (MIR)
La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes
genital (MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico
(Treponema pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi)
(MIR 18, 229) (ver tabla 5 en la página siguiente). Existe
PCR múltiple para diagnóstico de H. ducreyi y T. pallidum.
Otras causas a considerar, que producen chancros crónicos, son
el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) y la dono-
vanosis o granuloma inguinal (producida por Klebsiella granu-
lomatosis, anteriormente conocida como Calymmatobacterium
granulomatis). Poco frecuentes en países desarrollados (ver
tabla 6 en la página siguiente).
En el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales hay que
considerar también algunas dermatosis generalizadas con afec-
tación genital, el síndrome de Stevens-Johnson y la enferme-
dad de Behçet.
Figura 4. Chancro sifilítico. Chancroide.
Recuerda...
Las adenopatías inguinales con características de benignidad
(pequeñas, indoloras, móviles y blandas, no asociadas a
ninguna otra alteración), son relativamente frecuentes
sin que esto suponga la existencia de una enfermedad
de transmisión sexual subyacente (MIR 16, 232).
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

HERPES SÍFILIS CHANCROIDE

P. INCUBACIÓN 2-7 días 9-90 días 1-14 días

LESIÓN INICIAL Vesícula Pápula Pápula

Habitualmente única, pero

NÚMERO Múltiples, pueden confluir Habitualmente una
pueden ser múltiples y confluir

DIÁMETRO 1-2 mm 5-15 mm Variable

Bien delimitados, elevados

BORDES Eritematosos
forma redonda u oval
Desflecados, irregulares

PROFUNDIDAD Superficial Superficial o profunda Excavada

BASE Serosa, eritematosa Lisa, no purulenta Purulenta, sangra con facilidad

INDURACIÓN No Dura Blanda

DOLOR Frecuente Poco frecuente Generalmente muy dolorosa

Firme, dolorosa, frecuentemente Dolorosa, puede supurar,

LINFADENOPATÍA bilateral (primer episodio)
Firme, no dolorosa, bilateral
lobulada, generalmente unilateral

TRATAMIENTO Aciclovir Penicilina Azitromicina

Tabla 5. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital.

LINFOGRANULOMA VENÉREO GRANULOMA INGUINAL

ETIOLOGÍA Chlamydia trachomatis L1-L3 Klebsiella granulomatosis comb nov

Úlcera que pasa inadvertida por ser

LESIÓN asintomática y su rápida evolución
Granulomas indoloros que forman una úlcera

Unilaterales
Dolorosos No afectación ganglionar
GANGLIOS Fistulizantes Pseudoelefantiasis
Bubones (crónicos)

Serología
DIAGNÓSTICO PCR
Biopsia cutánea (cuerpos de Donovan)

TRATAMIENTO Doxiciclina Azitromicina ó Doxicilina

Tabla 6. Chancros crónicos.

Proctitis Además, en el estudio de proctocolitis se recomienda el estu-

La mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión
de N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación
sexual anal receptiva. La sífilis primaria también puede producir
lesiones anales o anorrectales (que pueden ser dolorosas por
sobreinfección de las mismas) (MIR 12, 120).
En HSH sin infección VIH se ha descrito con relativa frecuen-
cia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia. La procto-
colitis de transmisión sexual se debe más frecuentemente a
Campylobacter o Shigella.
dio sistemático de LGV a todos los hombres que tiene sexo
con hombres que refieran prácticas anales receptivas en los 6
meses previos. En pacientes con síntomas y signos de proctitis
aguda o en ausencia de resultados microbiológicos se debe
realizar un tratamiento empírico: ceftriaxona 500 mg i.m. una
dosis + doxiciclina durante 7 días. En pacientes con síntomas
de proctocolitis y sospecha de amebiasis se puede indicar
metronidazol durante 7-10 días.

57
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
5.4. Microorganismos específicos en las ITS
Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
Se trata de un coco gram negativo no móvil ni formador de
esporas.
Cuadros clínicos
• Infección genital.
• Otras infecciones en mucosas: por contacto directo, en
relación con determinadas prácticas sexuales, se puede pro-
ducir infección anorrectal o faríngea. También puede pro-
ducirse infección conjuntival en adultos, generalmente por
autoinoculación a partir de una infección genital.
• Infección en embarazadas y neonatos: la gonorrea en el
embarazo puede tener consecuencias adversas para el mismo
(rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioam-
nionitis...), mientras que la infección neonatal (adquirida
en el canal del parto) se manifiesta como una conjuntivitis
(ophthalmia neonatorum) que se previene mediante colirio
o pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el mo-
mento del parto.
• Infección Gonocócica Diseminada (IGD) (ver manual de
Reumatología).
Tratamiento
(Ver tema 5.2. Síndromes clínicos en las ITS / Uretritis y
cervicitis)
• Infección local no complicada.
- De elección.
• Ceftriaxona 500-250 mg i.m. asociada a azitromicina 1
g v.o. (ambas en dosis única).
- Alternativas.
• Cefixima 400 mg v.o. asociada a azitromicina 1 g v.o.
(ambas en dosis única) (MIR 17, 102).
• Gentamicina 240 mg i.m. asociada a azitromicina 2 g
v.o. (ambas en dosis única).
• Espectinomicina 2 g i.m. asociada a azitromicina 2 g v.o.
(ambas en dosis única).
• Azitromicina 2 g v.o. en dosis única.
• Infección diseminada (MIR) (ver manual de Reumatología).
Chlamydia trachomatis (MIR)
Las Chlamydias son bacterias intracelulares obligadas.
Chlamydia trachomatis se divide en dos biotipos: tracoma y
linfogranuloma venéreo (LGV). El biotipo tracoma produce
las variedades principales de enfermedad en el ser humano:
tracoma ocular, que es la causa infecciosa principal de ceguera
prevenible en el mundo en desarrollo, e infecciones urogenita-
les, que son de transmisión sexual y neonatal.
58
Infecciones genitales
C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfer-
medad de transmisión sexual. Los serotipos implicados son
los D-K. En general, las infecciones por Chlamydia producen
menos sintomatología que las infecciones gonocócicas y con
frecuencia son asintomáticas.
• Uretritis no gonocócica y cervicitis: C. trachomatis es la
causa más frecuente de UNG.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Epididimitis: C. trachomatis es la causa principal de epidi-
dimitis en varones heterosexuales sexualmente activos <35
años, suponiendo el 70% de los casos. N. gonorrhoeae causa
la mayoría de los casos restantes (MIR).
• Síndrome de Reiter: C. trachomatis se aisla en la uretra de
hasta el 70% de los varones con síndrome de Reiter no rela-
cionado con un cuadro diarreico y con uretritis asociada.
• Síndrome uretral en mujeres: en ausencia de infección por
uropatógenos habituales como coliformes o Staphylococcus
saprophyticus, C. trachomatis es el patógeno más frecuente-
mente aislado en mujeres jóvenes con disuria, polaquiuria y
piuria.
Infección en embarazadas y recién nacidos
Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas
pueden tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos
pueden padecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía
(10%) y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos recien-
tes han ligado la infección neonatal por C. trachomatis con el
desarrollo posterior de bronquitis, asma o sibilancias.
Linfogranuloma venéreo (LGV)
Producido por los serotipos L1 a L3 de C. trachomatis. Propia
de países tropicales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se
caracteriza por una lesión primaria de inoculación (pápula,
vesícula o úlcera indolora) que muchas veces pasa desaperci-
bida, seguida 2-6 semanas después de adenopatías inguinales
supurativas fistulizadas. El LGV es la tercera causa de úlcera
genital y actualmente está aumentando, sobre todo en pacien-
tes con VIH.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de la infección genital se utiliza la PCR.
Las pruebas serológicas pueden ser de utilidad para el diagnós-
tico del LGV y la neumonía neonatal asociada a C. trachomatis.
La prueba serológica de elección es la microinmunofluorescen-
cia (MIF).
Tratamiento
• Doxiciclina 100 mg/12 h (3 semanas).
• Azitromicina 1 g en dosis única (MIR). De elección en mujeres
gestantes.
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Mycoplasma y Ureaplasma Diagnóstico

Rara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmas
Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum en secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estos
y U. parvum pueden causar infecciones urogenitales. microorganismos en la población sana hace ininterpretable un
resultado positivo. La PCR es el método de elección.

Manifestaciones clínicas
Tratamiento
• Uretritis no gonocócicas (UNG): la minoría de los casos de Doxiciclina o azitromicina.
UNG que no son debidas a Chlamydia trachomatis son cau-
sados por U. urealyticum y M. genitalium. Ureaplasma puede
ser una causa ocasional de epididimitis.
• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): M. hominis puede
producir EIP, generalmente como parte de una infección poli-
microbiana, aunque en alguna ocasión puede ser responsable
único de la misma. M. genitalium también podría producirla.
• Enfermedad extragenital: los ureaplasmas y M. hominis pue-
den provocar artritis séptica en pacientes inmunodeprimidos.

59
 Tema 6
Infección de piel y partes blandas y anaerobios

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos
Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).

Enfoque MIR

Tema poco preguntado. No obstante, en los últimos años, el

subapartado más preguntado son las infecciones por S. pyogenes
y la fascitis necrotizantes. El resto de subapartados son poco
preguntados; solo debes conocer lo fundamental, a destacar la
tabla 1 sobre las celulitis secundarias a mordeduras, la tabla
4 sobre la profilaxis antitetánica y la identificación de un cuadro
de actinomicosis.

6.1. Síndromes clínicos

Celulitis y erisipela

Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y

calor localizados en un área cutánea, y se debe más frecuen-
temente a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.
Como particularidades relevantes recuerda:

• Las infecciones estafilocócicas recurrentes son más frecuentes

en pacientes con eosinofilia y en pacientes con Sd. de Job
(hiperIgE) y en pacientes portadores nasales de S. aureus.
Figura 1. Celulitis.
• La infección por estreptococos del grupo B es más frecuente
en ancianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascular
periférica.
• Haemophilus influenzae causa celulitis periorbitaria en niños
concomitantemente con procesos ORL (sinusitis, otitis o epiglo-
titis).
• Pseudomonas aeruginosa puede producir celulitis tras una
herida penetrante.
• Erysipelothrix rhusiopatiae produce celulitis en carniceros y
manipuladores de pescado.

La erisipela está causada por S. pyogenes y es una variedad

superficial de celulitis, caracterizada por afectar la cara o las
extremidades, y tener un color rojo intenso y bordes muy bien
delimitados (MIR). El tratamiento con penicilina es efectivo.
Figura 2. Erisipela.

Recuerda... Recuerda...
Pseudomonas aeruginosa produce tres tipos de IPPB: La flora oral está compuesta de cocos positivos y anaerobios,
• Estima gangrenoso en neutropénicos. por lo tanto la cobertura ante una mordida de un humano
• Foliculitis del jacuzzi. debe ser con amoxicilina-clavulánico (MIR 15, 222);
• Celulitis tras lesión penetrante. es excepcional la presencia de enterobacterias.

(Ver tabla 1 en la página siguiente)

60
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

MICROORGANISMO TRATAMIENTO

Capnocytophaga
canimorsus
PERRO Pasteurella canis
Anaerobios
Amoxicilina-clavulánico
Streptobacillus
RATA moniliformis
En alérgicos:
levofloxacino +
GATO Pasteurella multocida
clindamicina
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
HUMANO Anaerobios
Eikenella corrodens

Tabla 1. Celulitis secundarias a mordeduras.

Fascitis necrotizante

Es una infección de la fascia que recubre los músculos de una

extremidad o del tronco. Comienza de forma aguda con dolor
intenso en el lugar afectado, fiebre, postración y rápido dete-
rioro del estado general. Característicamente en la piel apenas
hay signos inflamatorios (sobre todo al inicio) pero los pacien-
tes presentan dolor intenso que se exacerba con la palpación.
En cuestión de horas los síntomas empeoran y aparece un
eritema oscuro o moteado y edema con aparición de anestesia
cutánea. La insuficiencia renal suele ser precoz. Es frecuente la
elevación de CK sérica por miositis asociada.
La etiología puede ser:
• S. pyogenes (60%): la infección puede comenzar en un si-
tio profundo (traumatismo menor no penetrante con hema-
toma muscular, p. ej.) mediante bacteriemias transitorias; o
bien puede llegar a la fascia desde un sitio de infección cu-
tánea superficial o un traumatismo penetrante (UDVP, p. ej.)
(MIR 16, 104). Estos cuadros se asocian a síndrome de shock
tóxico estreptocócico.
• Infecciones polimicrobianas mixtas (con anaerobios):
comienzan con una rotura de la barrera mucosa intestinal
(neoplasias, divertículos, hemorroides, fisura anal, cirugía,
traumatismo abdominal penetrante) o genitourinaria (fisura
uretral), especialmente en pacientes con diabetes mellitus y/o
arteriopatía periférica. Una forma especial de este tipo de
fascitis necrotizante es la gangrena de Fournier, que afecta
a la zona perineal (ver figura 3).
• La fascitis necrotizante puede formar parte de una gangrena
gaseosa causada por Clostridium perfringens.
• Una causa poco frecuente son las cepas de SARM producto-
ras de toxina leucocidina de Panton-Valentine (PVL).
Es fundamental la sospecha clínica precoz para iniciar el trata-
miento empírico lo antes posible así como el desbridamiento
quirúrgico.
Las pruebas diagnósticas de imagen (TC o RM) no deben retra-
sar la actitud terapéutica.
Figura 3. Gangrena de Fournier tras desbridamiento quirúrgico. Úlcera de gran
tamaño y profundidad, localizada en región inguinal y escrotal derecha con
extensión a región interglútea.
Recuerda...
La presencia de gas en tejidos cutáneos profundos hacer pensar
en bacterias mixtas (aerobias/anaerobias) ya que casi nunca
está presente en las producidas por S. pyogenes o S. aureus.
Miosistis/Mionecrosis
Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxsackievirus B)
y parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden
producir miositis.
La mionecrosis o gangrena gaseosa es una infección necroti-
zante de partes blandas, producida por especies histotóxicas
de Clostridium (C. perfringens y C. septicum) de evolución
fulminante. Puede ser post-traumática, por contaminación
de una herida con esporas de Clostridium, sobre todo si hay
tejidos desvitalizados o isquémicos (lesiones por aplastamiento,
desgarros, fracturas abiertas, heridas de arma blanca), evolu-
cionando los signos de la herida en horas, con aparición de
dolor muy intenso, fetidez y secreción purulenta en la herida
y aparición de crepitación, ampollas y necrosis cutánea que
avanza rápidamente. A veces es no traumático por siembra
hematógena de clostridios en músculos normales, provenien-
tes de un sitio de entrada en el tubo digestivo (tumores de
colon, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, cirugía
intestinal...). En ambos casos los pacientes desarrollan shock y
fallo multiorgánico en pocas horas y la mortalidad es >50%.
Existe un cuadro específico en áreas tropicales conocido como
piomiositis, producida por S. aureus, y, en general, no tiene
portal de entrada conocido.

61
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
6.2. Bacterias específicas en IPPB
Staphylococcus aureus
Síndrome de la piel escaldada estafilocócico
Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta a recién nacidos y niños.
Es raro en adultos (ver manual de Dermatología).
El resto de manifestaciones clínicas de la infección por S.
aureus se estudia en el tema 2.1.1. Staphylococcus.
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes es un estreptococo beta-hemolítico
del grupo A.
Factores de virulencia
La proteína M es un antígeno de superficie que confiere resis-
tencia a la fagocitosis. Las exotoxinas pirógenas (Spe) se com-
portan como superantígenos y se asocian al síndrome de shock
tóxico estreptocócico y a las infecciones graves. Estas mismas
exotoxinas (SpeA y SpeC) son las responsables del rash de la
escarlatina. Las estreptolisinas S y O son hemolisinas frente a
las cuales se forman anticuerpos (ASLO), que se pueden deter-
minar para el diagnóstico de infección reciente.
Recuerda...
Complicaciones tardías: tras una faringitis estreptocócica pueden
aparecer como complicación inmunomediada la fiebre reumática
o la glomerulonefritis postestreptocócica (nunca las dos).
La glomerulonefritis también puede aparecer tras una infección
estreptocócica cutánea (pero no la fiebre reumática).
Síndromes clínicos
• Faringoamigdalitis (ver manual de Otorrinolaringología).
• Escarlatina (ver manual de Pediatría).
• Infecciones de piel y partes blandas.
- Impétigo (ver manual de Dermatología).
- Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante: la erisipela
estreptocócica tiende a producirse en zonas anatómicas
donde se ha interrumpido el drenaje linfático normal, por
ejemplo, en el miembro superior tras un vaciamiento gan-
glionar axilar (MIR).
• Neumonía y empiema: causa ocasional de neumonía, ge-
neralmente en individuos previamente sanos. Se complica
con empiema en la mitad de los casos (mucho más que la
neumonía neumocócica).
• Bacteriemia: ocurre en el contexto de una infección estrep-
tocócica localizada identificable, especialmente en la fascitis
necrotizante. Ocasionalmente son causa de sepsis puerperal.
• Síndrome del shock tóxico estreptocócico: a diferencia
de los pacientes con síndrome de shock tóxico estafilocócico,
62
la mayoría de los pacientes con síndrome de shock tóxico
estreptocócico tienen bacteriemia. La infección asociada más
frecuente es la infección de tejidos blandos.
• Se ha relacionado con un cuadro neuropsiquiátrico autoin-
mune pediátrico (PANDAS) que cursa en episodios de disto-
nía coreiforme, tics y síndrome de Gilles de la Tourette, entre
otras manifestaciones.
Recuerda...
A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exige
el aislamiento de la bacteria para el diagnóstico.
1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes:
- A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquido
pleural o peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica).
- A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesión
cutánea superficial).
2. Signos clínicos de severidad:
- Hipotensión y
- Dos o más de los siguientes:
• Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dl o ≥2x).
• Coagulopatía (trombopenia ≤100000/μl o CID).
• Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x).
• Síndrome de distrés respiratorio del adulto o edema
generalizado o derrame pleural o peritoneal con
hipoalbuminemia.
• Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar.
• Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis
o gangrena).
Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido.
Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se
encuentra otra etiología que explique el cuadro.
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico.
Diagnóstico
Se basa en el cultivo de las muestras clínicas. La elevación de los
títulos de ASLO y otros anticuerpos antiestreptocócicos es muy
inespecífica, y sólo indica infección estreptocócica reciente (MIR).
Tratamiento
El tratamiento de elección es la penicilina asociado a clindami-
cina y administración de inmunoglobulina i.v. en caso de shock
tóxico estreptocócico ó infección grave.
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Clostridios histotóxicos
Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habi-
tualmente la mucosa del colon, de ellas la más abundante
es C. ramosum, seguida por C. perfringens. Las especies más
frecuentemente aisladas en infecciones humanas son C. per-
fringens, C. novy y C. septicum.
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

Tratamiento
INFECCIÓN PRIMERA ELECCIÓN
Penicilina G + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fun-
Cloxacilina damental el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido
Impétigo Clindamicina necrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico.
Mupirocina tópica

Amoxicilina-Clavulánico Bacillus anthracis (Carbunco)

Erisipela y celulitis
Clindamicina
en paciente sano
Cloxacilina
Erisipela y celulitis Cefalosporina 3.ª
con enfermedad subyacente Linezolid/Daptomicina
Piperacilina-Tazobactam
o Carbapenem
Fascitis necrotizante/miositis +
Linezolid o Clindamicina o
Daptomicina o Vancomicina
Tabla 3. Tratamiento antibiótico de elección en las IPPB.
Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno,
cabras y ovejas. La infección se adquiere por contacto con ani-
males infectados o a partir de esporas que pueden sobrevivir
durante décadas en el suelo. La dispersión de esporas por vía
aérea puede causar infección de forma natural (cardadores
de la lana, manipulación de heno), o intencionada en caso de
ataque bioterrorista.
Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústula
maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20%,
y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. La
forma gastrointestinal es rara. La forma inhalatoria es la más
grave. Se manifiesta por engrosamiento mediastínico, derrame
pleural, tos, disnea, infiltrados pulmonares y diseminación
hematógena. La mortalidad es alta.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo de
las muestras clínicas.
El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posi-
bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas en
ataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacina
o doxiciclina.
Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis
obtenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia y
seguridad no ha sido bien caracterizada (MIR).
Se puede emplear como agente de bioterrorismo. Pertenecería
a la categoría A de la Clasificación de los CDC para los agentes
potenciales de bioterrorismo microbiano, siendo el más impor-
tante de los empleados.

Figura 4. Clostridium.
6.3. Tétanos y botulismo
Cuadros clínicos
Son dos enfermedades producidas por toxinas de especies de
• Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas. Clostridium no histotóxicas.

• Infecciones intestinales.
Tétanos
- Toxiinfección alimentaria: causada por la enterotoxina de
C. perfringens tipo A. Es una de las causas más frecuentes
de gastroenteritis aguda (junto con Salmonella, Campylo- El tétanos es una enfermedad aguda producida por la neuroto-
bacter, S. aureus...) (ver tema 7.2. Diarreas infecciosas xina de Clostridium tetani y que se caracteriza por espasmo del
agudas y toxiinfecciones alimentarias). músculo estriado y disfunción del sistema nervioso autónomo.
- Enteritis necrotizante: causada por cepa tipo C de C. per-
fringens. Se caracteriza por dolor abdominal agudo, diarrea Patogenia
sanguinolenta, vómitos, shock y peritonitis; la mortalidad
La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es proba-
es del 40%.
blemente muy frecuente, pero sólo se produce germinación y
• Infecciones profundas supurativas (ver tema 6.1. Sín- producción de toxina en las heridas con tejido desvitalizado,
dromes clínicos / Miositis/mionecrosis). cuerpos extraños o infección activa (MIR). La toxina penetra en
el sistema nervioso a través de las terminales presinápticas de
• Bacteriemia y sepsis: con frecuencia la bacteriemia es
las sinapsis neuromusculares. En el tétanos local, sólo se afec-
transitoria, en relación con infecciones en tracto digestivo,
tan los nervios que inervan los músculos de la zona de la heri-
vía biliar o útero. En raras ocasiones se desarrolla sepsis con
da. El tétanos generalizado (forma más frecuente) ocurre
desenlace fatal, más frecuentemente como complicación de
cuando la toxina liberada en la herida entra en los linfáticos y
infección uterina tras aborto séptico (característicamente por
vasos sanguíneos y es transportada a distancia hacia las termi-
C. sordellii).
nales nerviosas. La barrera hematoencefálica impide la entrada
directa al SNC. La toxina tetánica, también llamada tetanospas-

63
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

mina, llega al soma de la neurona motora por transporte axó- Pronóstico

nico y pasa a través de las sinapsis para bloquear la liberación
La recuperación del tétanos puede tardar de 4 a 6 semanas. La
de neurotransmisores inhibidores a nivel de las terminales
mortalidad con manejo adecuado es de alrededor del 10%.
presinápticas que conectan con las neuronas motoras.
Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que la
infección natural no genera inmunidad.

(-)
(-) Transporte retrógrado de toxina tetánica INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO
E INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA
(-)
HERIDA PEQUEÑA,
VACU- OTRAS HERIDAS
LIMPIA
(-) NACIÓN
Placa motora
PREVIA
TOXOIDE IG TOXOIDE IG
Bloqueo de interneuronas inhibitorias
(-) Desconocida
(-) Sí No Sí Sí
o <3 dosis
Figura 5. Patogenia de la toxina tetánica.
No, sólo No, sólo
si última si última
≥3 dosis No No
dosis hace dosis hace
Manifestaciones clínicas >10 años >5 años
El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y
espasmos generalizados (MIR). El periodo de incubación
Tabla 4. Profilaxis antitetánica (MIR).
medio es de 1 semana. El signo más precoz es el “trismus”
(hipertonía de los músculos maseteros). Otro signo típico, por
contracción mantenida de los músculos faciales, es la “risa
Recuerda...
sardónica”. La contractura de los músculos de la espalda pro-
duce “opistótonos”. En algunos pacientes se producen convul- En el tétanos, la tos ferina, la sífilis y el VHC,
siones generalizadas que pueden causar compromiso respira- los anticuerpos adquiridos naturales no confieren inmunidad.
torio. El estado mental y la conciencia no se alteran. En casos
severos hay disfunción autonómica, caracterizada por hiper-
tensión, taquicardia, disritmia, hiperpirexia, sudoración profu-
sa, vasoconstricción periférica, y aumento de los niveles de Botulismo
catecolaminas.
Enfermedad producida por la toxina de Clostridium botulinum.

Recuerda...
Puede haber fiebre porque la contracción muscular
produce calor y por la disfunción autonómica.
El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no
inmunizadas, en relación con infección del muñón del cordón
umbilical.
Diagnóstico
El diagnóstico de tétanos es clínico.
Patogenia
El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay
ocho tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las ter-
minaciones nerviosas colinérgicas a nivel presináptico (donde
llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación de acetilcoli-
na. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las sinapsis coli-
nérgicas del SN vegetativo. La toxina alcanza el torrente circu-
latorio por ingestión (botulismo clásico), por producción en el
tubo digestivo (botulismo infantil) o en una herida colonizada
por la bacteria (botulismo de heridas). La inhalación es otra vía
potencial, en relación con posibles ataques bioterroristas.

Manifestaciones clínicas
Tratamiento
• Botulismo alimentario (clásico): actualmente la mayor
• Antibióticos: se prefiere el metronidazol a la penicilina. parte de casos de botulismo clásico se relacionan con con-
servas vegetales de preparación casera que contienen toxina
• Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica):
botulínica preformada (la toxina es termolábil, pero las espo-
aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las
ras de C. botulinum son muy resistentes al calor, germinan
terminales nerviosas, su administración ha demostrado dis-
durante el periodo de almacenamiento y acumulan toxina en
minuir la mortalidad. Debe administrarse lo antes posible.
el alimento). Hasta el momento no se ha descrito la transmi-
• Medidas de soporte: para el control de los espasmos mus- sión persona-persona.
culares se prefiere el diazepam. En casos severos puede ser
El periodo de incubación es habitualmente de 18-36 h.
necesario el uso de bloqueantes neuromusculares y ventila-
ción mecánica. La clínica consiste en:

64
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios
- Disfunción bulbar: lo más precoz, unas 12-48 h tras la in-
gestión del alimento aparece visión borrosa y diplopía (sín-
tomas iniciales) (MIR).
- Fallo parasimpático: sequedad de ojos y boca, íleo paralí-
tico, estreñimiento, retención urinaria y midriasis (MIR).
- Parálisis descendente simétrica (al contrario que el Gui-
llain-Barré): parálisis de todos los músculos estriados, afec-
tándose primero los de los pares craneales y extendiéndose
al resto del organismo. Puede afectar a los músculos respi-
ratorios y llevar a la muerte (MIR).
- No produce fiebre, alteraciones sensitivas, ni afecta al sis-
tema nervioso central (MIR).
• Botulismo de heridas: el botulismo de heridas semeja clíni-
camente al clásico, salvo que el periodo de incubación es más
largo (media de 10 días) y están ausentes los síntomas gas-
trointestinales. La herida puede tener un aspecto inocente.
• Botulismo infantil: también denominado botulismo intes-
tinal. Se produce por ingestión de esporas (p. ej., en la miel)
que germinan en el tubo digestivo del lactante y proliferan
(facilitado por la inmadurez de la flora intestinal) produciendo
toxina in situ. Se ha sugerido que puede ser la causa de algu-
nos casos de muerte súbita del lactante. El botulismo intesti-
nal en adultos es raro.
Diagnóstico
La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en
la sangre del paciente por inoculación en ratones. La demos-
tración de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamen-
te sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora
normal.
Recuerda...
Tanto en el tétanos como en el botulismo son
normales el nivel de conciencia y el LCR.
Tratamiento
Medidas de soporte vital, incluyendo intubación y ventilación
mecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina (ori-
gen equino) para neutralizar la toxina circulante. Eméticos,
laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedar en el
tubo digestivo). Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda
en el botulismo de heridas, aunque su utilidad real no ha sido
demostrada).
Pronóstico
La mortalidad con un tratamiento adecuado es en torno al
7,5%. En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfun-
ción del SN autónomo desde varios meses a 1 año.
Profilaxis
Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destruc-
ción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos
para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas
poco antes de consumirlas (10 min a 100 ºC) garantiza la des-
trucción de la toxina que pudieran contener. En lactantes se
65
desaconseja la ingesta de miel. Existe una vacuna pentavalente
(A-E) que no se utiliza habitualmente.
La toxina botulínica se ha empleado como agente de biote-
rrorismo. Se considera Categoría A de la Clasificación CDC.
Se emplearía dispersada por vía aérea, o en algún suministro
alimentario. Sin embargo la cloración del agua potable inacti-
varía la toxina.
6.4. Infecciones por anaerobios
Las infecciones por bacterias anaerobias suelen producirse
cuando las barreras anatómicas se interrumpen y la microflora
local penetra hasta zonas previamente estériles.
Microbiología
Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la
flora normal de la cavidad oral, tubo digestivo y tracto genital
femenino.
El grupo más importante son los bacilos gram negativos anae-
robios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium,
Prevotella y Porphyromonas.
El principal género de cocos gram positivos anaerobios es
Peptostreptococcus. Entre los bacilos gram positivos anae-
robios (no Clostridium) destaca Propionibacterium acnes y
Actinomyces.
Manifestaciones clínicas
• Infecciones de la boca, cabeza y cuello.
- Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent).
- Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal
se desarrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la
boca).
- Abscesos periamigdalinos.
- Sinusitis y otitis.
- Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa): condiciona
una tromboflebitis séptica secundaria de la vena yugular
interna, tipicamente con implicación de Fusobacterium
(ver manual de Otorrinolaringología).
• Abscesos del SNC (ver tema 3.3. Abscesos cerebrales).
• Infecciones pleuropulmonares (ver tema 4.2. Absceso
pulmonar).
• Infecciones abdominales y digestivas: B. fragilis entero-
toxigénico se ha relacionado con un pequeño número de ca-
sos de diarrea en niños. La enterocolitis neutropénica (tiflitis)
se ha asociado a infección por anaerobios en el ciego, pero
puede afectar la totalidad del intestino (ver tema 8.3. Infec-
ciones en inmunodeprimidos).
• Infecciones pélvicas: en la microflora normal del aparato
genital femenino los anaerobios superan a los aerobios. Los
anaerobios participan en abscesos de la glándula de Barto-
lino, salpingitis, abscesos tuboováricos, abortos sépticos, pio-
metra, endometritis e infecciones de herida quirúrgica.
• Fascitis necrotizante (ver tema 6. Infecciones de piel y
partes blandas y anaerobios).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• Infecciones osteoarticulares: Actinomyces es la causa de la
mayoría de las infecciones óseas por anaerobios, que general-
mente se deben a extensión directa desde una infección de
partes blandas. La artritis séptica por anaerobios suele verse
en el contexto del síndrome de Lemierre, y se debe a disemi-
nación hematógena. La causa habitual es Fusobacterium spp.
• Bacteriemia: los anaerobios representan 2 a 5% de todas las
bacteriemias. El más frecuentemente aislado es B. fragilis.
• Endocarditis y pericarditis: muy raro.
Diagnóstico
La presencia de anaerobios en la flora normal es constante,
por tanto, las muestras habitualmente contaminadas no sirven
(esputo obtenido por expectoración o broncoscopia, muestras
obtenidas directamente a través de la cavidad vaginal, orina
obtenida por micción y heces).
Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son
sangre, líquido pleural, aspirados traqueales, aspirados de
abscesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesical
suprapúbica, LCR y punción pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento requiere antibióticos anaerobicidas, desbrida-
miento de los tejidos desvitalizados y drenaje.
Actinomicosis
Epidemiología y patogenia
Las especies del género Actinomyces son miembros de la flora
normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital.
La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son
polimicrobianas.
La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente,
con masas pseudotumorales induradas que pueden confundirse
con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a veces drenan
material purulento con los característicos “granos de azufre”.
Figura 6. Actinomicosis cervicofacial.
Recuerda...
La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mujeres
portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos.
66
Manifestaciones clínicas (MIR 13, 114)
La forma más frecuente es la cervicofacial (MIR).
La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía o
como masa, sospechándose inicialmente una neoplasia.
La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o
una enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Actinomyces
es una causa rara de enfermedad inflamatoria pélvica asociada
al uso de DIU.
Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta como
absceso cerebral (único o múltiple).
La actinomicosis es la causa más frecuente de infección ósea
por anaerobios.
Diagnóstico
Con frecuencia, la primera mención de actinomicosis la hace
el patólogo tras una biopsia o cirugía por un diagnóstico inicial
erróneo de neoplasia maligna.
El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización de
granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es fre-
cuentemente negativo si el paciente ha tomado previamente
antibióticos.
Tratamiento
Se puede utilizar penicilina, amoxicilina, doxiciclina, ceftriaxona
o clindamicina.
6.5. Osteomielitis
La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un pro-
ceso grave que puede dejar graves secuelas. Es más frecuente
antes de los veinte años y su localización más habitual es la
metáfisis de los huesos largos (zona con mayor irrigación),
aunque en adultos es más frecuente en la columna vertebral.
El agente causal más frecuente es S. aureus, aunque casi cual-
quier bacteria puede estar implicada. La bacteria suele llegar
por vía hematógena aunque también puede ser que la infec-
ción se deba a una contaminación directa (fractura abierta),
a un procedimiento médico o a la extensión de un proceso
contiguo.
En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteo-
mielitis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta
de dedo) como síntomas generales propios de un proceso
infeccioso grave (fiebre, mal estado general...).
El diagnóstico definitivo se realiza mediente el cultivo de
muestra óseas, aunque puede sospecharse por la clínica, ele-
vación de reactantes y alteraciones compatibles en pruebas de
imagen. Las radiografías tardan demasiado tiempo en mostrar
signos de lesión. La RM, sin embargo, se altera de forma
mucho más precoz y es la prueba de imagen diagnóstica de
elección (MIR).
El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precoz
durante 4-6 semanas (al menos 1-2 semanas vía intravenosa).
Una buena pauta es la cloxacilina asociada a una cefalosporina
de tercera generación. La pauta de levofloxacino asociado a
rifampicina es particularmente apropiada si existe material
protésico. La osteomielitis con frecuencia requiere tratamiento
quirúrgico para desbridar el material necrótico (ya que en esta
zona no penetra el antibiótico).
 Tema 7
Infecciones abdominales y enterobacterias

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). Elena
Masana Flores, H. U. Virgen de las Nieves (Granada).

Las bacterias más frecuentemente aisladas son E. coli, Proteus

Enfoque MIR
Tema en general poco preguntado, donde tenemos que rentabi-
lizar el estudio recordando lo fundamental. Dentro de este tema
lo más importante es la diarrea por Clostridium, especialmente
el tratamiento (que ha sufrido actualización reciente). Estudia
también la tabla 1, ya que es frecuente que nos describan un
síndrome diarreico/hemético y tengamos que identificar la posible
etiología, así como las indicaciones de tratamiento antibiótico de
las diarreas (Salmonella, diarrea del viajero…).
y Klebsiella.
• Abscesos del psoas: es frecuente la osteomielitis vertebral
asociada (por extensión directa desde el hueso al músculo o
viceversa). Las causas más frecuentes en la actualidad son S.
aureus (por diseminación hematógena o por extensión di-
recta desde una osteomielitis vertebral) e infección polimicro-
biana por bacilos gram negativos aerobios y anaerobios
(origen a partir de un foco intraabdominal o pélvico).

7.1. Abscesos intraabdominales

De todos los abscesos intraabdominales, el 75% son intra o

retroperitoneales (no viscerales), siendo generalmente secun-
darios a patología colónica (diverticulitis complicada, infección
post-quirúrgica, etc.). La etiología es la flora intestinal y destaca
la participación de Bacteroides fragilis.
De forma general, los abscesos intraabdominales se diagnosti-
can por técnicas de imagen: TAC o ecografía abdominal.
Para su tratamiento se requiere drenaje percutáneo o quirúrgi-
co y antibioterapia de amplio espectro.

Abscesos viscerales

• Abscesos hepáticos: el hígado es la localización más fre- Figura 1. Absceso hepático.

cuente de los abscesos intraabdominales viscerales. Los abs-
cesos bacterianos son los más frecuentes, siendo raro en
nuestro medio el absceso hepático amebiano (ver tema 14.
Infecciones por parásitos).
Los abscesos bacterianos, pueden desarrollarse por disemi-
nación hematógena o por patología local, siendo la vía biliar
el principal origen de los mismos (en este último caso las
bacterias más frecuentes son las enterobacterias aerobias E.
coli, seguidas de los enterococos). Los anaerobios son poco
frecuentes (B. fragilis). La clínica consiste en fiebre en agujas,
con escalofríos y tiritona (MIR), que en ocasiones es la única
manifestación. También puede aparecer dolor en hipocon-
drio derecho, hepatomegalia e ictericia.
• Abscesos esplénicos: son poco frecuentes. Se deben princi-
palmente a diseminación hematógena, siendo el origen más
frecuente una endocarditis bacteriana. Las bacterias más fre-
cuentes son estreptococos y S. aureus. Los anaerobios supo-
nen únicamente el 5% de los aislamientos. El tratamiento de
elección es la esplenectomía junto con antibioterapia, aunque
el drenaje percutáneo ha sido eficaz en algunos casos.
• Abscesos renales y perirrenales: son poco frecuentes. Se
deben principalmente a infección urinaria (pielonefritis) pre-
via. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálculos renales.
7.2. Diarreas infecciosas agudas y
toxiinfecciones alimentarias
Mecanismos patogénicos
Producción de toxinas
• Enterotoxinas: producen diarrea no inflamatoria, interfiriendo
en los procesos de reabsorción y secreción de los enterocitos.
El ejemplo más típico es la toxina colérica. Otras bacterias
productoras de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas
de E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.
• Neurotoxinas: actúan sobre el centro del vómito; se ven en S.
aureus y Bacillus cereus (MIR).
• Citotoxinas: destruyen las células epiteliales de la mucosa in-
testinal y producen diarrea inflamatoria. Las bacterias produc-
toras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo 1, la cepa
enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio parahaemo-
lyticus y Clostridium difficile.

67
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Invasión de la mucosa intestinal
sin producción de toxinas
Shigella (excepto S. dysenteriae tipo 1), las cepas enteroinva-
sivas de E. coli, Salmonella y Campylobacter (MIR). Producen
también diarrea inflamatoria.
Epidemiología
Diarrea del viajero
La principal causa de diarrea del viajero es el E. Coli entero-
toxigénico (30-50%), limitando el diagnóstico microbiológico
a aquellos con fiebre, diarrea disentérica, diarrea coleriforme,
deshidratación, inmunosupresión o comorbilidades. La infec-
ción por Campylobacter jejuni es especialmente frecuente en
zonas de Asia. Se recogerán coprocultivos y además si presenta
fiebre se extraerán hemocultivos, aunque en esta circunstancia
su rentabilidad es baja.
Respecto al tratamiento, en deshidrataciones leves y toleran-
cia oral conservada la rehidratación se realizará vía oral. Se
administrará sueroterapia intravenosa en aquellos pacientes
que presenten diarrea grave con signos de deshidratación
importante. Está contraindicado el uso de antidiarreicos en las
diarreas invasivas. En pacientes previamente sanos con diarrea
leve sí se puede considerar el uso de loperamida. En diarreas
invasivas el tratamiento antibiótico de elección son las quino-
lonas o la azitromicina (de elección en embarazadas) general-
mente en monodosis, con la intención de acortar la duración
de la diarrea (MIR 19, 83).
En pacientes inmunodeprimidos que presentan diarrea,
además de coprocultivos y parásitos debe solicitarse tin-
ción de Kinyoun para la detección de parásitos como el
Cryptosporidium, entre otros.
En caso de persistencia de diarrea se debe sospechar:
• Infección persistente o coinfección (la causa más frecuente
de coinfección son los protozoos, por lo que debe solicitarse
estudio parasitológico en heces).
• Síndrome post-infeccioso (síndrome irritable post-infeccioso,
intolerancia a lactosa o sobrecrecimiento bacteriano en intes-
tino delgado).
• Esprúe tropical (diagnóstico diferencial con enfermedad ce-
liaca, por lo que frecuentemente requiere biopsia de yeyuno).
Edad
En los niños son más frecuentes que en adultos las diarreas
causadas por rotavirus, E. coli enterohemorrágico, enteropato-
génico y enterotoxigénico; Shigella sp, Campylobacter jejuni y
Giardia lamblia.
Estado inmunitario
La inmunosupresión celular predispone a enfermedades intes-
tinales invasoras, mientras que los que padecen hipogamma-
globulinemia están predispuestos a diarrea por Campylobacter
difficile y Giardia.
Intoxicación alimentaria
S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes epi-
démicos de gastroenteritis aguda de origen alimentario. El
alimento responsable se contamina con S. aureus productor
68
de enterotoxina (a partir de un manipulador de alimentos
colonizado), la bacteria se multiplica en el alimento y produce
enterotoxina, que se acumula. La enterotoxina es termoestable
y puede resistir la cocción del alimento. Es característico un
periodo de incubación muy corto (1-6 h) (MIR). La duración
de la enfermedad es también corta (8-10 h) y no precisa tra-
tamiento.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
Enfoque diagnóstico
Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no inflamatorias.
La diarrea inflamatoria (denominada clásicamente disentería)
se caracteriza por la presencia de leucocitos en las heces, a
veces se pueden observar macroscópicamente restos de san-
gre, moco o pus, y suele haber fiebre y dolor abdominal. La
detección de lactoferrina en heces, como marcador de leu-
cocitos en heces, es una prueba más sensible que éstos para
diferenciar una diarrea inflamatoria de una no inflamatoria.
En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria adqui-
rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo para
Salmonella, Shigella y Campylobacter.
En cuanto a la toxinfección alimentaria, para el diagnóstico es
necesario que dos o más personas sufran el cuadro de diarrea
aguda tras la ingesta de una comida común y que un análisis
epidemiológico implique a un alimento como responsable.
Tratamiento (MIR 16, 77)
La base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehidra-
tación, preferentemente vía oral (2.6 g de cloruro de sodio;
2.9 g de citrato trisódico; 1.5 g de cloruro de potasio, y 13.5
g de glucosa (ó 27 g de sacarosa) por litro de agua) (MIR). Si
la ingesta oral es difícil o la deshidratación es severa se utilizan
soluciones intravenosas.
En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de
bismuto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las
diarreas inflamatorias severas puede estar indicado el trata-
miento antibiótico, de elección en general un macrólido o una
fluorquinolona. No se recomienda el tratamiento antibiótico en
las infecciones por E. coli enterohemorrágico en niños.
Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes con
fiebre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.
7.3. Clostridium difficile
C. difficile es un bacilo gram positivo anaerobio y productor
de esporas.
Causa la diarrea asociada a C. difficile (DACD), previamente
denominada colitis pseudomembranosa debido al aspecto
macroscópico de la forma más grave de colitis asociada a C.
difficile, pero no todas las DACD cursan con pseudomembra-
nas ni su presencia es patognomónica.
Sucede habitualmente en ámbito hospitalario o en centros de
crónicos. Es la causa más frecuente de diarrea nosocomial.
El principal factor de riesgo es el uso previo de antibióticos
(MIR 11, 210; MIR), aunque también se ha asociado al uso de
inhibidores de la bomba de protones. El antibiótico con mayor
potencial para inducirlo es la clindamicina, y las cefalosporinas
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias

ALIMENTOS FRECUENTEMENTE
BACTERIA SÍNTOMAS
IMPLICADOS

Staphylococcus aureus Jamón cocido, aves, ensalada de patata

Náuseas, vómitos, diarrea
1A6 (MIR 12, 206; MIR) o huevo, mayonesa, pasteles de crema
HORAS
Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)
8 A 16
HORAS Bacillus cereus (síndrome diarreico) Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Carnes, verduras, judías secas, cereales

Vibrio cholerae Diarrea acuosa Marisco

E. coli enterotoxigénico Diarrea acuosa Ensaladas, queso, carnes, agua

Vacuno (hamburguesas),
E. coli enterohemorrágico (O157:H7) Diarrea sanguinolenta salami, leche no higienizada,
verduras, zumo de manzana
>16
HORAS Salmonella spp. Diarrea inflamatoria Vacuno, aves, huevos, lácteos
(MIR)
Campylobacter jejuni Diarrea inflamatoria Aves, leche no higienizada

Ensalada de patata o huevo,

Shigella spp. Diarrea inflamatoria
lechuga y otras verduras

Vibrio parahaemolyticus Diarrea inflamatoria Moluscos, crustáceos

Tabla 1. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

y betalactámicos son los responsables del mayor número de

casos debido a su uso masivo. Los antibióticos con menos ries-
go son las sulfamidas y la tigeciclina.
La enfermedad sucede cuando C. difficile coloniza la mucosa
colónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce
las toxinas A y B (C. difficile no invade la mucosa).
El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves
de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon
tóxico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con
alta mortalidad (MIR), siendo infrecuente hematoquecia.
Puede recidivar después del tratamiento en un 15 a 30% de
los casos.
El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces
(MIR). La colonoscopia puede ser útil en casos dudosos.
Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65),
hipoalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina
sérica.
TRATAMIENTO DEL EPISODIO DE DIARREA
• Vancomicina o Fidaxomicina oral durante 10 días (se restringe
el uso de metronidazol a casos no graves en los que no estén
disponibles los antibióticos anteriores).
TRATAMIENTO DE LA DIARREA FULMINANTE
(DEFINIDA COMO HIPOTENSIÓN O SHOCK, ÍLEO O MEGACOLON)
• Vancomicina oral + metronidazol intravenoso.
• Si requiriese cirugía: colectomía subtotal con preservación
de recto.
TRATAMIENTO DE LA PRIMERA RECURRENCIA
• Vancomicina oral 10-14 días seguida de pauta descendente (de
4 a 10 semanas).
• ó Fidaxomicina oral 10 días.

Tratamiento (MIR 15, 44) TRATAMIENTO DE RECURRENCIAS SUCESIVAS

(MÁS DE UNA)

Lo primero, cuando sea posible, es la retirada de cualquier
antibiótico que se esté administrando al paciente. Además, ha
de asegurarse adecuada hidratación y evitar los fármacos
opioides. Las manos del personal sanitario deben lavarse con
agua y jabón (en lugar de solución hidroalcohólica, que es lo
habitual con otros microorganismos) y el aseo ha de lavarse
con lejía después de cada deposición. El paciente debe estar en
aislamiento de contacto hasta 48 horas después de que se
resuelva la diarrea. Respecto al tratamiento, en las guías más
recientes se prioriza el tratamiento de la infección aguda o de
las recurrencias con vancomicina oral o fidaxomicina oral
(ver tabla 2). La fidaxomicina presenta un porcentaje de cura-
• Vancomicina oral 10-14 días seguida de pauta descendente
(de 4 a 10 semanas).
• ó Vancomicina 10 días seguida de rifaximina.
• ó Fidaxomicina 10 días.
• El trasplante de microbiota fecal se reserva para casos
recurrentes sin respuesta al tratamiento antibiótico.
Tabla 2. Tratamiento de la infección por C. difficile.
ciones similar a vancomicina, pero menor tasa de recurrencias,
aunque debido a su elevado coste, se reserva para formas

69
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
recurrentes graves. En casos de múltiples recurrencias se puede
realizar un trasplante de microbiota fecal, que consiste en
administrar al paciente por sonda rectal o nasoyeyunal concen-
trado de bacterias de la flora intestinal de un donante empa-
rentado. Asimismo, en pacientes con elevado riesgo de recu-
rrencia se puede utilizar bezlotoxumab (anticuerpo monoclonal
humanizado frente a la toxina B) como tratamiento adyuvante
a la antibioterapia.
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos
La familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto de
géneros de bacilos gram negativos que se caracterizan por:
• No formar esporas.
• Son anaerobios facultativos.
• Fermentan glucosa y otros azúcares.
• Reducen nitratos a nitritos.
• Producen catalasa pero no oxidasa.
• La inmensa mayoría son móviles (flagelos).
Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus res-
pectivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella,
Escherichia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia,
Salmonella, Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de
mucho menos interés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia).
Recuerda...
Pseudomonas sp. no pertenece a la familia de
las enterobacterias (MIR 15, 223).
El término de enterobacterias puede inducir al error, ya que
hay muchas especies de esta familia que nunca son parte de
la flora intestinal normal (Salmonella, Shigella...) y otras que
pueden encontrarse en el ambiente sin relación alguna con el
tubo digestivo.
Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad de
producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea producien-
do amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en forma
de estruvita (fosfato amonicomagnésico), y forma cálculos
coraliformes, asociados típicamente a historia de infeccio-
nes urinarias por Proteus (MIR 11, 114; MIR). El 90% de las
infecciones por bacterias de este género son causadas por
P. mirabilis, solo un 10% por P. vulgaris, habitualmente más
resistente a los antibióticos.
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli
Infecciones intestinales por Escherichia coli (MIR)
• E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) y E. coli ente-
rohemorrágico (ECEH): los rumiantes domésticos son los
reservorios habituales. Causa colitis hemorrágica y síndrome
urémico-hemolítico (MIR 10, 207). O157:H7 es el serotipo más
frecuente, aunque otros serotipos también han sido implicados.
70
La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea
sanguinolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en heces
(70%). Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente auto-
limitada (5-10 días). Puede complicarse con síndrome hemo-
lítico-urémico (SHU), 2-14 días tras la diarrea, en el 2-8% de
los casos, afectando más frecuentemente a niños pequeños
y ancianos. Se estima que >50% de los casos de SHU están
causados por ECTS.
Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por
ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia
de SHU (posiblemente por aumento de la liberación de toxina
Shiga).
• E. coli enterotoxigénico (ECET): es la causa más frecuente
de la “diarrea del viajero” (MIR). La diarrea se debe a la ac-
ción de dos enterotoxinas.
• E. coli enteropatogénico (ECEP): es una causa importante
de diarreas en niños pequeños en países en desarrollo.
• E. coli enteroinvasivo (ECEI): es una causa rara de diarrea.
Clínica y patogénicamente muy similar a la causada por Shi-
gella.
• E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adhe-
rentes (ECDA): descritas en países en desarrollo, producen
diarreas en niños, y también son causa de diarrea del viajero.
Infecciones extraintestinales por E. coli
E. coli es el bacilo gram negativo que con más frecuencia causa
infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en
hospitales y centros de cuidados crónicos.
• Infecciones urinarias: E. coli es el patógeno más prevalente
en todos los síndromes de infección del tracto urinario en
todo tipo de pacientes (MIR) (ver manual de Urología).
• Infecciones abdominopélvicas: segunda localización más
frecuente de la infección extraintestinal por E. coli (tras las
infecciones urinarias). Peritonitis primaria y secundaria, peri-
tonitis asociada a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis,
abscesos, colangitis/colecistitis...
• Neumonía: raro en neumonía comunitaria, pero E. coli es
una causa frecuente de neumonía nosocomial.
• Meningitis: E. coli es una de las dos causas principales de
meningitis neonatal (junto a Streptococcus de grupo B), la
mayoría por cepas con antígeno capsular K1.
• Bacteriemia y sepsis: E. coli es la causa más frecuente de
bacteriemia comunitaria, aunque rara vez produce endocar-
ditis o infecciones de aneurismas o injertos vasculares.
El tracto urinario es el origen más frecuente de la bacteriemia
por E. coli, seguido del abdomen, tejidos blandos, hueso e
infecciones pulmonares.
• Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema muscu-
loesquelético: E. coli participa frecuentemente en las infec-
ciones polimicrobianas de úlceras de decúbito, o de úlceras
diabéticas.
Tratamiento
Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchos
antibióticos. Actualmente, el aumento de resistencia a ampici-
lina/amoxicilina (>75%) desaconseja su uso empírico, incluso
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias
en infecciones adquiridas en la comunidad (MIR 13, 125).
La prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas ha aumen-
tado de manera progresiva, alcanzando el 20% y la resistencia
a amoxicilina-clavulánico está en aumento.
Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2.ª,
3.ª y 4.ª generación), aztreonam, carbapenems y aminoglucósi-
dos son generalmente <10%.
Se observa, asimismo, un porcentaje creciente de cepas pro-
ductoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a
nivel nosocomial (5-10%).
7.4.2. Infecciones por Salmonella
El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que se
denominan como si fueran especies. S. typhi y S. paratyphi tienen
reservorio estrictamente humano y causan fiebre entérica (MIR).
El resto de serotipos son zoonóticos y causan gastroenteritis agu-
das. El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S. paraptyphi C.
Fiebre entérica (fiebre tifoidea)
Epidemiología
La transmisión es habitualmente por alimentos o agua conta-
minada, aunque es posible la transmisión directa de persona a
persona. La fiebre entérica es endémica en muchos países en
desarrollo y muchos de los casos que se diagnostican en países
desarrollados son importados (inmigración, personas que via-
jan a zonas endémicas).
Manifestaciones clínicas
Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al ini-
cio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis,
bradicardia relativa (ausencia de taquicardia sinusal fisiológica
en un paciente con fiebre), roséola. La roséola es evidente
en un 30% de pacientes al final de la 1.ª semana y desapa-
rece en 2-5 días sin dejar rastro. En casos no tratados, en la
3.ª-4.ª semana de evolución pueden aparecer las complica-
ciones severas (perforación intestinal, hemorragia digestiva).
Aproximadamente el 1-5% de los pacientes se convierten en
portadores crónicos (porcentaje mayor en mujeres y personas
con anomalías biliares -cálculos, carcinoma-) siendo la bilis el
principal reservorio (MIR 16, 52).
Diagnóstico
En un 15-25% de casos hay leucopenia con neutropenia, en la
mayoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar de
la fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis. El hemoculti-
vo (MIR) es positivo en 90% de los casos en la 1.a semana,
pero sólo en el 50% en la 3.ª semana (MIR). Otras muestras
que pueden cultivarse son heces (mayor rendimiento a partir
de la 3.ª semana), orina, biopsia de lesiones cutáneas, médula
ósea (rendimiento alto, incluso con tratamiento antibiótico) y
secreciones intestinales (obtenidas de forma no invasiva, por
“string test”).
Recuerda...
El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en
cualquier paciente con fiebre y un viaje reciente a un país en
desarrollo (especialmente India, Filipinas, Latinoamérica).
71
Tratamiento
El tratamiento de elección clásico es el ciprofloxacino, aunque
la tasa de resistencia es muy alta en el sudeste asiático, por
lo que en pacientes procedentes de esa zona se ha de utilizar
ceftriaxona o azitromicina (MIR). En pacientes sin anomalías
estructurales de la vía biliar las fluorquinolonas consiguen
erradicar el estado de portador en casi el 100% de los casos;
sin embargo, la presencia de alteraciones anatómicas de la vía
biliar hace que en un 25% de los pacientes tratados haya que
recurrir a la cirugía para conseguir dicho objetivo.
Salmonelosis no tifoidea
La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada
por otros patógenos intestinales. La morbimortalidad por
Salmonella es más alta en ancianos, lactantes e inmuno-
comprometidos y pacientes con hemoglobinopatías. En este
tipo de pacientes Salmonella puede originar bacteriemia con
facilidad y acabar produciendo infección osteoarticular o de
cualquier material protésico. Puede verse osteomielitis y artritis
séptica por Salmonella en pacientes con drepanocitosis y otras
hemoglobinopatías, o enfermedad ósea previa (p. ej., fractu-
ras) (MIR).
No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroenteri-
tis por Salmonella no complicada (MIR). Debe considerarse
tratamiento antibiótico en los pacientes con riesgo aumentado
de infección metastásica: neonatos (<3 meses), personas >50
años (por el riesgo de placa de ateroma o aneurisma), trasplan-
tados, síndromes linfoproliferativos, infección VIH, prótesis
articulares, prótesis vasculares, artropatías, o drepanocitosis.
Recuerda...
El ser humano es reservorio Salmonella typhi,
Shigella sp., Giardia y del cólera.
7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia y
Campylobacter
Infecciones por Shigella
Shigella no es móvil, a diferencia de la mayoría de las entero-
bacterias.
Epidemiología
La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y en
niños <5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos (MIR).
El estado de portador prolongado es infrecuente (MIR).
Manifestaciones clínicas
Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”,
muchos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei)
tienen solamente diarrea acuosa y no desarrollan en ningún
momento síntomas disentéricos. La disentería severa habitual-
mente se debe a infección por S. dysenteriae tipo I.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Recuerda...
La artritis reactiva aparece:
• Tras infección entérica por especies de Shigella (especialmente
S. flexneri), Salmonella, Yersinia enterocolítica y Campylobacter
jejuni, sobre todo en pacientes con HLA–B27.
• Tras infección genital por Chlamydia trachomatis.
Recuerda...
Ante una diarrea inflamatoria hay que pensar en: Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Y. enterocolítica, ECTS, ECEI y
Entamoeba histolytica además de causas no infecciosas
como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La diarrea
por Campylobacter es más frecuente que la EII y puede
que la biopsia no sea capaz de diferenciarlas (MIR).
Tratamiento
Se debe tratar todos los casos sintomáticos (no los asintomáti-
cos). El tratamiento de elección es ciprofloxacino.
Infecciones por Yersinia
Y. pestis
La peste es una zoonosis muy grave, potencialmente letal.
Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América.
Además, Y. pestis es considerada un importante agente
potencial de terrorismo biológico (categoría A del CDC). Se
presenta en tres formas clínicas típicas: peste bubónica, peste
septicémica y peste neumónica. El tratamiento de elección es
la estreptomicina.
Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis
• Epidemiología: son factores de riesgo para bacteriemia y
sepsis por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica, alcoholismo,
sobrecarga férrica, anemias hemolíticas (incluyendo talase-
mias), diabetes mellitus, edad avanzada, malnutrición. Y. en-
terocolitica es una causa rara pero frecuentemente letal de
sepsis transfusional ya que puede multiplicarse en la sangre
refrigerada almacenada al menos durante 10 días.
Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son frecuentes.
• Manifestaciones clínicas: lo más frecuente es diarrea aguda
(enteritis, enterocolitis) por Y. enterocolitica, que puede ser
prolongada y complicarse con un cuadro febril que recuerda
la fiebre tifoidea, con posibilidad de complicaciones severas
como hemorragia digestiva y perforación intestinal.
Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesentérica
e ileítis terminal, que puede confundirse fácilmente con apen-
dicitis.
La presentación clínica habitual de las infecciones por Y.
pseudotuberculosis es la adenitis mesentérica.
• Tratamiento: quinolonas o cefalosporinas de 3.ª generación.
72
Infecciones por Campylobacter
Campylobacter es un bacilo gram negativo curvo, móvil y no
pertenece a la familia de las enterobacterias (a diferencia de
Shigella y Yersinia). La ingestión de carne de aves contaminada
y no suficientemente cocinada es la forma más frecuente de
adquisición de las infecciones por Campylobacter.
La principal especie productora de diarrea es C. jejuni. Produce
diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada. Se asocia a
complicaciones inmunomediadas como la artritis reactiva y el
síndrome de Guillain-Barré (30-40% tienen antecedente de
diarrea por Campylobacter).
La principal especie productora de enfermedad extraintestinal
es C. fetus (especialmente en pacientes inmunocomprometi-
dos).Tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede cau-
sar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica.
Debe sospecharse en el contexto de un aborto séptico.
Tratamiento
El tratamiento recomendado para la diarrea son los macrólidos
(MIR), la alternativa es el ciprofloxacino.
Recuerda...
Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain-
Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un proceso
infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal.
El 20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia se
relacionan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar
son precedidos por una infección debida a herpesvirus (CMV
o VEB). Otros virus y Mycoplasma pneumoniae también han
sido implicados en algunos casos, así como algunas vacunas
(gripe, rabia). El SGB también ocurre con mayor frecuencia
en pacientes con linfoma, infección por VIH y LES.
7.4.4. Infecciones por Vibrio
Cólera
La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la
forma más frecuente de adquisición del cólera.
La susceptibilidad al cólera depende significativamente del
grupo sanguíneo ABO, el grupo O confiere el mayor riesgo, el
grupo AB el menor.
La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la ade-
nilciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción de Na y
activación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarrea
acuosa muy abundante que puede causar rápidamente la des-
hidratación del paciente (MIR).
El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en las
heces, para lo que se requieren medios selectivos específicos
(como el TCBS o el TTG).
El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y
la administración de antibióticos (doxiciclina o tetraciclina en
adultos, siendo útiles, además, ciprofloxacina o macrólidos.
El tratamiento de embarazadas y niños suele ser a base de
macrólidos).
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias
La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanitarias
(control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal, aislar
a los enfermos...). Ante un brote epidémico, quimioprofilaxis
antibiótica en la población expuesta. Existen vacunas inactiva-
das (intramuscular) y atenuadas (oral) que hasta ahora no han
demostrado gran utilidad (MIR).
Vibrio parahaemolyticus
Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente
autolimitada.
Se relaciona epidemiológicamente con el consumo de pescado
o marisco o con el mar propiamente dicho.
73
Vibrio vulnificus
La virulencia de V. vulnificus (al igual que Yersinia enterocoliti-
ca) aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga
férrica; de ahí la predisposición de los pacientes con hemocro-
matosis a padecer estas infecciones.
La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente
a pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de
lesiones cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a
partir de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad
se acerca al 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina +
cefotaxima.
V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto con
agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subyacente.
 Tema 8
Problemas especiales en Infecciosas

Autores: Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Elena Masana Flores, H. U. Virgen de las Nieves (Granada). Leticia Benítez.

Enfoque MIR 8.1. Sepsis

Tema con creciente importancia en el MIR. El subapartado más Definición

importante es el la sepsis, que debes de estudiar al comple-
to: definición, actuación inicial, uso de drogas vasoactivas y
marcadores pronósticos. Dentro del subtema de infecciones
nosocomiales debes estudiar sobre todo la infección del catéter
y las medidas para la prevención de transmisión de infecciones
en el hospital. Las infecciones en inmunodeprimidos son tam-
bién bastante preguntadas; debes estudiar bien la neutropenia
febril, para ello completa los conocimientos con el tema 13.
Infecciones por hongos. Entre los bacilos gram negativos
nosocomiales, debes estudiar muy bien, de forma conjunta con
el tema 1. Generalidades, los antibióticos activos frente
Pseudomonas. Acinetobacter ha sido preguntado en los últimos
años, y aunque Stenotrophomonas no ha sido nunca pregunta-
do, es susceptible de ello.
Clásicamente se ha definido sepsis con el concepto de sín-
drome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) secundaria a
infección, definición que se ha usado casi hasta la actualidad.
En 2016 se redefine, ya que a veces era difícil diferenciar la
sepsis de la infección sin respuesta inflamatoria sistémica.
Actualmente, la sepsis se define como “disfunción orgánica
causada por una respuesta anómala del huésped a la infección
que supone una amenaza para la supervivencia”. Con esta
nueva definición, desaparece el concepto de “sepsis grave”. La
disfunción de órganos puede identificarse con la escala SOFA,
que incluye la valoración de: PaO2, plaquetas, bilirrubina, PA
media, uso de fármacos vasoactivos, escala de Glasgow, crea-
tinina y diuresis (ver tabla 1).

0 1 2 3 4

RESPIRACIÓN
PaO2/FIO2 (mm Hg) >400 <400 <300 <200 <100
o SatO2/FIO2 221-301 142-220 67-141 <67

COAGULACIÓN >150 <150 <100 <5O <20

Plaquetas 103/mm3

HÍGADO <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0

Bilirubina (mg/dL)

Dopamina a Dopamina a
Dopamina a <5 dosis de 5,1-15 dosis de >15 o
CARDIOVASCULAR* PAM ≥70 mmHg PAM <70mm Hg o dobutamina a o Adrenalina ≤0,1 Adrenalina >0,1
Tension arterial
cualquier dosis o Noradrenalina o Noradrenalina
≤0,1 a >0,1

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL 15 13-14 10-12 6-9 <6
Escala de Glasgow

RENAL
Creatinina (mg/dL) <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 >5,0
o flujo urinario (mL/d) <500 <200

PaO2: presion arterial de oxigeno;FIO2: fracción de oxigeno inspirado; SatO2: saturacion arterial de oxigeno periférico; PAM, presión arterial media.
*Respecto a las drogas vasoactivas, puntúan cuando se han administrado durante ≥1 hora para mantener la PAM >65 mmHg; dosis expresadas en µg/kg/min.

Tabla 1. Escala SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment).

74
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas
Para la detección rápida de la sepsis, sin pruebas complemen-
tarias, podemos ayudarnos de la escala qSOFA que valora la
presencia de al menos dos de las siguientes situaciones:
• Alteración mental.
• PA sistólica <100 mmHg.
• Frecuencia respiratoria >22 rpm.
El shock séptico se define como la sepsis que precisa el uso de
drogas vasoactivas durante ≥1 hora para mantener PA media
>65 mmHg, y presencia de lactato sérico >2 mmol/L, a pesar
de correcta sueroterapia. Esta situación representa un 40% de
mortalidad hospitalaria.
Presencia de bacterias en sangre,
Bacteriemia
demostrada por hemocultivos positivos
≥2 de los siguientes:
1. Fiebre (>38 ºC) o hipotermia (<36 ºC).
Síndrome de
2. Taquipnea (>20 rpm).
Respuesta
3. Taquicardia (>90 lpm).
Inflamatoria
4. Leucocitosis (>12000/µl) o leucopenia
Sistémica (SRIS)
(<4000/µl) o >10% de cayados.
Puede ser de etiología no infecciosa.
Shock séptico que no revierte tras 1 h de
Shock séptico fluidoterapia y tratamiento con fármacos
refractario vasopresores o requiere altas dosis de
vasopresores para mantener la TA
Síndrome de Disfunción de uno o más órganos,
disfunción requiriendo intervención para
multiorgánica mantener la homeostasia
Tabla 2. Definiciones (MIR 15, 125; MIR 12, 119; MIR 10, 232).
Etiología
Los focos más frecuentes son: respiratorio, urinario, abdo-
minal, herida quirúrgica y los catéteres intravasculares. Los
hemocultivos sólo son positivos en el 25-50% de los casos y
aproximadamente en un 30% de los pacientes no se encuentra
el foco causante. Las bacterias gram positivas son las causantes
del 30-50% de los casos; les siguen: bacterias gram negativas
(25-35%), hongos (3-5%), virus (2-4%) y parásitos (1-3%). La
etiología de la sepsis depende del contexto epidemiológico del
que hablemos. Así, se distingue entre:
• Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria. Las cau-
sas más frecuentes de sepsis comunitaria son las ITU y las
neumonías. Los microorganismos más frecuentemente aisla-
dos en bacteriemias comunitarias son los bacilos gram nega-
tivos, y de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen
más frecuente el urinario (paciente prototipo: mujer con bac-
teriemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una
pielonefritis). Por tanto, encontraremos E. coli en el 20-40%
de los casos, seguido por: S. aureus sensible a cloxacilina (7-
20%), S. pneumoniae (7-12%).
• Bacteriemia en pacientes que reciben “cuidados cró-
nicos”. Son los pacientes institucionalizados en residencias,
portadores de sonda vesical crónica y otras comorbilidades.
75
La etiología es muy similar a la de adquisición comunitaria
pero el SARM supone hasta en un 20% de los casos.
• Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial. Com-
prende las infecciones adquiridas en el ámbito hospitalario
y las que aparecen tras un alta reciente. La etiología más
frecuente engloba los siguientes microorganismos: S. aureus
(20%), enterococos (10%), E. coli (10-12%), P. aeruginosa
(7-10%), Candida sp. (2-3%), estafilococos coagulasa ne-
gativos (14-28% de los aislamientos), con su origen más
frecuente en los catéteres venosos. Otras enterobacterias
suponen el 10-25%. La incidencia de SARM es variable y de-
pende de las características de cada centro.
Clínica
Además de los parámetros incluidos en las definiciones, nos ha
de hacer sospechar una sepsis un paciente con alteración del
estado mental, balance positivo de fluidos, hiperglucemia en
ausencia de diabetes, o unos valores de PCR o procalcitonina
elevados.
La presión arterial se debe interpretar en el contexto del
paciente (por ejemplo, hipertenso conocido). Es significativa
una PAS <100 mmHg o descenso de la PAS habitual >40
mmHg). Una presión arterial normal no excluye sepsis (hiper-
tensos y jóvenes). La frecuencia cardiaca basal puede ser
menor en los jóvenes y deportistas. Debe de tenerse en cuenta
el uso de betabloqueantes en adultos o ancianos. Puede haber
arritmias como respuesta a la infección (fibrilación auricular).
La inestabilidad hemodinámica es progresiva. La taquicardia
y la taquipnea son signos previos a la hipotensión. También
debemos vigilar la taquipnea, ya que orientan hacia sepsis.
Si evoluciona, aparecerá aumento del trabajo respiratorio y
fracaso respiratorio.
La fiebre, escalofríos o hipotermia se presentan en el 60% de
los casos (aunque puede estar ausente si se toman antipiré-
ticos, corticoides, insuficiencia renal, ancianos o situación de
inmunodepresión). Se debe considerar la temperatura que nos
diga el paciente que ha tenido (o clínica de tiritona), aunque
no esté presente en el momento de la exploración.
La oliguria y las características de la piel (caliente, o bien fría
y húmeda) a veces son difíciles de determinar inicialmente. La
disminución del relleno capilar (>2 segundos) es orientativa.
Son frecuentes las alteraciones del nivel de consciencia o la
presencia de síndrome confusional. En el paciente anciano,
sobre todo con deterioro cognitivo, las manifestaciones de la
sepsis pueden ser el síndrome confusional, deterioro del estado
general o descompensación de patología crónica.
En pacientes inmunodeprimidos, sobre todo neutropénicos,
y en ancianos, la respuesta inflamatoria y los síntomas de infec-
ción pueden estar ausentes o disminuidos.
La aparición de algunas lesiones cutáneas puede hacernos
sospechar una etiología concreta.
• Lesiones petequiales/equimóticas: N. meningitidis.
• Ectima gangrenoso: P. aeruginosa.
• Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata
con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de ma-
risco o herida cutánea en agua salvaje: Vibrio vulnificus.
• Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de
perro, sobre todo en esplenectomizados: Capnocytophaga
canimorsus.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico: S.
aureus o S. pyogenes.
• Hemólisis en el contexto de un shock séptico: Clostridium
septicum, más aún si existe infección de partes blandas rápi-
damente progresiva asociada.
El diagnóstico diferencial de la sepsis es con otras causas
de SRIS: pancreatitis aguda, politraumatismos, grandes que-
mados, postoperatorio de cirugía cardíaca con circulación
extracorpórea, necrosis tisulares extensas o las enfermedades
sistémicas en fase aguda (vasculitis sistémicas, síndrome anti-
fosfolípido primario o enfermedades autoinmunes graves).
Otros tipos de shock distributivo como la insuficiencia supra-
rrenal, la anafilaxia o el déficit de tiamina pueden presentarse
con una clínica similar a la sepsis.
Diagnóstico
Los hemocultivos son la herramienta diagnóstica fundamen-
tal para el diagnóstico de una bacteriemia o funguemia. Deben
ser extraídos en un número mínimo de dos (2 parejas, cada
pareja consta de frasco de aerobios y frasco de anaerobios),
con intervalos entre cada uno de media hora y en sitios de pun-
ción diferentes. La interpretación del crecimiento en un hemo-
cultivo de bacterias que constituyen parte de la flora cutánea
habitual (estafilococos coagulasa negativo, corinebacterias,
Propionibacterium…) debe ser interpretado con cautela pues a
menudo se trata de contaminantes. En estos casos, el contexto
clínico es determinante (MIR). La extracción de hemocultivos
debe de ser previa a la administración de antibioterapia, pero
no debe suponer una demora para el inicio de la misma. Los
hemocultivos muestran crecimiento en aproximadamente el
30-40% de casos de sepsis y en un 70% de los casos de shock
séptico.
Además de la extracción de hemocultivos, debemos de obte-
ner muestras en función del foco de sospecha de infección:
líquido cefalorraquídeo, secreciones respiratorias, urocultivo,
exudados…
En los portadores de catéter intravascular >48 horas, sin foco
evidente, se debe obtener al menos un cultivo de sangre del
mismo catéter y proceder a su retirada.
Ningún biomarcador ha alcanzado la especificidad y sen-
sibilidad suficiente para el diagnóstico de sepsis. Entre los
biomarcadores de respuesta inflamatoria se deben solicitar:
la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina y el lactato,
ya que han demostrado tener sensibilidad y especificidad alta
para la identificación de cuadros infecciosos y también como
predictores de gravedad y pronóstico. Ante una PCR >60 mg/dl
y una procalcitonina >2 ng/ml la probabilidad de sepsis es del
90%. Hay que tener en cuenta que existen falsos positivos en
caso de tumores, enfermedades inflamatorias, traumatismos,
cirugías…
• Lactato >2 mmol/l (18 mg/dl) es imprescindible para esta-
blecer el diagnóstico de shock séptico, pues es un marcador
de hipoperfusión tisular. Es predictor de gravedad, mala evo-
lución y mortalidad. Evalúa respuesta a tratamiento pues el
aclaramiento de lactato en las 3-6 primeras horas tras el inicio
de tratamiento se relaciona con el pronóstico. A veces, puede
haber lactato ≥4 mmol/l (36 mg/dl) en pacientes con TA nor-
mal y/o sin acidosis. Esto es sugestivo de hipoperfusión, es-
tando indicadas medidas de resucitación y tratamiento de
soporte.
76
• Procalcitonina (PCT). Es el marcador más precoz. Se eleva a
las 4-6 horas del inicio de la infección. En caso de duda diag-
nóstica, es útil al ser el marcador más específico de infección
bacteriana. Las infecciones bacterianas localizadas no pro-
ducen aumento significativo de la PCT. Una PCT ≥2 y <10 ng/
ml representa un alto riesgo de sepsis y una PCT ≥10 ng/ml es
casi siempre sepsis bacteriana o shock séptico. La disminución
de su concentración es rápida si el tratamiento instaurado es
adecuado (aclaramiento 3-6 primeras horas), por lo que, si en
un paciente la evolución no es favorable o existen dudas, se
debe repetir una nueva determinación de PCT.
• Proteína C reactiva (PCR). Se eleva lentamente (a las 6-8
horas) y puede tardar hasta 24h en presentar valores sig-
nificativos. Su pico máximo es a las 48 horas. Se eleva en
múltiples infecciones y procesos no infecciosos.
La acidosis metabólica es paralela al desarrollo del shock sép-
tico, por lo que se debe prestar especial atención al equilibrio
de bases y al pH.
Tratamiento (MIR 20, 171; MIR 15, 125)
El manejo se basa en tres pilares fundamentales que se
deben iniciar de forma precoz y simultánea: antibioterapia,
tratamiento de resucitación y soporte, y control del foco.
La sepsis es una urgencia médica y se debe iniciar el tratamien-
to antibiótico empírico de amplio espectro (ver tabla 3) en la
primera hora, ya que a mayor retraso de tratamiento mayor es
la mortalidad.
En la primera hora se debe:
1. Ubicar al paciente en un lugar donde se pueda realizar mo-
nitorización de constantes.
2. Canalizar vía venosa con extracción de la primera mues-
tra para hemocultivos. Para obtener la segunda mues-
tra de sangre de distinto punto, canalizar otra vía venosa
para extraer un segundo hemocultivo y aprovechar dicha
vía para iniciar antibioterapia empírica precoz. El an-
tibiótico debe ser administrado por vía endovenosa a
dosis elevadas, con uno o más fármacos que cubran los
microorganismos más probables teniendo en cuenta las
características del paciente y el patrón de resistencias del
hospital (MIR). Se debe administrar una dosis de carga
inicial que no precisa ser ajustado a función hepática ni
renal secundaria a la sepsis.
3. Extracción de analítica con bioquímica, gasometría, coa-
gulación y hemograma. Se debe solicitar el lactato sérico.
4. Iniciar fluidoterapia, siendo de elección los cristaloides
(suero salino fisiológico). Se realizará en forma de cargas
de 500-1000 cc de suero salino en 30 minutos. No se reco-
miendan las soluciones de bicarbonato como medida inicial
para corrección de la acidosis láctica. Tras la administración
de más de 3.000 ml de suero salino, existe riesgo de acidosis
hiperclorémica, por lo que se recomienda asociar soluciones
balanceadas como Ringer lactato. La expansión con albú-
mina puede ser útil en los pacientes que requieran gran
cantidad de cristaloides. No se recomiendan almidones ni
gelatinas.
5. Administración de oxigenoterapia si fuera necesario. Se
recomienda reducir las demandas de oxígeno con antitér-
micos y el control sintomático del dolor.
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

6. Identificación del foco. Hay que buscar y controlar los No se debe usar plasma fresco congelado para anomalías de
posibles focos de infección tales como los catéteres veno- la coagulación en ausencia de hemorragia o procedimientos
sos o las sondas vesicales (retirar), los abscesos (que deben invasivos planificados.
ser drenados) o la obstrucción de vía biliar o urinaria (hay
que colocar derivaciones o desobstruir). El control del foco
infeccioso se debe procurar realizar en las primeras 6-12 FOCO DESCONOCIDO Carbapenem ± vancomicina
horas. Para ello deben realizarse pruebas de imagen para el
diagnóstico y solicitar consulta a los especialistas correspon- Cefalosporina de 3.ª g
dientes en las 3 primeras horas iniciales. Se deben procurar
FORO RESPIRATORIO + quinolona
realizar las medidas de control del foco más eficaces, pero
siendo lo menos invasivas posibles (por ejemplo, drenajes Carbapenem
percutáneos o laparoscópicos, desbridamientos). Si la colec-
FOCO ABDOMINAL ó piperacilina-tazobactam
ción está bien definida y es accesible, debe darse prioridad
al drenaje percutáneo. Sin control del foco adecuado, los Vancomicina (ó daptomicina)
antibióticos no serán eficaces. SEPSIS POR CATÉTER + aminoglucósido
y retirada de catéter
La administración de fluidos tiene como objetivos lograr en Cefalosporina de 3.ª/4.ª g
las primeras 6 horas: FOCO URINARIO ó carbapenem
1. Presión venosa central entre 8-12 mmHg.
Carbapenem ó piperacilina-
2. Presión arterial media ≥65 mmHg.
PIEL Y PARTES BLANDAS tazobactam + clindamicina
3. Diuresis ≥0,5 ml/kg/hora.
Cefepime ó carbapenem
4. Saturación de oxígeno de la vena cava superior (ScvO2) del NEUTROPENIA ó piperacilina-tazobactam
70% o saturación venosa mixta de oxígeno SvO2 del 65%. ± amikacina
5. Lactato <2 mmol/l (aclaramiento lactato >10%).
Tabla 3. Tratamiento antibiótico empírico de la sepsis grave y el shock séptico.
Si persiste hipotensión a pesar de administración de volumen
de forma correcta se debe comenzar con fármacos vasopreso-
res, siendo de elección la noradrenalina (valorar canalización
Recuerda...
de vía venosa centra) (MIR 20, 51). La noradrenalina produce Ante sospecha de sepsis se debe iniciar antibioterapia y
una elevación más precoz de la TA y menos taquicardización sueroterapia en la primera hora. En caso de persistencia de
y riesgo arrítmico que otras drogas vasoactivas. Si el paciente hipotensión a pesar de correcta sueroterapia, iniciar noradrenalina
presenta frecuencia cardiaca alta tras el inicio de noradrenalina
se debe valorar si la sueroterapia administrada ha sido la sufi-
ciente. Si a pesar de expansión de volumen adecuada y admi-
nistración de fármacos vasopresores se sospecha bajo gasto 8.2. Infecciones nosocomiales
cardiaco se debe realizar monitorización hemodinámica y valo-
rar la administración de dobutamina asociada. En caso de ser
necesarias altas dosis de noradrenalina, valorar usar vasopre- Se denominan infecciones relacionadas con la asistencia sani-
sina a dosis bajas o adrenalina. No se debe usar dopamina ya taria las que se contraen el recibir cuidados de salud o durante
que produce más taquicardia y es por tanto más arritmogénica. la estancia en un centro asistencial (centros de día, sociosanita-
rios, residencias de ancianos...). Aquellas que se adquieren en
Si el paciente desarrolla síndrome de distrés respiratorio del un hospital se denominan nosocomiales u hospitalarias. Son la
adulto (SDRA) asociado a la sepsis es necesario realizar venti- complicación más frecuente de la hospitalización y el segundo
lación mecánica invasiva. Se debe usar la PEEP más elevada que evento adverso más frecuente derivado de la hospitalización
el paciente pueda tolerar hemodinámicamente para mejorar (después de los errores de medicación).
la relación PaO2/FiO2 (PaFi), usando para ello maniobras de
reclutamiento pulmonar. Se usa la ventilación en decúbito La prevalencia de infección nosocomial en España está en torno
prono en caso de PaFi <150 dentro de las primeras 36h de al 8%. Por localización, las más frecuentes son las infecciones
ventilación, durante 16h al día. quirúrgicas (20-25%), seguidas de las respiratorias (20%) y las
del tracto urinario (20%), y en menor medida las bacteriemias e
Se recomienda control de la glucemia (mantener entre 110- infecciones asociadas a catéter (15%). Estas cuatro localizacio-
180 mg/dl con insulina), ya que la hiperglucemia es frecuente nes representan el 80% de todas las infecciones nosocomiales.
y aumenta la morbimortalidad. Los microorganismos responsables más frecuentes son las ente-
No se deben administrar corticoides de forma rutinaria. Se robacterias (E. coli la más frecuente, seguida de Klebsiella pneu-
recomienda aumentar la dosis de corticoides en pacientes con monie, Enterobacter…), Pseudomonas aeruginosa y S. aureus,
tratamiento corticoideo prolongado o con insuficiencia supra- seguidos de los enterococos, S. epidermidis y Candida spp.
rrenal conocida.
No se debe realizar profilaxis de enfermedad tromboem-
Factores predisponentes
bólica hasta tener certeza de la no indicación quirúrgica o de
procedimientos invasivos. Pero una vez resuelto este aspecto,
es importante realizar profilaxis con heparinas de bajo peso • Transmisión indirecta de microorganismos a través de las
molecular. manos del personal sanitario. Es el principal factor de riesgo
(MIR).

77
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• Transmisión por vía aérea, gotas y fecal-oral.
• Transmisión desde fuentes de infección comunes (conduc-
ciones de agua contaminadas con Legionella, antisépticos
contaminados con Pseudomonas) (MIR).
• Procedimientos y dispositivos invasivos (ventilación mecánica,
catéteres urinarios, catéteres vasculares, cirugías): permiten la
entrada de microorganismos (p. ej., aspiración de la flora oro-
faríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de
estafilococos de la piel a través de un catéter endovenoso…).
• Factores intrínsecos al paciente (edad, comorbilidad, inmuno-
depresión).
Síndromes clínicos
• Infecciones del tracto urinario nosocomiales: suponen en
torno a un 20% de las infecciones nosocomiales. Casi todas
las ITU nosocomiales se asocian a instrumentación previa o
a catéteres intravesicales. En portadores de catéter vesical el
riesgo de colonización del tracto inferior por bacterias es del
3% por día de permanencia del catéter. Hasta el 5% de los
pacientes con bacteriuria pueden desarrollar una bacteriemia
y el 10-15% de todas las bacteriemias nosocomiales son se-
cundarias a una ITU.
Los patógenos más frecuentes en las ITU nosocomiales son E.
coli y otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, ente-
rococos y Candida.
S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento
en la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar
una infección sistémica oculta.
Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las
ITU nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados inten-
sivos, pero no está claro que la candiduria en un paciente sin
signos de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmuno-
supresión requiera tratamiento.
El diagnóstico de una ITU asociada a catéter sintomática se
basa en la presencia de síntomas (fiebre, disuria, dolor ab-
dominal, sepsis) y en un urocultivo con más de 1000 ufc/mL
obtenido de la sonda urinaria. No se han de tratar los las bac-
teriurias asintomáticas en pacientes portadores de catéteres
vesicales.
• Infecciones del tracto respiratorio inferior nosocomiales
(ver tema 4.1. Neumonía).
• Infecciones de herida quirúrgica nosocomiales: las in-
fecciones quirúrgicas suponen el 20-25% de las infecciones
nosocomiales y actualmente es la localización más frecuente.
Se clasifican en: superficiales (piel y tejido celular subcutáneo
sin sobrepasar fascia); profundas (involucra fascia y/o planos
musculares); y de órgano o cavidad (afecta sitios anatómicos
distintos de la incisión, pero abiertos o manipulados durante
la cirugía).
Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida
quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la
cirugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona
con antelación, hay que esperar hasta el momento de la ciru-
gía (MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida
quirúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa
del paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus,
78
estafilococos coagulasa negativos, enterobacterias y anaero-
bios (MIR).
La manifestación clínica patognomónica es la aparición de
un exudado purulento a través de la herida quirúrgica. La
fiebre es inconstante. La aparición de fiebre en las primeras
48 h tras la cirugía casi nunca es debida a infección de herida
quirúrgica (excepto en las causadas por S. pyogenes y Clos-
tridium), por lo que se han de otros considerar diagnósticos
alternativos (neumonía, ITU, bacteriemia de catéter, flebitis,
hematoma, trombosis venosa…).
El punto clave del tratamiento es la reapertura de la incisión y la
limpieza quirúrgica. El papel de los antibióticos es secundario.
• Bacteriemias e infecciones de catéter: las infecciones rela-
cionadas con catéteres vasculares son causa de hasta el 50%
de las bacteriemias, y en el 80-90% de casos, se asocian a
catéteres vasculares centrales (MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas con
dispositivos intravasculares son los estafilococos (MIR 13, 218;
MIR), siendo S. epidermidis el más frecuente, seguido de S.
aureus (50% SARM) (MIR), enterococos, enterobacterias, P.
aeruginosa y Candida. El riesgo de infección por Candida y
candidemia es especialmente alto en pacientes con nutrición
parenteral total con suplementación lipídica.
La fiebre aislada es la manifestación clínica más frecuente.
Aunque la aparición de signos flogóticos y/o exudado puru-
lento en el sitio de inserción de un catéter central es casi pa-
tognomónica es muy infrecuente. La mayoría de las flebitis de
catéteres periféricos son irritativas. Ante la sospecha se han
de tomar hemocultivos de una vena periférica y de las luces
del catéter central.
Siempre que sea posible se recomienda la retirada del catéter.
El tratamiento empírico se realiza con daptomicina o vanco-
micina (MIR 18, 117) asociado a un betalactámico antipseu-
domónico. Las recomendaciones se recogen en la figura 1
(ver en la página siguiente).
La bacteriemia asociada a catéter puede complicarse con
shock séptico, con complicaciones supurativas locales (trom-
bofletibis séptica) o a distancia (endocarditis, osteomielitis,
artritis, abscesos renales o esplénicos…). Las complicaciones
a distancia ocurren fundamentalmente con S. aureus, por lo
que se recomienda realizar un ecocardiograma transesofá-
gico a estos pacientes ya que hasta un 25% puede tener una
endocarditis oculta.
Medidas de prevención de transmisión
de agentes infecciosos
La higiene de manos es la principal medida de prevención
de transmisión de agentes infecciosos. La OMS recomienda
5 momentos para la higiene de manos (MIR 20, 35) (ver
figura 2 en la página siguiente).
La higiene de manos puede realizarse con solución hidroal-
cohólica o con agua y jabón. La solución hidroalcohólica es
preferible, por su menor efecto abrasivo y su mayor poder
antiséptico. En el caso de exposición a bacterias formadoras
de esporas (Clostridium difficile), se realizará con agua y jabón.
El proceso de lavado debe durar en torno a 40-60 segundos
y se deben usar toallas desechables. Además los profesionales
deberán: cubrirse los cortes y heridas con apósitos impermea-
bles, no llevar pulseras, relojes y anillos (“nada por debajo del
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

Paciente con catéter venoso central (CVC) y fiebre

Enf. leve-moderada Enf. grave

(sin hipotensión ni (hipotensión y/o
fallo orgánico) fallo orgánico)
Iniciar
tratamiento
empírico
Si no se identifica otro Hemocultivos
Hemocultivos foco de la fiebre retirar Retirar el CVC y
CVC y cultivar la punta cultivar la punta
Considerar
tratamiento
empírico

Hemocultivos (-) & Hemocultivos (+) & Hemocultivos (-) & Hemocultivos (-) &
CVC no cultivado Cultivo CVC (+) Cultivo CVC (-) Cultivo CVC (+)

Si persiste fiebre S. aureus: tratar

sin otro foco Bacteriemia 5-7 días y vigilar
retirar CVC y asociada a catéter Buscar otro foco
cultivar la punta Otros: vigilar

Complicada No complicada
(endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis…) (fiebre y bacteriemia resueltas en 72 h, en ausencia de material
protésico endovascular, tromboflebitis, endocarditis o inmunodepresión)

Retirar CVC Retirar CVC y tratar 5-7 d

Tratar 4-6 sem ECN ó conservar CVC y tratar con antibiótico
(6-8 sem osteomielitis) sistémico y sellado de catéter 10-14 d

S. aureus Retirar CVC y tratar ≥14 d

Retirar CVC y tratar 14 días

Candida desde el último hemocultivo (-)

Enterococos Retirar CVC y tratar 7-14 d

BGN

Figura 1. Algoritmo de manejo del paciente con catéter venoso central y fiebre.

codo”) y mantener las uñas cortas, sin laca de uñas ni usar

uñas artificiales. Los pacientes y familiares deberán realizar
2 Antes de realizar una
tarea limpia/aséptica
higiene de manos al entrar y al salir de la habitación, antes y
después de comer e ir al baño.
4 Entre los modos de transmisión de microorganismos y sus
Después de tocar medidas preventivas, además de la higiene de manos encon-
1 Antes de tocar
al paciente al paciente tramos las siguientes recomendaciones (ver tabla 4 en la
página siguiente).

Transmisión por contacto

3 Después del riesgo de
exposición a líquidos
5 Después del
contacto con el
corporales entorno del paciente • Habitación individual. En caso de no disponer de habitaciones
individuales, se valorará la posibilidad de agrupar a los casos
con infecciones y/o colonizaciones por el mismo microorga-
nismo.
• Equipo de protección personal (EPP):
- Guantes: deben ponerse antes de entrar en contacto con
Figura 2. Cinco momentos de higiene de manos de la OMS. el paciente o su entorno. Se realizará higiene de manos

79
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

AISLAMIENTO MICROORGANISMO DURACIÓN DE AISLAMIENTO

Bacterias multirresistentes:
Mientras exista infección o colonización
SAMR, enterococo resistente a vancomicina,
(se realizan cultivos periódicos, si son
enterobacterias portadoras de BLEE, Acinetobacter
negativos se retira aislamiento)
baumannii, Pseudomonas multirresistente
CONTACTO
(GUANTES, BATA,
HIGIENE DE MANOS)
Virus sincitial respiratorio Durante enfermedad activa

Impétigo Hasta curación (1-2 semanas)

Escabiosis 24 h tras tratamiento eficaz

Hepatitis A 1 semana desde inicio síntomas

Rotavirus Fase aguda

CONTACTO
FECAL-ORAL Salmonella Hasta 1-2 semanas

Clostridium difficile 48 horas sin deposiciones líquidas

GOTAS Y CONTACTO Adenovirus Hasta 14 días después del inicio de síntomas

Influenza 3-5 días desde inicio de síntomas

Parainflueza Hasta mejoría de síntomas

Rubeola 7 días antes y después del exantema

Parotiditis 4 días posterior al inicio de síntomas

GOTAS Parvovirus B19 En torno a 1 semana
(MASCARILLA QUIRÚRGICA)

Tos ferina Hasta 5 días después de inicio de tratamiento

H influenza B 24-48 h posterior al inicio de tratamiento

N. meningitidis 24 h posterior al inicio de tratamiento

Escarlatina 24 h posterior al inicio de tratamiento

Sarampión 4 días antes y después del exantema

AÉREA
(MASCARILLA FFP3)
Tuberculosis Hasta 3 esputos negativos o 3 semanas de tratamiento

AÉREA Y DE CONTACTO Virus varicela zóster 4-5 días antes de erupción hasta fase de costra (7 días)

Tabla 4. Precauciones preventivas en la transmisión de enfermedades infecciosas.

previamente. Deben quitarse antes de salir del entorno
del paciente y después debe realizarse higiene de manos.
Además, independientemente de que el paciente esté en
aislamiento de contacto, hay que usar guantes siempre que
se prevea contacto con sangre, fluidos corporales, secrecio-
nes, mucosas y piel no intacta. También se usarán guantes
si el trabajador sanitario presenta cortes, heridas o lesiones
cutáneas, y para manejar objetos manchados con sangre o
fluidos.
- Bata (desechable no estéril): debe quitarse la bata antes de
salir del entorno del paciente.
- No se recomienda de manera rutinaria: mascarilla quirúr-
gica y protección ocular.
• Se limitará el número de visitas y de traslados del paciente.
Transmisión por gotas de Flügge (>5 micras) (MIR 20, 36)
Son gotas respiratorias que se producen al toser, estornudar
o hablar.
• Habitación individual. No se necesitan sistemas especiales de
ventilación y manejo del aire. Cuando no esté disponible una
habitación individual, se podrá agrupar por microorganismos.
Cuando esta alternativa tampoco sea posible, se mantendrá
una separación de por lo menos 1 metro entre el paciente
infectado y los otros pacientes.
• Cubrirse la boca y nariz al toser y estornudar.
• EPP (guantes, bata, mascarilla quirúrgica). Se recomienda
ubicar el equipo de protección personal fuera de la habita-
ción y se desechará en el interior. La mascarilla quirúrgica se
utilizará siempre que sea necesario realizar algún cuidado al

80
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas
paciente a una distancia inferior a 1 metro o se realicen pro-
cedimientos que puedan generar salpicaduras o aerosoles.
No obstante, la mascarilla quirúrgica evita fundamentalmente
la transmisión de agentes por parte de quien la lleva.
• Se debe limitar los traslados del paciente, y si son necesarios
el paciente deberá llevar una mascarilla quirúrgica.
• Se deben limitar el número, el tiempo y las frecuencias de las
visitas, excepto el acompañante habitual del paciente; deben
ponerse mascarilla quirúrgica.
Transmisión aérea (gotas <5 micras)
• Habitación individual con puerta que debe mantenerse siem-
pre cerrada. Se recomienda que la habitación tenga un sis-
tema de ventilación con presión de aire negativa. En el caso
de que la habitación no disponga de presión de aire negativa,
se ventilará varias veces al día abriendo la ventana. Está con-
traindicada la agrupación de casos en pacientes con tubercu-
losis pulmonar.
• Higiene de manos, guantes y bata según recomendaciones
generales expuestas.
• Mascarilla de protección inspiratoria de la alta eficacia (FFP2,
FFP3, N95). La OMS recomienda el uso de mascarillas con
eficiencia de filtración de al menos el 95% en caso de aisla-
miento aéreo o procedimientos con posibilidad de generar
aerosoles infecciosos (por ejemplo broncoscopia). Esta efica-
cia equivale a una mascarilla N95 (eficacia del 95%) según
la normativa americana; como la normativa americana no
equivale a la europea, este nivel de protección se queda de
camino entre la FFP2 (92%) y la FFP3 (98%) europea. Por lo
tanto, se recomienda el uso de mascarillas FFP2 en las activi-
dades con bajo o moderado riesgo, mientras que las masca-
rillas FFP3 se utilizarán en circunstancias de alto riesgo. Estas
mascarillas pueden tener o no válvula de exhalación para
reducir la humedad dentro de la mascarilla, proporcionando
una mayor comodidad y una menor resistencia respiratoria.
• Se deberá limitar el movimiento de estos pacientes. Si este es
imprescindible, deberán utilizar una mascarilla quirúrgica.
• Se limitará el número, el tiempo y la frecuencia de las visitas.
Deben usar mascarilla FFP2.
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos
Infecciones en pacientes esplenectomizados
El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del
sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacte-
rias encapsuladas circulantes. Éstas, tras ser opsonizadas por
complemento e inmunoglobulinas (el déficit de estos compo-
nentes también predispone a la infección por encapsulados)
son fagocitadas por macrófagos del bazo que exponen en
superficie receptores frente a la Fc de las inmunoglobulinas
que están opsonizando a las bacterias. Los pacientes asplénicos
(por esplenectomía o por hipoesplenismo funcional como en
drepanocitosis o la cirrosis hepática) o con déficits de inmunog-
lobulinas (inmunodeficiencia común variable, mieloma múltiple
y otras neoplasias hematológicas, etc.) están expuestos a infec-
ciones gravísimas con alta tasa de mortalidad por encapsulados
(MIR), siendo los más relevantes: S. pneumoniae (MIR 11, 113),
Neisseria spp. y H. influenzae (frente a los cuales deben vacu-
81
narse) y otros como Capnocytophaga canimorsus (mordeduras
de perro) (MIR 18, 118) y Babesia microtii (MIR).
Infecciones en pacientes neutropénicos
Se considera neutropenia un número absoluto de neutrófilos
por debajo de 500/mm3 (ó <1000/mm3 que se espera que dis-
minuya a <500/mm3 en las siguientes 48 horas). La causa más
frecuente de neutropenia adquirida son quimioterapias onco-
hematológicas. La principal complicación de la neutropenia son
las infecciones, siendo el riesgo proporcional a la gravedad y
duración de la misma.
Neutropenia febril
La neutropenia febril es una complicación grave que comporta
una mortalidad del 10%. Se utiliza este concepto porque los
pacientes neutropénicos presentan a menudo infecciones sin
focalidad guía debido a la ausencia de polimorfonucleares
capaces de mediar lesión tisular (y por ende síntomas y signos
clínicos). Solo en el 30% de las neutropenias febriles se iden-
tifica el foco infeccioso. Los focos más habituales son el tracto
digestivo, el tracto respiratorio y la piel y partes blandas.. Las
infecciones bacterianas son las más frecuentes.
En un 25% de los casos se produce bacteriemia. Actualmente
las bacterias más frecuentes son los bacilos gramnegativos.
La aparición en un paciente neutropénico febril de lesiones
cutáneas maculares o papulares aparentemente “inocentes”
pueden ser el primer signo de una sepsis bacteriana o fúngica
devastadora. La aparición de lesiones sugestivas de ectima
gangrenoso deben hacernos pensar en P. aeruginosa como
etiología (MIR).
COCOS BACILOS
HONGOS
GRAM+ GRAM−
Escherichia coli
Estafilococos Klebsiella spp.
coagulasa- Pseudomonas
negativos Enterobacter spp.
Candida spp.
S. aureus Serratia spp.
Aspergillus spp.
S. viridans Acinetobacter spp.
E. faecalis Citrobacter spp.
S. pneumoniae Stenotrophomonas
spp.
Tabla 5. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos.
Aparato digestivo
A nivel del tracto digestivo los pacientes neutropénicos pueden
presentar:
• Mucositis, con participación de S. viridans, S. aureus, anae-
robios de la boca, virus herpes y Candida.
• Candidiasis hepatoesplénica: mejor denominada candidia-
sis crónica diseminada, ocurre en pacientes con neutropenias
profundas (<100/mm3) y prolongadas. Se origina a partir de
la siembra intestinal de la circulación portal y venosa. El diag-
nóstico es sugerido por fiebre, fosfatasa alcalina elevada, y
múltiples abscesos pequeños (visibles por TC y RM) en hí-
gado, bazo y/o riñones.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• Tiflitis: denominada también colitis necrotizante o colitis
neutropénica. Causada por bacilos gram negativos y anae-
robios de la propia flora colónica. Se manifiesta por fiebre y
dolor en fosa ilíaca derecha. Las pruebas de imagen muestran
engrosamiento de la pared del ciego. Puede resolverse con
antibioterapia, sin ser necesaria la intervención quirúrgica.
• Infecciones perianales: frecuentes, hay que explorar el ano
y el periné en toda neutropenia febril (MIR).
Tratamiento de la neutropenia febril
La mayoría de los pacientes requieren ingreso hospitalario y
tratamiento antibiótico empírico (previa toma de cultivos).
Hay que cubrir los cocos gram positivos más habituales, los
bacilos gram negativos habituales y Pseudomonas aeruginosa.
Aunque antiguamente se recomendaba la biterapia (MIR),
hoy en día se recomienda monoterapia con un carbapenem
(meropenem o imipenem) ó piperacilina-tazobactam o cefe-
pime (si no hay mucositis). En caso de inestabilidad hemodi-
námica se recomienda añadir un aminoglucósido (amikacina).
Se recomienda añadir un agente activo contra estafilococos
meticilin-resistentes (vancomicina, daptomicina o linezolid) en
las siguientes situaciones: sospecha de infección de catéter o
partes blandas, neumonía, inestabilidad hemodinámica o colo-
nización previa conocida por MRSA.
En los pacientes con fiebre persistente tras >4 días de antibio-
terapia empírica, en los que no se ha identificado ningún foco
(y persisten neutropénicos), siempre hay que sospechar una
aspergilosis invasiva (especialmente si tienen sintomatología
respiratoria) (MIR 18, 115) y se recomienda añadir cobertura
antifúngica para Aspergillus con voriconazol o anfotericina B
(MIR). Para el diagnóstico se debe realizar una TC de tórax y
senos paranasales en búsqueda de signos de aspergilosis inva-
siva y monitorizar los niveles de galactomanano (un antígeno
de Aspergillus que aparece en suero cuando hay infección
fúngica invasora) (MIR 17, 103).
Existe un pequeño subgrupo de pacientes de bajo riesgo (que
se pueden identificar mediante una escala denominada
MASCC) en los que se acepta que pueden no ingresar y realizar
un tratamiento antibiótico por vía oral (con amoxicilina-clavu-
lánico + ciprofloxacino) y realizar un seguimiento ambulatorio
estrecho.
Neutropenia febril
Considerar vancomicina si:
Tratamiento empírico - Infección de catéter
- Carbapenem o - Infección de partes blandas
- Piperacilina-tazobactam o - Neumonía
- Cefepime - Inestabilidad hemodinámica
- Colonización por MRSA conocida
Añadir tratamiento Si fiebre persistente >4 días
antifúngico en ausencia de foco
- Voriconazol o infeccioso, si no hay ni se
- Equinocandina o prevé recuperación de la
- Anfotericina B neutropenia
Figura 3. Tratamiento empírico en paciente neutropénico.
Recuerda...
Ante un paciente neutropénico con persistencia de fiebre a pesar
de antibioterapia de amplio espectro, sospechar infección fúngica.
82
Profilaxis
Según el tratamiento y riesgo de inmunosupresión, en los
pacientes oncológicos debe conocerse las serologías para VHA,
VHB, VHC, VVZ y VIH. Además se debe realizar Mantoux / IGRA
en pacientes de riesgo. Se debe valorar la vacunación frente
neumococo, gripe, VHA, VHB, DTPa y meningococo. Las vacu-
nas atenuadas están contraindicadas durante la quimioterapia.
En los pacientes de alto riesgo (aquellos en los que se prevé
una neutropenia profunda y prolongada >7 días tras un ciclo
de quimioterapia) se recomienda realizar profilaxis antibiótica
con una quinolona (levofloxacino).
La profilaxis antifúngica frente a Candida (fluconazol, itraco-
nazol ó posaconazol) así como la profilaxis antivírica (frente a
VHS y VVZ, con aciclovir) solo se recomienda en los pacientes
sometidos a tratamiento de inducción de leucemias agudas
y receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos.
El uso de G-CSF disminuye la gravedad y duración de la
neutropenia y se utilizan en quimioterapias de alto riesgo de
neutropenia.
Infecciones en pacientes diabéticos
Los pacientes diabéticos de larga evolución y con mal control
metabólico son más susceptibles a las infecciones. Esto es debi-
do a muchos factores, incluyendo la insuficiencia vascular cró-
nica, la neuropatía diabética, la disautonomía y a la alteración
de la respuesta inmune que provoca la propia hiperglucemia
(disminuye la quimiotaxis de los neutrófilos, la opsonización, la
función fagocítica y la inmunidad celular). Además los diabéti-
cos suelen tener colonización de piel y mucosas por S. aureus
(con mayor frecuencia de MRSA) y por Candida.
Por todo ello los pacientes diabéticos mal controlados tienen
mayor frecuencia de algunas infecciones:
• Infecciones fúngicas superficiales: intertrigo, onicomico-
sis, candidiasis oral y vaginal.
• Infecciones de partes blandas, incluyendo el pie diabético,
la piomiositis y la fascitis necrotizante.
• Infecciones del tracto genitourinario: son muy frecuentes.
Facilitadas por la glucosuria (por eso las gliflozinas se asocian
a un incremento de las ITU) y la retención urinaria crónica que
provoca la neuropatía autonómica.
• Infecciones viscerales enfisematosas: incluye la cistitis en-
fisematosa, la pielonefritis enfisematosa y la colecistitis enfi-
sematosa. Están producidas por las bacterias habituales que
producen estas infecciones (p. ej., E. coli o Klebsiella pneu-
moniae), pero que en pacientes diabéticos se comportan con
formación de gas y provocan infecciones enfisematosas, de
comportamiento más agresivo y que en la mayoría de las
ocasiones requerirán tratamiento agresivo.
• Otitis externa maligna (ver manual de Otorrinolaringo-
logía).
• Mucormicosis rinocerebral (ver tema 13. Infecciones
por hongos).
Infecciones en pacientes trasplantados
En los pacientes con trasplante de órgano sólido las infecciones
más habituales se resumen en la tabla 6 (ver en la página
siguiente).
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

TIEMPO POST-TRASPLANTE

<1 MES 1-6 MESES >6 MESES

Pneumocystis jirovecii
Neumonía nosocomial
CMV (diseminado, neumonía)
Infección de catéter
VHS, VVZ
Infección de herida quirúrgica Neumonía comunitaria
Toxoplasma gondii
Colitis por Clostridium difficile ITU
Cryptococcus neoformans
Candida, Aspergillus CMV tardío (retinitis, colitis)
Mycobacterium tuberculosis
Pseudomonas EBV (asociado a linfoma post-trasplante)
Legionella
MRSA
Colitis por C. difficile
Enterobacterias
Poliomavirus BK

VHB, VHC
Nocardia
Aspergillus, Mucor
Listeria monocytogenes
Rhodococcus equii

Tabla 6. Infecciones tras trasplante de órgano sólido.

En el trasplante de progenitores hematopoyéticos las infeccio-
nes más frecuentes en el primer mes se relacionan con el entor-
no hospitalario y las más frecuentes son las bacterianas (ente-
robacterias, Pseudomonas y estafilococos) y las fúngicas
(Aspergillus y Candida) en el contexto de neutropenia.
Posteriormente, entre el primer y cuarto mes la primera sospe-
cha ante un cuadro febril debe ser CMV aunque hay que tener
en cuenta otras infecciones propias de los grandes inmunode-
primidos (Pneumcystis, Nocardia y hongos). A partir del cuarto
mes hay que tener en cuenta las infecciones víricas, por bacte-
rias encapsuladas y las habituales de los inmunodeprimidos.
Recuerda...
En el trasplante de órgano sólido el periodo más importante
de inmunosupresión sucede entre el primer y el cuarto
mes postrasplante, destacando la infección por CMV.
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales
Englobamos en este apartado un grupo de BGN aerobios
estrictos que no pertenecen a la familia de las Enterobacterias
y que se caracterizan porque no tienen capacidad para fermen-
tar la glucosa. Comparten varias características:
• Son bacterias ubicuas, pero poco patógenas, por lo que rara
vez ocasionan patología en individuos sanos. En cambio son
patógenos oportunistas muy habituales en pacientes inmuno-
deprimidos y pueden producir un gran número de infecciones
nosocomiales (MIR).
• Son intrínsecamente resistentes frente a muchos antibióticos
de uso habitual y por eso el factor de riesgo más importante
para presentar infección por estas bacterias es la utilización
de antibióticos de amplio espectro.
• Gran capacidad para desarrollar nuevas resistencias y de
transmitirlas (transmisión horizontal por plásmidos) (MIR).
• Producción de biofilms que dificultan su erradicación.
Los más importantes son Pseudomonas aeruginosa, Acineto-
bacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia
cepacea y Achromobacter sp.
Pseudomonas aeruginosa (MIR)
Epidemiología
Se encuentra en el suelo y en el agua (y en muchos reservorios
húmedos en medio hospitalario). Ocasionalmente coloniza
la piel, oído externo, tracto respiratorio superior o intestino
grueso de personas sanas, pero la tasa de portadores es baja
excepto en pacientes con factores de riesgo.
La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el
hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos.
Los principales factores de riesgo para desarrollar una infec-
ción invasiva por P. aeruginosa son: neutropenia, grandes
quemados, fibrosis quística y otras patologías pulmonares con
bronquiectasias, pacientes ingresados en la UCI (sobre todo los
sometidos a ventilación mecánica) y haber recibido antibiotera-
pia de amplio espectro y/o corticoides.
Las cepas mucoides productoras de alginato producen frecuen-
temente infección bronquial crónica en pacientes con fibrosis
quística (MIR).
Manifestaciones clínicas
En este epígrafe hacemos referencia a todos los cuadros que
puede producir la P. aeruginosa, el desarrollo de los mismos
se estudia en los correspondientes manuales y temas de este
manual.
• Infecciones respiratorias.
• Bacteriemia y sepsis: causa importante de bacteriemia y
sepsis en pacientes neutropénicos.
• Infecciones de piel y tejidos blandos: P. aeruginosa puede
producir infección de heridas quirúrgicas o traumáticas, úlce-
ras vasculares o de decúbito. La bacteriemia por P. aeruginosa
suele acompañarse de lesiones cutáneas secundarias, la más
característica es el ectima gangrenoso.

83
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Figura 4. Ectima gangrenoso. P. aeruginosa.
• Infecciones óseas y articulares.
• Infecciones del tracto urinario.
• Infecciones del SNC.
• Endocarditis: puede producir endocarditis sobre válvula na-
tiva en UDVP.
• Infecciones oculares: queratitis, úlceras corneales (en rela-
ción con heridas o abrasiones corneales), endoftalmitis (com-
plicando traumatismos penetrantes).
• Otitis.
• Infecciones en pacientes VIH.
Tratamiento
(Ver tema 1.2. Antibióticos, Tabla de antibioticos anti-
pseudomónicos)
El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P.
aeruginosa que el imipenem.
La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a
Pseudomonas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia
clínica de ambos fármacos es similar. Las cepas resistentes a
tobramicina y gentamicina pueden ser sensibles a amikacina.
Excepto en infecciones urinarias, los aminoglucósidos no deben
utilizarse en monoterapia.
Las fluorquinolonas son los únicos antibióticos con actividad
antipseudomónica disponibles por vía oral. Ciprofloxacino es la
quinolona de mayor actividad antipseudomónica.
Acinetobacter baumannii (MIR)
Es un cocobacilo gram negativo de vida libre, ampliamente
distribuido en la naturaleza, tanto en objetos inanimados como
animados, y en todo tipo de superficies, en las que puede
sobrevivir durante períodos prolongados. Hasta un 25% de
los adultos puede presentar colonización cutánea por distintas
especies de Acinetobacter y este porcentaje aumenta de forma
significativa en pacientes hospitalizados.
Los factores de riesgo para desarrollar infección invasiva son:
estancias hospitalarias prolongadas, especialmente en uni-
dades de críticos (UCI, Quemados…), ventilación mecánica,
catéteres venosos centrales, uso previo de antibióticos de
amplio espectro.
84
A. baumannii produce infecciones nosocomiales, espe-
cialmente en UCI, con alta mortalidad. La más habitual es la
neumonía asociada a ventilación mecánica, seguida de las
bacteriemias (de origen en un cateter venoso central o del trac-
to respiratorio) aunque también puede presentar ITU asociada
a sondaje vesical, meningitis secundaria a ventriculostomías,
infecciones de herida quirúrgica, etc.
En las muestras respiratorias y de orina puede ser difícil diferen-
ciar entre colonización e infección.
A. baumannii presenta una elevada tasa de resistencia
a antibióticos (MIR 12, 204). El tratamiento de elección es
ampicilina-sulbactam o imipenem. Entre las alternativas tera-
péuticas se encuentran tigeciclina y colistina, siendo esta últi-
ma de elección en los casos de multirresistencia (MIR 13, 216).
Stenotrophomonas maltophilia
Es un bacilo gram negativo ubicuo, de escasa virulencia, pero
que produce infecciones nosocomiales. En pacientes hospita-
lizados frecuentemente es contaminante o parte de la flora
endógena, siendo la piel, el tracto respiratorio y el tracto gas-
trointestinal las principales fuentes de infección.
Los principales factores de riesgo para presentar una infección
invasiva por S. maltophilia son: inmunodepresión, neutropenia,
edad avanzada, uso de antibióticos de amplio espectro,
ingreso en UCI, ventilación mecánica prolongada, catéteres
venosos centrales.
El cuadro clínico más frecuente es la neumonía asociada
a ventilación mecánica y tiene una mortalidad elevada. El
segundo cuadro más frecuente es la bacteriemia (fundamental-
mente asociadas a CVC). Más raramente puede producir otras
infecciones (partes blandas, meningitis…).
En los cultivos al igual que ocurre con Acinetobacter puede ser
difícil diferenciar entre colonización e infección por lo que la
clínica siempre ha de guiar la interpretación de un aislamiento
de este microorganismo.
S. maltophilia suele ser resistente a la mayoría de los antibióticos
de uso habitual (betalactámicos incluidos los carbapenemes,
aminoglucósidos y fluorquinolonas). Por este motivo la infección
suele aparecer después de utilizar cefalosporinas de 3.ª y 4.ª
generación o carbapenems, que erradican la flora habitual.
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol. En el caso de las
cepas resistentes se puede utilizar colistina o tigeciclina.
Regla mnemotécnica
ACinetobacter baumanii:
Tratamiento de primera línea: Ampicilina-sulbactam
Tratamiento de segunda línea: Colistina
STenotrophomonas maltophila:
Tratamiento de primera línea: Septrim® (cotrimoxazol)
Tratamiento de segunda línea: Tigeciclina
Autora: Leticia Benítez
Burkholderia cepacia
Burkholderia cepacia complex es un complejo de bacterias muy
similares a Stenotrophomonas. Son ubicuas en el ambiente y
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

muy poco patógenas en condiciones normales. Pueden coloni-
zar el tracto respiratorio de los pacientes con fibrosis quística
y con enfermedad granulomatosa crónica y en estos pacientes
puede acabar produciendo una neumonía necrotizante. Con
menor frecuencia puede producir bacteriemias (sobre todo aso-
ciadas a catéter), neumonías asociadas a ventilación mecánica,
ITU asociadas a instrumentación, infección de partes blandas o
de heridas traumáticas o quirúrgicas.
El tratamiento de elección es cotrimoxazol y como alternativa
pueden utilizarse meropenem, ciprofloxacino o minociclina.
Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosa
son los antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fármacos
cardiovasculares (p. ej., quinidina), fármacos antineoplásicos y
fármacos que actúan sobre el SNC (p. ej., fenitoína).
Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad de
una infección disminuye (MIR).
FOD clásica

Exploración física Anamnesis exhaustiva

8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)
Estudios iniciales de laboratorio
Definición y clasificación Hemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares,
serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,
multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, vitamina B12
La fiebre de origen desconocido se definía clásicamente como
una fiebre de más de 3 semanas de duración que tras un estu-
Orientación diagnóstica No orientación diagnóstica
dio inicial no presenta una causa definida. Actualmente se ha
separado este concepto de otras 3 situaciones diferentes, como
son la fiebre sin foco en los pacientes VIH, en los neutropéni- TC toracoabdominopélvico
Estudios dirigidos con contraste, colonoscopia
cos, y la fiebre sin foco nosocomial.
(Ver tabla 7)
+ - - +

Causas de FOD clásica Gammagrafía con 67Ga ó

con leucocitos marcados con 111In ó
PET-TC
Las infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmonar,
siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. Otras
infecciones son síndrome mononucleósico prolongado por - +
VEB, CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malacoplaquia
renal; osteomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella, Biopsias,
Legionella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos); pruebas invasivas
prostatitis, abscesos dentales, sinusitis y colangitis; infecciones
fúngicas (Histoplasma, Cryptococcus); malaria y babesiasis.
En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de No diagnóstico Diagnóstico
células gigantes/polimialgia reumática. La tuberculosis es la
infección más frecuente y el cáncer de colon es una causa
importante de FOD maligna en este grupo de edad. Tto. empírico Observación Tto. específico
Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en toda
fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están pre-
sentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamen- Tratamiento
Colchicina, AINE antituberculoso,
tosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio del Corticoides antimicrobiano
fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo.

Figura 5. Protocolo de FOD.

NOSOCOMIAL EN NEUTROPÉNICOS EN VIH CLÁSICA

Hospitalizado, no Neutrófilos <500/μl

SITUACIÓN DEL infección conocida (o se espera alcanzar
Paciente VIH positivo Otros pacientes con
PACIENTE al ingreso esa cifra en 1-2 días)
confirmado fiebre de ≥ 3 semanas

DURACIÓN DE LA 3 días (o 4 semanas en 3 días (o 3 visitas en

FIEBRE MIENTRAS SE 3 días 3 días
pacientes ambulatorios) consulta externa)
REALIZA EL ESTUDIO

Tromboflebitis séptica, Infección por Infecciones, neoplasias,

EJEMPLOS DE sinusitis, colitis por Infección perianal, Mycobacterium avium, enfermedades
CAUSAS Clostridium difficile, aspergilosis, candidemia tuberculosis, linfoma, inflamatorias, fiebre
fiebre medicamentosa fiebre medicamentosa medicamentosa

Tabla 7. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR).

85
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Causas de FOD nosocomial

Más del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecen una
infección, el 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, y el 20%
quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios realizados.

Causas de FOD en neutropénicos

(Ver tema 8.3. Infecciones en inmunodeprimidos)

Causas de FOD en pacientes VIH

Más del 80% de pacientes VIH con FOD presentan una infec-
ción, pero la fiebre medicamentosa y el linfoma deben también
considerarse.

8.6. Síndrome hemofagocítico (MIR 14, 120)

Figura 6. Síndrome hemofagocítico. Frotis de médula ósea en el que se obser-
van histiocitos (asteriscos) fagocitando plaquetas y precursores de la serie roja.
Concepto

El síndrome hemofagocítico o linfohistiocitosis hemofagocítica

se caracteriza por un estado de activación inmune patológica
en el que los macrófagos pueden fagocitar células propias,
y que se desencadena por un aumento en la producción de
citoquinas resultado de la activación excesiva de las células T.
Etiopatogenia
Se debe a una disminución en la actividad natural killer y una
hiperactivación de linfocitos T CD8+ y macrófagos, que prolife-
ran en cualquier órgano (especialmente hígado, bazo, médula
ósea, cerebro y pulmón).
Puede presentarse de forma primaria o familiar, debida a
mutaciones en genes de la vía secretora citolítica como perfo-
rina (PFR1), sintaxina-11 (STX11) o Munc 13-3 (UNDC11D), o
bien de forma secundaria o adquirida (secundario a infec-
ciones, neoplasias o enfermedades autoinmunes). El VEB es la
infección más frecuentemente asociada (la mitad de los casos).
Otros microorganismos implicados son otros virus (CMV, hepa-
titis A, B y C, VHS, VIH), bacterias (M. tuberculosis, Coxiella bur-
netti, M. pneumoniae, R. conorii), espiroquetas (B. burgdorferi,
Leptospira, sífilis), parásitos (Babesia, Leishmania, Plasmodium,
Toxoplasma) y hongos. También se asocia a enfermedades
malignas como linfomas o leucemias, fármacos, lupus, sarcoi-
dosis y síndrome de Chédiak-Higashi.
Clínica
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO
El síndrome hemofagocítico se diagnostica si se demuestran
mutaciones asociadas en la forma primaria, o bien si se
cumplen al menos 5 de los siguientes criterios:
• Fiebre.
• Esplenomegalia.
• Citopenias (≥2 de las 3 líneas en sangre periférica):
- Hemoglobina <9 g/dl.
- Plaquetas <100.000/mcl.
- Neutrófilos <1.000/mcl.
• Hemofagocitosis en médula ósea, ganglios o bazo.
• No evidencia de malignidad.
• Niveles bajos o ausencia de actividad de células NK.
• Hipertrigliceridemia (>265 mg/dl) y/o hipofibrinogenemia
(<150 mg/dL).
• Ferritina >500 μg/l (más específico >3000).
• Elevación de CD25 soluble.
Tabla 8. Criterios diagnósticos de síndrome hemofagocítico (Hystiocyte Society).
Recuerda...
Sospecha este cuadro en un paciente con fiebre y citopenia
de alguna línea, que además presente ferritinina muy alta
y/o hipertrigliceridemia junto con esplenomegalia.

Se caracteriza por fiebre, citopenias, esplenomegalia, hepato-

megalia, adenopatías, hemofagocitosis en médula ósea, hiper-
trigliceridemia, hipofibrinogenemia y coagulación intravascular
diseminada.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los criterios de la Hystiocyte Society.
Tratamiento
El tratamiento es el trasplante de progenitores hematopoyéti-
cos en las formas primarias y el de la causa desencadenante en
el caso de los secundarios. Se utilizan además inmunosupreso-
res: etopósido, dexametasona y ciclosporina A (MIR 15, 219).

86
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

Pronóstico

El pronóstico varía en función de la causa. Sin tratamiento, la

mediana de supervivencia de la forma primaria es de un mes.
Las formas secundarias asociadas a virus pueden tener una
mortalidad de hasta el 40%, siendo más benigna la forma
secundaria a infección bacteriana con la instauración de un
tratamiento antibiótico adecuado.

87
 Tema 9
Zoonosis
Autores: Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Ilduara Pintos
Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).
Enfoque MIR
Tema de relevancia media; en cada MIR suele caer 1 pregunta
de dificultad media-baja. En la mayoría de ocasiones se trata de
preguntas con enunciado largo con muchos detalles epidemio-
lógicos (excursiones al campo, contacto con agua, picaduras,
profesiones típicas…) y clínicos (lesiones cutáneas, fiebre, menin-
gitis, endocarditis, orquitis, artritis…). Normalmente preguntan
sobre el diagnóstico (generalmente serológico) o el tratamiento
(generalmente doxiciclina). Por otro lado, preguntan también los
vectores, por lo que debes estudiar muy bien la tabla 2. Entre
las entidades más preguntadas están la brucelosis, fiebre Q, fiebre
botonosa mediterranea y enfermedad de Lyme.
Recuerda...
La mayoría de las enfermedades de este tema se
diagnostican por serología y la doxiciclina es una
opción terapéutica o el tratamiento de elección.
De forma general entre la sintomatología la mayoría
presentan fiebre alta, cefalea, rash y síndrome
pseudogripal. Analíticamente pueden producir elevación
de transaminasas, linfocitosis y trombopenia.
Pueden ser causantes de endocarditis
crónica o meningitis linfocitaria.
Recuerda...
Son espiroquetas: Borrelia, Treponema y Leptospira.
Introducción
Hemos agrupado en este capítulo las enfermedades cuyo prin-
cipal reservorio son los animales, es decir, las enfermedades
zoonóticas. No hay que confundirlas con las enfermedades
vectoriales que son enfermedades que están transmitidas a
través de artrópodos (al final del capítulo se muestra un cua-
dro resumen de las mismas). De tal forma que puede existir
enfermedades que a la vez sean zoonóticas y vectoriales (por
ejemplo: La enfermedad de Lyme), enfermedades solo zoonó-
ticas (por ejemplo la Fiebre Q) o enfermedades sólo vectoriales
88
como el Tifus epidémico. Algunas de estas enfermedades vec-
toriales se explican en este tema por razones didácticas.
9.1. Brucelosis
Epidemiología
Las cuatro especies fundamentales de este género son B. meli-
tensis, B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis
transmitida directamente al ser humano a partir de animales
enfermos o bien de sus productos, ya sea por entrada directa
a través de lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos
no pasteurizados (MIR), y menos frecuentemente por aeroso-
lización de bacterias procedentes de placentas u otros tejidos
infectados por inhalación o por inóculo directo en la conjuntiva.
Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista
transmisión interpersonal ni postransfusional.
Manifestaciones clínicas
La afectación focal más frecuente en la brucelosis es muscu-
loesquelética (40% de los casos), en forma de osteomielitis ver-
tebral (sobre todo a nivel lumbar) y artritis séptica; el principal
diagnóstico diferencial es la tuberculosis.
Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con Rx de tórax
anodina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y el 10-20%
adenopatías.
Hasta un 10% de los varones con brucelosis tienen epididi-
moorquitis aguda.
La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión).
Una pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoen-
cefalitis linfocitaria parecida a la tuberculosa.
En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen-
temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR) (ver tema
2.2. Endocarditis infecciosa).
Diagnóstico
• Exploraciones complementarias. La analítica de rutina
puede ser normal o existir leve anemia, con leucocitos norma-
les o disminuidos pero con linfocitosis relativa. Puede haber
cierta hipertransaminasemia. En líquidos, como LCR y líquido
sinovial, la norma es linfocitosis y glucosa disminuida. Las
anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticular son
más sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuberculo-
sis y artritis sépticas de otra etiología, con menor destrucción
osteoarticular. La RM permite la visualización de las lesiones
 Tema 9 · Zoonosis
precozmente. En el 70% se observa extensión a partes blan-
das y en un 15% la formación de abscesos.
• Microbiología. Aunque las especies de Brucella crecen me-
jor en medios específicos (Ruiz-Castañeda) los sistemas de
cultivo automatizados actuales permiten el crecimiento en un
alto porcentaje de casos (hasta el 70%) a partir del tercer día
de incubación, aunque en general necesitan 7 días o más
para crecer (MIR 19, 191). Las pruebas serológicas no dife-
rencian bien entre infección activa y curada, ya que los anti-
cuerpos (Ac) persisten largo tiempo tras la resolución clínica.
La prueba de screening más rápida y sencilla es el test de Rosa
de Bengala para la detección de Ac aglutinantes, que debe
confirmarse posteriormente con otro test más específico (se-
roaglutinación, prueba de Coombs o ELISA) (MIR). Hoy en
día se dispone también PCR de Brucella en sangre, cuya sen-
sibilidad y especificidad es muy alta aunque no está disponi-
ble en todos los centros.
Figura 1. Test de Rosa de Bengala. Izquierda. Negativo. Derecha. Positivo.
Tratamiento
La base del tratamiento es doxiciclina 6 semanas + aminoglu-
cósido (estreptomicina o gentamicina) 1-2 semanas. En formas
no complicadas se prefiere pauta oral de doxiciclina + rifampi-
cina 6 semanas. Cuando hay afectación ostoarticular /orquiepi-
dedimitis, esta pauta se debe prolongar al menos 8 semanas.
En las embarazadas y niños, en vez de utilizar doxiciclina,
se utiliza cotrimoxazol + rifampicina. En la endocarditis se
recomienda triple terapia con doxicilina + rifampicina + cotri-
moxazol 3-6 meses, siendo opcional añadir estreptomicina 2
semanas.
Pronóstico
Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causa
más frecuente de muerte es la afectación cardiaca; en segundo
lugar, la enfermedad neurológica severa.
9.2. Tularemia
Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a
animales salvajes y domésticos y se transmite por mordedura
del animal o picadura de garrapatas o tábanos. También es
posible la transmisión por contacto directo con animales infec-
tados, por vía oral (agua contaminada) o por inhalación
(actualmente se considera un agente potencial de terrorismo
microbiológico). La forma clínica más frecuente es una lesión
ulcerada en el sitio de inoculación acompañada de adenopatía
89
regional y linfadenitis. Puede haber manifestaciones sistémicas
(neumonía, cuadro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos
localizadores). El diagnóstico se hace habitualmente por sero-
logía. El cultivo es difícil. El tratamiento de elección es la estrep-
tomicina, como alternativa, la gentamicina.
Recuerda...
Infecciones donde se usa la estreptomicina:
• Brucella
• Tularemia
• Peste
• Tuberculosis
• Muermo
9.3. Leptospirosis
Epidemiología
La principal especie que produce patología es L. interrogans. La
lepstospirosis es una zoonosis de distribución mundial, siendo
el principal reservorio los animales, principalmente roedores.
La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina,
sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a
agua o suelo húmedo contaminado por la orina de animales.
Grupos de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores,
empleados de mataderos y trabajadores de la industria pes-
quera. Muchos casos se adquieren en relación con actividades
acuáticas (piragüismo, windsurf, esquí acuático, natación,
descenso de barrancos…). El periodo de incubación es habi-
tualmente 1-2 semanas (2-20 días).
Patogenia
Penetra a través de erosiones cutáneas o mucosas pasando al
torrente circulatorio (fase de leptospiremia) por lo que puede
detectarse en sangre, LCR, humor acuoso y la mayoría de los
tejidos. Los anticuerpos aparecen en torno al 5-7.º día facilitando
la neutralización de la leptospira en la sangre. Al cabo de unos
días se elimina la bacteria por la orina (fase de leptospiruria).
Manifestaciones clínicas
• Leptospirosis anictérica (MIR 16, 103): supone el 90% de
los casos. En fase de leptospiremia aparece fiebre, cefalea y
mialgias. El dato más característico es la presencia de conges-
tión conjuntival. Esta clínica durará entre 4-9 días, presen-
tando el 35% recuperación completa. Puede presentarse una
segunda fase después de un periodo de días asintomático
con otros cuadros asociados: meningitis linfocitaria, miocar-
ditis o “fiebre pretibial” (presencia de lesiones eritematosas
en la región pretibial).
Recuerda...
La leptospirosis también se conoce como
“meningitis de ojos rojos”.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

• Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil): se caracteriza

por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemorrágica. La
afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a hemorra-
gia pulmonar y no a inflamación. La mortalidad oscila entre
el 5-15%.

Diagnóstico

• Datos de laboratorio. En la leptospirosis existe siempre afec-

tación renal, desde simple alteración del sedimento urinario
(leucocituria, microhematuria, cilindros hialinos o granulares)
y proteinuria ligera en la forma anictérica a insuficiencia renal
y azoemia en la forma severa. Hay trombocitopenia ligera en
el 50% de los pacientes. Típicamente hay elevación de bili-
rrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas. Los niveles de CK
están elevados en el 50% de los pacientes con leptospirosis
durante la 1.ª semana de enfermedad, ayudando a diferen-
ciarla de una hepatitis vírica (MIR).
• Microbiología. Las pruebas serológicas en la leptospirosis no
pueden utilizarse como base para decidir la instauración del
tratamiento, ya que se positivizan tardíamente. Se pueden
aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durante los pri-
meros 10 días de enfermedad, y a partir de la orina durante
varias semanas, a partir de la 2.ª semana.
Tratamiento
A pesar de no existir clara evidencia, se considera de elección
penicilina o doxiciclina 7 días. En formas graves se prefiere
penicilina. La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis
es menos frecuente que en otras espiroquetosis.
9.4. Enfermedad de Lyme (Borrelia spp)
Epidemiología
La enfermedad de Lyme es la infección transmitida por artró-
podos (garrapatas del género Ixodes) (MIR). En la península
ibérica se encuentran B. valaisiana y B. lusitanie.
La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h para
permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría de
los pacientes no recuerdan la picadura.
Manifestaciones clínicas
• Estadio 1 (infección localizada).
- Eritema migratorio (patognomónico) (MIR) aparece en el lu-
gar de la picadura, presenta bordes sobreelevados y tiende a
aclararse en el centro. Desaparece a las 3-4 semanas.
- Aparece tras un periodo de incubación variable (3-32 días).
- Se acompaña de cuadro pseudogripal, elevación de transa-
minasas.
• Estadio 2 (infección diseminada).
- Aparece días a semanas después del eritema migratorio.
- Lesiones cutáneas anulares secundarias.
Figura 2. Eritema migratorio en la enfermedad de Lyme. Se suele desarrollarv
en la zona de picadura de la garrapata y tiene una morfología típica en diana.
- Afectación neurológica: meningitis linfocitaria, típicamente
con parálisis facial (MIR 20, 160). También puede haber
neuritis periférica.
- Afectación cardiaca: varias semanas tras el inicio de la en-
fermedad, alrededor del 8% de los pacientes desarrollan
afectación cardiaca, siendo lo más frecuente el bloqueo
A-V de grado fluctuante.
- Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la
artritis franca es propia de estadios más avanzados.
• Estadio 3 (infección persistente).
- Aparece meses o años después, tras periodos de infección
latente.
- Meses después del inicio de la infección el 60% de los pa-
cientes que no han sido tratados con antibióticos desarro-
llan artritis franca, generalmente oligoarticular en grandes
articulaciones.
- Aunque menos frecuente, la afectación neurológica cró-
nica (encefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un
cuadro severo de encefalitis) puede aparecer meses o años
tras el inicio de la infección, a veces tras largos periodos de
infección latente.
- La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutá-
nea tardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, se
ha relacionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia
(MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología,
que puede ser negativa en las primeras semanas de la infec-
ción, y que no diferencia entre infección activa e inactiva.
El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy com-
plejo y no está al alcance de la mayoría de laboratorios. La PCR
es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido sinovial,
pero no está disponible de forma rutinaria.

90
 Tema 9 · Zoonosis
Diagnóstico diferencial
La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en la
fase temprana de diseminación de la infección (frecuentemen-
te en los meses de verano), es reconocida habitualmente por su
asociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisis
facial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial
de la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele
ser positiva, tanto IgM como IgG.
En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lyme
suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma
pauciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los
pacientes con artritis tienen habitualmente serología positiva
con títulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con
otras formas clínicas de la infección.
Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme
sean erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga cró-
nica o fibromialgia.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, cefu-
roxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las manifes-
taciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares,
bloqueo AV de 1.er y 2.º grado, parálisis facial aislada).
Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxi-
ma, penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis,
radiculoneuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV
de 3.er grado.
La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra-
pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabili-
dad de transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de
200 mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la
picadura previene la enfermedad de Lyme.
(Ver figura 3 en la página siguiente)
9.5. Otras infecciones por Borrelia
(fiebres recurrentes)
La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garra-
patas (B. hispanica) es una zoonosis transmitida al hombre a
partir de los roedores por la picadura de garrapatas del género
Ornithodoros. El cuadro clínico consiste en fiebre, cefalea,
iritis, artromialgias, dolor abdominal. Las manifestaciones neu-
rológicas son frecuentes y pueden ser desde meningitis con
pares craneales, focalidad o coma. Son también frecuentes las
hemorragias pero no suelen ser graves. Otra sintomatología
que puede aparecer: rash, aumento de transaminasas…
La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos
(B. recurrens) es una enfermedad con reservorio humano
transmitida de persona a persona por el piojo del cuerpo.
En general, la fiebre recurrente transmitida por garrapatas es
una enfermedad más leve que la fiebre recurrente (epidémica)
transmitida por piojos.
91
Diagnóstico
El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmente
por la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. o
LCR, por microscopía de campo oscuro o tinciones de Wright-
Giemsa o naranja de acridina.
Tratamiento
Tratamiento de elección con doxiciclina 5-10 días, en caso de
afectación neurológica se recomienda ceftriaxona 14 días.
La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa en
la fiebre recurrente transmitida por piojos pudiendo producir
la muerte.
9.6. Rickettsiasis
La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los
géneros Rickettsia, Coxiella y Erlichia. Los integrantes de este
género son cocobacilos gram negativos. En general, son intra-
celulares obligados.
Infecciones causadas por Rickettsia spp.
Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de
infectar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas trans-
mitidas por vectores. Todas son zoonosis excepto R. prowaze-
kii, cuyo vector es el piojo del cuerpo humano. Todas se carac-
terizan por tener un marcadísimo tropismo endotelial (MIR),
que explica la lesión endotelial generalizada y la aparición de
cefalea muy importante (dejada a su evolución, la infección
puede llevar al coma por edema cerebral), exantema con
afectación palmo-plantar, fiebre, gran astenia y mialgias.
Fiebre botonosa mediterránea (MIR 12, 27; MIR)
Causada por Rickettsia conorii, cuyo vector es la garrapata del
perro (Rhipicephalus sanguineus) (MIR 15, 25). Endémica en el
área mediterránea, de predominio estival. Se caracteriza por
una lesión típica (mancha negra, “tache noir”) en el punto de
inoculación, ulcerada, de predominio en extremidades o en
nuca, puede acompañarse de adenopatía regional. Presenta
fiebre alta, mialgias y exantema maculopapular palmoplantar.
En la analítica aparece elevación de transaminasas, leucopenia,
trombopenia y elevación de CK. En algunos casos puede pre-
sentarse alteraciones en el sedimento urinario y manifestacio-
nes digestivas.
Regla mnemotécnica
Tifus ePidémico:
• Producido por R. Prowazekii.
• Transmitido por el Piojo del cuerpo.
• Afecta a las Personas (única rickettsiasis no zoonótica).
Autora: Victoria Paula Quintero Morillo
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Leptospirosis

Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única)

"Meningitis con ojos rojos"
Transmisión por contacto directo, sin vector

Reservorio No vector

Meningitis aséptica Hemorragias conjuntivales

Afectación renal de bilirrubina, Mialgias de CPK

enzimas de colestasis y transaminasas
Formas severas con diátesis hemorrágicas

Enfermedad de Lyme Reservorio

Estadio 1

Vector

Eritema crónico
migratorio en lugar
de inoculación
Indoloro

Estadio 2

Afectación de SNC
y periférico Bloqueo A-V
Típico parálisis facial

Estadio 3

Acrodermatitis crónica atrófica

Linfocitoma en oreja y mama Artritis de grandes
(linfoadenosis benigna cutis) articulaciones (rodilla)

Figura 3. Resumen espiroquetas.

92
 Tema 9 · Zoonosis

Recuerda...
Causas de exantema con afectación palmoplantar
• Sífilis secundaria.
• Fiebre botonosa mediterránea.
• Fiebre por mordedura de rata.
• Sarampión.
• Escarlatina.
• Varicela.
• Kawasaki.
• Síndrome de shock tóxico estafilocócico.
• Gonococcemia diseminada.
• Enfermedad pie-mano-boca.
• Toxicodermias.

Fiebre manchada de las Montañas Rocosas

Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi-
derada la rickettsiasis más severa.

Tifus exantemático epidémico (transmitido por piojos)

(MIR 14, 117)
Causado por Rickettsia prowazekii, es la única rickettsiasis no
zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aun-
que excepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de
pulgas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre
alta, mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial
que respeta cara, palmas y plantas, síntomas respiratorios,
fotofobia y alteraciones neurológicas (confusión, coma). La
vasculitis producida puede producir gangrena de la piel e
isquemia de vascular periférica. Casi siempre existe inyección
conjuntival. En casos graves puede producir meningoencefali-
tis. La mortalidad es del 7-40%.
La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi-
démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve.

Tifus murino o endémico (transmitido por pulgas)

Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas,
transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se
manifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en el 50% de los
casos petequia) que respeta cara, palmas y plantas, síntomas
respiratorios (neumonía intersticial en el 23%), trombocitope-
nia con complicaciones hemorrágicas.

Otras
Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida
por ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmi-
tida por ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por
garrapatas).
Figura 4. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la
Diagnóstico y tratamiento de las rickettsiasis característica afectación palmoplantar.

En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología (pre-

sentan reacción cruzada entre las diferentes especies y se posi- Fiebre Q (Coxiella burnetii) (MIR 19, 63)
tivizan tardíamente) y se tratan con doxiciclina (MIR 15, 26;
MIR 12, 28).
Epidemiología
Es una zoonosis de distribución mundial, siendo su reservorio el
(Ver figura 5 en la página siguiente)
ganado (vacas, ovejas, cabras…), animales domésticos y salva-

93
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Fiebre Q
No vector No rash

Fase aguda

Fiebre Hepatitis
Síndrome constitucional Granulomas Neumonía
FOD “en rosquillas”

Fase crónica

Diagnóstico Tratamiento
Serología Doxiciclina
Endocarditis con
hemocultivos negativos

Fiebre Botonosa Mediterránea

Transmitida por la
garrapata del perro
(C. rhipicephalus)

Mancha negra en el Exantema maculopapular

punto de inoculación Fiebre con afectación
Típico en cuero cabelludo palmoplantar

Figura 5. Enfermedades por rickettsias (MIR 19, 63).

94
 Tema 9 · Zoonosis
jes. La transmisión sucede por inhalación de microaerosoles. La
mitad de los casos se diagnostican en medio urbano.
Manifestaciones clínicas
• Fiebre Q aguda: la mayoría de los pacientes presenta fiebre
alta, cefalea intensa y mialgias. Puede existir hepatitis con
elevación de transaminasas y hepatomegalia con presencia
de granulomas en la anatomía patológica, puede haber afec-
tación pulmonar en forma de neumonía atípica o la combi-
nación de ambos cuadros simultáneamente. También puede
presentarse como fiebre aislada prolongada. Una manifesta-
ción menos frecuente es la meningoencefalitis.
• Fiebre Q crónica: la fiebre Q crónica, que es poco frecuente,
casi siempre se manifiesta como endocarditis, ocurre prin-
cipalmente en pacientes con valvulopatías previas o prótesis
valvulares, los fenómenos embólicos son poco frecuentes
(MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico.
En la fiebre Q aguda se establece cuando se cuadruplican los
títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dos muestras
sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q crónica, un
título >1/800 frente a antígenos de fase I en un contexto clíni-
co adecuado es altísimamente sugestivo de infección crónica
por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a fase I con
la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad (no
exclusiva de Coxiella) que se llama variación de fase.
Tratamiento
El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina
durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas.
El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi-
ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, al
menos, 3 años. Una pauta alternativa es doxiciclina + hidroxi-
cloroquina durante 18 meses (MIR). La mortalidad de la fiebre
Q aguda es casi inexistente (<1%) (MIR 18, 119).
Infecciones causadas por Ehrlichia y Anaplasma
Los géneros Ehrlichia y Anaplasma son un grupo de zoonosis
transmitidas por garrapatas, gramnegativas de crecimiento
intracelular obligado.
Producen clínica similar a las rickettsias: cuadro pseudogripal,
rash, artromialgias, cefalea, fiebre, linfopenia, trombopenia,
elevación de transaminasas pudiendo producir neumonía atí-
pica y meningitis.
Diagnóstico serológico, difíciles de cultivar, también se puede
realizar PCR. La visión de mórulas en una extensión de sangre
periférica teñida con Giemsa o Wright es muy sugerente.
Tratamiento de elección doxiciclina 7-14 días.
9.7. Bartonella
Son bacilos gram negativos pleomórficos. Son parásitos intra-
celulares facultativos.
El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso,
si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede
95
estar causado por diversas especies, y que una misma especie
puede dar lugar a cuadros clínicos diversos.
1. Fiebre de Oroya /
B. baciliformis
verruga peruana (Lutzomyia)
B. henselae
2. Angiomatosis bacilar
B. quintana
3. Peliosis hepática
(forma hepática de B. henselae
angiomatosis bacilar)
4. Enfermedad por arañazo
B. henselae
de gato (pulga del gato)
5. Fiebre de las trincheras
B. quintana
(piojo del cuerpo humano)
6. EIVN con
Fundamentalmente B. quintana
hemocultivos negativos
Tabla 1. Patología por Bartonella spp.
Bartonella bacilliformis
(fiebre de Oroya, verruga peruana)
Se trata de una infección regional del altiplano sudamericano,
transmitida por la picadura de moscas del género Phlebotomus.
La fiebre de Oroya se caracteriza por fiebre, anemia severa y,
sin tratamiento, gran mortalidad. Las lesiones de verruga
peruana aparecen en la fase de convalecencia tras la fiebre de
Oroya aguda, o en casos de infección crónica por B. bacillifor-
mis, y se parecen mucho a la angiomatosis bacilar y al sarcoma
de Kaposi. Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina.
Se ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacino.
Enfermedad por arañazo de gato (MIR)
La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada
por B. henselae (MIR 14, 60). La mayoría de pacientes son
niños (casi dos terceras partes), y el cuadro clínico típico es el
del desarrollo, en la región del arañazo, de una lesión papulosa
que generalmente acaba desarrollando una costra, seguido de
la aparición de adenopatía regional a los diez o quince días.
Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiples
complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis,
neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con-
juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regional
cuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce como
síndrome de Parinaud).
Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele
realizarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente
ganglios, de microorganismos con la tinción argéntica de
Warthin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están más en
boga; el cultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual. El
tratamiento se realiza habitualmente con doxiciclina o azitro-
micina; la rifampicina también es útil, aunque no existe eviden-
cia de que el tratamiento antibiótico modifique la evolución.
En el 80% de los casos se produce involución espontánea en
menos de 6 meses.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Angiomatosis bacilar Recuerda...

No son zoonosis:
Esta enfermedad se produce tanto por B. henselae (en relación
Fiebre de las trincheras, Tifus exantemático epidémico
con la pulga del gato) o B. quintana (por lo general en indigen-
y Fiebre recurrente.
tes o bajo nivel socioeconómico, transmitida por el piojo huma-
no). Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de
No tienen vector:
aspecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, o
Brucella, leptospira y Fiebre Q.
un sarcoma de Kaposi. Una variante de esta enfermedad es la
denominada peliosis hepática, que en realidad es la misma
entidad pero con lesiones restringidas únicamente al hígado, y
que es producida exclusivamente por B. henselae. Para el diag- (Ver tabla 3 en la página siguiente)
nóstico se requiere examen histológico de las lesiones cutáneas
y demostración microbiológica: tinción de Warthin-Starry,
inmunofluorescencia o PCR. Tratamiento: azitromicina o doxi-
ciclina 4 semanas. En pacientes con VIH (mayor riesgo en
dichos pacientes) el tratamiento se prolongará 2 meses.

MICROBIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA TRANSMISIÓN CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

• Osteomielitis. • Hemocultivos.
Doxiciclina +
Ganado • Artritis. • Test rosa de Ben-
Brucelosis aminoglucósidos /
Leche Contacto • Epididimoorquitis. gala.
(bacilo gram negativo) Rifampicina /
Profesiones • Meningitis. • PCR.
Cotrimoxazol
• Endocarditis.

• Meningitis de ojos • Serológico.

rojos. • Cultivo sangre u Doxiciclina +/-
Leptospirosis Actividades acuáticas Contacto con orina
• Síndrome de Weil orina. penicilina /
(espiroqueta) Profesiones de roedores
(ictericia + insufi- Ceftriaxona
ciencia renal + CID).

• Eritema migratorio.
Enfermedad de Lyme Doxiciclina +/-
Picadura de garrapata • Parálisis facial.
(Borrelia, Excursión al campo Serológico penicilina /
Ixodes • Bloqueo A - V.
espiroqueta) Ceftriaxona
• Artritis.

Fiebre botonosa • Mancha negra.

Picadura de
mediterranea Perros • Cefalea.
Rhipicephalus Serológico Doxiciclina
(R. conorii, bacilo Excursión al campo • Rash palmo-plantar.
sanguineus
gram negativo)

Fiebre Q Ganado • Neumonía. Serológico

Inhalada Doxiciclina
(Coxiella, Profesiones • Hepatitis. • Fase II aguda.
¡NO VECTOR! Quinolonas
bacilo gram negativo) Ciudad • Endocarditis. • Fase I crónica.

Tabla 2. Resumen de las principales enfermedades zoonóticas.

96
 Tema 9 · Zoonosis

VECTOR RESERVORIO ENFERMEDAD BACTERIA

Fiebre de las trincheras Bartonella quintana

Piojo humano Hombre Tifus epidémico o exantemático Rickettsia prowazekii

Fiebre recurrente epidémica Borrelia recurrentis

Garrapata y tábano Roedores y conejos Tularemia Francisella tularensis

Garrapata dura (Ixodes scapularis) Roedores Babesiosis Babesia microti

Garrapata dura (Ixodes) Roedores y ciervos Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi

Garrapata blanda (Argasidae) Roedores Fiebre recurrente endémica Borrelia hispanica

Anaplasmosis Anaplasma phagocytophilum

Garrapatas (Ixodes ricinus) Roedores
Ehrlichiosis Ehrlichia chaffeensis

Garrapata (Rhipicephalus) Perros Fiebre botonosa mediterránea Rickettsia conorii

Garrapata Roedores Fiebre de las Montañas Rocosas Rickettsia rickettsii

Tifus de las malezas Orientia tsutsugamushi

Ácaro Roedores
Rickettsiosis variceliforme Rickettsia akari

Tifus endémico o murino Rickettsia typhi

Pulga de la rata
Roedores
(Xenopsilla cheopis)
Peste Yersinia pestis

Enf. por arañazo de gato

Pulga del gato
Gatos Angimatosis bacilar Bartonella henselae
(Ctenocephalides felis)
Peliosis hepática

Mosquito Lutzomyia Hombre Fiebre de Oroya Bartonella bacilliformis

Mosquito Phlebotomus Perros Leishmaniasis Leishmania sp.

Mosquito Anopheles Hombre Malaria

Mosquito Aedes Dengue, fiebre amarilla, Chikungunya, filariasis…

Mosquito Culex West Nile, filariasis, …

Mosca tse-tse Mamíferos Enfermedad del sueño (Trypanosoma brucei)

Chinche Triatoma (“vinchuca”) Armadillos Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi)

Tabla 3. Enfermedades transmitidas por vectores.

97
 Tema 10
Infecciones por micobacterias
Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
Enfoque MIR
Tema importante, todos los años caen 2-3 preguntas. Debes
estudiarlo prácticamente al completo. Dado que la tuberculosis
habitualmente es un tema complejo, merece la pena invertir algo
de tiempo en la compresión de la fisiopatología para facilitar el
estudio de las preguntas de diagnóstico y tratamiento. Los sub-
temas más preguntados son: especies de tuberculosis; imagen
de granuloma; identificación de los cuadros de tuberculosis gan-
glionar, miliar y pleural; diagnóstico y tratamiento de infección
tuberculosa latente; el estudio de contactos (niño con Mantoux
negativo en contacto con paciente bacilífero) y el tratamiento
(pauta y efectos adversos). Entre los subtemas menos importantes
están las formas cutáneas, la lepra y otras micobacterias (prácti-
camente nunca preguntados).
10.1. Tuberculosis
10.1.1. Etiología y patogenia
Llamamos tuberculosis a la enfermedad producida en el ser
humano por la infección por los integrantes del complejo
Mycobacterium tuberculosis (MIR 18, 63; MIR 14, 61): M.
tuberculosis, M. bovis (incluyendo la cepa modificada BCG),
M. canetti, M. africanum, M. mungi, M. orygis, M. microti, M.
pinipedii y M. caprae. Más del 99% de los casos en España son
causados por M. tuberculosis, y prácticamente el resto por M.
bovis y M. bovis-BCG.
Todos los integrantes del complejo M. tuberculosis son
aerobios estrictos, no esporulan y no producen toxinas.
Filogenéticamente, se hallan alejados de las bacterias “habi-
tuales”, y están relacionadas evolutivamente con Nocardia y
Actynomices.
Presentan un altísimo contenido en lípidos en su pared celular,
destacando los ácidos micólicos (responsables de la formación
de agregados o cuerdas/cord factor en los cultivos y tinciones),
así como polisacáridos característicos del género (lipoarabino-
manano y arabinogalactano).
Una característica vital es su lenta capacidad de división (una
vez cada 17h aproximadamente), que explica que cause una
clínica tan inespecífica y de instauración lentamente progresiva.
Por otra parte, ante situaciones adversas (pH bajo, baja pO2...,
como por ejemplo en el interior de un fagocito) puede pasar a
un estado latente.
La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aero-
soles de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis
pulmonar; la célula que interacciona con Mt es el macrófago
alveolar, que es incapaz de eliminar la bacteria de forma
eficiente hasta no ser activado por los CD4. Tras fagocitar a
98
la bacteria presenta en su superficie péptidos de Mt que son
reconocidos por linfocitos T-CD4 específicos, estableciéndose
una relación de estimulación recíproca mediada por citoqui-
nas entre ambas células.
Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un
fenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través
de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar
a la transformación del macrófago en una célula epitelioide y
formándose granulomas; este mecanismo supone la estrategia
defensiva más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intra-
celulares, controlándose la infección en un 95% de los casos,
cursando ésta de manera asintomática o paucisintomática. La
otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se diferencie
hacia Th2, y a través de la liberación de fundamentalmente
TGFb, el macrófago queda incapacitado para hacer frente a la
micobacteria; este tipo de respuesta es probablemente la que
se dé en casos de Tb primariamente progresiva, más frecuen-
temente en niños.
Este fenómeno de reconocimiento y activación de CD4 espe-
cíficos es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina,
también conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber
tenido contacto previamente con Mt, la administración intra-
dérmica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos
previamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta
inflamatoria que se traduce en una induración local, que es
lo que se considera como una prueba positiva. Por tanto, la
positividad del PPD nos dice que el paciente ha estado en
algún momento en contacto con Mt. Cualquier circunstancia
que empeore el funcionamiento del sistema inmune y más
específicamente los linfocitos T (VIH, inmunosupresión, enveje-
cimiento…) puede originar falsos negativos.
Un concepto crucial es el hecho de que la primoinfección, se
produce diseminación hematógena a todos los órganos
(pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la respuesta
inmune del individuo (vía Th1) lo permite, se controlará la
infección a través de la respuesta inmune celular en todo el
organismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria
en estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular
no logra controlar la infección, aparecerán formas primaria-
mente progresivas con afectación multisistémica (enfermedad
diseminada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida
de un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia
del sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…)
puede hacer que se reactiven focos previamente controlados,
desarrollando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria
(por reactivación o posprimaria) dando lugar a las distintas
formas clínicas en función del órgano afectado (pulmonar,
meníngea, ósea,…). También posible la reinfección en pacien-
tes previamente tratados y curados.
Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarro-
llan tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a
la primoinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los
adultos de hacer formas primariamente progresivas.
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

Figura 1. Granuloma caseificante. Se observa necrosis caseosa central (NC)

rodeada por una corona de histiocitos en empalizada (H).
Figura 2. Tuberculosis pulmonar postprimaria con afectación extensa del
parénquima pulmonar.
Epidemiología de la tuberculosis
Tuberculosis extrapulmonar
Aproximadamente un cuarto de la población mundial están
infectadas por Mt. La mayoría en forma latente. El riesgo de
En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más fre-
desarrollar una tuberculosis activa en el paciente infectado
cuentes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto
inmunocompetente es de aproximadamente un 5% en los
genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y
primeros 18 meses tras la infección, y luego un 5% en el resto
pericardio.
de su vida. Estos porcentajes se incrementan de forma directa-
mente proporcional al grado de inmunosupresión asociado a
determinadas comorbilidades. Tuberculosis ganglionar (MIR 18, 35; MIR 16, 5)
La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber-
10.1.2. Formas clínicas culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente
en pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervi-
cal y supraclavicular (escrófula).
Los rasgos clínicos clásicos de la tuberculosis incluyen la tos,
productiva o no, astenia, hiporexia, pérdida ponderal, fiebre y Se diagnostica por punción-aspiración o biopsia. Se ven bacilos
sudoración nocturna, y hemoptisis. La afectación extrapulmo- hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en el 70-80%, y
nar puede afectar virtualmente cualquier órgano, por lo que la histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH).
siempre hay que mantener un alto índice de sospecha. Aunque puede suceder en cualquier tipo de tuberculosis, es
especialmente en la forma ganglionar donde puede apreciarse
un fenómeno de empeoramiento paradójico a las pocas
Tuberculosis pulmonar semanas del inicio del tratamiento antituberculoso. En la tuber-
culosis ganglionar, este empeoramiento se manifiesta como
La tuberculosis primaria es la que ocurre en la primoinfec-
ción, localizada mayoritariamente en el pulmón. En la mayoría
de los casos cursa de forma subclínica y cura espontánea-
mente, pudiendo dejar un pequeño nódulo calcificado (lesión
de Ghon). En niños y en inmunodeprimidos es posible que la
tuberculosis primaria progrese a enfermedad clínica y la dise-
minación hematógena (que habitualmente es silente) puede
dar lugar a las formas más graves de tuberculosis primaria
(tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa). La tuberculosis
pulmonar primaria, habitualmente paucisintomática, es más
frecuente en niños, y afecta más frecuentemente a campos
medios e inferiores del pulmón.
La tuberculosis pulmonar secundaria (ó post-primaria),
generalmente debida a reactivación de infección latente, se
localiza habitualmente en los segmentos apical y posterior del
lóbulo superior, y frecuentemente se cavita (MIR). Se manifies-
ta de forma habitualmente insidiosa, con fiebre, sudoración
nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia y malestar gene-
ral. Es frecuente la tos, con esputo hemoptoico. En algunos
casos puede producirse hemoptisis masiva. Figura 3. Escrófula.

99
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

crecimiento de los ganglios y signos inflamatorios locales, que Pericarditis tuberculosa

se tratan con AINE. Es importante conocer que este empeora-
miento no traduce un fracaso terapéutico.
Tuberculosis pleural
La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en el contexto de
una tuberculosis primaria.
El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas
(>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o
disminuida, pH generalmente <7,2 y leucocitos (500-2500/µl),
pudiendo predominar los neutrófilos al principio y, posterior-
mente las células mononucleares (MIR). Es típica la elevación
de adenosindeaminasa (ADA) (MIR). La elevación de los niveles
de Interferón gamma en líquido pleural es un dato muy especí-
fico de derrame pleural tuberculoso.
Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los cultivos
pueden ser positivos en un tercio de los casos. La biopsia pleu-
ral con aguja revela granulomas y/o da un cultivo positivo hasta
en el 70% de los casos.
El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es más
frecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente.
La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancia-
nos, pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH.
La mortalidad es alta. No se recomienda el uso rutinario de
corticoides.
Tuberculosis diseminada (miliar)
La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuencia
de primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infec-
ción reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados.
Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se pue-
den ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo
patognomónico) hasta en el 30% de los casos.
La radiografía de tórax cursa con un patrón intersticial micro-
nodular bilateral de predominio basal (MIR), aunque puede ser
normal en las fases tempranas y en pacientes VIH. La bacilos-
copia del esputo es negativa en el 80% de los casos. La PPD es
negativa hasta en el 50% de los casos (MIR). En la analítica es
característico que existan citopenias y colestasis disociada (ele-
vación de enzimas de colestasis sin elevación de bilirrubina).

• PPD (-) en el 33% de los casos.

• Pleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN).
• Elevación de ADA (>40 UI).
• Elevación de IFN gamma.
• Apenas hay células mesoteliales (<5%).
• Más frecuente en jóvenes y unilateral.
• Ziehl (+) en un 25% de casos.
• Biopsia positiva en el 70% de casos.

Tabla 1. Pleuritis tuberculosa (MIR 16, 106).

Tuberculosis genitourinaria
(Ver manual de Urología)

Figura 4. Tuberculosis miliar (MIR 16, 20).

Recuerda...
Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria con
cultivo rutinario negativo y orina ácida (MIR).
Tuberculosis osteoarticular
(Ver manual de Reumatología)
Meningitis tuberculosa (MIR)
(Ver tema 3. Infecciones del SNC)
Tuberculosis digestiva
La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente al
íleon terminal y al ciego. En la mayoría de los casos requerirá
cirugía.
En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia
y cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuente-
mente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico.
Recuerda...
En la tuberculosis miliar por alteración grave
del sistema inmune puede ser normal:
• Rx tórax.
• PPD.
¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.
Otras formas menos frecuentes
Afectación ORL
La tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele apare-
cer como complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada
avanzada. Los principales síntomas son disfonía y disfagia.
También puede aparecer otitis tuberculosa y tuberculosis
nasofaríngea (diagnóstico diferencial con la granulomatosis
con poliangeítis).

100
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

Afectación ocular Tuberculosis suprarrenal

A nivel ocular puede ocurrir coriorretinitis, uveítis, panoftalmitis Manifestada por insuficiencia suprarrenal (en este caso, el
y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad). tratamiento con rifampicina podría agravar o desencadenar la
insuficiencia suprarrenal) (MIR).
Tuberculosis cutánea
Tuberculosis congénita
(Ver tabla 2)
Muy infrecuente, se produce por paso transplacentario de baci-
los o ingestión por el feto de líquido amniótico contaminado.

(Ver figura 6 en la página siguiente)

10.1.3. Diagnóstico de enfermedad

El diagnóstico de certeza de tuberculosis se realiza mediante

el cultivo y aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a
partir de muestras clínicas. Para poder realizarlo, es necesario
que la micobacteria tenga activado su programa de replica-
ción, hecho que sucede sólo en el paciente que experimenta
enfermedad (signos y síntomas atribuibles a la lesión tisular
inflamatoria producida por la replicación de la micobacteria).
Por tanto, en la TBC latente jamás podremos cultivar a la mico-
Figura 5. Tuberculosis cutánea. bacteria, puesto que no está replicativa.

TBC verrucosa Frecuente, manos médicos y carniceros

Buena inmunidad Lesiones queratósicas y verrucosas
INFECCIÓN
EXÓGENA Chancro tuberculoso
Muy raro
Linfadenitis acompañante
Mala inmunidad
Clínica de chancro

Lo más frecuente
Cara y orejas de mujeres
Crónica, favorece desarrollo de
Lupus vulgar
carcinomas en su superficie
Buena inmunidad
Asocia afectación pulmonar
Aspecto amarillento “en jalea de
manzana” a la vitropresión
REINFECCIÓN
ENDÓGENA Escrofuloderma Nódulos fríos en la piel adyacente a los ganglios
Mala inmunidad del cuello, que fistulizan al exterior

Otras
TBC Gomosa
TBC Orificial
TBC Miliar

Ausencia de bacilos en las lesiones

TUBERCÚLIDES

FACUL- Eritema indurado de Bazin Lesiones de cara posterior piernas, nódulos dolorosos,
TATIVAS cicatriz residual (está en el tema de paniculitis)

VERDA- Liquen scrofulosorum Tubercúlides papulonecróticas

DERAS

TUBERCULOSIS ATÍPICAS

Nódulo granulomatoso en manos.

MYCOBACTERIUM
Granuloma de los acuarios Piensa en él si se presenta un paciente con un nódulo
MARINUM queratósico en la mano y tiene un acuario

Tabla 2. Tuberculosis cutáneas.

101
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

TBC miliar

Poco contagiosa
Baciloscopia suele ser −
Mantoux − en el 50%

Tubérculos coroideos Neumonía con Hepatoesplenomegalia y

(patognomónico) infiltrado micronodular FOD linfoadenopatías

TBC extrapulmonar

TBC ganglionar TBC urinaria TBC genitourinaria TBC digestiva

Extrapulmonar más frecuente Síndrome miccional Afectación de trompas con esterilidad Ileítis y afectación del ciego
Pueden fistulizar a piel Piuria ácida estéril Epididimitis crónica Peritonitis
(escrófula) Cultivo de orina en Engrosamiento de la cola del epidídimo, Suele requerir cirugía
LW gran rendimiento arrosariamiento del deferente

Meningitis TBC Osteoartritis TBC cutánea Pericarditis

Afectación de pares craneales Mal de Pott (columna) (MIR) Lupus vulgar: lo más frecuente Calcificaciones pericárdicas
Hidrocefalia Artritis de rodilla y cadera Jalea de manzana a la vitropresión Pericarditis constrictiva
Pleocitosis linfocitaria Puede dar carcinoma espinocelular
proteínas glucosa
Baciloscopia - cultivo +
Añadir esteroides al tratamiento

En primoinfección en niños y jóvenes

Poco contagiosa
Buena respuesta a tratamiento tuberculostático
Mantoux puede ser negativo
Derrame pleural con:
Pleuritis - Escasas células mesoteliales
- leucocitos (neutrófilos al principio)
- proteínas glucosa
- de ADA e INF gamma
- Cultivo suele ser negativo
- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada (70%)

Figura 6. Formas de tuberculosis.

102
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias
Examen microscópico
Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse
tres muestras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido
a primera hora de la mañana en días sucesivos (MIR). Otras
muestras rentables son el aspirado gástrico en ayunas o las
muestras de biopsia. Las tinciones clásicas de Ziehl-Nielsen y
Kinyoun son adecuadas, aunque actualmente se utiliza cada
vez más la tinción fluorescente de auramina-rodamina.
Cultivo
Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de
Löwenstein-Jensen o Middlebrook ofrecen un crecimiento
lento (4-8 semanas), por lo que los medios líquidos tipo
MGIT (mide el consumo de O2) han sustituido a los medios
tradicionales en la mayoría de laboratorios clínicos. La iden-
tificación se hace mediante hibridación de ácidos nucleicos o
cromatografía líquida de alta presión, técnicas que han reem-
plazado los métodos clásicos basados en pruebas bioquímicas.
Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)
A todo paciente con sospecha de tuberculosis se le debe
de procesar al menos una muestra para PCR, ya que aporta
menor retraso diagnóstico. Su principal problema son los falsos
negativos asociados a baja carga micobacteriana. La PCR de M.
tuberculosis además detectar y amplificar genes relacionados
con resistencia a isoniazida y rifampicina, por lo que en
pocas horas podemos tener un diagnóstico y sensibilidad pre-
liminar a isoniazida-rifampicina, que se correlaciona muy bien
con los estudios definitivos de sensibilidad posteriores (test
Gene Xpert MTB/RIF).
10.1.4. Tratamiento de enfermedad activa (MIR)
Fármacos de uso habitual en tuberculosis sensible
(primera línea)
Rifampicina (R)
Considerado el fármaco antituberculoso más importante y
potente. Bactericida intra y extracelular. La rifampicina se
metaboliza por vía hepática y se excreta por la circulación ente-
rohepática. Por este motivo, es segura y no es necesario ajustar
las dosis en pacientes con insuficiencia renal (MIR 11, 198). Sin
embargo, puede producir hepatotoxicidad (rara).
Otros efectos adversos son: hemólisis, trombocitopenia y sín-
drome pseudogripal (MIR). Además, como efecto colateral
sin repercusión patológica, produce tinción anaranjada de las
secreciones.
La rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450 y
acelera el catabolismo de los fármacos que se metabolizan por
esta vía, por lo que da lugar a interacciones importantes con
fármacos como los anticonceptivos orales, anticoagulantes
orales, antiepilépticos, inmunosupresores, antiarrítmicos o
inhibidores de la proteasa del VIH, que pueden perder efecto
si se administan junto con rifampicina.
Isoniazida (H)
Es el segundo antituberculoso más potente. Actúa inhibiendo
la síntesis de ácidos micólicos. Bacteriostático contra los bacilos
103
latentes y bactericida contra los bacilos de multiplicación acti-
va, tanto intra como extracelulares.
Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica y
aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol, admi-
nistración simultánea de rifampicina, infección VIH y embarazo
(hasta 3 meses posparto).
Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces
el límite superior de la normalidad, se recomienda retirar el
fármaco (MIR).
La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es
mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos.
En estos casos hay que administrar profilácticamente piridoxina
(25-50 mg/d) junto con la isoniazida.
Pirazinamida (Z)
Bactericida contra los bacilos intracelulares de metabolismo
lento. Se desconoce su mecanismo de acción. En caso de no
poder utilizarse en la fase de inducción, la fase de manteni-
miento debe prolongarse al menos 7 meses.
Efectos adversos: hepatotoxicidad colestásica (no mayor que
para rifampicina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota),
poliartralgias no relacionadas con la hiperuricemia.
Etambutol (E)
Inhibe la síntesis de pared celular, al parecer a nivel del ara-
binogalactano. Es bacteriostático. Hay que ajustar dosis en
pacientes con insuficiencia renal.
El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óptica
retrobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible (MIR).
Pautas de tratamiento
Actualmente, la pauta estándar de tratamiento de todos los
casos de tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar) se realiza con
4 fármacos en la fase de inducción: HRZE durante 2 meses,
seguido de una fase de mantenimiento con HR durante los
4 meses siguientes (duración total: 6 meses) (MIR 18, 120),
aunque en algunas situaciones la fase de mantenimiento ha de
ser más prolongada.
La fase de inducción utiliza 4 fármacos en vez de 3 debido a la
alta tasa de resistencia primaria a H (MIR 15, 126). Si el anti-
biograma muestra sensibilidad a todos los fármacos utilizados
en la fase de inducción, se podrá eliminar E y continuar con 3
fármacos (HRZ) hasta completar los 2 meses.
Situaciones especiales
Se recomienda el uso de una pauta de mantenimiento de 7
meses (duración total del tratamiento: 9 meses) en las siguien-
tes situaciones: afectación osteoarticular, formas diseminadas,
si no se utiliza la pirazinamida en la fase de inducción (p. ej.
por intolerancia, hepatotoxicidad o crisis gotosas), silicosis, TB
pulmonar cavitada con cultivo de esputo positivo al 2.º mes, y
en infección VIH con mala situación inmunológica (<100 CD4).
En las formas con afectación del SNC (la meningitis tuberculosa
fundamentalmente) se recomienda alargar la fase de manteni-
miento a 10 meses (duración total del tratamiento 12 meses).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Recuerda...
Anteriormente no se utilizaba Z en el embarazo por falta de
información sobre su teratogenicidad (MIR). Sin embargo,
en la actualidad, los organismos internacionales, como la
OMS, recomiendan el esquema estándar con (2RHZE/4RH).
Tuberculosis multirresistente (MDR) y
extremadamente resistente (XDR)
Consideramos tuberculosis monorresistente a aquélla
que es resistente a isoniazida o rifampicina (ver tabla 3).
Consideramos tuberculosis multirresistente (MDR) a aquella
cepa resistente a isoniazida + rifampicina. Consideramos como
cepa extremadamente resistente (XDR) a aquella cepa resis-
tente a isoniazida + rifampicina + quinolonas + al menos 1
inyectable (capreomicina, amikacina, kanamicina).
La tuberculosis MDR y XDR son muy poco habituales en
España.
Como normal general, la tuberculosis MDR y XDR:
• Tienen mayor morbimortalidad que las cepas sensibles.
• Negativizan el esputo mucho más tarde.
RESISTENCIA / FASE DE FASE DE
TOXICIDAD INDUCCIÓN CONSOLIDACIÓN
Pirazinamida R + H + E 2 meses R/H 7 meses
Isoniazida R + Z + E + Q (levofloxacino) 6 meses
Rifampicina R+H+E+Q 18 meses (MIR 14, 118)
Tabla 3. Pautas de tratamiento en monorresistencias.
Grupos de fármacos recomendados por la OMS
para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente
Grupo A
• Quinolonas (levofloxacino o moxifloxacino). Se debe in-
tentar incluir una quinolona en la pauta como fármaco pre-
ferente.
• Bedaquilina. Se utiliza en la tuberculosis multirresistente
(MIR 19, 108). Inhibe específicamente a la ATP sintasa mi-
cobacteriana, lo que produce efectos bactericidas tanto para
los bacilos en replicación activa como en latentes. Se admi-
nistra vía oral. La bedaquilina no se debe utilizar en pacientes
con enfermedad hepática severa y se debe administrar con
precaución en pacientes con insuficiencia renal severa que
requieren diálisis. Los efectos adversos más frecuentes son
gastrointestinales, artralgias y cefalea. Es necesario monitori-
zar el intervalo QT.
• Linezolid. Capacidad bactericida. Se recomienda intentar in-
cluir el linezolid en el tratamiento de la TBC multirresistente.
104
Se demostró que el uso de linezolid durante al menos 6 me-
ses aumenta la efectividad, aunque la toxicidad puede limitar
su uso.
Grupo B
Añadir ambos fármacos (a no ser que alguno no se pueda
utilizar):
• Clofazimina: activo también frente a la lepra, con gran capa-
cidad bactericida.
• Cicloserina o terizidona.
Grupo C
Añadir para completar los regímenes y cuando los fármacos
de grupo A o B no pueden ser utilizados: etambutol, dela-
manid (sintetizado recientemente), pirazinamida, imipenem
o meropenem, amikacina o estreptomicina, etionamida o
protonamida, ácido para-amino-salicílico (PAS, en desuso por
su toxicidad).
Entre los inyectables, es de elección amikacina (estreptomicina
presenta mayor toxicidad). Capreonina y kanamicina ya no se
recomiendan. Amoxicilina-clavulánico sólo debe utilizarse para
acompañar a los carbapenems.
Pauta para el tratamiento de tuberculosis MDR y XDR
Se deben incluir al menos 5 fármacos activos en la fase inten-
siva (5-7 primeros meses) y 4 fármacos en la fase de consolida-
ción, con una duración total de entre 15 y 24 meses después
de la negativización del esputo. Se debe incluir los tres agentes
del grupo A y al menos un agente del grupo B. Si se usa uno
o dos agentes del grupo A, se incluirán los dos agentes del
Grupo B. En último término, se agregarán agentes del Grupo C
para completar la pauta. En caso de incluirse un inyectable en
la pauta, éste debe administrarse en los 5 -7 primeros meses.
10.1.5. Prevención
La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es el
diagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apro-
piado. Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG
y el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previamen-
te denominada quimioprofilaxis).
Vacuna BCG
La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa de
Calmette-Guerin de M. bovis.
La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el
momento del nacimiento en países de alta prevalencia de
tuberculosis. Algunos estudios sugieren que protege de formas
graves de tuberculosis primaria, como meningitis tuberculosa
y tuberculosis miliar. En países desarrollados no se recomienda
su uso.
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias
10.1.6. Infección tuberculosa latente (ITL)
Diagnóstico de la ITL
Tienen indicación de realización de prueba de diagnóstico
de ITL aquéllos pacientes que son contacto estrecho de un
paciente bacilífero y aquéllos que presentan mayor riesgo de
reactivación, y por tanto son indicación de tratamiento de ITL.
Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina)
Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de M. tubercu-
losis. Detecta una respuesta específica (linfocitos Th1) frente a
la PPD (que además está presente en otras Mycobacterias). Por
lo tanto presenta falsos positivos y falsos negativos.
- Entre los falsos positivos se encuentran:
• Vacunación (cepa BCG).
• Infección por otras Mycobacterias.
• Tratamiento previo de la infección por TBC.
- Entre los falsos negativos se encuentran:
• Infección reciente (periodo ventana).
• Inmunosupresión.
• Infección tuberculosa antigua (edad avanzada). En estos
casos, la repetición de la prueba 7-10 días después suele
dar positiva, por efecto “empuje” (“booster”) de la pri-
mera inyección (MIR 20, 116).
Su negatividad no descarta tuberculosis activa (MIR).
Además, no predice la eficacia del tratamiento ni es capaz de
predecir el mayor riesgo de reactivación. Su principal utilidad
es en el diagnóstico de infección tuberculosa latente (MIR). A
efectos prácticos, en nuestro medio se considera un Mantoux
positivo con una induración de >5 mm.
Tests basados en la liberación de IFN-gamma
(Interferon Gamma Release Assays o IGRAs)
Detectan la producción de IFN-gamma por linfocitos T circu-
lantes cuando se les estimula con antígenos específicos de M.
tuberculosis. Son algo más sensibles que el PPD, y mucho más
específicas.
Las principales indicaciones de los IGRAs son:
• Pacientes inmunodeprimidos con PPD negativo. No obstante,
en pacientes muy inmunodeprimidos estos test seguirán
saliendo negativos a pesar de que el paciente pueda presen-
tar infección latente (MIR 17, 108).
• Pacientes vacunados con BCG que tienen PPD positivo. Un
IGRA negativo permitirá descartar infección latente (falso po-
sitivo del PPD). Esto se debe a que en los IGRAs los antígenos
utilizados son específicos de M. tuberculosis, mientras que en
el PPD hay antígenos de otras micobacterias.
105
Recuerda...
Ante un Mantoux o IGRAs positivo se debe descartar
enfermedad; en ausencia de enfermedad activa se trata
de una ITL. Queda razonablemente descartada la enfermedad
ante ausencia de síntomas y radiografía normal. En caso de
síntomas y/o radiografía patológica se debe plantear realizar
cultivos. Incluso cuando la sospecha de tuberculosis activa
es baja, no se debe iniciar tratamiento en monoterapia
con isoniazida hasta estar descartada la enfermedad activa.
Una vez diagnosticada una ITL se debe valorar el riesgo de
reactivación para indicar tratamiento con isoniazida.
Tratamiento de la infección tuberculosa latente
El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de
padecer tuberculosis activa en más de un 90%. La pauta de
elección es isoniazida durante 6-9 meses (MIR). Si el trata-
miento se hace directamente supervisado, se puede reducir la
duración a 6 meses.
Dado el cumplimiento subóptimo de las pautas largas de iso-
niazida, otras pautas más cortas que han demostrado ser efi-
caces son: rifampicina + isonazida 3 meses, o rifampicina 3-4
meses (MIR).
Son indicación de diagnóstico y tratamiento de ITL
(MIR 10, 119):
• VIH. A todo paciente con diagnóstico de VIH
se debe realizar Mantoux / IGRAs; en caso de
resultado positivo debe ser tratado una vez
descartada enfermedad activa. En pacientes con resultado
negativo y <200 TCD4 se debe repetir la prueba tras iniciar
TAR y alcanzar >200 TCD4.
• Trasplantados. Idealmente debe comenzarse el tratamiento
de la ITL antes del trasplante. Es prudente retrasar la adminis-
tración en pacientes candidatos a trasplante hepático.
• Tratamiento inmunosupresor como los fármacos anti-TNFα
(MIR 13, 113). Se puede comenzar la terapia biológica una
vez pasado el primer mes de tratamiento con isoniazida.
• En otras situaciones de inmunosupresión (enfermedad
renal, hepatopatía, cáncer, corticoides…) no hay reco-
mendación explícita, pero debe individualizarse el riesgo/
beneficio (edad, comorbilidad, toxicidad, grado de inmuno-
supresión…). No se recomienda en diabéticos, alcoholismo,
fumadores o desnutrición. Sí son indicación los pacientes en
diálisis.
• Silicosis.
• En países con baja incidencia de tuberculosis, se pueden
considerar realizar pruebas sistemáticas y tratamiento de LTI
para prisioneros (MIR 11, 115), trabajadores de la salud,
inmigrantes de países con una alta incidencia de TBC, per-
sonas sin hogar y UDVP.
• Además, son indicaciones de tratamiento de ITL cuando un
paciente con Mantoux / IGRAs positivo presente:
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

- Radiografía compatible con tuberculosis pasada (paqui- Manifestaciones clínicas

pleuritis, tractos fibrosos…).
- Tuberculosis activa pasada no tratada con fármacos antitu- El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años.
berculosos.
• Lepra tuberculoide (MIR): la lesión característica son las
- Conversión recientes (<2 años). máculas hipocrómicas sin sensibilidad (anestésicas).
- Edad <35 años (menor riesgo de toxicidad). • Lepra lepromatosa: se caracteriza por abundantes lesiones
cutáneas de distribución simétrica (nódulos, placas, infiltra-
ción cutánea difusa).
Estudio de los contactos

Se considera contacto estrecho un individuo que ha estado TUBERCULOIDE (LT) LEPROMATOSA (LL)
en contacto durante los últimos 3 meses, durante más de 4
horas diarias, con un paciente confirmado o sospechoso de RESPUESTA Buena → Mitsuda +, Mala → Mitsuda −,
tuberculosis bacilífera (pulmonar, laríngea o traqueal). A estos INMUNE baciloscopia − baciloscopia +++
contactos se les debe investigar en busca de síntomas y realizar CELULAR y contagio − y contagio +
un Mantoux. En caso de Mantoux negativo debe repetirse al
cabo de 2-3 meses (ya que puede ser un falso negativo). • Cutánea (máculas • ≥6 lesiones
En este intervalo entre el primer y el segundo Mantoux, los hipocromas). cutáneas.
pacientes de alto riesgo de desarrollar tuberculosis activa • Nerviosa. • Madarosis.
(inmunodeprimidos y <18 años según recomienda la Sociedad • Facies leonina
Española de Infectología Pediátrica) deben recibir quimioprofi- (lepromas).
laxis primaria con isoniazida (MIR 12, 115; MIR 11, 152). En • Mutilaciones y
caso de un segundo Mantoux negativo en niños y adolescen- CLÍNICA deformidades →
tes se podrá suspender la isoniazida. En caso de los pacientes nariz silla de montar.
inmunodeprimidos graves, entre los que se incluyen los pacien- • Fenómeno de Lucio.
tes VIH con <200 TCD4/μL o que no reciben TAR, en los que • Visceral (no SNC ni
el riesgo de falso negativo es alto, deben completar la pauta pulmón).
de isoniazida. • Hipergamma-
globulinemia.
En los pacientes con Mantoux positivo, en cualquiera de las
dos determinaciones, se realizarán pruebas para descartar una
TRATA- Dapsona + Rifampicina Dapsona + Rifampicina
tuberculosis activa (radiografía de tórax, identificación de baci-
MIENTO 6-12 meses + clofazimina 1-2 años
los en esputo…) (MIR). Si la búsqueda de tuberculosis activa
es positiva se tratará como tal y en caso contrario se indicará el
tratamiento de infección latente. Tabla 4. Lepra.

10.1.7. Aislamiento respiratorio en la tuberculosis

La tuberculosis pulmonar requiere aislamiento aéreo (ver

tema 8.2. Infecciones nosocomiales) mientras el paciente
no haya realizado al menos 2-3 semanas de tratamiento y/o se
disponga de 3 baciloscopias de esputo negativas en intervalos
de 24 horas. Si logísticamente es posible, se puede hacer aisla-
miento respiratorio domiciliario; en caso contrario se realizará
en hospitalización. Para el aislamiento domiciliario el paciente
debe permanecer en una habitación individual con puerta
cerrada que ventilará frecuentemente abriendo las ventanas.
Evitará salir a las zonas comunes de la casa, utilizando para ello
mascarilla quirúrgica.

10.2. Lepra (Mycobacterium leprae) Figura 7. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.

Epidemiología Complicaciones

La mayoría de nuevos casos se diagnostican en la India.
La vía de transmisión es incierta. El contacto directo piel con
piel no es considerado en general una vía de transmisión
importante y el riesgo de contagio en un conviviente familiar
es del 10% como máximo.
• Reacciones leprosas: las reacciones leprosas son los episo-
dios agudos que aparecen o se intercalan en el curso crónico
habitual de la enfermedad.
- Las reacciones tipo 1 ocurren en pacientes con formas bor-
derline de lepra, pero no en pacientes con formas polares.

106
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias
- Las reacciones tipo 2 (eritema nodoso leproso) ocurren
exclusivamente en pacientes con lepra lepromatosa.
- El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes
del Caribe y México con la forma de lepra lepromatosa
denominada lepromatosis difusa. Se cree que es debido a
depósito de inmunocomplejos. Se caracteriza por múltiples
úlceras cutáneas que, cuando se generalizan, pueden cau-
sar la muerte.
• Neuropatía: el nervio más frecuentemente afectado es el
cubital. La ulceración plantar es frecuente. La pérdida de la
parte distal de los dedos en la lepra es consecuencia de la in-
sensibilidad, traumatismos, infección secundaria y, en pacien-
tes lepromatosos, un proceso osteolítico mal comprendido.
• Otras.
- Nasales: destrucción del cartílago con deformidad en silla
de montar.
- Oculares: lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibili-
dad), uveítis, cataratas, glaucoma. La lepra es una causa
principal de ceguera en el tercer mundo.
- Testiculares: orquitis. Infertilidad.
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma mediante baciloscopia (tinciones
de Ziehl-Nielsen, Kinyoun) en muestras obtenidas por raspado
en lugares donde hay abundancia de bacilos (narinas, lóbulo
de la oreja, nervios). También se puede realizar PCR de M.
leprae en las muestras de biopsia.
La prueba cutánea de Mitsuda (intradermorreacción con
lepromina) es positiva en la lepra tuberculoide.
Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no
puede cultivarse in vitro.
Tratamiento y pronóstico (MIR)
Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen en
unos pocos años. La neuropatía periférica puede mejorar algo,
pero suele ser irreversible.
10.3. Micobacterias atípicas
Englobamos en esta denominación a las micobacterias que no
pertenecen al complejo M. tuberculosis o M. leprae.
Epidemiología y patogenia
Las micobacterias atípicas son especies de organismos de dis-
tribución ambiental (polvo, sistemas de agua corriente, aguas
naturales e incluso soluciones desinfectantes) y la fuente de
infección, al contrario que en el caso de la tuberculosis, no
suele ser otro paciente, sino una fuente ambiental.
Las micobacterias no tuberculosas tienen importancia como
patógenos oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, prin-
cipalmente VIH. También la existencia de lesiones o altera-
ciones locales puede ser un factor de riesgo para desarrollar
infección por estas micobacterias, como sucede en los pacien-
107
tes con fibrosis quística, EPOC grave, neumoconiosis, silicosis,
bronquiectasias o lesiones cavitadas antiguas.
Se estima que el 30-40% de los adultos en EE.UU. han
sufrido infección inaparente o asintomática por micobacte-
rias no tuberculosas, más frecuentemente por el complejo
Mycobacterium avium (MAC).
No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no
tuberculosas puedan establecer infección latente con subsi-
guiente reactivación clínica.
Las personas con reactividad cutánea frente a micobacterias no
tuberculosas tienen disminuido el riesgo de padecer posterior-
mente tuberculosis.
CRECIMIENTO RÁPIDO CRECIMIENTO LENTO
M. kansasii
M. marinum
M. abscessus
M. xenopi
M. cheloneae
Complejo M. avium (MAC)
M. fortuitum
M. ulcerans
M. scrofulaceum
Tabla 5. Especias más habituales de micobacterias no tuberculosas.
Síndromes clínicos
• Infección pulmonar: en pacientes nacidos en EE.UU., la en-
fermedad pulmonar debida a micobacterias es más frecuen-
temente debida a micobacterias no tuberculosas (sobre todo
MAC) que a M. tuberculosis.
• Infección diseminada: las micobacterias no tuberculosas
más frecuentemente implicadas en enfermedad diseminada
en inmunodeprimidos son M. avium y M. kansasii.
La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en
pacientes con infección por VIH avanzada, con CD4 <50/μl,
que tienen indicación de quimioprofilaxis (azitromicina o clari-
tromicina) de la infección por MAC (ver tema 12. VIH-SIDA).
• Infección cutánea: destaca por su relevancia epidemiológica
la úlcera de Buruli, producida por M. ulcerans. No se ha de-
mostrado que el tratamiento antimicrobiano sea eficaz, por lo
que el tratamiento es principalmente quirúrgico, requiriendo
injerto cutáneo. La inmunización con BCG reduce el riesgo de
padecer esta infección en un 50%.
Otro cuadro que vale la pena recordar es el granuloma de los
acuarios o de las piscinas, producido por M. marinum, que pro-
voca desde una herida de evolución tórpida en los dedos hasta
un cuadro de linfangitis nodular similar a una esporotricosis.
Tratamiento
• Complejo M. avium (MAC).
- Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina +
etambutol + rifabutina (18 meses).
- Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina +
etambutol (duración indefinida-profilaxis secundaria).
• M. kansasii: Isoniazida + rifampicina + etambutol (18 meses).
 Tema 11
Infecciones por virus
Autores: Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). José Loureiro Amigo,
H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona).
Enfoque MIR
Tema de importancia media; el número de preguntas habitual
es entre 1 y 3, y suelen ser fáciles y sobre conceptos repetidos.
Debes conocer bien el virus “de moda de cada año”: ébola,
Chikungunya, Zika, dengue, gripe aviar…, se preguntaron respec-
tivamente en el año de la epidemia. Se ha preguntado múltiples
veces el virus de Epstein-Barr, especialmente las enfermedades
con las que se ha relacionado. También es muy preguntado el
citomegalovirus y su relación con los pacientes trasplantados.
11.1. Generalidades
Fases de la multiplicación vírica
1. Adsorción (a la superficie de la célula)
Fijación a un receptor específico (p. ej., el CD4 de la superficie
de ciertas células T es reconocida por el VIH).
2. Penetración
También denominada viropexia, se produce por endocitosis o
por fusión de la envoltura vírica con la membrana celular.
3. Decapsidación
Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce la
liberación del ácido nucleico.
4. Fase de síntesis
Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNm
en proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de sín-
tesis es variable según el tipo de ácido nucleico vírico.
• Virus ARN (excepto Retrovirus).
1. ARN monocatenario de polaridad positiva. El genoma
vírico puede funcionar directamente como ARNm. Tras
la decapsidación, el ARN es traducido y se sintetiza una
ARNpol-ARNdep; esta enzima genera una copia comple-
mentaria del ARN, obteniéndose un intermediario de ARN
bicatenario (forma replicativa), a partir del cual se sinteti-
zan múltiples copias del ARN vírico que pueden funcionar
como ARNm y como genomas para nuevos viriones.
2. ARN monocatenario de polaridad negativa. El ARN vírico
no puede ser traducido directamente. Debe ser primero
transcrito a ARN de polaridad positiva. El virión posee
una ARNpol-ARNdep en la cápside, que genera una co-
pia complementaria del ARN vírico que podrá funcionar
como ARNm y como molde para sintetizar múltiples co-
pias que serán los genomas de los nuevos viriones.
108
3. ARN bicatenario. El virión también posee una ARNpol-
ARNdep en la cápside, que sintetizará copias de la cadena
+ (funcionarán como ARNm), y copias bicatenarias por
replicación semiconservativa que serán los genomas de
los nuevos viriones.
• Virus ADN: la ARNpol-ADNdep celular se encarga de la
transcripción precoz, obteniéndose ARNm que se traducirá
en proteínas víricas precoces (enzimáticas e inhibidoras del
metabolismo celular, necesarias para continuar el ciclo de
replicación vírica). Sigue la replicación del ADN vírico y la
transcripción tardía generando ARNm que se traducirá en
proteínas víricas tardías (estructurales).
• Retrovirus: el virión contiene la enzima transcriptasa in-
versa, encargada de transcribir el ARN vírico en ADN. Este
ADN que contiene toda la información genómica vírica se
integra posteriormente en el genoma de la célula infectada
(provirus) (MIR).
Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos
(poliproteínas) que posteriormente deben ser escindidos por
proteasas para dar lugar a las proteínas víricas definitivas.
5. Ensamblaje (maduración) de nuevos viriones
La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácido
nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una
determinada concentración. En los virus envueltos, las nucleo-
cápsides contactan con la membrana celular en determinados
sitios, donde las proteínas de la membrana han sido reempla-
zadas por los peplómeros y la proteína matriz, y se produce un
proceso de “gemación”.
6. Liberación de viriones
En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan
50-100 viriones por célula.Los virus envueltos, que se liberan
por gemación permiten que las células hospedadoras puedan
permanecer viables.
Fármacos antivíricos (MIR)
A. Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico
• Amantadina, Rimantadina: inhiben la decapsidación del
virus de la gripe tipo A. Se administran por vía oral. Bien tole-
rados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad, insomnio
y dificultad para la concentración (MIR).
• Enfuvirtide (ver tema 12.3. Tratamiento del VIH).
• Pleconaril: el pleconaril, administrado por vía oral, es un fár-
maco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demos-
trado cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.
 Tema 11 · Infecciones por virus
B. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos
• Inhibidores de los Herpesviridae.
- Nucleósidos (inhiben la ADNpolimerasa).
• Aciclovir: análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1,
VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelu-
larmente por una timidinkinasa vírica. Otros derivados
del aciclovir son valaciclovir, penciclovir y famciclovir. El
principal efecto adverso es la toxicidad renal.
• Ganciclovir: análogo de guanosina, similar al aciclovir,
pero con actividad frente a CMV. Se administra por vía
parenteral. Su derivado, el valganciclovir, puede admi-
nistrarse por vía oral. El efecto adverso principal es la
mielosupresión, especialmente neutropenia.
• Cidofovir: análogo de citosina. Se utiliza en infecciones
graves por CMV y papilomavirus. También es útil para
el Molluscum contagiosum diseminado en inmunodepri-
midos. Se administra por vía intravenosa. Su principal
efecto adverso es la nefrotoxicidad.
• Brivudina: análogo de timidina activo frente a VHS-1
y VVZ (pero no frente a VHS-2). Indicada para el trata-
miento precoz del herpes zóster agudo en adultos inmu-
nocompetentes.
- No nucleósidos.
• Foscarnet: análogo de pirofosfato, se une a la DNA po-
limerasa y bloquea la defosforilación de los nucleótidos
trifosfato. Administración parenteral. Activo sobre todos
los herpesvirus, especialmente VHS y CMV. También
inhibe la transcriptasa inversa del VIH (MIR). Produce
toxicidad renal, alteraciones hidroelectrolíticas y úlceras
orales y genitales.
• Inhibidores del VIH (ver tema 12.3. Tratamiento del
VIH): dentro de este grupo, lamivudina, emtricitabina y te-
nofovir también son activos frente al VHB.
• Inhibidores del VHC (ver manual de Digestivo y Cirugía
General).
• Inhibidores de otros virus.
- Ribavirina: análogo nucleósido que inhibe la síntesis de
nucleótidos de guanina, esenciales tanto para virus ADN
como ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y neu-
monía por VRS en lactantes, y por vía oral en infecciones
crónicas por el virus de hepatitis C. En dosis altas puede
causar toxicidad hematopoyética.
- Adefovir: análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN po-
limerasa del VHB. Nefrotóxico a altas dosis.
C. Inhibición de proteasas
• Inhibidores de la proteasa del VIH (ver tema 12.3. Tra-
tamiento del VIH).
• Inhibidores de la proteasa del VHC (ver manual de Di-
gestivo y Cirugía General).
D. Inhibición de la síntesis vírica
• Interferón: el interferón se une a receptores específicos de
membrana y a través de segundos mensajeros se estimula la
109
síntesis celular de diversas proteínas que destruyen el ARN
vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas.
El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento
de hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y
sarcoma de Kaposi (VHH-8).
Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto-
mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia.
El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conju-
gado a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media
que permite su administración semanal.
E. Inhibición de la liberación de los viriones
Zanamivir y Oseltamivir
Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe A y B, que es
necesaria para la liberación de los viriones, por lo que limitan
la diseminación del virus.
Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se admi-
nistra por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más
frecuente es náuseas y dolor abdominal transitorio.
11.2. Infecciones por virus ADN
11.2.1. Herpesvirus
La familia Herpesviridae o herpesvirus son virus con ADN lineal
de doble cadena. Tras infectar la célula, el ADN entra en el
núcleo de la célula huésped y se circulariza. Allí puede per-
manecer indefinidamente: todos los herpesvirus generan una
fase de latencia en el huésped, y no pueden ser eliminados
(MIR 13, 217; MIR 12, 207).
La replicación viral con formación de nuevos viriones ocurre en
la fase aguda de enfermedad (si la hay) y en las recurrencias, y
conlleva en todos los casos la destrucción de la célula huésped.
Virus Herpes Simple (VHS-1 y VHS-2)
Epidemiología
Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas.
>90% de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1 y el
20% de los adultos tiene anticuerpos frente a VHS-2. Un 50%
de los adultos heterosexuales que acuden a clínicas de ITS son
seropositivos para VHS-2.
Manifestaciones clínicas
Ambos virus pueden causar infecciones genitales y orofaciales,
y las infecciones causadas por los dos subtipos son clínicamen-
te indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia de reactivación
depende mucho de la localización anatómica y del tipo de virus.
• Infecciones orofaciales: la primoinfección se manifiesta
habitualmente por faringitis o gingivoestomatitis. La gin-
givoestomatitis es más frecuente en niños, y consiste en la
aparición de aftas orales muy dolorosas, con rechazo de la
alimentación y fetor (MIR).
La reactivación puede causar simplemente excreción asin-
tomática del virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales, o
herpes labial.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• Infecciones genitales: aproximadamente la mitad de las pri-
moinfecciones genitales son por VHS-1 y la otra por VHS-2,
dando lugar a un cuadro clínico idéntico consistente en úlce-
ras genitales y linfadenopatía regional dolorosa, acompañada
en un porcentaje importante de casos de meningitis herpética
más o menos franca (cefalea, fiebre…). Las recurrencias de
herpes genital son más leves y es menos probable que cursen
con meningitis asociada, y prácticamente la totalidad de re-
currencias suceden en casos de infección por VHS-2.
Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aun en
ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está indi-
cado el uso de preservativos.
• Erupción variceliforme de Kaposi: erupción generalizada
con vesículas, pústulas y costras. Se produce en pacientes con
enfermedad cutánea previa (la dermatitis atópica es la más
predisponente) y la mayoría son por VHS-1.
• Eritema multiforme: manifestación inmunomediada que se
asocia a la infección por VHS en el 75% de los casos.
• Panadizo herpético: son lesiones vesiculopustulosas en el
pulpejo de un dedo son indistinguibles de una infección bac-
teriana piogénica. Es frecuente la fiebre y adenopatía regional
(epitroclear, axilar).
Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial
o genital, por autoinoculación del virus o por inoculación exó-
gena directa por exposición ocupacional o de otro tipo.
• Herpes gladiatorum: es la infección por VHS de cualquier
zona de la piel, adquirida por contacto directo. Típica en los
luchadores.
• Esofagitis: puede ocurrir como complicación de una infec-
ción orofaríngea o por reactivación a partir del nervio vago.
• Otras infecciones viscerales: neumonitis e infección di-
seminada (principalmente en inmunodeprimidos), hepatitis,
artritis (MIR), adrenalitis, trombocitopenia, glomerulonefritis.
• Infección en el recién nacido (herpes neonatal) (ver ma-
nual de Pediatría).
Figura 1. Eritema multiforme asociado a infección por VHS.
Diagnóstico
Cuando las lesiones cutaneomucosas son típicas el diagnóstico
es clínico. El test de Tzanck muestra la presencia de células
epiteliales gigantes multinucleadas (MIR).
110
En caso de dudas actualmente la técnica de elección es la
detección de ADN viral mediante PCR.
Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión).
Tratamiento
Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR). No erradican el
virus, que permanece en estado latente. Valaciclovir y famci-
clovir presentan una posología más cómoda.
El tratamiento de la primoinfección disminuye la intensidad y
la duración de los síntomas pero no disminuye el riesgo de
recurrencias posteriores (MIR 15, 128).
En los pacientes con recurrencias muy frecuentes (6 o más
al año) o eritema multiforme se puede utilizar el tratamiento
supresor (durante 6 a 12 meses), que disminuye mucho el
número de episodios.
Virus Varicela-Zóster (VVZ)
Epidemiología
• Varicela: el ser humano es el único reservorio conocido del
VVZ. En general, es una enfermedad de la infancia (90% de
los casos en <13 años), aunque la vacunación infantil consi-
gue una reducción de su incidencia. El periodo de incubación
es de 14 días, y se consideran que son infecciosos desde 48
horas antes a la formación de las vesículas y hasta 4-5 días
después de la formación de las costras.
• Herpes zóster: el VVZ se vuelve latente tras la infección pri-
maria en los ganglios de las raíces dorsales. La reactivación
produce el herpes zóster, que es una enfermedad esporádica
que ocurre en todas las edades, especialmente en ancianos.
Las personas inmunodeprimidas tienen una incidencia más
elevada, tanto de varicela como de herpes zóster.
Manifestaciones clínicas
• Varicela: el cuadro suele ser benigno y autolimitado en niños
inmunocompetentes, con presencia de exantema, febrícula y
malestar general de 3-5 días de duración. Las manifestacio-
nes cutáneas (maculopápulas, vesículas y costras en diferen-
tes estadios de evolución) son muy características y suelen
afectar a tronco y cara y rápidamente se extienden de forma
Figura 2. Varicela. Lesiones cutáneas en diferentes estadios de evolución.
 Tema 11 · Infecciones por virus
centrífuga. Las costras desaparecen al cabo de 1-2 semanas.
Puede haber lesiones en orofaringe y vagina. Los niños inmu-
nodeprimidos tienen un mayor número de lesiones, a me-
nudo con una base hemorrágica y la curación es más lenta,
presentando un mayor riesgo de complicaciones viscerales.
Complicaciones de la varicela
La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec-
ción de las lesiones cutáneas por S. pyogenes o S. aureus.
Herpes zóster
Presenta una erupción vesicular unilateral con distribución
metamérica, sobre todo a nivel torácico y lumbar, que dura en
total unos 15 días. Si se afecta la primera o la segunda rama
del V par craneal puede producir un zóster oftálmico que cursa
con queratitis, seguido de iridociclitis grave, glaucoma secun-
dario o queratitis neuroparalítica. El síndrome de Ramsay Hunt
o herpes zóster ótico afecta al ganglio geniculado y puede
producir parálisis facial, hipoacusia y vértigo (ver manual de
Otorrinolaringología). Además, es característica la presencia
de una neuritis aguda que se acompaña en ocasiones de una
fase posterior de evolución subaguda-crónica conocida como
neuralgia postherpética.
Figura 3. Herpes zóster. Erupción vesicular unilateral con distribución metamérica.
Figura 4. Zóster oftálmico.
• Complicaciones del herpes zóster: el herpes zóster recu-
rrente es extremadamente raro excepto en inmunodeprimi-
dos, especialmente pacientes con VIH. Como la varicela, el
herpes zóster es más grave en inmunodeprimidos. Los pacien-
111
tes con linfoma y, especialmente, los pacientes con trasplante
de médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cutá-
nea y visceral, con neumonitis, hepatitis y meningoencefalitis
por varicela. De todas formas, el zóster diseminado rara vez
es fatal.
Diagnóstico
Clínico y en caso de dudas mediante PCR.
Tratamiento
Se recomienda el tratamiento de la varicela con aciclovir en
inmunodeprimidos, adolescentes, adultos y neonatos; en
niños <10 años se recomienda tratamiento sintomático. Otras
opciones de tratamiento son el valaciclovir, el famciclovir o la
brivudina.
Se recomienda tratamiento antivírico del herpes zoster en
todos los inmunodeprimidos (MIR 11, 110); en los pacientes
inmunocompentes se recomienda tratamiento en >50 años,
afectación oftálmica o con dolor intenso, en el resto de casos
el tratamiento será sintomático.
La neuralgia posherpética se trata con analgésicos (incluso
opiáceos en casos graves), gabapentina, amitriptilina y/o par-
ches de lidocaína.
Vacuna y profilaxis post-exposición
(Ver manual de Pediatría)
Virus de Epstein-Barr (VEB)
El VEB se une específicamente a CD21 en los linfocitos B.
Epidemiología
• >90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.
• >90% de los individuos asintomáticos seropositivos para VEB
excretan el virus en las secreciones orofaríngeas.
Mononucleosis infecciosa (MI) (MIR 12, 116)
Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, la pri-
moinfección suele ser asintomática y la MI sintomática es poco
frecuente. En países con estándares elevados de higiene, la
transmisión suele retrasarse hasta la adolescencia y la inciden-
cia de MI es mayor (>75% de las infecciones en adolescentes
se presentan como MI). Se transmite por contacto oral, por lo
que se conoce como “enfermedad del beso”. El periodo de
incubación de la MI es de 4-6 semanas.
• Clínica. La fiebre es generalmente de bajo grado y más fre-
cuente en las primeras dos semanas, pero puede persistir du-
rante más de 1 mes.
Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y
síntoma más frecuente respectivamente, apareciendo en
>95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicales
posteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis (puede
acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado grisáceo
extenso indistinguibles de la faringitis estreptocócica) son
más prominentes durante las primeras dos semanas. La es-
plenomegalia es más prominente durante la 3.ª y 4.ª semana.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5% de los ca-
sos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina (al confun-
dir el caso con una amigdalitis estreptocócica) aparece en la
mayoría de los pacientes.
• Datos de laboratorio. Hay generalmente leucocitosis con
pico entre 10.000 a 20.000/µl, con linfocitosis y >10% de
linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de CD8+). Es
frecuente la neutropenia leve y trombocitopenia durante el
primer mes. El perfil hepático está alterado en >90% de los
casos (MIR).
Regla mnemotécnica
El VEB infecta los linfocitos B,
pero los linfocitos aTípicos / acTivados son linfocitos T
Figura 5. Mononucleosis infecciosa.
• Complicaciones.
- Neurológicas: meningitis y encefalitis. La mayoría se recu-
peran sin secuelas.
- Hematológicas: en el 2% de casos hay anemia hemolítica
por crioaglutininas. También neutropenia, trombopenia
grave, pancitopenia y síndrome hemofagocítico (ver tema
8.6. Síndrome hemofagocítico).
- Rotura esplénica: ocurre en menos de 0,5% de los casos
de MI y es más frecuente en varones.
• Diagnóstico.
- Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell): la
prueba de anticuerpos heterófilos es diagnóstica de in-
fección aguda por VEB en un paciente con síntomas de
MI y linfocitos atípicos. Los anticuerpos heterófilos habi-
tualmente son negativos en niños <5 años y en pacientes
sin síntomas típicos de MI. La prueba monospot para an-
ticuerpos heterófilos tiene una sensibilidad del 75% y una
especificidad del 90%. Puede haber falsos positivos de la
prueba de anticuerpos heterófilos en personas con conec-
tivopatías, linfoma, hepatitis vírica y malaria.
- Anticuerpos específicos anti-VEB: son diagnósticos de
infección aguda por VEB los anticuerpos IgM anti-VCA y la
seroconversión de anti-EBNA.
• Diagnóstico diferencial. Ante un paciente con un síndrome
mononucleósido (fiebre + odinofagia + adenopatías + lin-
112
focitosis atípica), la primera prueba a realizar es un test de
anticuerpos heterófilos. Descartada una infección por VEB, el
síndrome mononucleósido SIN anticuerpos heterófilos tiene
un amplio abanico etiológico, siendo la causa más frecuente
la primoinfección por CMV.
- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente (fiebre, poca fa-
ringitis, pocas adenopatías).
- VIH.
- Toxoplasma gondii (adenopatías cervicales).
- Hepatitis virales.
- Linfomas.
- Sífilis secundaria.
- Rubéola.
- Parvovirus B19.
• Tratamiento: sintomático (reposo, analgesia, antiinflamato-
rios e hidratación).
Patología asociada al VEB
El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enferme-
dades (MIR 19, 110; MIR 15, 205; MIR 12, 205):
• Leucoplasia oral vellosa: lesión hiperplásica propia de
inmunodeprimidos, que se manifiesta como placas blan-
quecinas indoloras en la cara lateral de la lengua, que no
desaparecen con el rascado.
• Linfomas no Hodgkin en inmunodeprimidos (especialmente
VIH y en trasplantados, que pueden desarrollar linfoma post-
trasplante).
• Linfoma Burkitt.
• Cáncer de cavum.
• Linfoma T/NK nasal.
• Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Duncan).
• Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidad
mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado ADN del VEB
en las células de Reed-Sternberg).
Citomegalovirus (CMV)
Epidemiología
La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado;
frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puede
transmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados que
contengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos.
Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por
vida. La infección permanece latente, pero puede reactivarse
cuando hay una inmunodepresión de células T (MIR).
Manifestaciones clínicas
• Infección congénita (ver manual de Pediatría).
• Mononucleosis por CMV: la manifestación clínica más fre-
cuente de la infección por CMV en inmunocompetentes, es
un síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos ne-
gativos.
 Tema 11 · Infecciones por virus
En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esple-
nomegalia son frecuentes, pero a diferencia de la causada
por VEB, son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía
cervical. Además suele afectar a pacientes mayores (adultos
jóvenes sexualmente activos) en comparación con la MI por
VEB (adolescentes) (MIR).
Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la excre-
ción del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva conti-
núa durante meses o años.
• Infección en pacientes inmunodeprimidos.
- CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes
trasplantados. El riesgo es mayor si el receptor carece de
anticuerpos frente al CMV, es decir, es seronegativo. Asi-
mismo, si recibe un órgano de un donante seropositivo
puede reactivarse al encontrarse en un nuevo hospedador
que carece de respuesta inmune específica frente a CMV,
siendo esta la situación de mayor incidencia para presentar
infección por CMV (MIR 17, 55).
El periodo de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses tras el
trasplante. El órgano trasplantado es particularmente vul-
nerable a sufrir daños por la infección por CMV.
La infección diseminada se manifiesta por fiebre y leucope-
nia, trombocitopenia, aumento de transaminasas y linfoci-
tosis atípica (MIR).
- La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pa-
cientes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es
muy alta.
- En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/µl) pro-
duce retinitis o infección diseminada (ver tema 12. VIH-
SIDA).
- Gastrointestinal: úlceras esofágicas, gástricas, de intestino
delgado o colon (colitis), que frecuentemente producen
sangrado; hepatitis, colecistitis.
- Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradicu-
lopatía progresiva subaguda.
- Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infecciones
diseminadas letales).
Diagnóstico (MIR 14, 57)
• Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos
virales (proteína p65) o ADN (PCR) en muestras adecuadas
(biopsias, sangre, lavado broncoalveolar).
La PCR es más sensible y presenta la ventaja de que permite
cuantificar el número de copias, por lo que sirve para el diag-
nóstico y la monitorización en pacientes inmunodeprimidos.
En las muestras tejido se pueden ver los cambios citopáticos
que produce el CMV: las características inclusiones intranu-
cleares en “ojo de lechuza”. También se pueden utilizar téc-
nicas de inmunohistoquímica sobre muestras histológicas.
En pacientes inmunocomprometidos pueden detectarse virus
con frecuencia en orina y en otros fluidos a pesar de no pre-
sentar enfermedad activa.
• Serología: sólo es útil en infección reciente (seroconversión o
detección de IgM específica), ya que en la reactivación la res-
puesta serológica es poco predecible. También es útil como
cribado en gestantes y previa a un trasplante.
113
Tratamiento
• Ganciclovir/valganciclovir: es el tratamiento de elección,
pero en el 19-29% de los pacientes se produce neutropenia.
• Otros tratamientos son foscarnet y cidofovir.
Profilaxis
CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes
trasplantados, especialmente en los primeros meses post-
transplante. El riesgo de infección por CMV es mayor si el
paciente es seronegativo y si recibe un órgano de un donan-
te seropositivo, ya que en esta situación el virus se encuentra
en un nuevo hospedador que carece de respuesta inmune
específica frente a CMV (MIR 17, 55). En esta situación se
recomienda realizar profilaxis con valganciclovir o ganciclo-
vir 3-6 meses. Igualmente válida es la estrategia de realizar
monitorización de la carga viral y, en caso de ascenso de la
misma, iniciar terapia anticipada. Se recomienda cualquiera
de las dos estrategias (profilaxis o terapia anticipada) en todas
las posibles combinaciones serológicas, salvo cuando receptor
y donante son negativos por ser en este caso el riesgo de
infección mínimo. En los trasplantados de médula ósea
el riesgo es mayor cuando el receptor es positivo y el injerto
negativo, debido a que el injerto no presenta linfocitos TCD8
específicos frente al CMV.
La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV tras
el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o reacti-
vación en el receptor.
Virus Herpes Humanos (VHH-6, VHH-7 y VHH-8)
VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum) ó
sexta enfermedad. El 80% de los adultos son seropositivos
para este virus (MIR) (ver manual de Pediatría).
VHH-7 no se ha relacionado claramente con ninguna enfer-
medad. Podría tener relación con la pitiriasis rosada de Gilbert.
VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el sar-
coma de Kaposi (MIR 19, 110), en los linfomas de cavidades
corporales y en la enfermedad de Castleman multicéntrica
(MIR).
11.2.2. Otros virus DNA
Recuerda...
Infecciones por virus ADN
Herpesvirus
Adenovirus
Papilomavirus
Poxvirus (viruela y Molluscum contagiosum) (MIR 17, 110)
VHB
Parvovirus B19
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Parvovirus B19 (Eritrovirus B19)
Patogenia y epidemiología
El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celular,
el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo por las
células de la serie eritroide.
La infección por parvovirus B19 en personas sanas se mani-
fiesta por eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es
probablemente el depósito de inmunocomplejos.
Aproximadamente el 50% de los adultos tienen anticuerpos
séricos contra el parvovirus B19.
Manifestaciones clínicas
• Eritema infeccioso: es la manifestación más frecuente,
ocurre sobre todo en niños. También se denomina “5.ª
enfermedad”ó “enfermedad de la bofetada”.
• Artritis aguda: la infección por parvovirus B19 en adultos se
manifiesta por artralgias o artritis, a veces acompañadas de
rash. La artritis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodi-
llas), no destructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas.
Recuerda...
La artritis es una manifestación frecuente en varias enfermedades
víricas, como la rubéola, parvovirus B19 y hepatitis B, y
una manifestación ocasional en la parotiditis, enterovirus,
herpesvirus y adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae)
también son causas frecuentes de artritis febril acompañada
de rash maculopapular (Sindbis, Chikungunya, Ross River).
• Crisis aplásica transitoria: B19 es la causa de la mayoría de
las crisis aplásicas transitorias que ocurren bruscamente en
pacientes con anemia hemolítica crónica.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y
pueden transmitir fácilmente la infección a otras personas.
• Anemia crónica en inmunodeprimidos: B19 produce ane-
mia crónica en pacientes con inmunodeficiencia, que puede
controlarse o curarse con tratamiento con inmunoglobulina
intravenosa.
• Infección fetal: menos del 10% de las infecciones mater-
nas por B19 en las primeras 20 semanas de embarazo tienen
como consecuencia la muerte fetal por hydrops fetalis secun-
dario a anemia severa.
Diagnóstico
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienen
habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti-
cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos niveles
de virus y ADN vírico en suero.
Los pacientes inmunodeprimidos con anemia frecuentemente
carecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víri-
cas y ADN detectable por PCR en suero.
Aunque no es necesaria para el diagnóstico una biopsia de
médula ósea mostrará la presencia de abundantes pronormo-
blastos, que es patognomónico de la infección por B19.
114
Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops
fetalis y la presencia de ADN viral en líquido amniótico o sangre
fetal en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre.
Virus Papiloma Humano (VPH)
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)
Variola major (Viruela)
Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desde
que se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz
de la erradicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980
(MIR 16, 202). Entonces, la OMS recomendó destruir todas las
muestras conservadas del virus excepto en los CDC de Atlanta
y en el Instituto de Virología de la Unión Soviética.
Actualmente más del 50% de la población es susceptible a la
viruela, y su uso como arma podría tener devastadoras conse-
cuencias.
La transmisión es respiratoria fundamentalmente. Tras un perío-
do de incubación de 1 a 2 semanas aparece fiebre alta y un
exantema inicialmente maculopapular que evoluciona a vesícu-
las, luego a pústulas y finalmente costras a lo largo de 2 sema-
nas. Al inicio es en cara y tronco y luego se extiende a las extre-
midades. La mortalidad de la viruela se estima en un 10-30%. El
único antiviral eficaz frente a la viruela es el cidofovir.
Recuerda...
La viruela es la única enfermedad que ha sido erradicada.
Otras enfermedades que se espera erradicar en las próximas
décadas son la poliomielitis, el pian o la dracunculiasis.
De las tres cepas de poliovirus salvaje (tipo 1, tipo 2 y tipo 3),
el poliovirus tipo 2 se erradicó en 1999 gracias a la vacunación.
11.3. Infecciones por virus respiratorios (MIR)
Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enferme-
dades respiratorias agudas son producidas por virus. Más de
200 virus antigénicamente distintos, pertenecientes a nueve
géneros diferentes, han sido identificados como causa de
enfermedad respiratoria aguda (ver manual de Pediatría).
Rhinovirus
Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido
identificados.
Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la
exposición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y
una mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR).
Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del res-
friado común.
Coronavirus
Más del 80% de la población adulta tiene anticuerpos frente
a coronavirus.
 Tema 11 · Infecciones por virus

Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados zación. De ellos, en torno al 5% precisan ingreso en UCI. La
comunes, y son particularmente frecuentes al final del otoño, mortalidad en UCI se sitúa en el 50%, mientras que en los
invierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus son casos leves la mortalidad es despreciable. El síntoma más fre-
menos frecuentes. cuente es la fiebre (88% de los hospitalizados), seguido de
la tos (60-80%), disnea (35-50%), mialgias (28%), diarrea
(10%) y cefalea (6-8%). En la exploración física, destaca la
Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
auscultación de crepitantes secos en bases y campos medios.
Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. El 25% de Frecuentemente los pacientes refieren anosmia y disgeu-
los pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos se sia, siendo en ocasiones las únicas manifestaciones. Entre
desarrolla distrés respiratorio agudo que precisa ingreso en las manifestaciones cutáneas destaca la aparición de lesiones
UCI. La mortalidad global ha sido del 11%. similares a sabañones en zonas acrales. Debido a que pro-
duce hipercoagulabilidad y microangiopatía, se incrementa
el riesgo de enfermedad tromboembólica, destacando el
Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) tromboembolismo pulmonar. En niños se ha relacionado con
Es una nueva causa de neumonía en la región de Oriente casos de enfermedad de Kawasaki.
Medio. Similar al SARS, cursa con fiebre, tos y disnea. Parece • Diagnóstico: se recomienda el diagnóstico mediante técni-
que puede ser una zoonosis y que el reservorio serían los cas de PCR (rRT-PCR), a partir de exudado nasofaríngeo u
camellos y los dromedarios, pero la transmisión relacionada orofaríngeo obtenido mediante torundas. En pacientes con
con los cuidados sanitarios también parece muy importante. enfermedad respiratoria grave se recomienda obtener mues-
La mortalidad está entre el 30-40%. tra por lavado broncoalveolar, esputo o aspirado endotra-
queal. También se pueden realizar serologías, a partir de la
Síndrome Agudo Respiratorio Severo SARS-CoV-2 primera semana.
(COVID-19) Las alteraciones analíticas características son: linfopenia
El SARS-CoV-2 es un virus emergente responsable de la enfer- (83%), trombopenia (36%), proteína C reactiva elevada, ele-
medad conocida como COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). vación leve de transaminasas, LDH, CK, troponina, dímero D,
Se indentificó por primera vez en diciembre de 2019 en la ferritina e IL-6. Estas alteraciones son pronósticas y marcan la
ciudad de Wuhan (China) tras la comunicación de varios casos evolución.
graves de neumonía. El virus se une al receptor de la ECA2 pro- En las pruebas de imagen (generalmente radiografía de tó-
duciendo una elevación de la expresión de dicho receptor en rax), en los pacientes con neumonía podemos ver los siguien-
las células alveolares ocasionando daño celular que desenca- tes patrones radiológicos:
dena una reacción inflamatoria pulmonar y sistémica. A pesar
de la unión a este receptor, no está esclarecido el papel de los - Vidrio deslustrado.
IECAs ni de los ARA-II como factor de riesgo o factor protector. - Patrón intersticial bilateral.
• Epidemiología y factores de riesgo: la mediana de edad - Consolidaciones parcheadas multilobares (uni- o bilaterales).
de los pacientes infectados es 50 años, con un leve predo-
- Infiltrados pulmonares bilaterales alveolares compatibles
minio de varones. La mortalidad es muy variable de unos paí-
con SDRA.
ses a otros en función, entre otros, del número de pacientes
diagnosticados y de si se trata de casos identificados en la En pacientes con alta sospecha y PCR negativa se puede
comunidad o solo en el ámbito hospitalario, situándose en realizar TC de tórax, que tiene mayor sensibilidad que la
el 2-7%. La mortalidad es mayor a partir de los 60 años, lle- radiografía.
gando hasta el 15% en pacientes por encima de los 80 años.
Además de la edad, se postulan como factores de mal pro-
nóstico el sexo varón, las enfermedades pulmonares de base,
la HTA, DM, obesidad y la presencia de otras comorbilidades.
No obstante, hasta un 70% de los infectados no presentan
enfermedad previa alguna.
El modo de transmisión es por gotas (>5 micras), por lo que
necesita distancias cortas para su transmisión (inferior a 2
metros). Puede permanecer durante días en superficies, por
lo que puede existir autoinoculación desde las manos conta-
minadas al tocarnos conjuntiva o mucosa oronasal. También
podrían transmitirse por aerosoles en procedimientos tera-
péuticos que los produzcan.
Se estima un periodo de incubación de entre 2 y 7 días, pu-
diendo llegar hasta 14 días (excepcionalmente más). El mayor
riesgo de contagio se produce en la fase sintomática de la
enfermedad; no obstante, existe transmisión en fase asinto-
mática. Por este motivo, las medidas de aislamiento de los
pacientes sintomáticos y contactos estrechos debe durar al
menos 2 semanas.
• Manifestaciones clínicas: el 80% presenta sintomatología
leve, pero hasta un 20% presenta cuadros graves de neu-
monía con insuficiencia respiratoria que precisan hospitali- Figura 6. Radiografía de tórax: neumonía por SARS-CoV2.

115
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Figura 7. TC pulmonar: neumonía por SARS-CoV2.
• Evolución clínica: la enfermedad consta de dos fases, una
fase de replicación viral en los primeros días, y una fase infla-
matoria que puede aparecer a partir del 8-10 día. Los pacien-
tes que desarrollan neumonía comenzan con disnea entre
5-10 días después del comienzo de los síntomas. De aparecer
el SDRA, sucede a una mediana de 8-14 días desde el co-
mienzo de los síntomas. Para valorar la gravedad se utiliza la
escala de CURB-65 y la escala de Brescia, que valora la seve-
ridad respiratoria en función de los requerimientos de oxí-
geno y la necesidad de soporte ventilatorio:
0 Respira aire ambiente.
1 Precisa oxigenoterapia.
Precisa oxigenoterapia + al menos 1 criterio:
• Tiene sibilancias o habla entrecortada estando en
reposo o tras mínima actividad.
2 • Frecuencia respiratoria >22 rpm con O2 >6 lpm.
• PaO2 < 65 mmHg con O2 >6 lpm.
• Empeoramiento en la radiografía de tórax (densidad
y extensión de infiltrados).
Precisa modalidades de ventilación no invasiva
3 (gafas nasales de alto flujo, CPAP, etc.)
4 VMI en modo CPAP o presión soporte.
5 VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 >150.
6 VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150.
VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150
7 + relajante muscular en perfusión i.v.
VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150
8 + necesidad de prono o de ECMO.
VMI: ventilación mecánica invasiva.
Tabla 1. Tabla de Brescia de severidad respiratoria por COVID-19. Se basa en la
necesidad de oxigenoterapia y de soporte respiratorio.
116
• Tratamiento: entre las medidas generales, se debe adminis-
trar antitérmicos como paracetamol o metamizol. No exite
evidencia en contra de los AINEs. Se debe suplementar oxí-
geno para una saturación adecuada, siendo frecuente que
se precisen altos flujos de oxígeno. Se debe evitar la flui-
doterapia agresiva a no ser que exista evidencia de shock
(no siendo frecuente esta situación). En caso de sospecha de
sobreinfección bacteriana se debe añadir antibiótico.
Entre los fármacos que se utilizan de forma dirigida, a falta
de evidencia científica clara de su eficacia, se encuentran:
hidroxicloroquina, lopinavir-ritonavir, darunavir-ritonavir,
remdesivir, y azitromicina. Se usan fudamentalmente en fases
iniciales. Para la fase inflamatoria se prefieren fármacos como
corticoides a altas dosis, IFN-β1b, tocilizumab o anakinra.
Debido al riesgo aumentado de enfermedad tromboembó-
lica, se emplea tromboprofilaxis con heparinas, incluso a
dosis mayores a las habituales. Aquellos pacientes que han
presentado eventos trombóticos deben ser anticoagulados.
- Tratamiento del SDRA (ver tema 8.1. Sepsis). Es especial-
mente útil la posición en prono.
- Medidas de prevención (ver tema 8.2. Infecciones noso-
comiales).
• Pronóstico: se postulan como factores de mal pronóstico:
- La fiebre alta mantenida.
- Empeoramiento respiratorio: aumento de crepitantes, ta-
quipnea, SatO2 <93%, trabajo respiratorio.
- Linfopenia progresiva.
- Ascenso de LDH, PCR, dímero D o IL-6.
- Progresión radiológica rápida (24-48h).
Virus Respiratorio Sincitial (VRS)
Etiología y epidemiología
Virus de la familia Paramyxoviridae. Es el principal patógeno
respiratorio en niños pequeños y la causa principal de enferme-
dad del tracto respiratorio inferior en lactantes, produciendo
epidemias anuales a finales de otoño, invierno y primavera.
Manifestaciones clínicas
• En lactantes: entre el 25-40% de las infecciones por VRS re-
sultan en afectación respiratoria baja, incluyendo neumonía,
bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR).
• En niños mayores y adultos: la reinfección por VRS es fre-
cuente, pero la enfermedad causada es más leve que en la
lactancia. Un síndrome similar al resfriado común es la enfer-
medad más frecuentemente asociada a la infección por VRS
en adultos.
• La neumonía por VRS puede ser una causa significativa de
morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de mé-
dula ósea u órganos sólidos.
• Reagudizaciones en pacientes adultos con EPOC.
Diagnóstico
Detección de antígenos o RNA viral (PCR) en secreciones res-
piratorias.
 Tema 11 · Infecciones por virus
Tratamiento
En algunos casos se utiliza ribavirina en aerosol (ver manual
de Pediatría).
Metapneumovirus
El espectro de enfermedades que causa parece similar al del VRS.
Virus parainfluenza
En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda
causa (tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El para-
influenzavirus tipo 1 es la causa más frecuente de laringotra-
queobronquitis (croup), y el tipo 3 es una causa importante de
bronquiolitis y neumonía en lactantes.
En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza-
virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común o
ronquera, con o sin tos.
Adenovirus
Único representante de los virus ADN (junto con los Bocavirus,
causa de bronquiolitis en niños) entre los virus respiratorios
habituales, ya que la inmensa mayoría son virus ARN.
Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a
múltiples serotipos de adenovirus.
Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa de
la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños,
que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en cam-
pamentos de verano (MIR).
Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos
40 y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjun-
tivitis epidémica (tipos 8, 19 y 37).
Gripe (Influenza)
Etiología y epidemiología
El virus influenza es un virus ARN perteneciente a la familia
Orthomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A, B y C.
En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la
hemaglutinina (H), que se une a receptores en la membrana
de la célula diana permitiendo la infección de la misma; y neu-
raminidasa (N), que facilita la liberación de los viriones (MIR).
El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y
9 subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3,
N1 y N2 se han asociado a brotes significativos de enfermedad
en el hombre.
El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el
único capaz de generar pandemias, que suceden de forma
cíclica cada 20-30 años. La aparición de cambios antigénicos
mayores tras fenómenos de reordenamiento genético es el
origen de los virus pandémicos. La última pandemia tuvo lugar
en 2009-2010 y fue producida por una cepa A/H1N1 de origen
porcino.
Las variaciones antigénicas menores (deriva antigénica) pueden
ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutaciones pun-
tuales y se relacionan con los brotes epidémicos estacionales.
117
Estas variaciones antigénicas, mayores y menores, afectan a la
estructura de H y/o N (MIR).
Manifestaciones clínicas
El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con
fiebre, cefalea, malestar, mialgias y postración, seguidos días
después de tos y escozor faríngeo. Algunos virus producen
también náuseas, vómitos y/o diarrea en una proporción signi-
ficativa de casos. En casos no complicados se resuelve espon-
táneamente en menos de 1 semana.
Complicaciones
• Neumonía: la neumonía viral gripal primaria es la menos
frecuente, pero la más grave. Ocurre principalmente en pa-
cientes con cardiopatía, particularmente con estenosis mitral.
El embarazo también aumenta el riesgo.
La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuen-
temente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es
más frecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos.
En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana),
menos severa que la neumonía vírica primaria.
• Otras complicaciones respiratorias de la gripe son: exacer-
bación de broncopatía obstructiva crónica y de asma bron-
quial, sinusitis y otitis media.
• Síndrome de Reye: complicación rara y grave en niños, rela-
cionada con la toma de aspirina. Consiste en una encefalopa-
tía de progresión rápida, que suele acompañarse de esteatosis
hepática.
• Otras: miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis transversa
y síndrome de Guillain-Barré (MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha es clínico en época estacional.
Cuando se requiere confirmación (en los casos graves) se reali-
za mediante PCR en frotis nasofaríngeo.
Tratamiento
• Tratamiento sintomático: evitar aspirina en pacientes <18
años por posibilidad de síndrome de Reye.
• Tratamiento antivírico: zanamivir (inhalado) y oseltamivir
(oral, 5 días), son eficaces en tipos A y B, consiguiendo dismi-
nuir la intensidad y duración de los síntomas y la transmisión
vírica. Estos tratamientos sólo han demostrado eficacia si se
inician en las primeras 48 h.
En general el tratamiento con antivirales sólo está indicado en
los casos que requieran hospitalización o en grupos de riesgo
(embarazadas, inmunodeprimidos…).
Profilaxis
• Vacunación (ver manual de Pediatría).
• Quimioprofilaxis: durante una epidemia, la quimioprofilaxis
(con amantadina, rimantadina, oseltamivir o zanamivir) puede
ser administrada junto con la vacuna inactivada, pero podría
interferir con la respuesta inmune a la vacuna atenuada.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
11.4. Gastroenteritis víricas
Virus Norwalk y otros Calicivirus
Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovirus y
Sapovirus.
Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gastroen-
teritis leve en la comunidad, y afectan a todos los grupos de
edad. Son también una causa de diarrea del viajero.
Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que requie-
ren asistencia médica u hospitalización, los norovirus son la
segunda causa (tras los rotavirus) en niños pequeños, y la
primera en niños mayores y adultos.
Rotavirus
Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacia
los 3-5 años de edad.
Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la severi-
dad de la diarrea disminuye con cada infección repetida.
En climas templados, la diarrea por rotavirus ocurre predomi-
nantemente durante el final del otoño y el invierno.
La diarrea por rotavirus es más severa y produce deshidratación
con mayor frecuencia, en comparación con otras causas víricas
de diarrea.
El diagnóstico puede confirmarse con la detección en heces de
antígenos específicos o de ARN vírico por PCR.
11.5. Infecciones por otros virus RNA
Enterovirus
Más del 50% de las infecciones por enterovirus no poliovirus y
más del 90% de las infecciones por poliovirus son subclínicas.
En la mayoría de casos los síntomas son inespecíficos, sólo una
minoría se relacionan con síndromes clínicos específicos. El
periodo de incubación es generalmente <1 semana.
Infección por poliovirus
La poliomielitis paralítica es más frecuente en individuos mayo-
res, mujeres embarazadas y personas que han realizado ejer-
cicio físico intenso o sufrido algún traumatismo coincidiendo
con la infección.
Gracias a la vacunación la OMS espera conseguir la erradica-
ción de la poliomielitis en los próximos años, lo que sería la
segunda enfermedad erradicada después de la viruela.
Manifestaciones clínicas de la infección por
Coxsackievirus, Echovirus y otros enterovirus
• Síndrome febril inespecífico: a diferencia de los virus respi-
ratorios (mayor incidencia desde finales de otoño a principios
de primavera), el síndrome febril inespecífico por enterovirus
es más frecuente en verano y principios de otoño.
• Meningitis y encefalitis.
• Pleurodinia (enfermedad de Bornholm): la mayoría de ca-
sos se deben a Coxsackievirus B y ocurren durante epidemias.
118
• Miocarditis y pericarditis: los enterovirus se estima que son
la causa de hasta un tercio de los casos de miocarditis aguda.
Es más frecuente en varones, y hasta un 10% de los casos
progresan a cardiomiopatía crónica dilatada.
• Cutaneomucosas: la infección por enterovirus (especial-
mente Echovirus 9 y 16) es la causa principal de exantemas
febriles en niños durante el verano y el otoño.
La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca se
deben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus. Consiste en la apa-
rición de erosiones en la boca y vesículas intraepidérmicas en
pies y manos, típicamente en niños (MIR).
La herpangina es causada habitualmente por Coxsackievirus
A (ver manual de Otorrinolaringología).
El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producir
brotes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica.
Diagnóstico
El procedimiento más habitual para el diagnóstico de infec-
ciones por enterovirus era el aislamiento del virus en cultivo
celular, aunque la PCR se utiliza cada vez más, especialmente
en el LCR.
Tratamiento
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, intratecal o
intraventricular se ha empleado con éxito en el tratamiento
de infecciones graves por enterovirus en inmunodeprimidos y
neonatos.
El pleconaril, administrado por vía oral ha demostrado cierta
eficacia en infecciones severas por enterovirus.
Sarampión, rubeola y parotiditis
(Ver manual de Pediatría)
Rabia
Epidemiología
La rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las
regiones del mundo, excepto la Antártida. El reservorio más
importante es el perro doméstico. Los murciélagos son en
la actualidad la principal fuente de trasmisión. El periodo de
incubación de la rabia es sumamente variable, oscilando entre
7 días a >1 año (media 1-2 meses).
Manifestaciones clínicas
En la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha si el
paciente refiere parestesias y fasciculaciones en las proximida-
des del sitio de inoculación.
La característica espuma en la boca se debe a la combinación
de salivación excesiva y dificultad para deglutir.
La hidrofobia -contracción violenta, dolorosa e involuntaria de
los músculos diafragma, respiratorios accesorios, faríngeos y
laríngeos desencadenada por la ingesta de líquidos- aparece
en el 50% de los casos.
La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es 4
días, a menos que se instauren medidas de soporte vital. La
recuperación es muy rara.
 Tema 11 · Infecciones por virus

Diagnóstico
Se pueden observar cuerpos de Negri hasta en el 80% de los
casos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no descarta el
diagnóstico.
Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y ARN
vírico por PCR.
La rabia puede presentarse también como una parálisis ascen-
dente simulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré.
Profilaxis
• Postexposición: se administra vacuna e inmunoglobulina es-
pecífica.
• Preexposición: vacunación. Indicada en personas con riesgo
elevado de ser mordidas por animales potencialmente trans-
misores de rabia (veterinarios, guardas forestales, cazado-
res, etc.).
del área mediterránea. Así pues, estos dos pacientes fueron
contagiados por mosquitos autóctonos que contenían el virus.
Tras un periodo de incubación de 2-7 días, instauración brusca
con fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, artromialgias muy
dolorosas, adenopatías y un rash cutáneo maculopapular que
puede evolucionar a petequias. Analíticamente leucopenia,
trombocitopenia, elevación de transaminasas.
En los casos más graves (poco frecuentes, se asocian funda-
mentalmente a reinfecciones por serotipos diferentes) puede
haber un shock (fundamentalmente por un síndrome de leak
capilar) con ascitis y derrame pleural, hipovolemia, hemocon-
centración, CID y diátesis hemorrágica.
El diagnóstico se puede realizar mediante serología, detección
del antígeno NS1 en suero o por RT-PCR.
No existe tratamiento específico. En varios países se ha regis-
trado recientemente una vacuna contra el dengue, con miras
a su utilización en personas de entre 9 y 45 años que viven en
zonas endémicas.

Encefalitis por arbovirus

Arbovirus
Las encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional
(verano). La gravedad varía según el tipo de virus.
Se denomina así a un conjunto de virus transmitidos por artró-
podos, del inglés arthropod-borne viruses. Muchos virus descritos (St. Louis, Japonesa, West-Nile,
Centroeuropea por garrapatas).
(Ver tabla 2)
Actualmente existe un brote de fiebre del Nilo (West-Nile virus)
en EE.UU. Su reservorio son las aves y lo transmite el mosquito
Dengue (MIR 14, 112; MIR 11, 117) Culex. Puede producir desde cuadros subclínicos hasta encefa-
litis mortales.
Es un Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti.
El hombre es el único reservorio conocido. Es endémico en
el Caribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropicales y sub- Chikungunya (MIR 16, 102)
tropicales y siempre se ha de considerar como una potencial
Es un Alphavirus, transmitido por los mosquitos Aedes (A.
causa de fiebre del viajero en los que regresan de estas zonas.
aegypti y A. albopictus), endémico en África, India, Sudeste
Recientemente se han confirmado 7 casos autóctonos de
asiático, islas del Índico y en la zona del Caribe (donde actual-
dengue. Aunque el principal vector del dengue y otras arbo-
mente hay un brote activo). En Europa ha habido brotes en
virosis es el Aedes aegypti, también es posible la transmisión
Italia (2007) y Francia (2010); en España, aunque hay A. aegyp-
mediante el mosquito Aedes albopictus (mosquito tigre),
ti (mosquito tigre), no se ha descrito transmisión endémica y
que habita en la costa mediterránea de España y otros países
todos los casos han sido importados.

VIRUS CARACTERÍSTICA TRANSMISIÓN DISTRIBUCIÓN VACUNA

Dengue Dolor retroocular Aedes América, Asia Sí

Chikungunya Artralgias / Artritis Aedes Brote activo en Caribe No

Fiebre Amarilla Ictericia Aedes América, África Sí

Encefalitis japonesa Encefalitis Culex Asia Sí

Zika Subclínico Aedes Sudamérica, Asia, África No

Ébola Hemorragia Contacto África No

Coriomeningitis
Meningitis Contacto roedores Global No
linfocitaria

Encefalitis trasmitida
Encefalitis Garrapatas Centroeuropa Sí
por garrapatas

West-Nile Encefalitis Culex Brote activo en EE.UU. No

Tabla 2. Infecciones por arbovirus.

119
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Tras un período de incubación de 2 a 4 días, produce un
cuadro de fiebre alta, exantema y poliartralgias muy doloro-
sas, que se resuelve espontáneamente en 3-10 días, aunque
las artralgias pueden evolucionar a poliartritis persistente
(semanas o meses). El diagnóstico se realiza por serología (y/o
RT-PCR en casos hiperagudos) y el tratamiento es sintomático.
No existe vacuna en este momento.
Zika (MIR 17, 104)
El virus Zika (género flavivirus) fue descubierto en Uganda
en 1947, pero cobra de nuevo importancia en 2015 ante la
posibilidad de pandemia. El reservorio natural son los primates
salvajes y se trasmite por el mosquito Aedes aegypti (también
por A. albopictus) así como por vía transplacentaria, sexual y a
través de hemoderivados.
La infección aguda es asintomática en la mayoría de casos y
cuando es sintomática es indistinguible del dengue no hemo-
rrágico. No está claro el periodo de incubación, siendo posible-
mente de 3-12 días. Los casos sintomáticos presentan fiebre
y artromialgias, y conjuntivitis sin secreción en la mitad de los
casos. El 90% de los casos tienen exantema pruriginoso. Se ha
relacionado con el síndrome de Guillain-Barré y con casos de
meningoencefalitis. Produce malformaciones fetales (sobre
todo microcefalia) cuando la infección ocurre en gestantes,
especialmente en el primer trimestre, habiéndose demostrado
anomalías ecográficas en el 29% de las mujeres embarazadas
infectadas por el virus. Se ha identificado el virus Zika en el
tejido cerebral de fetos y recién nacidos afectos. No existe con-
traindicación para el parto vaginal ni para la lactancia.
Se diagnostica con RT-PCR en la fase aguda (sangre y orina) o
mediante serología (aunque presenta reacciones cruzadas con
el dengue y Chikungunya). No existe vacuna ni tratamiento
específico. Respecto a las medidas preventivas, dado que tras
la infección aguda puede ser contagioso por vía sexual más
de dos meses, se recomienda abstención o relaciones sexuales
protegidas hasta los 6 meses posteriores (permanencia del
virus en semen).
Fiebres hemorrágicas
Pueden ser producidas por arbovirus (dengue, fiebre amarilla),
por virus transmitidos por roedores (Hantavirus) o por virus de
transmisión incierta (ébola, Marburg).
Comienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefalea
severa, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdomi-
nal, anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hipoten-
sión, petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax,
edema periorbitario. En los casos más graves, shock, hemorra-
gias difusas y encefalopatía.
Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología com-
patible que hayan viajado recientemente a zonas endémicas.
Ébola
Se desconoce su reservorio. Hasta la actualidad ha aparecido
en forma de brotes en las regiones tropicales de África sub-
sahariana. En 2014 se inició el último brote en Sierra Leona,
Liberia y Guinea Conacry.
Se transmite por vía parenteal o a través del contacto con piel,
mucosas y fluidos corporales, aunque es relativamente poco
contagioso por lo requiere contactos cercanos y/o prolonga-
120
dos, como los que se producen en los entornos domésticos,
sobre todo en zonas rurales y/o pobres.
Tras un período de incubación de 2 a 21 días (habitualmente
8-10 días) los afectados presentan un cuadro pseudogripal (fie-
bre, cefalea, odinofagia, artromialgias) asociado dolor abdomi-
nal, vómitos y diarrea. En <50% aparece un exantema macu-
lopapular. A los 5-7 días comienza la fase hemorrágica. En un
20-40% de los casos aparece sangrado de piel (petequias y
hematomas), mucosas (hemorragia conjuntival, hemoptisis,
hematemesis) y órganos internos (sobre todo hepático). El
paciente empeora progresivamente y en el transcurso de la 2.ª
semana aproximadamente la mitad de los afectados mejoran
espontáneamente. Analíticamente se detecta linfopenia, trom-
bocitopenia, anemia, elevación de transaminasas y de creatini-
na. La mortalidad está en torno al 50% (sobre todo pacientes
mayores y/o con comorbilidad) y se produce por shock y fallo
multiorgánico, habitualmente con fracaso renal y hepático,
distrés respiratorio y coagulación intravascular diseminada.
Los pacientes son contagiosos desde que tienen síntomas y
durante unas 3 semanas. Los supervivientes desarrollan una
imnunidad duradera contra sucesivas exposiciones.
El diagnóstico puede realizarse por serología, detección de
antígenos del virus o preferiblemente por PCR.
El tratamiento es únicamente sintomático y de soporte (hidra-
tación, antitérmicos, transfusiones), asociando habitualmente
antibióticos (ciprofloxacino) por la posibilidad de sepsis bacte-
riana añadida (MIR 15, 129). En algunos casos se ha utilizado
con éxito suero de pacientes supervivientes.
Actualmente está en desarrollo una vacuna.
Fiebre hemorrágica Crimea-Congo
La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) está cau-
sada por un Nairovirus de la familia Bunyaviridae. Descrita
por primera vez en 1944 en Crimea, es endémica en África,
los Balcanes, Oriente Medio y en los países de Asia situados
por debajo de los 50º de latitud norte. En España se han
descrito casos recientemente en relación con el paso de aves
migratorias. Es una enfermedad vectorial (aunque puede ser
transmitido por más de 30 tipos de garrapata, Hyalomma es
el vector principal) y zoonótica (amplia variedad de animales
salvajes y domésticos como vacas, ovejas y cabras). El virus se
transmite al ser humano por picadura de garrapatas o contacto
con sangre, secreciones, órganos u otros líquidos corporales
de personas o animales infectados. La mayoría de los casos se
han dado en personas relacionadas con la industria ganadera
(en España en granjas de avestruces), aunque también puede
haber casos en sanitarios.
Tras la picadura de garrapata el periodo de incubación es de
1-3 días y de 5-6 días si el contagio es a través de sangre o
tejidos infectados (estas muestras suponen un riesgo biológico
extremo). Cursa, súbitamente, con fiebre, mialgia, mareo,
rigidez de nuca, cefalea, conjuntivitis y fotofobia. Puede haber
náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y odinofagia,
seguidos de bruscos cambios de comportamiento y confusión.
Al cabo de 2-4 días puede aparecer somnolencia y hepatome-
galia dolorosa. Otros signos clínicos descritos son adenopatías,
exantema petequial que afecta a mucosas, así como fenóme-
nos hemorrágicos.
El diagnóstico se realiza mediante serología, detección de antí-
geno, RT-PCR y aislamiento en cultivos celulares. El tratamiento
es de soporte y la ribavirina tiene un efecto beneficioso. La tasa
de mortalidad es del 10-40% y ocurre alrededor de la segun-
 Tema 11 · Infecciones por virus
da semana. Entre los pacientes que se recuperan, la mejoría
comienza generalmente al décimo día tras la aparición de la
enfermedad.
Es difícil prevenir la infección en los animales y las garrapatas,
ya que la infección de los animales domésticos suele ser asin-
tomática. No hay ninguna vacuna disponible para las personas
ni para animales.
Recuerda...
El tratamiento en la mayoría de estos virus es sintomático y de
soporte. La ribavirina puede ser útil tanto en la fiebre hemorrágica
Crimea-Congo como en la fiebre de Lassa
(la fiebre del Lassa es una fiebre hemorrágica de África occidental
y se transmite por contacto con orina o heces de roedor).
121
Virus transmitidos por roedores
Virus de la coriomeningitis linfocitaria
Es un Arenavirus. Transmitido por vía aérea a partir de ratones.
Frecuente en EE.UU., Argentina y algunas zonas de Alemania.
Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia y meningitis
aséptica.
Hantavirus
Género de virus que incluye entre otros: virus Hantaan, virus
Puumala, virus Sin Nombre…
Son virus cuyo reservorio son diferentes roedores y se transmi-
ten por vía área.
Producen dos síndromes clínicos: la fiebre hemorrágica con sín-
drome renal (sobre todo en centroeuropa y Asia) con una mor-
talidad entre 1-15% y el síndrome pulmonar por Hantavirus
(sobre todo en América), de alta mortalidad (60-80%).
 Tema 12
VIH-SIDA
Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Luis Buzón
Martín, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid).
Enfoque MIR
Tema relevante, con 1-2 preguntas por MIR de forma constante.
Las preguntas versan sobre casi cualquier temática; no obstante,
los subapartados más preguntados en los últimos años son el
seguimiento (principal herramienta de seguimiento: la carga
viral), el diagnóstico y la transmisión vertical. Las enfermedades
oportunistas siguen siendo preguntadas aunque es cierto que con
menor frecuencia que hace unos años. Es un tema largo y com-
plicado, por lo que nuestra recomendación es que profundices en
aquello que es más susceptible de ser preguntado (epidemiología,
diagnóstico, cribado, tuberculosis, neoplasias, pautas de trata-
miento, prevención y VIH en la gestación). En el resto de subtemas
debes de conocer bien lo esencial sin que sea tan al detalle. El VIH
en la edad infantil es el apartado menos relevante de este tema.
12.1. Infección VIH
Son criterios de SIDA presentar < de 200 CD4 y/o presentar
enfermedades oportunistas clasificadas como categoría C (ver
tabla 1 en la página siguiente).
gp41
gp120
p24
ARN
Transcriptasa
inversa
Figura 1. Morfología del VIH.
Virología
El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae,
género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimas
transcriptasa inversa (transcribe el genoma ARN en ADN), inte-
grasa (integra el ADN vírico en la célula infectada) y proteasa
(escinde polímeros precursores de proteínas), con tres genes
fundamentales, gag, pol (codifica las enzimas previamente
nombradas) y env (que codifica las proteínas gp120 y gp41),
rodeado por un core proteico. En superficie, sobre una mem-
122
brana lipídica que obtiene de la célula infectada, está la glico-
proteína gp120 (unión a la proteína CD4) y la gp41 (fusión con
la membrana celular de la célula a infectar) (MIR).
Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido y
responsable de la mayoría de casos a nivel mundial, y el VIH-2
mucho menos prevalente (es endémico en muchos países de
África subsahariana).
Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica en
tres grandes grupos:
• Grupo M (majority):es el más prevalente. Dividido a su vez en
nueve subtipos (A-K), siendo el más frecuente en Europa el
B. A su vez, existen múltiples formas recombinantes.
• Grupos 0 (outliner) y N (new): prácticamente restringidos al
África occidental.
El VIH-2 por su parte, se subdivide en ocho subtipos (A-H),
siendo el A y el B los más prevalentes.
Recuerda...
Hace unos años el VIH era la primera causa de mortalidad
por agente transmisible a nivel mundial. Actualmente son
las infecciones de las vías respiratorias inferiores, seguida
de las enfermedades diarréicas y la tuberculosis.
Epidemiología
En España se estima que hay 150.000 personas infectadas. La
prevalencia en la población general de los países occidentales
es inferior al 0,5%. Es más prevalente entre hombres que entre
mujeres.
Un 18% de los pacientes VIH en España, y un tercio a nivel
mundial, no conoce su estado serológico. Se define retraso
diagnóstico como aquellos pacientes que al diagnóstico pre-
sentan <350 CD4/μl o que presentan un evento definitorio
de SIDA; en Europa occidental alrededor de la mitad de los
casos se diagnostican tardíamente, por lo que no se puede
considerar que la epidemia esté controlada. Las personas con
infección VIH no diagnosticada tienen más riesgo de transmitir
la infección, ya que presentan carga viral considerable.
El modo de transmisión más frecuente es por vía sexual: a
nivel mundial por vía sexual heterosexual. En España el modo
de transmisión más frecuente en el inicio de la epidemia era
la asociada a UDVP, seguido de la sexual homosexual y hete-
rosexual. Actualmente en España la forma más frecuente es la
sexual homosexual.
La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un gran
problema al inicio de la epidemia. Actualmente esta vía es excep-
cional, al realizarse en todas las donaciones screening de VIH.
 Tema 12 · VIH-SIDA

El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en sanitarios

CATEGORÍA A
por pinchazo accidental con aguja contaminada es del 0,3%
y por contacto con mucosas del 0,09% (MIR), mucho menor
• Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o
que para el VHB (30%) o el VHC (3%) (MIR). Como medio de
adulto (>13 años) con infección VIH documentada.
prevención preexposición es fundamental la adopción de las
• Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben haber
medidas de precaución universal con todos los pacientes (MIR).
ocurrido.
• Infección VIH asintomática. En cuanto a la transmisión maternofetal, es un problema
• Linfadenopatía generalizada persistente. muy importante en el tercer mundo y puede suceder a lo largo
• Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa de del embarazo, del parto o a través de la lactancia materna,
infección aguda VIH. siendo el periodo de mayor riesgo el periodo perinatal.
El mayor riesgo de transmisión es por sangre o fluidos que
CATEGORÍA B contengan sangre visible.
También se consideran potencialmente infectantes el semen,
• Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la las secreciones vaginales, los líquidos cefalorraquídeo, pleural,
categoría C y con al menos uno de los criterios siguientes: pericárdico, peritoneal, amniótico, y la leche humana.
1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de No se consideran infectantes la orina, heces, saliva, vómito,
inmunodeficiencia celular. secreciones nasales, lágrimas, sudor ni esputo, si no contienen
2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la sangre visible. No obstante se ha aislado el VIH en saliva, lágri-
infección VIH. mas, sudor y orina (MIR 13, 115).
• Angiomatosis bacilar.
• Candidiasis orofaríngea (muguet).
• Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala AUMENTAN DISMINUYEN
respuesta al tratamiento.
• Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ. • Carga viral elevada • Carga viral baja/tratamiento
• Síntomas constitucionales, como fiebre (38,5 ºC) o diarrea de (primoinfección, estadio con antirretrovirales.
>1 mes. avanzado…). • Uso del preservativo.
• Leucoplasia vellosa oral. • Transmisión de varón a • Los espermicidas con
• Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de un mujer (MIR). nanoxynol-9, asociados
dermatomo. • Coito anal, especialmente al preservativo podría tener
• Púrpura trombocitopénica idiopática. el receptivo. utilidad.
• Listeriosis. • ITS concurrente. • Circuncisión (MIR).
• Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si complicada • Infección oportunista
con absceso tuboovárico. concurrente en curso.
• Neuropatía periférica. • Menstruación.
• Ulceras, lesiones
CATEGORÍA C (MIR 12, 113; MIR) en mucosas...

Condiciones que definen SIDA:

• Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones. Tabla 2. Factores de riesgo en la transmisión sexual.
• Candidiasis de esófago.
• Cáncer de cérvix invasivo.
• Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
Patogenia e historia natural de la infección por VIH
• Criptococosis extrapulmonar.
• Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes). El VIH se une a las células con receptor CD4 mediante gp120.
• Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios). Tras producirse esta interacción debe producirse una segunda
• Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión). interacción entre el gp41 del VIH y un correceptor de la célula
• Encefalopatía VIH. CD4, que será CCR5 o CXCR4 dependiendo de la célula diana
• Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis, (ver figura 2), para que el virus pueda internalizarse en la
neumonía o esofagitis. célula. Se denomina tropismo a la tendencia del VIH de unirse
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. a un correceptor u otro.
• Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes).
• Sarcoma de Kaposi.
• Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico. Células CD4
• Linfoma primario del cerebro.
• Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar).
• Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex, Células del sistema
Linfocitos T CD4
M. kansasii, cuadro diseminado o extrapulmonar. monocítico-macrofágico
(correceptor CXCR4)
• Neumonías recurrentes. (fundamentalmente CCR5)
• Pneumocystis jirovecii: neumonía.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva. - Microglía
- Células de Kuppfer
• Salmonella: septicemia recurrente. - Células dendríticas
• Toxoplasmosis cerebral. - Monocitos
• Wasting syndrome. - Macrófagos

Tabla 1. Categorías clínicas de la infección VIH. Figura 2. Células CD4.

123
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Tras la infección se produce un estallido de replicación viral no
controlada que se traduce en un pico máximo de viremia, en
paralelo con un descenso del número de CD4, que ocasional-
mente descienden por debajo de 200 células/µL, pudiendo
desarrollarse incluso una infección oportunista (situación poco
habitual). El sistema inmune consigue en las semanas siguien-
tes y gracias fundamentalmente a la acción de los CD8 y célu-
las B contener la replicación viral, produciéndose un descenso
de la carga viral y una recuperación de las cifras de linfocitos
CD4 en sangre periférica. Tras esta fase correspondiente a la
infección aguda, se produce una fase de latencia clínica
(paciente asintomático) que puede durar años, en el que la
cifra de CD4 va descendiendo progresivamente en ausencia de
tratamiento antirretroviral. La carga viral con la que se inicia
esta fase de latencia clínica se denominada set point.
RNA-VIH en plasma
La velocidad de progresión a SIDA depende de:
• La carga viral es el principal factor de progresión.
• La edad: los ancianos parecen evolucionar más rápidamente.
• Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentan
una primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucio-
nan más rápidamente.
• La infección VIH-1 progresa mucho más rapidamente que la
VIH-2.
• La infección activa simultánea por otros microorganismos pa-
rece acelerar la replicación viral y la evolución.
• El tropismo CXCR4. Cuando la infección VIH se adquiere a
través de relaciones sexuales, el virus muestra un tropismo
preferencial por infectar a las células CCR5+. Con el paso del
tiempo, por motivos complejos, el tropismo viral evoluciona
para infectar preferencialmente CXCR4. Este fenómeno se
asocia a una mayor velocidad de evolución a SIDA.

Recuerda...
Respuesta inmune La carga viral es el principal factor de transmisión y la principal
herramienta de seguimiento. Es el principal factor de progresión a
Set point estadío de SIDA en ausencia de tratamiento (set-point pronóstico).
CD4
A mayor carga viral, mayor riesgo de transmisión y de progresión.
Síntomas Indetectable = intransmisible.
Meses Años Si el paciente mantiene carga viral indetectable
bajo TAR, está bien controlado.
Figura 3. Historia natural de la infección por VIH.

Virión

Núcleo
gp120

CD4
ADN vírico
CCR5 ó CXCR4 integrado
(provirus)

Transcripción
Genomas ARN
Inhibidores
de la fusión Integración
(enfuvirtide) Entrada Escisión por
proteasas

Poliproteínas
ARNm precursoras
Ensamblaje

Inhibida por
Transcripción inhibidores de
inversa Traducción proteasa
Copia ADN
Inhibidores del genoma
de transcriptasa
inversa
Inhibida
por inhibidores
de la integrasa

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

124
 Tema 12 · VIH-SIDA
Evoluciones especiales
• HIV Controllers: pacientes que sin tratamiento antirretroviral
no desarrollan progresión clínica y mantienen estable el nú-
mero de CD4 con carga viral <10.000 copias.
• No progresores de larga evolución: pacientes que sin tra-
tamiento antirretroviral permanecen asintomáticos durante
muchos años más que la media (10 años).
• Controladores de Elite/Elite controllers: pacientes que sin tra-
tamiento antirretroviral mantienen carga viral indetectable y
mantienen CD4 estables durante tiempo prolongado.
• VIH 2: produce infección con cargas virales bajas, desciende
CD4 más lentamente y progresa más lentamente a sida.
Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitario
• Alteraciones en las células T.
- Células CD4+: el VIH infecta y destruye preferentemente
este tipo celular (MIR).
- Células CD8+: tras la primoinfección aumentan su número
produciendo la destrucción de las células CD4 infectadas,
posteriormente disminuyen progresivamente hasta etapas
avanzadas donde su número está disminuido.
• Alteraciones en las células B: el VIH induce su activación anor-
mal y la consecuencia es la hipergammaglobulinemia.
Diagnóstico
Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las
3-6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12
semanas de la infección.
La detección mediante ELISA (sensibilidad >99,5%, pero baja
especificidad) (MIR) de estos anticuerpos, con confirmación
por Western-blot sigue siendo el “gold standard” para el diag-
nóstico de la infección VIH (MIR).
La detección del antígeno p24 del VIH-1 permite acortar el
período ventana a 2-8 semanas. Actualmente se determina
mediante los denominados “ELISA de cuarta generación”, que
detectan tanto anticuerpos frente al VIH como el Ag p24 y son
el método de cribado habitual. Existen test de autodispen-
sación en farmacias. Las pruebas rápidas (a partir de sangre y
saliva) son pruebas de fácil realización y de interpretación sub-
jetiva que proporcionan el resultado en menos de 30 minutos.
La mayoría son de tercera generación, aunque actualmente
existen también pruebas rápidas de cuarta generación. Todos
los resultados positivos requieren una confirmación poste-
rior.
Se considera que no existe infección por VIH tras una exposi-
ción de riesgo si el ELISA es negativo a las 6 semanas (en el
caso de pruebas de cuarta generación) o a los 3 meses (en el
caso de pruebas de tercera generación o de haber realizado
profilaxis post-exposición).
En caso de nuevo contacto sexual de riesgo o estar en posibi-
lidad de periodo ventana, considerar repetir la prueba transcu-
rridas 3-6 semanas.
La detección cuantitativa por PCR, del ARN vírico en plasma
(carga viral) (MIR 14, 119) es útil para confirmar el diagnóstico
en algunos casos (p. ej., en el síndrome VIH agudo).
125
Las pruebas disponibles comercialmente para la detección de
ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50 copias/ml de san-
gre. En la infección aguda, como todavía no hay anticuerpos
(período ventana) debe determinarse la carga viral, que se
detecta a partir de la primera semana (sensibilidad 100% y
especificidad 97%).
Determinar la carga viral no es una técnica homologada para
realizar el diagnóstico de la infección, ya que por ejemplo no
detecta ni el HIV 2 ni el grupo O del VIH 1.
Cribado
Se debe descartar obligatoriamente VIH en pacientes donan-
tes de sangre, de órganos o semen y en reproducción asistida.
Se debe excluir VIH en pacientes sintomáticos: síndrome
retroviral agudo, enfermedades criterio de SIDA o enferme-
dades que son más prevalentes en pacientes VIH positivo.
También en pacientes que presentan otras enfermedades o
situaciones con riesgo de inmunosupresión (por ejemplo tras-
plante, enfermedades tumorales...).
Se debe realizar oferta dirigida a personas asintomáticas
con procedencia de países de alta prevalencia (>1%) o pacien-
tes que presenten factores de riesgo de exposición, por ejem-
plo: parejas sexuales de personas infectadas por VIH, usuarios
de drogas por vía intravenosa, hombres que tienen sexo con
hombres, personas que ejercen la prostitución y sus clientes,
promiscuidad o prácticas de riesgo, personas que desean dejar
de utilizar el preservativo con sus parejas estables, personas
que han sufrido agresión sexual o personas que han presen-
tado una exposición de riesgo ocupacional. Si la exposición de
riesgo es sostenida en el tiempo deben realizarse la prueba al
menos con periodicidad anual.
En población general asintomática, se debe ofrecer de rutina a:
• Embarazadas.
• En centros penitenciarios.
• Pacientes que acudan a un centro de atención primaria perte-
neciente a un área poblacional con alta tasa de nuevos diag-
nósticos de VIH en pacientes sexualmente activos entre los 20
y 59 años a los que se solicite una analítica por cualquier otro
motivo.
Algunos expertos recomiendan solicitar VIH en todo paciente
que entra en contacto con el sistema sanitario.
Infección VIH aguda
Los síntomas aparecen generalmente a las 2 semanas después
del contagio. Un 50 o 70% de las personas con infección
aguda por VIH experimentan un síndrome mononucleósido sin
anticuerpos heterófilos (síndrome retroviral agudo) que dura
en torno a 3-6 semanas, de intensidad y duración variable,
siendo importante reseñar que a mayor duración e intensi-
dad de los síntomas, mayor velocidad de progresión a SIDA.
Durante esta fase, suele aparecer trombopenia por fenómeno
de “espectador inocente”, lesiones orales y exantema cutáneo,
así como meningitis aséptica con pleocitosis linfocitaria y afec-
tación de pares craneales. La fiebre es el signo más frecuente.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección
crónica e infecciones oportunistas
Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por
lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la
mayoría de las patologías oportunistas que son criterio diag-
nóstico de SIDA.
Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad,
la incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminui-
do de forma significativa.
Algunas infecciones, no obstante, pueden aparecer antes (con
niveles de CD4 >200/μl), como son neumonía neumocócica,
Sarcoma de Kaposi (VHH8), el herpes zóster, la candidiasis oral
y la tuberculosis.
En España, en el periodo 2011-2018, la neumonía por
Pneumocystis jirovecii ha sido la enfermedad definitoria de
SIDA más frecuente (29%), seguida de la tuberculosis (20%) y
de la candidiasis esofágica (13%).
La esperanza de vida todavía es algo inferior a la de la pobla-
ción general. Las causas de muerte en países desarrollados
tienden a ser las mismas que en la población general (cardio-
vasculares y cáncer principalmente) y las asociadas a coinfec-
ciones como virus de la hepatitis C.
Infecciones respiratorias
Infecciones bacterianas
Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo 100 veces
mayor que la población general de padecer neumonías bac-
terianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; para
cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de
neumonía bacteriana es S. pneumoniae (MIR 18, 121) y a
medida que desciende el número de CD4, aumenta la inci-
dencia relativa de S. aureus y P. aeruginosa. Respecto a la
vacunación frente al neumococo, en pacientes no vacunados
previamente se debe administrar, independientemente de los
CD4, la vacuna conjugada 13 valente (VPC-13) y la vacuna
polisacárida 23 valente (VPP-23), que se administra ≥8 sema-
nas tras la administración de la VPC-13.
Rhodococcus equi es un cocobacilo gram positivo que puede
producir neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de
empiema en pacientes inmunodeprimidos (especialmente VIH);
es débilmente acidoalcohol resistente. El tratamiento de elec-
ción es un macrólido al menos durante ocho semanas.
Recuerda...
En caso de nos cuenten un paciente VIH con una neumonía
típica, sobre todo si tiene buen recuento de CD4, la
etiología es neumococo y así debemos de tratarle.
Neumonía por P. jirovecii
Es un hongo ubicuo. Carece de ergosterol en su membrana.
Produce enfermedad por reactivación de infección latente o
por nueva adquisición.
Suele aparecer con menos de 200/μl CD4; clínicamente cursa
como un cuadro subagudo de semanas de evolución de febrí-
cula o fiebre, tos no productiva seca, molestias retroesternales
126
y torácicas mal definidas, astenia y en fases evolucionadas, más
o menos disnea.
La presentación de un neumotórax espontáneo en un paciente
VIH debe hacernos pensar en esta identidad (MIR 16, 17).
La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado intersticial
bilateral en alas de mariposa, siendo muy infrecuente el derra-
me pleural. También son infrecuentes las adenopatías o la cavi-
tación. La radiografía puede ser normal en fases tempranas.
El diagnóstico se establece visualizando el hongo con tinciones
de metenamina plata o Giemsa, o bien con inmunofluorescen-
cia, en muestras de esputo, LBA o biopsia transbronquial
(ambas más rentables que el esputo) o biopsia pulmonar abier-
ta, siendo el rendimiento de estas pruebas mayor en pacientes
infectados por VIH que otros inmunodeprimidos, al haber
mayor carga de patógenos (MIR). La elevación de LDH >500
UI/L es común pero no específica. La PCR tiene alta sensibili-
dad, pero la capacidad para distinguir colonización de infec-
ción está poco clara.
Figura 5. Neumonía por P. jirovecii.
El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jiro-
vecii es el cotrimoxazol durante 3 semanas. La pentamidina
i.v la alternativa en caso de alergia a sulfamidas. Hasta el 65%
de los pacientes pueden presentar reacciones adversas al trata-
miento con sulfamidas, que no suelen obligar a la suspensión
del fármaco. NO se recomienda la adición de ácido folínico
durante el tratamiento para prevenir mielosupresión por el
cotrimoxazol ya que su eficacia es cuestionable y el tratamiento
puede ser menos efectivo. Tampoco se recomienda el uso de
pentamidina inhalada durante el tratamiento. En casos graves
con Pa02 <70 o G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran la
función respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad
administrados dentro de las primeras 72 horas de inicio del
tratamiento antibiótico (MIR).
Después de completar el tratamiento de 3 semanas con cotri-
moxazol, se debe mantener cotrimoxazol oral a dosis bajas
como profilaxis secundaria, hasta que el paciente reciba TAR y
mantenga unos CD4 >200/μl durante al menos 3 meses.
Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cual-
quier paciente con menos de 200 CD4 o candidiasis oral o un
porcentaje de linfocitos CD4 <14% o una enfermedad previa
definitoria de SIDA, pudiéndola suspender cuando el paciente
presente >200/μl CD4 durante al menos 3 meses (MIR).Como
 Tema 12 · VIH-SIDA
alternativa puede usarse pentamidina inhalada (que no previe-
ne las formas extrapulmonares).
Recuerda...
¡OJO! En la neumonía por P. jirovecii:
• No suele aparecer derrame ni adenopatías.
• En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.
• Típico el neumotórax espontáneo.
Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)
En el mundo, un tercio de todas las muertes relacionadas con
el SIDA se asocian a tuberculosis (causa más frecuente de
muerte por agente infeccioso en el VIH).
Todos los pacientes VIH con PPD positivo acabarán desarro-
llando tuberculosis activa, por eso es indicación de tratamiento
con isoniazida.
La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el
curso de la infección VIH (media de CD4 326/μl) (MIR 10, 121).
Aproximadamente 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar
o diseminada (más frecuente que en pacientes no VIH) (MIR).
La TBC siempre debe estar en el diagnóstico diferencial de
cualquier entidad en el paciente con VIH (fiebre, masas a estu-
dio, poliadenopatías…).
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH se ve dificulta-
do no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la baci-
loscopia en esputo, sino también por los hallazgos radiológicos
atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa en
pacientes con <200 CD4 (MIR).
Tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH
La pauta estándar de tratamiento no difiere de la población
general, utilizándose las mismas combinaciones de fármacos.
Tratamiento de inducción con HRZE durante 2 meses. Como
norma general, el tratamiento durará un total de 6 meses
(2 HRZE + 4 HR). Sin embargo, se recomienda un total de 9
meses de tratamiento (además de las recomendaciones habi-
tuales de la población general) si:
• Los cultivos de TBC son positivos tras 2 meses de tratamiento.
• Recuento de linfocitos CD4 por debajo 100 cel/μl y no se
prevé buena respuesta inmunológica.
• No se puede asegurar una toma adecuada de todas las dosis
prescritas.
TAR en pacientes con tuberculosis
• Cuándo empezar el TAR. Iniciar el TAR durante el tratamiento
de la TBC reduce el riesgo de muerte independientemente del
contaje de linfocitos TCD4, pero aumenta el riesgo de que
aparezca un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
(SIRI):
- Pacientes con TCD4 >50/μL: iniciar TAR tras finalizar la fase
de inducción del tratamiento de la TBC (8 semanas), para
reducir el riesgo de SIRI.
- Pacientes con TCD4 <50/μL: iniciar el TAR dentro de las 2
semanas desde el inicio de tratamiento tuberculostático, ya
que mayores demoras en el inicio del tratamiento aumen-
tan la mortalidad.
127
En la meningitis tuberculosa se recomienda no iniciar el TAR
hasta no completar 8 semanas de tratamiento, independien-
temente del nivel de CD4.
• Qué fármacos utilizar para el TAR. Las interacciones entre
fármacos antirretrovirales y antituberculosos y la suma de to-
xicidades suponen las limitaciones principales. La interacción
más relevante es motivada porque la rifampicina es un po-
tente inductor del CYP3A4, que metaboliza la mayoría de las
familias de fármacos antirretrovirales, principalmente con los
inhibidores de la proteasa.
Como norma general en pacientes VIH con tuberculosis se
recomienda, preferentemente, el uso de la combinación de
tenofovir/emtricitabina ó abacavir/lamivudina más efa-
virenz. Como alternativas se podría utilizar raltegravir en
lugar de efavirenz. En pacientes que no toleran efavirenz o
presenta resistencias a los inhibidores de la transcriptasa in-
versa análogos se tratará con rifabutina en vez de rifampicina
y se incluirá un IP/r.
Recuerda...
En la mayoría de las infecciones oportunistas, excepto
la TB y la meningitis criptocócica, se debe iniciar el TAR
lo antes posible (se recomienda dentro de los primeros
15 días del inicio del tratamiento de la infección).
En pacientes con meningitis criptocócica se recomienda diferir
el inicio del TAR 5 semanas por el riesgo de mayor mortalidad.
Mycobacterium avium complex (MAC)
La infección por MAC es una complicación tardía de la infec-
ción VIH; ocurre normalmente con recuento de CD4 <50/μl. La
presentación clínica más frecuente es la infección disemina-
da con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. El trata-
miento de la infección diseminada por MAC es claritromicina +
etambutol + rifampicina 12 meses (o más si los CD4 persisten
<100). Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección
por MAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4
<50/μl; puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral con-
sigue mantener CD4 >100/μl durante 3-6 meses.
Afectación orofaríngea y del aparato digestivo
Patología de la cavidad oral
• Candidiasis oral: la forma más frecuente es la pseudomem-
branosa, también llamada Muguet. Supone la infección
oportunista más frecuente en el paciente VIH (práctica-
mente todos la padecen en algún momento), siendo la espe-
cie más frecuentemente implicada C. albicans. El tratamiento
es fluconazol vía oral. En el caso de la afectación exclusiva-
mente orofaríngea se podría utilizar un tratamiento tópico
con clotrimazol o miconazol y como alternativa nistatina en
solución.
• Aftas orales: en pacientes infectados por VIH son frecuentes
las aftas orales recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatoge-
nia está sin aclarar. En ocasiones las aftas alcanzan grandes
dimensiones, pudiendo afectarse también el esófago. El tra-
tamiento de las formas severas son los esteroides, y si no hay
respuesta talidomida.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Esofagitis en el paciente VIH
La causa más frecuente es Candida albicans. En presencia
de candidiasis oral concomitante en un paciente con disfagia,
puede asumirse el diagnóstico de esofagitis por Candida. La
candidiasis esofágica se considera criterio de SIDA. En los casos
en los que se realiza endoscopia, bien por mala respuesta al
tratamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la esofagi-
tis, se visualizan placas blanquecinas a lo largo de todo el esó-
fago. El tratamiento consiste en fluconazol v.o./i.v. 10-14 días.
En un paciente con disfagia, otra de las posibilidades es la pre-
sencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (en
general úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS
(múltiples y pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas.
Diarrea en el paciente con VIH
Debido a la deplección de linfocitos del tejido MALT intestinal
los pacientes VIH tienen especial susceptibilidad a las infeccio-
nes intestinales y a las bacteriemias de foco intestinal (especial-
mente Salmonella).
Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben recoger-
se muestras para cultivo bacteriano, tres muestras para estu-
dio de parásitos (MIR) y búsqueda de toxina de C. difficile.
• Infecciones intestinales por protozoos.
- Cryptosporidium: aparece con CD4 <100/μl, puede com-
plicarse con colecistitis y colangitis. No hay tratamiento
efectivo específico (MIR). Mejorando el número de CD4
con TAR la clínica remite.
La nitazoxanida es un nuevo tratamiento que puede utili-
zarse en pacientes con bajo recuento de CD4 con diarrea
persistente y severa, no obstante la optimización de la TAR
sigue siendo la principal estrategia de tratamiento.
- Isospora belli: responde a tratamiento con cotrimoxazol.
- Microsporidiasis (Enterocytozoon bieneusi y otras especies):
aparece con <100 CD4/μl. El tratamiento es con albendazol
y se debe mantener 6 meses hasta presentar >200 CD4/μl.
- Cyclospora spp. (MIR 17, 109): se distribuye en áreas tro-
picales y subtropicales y produce cuadros de diarrea acuosa
tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos.
La transmisión ocurre a través de agua o vegetales conta-
minados con quistes esporulados. El diagnóstico se realiza
visualizando ooquistes en heces, que son muy caracterís-
ticos con tinciones ácido-alcohol resistentes, como el Kin-
youn, (ovalados, de 8-10 μm de diámetro y de color rojo).
El tratamiento de elección es cotrimoxazol.
• Infecciones víricas intestinales.
- La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al tra-
tamiento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la colo-
noscopia y biopsia (MIR).
- Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH se de-
ben a reactivación del VHS y responden bien a tratamiento
con aciclovir (MIR).
• Enteropatía asociada al VIH: se llega a este diagnóstico
cuando se han descartado razonablemente todas las causas
tratables en un paciente con infección VIH y diarrea crónica.
Enfermedad hepática
La coinfección VHC/VHB es frecuente en los pacientes VIH
debido a que comparten las mismas vías de transmisión. Sin
128
embargo, la prevalencia de infección activa por VHC ha dis-
minuido como consecuencia del tratamiento y es previsible
que disminuya más. No obstante, dado que una vez tratado el
VHC la reinfección es posible, se ha alertado sobre la existencia
de aumento de casos de hepatitis aguda C en pacientes VIH,
sobre todo en áreas urbanas en hombres que tienen relaciones
sexuales de riesgo con hombres. En un estudio español recien-
te, un 37% de la población infectada por el VIH presentó anti-
cuerpos frente al VHC, mientras que la prevalencia de infección
activa fue del 22%.También se han comunicado brotes de
hepatitis aguda A de transmisión sexual, fundamentalmente
en hombres que tienen sexo con hombres. La incidencia de
hepatocarcinoma ha aumentado en los pacientes VIH en los
últimos años en España.
Los pacientes coinfectados por VHB/VIH muestran menor
grado de inflamación hepática, el IFN-alfa es menos eficaz y
el tratamiento de elección es tenofovir + emtricitabina o lami-
vudina. Los coinfectados por VHC/VIH, progresan más rápida-
mente a cirrosis y el tratamiento de elección es en general el
mismo que en infectados solo por VHC.
La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis escle-
rosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis, infección
por CMV y sarcoma de Kaposi.
Complicaciones neurológicas
Meningitis aséptica por VIH
Se ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección
(5-10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la sero-
logía VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras técnicas
diagnósticas como PCR o antígeno p24. La afectación de pares
craneales (V, VII y VIII) es más frecuente que en otras meningitis
virales.
Meningitis criptocócica
Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada, siendo
la causa más frecuente de meningitis oportunista en el pacien-
te VIH (MIR); el cuadro se presenta habitualmente cuando la
cifra de CD4 es inferior a 100/μl. La primoinfección ocurre por
inhalación, y se produce una diseminación hematógena a múl-
tiples órganos, especialmente el SNC (la patogenia es análoga
a la de la TBC).
• Clínica: lo habitual es que no se presente con un síndrome
meníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendo más
frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hay que
sospecharlo en presencia de fiebre y mínima cefalea, o sim-
plemente en presencia de alteración del nivel de conciencia
con o sin otros síntomas asociados.
En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de nume-
rosas lesiones cutáneas similares en apariencia a las del Mo-
lluscum contagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de
lesiones cutáneas por Criptococo.
• Diagnóstico: las técnicas de imagen cerebrales, no suelen
mostrar alteraciones patológicas reseñables. Las LOE intra-
craneales son infrecuentes.
La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, que
suele mostrar discreta pleocitosis linfocitaria y en el 50% hi-
poglucorraquia. La tinción con tinta china muestra estruc-
turas “en huevo frito” (debido a que la gruesa cápsula no
se tiñe) muy sugestivas de criptococosis en un porcentaje
elevado de casos; el antígeno criptocócico (por técnica de
 Tema 12 · VIH-SIDA
látex o ELISA) es detectable en el LCR casi en el 100% de las
meningitis criptocócicas en pacientes con infección VIH. El
diagnóstico definitivo se establece por el cultivo.
• Factores de mal pronóstico:
- Disminución del nivel de conciencia.
- Ausencia de pleocitosis en LCR.
- Hiponatremia.
- Antígeno a títulos >1/1024 en LCR.
- Criptococemia.
• Tratamiento: el tratamiento consiste en anfotericina B más
fluocitosina intravenosas durante dos semanas. Posterior-
mente si se ha negativizado el cultivo en LCR se puede pasar
a tratamiento de mantenimiento con fluconazol por vía oral
durante al menos 10 semanas. A menudo se asocia a au-
mento de presión intracraneal por lo que a veces se precisa
de punciones repetidas o colocación de derivación del LCR.
No se aconseja asociar corticoides al tratamiento, pues no ha
demostrado reducir la mortalidad y sí aumentar efectos ad-
versos. En pacientes en tratamiento con TAR, los antifúngicos
pueden suspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima
de 100/μl durante al menos 3 meses.
No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococ-
cus neoformans dada la baja incidencia en España.
En pacientes sin TAR se recomienda diferir el inicio del mismo
5 semanas por riesgo de SIRI.
Recuerda...
En la mayoría de las meningitis asociar corticoides mejora
el pronóstico, mientras que en la meningitis criptocócica
no deben utilizarse pues empeoran el pronóstico.
Figura 6. Criptococo visto con tinción de tinta china en líquido cefalorraquídeo.
Toxoplasmosis cerebral
En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocu-
pantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con capta-
ción en anillo tras la administración de contraste en el TC y la
RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad
en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportu-
nista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son
129
varias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principal
diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC).
Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral
en pacientes VIH ocurre de manera casi exclusiva en pacientes
con CD4 por debajo de 200/μl, a partir de la reactivación de
focos latentes de toxoplasma intracraneal.
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neu-
rológica variable en función de su localización, siendo la causa
más frecuente de focalidad neurológica en pacientes VIH.
Figura 7. Toxoplasmosis cerebral. Múltiples lesiones con captación anular de
localización subcortical y en ganglios basales rodeadas por edema vasogé-
nico. La lesión de ganglios basales derechos muestra halos concéntricos en
secuencias T2 (imagen de la izquierda). La lesión occipital izquierda presenta
un nódulo excéntrico (excentric target sign). Ambos hallazgos son típicos de las
lesiones por toxoplasma.
El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En
la práctica clínica sin embargo, el planteamiento habitual es
establecer tratamiento empírico, asumiendo el diagnóstico si
se resuelve el cuadro clínico (por este motivo debe restringirse
el uso de esteroides sólo a los casos imprescindibles por edema
perilesional importante, porque los esteroides hacen desa-
parecer parcial o totalmente las imágenes del LNH primario,
pudiendo enmascarar el diagnóstico de linfoma).
El SPECT cerebral con 201Talio es una técnica no invasiva de
gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones foca-
les del SNC en los pacientes con VIH.
• El SPECT es positivo en el LNHPSNC.
• El SPECT es negativo en la toxoplasmosis cerebral.
Que la LOE sea única y sobre todo, una serología de
Toxoplasma negativa disminuyen la probabilidad de que una
LOE intracraneal sea por Toxoplasma.
En caso de dudas, se puede realizar una punción lumbar y
PCR en LCR de virus JC, VEB, TB, cultivos, etc., especialmente
en casos de fallo del tratamiento empírico. La detección de
Toxoplasma por PCR tiene alta especificidad 96% pero baja
sensibilidad (50%).
El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimetamina
(más ácido folínico de rescate). Tras 6 semanas de tratamiento
agudo, se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina
más pirimetamina a dosis bajas, pudiendo retirarse cuando el
paciente en tratamiento con TAR tenga más de 200 CD4/μl al
menos durante 6 meses. Si el paciente no está en tratamiento
con TAR, se debe iniciar tras 2-3 semanas de tratamiento fren-
te a toxoplasma.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indica
para cualquier paciente con menos de 100 CD4/μl (ya deberían
estar recibiéndola para el Pneumocystis) o existe seroconver-
sión, pudiéndose suspender si mantiene más de 200 CD4/μl
durante 3 meses. La pentamidina inhalada no protege frente
a toxoplasma.
El diagnóstico definitivo lo da la PCR del virus JC en LCR
(MIR 11, 28).
Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el ini-
cio de tratamiento antirretroviral (SIRI).

Linfoma no Hodgkin primario del SNC (LNHPSNC)

El diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis se plantea
fundamentalmente con el LNHPSNC, asociado en práctica-
mente el 100% de los casos al VEB. Debemos pensar en este
diagnóstico cuando:
• En presencia de LOE intracraneal hipodensa con captación de
contraste en anillo y tratado empíricamente como toxoplas-
mosis, no hay mejoría.
• En pacientes con <50 CD4/μl (igualmente probable toxoplasma
pero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo de 50/μl.
• Serología negativa frente a toxoplasma.
Figura 9. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Lesiones hiperintensas en
secuencia T2 (imagen de la izquierda) en la sustancia blanca subcortical de
ambos hemisferios. La afectación es asimétrica. En la secuencia potenciada
en difusión (imagen de la derecha) existe restricción de predominio periférico.

Figura 8. Linfoma en paciente VIH positivo. Lesión con captación en anillo de bor-
des muy irregulares (imagen de la izquierda) y que presenta restricción periférica
en la secuencia de difusión (imagen de la derecha). La localización periependi-
maria es más frecuente en el linfoma cerebral que en la toxoplasmosis cerebral.
Si tras iniciar tratamiento para toxoplasma no hay respuesta en
7-14 días se debe realizar biopsia cerebral. También se puede
asumir el diagnóstico en el contexto adecuado con una PCR
de VEB positiva en LCR (sensibilidad aproximada del 90%,
especificidad del 80%) en aquellos casos en que no se pueda
biopsiar.
El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o
bien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasas
similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP)
La LEMP, causada por el poliomavirus humano JC (MIR), es
una manifestación tardía del SIDA poco frecuente, no tiene
tratamiento específico y su pronóstico es muy pobre.
Su curso es crónico, con aparición progresiva de déficits
focales, con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrir
ataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia o
alteraciones sensitivas.
La RM muestra lesiones en la sustancia blanca (localización
subcortical y periventricular), localizadas preferentemente en
lóbulos occipital y parietal, hipointensas en secuencias T1 e
hiperintensas en secuencias T2, que no captan gadolinio ni
tienen efecto de masa (MIR 11, 27; MIR).
Encefalopatía VIH
La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es la manifes-
tación neurológica más frecuente del SIDA (MIR). Suele ser
una complicación tardía, pero puede verse en pacientes con
CD4 >350/μl. Mejora con la terapia antirretroviral. Se manifies-
ta principalmente por deterioro cognitivo (demencia). Puede
haber alteraciones motoras y del comportamiento. Es una de
las causas más frecuentes de convulsiones. No hay criterios
diagnósticos específicos (MIR). En el TC craneal se ve atrofia
corticosubcortical (MIR).
Mielopatía
La afectación suele producirse a nivel de los cordones laterales
y posteriores. A diferencia de las alteraciones cognitivas, la
mielopatía no suele mejorar con el tratamiento antirretroviral.
La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradi-
culopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con trata-
miento con ganciclovir.
Neuropatías periféricas
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que
recuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapas
tempranas de la infección.
La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien-
tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal.
Miopatía
La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o en
el contexto del “wasting syndrome”.
Afectación hematológica
La causa más frecuente de anemia en el VIH es la anemia ferro-
pénica. La trombopenia es un hallazgo temprano y frecuente

130
 Tema 12 · VIH-SIDA

de la infección VIH (MIR), aunque puede aparecer en cualquier
momento de la evolución. Rara vez es grave y responde a TAR.
La linfadenopatía generalizada persistente es la expresión
clínica de la respuesta inmunológica que contiene al virus, al
menos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen en
el 50-70% de afectados como adenopatías no dolorosas en
múltiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e
hilios pulmonares. Su aparición no condiciona mejor pronósti-
co pero su desaparición marca un deterioro inmunológico
rápidamente progresivo y rápido desarrollo de SIDA. En pacien-
tes con CD4 <200/μl que presentan linfadenopatías, no se
debe aceptar sin más el diagnóstico de linfadenopatía genera-
lizada. En estos casos se debe realizar biospia; el diagnóstico
diferencial incluye sarcoma de Kaposi, tuberculosis y linfoma.
% GLOBAL % DE
DE CASOS DE PACIENTES QUE
1.ER EPISODIO PRESENTAN
CONVULSIVO CONVULSIONES
• El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes con
infección VIH, indica un déficit modesto en la función inmune
y puede ser el primer indicio de inmunodeficiencia clínica.
Puede afectar varios dermatomas o causar franca disemina-
ción cutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa de
recurrencias ronda el 20%.
• Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, mani-
festada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente,
perianales.
• Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagio-
sum en pacientes con infección VIH avanzada.
• Otras infecciones cutáneas son:
Condilomas acuminados, leucoplasia vellosa oral (VEB), mico-
bacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar)
(MIR), Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
Afectación oftalmológica

ENCEFALOPATÍA 24-47 7-50 Retinitis por Citomegalovirus (CMV) (MIR)

VIH
(Ver manual de Oftalmología)
TOXOPLASMOSIS 28 15-40 VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral
CEREBRAL rápidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis
retiniana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis por
MENINGITIS 13 8
CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuen-
CRIPTOCÓCICA cia con herpes labial o zóster trigeminal.

LINFOMA
PRIMARIO 4 15-30 Alteraciones autoinmunes y reumatológicas
DEL SNC
Enfermedades autoinmunes
LEUCO-
ENCEFALOPATÍA 1
Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifos-
MULTIFOCAL folípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que
PROGRESIVA parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una
variante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto
la denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.
Tabla 3. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH (MIR 16, 107;
MIR).
Artropatía
Afectación dermatológica Aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artral-
gias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritis
reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).
Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algún
La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes
problema dermatológico.
VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacterie-
• Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH mias estafilocócicas.
agudo (primoinfección).
• El 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica, Neoplasias
que puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual. Su
aparición en un paciente que previamente no la tenía es mo-
tivo para solicitar serología VIH. El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en el VIH.
En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidencia
• La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que
de SK, debido al tratamiento antirretroviral. Los linfomas tam-
afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH.
bién han disminuido, pero no de forma tan espectacular.
• Pueden aparecer erupciones cutáneas medicamentosas, in-
cluyendo eritrodermia y síndrome de Stevens-Johnson. Los
Sarcoma de Kaposi (SK)
fármacos más frecuentemente implicados son cotrimoxazol
y algunos antirretrovirales. El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, incluso
en pacientes con recuento normal de CD4.
Respecto a las infecciones cutáneas, cabe reseñar: Etiológicamente relacionado con el VHH-8 (MIR).

131
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son los El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de linfocitos B y
órganos más frecuentemente afectados en el SK. la mitad contiene ADN del VEB. Suelen ser de alto grado y son
Menos del 10% de los pacientes con SK mueren a consecuen- más frecuentes en pacientes de mayor edad. Los tipos más fre-
cia de éste. cuentes son el linfoma B difuso de célula grande, seguido del
Burkitt (en particular las variantes inmunoblásticas de ambos).
Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas de
KAPOSI KAPOSI KAPOSI cavidades corporales, que no muestran marcadores B ni T, y en
EPIDÉMICO CLÁSICO ENDÉMICO los que se ha encontrado ADN del VHH-8.
El linfoma de Burkitt supone cerca del 20% de los linfomas
Adultos en el SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años).
VIH Ancianos
África A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se encuen-
tra el VEB en el 97% de casos, sólo el 50% de los linfomas de
• Típica afectación • Extremidades Cuatro variantes: Burkitt asociados a SIDA son VEB positivos.
de mucosas. inferiores. • Nodular
La media de CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma
• Afectación • Rara afectación (≈ a la clásica).
primario del SNC es <50/µl, presentándose por tanto en etapas
diseminada. extracutánea. • Florida.
más avanzadas que los linfomas sistémicos. Ello explica, en
• Metástasis linfá- • Infiltrativa.
parte, su peor pronóstico.
ticas y viscerales • Linfadenopática
(pulmón). (niños). Aparte del linfoma cerebral primario, el 20% de los pacientes
con linfoma sistémico tienen afectación del SNC, generalmente
• Mal pronóstico. • Buen pronóstico. • Nodular: en forma de infiltración leptomeníngea.
• Tratamiento: buen pronóstico.
QT, RT. • Resto:
Neoplasias no asociadas a SIDA
mal pronóstico.
Con el aumento de la esperanza de vida y el descenso de las
infecciones oportunistas gracias a la terapia antirretroviral,
Tabla 4. Tipos de sarcoma de Kaposi. actualmente los tumores malignos son una de las principales
causas de mortalidad en la población VIH. La prevalencia actual
de cáncer es del 25-40%. Las neoplasias en los pacientes VIH
se comportan más agresivamente, con inicio a edad más tem-
prana, con presentación atípica y estadíos más avanzados al
diagnóstico, peor pronóstico y mayor tasa de recidiva, pudien-
do tener una incidencia mayor que en población general.
Los cánceres más frecuentes son el cáncer de pulmón, de canal
anal y el hepatocarcinoma. El cáncer de pulmón es la tercera
neoplasia más frecuente en los VIH, solamente superado por
los tumores definitorios de SIDA. Los principales factores
protectores son mantener un recuento >500 CD4/µL y CV
indetectable. El virus del VIH no es propiamente oncogénico; se
considera un agente necesario pero no suficiente para el desa-
rrollo de los tumores, debido al estado de inmunosupresión y
el aumento de prevalencia de coinfección por virus potencial-
mente oncogénicos como el VPH, VEB, VHB y VHC. Además,
es relevante la mayor prevalencia en esta población de hábitos
tóxicos como el consumo de tabaco.
Respecto al cáncer de canal anal, se ha producido un aumento
Figura 10. Sarcoma de Kaposi. Placas eritrematovioláceas infiltradas localiza- en su incidencia, especialmente en el grupo de hombres que
das en miembros inferiores (y detalle).
tienen sexo con hombres. El 90% de los casos está relacionado
con el VPH. Al igual que el cáncer de cérvix, está precedido
de cambios displásicos: neoplasia intraepitelial anal (AIN). Se
• Tratamiento. debe realizar de forma rutinaria una inspección anogenital y
- Formas localizadas: radioterapia, vinblastina intralesional, un tacto anorrectal como despistaje del cáncer del canal anal
crioterapia. en la primera visita a todos los hombres que tengan sexo con
hombres, y repetirse al menos una vez al año. Respecto al cán-
- SK diseminado: el tratamiento antirretroviral es funda- cer de cérvix, en todas las mujeres debe realizarse una citología
mental. Además se utiliza quimioterapia con antraciclinas cervical y cribado de la infección por VPH en la visita inicial. En
(daunorrubicina o doxorrubicinina) liposomales. El mejor caso de disponer de equipo para la realización de anuscopia,
indicador pronóstico es la cifra de células CD4. en mujeres que hayan tenido relaciones sexuales anales, ten-
gan verrugas genitales o una citología cervical anormal, y en
hombres que tienen sexo con hombres, se realizará también
Linfomas
una citología anal, realizándose una anuscopia cuando los
Al menos el 6% de los pacientes con SIDA desarrollan linfoma hallazgos sean compatibles con celulas escamosas atípicas de
en algún momento de su evolución, una incidencia 120 veces significado incierto (ASCUS), lesion escamosa intraepitelial de
mayor que en la población general, a pesar de lo cual no todos bajo grado (L-SIL) o alto grado (H-SIL).
son criterio de SIDA. Ocurren generalmente con CD4 <200/µl.

132
 Tema 12 · VIH-SIDA
Riesgo cardiovascular
Debido a la inflamación de bajo grado (pero persistente) que
provoca la infección VIH la ateroesclerosis está acelerada, y de
hecho la infección VIH es un factor de riesgo cardiovascular
independiente. Los pacientes VIH tienen un riesgo cardiovas-
cular incrementando (riesgo de cardiopatía isquémica, ictus...),
que empeora además si su TAR incluye inhibidores de proteasa
(producen dislipemia y resistencia a la insulina).
La dislipemia en el paciente VIH se trata con pravastatina, al
ser la estatina que menos interacciona con la vía del citocromo
p450 por la cual se metabolizan la mayoría de antirretrovirales.
Enfermedad renal y metabolismo óseo
La replicación viral persistente, recuentos bajos de CD4+ y
diagnóstico previo de SIDA son factores que incrementan el
riesgo de enfermedad renal. También influyen en el desarro-
llo de enfermedad renal la hipertensión arterial, la diabetes
mellitus, la coinfección por VHB o VHC y el tratamiento con
tenofovir. Se recomienda evaluar la densidad mineral ósea
mediante densitometría en mujeres post-menopáusicas y varo-
nes con edad ≥50 años, o cualquier paciente VIH con riesgo
de fractura elevado.
12.3. Tratamiento (MIR 10, 122; MIR)
• Anamnesis y exploración física.
• Analítica: bioquímica que incluya perfil óseo y lipídico,
hemograma y coagulación.
• Análisis elemental de orina, sedimento, proteinuria y cociente
proteína/creatinina en muestra aislada de orina.
• Estudio de contactos.
• Serología VIH-1 si la infección no está confirmada.
• Carga viral de VIH-1.
• Determinación de linfocitos TCD4+ (número total y porcentaje),
TCD8+ y cociente CD4+/CD8+.
• Estudio genotípico de resistencias.
• HLA B5701.
• Cálculo del riesgo cardiovascular: Framingham adaptado a la
población con VIH.
• Serología de VHA (IgG), VHB (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc), VHC
y sífilis.
• Comprobar estado vacunal: si fuera necesario serología de
rubeola, sarampión, parotiditis y varicela.
• Serología de toxoplasma (IgG).
• Pruebas del PPD o IGRA.
• Radiografía de tórax.
• Explicar historia natural y transmisión de la infección.
• Valorar patología anal.
Tabla 5. Evaluación inicial del paciente con infección VIH (MIR 14, 189).
Recuerda...
También se recomienda descartar Chagas y Strongyloides en
pacientes procedentes de áreas endémicas en pacientes VIH
o que van a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor
potente (trasplante de órganos, quimioterapia...).
133
Recuerda...
Los pacientes infectados por VIH deben ser inmunizados
frente VHA, VHB, gripe y neumococo.
Se debe realizar la búsqueda activa de otras ITS: sífilis,
gonococo, Chlamydia y Trichomonas (esta última en mujeres).
Evaluación inicial del paciente
Test diagnósticos antes de iniciar tratamiento antirretroviral
(TAR)
• Se deben determinar el HLA-B5701 a todos los pacientes
en el momento del diagnóstico por VIH o cuando vayan a
comenzar TAR con abacavir. Si el HLA-B5701 es positivo no
se debe prescribir nunca abacavir por riesgo de hipersensibi-
lidad grave. Aunque una prueba de HLA-B5701 negativa no
descarta completamente la posibilidad de hipersensibilidad
por abacavir.
• El tropismo viral se debe determinar cuando se vaya a utili-
zar un antagonista del receptor CCR5 y no haya presentado
tropismo viral previo CXCR4, y cuando fracase un régimen
con un antagonista del receptor CCR5.
• El estudio de resistencias se debe determinar en la primera
evaluación y ante fracaso virológico, aunque no es imprescin-
dible esperar a los resultados para iniciar el tratamiento. La
prevalencia global de resistencias primarias a inhibidores de
la transcriptasa inversa y de las proteasa de primera línea es
baja (8%).
Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TAR)
Actualmente se recomienda la administración de TAR a todos
los pacientes con infección VIH para evitar la progresión de
la enfermedad, disminuir la transmisión del virus y limitar el
efecto nocivo sobre posibles morbilidades coexistentes (reco-
mendación I-A). Se debe iniciar TAR lo antes posible tras el
diagnóstico; la extracción de analítica de carga viral y CD4 se
realiza previo al inicio, pero no es necesario esperar al resultado
para comenzar la TAR. Una vez iniciada TAR, se debe mantener
de por vida.
Como excepción se consideran los pacientes que mantienen
CV indetectable de forma mantenida sin TAR (controladores de
élite) en cuyo caso no existe información que permita valorar el
efecto beneficioso del TAR por lo que no se pueden establecer
recomendaciones al respecto.
Infección por VIH2
No hay evidencia para identificar el momento óptimo de ini-
cio de TAR (aunque se recomienda empezar cuanto antes).
Además, tampoco existe una prueba para medir la carga viral
ni test de resistencias. Presenta resistencia intrínseca a los ITINN
y enfuvirtide. No se dispone de un adecuado test de tropismo
por lo que el uso de maraviroc está limitado. La pauta de inicio
recomendada sería 2 ITIAN + IP/r o un INI.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

PROFILAXIS 1.ª
TTO. AGUDO PROFILAXIS 2.ª MANTENIMIENTO
INDICACIÓN FÁRMACO

<200 CD4 o
Candidiasis oral o Cotrimoxazol CD4 >200 durante
P. JIROVECII CD4+ <14% o
Cotrimoxazol
3 semanas
Cotrimoxazol
al menos 3 meses
Sida

Sulfadiazina − Sulfadiazina − CD4 >200 durante al

IgG positiva y
TOXOPLASMA <100 CD4
Cotrimoxazol Pirimetamina + ácido Pirimetamina + menos 3 (primaria) o
folínico 6 semanas ácido folínico 6 meses (secundaria)

Claritromizina +
Azitromicina/ Etambutol + CD4 >100 durante al
MAC <50 CD4
Claritromizina Rifampicina menos 3 o 6 meses
12 meses

CD4 <100/µl CD4 >100 durante

CMV examen oftalmológico cada 3-6 meses
Valganciclovir Valganciclovir
al menos 3-6 meses

Anfotericina B
CD4 >100 durante
CRIPTOCOCO No indicación + Flucitosina Fluconazol
al menos 3 meses
2 semanas

Tabla 6. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.

Fármacos antirretrovirales 2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de nucleósido y de nucleótido (ITIAN)
En España están comercializados 6 ITIAN análogos de nucleó-
sido: zidovudina, didanosina, estavudina, lamivudina, abacavir
y emtricitabina. Este grupo presenta como toxicidad caracte-
rística de grupo la “toxicidad mitocondrial”, que puede llevar
a dar cuadros de acidosis láctica y rabdomiólisis idiosincrásica
que pueden ser letales. Sus integrantes son:
• Zidovudina (AZT): el primer fármaco comercializado. Aso-
ciado a toxicidad sobre médula ósea con citopenia (MIR).
• Didanosina (ddI): en deshuso, producía pancreatitis (MIR).
• Estavudina (d4T): en desuso.
• Lamivudina (3TC): el mejor tolerado y el menos tóxico del
grupo. Usado también en el tratamiento de la hepatitis cró-
nica por VHB.
• Abacavir (ABC): se producen reacciones de hipersensibili-
dad graves (DRESS) en el 4% de los pacientes, que obligan
a retirar definitivamente el fármaco (riesgo de muerte tras la
reintroducción). Esta toxicidad se asocia al haplotipo HLA-
B5701.
• Emtricitabina (FTC): superponible a lamivudina en tolerabi-
lidad y efectos adversos. Activo también frente a VHB.
Solo existe un ITIAN análogo de nucleótido, el tenofovir (TDF).
Activo también frente al VHB. Es nefrotóxico (produce toxici-
dad tubular) y acelera la pérdida de densidad mineral ósea.
Actualmente se utiliza en forma de tenofovir-alafenamida
(TAF), con menor riesgo de nefrotoxicidad y menor reducción
de la densidad mineral ósea.
(ITINN)
Este grupo presenta, como toxicidad genérica de grupo, toxi-
cidad hepática y cutánea (exantemas). No son activos frente a
VIH-2. Tienen baja barrera genética.
• Efavirenz produce característicamente efectos adversos
psiquiátricos (mareo, insomnio, pesadillas muy reales y ví-
vidas, ocasionalmente cuadros psicóticos y depresión), y
además está contraindicado durante el primer trimestre de
la gestación.
• Nevirapina está contraindicada en mujeres con más de 250
CD4 y en varones con más de 400 CD4 por presentar mayor
riesgo de reacción de hepatotoxicidad.
• Etravirina no está aprobada para el TAR de inicio.
• Rilpivirina no debe usarse en pacientes con CVP mayor de
100.000 copias.
• Doravirina (DOR): nuevo ITINN autorizado en España como
tratamiento de inicio.
3. Inhibidores de la Proteasa (IP)
Sólo se pueden usar IP cuando van potenciados con dosis bajas
de ritonavir o cobicistat. En la actualidad los IP potenciados dis-
ponibles son 6: atazanavir, darunavir, lopinavir, fosamprenavir,
saquinavir y tipranavir, prefiriéndose en la pauta de inicio ata-
zanavir o darunavir sobre el resto de IP. Los IP son inductores
e inhibidores del citocromo P450 por lo que pueden originar
interacciones farmacológicas. Se caracterizan por elevada
barrera genética que dificulta la selección de mutantes resis-
tentes. Empeoran el perfil metabólico: producen hiperlipemia
y resistencia a la insulina. A corto plazo, los efectos adversos
más frecuentes son los gastrointestinales, fundamentalmente
diarrea. En este grupo destacan:

134
 Tema 12 · VIH-SIDA
• Darunavir (DRV): es el IP más potente y el que más rápido
baja la carga viral.
• Ritonavir (RTV): mal tolerado a dosis completas; se usa aso-
ciado a otros IP para potenciar el efecto del otro, al inhibir
el metabolismo del IP al que se asocia a nivel del citocromo
p450 (p. ej., lopinavir/ritonavir). Es lo que se conoce como
Inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir (IP/r).
• Atazanavir (ATV): produce hiperbilirrubinemia sin repercu-
sión clínica por inhibición de la UDP-glucuronil-transferasa.
4. Inhibidores de la integrasa (INI)
Inhiben la integración del genoma viral en el genoma de
la célula huésped, fase clave en el ciclo vital del virus. Son
raltegravir, elvitegravir, dolutegravir y bictegravir. Son
fármacos muy bien tolerados y muy eficaces, por lo que se
consideran de elección en las pautas de TAR de inicio.
• Raltegravir (RAL): es el más antiguo del grupo.
• Elvitegravir (EVG): requiere potenciación farmacológica, se
encuentra coformulado con cobicistat (potenciador farmaco-
cinético).
• Dolutegravir (DTG): no necesita potenciación. Presenta alta
barrera genética.
• Bictegravir: es un nuevo fármaco que al igual que DTG, no
precisa potenciación. Presenta alta barrera genética.
5. Inhibidores del correceptor CCR5
Los inhibidores del correceptor CCR5 actúan bloqueando la
entrada de VIH-1 en la célula diana. Estos fármacos son acti-
vos solamente si el virus tiene tropismo CCR5. Si se detecta
virus con tropismo CXCR4 o dual/mixto-CCR5/CXCR4, no será
necesario repetir el test ya nunca se deberá usar maraviroc.
Maraviroc es el único comercializado. Eficaz y bien tolerado.
6. Inhibidores de la fusión
Tiene como único representante al Enfivurtide, que consigue
interferir en la interacción entre receptores y correceptores con
las proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.
Su principal inconveniente es la administración subcutánea dos
veces al día con importantes efectos adversos a nivel local.
Recuerda...
El cobicistat es un nuevo potenciador farmacológico
que se asocia a elvitegravir y que también se
puede asociar a atazanavir y darunavir.
Regla mnemotécnica
VIH y antirretrovirales
• La ZIDOvudina produce aZIDOsis por toxicidad mitocondrial
(toxicidad de grupo).
• LAMivudina es LA Mejor y la EMtricitabina es El Mejor
(son de elección, y además tienen acción contra el VHB).
• ABACAvir produce el síndrome DRESS, que ACABA contigo.
• El TENOfovir es de elección si TENgO VHB, produce Tubulopa-
tía y es el único nucleóTido.
• Los análogos NO nucleósidos NO son útiles frente al VIH-2.
• El efaVIrenz produce pesadillas VIvidas.
135
7. Nuevos fármacos en desarrollo para el VIH
• Fostemsavir: inhibidor del acoplamiento (attachment).
• Ibalizumab: anticuerpo monoclonal humanizado que se une
al receptor CD4 bloqueándolo. No tiene resistencia cruzada
con otros antirretrovirales ni interacciones farmacocinéticas.
Es de administración intravenosa por lo que queda reservado
para situaciones en las que no exista ninguna otra alternativa.
Pautas de tratamiento
El tratamiento de elección de la infección por VIH-1 consiste
en una combinación de 3 fármacos que incluyan dos ITIAN
asociados a: un IP/r, un ITINN o un INI (MIR).
Aunque hay muchas pautas posibles en lo que se refiere a los
dos ITIAN que se combinan, en la actualidad se recomiendan
las combinaciones tenofovir-alafenamida + emtricitabina, o
abacavir + lamivudina (coformulaciones en una misma toma).
Pauta de inicio
Las pautas de inicio preferentes en España son:
• Bictegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida
• Raltegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida
• Dolutegravir + abacavir + lamivudina
• Dolutegravir + lamivudina (biterapia; ver más adelante). No
recomendado en pacientes con cifra basal de CD4 <200/µL.
Actualmente no se considera preferente ninguna pauta basada
en ITINN o IP potenciado (IP/p). Las pautas con doravirina se
consideran una alternativa a las pautas preferentes de inicio.
En caso de que se considere un IP en la pauta de inicio, se
prefiere una combinación que incluya darunavir potenciado.
En caso de plantearse el inicio del TAR el mismo día del diag-
nóstico (inicio inmediato), y por tanto sin los resultados de
las pruebas iniciales (incluido el test de resistencias), la pauta
seleccionada debe cumplir: facilidad de toma; no requerir
determinación de HLA-B5701; mínimo riesgo de interacciones
farmacológicas; alta probabilidad de mantener actividad anti-
viral en presencia de CVP elevadas, cifras bajas de linfocitos T
CD4+ o presencia de resistencia basales; y actividad frente VHB
para cubrir coinfección. En este aspecto una posibilidad podría
ser dolutegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
Biterapia
En pacientes en tratamiento con IP/p + 2 ITIAN que quieran
simplificar el TAR y/o evitar los efectos adversos causados por
los ITIAN, el cambio a IP/p + lamivudina es una opción adecua-
da si el paciente cumple los siguientes criterios:
1. Ausencia de hepatitis crónica B.
2. Carga viral <50 copias/mL durante al menos 6 meses.
3. Ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa o fracasos
virológicos previos a IP/p o lamivudina.
Otras opciones de biterapia:
• Dolutegravir + rilpivirina.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• Dolutegravir + lamivudina.
• Dolutegravir + darunavir potenciado.
El tratamiento con IP/p o dolutegravir en monoterapia no son
regímenes seguros.
Seguimiento (MIR 20,166)
La carga viral (CV) es el parámetro principal para evaluar la
eficacia virológica del TAR, siendo el objetivo la supresión
viral por debajo de 50 copias /mL (MIR 17, 56; MIR). Tras
el inicio del TAR se debe repetir la carga viral a las 4 semanas
y posteriormente cada 3 -6 meses para comprobar respuesta.
En pacientes clínicamente estables con CV repetidamente
suprimida y cifras de linfocitos CD4+ >300 células/μL, este
intervalo de tiempo puede alargarse incluso hasta 12 meses. En
pacientes con CV indetectable a los que se modifique el TAR
se debe determinar la CV a las 4-8 semanas del cambio para
comprobar que se mantiene la supresión virológica.
El nivel de TCD4 es el principal indicador del estado inmu-
nológico. Habitualmente se utiliza el recuento absoluto, pero
también puede usarse su porcentaje (solo se consideran signifi-
cativas variaciones superiores al 30% en el recuento absoluto y
3% en porcentaje de los linfocitos CD4), que es más estable y
objetivo, particularmente en pacientes con leucopenia. El nivel
de CD4 establece la necesidad de profilaxis primaria de las
enfermedades oportunistas y la discontinuación de las mismas.
Una vez iniciado el TAR, se determinarán cada 3-6 meses (a las
4 semanas en los pacientes que parten de <200 células/μl) o
ante cambios clínicos significativos. Las elevaciones persistentes
de las cifras de linfocitos CD8+ (>1500/uL) o los valores bajos
del cociente CD4/CD8 traducen inmunosenescencia y se han
asociado a morbimortalidad por complicaciones. Por tanto,
su monitorización puede ser de utilidad para identificar a los
sujetos que se beneficiarían de un seguimiento más estrecho.
En pacientes con >500 CD4+/uL y cociente CD4/CD8 >0,5
durante al menos dos años se podría considerar opcional el
recuento de los mismos.
Se admite que durante el primer año debería existir un aumen-
to mínimo de 50-100 CD4, si no se consiguiera este aumento
y existiera carga viral indetectable hablaríamos de fracaso
inmunológico; en este caso NO se recomienda modificar el
TAR. No se recomienda la medición de concentraciones plas-
máticas de fármacos antirretrovirales para el control habitual
del paciente. Se han de repetir serologías que fueron inicial-
mente negativas de forma anual. La cuantificación de inmu-
noglobulinas no es útil en el seguimiento de estos pacientes
(MIR 15, 127).
Blips y fracaso virológico (MIR 20,159)
Existe una buena respuesta virológica cuando existe reducción
de la CV superior a 1log tras cuatro semanas desde el inicio
del TAR y CV <50 copias/ml (indetectable) tras 16-24 semanas.
Se considera fracaso virológico la CV detectable en dos
determinaciones tras 24 semanas del inicio del TAR. Los
factores que determinan el fracaso virológico son: mala
adherencia al tratamiento (causa más frecuente), errores de
dosificación, interacciones medicamentosas y pre-existencia de
mutantes resistentes.
En pacientes con CV habitualmente indetectable no es infre-
cuente la detección transitoria de viremia de bajo nivel (blips)
entre 50 y 500 copias/mL, que vuelve espontáneamente a ser
136
indetectable sin ningún cambio en el tratamiento. Esto puede
ocurrir tras proceso infeccioso intercurrente o vacunación.
En los pacientes con fracaso virológico se debe realizar un
estudio de las resistencias y asegurar el correcto cumplimiento
terapéutico.
Cambios en la pauta
Ante un fracaso virológico, se debe realizar estudio de resis-
tencias y de tropismo viral para confeccionar el mejor régimen
alternativo. La prueba debe realizarse mientras el paciente está
recibiendo el tratamiento que ha fallado o lo antes posible tras
la suspensión. Deben analizarse las causas que motivaron el fra-
caso: adherencia, tolerabilidad, interacciones medicamentosas...
El nuevo TAR debe ser lo más cómodo y bien tolerado posible.
Para ello, debe instaurarse un tratamiento con tres, o al menos
dos, fármacos activos, incluyendo preferentemente al menos
un fármaco de una nueva familia. Si el cambio de pauta es por
toxicidad de un fármaco, una sola sustitución es razonable.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI)
El TAR implica la reducción de la carga viral y un incremento
significativo de la cifra de linfocitos CD4. La mejoría del sistema
inmunitario puede provocar el empeoramiento paradójico
de las infecciones oportunistas subyacentes. Este riesgo
se ve incrementado en aquellos casos que inician el TAR con
recuentos bajos de linfocitos CD4, especialmente con menos
de 50/µL. La presentación clínica varía en función del patóge-
no implicado y puede aparecer desde dos semanas hasta dos
años después del inicio del TAR. Se desconocen con exactitud
los factores de riesgo para su desarrollo.
De todas las formas clínicas, quizás la más preocupante es la que
afecta al SNC por la morbi/mortalidad que genera, fenómeno
que se observa con M. tuberculosis, C. neoformans y en la LEMP.
Aunque el mejor momento para iniciar la TAR en un pacien-
te con infección oportunista es un tema de controversia, de
forma general se acepta que debe iniciarse dentro de las dos
primeras semanas de inicio de tratamiento de la enfermedad
oportunista, salvo en meningitis por criptococo que debe
diferirse 5 semanas y en la tuberculosis (ver tema 12.2.
Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infec-
ciones oportunistas / Tuberculosis). En caso de SIRI no debe
suspenderse ni el TAR ni el tratamiento antituberculoso. De
forma general, para el control de síntomas una vez establecido
el SIRI, puede administrarse antiinflamatorios para las formas
leves o corticoides para las formas más graves.
SIRI en el paciente con M. tuberculosis (MIR 13, 112)
Su frecuencia oscila entre el 7 y el 35%, se suele presentar
a las tres semanas del inicio del TAR y típicamente cursa con
fiebre, adenopatías y empeoramiento de los infiltrados pul-
monares. El SIRI puede incluso llegar a desenmascarar una
TBC subclínica que no estaba diagnosticada (“unmasking”
SIRI). Generalmente se recomienda continuar con el TAR y los
fármacos antituberculosos, utilizando AINEs para el control de
los síntomas. En los casos graves puede requerirse la utilización
de esteroides sistémicos. Recientemente se ha visto que la
administración de prednisona (40 mg/día durante 2 semanas
y posteriormente 20 mg/día durante 2 semanas más) previene
el desarrollo de SIRI en personas con tuberculosis y menos de
100 CD4/μL.
 Tema 12 · VIH-SIDA
SIRI en el paciente con Mycobacterium avium
En algunos pacientes con recuentos especialmente bajos de
CD4+ se ha observado el desarrollo de linfadenitis focal o difu-
sa al cabo de 2-3 meses, siendo el tratamiento el mismo que
se usa habitualmente en ausencia de SIRI.
SIRI en el paciente con CMV
Suele producir retinitis (“uveítis por recuperación inmunita-
ria”). Se suele tratar con esteroides sistémicos.
SIRI en pacientes con VHC
Las personas infectadas por el VHC pueden desarrollar hepati-
tis aguda o cirrosis durante el TAR, aunque el cuadro puede ser
difícil de distinguir clínicamente de la hepatotoxicidad inducida
por el propio TAR.
CARACTERÍSTICAS DEL SIRI
• Deterioro paradójico del estado clínico después del inicio del TAR.
• De semanas a meses después de haber iniciado el TAR.
• Más frecuente si al inicio del TAR los CD4+ son <50 y la reduc-
ción de la carga viral es súbita.
• Se observa con frecuencia en los casos de tuberculosis.
• Puede ser letal.
Tabla 7. Características del SIRI.
Prevención
A pesar de que el riesgo de transmisión del VHB o del VIH es
prácticamente nulo con carga viral indetectable, sigue existien-
do el riesgo de transmisión de otras ITS (Chlamydia trachoma-
tis, gonococo, sífilis, VHS, VPH…), por lo que se recomienda el
uso del preservativo, incluso para las relaciones sexuales orales.
El preservativo no protege al 100% de las infecciones que se
transmiten por contacto piel-piel (VHS y VPH).
Profilaxis postexposición
La profilaxis postexposición consiste en:
• Lavado de la herida con agua a chorro y antisépticos, en to-
dos los casos.
• Antirretrovirales si ocurre alguna de las siguientes circunstancias:
- El caso fuente es VIH+.
- La aguja es hueca o contiene restos de sangre.
- El contacto con sangre es importante.
La profilaxis post exposición en contactos sexuales se reco-
mienda si cumple:
• Exposición de recto, vagina, ojos, boca, piel no intacta o con-
tacto percutáneo.
• Fluidos potencialmente infectantes.
• Fuente VIH positiva. Si se desconociera se ofrecerá profilaxis.
137
La pauta de elección son 2 ITIAN preferiblemente tenofovir/
emtricitabina asociado a un inhibidor de la integrasa. Debe
iniciarse lo antes posible preferiblemente en las primeras 24
horas y siempre dentro de las primeras 72 horas. Ha de man-
tenerse un mes.
Profilaxis preexposición
Recientemente se ha aprobado la pre-exposición (PrEP) para
VIH en España. Tienen indicación de PrEP para los pacientes
VIH negativo con las siguientes características:
• Trabajadoras del sexo VIH negativas sin uso habitual de pre-
servativo.
• HSH y transexuales que tienen sexo con hombres VIH nega-
tivo >18 años con al menos 2 de los siguientes criterios:
- Más de 10 parejas sexuales en el último año.
- Sexo anal sin protección en el último año.
- Administración de profilaxis post-exposición en varias oca-
siones en el último año.
- Al menos una ITS bacteriana en el último año.
La dispensación se hará en farmacia hospitalaria o centros de
ITS. Se realiza con tenofovir-emtricitabina, en pauta continua,
aunque en pacientes con relaciones de riesgo esporádicas se
puede administrar intermitentemente. Antes de iniciar la PrEP
se debe realizar analítica general, descartar que el paciente
esté infectado por el VIH y proporcionar información orien-
tada a disminuir el riesgo de infección. Se debe realizar un
seguimiento estrecho de la PrEP (cada 3 meses) que incluya la
exclusión de infección por VIH y otras ITS.
12.4. VIH en situaciones especiales
VIH durante la gestación
El embarazo en una mujer VIH se considera de alto riesgo, por
lo que hay que realizar monitorización y control de crecimiento
fetal de manera estrecha. Es obligatorio ofrecer a toda emba-
razada la realización de serología frente a VIH en primera visita
y se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre. En
España el 20% de las personas infectadas por VIH son mujeres.
La trasmisión vertical en nuestro medio es <0,1% en pacientes
que toman TAR y llegan al parto con carga viral indetectable.
La infección por VIH aumenta el índice de prematuridad, los
retrasos de crecimiento y la muerte intraútero. Sin embargo,
no se han observado malformaciones fetales congénitas aso-
ciadas a la infección por VIH (MIR).
La transmisión vertical se puede producir por vía transplacen-
taria, periparto (2/3 de los casos) o a través de la lactancia
materna.
Concepción
No se debe iniciar la concepción hasta que la persona con VIH
no alcance carga viral indetectable. En parejas serodiscordan-
tes, cuando la mujer es la infectada, la opción más segura es
la inseminación artificial; en caso de ser el hombre el infectado
por VIH, la opción más segura es el uso de esperma de donan-
te o la inseminación artificial previo lavado de semen como
alternativa.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Manejo antenatal
El principal determinante del riesgo de transmisión transpla-
centaria es la carga viral materna.
Para disminuir la tasa de transmisión maternofetal, se reco-
mienda el uso de TAR en todas las embarazadas porque
evita la transmisión vertical (MIR 11, 116). Se recomienda
iniciar TAR lo más precozmente posible, ya que no se ha evi-
denciado un aumento de malformaciones secundario al TAR
en mujeres embarazadas (a excepción de EFV que está contra-
indicado en primer trimestre).
Las pautas de elección en la embarazada son:
• 2 ITIAN + darunavir/r o atazanavir/r.
• 2 ITIAN + raltegravir (siendo ésta la mejor estrategia para ace-
lerar el descenso de la carga viral).
Los ITIAN de elección son los mismos que en la población gene-
ral: tenofovir, abacavir, emtricitabina y lamivudina.
Manejo perinatal (MIR 14, 185)
Son factores de riesgo de transmisión intraparto: carga viral ele-
vada, rotura de prematura de membranas >4 h (MIR 13, 159;
MIR), prematuridad (<32 sem), parto vaginal (sobre todo si
sangrado intraparto) y las infecciones genitales concomitantes.
Se debe evitar la colocación de electrodo interno para moni-
torización fetal, la realización de microtoma en la calota fetal,
episiotomía y la realización parto instrumental. En mujeres con
carga viral indetectable es posible realizar sin riesgos la rotura
artificial de membranas.
1. Gestante con infección VIH conocida en el parto
• Si la carga viral materna es <1000 copias/µl en el momento
del parto, se permite el parto vaginal. Se evitará el parto
instrumental. No es necesario administrar zidovudina i.v. in-
traparto.
• Si la carga viral materna es mayor de 1000 copias/μl o desco-
nocida, se realiza cesárea, que disminuye las tasas de trans-
misión vertical. Se debe administrar asimismo zidovudina i.v.
a la madre.
Recuerda...
Manejo perinatal en VHB y VHC:
similitudes y diferencias con VIH
La cesárea electiva no se recomienda en mujeres con infección
VHB y VHC. La lactancia materna no está contraindicada
en mujeres con VHB y VHC. En VHC no debe realizarse
rotura artificial de membranas, mientras que en VIH y VHB
es posible realizarla sin riesgos. El resto de maniobras
obstétricas deben evitarse tanto en VIH como VHB y VHC.
2. Gestante con infección VIH desconocida en el parto
Se debe realizarse test rápido de diagnóstico, si se confirma se
debe administrar zidovudina i.v + tratamiento del recién nacido
con TAR combinado y realizar cesárea.
138
Manejo postnatal
Los hijos de madres que hayan recibido TAR alcanzando carga
viral <50 copias/ml en el parto y sin otros factores de riesgo
recibirán profilaxis con zidovudina durante 4 semanas. En
aquellos casos en los que exista un riesgo importante de trans-
misión vertical de VIH debe iniciarse triple terapia, sobre todo,
en madres sin TAR durante el embarazo y parto. En el caso de
niños preterminos, especialmente <34 s, se recomienda solo el
uso de zidovudina durante 4 semanas.
La lactancia materna está contraindicada por el riesgo de
contagio.
Sin embargo, la transmisión con la lactancia materna tiene
una baja incidencia; por ello, en países subdesarrollados se
sigue aconsejando la lactancia materna en madres VIH (su
suspensión aumenta la mortalidad infantil por desnutrición). Se
realizarán en dicho caso pautas cortas de lactancia materna (6
meses), junto con la administración profiláctica de nevirapina
al lactante mientras dure la lactancia.
VIH en la edad pediátrica
En nuestro país, la mayoría de niños y adolescentes se han infec-
tado por transmisión vertical. El uso de medidas preventivas en
el periodo perinatal ha disminuido la tasa de transmisión.
Las manifestaciones clínicas y evolución de los pacientes con
infección por el VIH por transmisión vertical difieren de los
adultos y de aquellos adolescentes que la adquirieron por otros
mecanismos. La edad media de progresión a SIDA en pacien-
tes con infección por transmisión vertical es de 4 a 6 años, en
contraposición a los 9,8-15 años post-infección de adultos.
El riesgo de desarrollar sida es especialmente alto durante
el primer año de vida (10-30%). La introducción del TAR ha
reducido drásticamente la progresión a SIDA y muerte de los
niños infectados.
Manifestaciones clínicas
Puesto que la mayoría de los niños adquieren la infección en
las últimas semanas del embarazo o en el momento del parto,
son asintomáticos al nacer. Los recién nacidos con sintoma-
tología sugestiva de infección VIH (adenomegalias, hepato-
megalia, esplenomegalia) tienen un elevado riesgo (40%) de
progresar a SIDA antes del año. El periodo de incubación de
la infección VIH por transmisión vertical se sitúa como media
entre 4-5 meses. La sintomatología clínica, es inespecífica
e incluye, entre otras manifestaciones: las linfadenopatías,
candidiasis oral, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis
o eccema seborreico. A estas manifestaciones se asocian con
frecuencia una escasa ganancia de peso o detención del cre-
cimiento. Entre el 15 y el 25% de los niños con infección VIH
por transmisión vertical presentan una forma de enfermedad
con peor pronóstico y progresión más rápida, caracterizada
por infecciones bacterianas graves (sepsis, neumonías, absce-
sos, meningitis) así como enfermedades diagnósticas de SIDA,
antes de cumplir los 12 meses de vida, con una supervivencia
inferior a 2 años.
A. Infección directa por VIH
• Neurológica: encefalopatía con pérdida de hitos del desa-
rrollo, microcefalia adquirida y deterioro motor y cognitivo,
tumores (linfomas cerebrales), infecciones oportunistas (toxo-
plasmosis) o accidentes cerebrovasculares. Se observa atrofia
 Tema 12 · VIH-SIDA
cerebral, dilatación ventricular y calcificaciones en los gan-
glios de la base.
• Respiratoria: neumonía intersticial linfoide (alteración res-
piratoria crónica más frecuente) caracterizada por hiperplasia
linfoide del epitelio bronquial o bronquiolar por la propia in-
fección del VIH. Aparece dificultad respiratoria progresiva, con
hipoxemia moderada y patrón radiológico reticulogranular.
El lavado broncoalveolar es negativo. Su tratamiento es sin-
tomático con oxígeno, broncodilatadores y corticoides. No
empeora el pronóstico.
• Digestiva: síndrome malabsortivo con atrofia vellositaria.
B. Infecciones oportunistas
Las infecciones oportunistas son más raras que en adultos
pero más graves. La más frecuente es la candidiasis oral. La
neumonía por Pneumocystis es la causa más frecuente de
mortalidad.
Diagnóstico
La detección de Ac IgG antiVIH (usado en adultos) es poco
fiable en lactantes, ya que al nacer el 100% de los hijos de
madre VIH serán seropositivos por paso transplacentario de Ac
maternos, estén o no infectados (MIR 19, 109). Los niños no
infectados negativizan los anticuerpos a partir de los 9 meses
de vida (a los 12 meses de media).
• Diagnóstico de infección VIH en <18 meses: se utiliza PCR
de VIH (prueba más sensible y específica). La positividad en 2
determinaciones de PCR confirma el diagnóstico.
• Diagnóstico de infección VIH en >18 meses: ya se pueden
utilizar los Ac antiVIH, con determinación inicial por ELISA y
confirmación por Western-Blot (como en el adulto).
139
Se puede descartar infección VIH con fiabilidad a los 4 meses,
si tiene al menos dos PCR de VIH negativas en determinacio-
nes de sangre diferentes, obtenidas una por encima de las 6-8
semanas de vida (tras 2 semanas desde la suspensión de la
TAR) y otra obtenida a los 3-4 meses. No obstante, se sigue
recomendando después de los 6 meses confirmar la negativi-
zación de los anticuerpos maternos. Se recomienda la realiza-
ción de PCR en las primeras 48 horas de vida; si presenta PCR
positiva indica que ha existido infección intraútero y se debe
repetir determinación.
Tratamiento
Se recomienda iniciar TAR en todos los niños con infección VIH.
En menores de 3 años, se considera de elección la combinación
de 2 ITIAN y lopinavir/ritonavir.
En mayores de 3 años se recomienda iniciar el TAR con 3
fármacos: 2 ITIAN y un IP potenciado, efavirenz ó raltegravir.
En mayores de 12 años se utilizan las mismas recomendaciones
que en los adultos.
Otros aspectos importantes del tratamiento:
• Administración mensual de Ig si existe hipogammaglobuline-
mia o tiene ≥2 infecciones bacterianas graves en el plazo de
1 año.
• Vacunación según calendario vacunal (MIR): incluye la triple
vírica y la varicela si no hay inmunodepresión severa. Se ad-
ministrará la vacuna de la gripe y el neumococo.
 Tema 13
Infecciones por hongos
Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona). Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos
Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).
Enfoque MIR
Tema poco relevante, tanto por el número de preguntas en el MIR
cada año (una o ninguna) como por la escasa-moderada dificultad
que entraña la pregunta en la mayoría de los casos. Debes de
estudiar bien los subtemas de cándida y aspergilosis ya que son
los más preguntados del tema. Debes reconocer el cuadro clínico
de la aspergilosis (siempre preguntada como paciente inmunode-
primido/neutropénico y lesiones pulmonares), el diagnóstico y el
tratamiento. Del resto de infecciones fúngicas debes reconocer el
cuadro típico. Es aconsejable que estudies este tema en relación
con el tema de infecciones en inmunodeprimidos.
13.1. Generalidades
Los hongos están integrados taxonómicamente en el reino
Fungi. Son células eucariotas, que presentan en su estructura,
de dentro a fuera:
• Núcleo, mitocondrias, ADN bicatenario.
• Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol
(compuesto no presente en otras células eucariotas como las
plantas o animales).
• Pared celular, con funciones eminentemente estructurales:
destaca la presencia, entre otras moléculas, de 1-3 y 1-6 ß-D-
glucano, manano y celulosa.
Clasificación taxonómica de los hongos
La clasificación taxonómica de los hongos es de extrema com-
plejidad. Pueden ser clasificados como:
Levaduras
Los hongos más sencillos, una célula fúngica única que se repro-
duce por gemación. Candida, Cryptococcus y Sacharomyces.
Candida al reproducirse produce estructuras pseudofilamen-
tosas (secuencia de levaduras que no se separan tras gemar)
llamadas pseudohifas, por recordar a las hifas de los hongos
filamentosos.
Hongos filamentosos
Comparados con las levaduras, suponen un paso más en
cuanto a complejidad. Las células formadas durante el proceso
de gemación no se separan entre sí, sino que se quedan uni-
das formando una estructura tubular llamada hifa. El aspecto
macroscópico de múltiples hifas es una estructura filamentosa
llamada micelio. Ambos términos, hifa y micelio, se usan de
manera sinónima a menudo. Las hifas pueden estar septadas
o no, lo cual resulta de interés a la hora de la identificación
140
de los diferentes tipos de hongos. Los hongos filamentosos
(también llamados “mohos”) más frecuentes son Aspergillus y
Mucor. Son ubicuos en la naturaleza y se diseminan mediante
conidias, que son las estructuras que inhala el ser humano.
Cuando producen enfermedad invasora en el humano, desa-
rrollan la forma miceliar, sinónimo de invasión tisular, siendo la
angioinvasión muy caracterísitica.
Hongos dimórficos
Denominamos hongos dimórficos a aquellos que se comportan
de diferente manera en función de las condiciones ambien-
tales, fundamentalmente, de temperatura. Los seis clásicos
son Histoplasma spp., Coccidioides immitis, Blastomyces spp.,
Paracoccidioides braziliensis, Penicilium marneffei y Sporothrix
schenkii.
Comparten dos características que los diferencia de levaduras
y filamentosos: son regionales (presencia restringida a deter-
minadas áreas geográficas, excepto Sporothrix schenkii que
se encuentra por todo el mundo), y son patógenos en inmu-
nocompetentes (MIR 11, 208) (aunque son más graves las
formas en inmunodeprimidos).
Todos ellos se comportan en el medio ambiente como hongos
filamentosos, mientras que en el cuerpo humano se presentan
en su forma levaduriforme.
Clasificación de las infecciones fúngicas
En inmunocompetentes, las infecciones fúngicas se limitan en
su mayoría a la piel y las mucosas, pero en inmunodeprimidos
se comportan como patógenos oportunistas que producen
infecciones invasoras graves. Sin embargo, pueden ocurrir
infecciones profundas de origen nosocomial en pacientes
inmunocompententes, debido a la rotura de los mecanis-
mos de defensa de la piel y las mucosas, especialmente por
Candida.
Micosis superficiales o mucocutáneas
(Ver manual de Dermatología)
Se trata fundamentalmente de las infecciones limitadas a la
piel por hongos dermatofitos, que dependen de la queratina
para vivir y que no progresan en profundidad. Son, en esencia,
las tiñas.
La afectación oral y vaginal por Candida, salvo en raras oca-
siones, se asocia a factores locales o a la toma de antibióticos.
Excepcionalmente, encontramos pacientes con Candidiasis
mucocutánea crónica, entidad que suele deberse a inmunode-
ficiencias congénitas.
Micosis subcutáneas o micetomas
Infecciones localizadas en tejido celular subcutáneo.
 Tema 13 · Infecciones por hongos
Infección fúngica invasora (IFI)
Hablamos de infección fúngica invasora cuando se afectan
tejidos profundos: sistema circulatorio, vísceras, SNC, hueso…
Básicamente, las clasificaremos en:
• IFI por Candida spp.
• IFI por Aspergillus.
• IFI por Mucorales.
• IFI por hongos dimórficos: esporotricosis (ver manual de
Dermatología), histoplasmosis.
• IFI por Criptococcus spp. (ver tema 12. VIH-SIDA).
• IFI por P. jirovecii (ver tema 12. VIH-SIDA).
13.2. Antifúngicos
Polienos
Esencialmente, anfotericina B. Moléculas de enorme tama-
ño y muy polares, por tanto con nula absorción oral. Varias
formulaciones: deoxicolato (la más antigua y tóxica, con alto
riesgo de insuficiencia renal, y fiebre durante la infusión como
efecto adverso más frecuente), formulación lipídica y liposomal
(siendo esta última la menos tóxica y más cara).
Su mecanismo de acción es la penetración de la molécula en la
pared celular y membrana fúngica, formando un poro que
lesiona la célula fúngica. Por otra parte, la oxidación espontá-
nea de la molécula libera radicales libres que lesionan irreversi-
blemente al hongo, por lo que es fungicida.
Recuerda...
La anfotericina B se emplea para:
Leishmaniasis
Aspergillus sp
(como alternativa, ya que el voriconazol es de elección)
Criptococcus sp
Mucormicosis
Hongos dimórficos
Azoles
Son fungistáticos, y actúan inhibiendo la síntesis del ergoste-
rol de la membrana plasmática, mediante la inhibición de la
c14-alfa-demetilasa. Los triazoles para uso sistémico son fluco-
nazol, posaconazol, itraconazol y voriconazol. Su farmacociné-
tica es muy compleja y no comparable entre ellos. Voriconazol
ha de usarse con gran prudencia, dado el amplio abanico de
interacciones a nivel del citocromo p450, y requiere monitori-
zación de sus niveles.
Isavuconazol es un nuevo azol, aprobado para el tratamiento
de la aspergilosis invasora y con mejor perfil de seguridad que
el voriconazol.
Equinocandinas
Fármacos fungicidas que inhiben la síntesis del betaglucano de
la pared celular mediante la inhibición de la glucano sintasa
(MIR 18, 65) localizada en la membrana plasmática fúngica.
Son caspofungina, micafungina y anidulafungina.
141
Antimetabolitos
5-fluorocitosina ó flucitosina: inhibe la síntesis de ADN fúngico
inhibiendo la ADN polimerasa.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
13.3. Candidiasis invasora
Candidemia
Presencia de Candida en sangre. La positividad para Candida
spp. en un hemocultivo siempre es relevante, no debiendo
considerarse en ningún supuesto como un contaminante,
puesto que es una entidad nosológica que conlleva una mor-
talidad importante.
Etiología de la candidemia
La especie más frecuentemente aislada es C. albicans, que
suele ser sensible a fluconazol (MIR 18, 62). En la última En la
última década hay un aumento progresivo de los aislamientos
de Candida no-albicans: algunas de estas especies tienen sensi-
bilidad disminuida a azoles (C. glabrata), o son intrínsecamente
resistentes (C. krusei) (MIR 15, 121).
C. parapsilopsis se asocia típicamente a candidemia asociada a
catéter con nutrición parenteral y tiene sensibilidad disminuida
a candinas.
Factores de riesgo para candidemia
Candida es un hongo que forma habitualmente parte de la
flora del tracto digestivo y ocasionalmente de la piel. En situa-
ciones normales, las bacterias y la integridad de las mucosas
impiden el sobrecrecimiento y la invasión sistémica, pero una
serie de factores pueden favorecer que estas barreras se debi-
liten y el desarrollo de infecciones:
• Vías venosas centrales.
• Nutrición parenteral con suplementación lipídica i.v.
• Postoperatorio de cirugías abdominales.
• Tratamiento con antibacterianos de amplio espectro.
• Neutropenia.
• Multicolonización por Candida en diferentes superficies (res-
piratoria, piel, vía urinaria, etc.).
La candidiasis esofágica, oral y vaginal no son factores de ries-
go para candidemia (MIR 13, 219).
Clínica
Variable, desde sepsis a shock séptico refractario y es habitual
la afectación ocular en forma de émbolos retinianos que cur-
san con pérdida de agudeza visual (MIR 19, 174).
Diagnóstico
El diagnóstico de infección invasora por Candida es complejo,
puesto que crece en los hemocultivos en <50% de los casos.
Por este motivo, se han desarrollado técnicas que detectan
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

MECANISMO
FÁRMACO INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS PECULIARIDADES
DE ACCIÓN

Aspergilosis invasiva Nefrotoxicidad

Se puede utilizar
Polienos Unión a ergosterol (2.ª opción)
nebulizado como
Anfotericina B (EV) y formación de Mucormicosis rinocerebral Relacionados con la
profilaxis en trasplantados
(Nistatina) poros en la pared Neutropenia febril infusión (fiebre, flebitis,
pulmonares
Criptococosis hipotensión…)

Candidiasis superficiales
Azoles y profundas
Fluconazol (EV/OR) Criptococosis Muy poco tóxicos Interacción con P-450
(profilaxis 2.ª) Molestias GI C. glabrata y C. krusei
Bloqueo de la
Interacciones son resistentes
síntesis de ergosterol
Itraconazol (EV/OR) farmacológicas Solo posaconazol es
Aspergilosis invasiva
Voriconazol (EV/OR) Hepatotoxicidad activo frente a Mucor
(1.ª elección)
Isavuconazol (EV/OR)
Neutropenia febril
Posaconazol (OR)

Candidiasis invasora
Equinocandinas (EV)
Bloquea la C. glabrata y C. krusei
Caspofungina Inactiva frente a
1,3-beta-glucano- Aspergilosis invasiva Muy poco tóxicos
Anidulafungina Criptococo y Mucor
sintetasa (3.ª opción)
Micafungina
Neutropenia febril

Interfiere la síntesis Criptococosis (asociada Diarrea

Flucitosina (EV/OR) Muy poco utilizada
de ácidos nucleicos a anfotericina B) Toxicidad medular

Tabla 1. Fármacos antifúngicos.

biomarcadores en suero, como la detección de betaglucano en
sangre, marcador no específico de Candida.
Tratamiento
La primera medida a tomar en todo paciente candidémico no
neutropénico es la retirada de todos los catéteres, puesto
que se trata de la fuente más probable de infección, y la no
retirada de éstos aumenta la mortalidad. En neutropénicos,
esto es debatible, puesto que con mucha frecuencia el origen
de la candidemia es el tubo digestivo.
En cuanto a la elección del antifúngico, en pacientes estables y
que nunca han recibido azoles puede iniciarse tratamiento con
fluconazol. Si el paciente está inestable o ha recibido azoles
en los dos meses previos, una equinocandina es de elección.
La duración del tratamiento en candidemias sin complicacio-
nes metastásicas será de 15 días desde el primer hemocultivo
negativo de control (todos los pacientes candidémicos deben
realizarse hemocultivos de control cada 48 horas).
Todos los pacientes candidémicos deben realizarse fondo de
ojo en los días 7 y 14 para descartar uveítis (ver manual de
Oftalmología), así como ecocardiograma transesofágico para
descartar complicaciones metastásicas.
Candiduria
En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva, sin sonda
vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros factores
de inmunosupresión importantes, el aislamiento de Candida
en orina en un paciente con buen estado general suele ser
una candiduria asintomática que no precisa tratamiento
alguno. En pacientes con alguno de los factores previamente
mencionados, el aislamiento de Candida junto con síntomas
de infección urinaria baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor
en flanco...) pueden traducir una cistitis, pielonefritis u otros
tipos de infección urinaria por Candida, que deberá tratarse en
función de la sensibilidad de la especie en concreto.
En pacientes sondados, la presencia de candiduria es un
fenómeno relativamente frecuente, sobre todo si se siguen
tratamiento antibacteriano. En ausencia de síntomas, no está
indicado tratar y sí una vigilancia clínica del paciente. La retira-
da de la sonda en estos casos suele conllevar la resolución de
la candiduria.
En caso de precisar antifúngico, serán de elección los azoles
siempre que se pueda, puesto que los demás apenas se elimi-
nan por orina.
Endocarditis por Candida
(Ver tema 2.2. Endocarditis infecciosa)
Candidiasis hepatoesplénica
Esta entidad se presenta de forma casi exclusiva en pacientes
oncohematológicos que reciben ciclos de QT muy aplasiantes
y presentan neutropenias muy intensas y duraderas. Se carac-
teriza por la presencia de abscesos hepáticos y esplénicos por
Candida. Es muy característico que se presenten como fiebre
de origen desconocido.

142
 Tema 13 · Infecciones por hongos
13.4. Hongos filamentosos
Aspergilosis invasora
Aspergillus es el hongo filamentoso que con mayor frecuencia
produce patología en humanos.
El ser humano se infecta a través de la inhalación de conidias,
elementos de diseminación por vía aérea producidos por los
hongos filamentosos. En la inmensa mayoría de ocasiones, el
punto de entrada es pulmón y/o senos paranasales. Cuando
produce aspergilosis invasora, el hongo prolifera dando lugar
a hifas septadas.
Prácticamente el 90% de los aislamientos de Aspergillus en el
ser humano corresponden a A. fumigatus. Otras especies son
A. flavus, A. terreus y A. niger.
Figura 1. Aspergillus en agar sangre.
Epidemiología y patogenia
Aspergillus es ubicuo en todo el planeta, y requiere una
inmunosupresión muy profunda para producir IFI en el ser
humano, con la excepción de la aspergilosis asociada al EPOC.
La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en pacientes con:
neutropenias graves (<500 neutrófilos/mL), tratamiento con
glucocorticoides y/o otros inmunosupresores.
Por tanto, los pacientes “tipo” en los que hay que sospechar
aspergilosis invasora son:
• Neutropenia grave de duración >10 días.
• Trasplantados de órgano sólido y precursores hematopoyéti-
cos (1-6 meses post-trasplante).
• Inmunosupresión yatrogénica por corticoides y otros fármacos.
• SIDA (curiosamente, poco habitual) con CD4 <50-100/μl.
Presentación clínica
La mayoría de pacientes se presentan como lesiones pulmo-
nares que pueden tener aspecto variado: lesiones nodulares
únicas o múltiples, lesiones cavitadas, abscesos pulmonares
(asociados o no a lesiones pulmonares evidentes), y otras
menos frecuentes. El signo del halo, de aparición más precoz,
y posteriormente el signo de la media luna (“crescent”), son
bastante característicos de esta entidad pero no son patogno-
mónicos (MIR 11, 111).
143
Diagnóstico
En los casos de aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confir-
mación puede establecerse sólo de dos maneras:
• Observando invasión tisular en una biopsia del tejido en
cuestión. El aislamiento de Aspergillus en lavados broncoal-
veolares no es diagnóstico de aspergilosis invasora.
• Aislamiento de Aspergillus en líquidos estériles como san-
gre y LCR. Debemos tener gran cautela con la interpretación
del crecimiento de Aspergillus en una muestra clínica, puesto
que sólo un 12% de los aislamientos se corresponden con
aspergilosis invasora (el resto son contaminantes). Sólo en un
contexto clínico de alta sospecha debe dárseles valor.
Por tanto, resulta claro que el diagnóstico de certeza es
francamente difícil. Por este motivo, se ha desarrollado la
detección de galactomanano (antígeno de la pared celular
de Aspergillus) como medio indirecto para el diagnóstico. Su
elevación en sangre periférica en un paciente con sospecha de
aspergilosis invasora de forma progresiva en repetidas deter-
minaciones apoya este diagnóstico. Sin embargo, presenta
baja sensibilidad en pacientes que se encuentren en trata-
miento con antifúngicos, y falsos positivos en pacientes que
reciben determinados antibióticos (piperacilina/tazobactam),
transfusiones de plaquetas con citrato, etc. Su sensibilidad se
incrementa si aplicamos esta técnica en muestras de lavado
broncoalveolar.
Recientemente se ha introducido en el diagnóstico la PCR de
Aspergillus, si bien su papel no está claramente establecido.
Tratamiento
Voriconazol como primera elección (MIR 14, 111).
Anfotericina B como alternativa. La caspofungina ha sido apro-
bada como tratamiento de rescate en la aspergilosis invasora.
Voriconazol debe usarse monitorizando sus niveles y vigilando
sus múltiples interacciones. Es hepatotóxico, y produce toxici-
dad neurológica en el 8-10% de los pacientes: encefalopatía,
movimientos involuntarios, alteraciones visuales, y crisis de
psicosis. Las especies crípticas del complejo A. fumigati pueden
tener sensibilidad reducida a voriconazol.
Aspergilosis invasora en el paciente EPOC
La aspergilosis invasora puede afectar a los pacientes EPOC,
sobre todo en estadíos avanzados de la enfermedad, comor-
bilidad asociada, mayor edad y que han recibido tratamientos
prolongados con corticoides y antibióticos. Las deficiencias
del mecanismo de drenaje mucociliar bronquial disminuyen
el aclaramiento de la vía aérea de las conidias de Aspergillus
inhaladas. La disminución de la actividad de los macrófagos
alveolares y neutrófilos por el uso de corticoides favorece la
germinación de las conidias, produciendo invasión del parén-
quima pulmonar.
Entre las manifestaciones clínicas son frecuentes la tos pro-
ductiva, la hemoptisis, la disnea y la pérdida de peso. Pueden
observarse también fiebre y sudoración nocturna. Los signos
radiológicos más frecuentes son la aparición de infiltrados y
nódulos en vértices pulmonares, en general sin halo ni semilu-
na. Dado lo inespecífico del cuadro, el diagnóstico se establece
frecuentemente tras varios meses de evolución. La aspergi-
losis invasora debe sospecharse en todo paciente con EPOC
agudizada que no mejora a pesar de tratamiento antibiótico
adecuado y de dosis altas de corticoides.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Un cultivo de esputo positivo no distingue entre colonización
e infección, aunque la probabilidad de enfermedad invasora
aumenta conforme hay más número de muestras positivas.
El diagnóstico definitivo se obtiene solo con la biopsia
demostrando invasión tisular. La determinación de galacto-
manano en suero en los pacientes con EPOC tiene menor
sensibilidad y especificidad que en el paciente neutropénico.
Sin embargo, es más rentable en el LBA (especificidad 100%).
El tratamiento frecuentemente se realiza de forma empíri-
ca, siendo de elección igualmente el voriconazol. En caso de
colonización bronquial en el paciente con EPOC avanzada en
tratamiento con corticoides puede considerarse realizar trata-
miento o profilaxis con anfotericina B liposómica inhalada,
hasta la negativización del esputo.
Debido al retraso diagnóstico y la clínica inespecífica, la asper-
gilosis invasora tiene una mortalidad superior en el paciente
EPOC.
Otras formas de afectación por Aspergillus
Aspergiloma
Aspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado, y quis-
tes o cavidades pulmonares en pacientes con enfermedad
pulmonar subyacente en forma de bolas de hifas (aspergilo-
mas), habitualmente en el lóbulo superior, que pueden alcan-
zar varios centímetros y ser visibles en la radiografía de tórax.
En estos casos no hay invasión tisular (MIR). Tratamiento
quirúrgico.
Figura 2. Aspergiloma (MIR 17, 22).
Sinusitis
Puede producir sinusitis en pacientes inmunocompetentes,
más frecuentemente en forma de aspergiloma (bola fúngica).
Rara vez produce una inflamación granulomatosa (MIR). La
colonización del conducto auditivo externo y cerumen se deno-
mina otomicosis.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Ocurre en pacientes con asma bronquial preexistente e hiper-
sensibilidad a antígenos de Aspergillus.
144
Neumonitis por hipersensibilidad
Provocada por la inhalación de antígenos de Aspergillus fumi-
gatus y otras especies.
Mucormicosis (MIR 15, 232)
Los Mucorales son una familia de hongos filamentosos distri-
buidos ampliamente por la naturaleza (diariamente inhalamos
sus esporas), y que muy rara vez causan patología en el ser
humano. Hay que sospecharlos en el mismo tipo de pacientes
que los comentados para aspergilosis invasora (neutrope-
nia, inmunosupresión profunda). Además de las situaciones
anteriores, debemos sospechar infección por Mucorales en
la cetoacidosis diabética. En este contexto, las conidias de
Mucorales llegan por inhalación a los senos paranasales y
producen invasión vascular, produciendo un cuadro muy grave
con lesiones necrosantes en macizo facial por isquemia, y lesio-
nes cerebrales (MIR).
Clínica
La mucormicosis rinocerebral es la forma clínica típica en
diabéticos con cetoacidosis. Cursa como una tumefacción
dolorosa nasal y orbitaria, con fiebre y mal estado general. A
la exploración vemos placas necróticas en la mucosa de los
cornetes, así como úlceras de aspecto necrótico en el paladar.
Puede complicarse con parálisis de pares craneales, trombosis
del seno cavernoso y disminución del nivel de conciencia.
En la TC de senos puede verse ocupación de los senos para-
nasales. La mortalidad sin tratamiento se aproxima al 100%.
En pacientes neutropénicos puede producir infección pulmo-
nar invasiva, clínicamente idéntica a una aspergilosis invasiva
con los mismos hallazgos radiológicos.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia (invasión celular por
hifas no septadas) (MIR 19, 106).
Recuerda...
Las hifas de Aspergillus son septadas, mientras
que las de Mucor son no septadas.
Tratamiento
Anfotericina B es de elección. Los azoles no son activos contra
Mucor.
En la mucormicosis rinocerebral se requiere siempre desbrida-
miento quirúrgico y es fundamental un control estricto de la
glucemia.
13.5. Hongos dimórficos
Los hongos dimórficos se caracterizan porque pueden producir
infección en inmunocompetentes.
 Tema 13 · Infecciones por hongos

Histoplasmosis (MIR 10, 206) Diagnóstico

Distribución geográfica
Histoplasma capsulatum se localiza en áreas de Estados Unidos
y de Sudamérica. Histoplasma duboisii se localiza en África
ecuatorial.
Aislamiento de Histoplasma en muestras clínicas. También se
dispone de PCR y de antigenuria. Para el diagnóstico de formas
latentes son útiles el test de histoplasmina y la serología.
Tratamiento
Anfotericina B de elección en las formas graves. En las formas
moderadas y como tratamiento de mantenimiento se prefiere
el itraconazol (que se mantiene durante meses o incluso inde-
finidamente en pacientes inmunodeprimidos).

Penicillium marneffei

La infección por P. marneffei era considerada rara antes de

Figura 3. Distribución geográfica de Histoplasma.
Patogenia
Se adquiere a través de la inhalación de las microconidias que,
tras ser capturadas por los macrófagos, germinan producien-
do blastoesporas. A partir de ahí la patogenia es totalmente
superponible a la de la tuberculosis.
Es especialmente fácil infectarse en cavernas donde hay alta
densidad de murciélagos, puesto que lo eliminan en el guano,
y también en regiones de baja altitud y muy húmedas de zonas
endémicas (selvas, etc.).
la epidemia de VIH. Se encuentra en el sudeste asiático. Se
ha relacionado con las ratas del bambú. Puede ser causa de
infección del viajero. La infección diseminada suele ser diag-
nosticada en pacientes inmunodeprimidos.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, pérdida
de peso, anemia, lesiones cutáneas, adenopatías generalizadas
y hepatomegalia. Las lesiones cutáneas son papulares y presen-
tan necrosis o umbilicación central, recordando a las lesiones
del molusco contagioso y criptococosis cutánea. Estas lesiones
se consideran típicas.
El diagnóstico se confirma por el aislamiento del hongo en
muestras clínicas de médula ósea, sangre, piel y ganglios
linfáticos. P. marneffei es la única especie de Penicillium que
manifiesta dimorfismo térmico. El tratamiento recomendado
es anfotericina B.

Clínica
Causan cuadros clínicos diversos (pulmonar agudo, formas
pulmonares crónicas, formas diseminadas) siendo la afectación
pulmonar la más frecuente. En inmunocompetentes suelen ser
cuadros autolimitados y de poca gravedad, pero en inmuno-
deprimdos puede ser letal y en pacientes con EPOC puede dar
formas también graves.
Siempre que consideremos el diagnóstico de tuberculosis
(lesiones cavitadas pulmonares, fiebre y pancitopenia en
inmunodeprimidos, patrones miliares, etc.), debemos incluir la
histoplasmosis como diagnóstico diferencial si el paciente ha
viajado o residido en zonas endémicas.
Una complicación tardía característica es la fibrosis mediastíni-
ca y la aparición de granulomas calcificados.

145
 Tema 14
Infecciones por parásitos

Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). María Udondo González
Del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao).

Enfoque MIR 14.1. Infecciones por protozoos

Tema de relevancia baja. Aunque en cada MIR hay de media 1 Malaria (paludismo)
pregunta sobre parásitos, la gran mayoría son preguntas muy
fáciles, por lo que no es rentable un estudio profundo del tema.
La mayoría de las preguntas son sobre protozoos. Es importante Etiología
estudiar muy bien la malaria al completo, pues es uno de los
Llamamos malaria a la enfermedad causada en el ser humano
que más preguntan: el ciclo vital, especies, diagnóstico y trata-
por determinadas especies del género Plasmodium. Las espe-
miento. También es importante la enfermedad de Chagas, de
cies capaces de infectar al ser humando son P. falciparum (la
moda últimamente, y la leishmaniasis visceral (cuadro clínico y
que provoca el mayor número de casos y la que provoca mayor
diagnóstico). Con respecto a los helmintos, el más preguntado es
morbimortalidad), P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi
la hidatidosis; debes estudiar las características relevantes de los
(morfológicamente indistinguible de P. malariae pero con la
helmintos con ayuda de la tabla 3. El epígrafe de medicina del
tasa de replicación más rápida -24 h-).
viajero no se ha preguntado aún pero es previsible que lo sea.
(Ver figura 1)

Epidemiología y patogenia
Es una enfermedad vectorial, transmitida por la picadura de las
hembras de mosquito del género Anopheles. La distribución
geográfica del vector determina en qué regiones del globo
puede adquirirse esta enfermedad. La práctica totalidad del
continente africano (fundamentalmente África subsahariana),

Fases en el hígado humano

El mosquito Esporozoítos Ruptura del

inyecta Parasita Esquizonte esquizonte
esporozoítos Hepatocito hepatocitos hepatico hepatico

Ciclo exo-eritrocitario (hepático) Ciclo esquizogónico

(ciclo asexual)
Merozoito

Trofozoito
inmaduro
(forma anular)
Ruptura del
esquizonte
Ciclo
eritrocitario
Ciclo
esporogónico
(ciclo sexual) Esquizonte
Trofozoito
maduro
El mosquito
se alimenta de sangre
(e ingiere gametocitos)
Gametocitos

Figura 1. Ciclo del Plasmodium.

146
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
India, sudeste asiático y parte de centroamérica y sudamérica
son regiones endémicas.
El ciclo vital del parásito es complejo: las hembras de
Anopheles, al picar a una persona infectada, ingieren gameto-
citos, que completan parte de su ciclo vital en el tubo digestivo
del mosquito y finalizan dicho ciclo en las glándulas salivales
del mosquito en forma de esporozoíto, que es la forma que
accede al torrente sanguíneo del ser humano tras la picadura
(forma infectiva) (MIR).
Los esporozoítos circulan en sangre periférica en una fase
prehepática asintomática. Es obligado el paso hepático
para estas especies, donde todas ellas evolucionan a mero-
zoítos. Además, P. vivax y P. ovale pueden establecer en el
hígado formas de latencia llamadas hipnozoítos (MIR 13, 24;
MIR 11, 211) que pueden permanecer latentes y provocar
recaídas de malaria años después).
Tras este paso por el hígado, los merozoítos invaden los
hematíes; las formas en anillo intraeritrocitarias del parásito
se llaman trofozoítos (MIR 13, 23). Se producen entonces
una serie de etapas en el ciclo replicativo del Plasmodium que
finalizan con un ciclo de reproducción sexual dando lugar a
gametocitos. Durante este proceso de parasitación y repro-
ducción intraeritrocitaria, se produce anemia hemolítica, con
crisis hemolíticas cuya frecuencia depende de la velocidad de
replicación del parásito, y la pléyade de síntomas propios de
la malaria.
Cada especie de Plasmodium infecta distintos tipos de eritro-
citos (MIR 12, 117):
• P. falciparum: preferencia por eritrocitos jóvenes (pero puede
infectar cualquiera).
• P. vivax: eritrocitos jóvenes.
• P. ovale: reticulocitos.
• P. malariae: eritrocitos envejecidos.
Ciertas enfermedades hematológicas protegen frente al paludis-
mo, como la drepanocitosis, el déficit de G6PD y la talasemia.
El período de incubación es de 21-30 días tras la picadura de
la hembra de Anopheles.
Figura 2. Trofozoíto intraeritrocitario en anillo de P. falciparum.
147
Presentación clínica
La malaria cursa con picos febriles, intenso malestar general,
mialgias y cefalea, estando los pacientes muy quebrantados
durante los episodios febriles. Los picos de fiebre coinciden
con la liberación de merozoítos de los hematíes infectados. En
ausencia de criterios de gravedad, no hay síntomas ni signos
específicos de malaria, que, por tanto, debe ser considerada
siempre como posibilidad diagnóstica en todo viajero proce-
dente de áreas geográficas de riesgo con fiebre sin otra causa
evidente.
El aumento del “turn-over” eritrocitario por la presencia de
hemólisis puede producir hepatoesplenomegalia por activa-
ción del sistema reticuloendotelial.
Analíticamente, es muy frecuente la presencia de citopenias
(sobre todo anemia) y su ausencia debe hacernos replantear el
diagnóstico.
Recuerda...
Debemos sospechar paludismo ante todo paciente con fiebre alta
mantenida procedente de un área geográfica de riesgo (MIR).
Malaria grave
Denominamos malaria grave a una forma de malaria producida
en su mayor parte por P. falciparum, y con mucha menor fre-
cuencia por P. vivax y P. knowlesi, y que cursa con alguno de
los criterios de gravedad definidos por la OMS (ver tabla 1).
Se caracteriza por un atrapamiento masivo de hematíes para-
sitados deformados a nivel del lecho capilar de diversos terri-
torios, y el desarrollo de clínica asociada a la isquemia de los
diversos órganos.
La afectación cerebral (malaria cerebral) (MIR) produce una
encefalopatía difusa con afectación del nivel de conciencia
(MIR) y tiene una gran mortalidad.
Además de esta forma grave de malaria, un paciente con mala-
ria puede presentar mala evolución por razones diferentes a la
propia infección por Plasmodium. Las dos complicaciones más
frecuentes son la coinfección bacteriana (se sospechará cuando
exista leucocitosis >15.000/uL) y la rotura esplénica.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
Diagnóstico
El diagnóstico tradicional se apoya en un screening inicial con
gota gruesa (MIR) (centrifugación de sangre periférica y
búsqueda del parásito fuera del hematíe), y un posterior diag-
nóstico cuantitativo mediante frotis de sangre periférica
teñida con Giemsa. Esta última prueba confirma el diagnóstico,
identifica la especie con alta fiabilidad y establece el índice de
parasitemia (que es un factor pronóstico). Un examen de gota
gruesa negativo no excluye el diagnóstico, siendo los falsos
negativos más frecuentes con P. falciparum debido a su capa-
cidad para inducir la agregación de los hematíes al endotelio.
Existen tests de diagnóstico rápido basados en la detección
de antígenos del Plasmodium (HPR-2, aldolasa o pLDH) en san-
gre mediante técnicas inmunocromatográficas. Son muy senci-
llos y permiten un diagnóstico cualitativo con alta sensibilidad
y especificidad, aunque pueden tener falsos negativos con
parasitemias muy bajas o muy altas. Sin embargo no permiten
cuantificar la parasitemia ni diferenciar la especie (aunque dis-
tinguen entre P. falciparum y no-falciparum).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

CRITERIO DEFINICIÓN TRATAMIENTO

ALTERNATIVA
DE ELECCIÓN
Alteración del nivel
No explicable por otras causas
de conciencia MALARIA CON CRITERIOS DE GRAVEDAD

Debilidad generalizada Artesunato i.v. un

Postración que impide andar o TRATAMIENTO mínimo de 24 horas Quinina i.v.
sentarse sin ayuda INICIAL (3 dosis) seguido Artemether i.m.
de tratamiento oral
Convulsiones >2 crisis comiciales en 24 h
Tratamiento
Insuficiencia respiratoria aguda PaO2 <60 mmHg (FiO2 21%) combinado oral
(artesunato +
TA sistólica <70 mmHg TRATAMIENTO 2.º fármaco)
Shock a pesar de adecuada POSTERIOR durante 3 días (ver
reposición de volumen pauta de malaria
no complicada)
Ictericia Bilirrubina >2,5 mg/dl
MALARIA NO COMPLICADA
Sangrado espontáneo
Dihidroartemisina-
Hipoglucemia Glucosa <40 mg/dL piperaquina v.o. 3
P. FALCIPARUM días o atovacuona
Sulfato
pH <7.35 ó O de quinina +
Acidosis metabólica proguanil 3 días
Bicarbonato <15 mmol/L P. KNOWLESI o artemether-
doxiciclina v.o.
lumefantrina 3 días
Anemia normocítica grave Hb <5 g/dL, Htco <15%
P. VIVAX Cloroquina oral
Hemoglobinuria SENSIBLE A 2 días.
CLOROQUINA, Si P. vivax o
Hiperlactacidemia >5 mmol/L P. OVALE O P. ovale,
P. MALARIAE añadir primaquina
Insuficiencia renal aguda Creatinina >3 mg/dL
P. VIVAX Artesunato +
Edema agudo de pulmón ó SDRA Infiltrados alveolares bilaterales
RESISTENTE A
2.º fármaco
CLOROQUINA
Hiperparasitemia >2.5%

Tabla 1. Criterios de gravedad de la malaria. Tabla 2. Tratamiento de la malaria

La PCR en sangre es la prueba más específica y sensible,
aunque es cualitativa, pero permite identificar la especie. Es
muy cara y no está disponible en muchos de los centros de
nuestro medio.
• Malaria grave. El tratamiento de la malaria grave debe
Se denomina infección mixta a la que incluye varias especies
de Plasmodium.
Tratamiento (ver tabla 2)
Los fármacos de elección son en general los derivados de la
artemisina, que como norma nunca deben usarse en monote-
rapia (por riesgo de recidivas). El tratamiento va a depender de
si la malaria es grave o no y de la especie.
• Malaria sin criterios de gravedad. En malaria por P. falci-
parum (o sin posibilidad de conocer la especie) el tratamiento
de elección es dihidroartemisina-piperaquina.
En el resto de especies se puede usar cloroquina excepto en
los casos de P. vivax provenientes del sudeste asiático, Indo-
nesia o Papúa-Nueva Guinea (zonas de alta prevalencia de
resistencia a cloroquina) en cuyo caso se usan los mismos
fármacos que para P. falciparum.
En los casos de malaria por P. vivax y P. ovale hay que admi-
nistrar también tratamiento con primaquina para erradicar
los hipnozoítos y evitar las recidivas. La primaquina está con-
traindicada pacientes con déficit grave de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa y en gestantes.
hacerse con artesunato i.v. (MIR 18, 116). Se adminis-
tra un mínimo de 3 dosis y posteriormente se completa el
tratamiento con una de las pautas orales. La alternativa al
artesunato es utilizar la quinina asociada a doxiciclina ó clin-
damicina. En los casos de malaria grave se recomienda aso-
ciar tratamiento antibiótico (ceftriaxona) por la posibilidad de
coinfección bacteriana.
En mujeres embarazadas en el primer trimestre se reco-
mienda quinina asociada a clindamicina en lugar de artemi-
sina. En el segundo y tercer trimestre se pueden utilizar
derivados de la artemisina sin problemas.
Regla mnemotécnica
La PRIMA VIOLEta te HIPNOtiza
Se debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria
por P. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos.
Autora: Lidia Pérez García

148
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
Regla mnemotécnica
MefLOQUINA:
alteraciones psiquiátricas como efecto adverso típico.
Profilaxis (MIR)
La quimioprofilaxis frente la malaria no es 100% eficaz, aun-
que si se asocia con las medidas generales para evitar picaduras
las posibilidades de infectarse son escasas. Está indicada en
viajes de más de siete días a zonas endémicas. En general debe
comenzarse a tomar el antimalárico unos días antes del viaje y
finalizarlo unos días después del viaje; este periodo dependerá
del fármaco utilizado.
Existen varias opciones de profilaxis farmacológica:
• Atovacuona-proguanil: el mejor tolerado. Una toma diaria,
debe comenzarse un día antes del viaje y se finaliza una se-
mana después.
• Mefloquina: una toma semanal. Debe comenzarse 2-3 se-
manas antes del viaje y hasta un mes después. Efectos se-
cundarios neuropsiquiátricos. Debe tenerse en cuenta que en
determinadas zonas de Asia hay resistencias a la mefloquina.
De elección en la embarazada.
• Doxiciclina: una toma diaria. Limitada por los efectos secun-
darios.
• En el caso de estancias prolongadas en zonas con alta ende-
mia de P. vivax/ovale hay que asociar primaquina o tafeno-
quina contra los hipnozoitos.
Existe también la estrategia de autotratamiento, en sustitución
de la profilaxis o en situaciones en las que el paciente no pueda
tener acceso a una atención médica en un período de 24h tras
iniciarse los síntomas. Esta estrategia es de utilidad tanto si se
asocia o no a una profilaxis antipalúdica y podría indicarse a
personas muy bien seleccionadas como: viajes sin profilaxis a
zonas de baja endemia; viajes cortos y frecuentes sin profilaxis;
residentes de larga estancia en zonas endémicas, viajes sin
ruta definida… La pauta de elección depende de la toma de
profilaxis y de las resistencias en la zona.
Babesiosis (MIR 17, 107)
Producida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario de
mamíferos transmitido por la picadura de garrapatas.
La infección a menudo es asintomática, pero en inmunode-
primidos (sobre todo en esplenectomizados), puede producir
cuadros parecidos a la malaria con fiebre, crisis hemolíticas con
anemia, ictericia y fallo renal.
Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa ó detec-
ción del ADN en sangre por PCR.
El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona + azi-
tromicina durante 7-10 días.
Amebiasis
Epidemiología y patogenia
La especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de países
poco desarrollados de zonas tropicales, donde se transmite por
149
ingesta de aguas contaminadas (contagio fecal-oral). En países
desarrollados, el contagio se relaciona con viajes a zonas tropi-
cales. Se ha descrito la transmisión por contacto sexual (HSH).
Afecta el intestino grueso. Tiene dos formas biológicas: quiste
(forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma parasitaria
y móvil). Las formas quísticas llegan al intestino tras ingesta de
aguas contaminadas, y allí liberan trofozoítos que invaden la
pared intestinal y pueden diseminarse a otros órganos (lo más
frecuente el hígado).
Manifestaciones clínicas
La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático
con diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de la
mucosa intestinal, a modo de parches, dejando tramos de
mucosa respetada).
Como complicación intestinal pueden presentar masas de
tejido de granulación en ciego y colon (“amebomas”, pueden
simular apendicitis o incluso neoplasia por estenosar la luz).
Puede producir perforación intestinal.
Otras veces la infección colónica es asintomática, pero el tro-
fozoito accede al sistema venoso portal y origina un absceso
hepático amebiano. Es un absceso único, generalmente en
lóbulo derecho y contiene pus achocolatado o “en pasta de
anchoa”.
Cursa con fiebre en picos, escalofríos y hepatomegalia dolorosa.
Puede complicarse con un empiema pleural derecho (pudiendo
fistulizar a bronquios, dando expectoración abundante y oscu-
ra), o más grave aún, con la extensión al pericardio (si asienta
en el lóbulo hepático izquierdo).
Diagnóstico
El diagnóstico de la forma intestinal se realiza por la demostra-
ción en heces de formas quísticas o trofozoítos.
Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de
otras especies comensales no patógenas como E. dispar o
Entamoeba coli. Se recurre al estudio de sus diferencias anti-
génicas mediante pruebas inmunológicas (MIR).
Para el diagnóstico del absceso hepático amebiano se debe
realizar la punción guiada por ECO (imagen hipoecoica indes-
tinguible de absceso bacteriano) o TC del absceso. El cultivo es
estéril con frecuencia pues se obtiene sólo detritus, ya que las
amebas suelen estar pegadas a la pared del quiste. Se pueden
realizar PCR en la muestra del absceso o heces. La detección de
antígeno amebiano en suero es de alta sensibilidad y especifici-
dad (MIR). La serología muy sensible, pero puede permanecer
positiva años.
Tratamiento
Las infección intestinal debe tratarse siempre (incluso las asin-
tomáticas) para impedir la propagación del parásito. Se realiza
con un amebicida luminal (paramomicina ó iodoquinol).
El absceso hepático amebiano debe tratarse con un amebicida
tisular (metronidazol o tinidazol) asociado a un amebicida lumi-
nal para erradicar los quistes intestinales. El drenaje percutáneo
no es necesario en todos los casos pero sí está indicado si hay
riesgo de rotura (>10 cm ó localización en lóbulo izquierdo
próximos al pericardio o pleura) ó no responden al tratamien-
to farmacológico. Debe asociarse ceftriaxona si se sospecha
sobreinfección bacteriana.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Amebas de vida libre
Naegleria fowleri (meningoencefalitis necroticohemorrágica en
niños y adultos jóvenes previamente sanos), y Acanthamoeba
(encefalitis en inmunodeprimidos y queratitis en usuarios de
lentillas con líquido contaminado). No tienen tratamiento eficaz.
Giardiasis
Producida por Giardia lamblia, un protozoo de transmisión
fecal-oral y distribución mundial. Tras la ingesta de quistes
desde agua o alimentos contaminados o por contacto con
heces (guarderías, relaciones sexuales anales), los trofozoítos
proliferan en el intestino delgado (MIR). Es una causa frecuen-
te de diarrea del viajero (MIR). El déficit de IgA (MIR) y otras
inmunodeficiencias predisponen a la infección.
Figura 3. Giardia.
Lo más frecuente es la infección asintomática (MIR), pero
puede producir síntomas abdominales inespecíficos, diarrea
(que puede persistir semanas) e incluso malabsorción. En HSH
es causa importante de enterocolitis (MIR).
El diagnóstico se basa en la demostración de los quistes (o a
veces trofozoítos) en heces. Existe también un test de detec-
ción de antígenos en heces, y a veces se requiere estudio en
aspirado duodenal, sobre todo en el estudio de síndromes
malabsortivos en los que se quiere descartar otros procesos.
Tratamiento: metronidazol de elección o tinidazol. En embara-
zadas paramomicina.
Otros protozoos intestinales
Isospora belli y Cryptosporidium parvum producen cuadros
de afectación intestinal en inmunodeprimidos (ver tema 12.
VIH-SIDA).
Balantidium coli puede producir diarrea por afectación del
colon y se trata con tetraciclinas.
Blastocystis hominis es un protozoo cuya patogenicidad no
está aclarada pero se acepta que pueda producir patología
intestinal en inmunodeprimidos.
150
Toxoplasmosis
Parásito intracelular de transmisión fecal-oral y distribución
universal (un tercio de la población es seropositiva para este
parásito).
El gato es el hospedador definitivo (en su intestino tiene lugar
la reproducción sexual del parásito). En las heces felinas se
expulsan ooquistes que pueden permanecer viables muchos
meses en tierra húmeda. Cuando un ser humano u otro
hospedador intermedio (habitualmente el ganado) ingiere
los ooquistes estos proliferan en el intestino y atraviesan la
barrera intestinal, dando lugar finalmente a quistes tisulares en
múltiples tejidos (SNC, músculos, hígado, ganglios linfáticos,
pulmón, etc.). El ser humano puede infectarse por ingestión de
ooquistes (del suelo o por contacto con gatos) o por ingesta de
quistes tisulares desde carnes crudas o poco cocinadas.
En inmunocompetentes la infección es asintomática, pero un
10% pueden presentar una adenopatía cervical o un síndro-
me mononucleosis-like y en algunos casos coriorretinitis (es
la causa más frecuente de coriorretinitis cuando se consigue
identificar la causa) (MIR).
También produce infección congénita (ver manual de
Pediatría), pero sobre todo es importante en pacientes
inmunodeprimidos, especialmente en VIH (ver tema 12. VIH-
SIDA). En trasplantados cardiacos puede producir cuadros de
miocarditis (MIR).
Tricomoniasis
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)
Leishmaniasis
Epidemiología y patogenia
Los protozoos del género Leishmania son parásitos intracelula-
res que se replican en el interior de los monocitos y macrófagos
de diversos mamíferos (el reservorio habitual son los perros en
nuestro medio), y son transmitidos por la hembra del mosquito
Phlebotomus. Este protozoo presenta una forma intracelular
(amastigote) y una forma extracelular (promastigote) flagelada
y móvil.
En España las especies principales son L. infantum (la más fre-
cuente), L. donovani y L. tropica. Es más frecuente en las zonas
húmedas (sobre todo la zona del Levante) y riberas de los ríos.
Manifestaciones clínicas (MIR 14, 113; MIR 13, 162)
Se dividen en 3 grupos: leishmaniasis visceral, leishmaniasis
cutánea y leishmaniasis mucosa.
La forma clínica más frecuente es la cutánea (principalmente
por cepas de L. infantum con tropismo por la piel), también
denominada “botón de Oriente”. Se produce una pápula
en el punto de inoculación, que da lugar a una costra que
se desprende dejando una úlcera indolora de bordes sobre-
elevados, curando de forma espontánea a lo largo de meses,
dejando una cicatriz atrófica. Afecta más frecuentemente a
niños (MIR).
La forma visceral o Kala-azar (“fiebre negra”) es más frecuen-
te, pero no exclusiva (MIR), en inmunodeprimidos (especial-
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
mente VIH con CD4 <100/μl). Produce un cuadro insidioso de
fiebre (de predominio vespertino), esplenomegalia muy
marcada y no dolorosa (contribuye a las citopenias por hiperes-
plenismo), hepatomegalia (complicada a veces con cirrosis e
hipertensión portal) y adenopatías periféricas (MIR). Las altera-
ciones de laboratorio características son la pancitopenia (por
afectación de la médula ósea) y la hipergammaglobulinemia
policlonal (por activación de células B). La coloración gris cutá-
nea que da nombre a la enfermedad) aparece tardíamente en
casos graves con parasitación intensa (MIR).
Figura 4. Amascigotes en médula ósea (MIR 19, 18).
Leishmaniasis
L. donovani (L. infantum en nuestro medio)
VIH, inmunodeprimidos
Dx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider)
Tto.: anfotericina B
Botón de oriente
Phlebotomus Leishmaniasis cutánea lesión papulosa que
+ Hepatoesplenomegalia
evoluciona a úlcera y deja cicatriz
Perro (reservorio)
L. tropica (L. infantum en nuestro medio)
Hiperpigmentación acral
(fiebre negra) Pancitopenia
Figura 5. Resumen leishmaniasis.
151
Recuerda...
Ante un paciente con fiebre prolongada, esplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal
debemos pensar en Leishmaniasis como diagnóstico
posible, especialmente si es inmunodeprimido.
Diagnóstico
Demostración del parásito en biopsia de médula ósea (muestra
más rentable tras el bazo), hígado o adenopatía con tinción
de Giemsa. Crece en medios de cultivo especiales (Agar NNN,
Schneider). También existen pruebas serológicas (tanto detec-
ción de anticuerpos como de antígenos) y en nuestro medio se
utiliza también la PCR, tanto sobre muestras de biopsia como
en sangre.
Tratamiento
De elección anfotericina B liposomal, si bien, una alternativa
que por su bajo coste sigue siendo de elección en países
pobres, son los antimoniales pentavalentes.
Los pacientes VIH deben recibir profilaxis secundaria (con
anfotericina B liposomal) como mínimo hasta que no tengan
ningún signo de enfermedad y tengan CD4 >200/μl durante
seis meses.
Fiebre nocturna y e hiperesplenismo
adenopatías
Infiltración de
médula ósea Hipergammaglobulinemia
por amascigotes policlonal
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)
Epidemiología y patogenia
Producida por Trypanosoma cruzi (MIR 12, 118; MIR). Es
una zoonosis endémica en toda Centroamérica y Sudamérica.
El vector es una chinche (de la subfamilia de los triatomas),
popularmente conocida como “vinchuca” en Bolivia, que
habita en las grietas y tejados de las viviendas en zonas rurales
y pobres. Tras la picadura el insecto deposita heces en las que
hay parásitos, que entran a través de la herida de la picadura o
por mucosas como la conjuntiva. También se puede transmitir
por vía transplacentaria y por transfusiones y trasplantes de
órganos (MIR 18, 223).
Manifestaciones clínicas
Consta de 3 fases: una fase aguda tras la picadura (asintomáti-
ca en el 90% de los casos), una fase crónica latente en la que
individuo está asintomático pero presenta una parasitemia de
bajo nivel y una fase crónica sintomática o determinada en la
que se desarrollan las alteraciones características del Chagas
a nivel cardíaco o digestivo (no suelen coexistir las dos en el
mismo individuo). Un 30% de los infectados latentes evolucio-
narán a la forma crónica sintomática.
La afectación cardíaca es consecuencia de una fibrosis miocár-
dica, que da lugar a alteraciones eléctricas (arritmias, bloqueos
de rama -sobre todo derecha-, ondas Q, alteraciones de la
repolarización), y a una miocardiopatía dilatada que produce
manifestaciones de insuficiencia cardíaca y favorece la apari-
ción de trombos cardíacos. La miocardiopatía chagásica tiene
peor pronóstico que otras miocardiopatías dilatadas y la muer-
te súbita es la principal causa de muerte.
La afectación digestiva se produce por destrucción del sistema
nervioso entérico, lo que se traduce en un trastorno de la
motilidad digestiva y el desarrollo de “megasíndromes”, siendo
los más habituales el megaesófago (disfagia, pirosis, regurgita-
ción) y el megacolon (estreñimiento y dolor abdominal).
Diagnóstico
Los métodos directos clásicos (frotis de sangre, cultivo) son poco
rentables en la fase crónica, por lo que la base del diagnóstico
son las técnicas serológicas. El diagnóstico de la infección requie-
re la positividad de dos técnicas serológicas diferentes.
Actualmente se dispone también de la PCR en sangre, que
permite no solo el diagnóstico sino la cuantificación de la
parasitemia, y es útil para monitorizar el tratamiento, ya que
las serologías pueden tardar hasta 5 años en negativizarse tras
la curación.
Tratamiento
El benznidazol es el tratamiento de elección, siendo el nifur-
timox una alternativa. Su uso se limita porque su efectividad
disminuye con la edad y la cronicidad de la infección. Así
en las formas agudas y en los niños es muy eficaz pero en
los individuos adultos su eficacia disminuye con la edad y es
inefectivo cuando ya hay manifestaciones establecidas de
Chagas. Otra limitación es que la tasa de efectos adversos es
elevada (vómitos, reacciones de hipersensibilidad cutánea, ede-
mas, artromialgias, parestesias, citopenias). A pesar de todo se
recomienda el tratamiento a todos los niños con evidencia de
infección y en general a todos los adultos <50 años que no
tengan una afectación cardíaca o digestiva establecida.
152
Trasmisión vertical
La mayor parte de las embarazadas con enfermedad de
Chagas se encuentran en la fase crónica de la enfermedad
y suelen estar asintomáticas, pero pueden presentar mayor
riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer o muerte fetal.
La tasa de transmisión vertical es del 1 al 12% y es el prin-
cipal mecanismo de contagio en los países no endémicos.
Se recomienda cribado de la infección en las mujeres en edad
fértil procedentes de áreas endémicas, ya que el tratamiento
antiparasitario disminuye el riesgo de transmisión vertical en
posteriores embarazos.
La enfermedad de Chagas no requiere de modificaciones
en la conducta obstétrica habitual ni tampoco existe contra-
indicación para la lactancia materna.
Dado que el embarazo es una contraindicación para
el tratamiento antiparasitario (benznidazol o nifurtimox)
debido al posible efecto teratogénico, el cribado en los
recién nacidos de madres con enfermedad de Chagas y su
tratamiento temprano es la mejor estrategia. A los hijos se les
realizará microhematocrito y PCR. En caso de positividad o
clínica compatible con infección aguda congénita se iniciará el
tratamiento.
A los 9 meses de vida se realiza test serológico. Si los anti-
cuerpos son positivos, se confirma la transmisión vertical y
debe iniciarse tratamiento, consiguiendo tasas de curación del
95-100%. Si es negativo, se descarta la infección congénita.
Enfermedad del sueño (Tripanosomiasis africana)
(MIR 19, 18)
Producida por Trypanosoma brucei (subespecies gambiense y
rhodesiense).
Se transmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro de
afectación del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y agitación
por las noches) que termina en coma y muerte.
Diagnóstico: frotis de sangre y tinción de Giemsa.
En función de la especie y la gravedad se trata con alguno de
los siguientes fármacos: pentamidina, suramina, eflornitin o
melarsoprol. Existe un nuevo fármaco efectivo denominado
fexinidazol.
14.2. Infestaciones por helmintos
Los helmintos son animales pluricelulares. Los dividimos en
nematodos (tienen forma cilíndrica) y platelmintos, que a su
vez se subdividen en trematodos (con forma de hoja y no seg-
mentados) y cestodos (planos y segmentados).
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Recuerda...
La infestación por helmintos se asocia a eosinofilia, mientras
que los protozoos no son causa habitual de eosinofilia.
Las causas más frecuentes de eosinofilia en viajeros son:
Schistosoma, Strongyloides, filariasis y uncinarias.
 Tema 14 · Infecciones por parásitos

HELMINTO DATOS RELEVANTES TRATAMIENTO

Triquinosis Carne de caza/Mialgias ABZ/MBZ

Toxocariasis Endoftalmitis similar a retinoblastoma ABZ

Oxiuriasis Prurito anal nocturno ABZ/MBZ

Ascariasis Sd. Loeffler (eosinofilia pulmonar) ABZ/MBZ

Trichuriasis Prolapso rectal ABZ/MBZ

Estrongiloidiasis Hiperinfestación en inmunodeprimidos Ivermectina

Uncinarias Anemia ferropénica ABZ/MBZ

Anisakis Boquerones en vinagre/Abdomen agudo Endoscopia/Qx

Filarias Transmitida por moscas y mosquitos Ivermectina, Dietilcarbamacina

Dracunculiasis Úlcera perforante en pies Qx

Fasciola hepática Berros silvestres Triclabendazol ó Bithionol

Clonorquiasis Colangitis Praziquantel

Paragonimiasis Quistes en radiografía de pulmón Praziquantel

Schistosoma mansoni/japonicum Fibrosis periportal Praziquantel

Schistosoma haematobium Carcinoma vesical de células escamosas Praziquantel

Tenia solium Carne de cerdo/Neurocisticercosis Praziquantel

Tenia saginata Carne de vaca Praziquantel

DifiloBotriasis Anemia carencial en B12 Praziquantel

Hidatidosis (Echinococcus) Perros, quiste hidatídico Qx + ABZ

ABZ: albendazol; MDZ: mebendazol; Qx: cirugía.

Tabla 3. Infecciones por helmintos: resumen.

Nematodos intestinales
Ascariasis
Producida por Ascaris lumbricoides. Es el nematodo intestinal
más grande. Se adquiere al ingerir los huevos en agua o ali-
mentos contaminados. Las larvas atraviesan la mucosa intes-
tinal y emigran por vía sanguínea hasta los pulmones, donde
realizan su maduración en los alveolos, para posteriormente
volver al tubo digestivo ascendiendo por el árbol bronquial
hasta ser deglutidos.
Durante la fase de migración produce síntomas respiratorios
transitorios en forma de tos, fiebre, infiltrados pulmonares y
eosinofilia (lo que se conoce como síndrome de Löffler).
La fase adulta en el intestino suele ser asintomática pero
en función de la carga parasitaria puede producir molestias
abdominales inespecíficas, násuseas, diarrea, déficits de micro-
nutrientes y retraso del crecimiento en niños. Las complicacio-
nes que pueden producir los gusanos adultos son la oclusión
intestinal por masas de Ascaris (causa muy frecuente de oclu-
sión intestinal en niños en áreas endémicas) y patología biliar
diversa (cólico biliar, colecistitis alitiásica, absceso hepático,
colangitis…) por migración accidental de los gusanos adultos
en el árbol biliar.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces con forma de limón.
Se trata con albendazol o mebendazol (pamoato de pirantel en
gestantes). No se debe tratar con antihelmínticos la fase pul-
monar, pues la inflamación asociada a los helmintos muertos
es más perjudicial que el propio gusano.
Oxiuriasis
Es la helmintiasis más frecuente en nuestro medio. Está pro-
ducida por Enterobius vermicularis, siendo el hombre el único
huésped. Se adquiere al ingerir accidentalmente los huevos en

153
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Figura 6. Ascaris lumbricoides. Nótese la longitud del parásito.
Figura 7. Enterobius vermicularis en la luz colónica (oxiuriasis).
agua, alimentos, o por contacto directo con personas infecta-
das (o por autoinfestación), incluso es posible la diseminación
aérea de los huevos que son inhalados y posteriormente deglu-
tidos. Produce prurito anal y vulvar, con bruxismo asociado,
insomnio, etc.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces. Las hembras adultas pueden visualizarse en el área
perianal (Test de Graham).
Se trata con albendazol o mebendazol (alternativa pamoato
de pirantel).
Trichuriasis
Causada por Trichuris trichiura. Transmisión oral-fecal.
Clínica: diarrea crónica, tenesmo y prolapso rectal.
Diagnóstico: huevos en heces.
Tratamiento: mebendazol o albendazol.
154
Regla mnemotécnica
El Mebendazol y el Albendazol sirven para tratar MATRIX
Microsporidiasis,
Ascaris,
Ancylostoma,
TRIquinosis,
TRIchuriasis,
oXiuros
Estrongiloidiasis (MIR)
Causada por Strongyloides stercoralis. Es endémico en áreas
tropicales y subtropicales. En España, endémico en el área de
La Safor (Valencia).
Las larvas infectivas penetran por vía cutánea y llegan al
pulmón por vía sanguínea, transportándose posteriormente
por las vías respiratorias hasta el tubo digestivo. Desde allí las
hembras adultas liberan larvas infectivas a través de las heces,
pero algunas de estas larvas pueden atravesar la pared del
colon o la piel perianal para penetrar y en el torrente sanguíneo
y perpetuar la infección. Esta capacidad de autoinfección es
característica del Strongyloides.
Puede producir un cuadro pulmonar con eosinofilia (tos, bron-
coespasmo, infiltrados) o intestinal (epigastralgia y diarrea)
pero la mayoría de los infectados presentan una infección
crónica asintomática (aunque suelen presentar eosinofilia). En
inmunodeprimidos (VIH, tratamiento con corticoides e inmu-
nosupresores) puede producir el “síndrome de hiperinfesta-
ción”, con diseminación de larvas a múltiples órganos y shock
séptico. En estos casos se puede producir bacteriemias por
bacilos gram negativos producidas por la migración de la larva.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico (se visualizan
larvas, no huevos) repetido de muestras fecales en varios días
consecutivos, aunque los falsos negativos son muy elevados,
por lo que la serología es útil.
El tratamiento de elección es la ivermectina.
Uncinariasis
Provocada principalmente por Ancylostoma duodenale y
Necator americanus. Endémicas en áreas subtropicales.
El ciclo biológico es similar al de Strongyloides, penetran a
través de la piel y realizan migración transpulmonar hasta que
finalmente se asientan en el duodeno o yeyuno.
Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia
ferropénica (por pérdida crónica de sangre a través del punto
de anclaje de la uncinaria, siendo una causa muy frecuente
de ferropenia en áreas endémicas) (MIR). Se diagnostica por
examen microscópico, visualizando los huevos en heces. El
tratamiento es albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel.
Nematodos tisulares
Anisakis
Producida por el género Anisakis, cuya especie principal es A.
simplex. Infecta peces y mamíferos marinos, pero el ser huma-
no puede convertirse en hospedador accidental tras la ingesta
de pescados crudos o poco cocinados (ahumados, adobados,
etc.) que contienen las larvas (MIR). En España se relaciona
típicamente con el consumo de boquerones en vinagre.
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
Las larvas intentan anidar en el estómago o el intestino dando
un cuadro de vómitos y dolor abdominal que puede confun-
dirnos con un auténtico “abdomen agudo”. No es rara la
oclusión intestinal debida a una ileítis terminal producida por la
larva, que puede confundirse con una enfermedad de Crohn.
Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endoscópi-
cos o cirugía (MIR) aunque la presencia de eosinofila y sobre
todo la elevación de la IgE específica pueden ser útiles para
el diagnóstico. Puede ser útil la administración de albendazol
si no se logran extraer las larvas. En los casos de obstrucción
intestinal los corticoides disminuyen la inflamación y también
son útiles.
Otra manifestación clínica no infecciosa derivada de la presen-
cia de Anisakis en el pescado son las reacciones alérgicas
mediadas por IgE (urticarias y anafilaxias) tras ingesta de pes-
cado contaminado (muchas de las alergias alimentarias previa-
mente atribuidas al pescado se deben, en realidad, a hipersen-
sibilidad a antígenos de Anisakis).
Figura 8. Manejo endoscópico de Anisakis.
Triquinosis
Producida por Trichinella spiralis tras ingesta de carne de
cerdo, jabalí, etc., mal cocinada (parasitada con las larvas).
Inicialmente clínica digestiva seguida de afectación sistémica
por migración de las larvas (fiebre, edema periorbitario, delirio,
hipotensión, miocarditis, eosinofilia), hasta que llega al múscu-
lo y se enquista (miositis, calambres, disfonía…) para terminar
calcificándose. Analíticamente cursa con marcada eosinofilia y
elevación de LDH y CPK.
El diagnóstico puede confirmarse con serología (seroconversión
a las tres semanas) o biopsia muscular (visualización de larvas).
Se trata con albendazol, mebendazol o tiabendazol (asociado
a glucocorticoides si existe afectación cardiaca).
Toxocariasis
Producido por Toxocara canis y T. cati (parásitos intestinales de
perros y gatos). Los huevos eclosionan en el intestino y de ahí
las larvas migran al resto de órganos (larva migrans visceral,
con eosinofilia y afectación de ojo, SNC, hígado, pulmón y
corazón, con granulomas y hemorragias).
Se diagnostica por serología y biopsia de tejidos afectos. Se
trata con albendazol, mebendazol o dietilcarbamacina.
Dracunculiasis
Producida por Dracunculus medinensis (conocido como “gusa-
no de Guinea”). Endémico en muchas zonas de Asia y África
ecuatorial.
155
La enfermedad se adquiere al ingerir crustáceos microscópicos
del género Cyclops (hospedadores intermediarios) en el agua
de bebida. La hembra se aloja en el tejido subcutáneo, gene-
ralmente en la pierna y provoca una ulceración a través de la
cual expulsa larvas que pueden sobrevivir varios días en el agua
hasta que encuentran el hospedador intermediario. La úlcera
se cronifica y la sobreinfección es la complicación habitual.
El diagnóstico es clínico. Es fácil observar el extremo caudal del
parásito en la úlcera cutánea.
Tratamiento: extracción quirúrgica. Metronidazol.
Profilaxis: filtración del agua de bebida.
Filariasis
Las filarias son un grupo de nematodos que incluye a varias
especies responsables de diferentes cuadros clínicos trasmitidas
por mosquitos y moscas picadoras (MIR 10, 118; MIR).
Filariasis linfáticas
Producidas por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Brugia
timori. Endémicas en las zonas tropicales. Son transmitidas
por diferentes mosquitos (Culex, Aedes, Anopheles spp.), que
inoculan la larva infectiva en la piel. Esta penetra a través del
tejido celular subcutáneo hasta migrar hacia los ganglios linfá-
ticos, donde madura hasta el gusano adulto. Desde los gan-
glios se reproducen y dan lugar a las microfilarias que invaden
el torrente sanguíneo donde pueden ser capturadas por un
mosquito. La presencia de las filarias en los ganglios linfáticos
puede dar lugar a manifestaciones agudas (fiebre y linfangitis
aguda) y sobre todo crónicas en forma de linfedema crónico
(conocido como “elefantiasis” en los casos más graves) e
hidrocele. En individuos no residentes en zonas endémicas que
adquieren la infección también pueden aparecer reacciones de
hipersensibilidad tanto cutánea (urticaria y eosinofilia) como
pulmonar (eosinofilia pulmonar “tropical”).
Loasis
Producida por Loa loa. Endémico del centro y oeste de África
subsahariana. Su vector es el tábano Chrysops. A diferencia de
las filarias linfáticas, el gusano adulto vive en el tejido celular
subcutáneo, por lo que la manifestación clínica característica
es el “edema del Calabar”, un angioedema localizado de
mecanismo alérgico provocado por el paso del gusano o por
las microfilarias, que suele ser migratorio o recidivante. Otra
manifestación muy conocida es la migración del gusano a
través de la conjuntiva.
Oncocercosis
También llamada “ceguera de los ríos” está producida por
Onchocerca volvulus. Endémica en África, su vector es la
mosca negra (género Simulium). Los adultos viven en el tejido
subcutáneo formando nódulos (que pueden palparse), pero las
microfilarias migran a la piel, lo que da lugar a una dermatitis
papular pruriginosa que puede ser aguda o crónica (y da lugar
a liquenificación, atrofia y e hiperpigmentación), y a la cámara
anterior del ojo, donde provocan una queratitis esclerosante
que conduce a la ceguera.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Diagnóstico y tratamiento (MIR)
El diagnóstico se realiza mediante la identificación de microfila-
rias en sangre periférica. En el caso del Loa loa la visualización
de la larva en la conjuntiva es diagnóstica. En el caso de la
oncocercosis puede visualizarse las microfilarias en biopsias de
piel o en el ojo mediante lámpara de hendidura.
El tratamiento de elección es la dietilcarbamazina (DEC), excep-
to en la oncocercosis que se prefiere la ivermectina.
Se propone tratamiento generalizado con ivermectina en áreas
de alta prevalencia de oncocercosis. En áreas donde la infesta-
ción por loa-loa pueda coexistir se debe tratar previamente la
loasis con albendazol, ya que si la loasis se trata con ivermecti-
na existe riesgo de desencadenar una encefalitis grave.
Las macrofilarias viven en simbiosis con la bacteria Wolbachia.
Por este motivo el tratamiento adyuvante con doxiciclina podría
ser de utilidad, aunque todavía no hay sufientes estudios.
Trematodos
Esquistosomiasis (MIR)
Producida por varias especies de Schistosoma, principalmen-
te S. mansoni (África subsahariana, Oriente Medio, Índico,
Caribe), S. japonicum (sudeste asiático) y S. haematobium
(África, Oriente Medio e India (MIR 15, 122)). La infección se
adquiere en contacto con aguas dulces contaminadas con las
larvas infectivas (cercarias). Las cercarias penetran a través de la
piel, generando una reacción inflamatoria que se puede mani-
festar en forma de dermatitis pruriginosa localizada (conocida
como “dermatitis del bañista”). Una vez en la piel pierden
el flagelo y migran por el torrente circulatorio hasta el hígado
y los pulmones, donde maduran hasta alcanzar la fase adulta.
En este período se puede producir una reacción de hipersensi-
bilidad sistémica conocida como Fiebre de Katayama (cursa
con fiebre, rash, dolor abdominal, diarrea, hepatoesplenome-
galia y eosinofilia y suele autolimitarse tras varias semanas). Los
gusanos adultos finalmente se asientan en el sistema venoso,
donde se dedican a producir huevos. La reacción inflamatoria
(tipo granulomatoso) frente a estos huevos es la principal res-
ponsable del daño crónico que produce la esquistosomiasis.
La infección crónica puede ser asintomática, aunque la mayoría
de los pacientes tienen eosinofilia y al cabo de algún tiempo
suele dar manifestaciones clínicas según el lugar donde asienta
el esquistosoma adulto.
• S. mansoni y japonicum residen en el plexo venoso mesen-
térico. La migración intestinal de los huevos puede provocar
microulceraciones, sangrados intestinales, diarrea y molestias
abdominales. La fibrosis de los vasos periportales da lugar a
una hipertensión portal pre-sinusoidal (con las consiguientes
complicaciones: ascitis y varices esofágicas), que es la respon-
sable de la esquistosomiasis hepatoesplénica (MIR).
• Schistosoma haematobium coloniza las vénulas del aparato
urinario, produciendo esquistosomiasis vesical, manifes-
tada por disuria, hematuria… y se asocia con el carcinoma
vesical de células escamosas.
El diagnóstico se basa en la visualización microscópica de
huevos en heces (esquistosomiasis intestinal) u orina (esquis-
tosomiasis vesical).
El tratamiento es praziquantel.
156
Fascioliasis
Producida por Fasciola hepatica y F. gigantica. Se adquiere
por ingesta de vegetación de la ribera de los ríos donde se
encuentran las cercarias de la Fasciola enquistadas, caracte-
rísticamente en los berros silvestres (MIR). En el duodeno
las cercarias se desenquistan, atraviesan la pared intestinal
y migran por el peritoneo hasta penetrar en el hígado para
alcanzar los conductos biliares, donde se desarrollarán a la
fase adulta.
Durante la invasión inicial produce un cuadro abdominal con
afectación hepática (fiebre, dolor abdominal y en hipocondrio
derecho, diarrea, hepatomegalia), prurito y eosinofilia. En la
fase crónica puede producir obstrucción de vías biliares y deri-
var en una colangitis esclerosante o una cirrosis biliar.
Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visuali-
zación de huevos).
Se trata con triclabendazol o bithionol. En casos de infección
grave, también corticoides.
Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis. Endémica en Asia.
Muy similar a Fasciola, pero se transmite por ingesta de pes-
cado crudo o poco cocinado. La infección crónica o recurrente
está relacionada con colangiocarcinoma.
Diagnóstico: visualización de huevos en heces.
Se trata con praziquantel.
Paragonimiasis
Producida por Paragonimus westermani. Ciclo biológico similar
a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de crustáceos
de agua dulce crudos o poco cocinados.
Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados
pulmonares con quistes característicos. Se manifiesta por tos,
hemoptisis y eosinofilia en sangre periférica.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando los hue-
vos del parásito en esputo o heces. Tratamiento: praziquantel.
Hidatidosis
Epidemiología y patogenia
Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobos
son los huéspedes definitivos de las formas adultas, que habi-
tan en su intestino. Estos animales eliminan los huevos del
parásito en las heces, contaminando el suelo y el agua, per-
mitiendo así la infección de huéspedes intermedios (ganado,
hombre), por ingesta de alimentos o agua contaminados con
estos huevos. Es más frecuente en niños que conviven con
perros (juegos, manos contaminadas del niño).
Tras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado a
través de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a otros
órganos (pulmón, etc.).
Manifestaciones clínicas
La lesión que produce en los tejidos es el quiste hidatídico. La
afectación hepática es la más frecuente, hasta el 60% de los
casos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes hepáticos
suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual (en
pruebas de imagen realizadas por otro motivo). Si dan clínica,
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
suele consistir en dolor abdominal, hepatomegalia, y a veces
ictericia por compresión del colédoco (raro). La forma pulmo-
nar suele ser otro hallazgo casual (Rx).
Las complicaciones son:
• Sobreinfección de quiste: dando lugar a un absceso hepático
(fiebre, hepatomegalia dolorosa…) (MIR).
• Rotura del quiste: la más frecuente es la rotura a la vía biliar
(rotura espontánea), que cursa con cólico biliar, con ictericia,
fiebre, prurito, etcétera. También puede ocurrir la rotura a la
cavidad peritoneal (produce dolor brusco, con shock anafilác-
tico). La rotura a la luz bronquial produce tos y expectoración
(denomina vómica).
• Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urticaria,
eosinofilia, anafilaxia).
Figura 9. Quiste hidatídico hepático. Se visualizan las hidátides hijas dentro
del quiste hidatídico.
Figura 10. Hidatidosis pulmonar. Radiografía de tórax en la que se observa una
lesión nodular cavitada en situación anterior derecha paracardiaca, de paredes
relativamente finas (flecha morada), y con cierta nodularidad en la zona más
declive (flecha verde) en relación con membranas desprendidas (signo del
nenúfar).
Diagnóstico
Se realiza por la clínica, analítica (eosinofilia (MIR 13, 6)), prue-
bas de imagen y serología (MIR 13, 5) (ELISA es la prueba más
específica, pero hay falsos negativos).
157
Entre las pruebas de imagen, la radiografía simple detecta los
quistes pulmonares, pero en otras localizaciones sólo si están
calcificados (hígado). La ecografía, TC y RM revelan quistes
bien definidos; la presencia de quistes “hijos” dentro del quiste
o la calcificación de la pared son hallazgos muy específicos.
Existen quistes con cavidad única y otros “alveolares” (tabica-
dos con mútiples cavidades).
Está contraindicada la punción-aspiración con intención sólo
diagnóstica por riesgo de rotura quística (anafilaxia, diseminación).
Tratamiento
El quiste hidatídico se trata con albendazol (400 mg/12h)
cuando está vivo, y según el estadío ecográfico de la OMS
(ver tabla 4 en la página siguiente) puede necesitar algún
procedimiento adicional:
• Cirugía (quistectomía ampliada -periquistectomía-): de elec-
ción en los quistes multiseptados (CE2) o con vesículas hijas
(CE3b). Para disminuir el riesgo de siembra peritoneal durante
la extirpación quirúrgica se recomienda albendazol o prazi-
quantel antes y después de la cirugía.
• Técnica PAIR: Punción guiada por eco o TC – Aspiración del
contenido – Infusión de agentes escolicidas (alcohol o suero
hipertónico) – Reaspiración. Es muy eficaz en quistes unilocu-
lados y sin vesículas hijas (CE1 y CE3a).
• Otras técnicas percutáneas: existe menos experiencia pero se
pueden realizar drenajes percutáneos con catéteres de gran
calibre y dispositivos de corte. Pueden ser una alternativa a la
cirugía.
• Los quistes inactivos (CE4 con material heterogéneo en su
interior; CE5 calcificados) no requieren tratamiento salvo que
se compliquen (MIR 19, 15).
Otros cestodos
Teniasis
Producida por Taenia saginata y Taenia solium. En el caso de
T. saginata el huésped intermedio es la vaca, y para T. solium
el cerdo. El hombre adquiere la teniasis por ingesta de carne
infectada (poco cocinada) con cisticercos.
La teniasis intestinal suele ser asintomática y se diagnostica por
examen microscópico de las heces.
El tratamiento se realiza con praziquantel en dosis única.
Neurocisticercosis
Es la infestación del SNC por larvas (cisticercos) de Taenia
solium cuando el hombre se convierte por accidente en hospe-
dador intermediario.
Taenia solium (o tenia del cerdo) es un nematodo intestinal de
distribución mundial, pero endémico en Latinoamérica, India,
Sudeste asiático y África subsahariana, donde constituye la
causa más frecuente de epilepsia no traumática.
A diferencia de la teniasis intestinal, que se adquiere por inges-
ta de cisticercos (presentes en la carne de cerdo poco cocina-
da), la neurocisticercosis se adquiere por ingesta de huevos
de T. solium (bien desde las heces de individuos con teniasis
intestinal o bien por aguas contaminadas), que eclosionan en
el intestino dando lugar a larvas que atraviesan la pared intes-
tinal y migran por vía hemática a los músculos y al SNC, donde
forman los cisticercos (un estadio madurativa de la tenia), que
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

ACTIVO TRANSICIONAL INACTIVO

CE1 CE2 CE3 CE4 CE5

CE3a CE3b
Albendazol ± PAIR
Albendazol + cirugía Observación
(si >5 cm) Albendazol ± PAIR Albendazol
(si >5 cm) + cirugía

Tabla 4. Tratamiento del quiste hidatídico según la clasificación ecográfica de la OMS.

básicamente podríamos describir como un quiste milimétrico

con una larva dentro. Estos cisticercos viven unos 4-5 años,
pero finalmente acaban muriendo y degeneran, habitualmente
calcificándose. Estos cisticercos, cuyo número puede ir desde
uno a cientos o miles pueden irritar la corteza cerebral dando
lugar a crisis epilépticas o dependiendo de su ubicación ser
causa de una hidrocefalia obstructiva, que son las dos manifes-
taciones clínicas más frecuentes. Para el diagnóstico se reco-
mienda realizar serología, así como RM y TC craneal, siendo
muy característica la presencia de lesiones quísticas calcificadas
con un pequeño punto de calcificación interior.
El tratamiento antiparasitario debe administrarse en todos lo
pacientes con quistes viables (muestran edema perilesional y no
tienen calcificación) a menos que exista hipertensión intracra-
neal. Si existen 1 ó 2 quistes viables se utilizará monoterapia Figura 11. Neurocisticercosis en diferentes estadios, donde se observan lesio-
con albendazol 10 días, recomendando la combinación de nes quísticas y numerosas lesiones calcificadas en la profundidad de los surcos
albendazol y praziquantel si hay más de 2 quistes. Los esteroi- corticales. Las lesiones calcificadas puntiformes representan el estadio nodular
des se recomiendan siempre antes del tratamiento antiparasi- calcificado. En ganglios basales izquierdos se observa una lesión de naturaleza
tario para disminuir el edema y los anticomiciales se indican si quística la cual asocia un nódulo en su interior. Estos hallazgos se corresponden
paciente tiene crisis comiciales. con lesión en estadio vesicular.

Recuerda...
Si todas las lesiones están calcificadas no está indicado
el tratamiento antiparasitario y únicamente se administra
tratamiento antiepiléptico si el paciente presenta crisis comiciales.
Difilobotriasis
Causado por Diphyllobothrium latum o “tenia de los peces”.
Se adquiere al comer pescado de agua dulce crudo o poco coci-
nado contaminado con larvas (el salmón es la principal fuente).
Es más frecuente en zonas frías con abundantes ríos y lagos,
como Escandinavia, Europa central, USA-Canadá (región de los
Grandes Lagos) y Japón.

158
 Tema 14 · Infecciones por parásitos

Suele ser asintomática pero puede producir una anemia mega- Fiebre
loblástica por déficit de vitamina B12.
Una proporción muy importante de las fiebres post-viaje no tie-
El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito en nen diagnóstico específico. Por orden de frecuencia las causas
las heces. más importantes de fiebre después de un viaje son:
Tratamiento: praziquantel.
• Malaria: siempre se debe descartar en una fiebre del viajero.
• Arbovirus (dengue, Chikungunya, Zika).
EOSINOFILIA DE EOSINOFILIA POR • Bacterias (fiebre tifoidea, rickettsias, fiebre Q, leptospirosis).
CAUSA PARASITARIA PARÁSITOS AUTÓCTONOS Si hubiese sospecha de fiebre hemorrágica se solicitará antíge-
no (NS1) frente dengue o RNA en sangre y orina (si han pasado
Protozoos: menos de 15 días) o serología (si han pasado más de 15 días).
la eosinofilia es excepcional, Toxocara
solamente en: Cystoisospora Trichinella
belli, Dientamoeba Fasciola Infecciones respiratorias
fragilis y sarcocistosis. Echinococcus Las causas más frecuentes son los virus y bacterias habituales,
Strongyloides con especial relevancia de S. aureus y Legionella. Durante los
Helmintos: (Valencia-La Safor) viajes cortos el riesgo de infección por tuberculosis es bajo. Los
la eosinofilia ocurre Anisakis viajeros que prevean exposiciones prolongadas a tuberculosis
en pocas ocasiones en Dirofilaria deberían hacerse una prueba de tuberculina antes del viaje.
hidatidosis y Taenia Si la reacción es negativa, deberían repetírsela 8-10 semanas
después del regreso.
Tabla 5. Causas parasitarias de eosinofilia. En caso un cuadro respiratorio con eosinofilia debe sospe-
charse schistosomiasis, síndrome de Löeffer y paragonimiasis.
Otras patologías que deben sospecharse son la toxicidad por
14.3. Medicina del viajero mefloquina (si se ha utilizado como profilaxis anti-palúdica) y
el tromboembolismo pulmonar (viajes prolongados en avión,
tren o autobús).
Evaluación general a la vuelta de un viaje
Eosinofilia
En pacientes asintomáticos no está recomendada la evaluación
sistemática, no obstante, puede estar recomendado realizar En pacientes con eosinofilia tras viaje hay que sospechar
una evaluación general a pacientes en caso de: infestación por helmintos (60-70%), siendo lo más frecuente
Strongyloides, Schistosoma y filarias. Se debe solicitar examen
• Inmigrantes que visitan a sus familiares. de parásitos en heces y serología para Strongyloides. En caso
de no lograrse identificación se iniciará tratamiento empírico
• Viaje con duración mayor a 3 meses. con ivermectina y albendazol (o praziquantel si hay una sospe-
• Viajes que incluyen actividades de riesgo. cha de exposición a Schistosoma) y comprobar la normalización
de los eosinófilos tras el tratamiento. Los pacientes inmuno-
• Contacto con agua dulce en áreas endémicas (Schistosoma). deprimidos tienen mayor riesgo de presentar un síndrome de
• Caminar descanzo en suelos contaminados (Strongyloides). hiperinfestación por Strongyloides.

• Relaciones sexuales no protegidas (serologías VIH, VHC, VHB

y sífilis). Otras infecciones

• Sanitarios expuestos a pacientes con tuberculosis (Mantoux /
IGRAs).
Principales síndromes asociados con viajes
Tras la vuelta de un viaje los síndromes infecciosos más fre-
cuentes son: diarrea, fiebre e infecciones respiratorias.
Ante un paciente en situación grave se debe descartar malaria,
dengue y fiebre tifoidea. Además se obtendrán hemocultivos,
serologías que incluyan rickettsias, fiebre Q, VIH, VHC y VHB.
En pacientes con sospecha de fiebre hemorrágica, virus respi-
ratorios emergentes (como el coronavirus MERS-CoV), tubercu-
losis o infección desconocida potencialmente transmisible hay
que instaurar medidas de aislamiento.
Diarrea
(Ver tema 7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfeccio-
nes alimentarias / Diarrea del viajero)
Las infecciones con manifestaciones neurológicas más frecuen-
tes tras un viaje son: malaria, infecciones virales y meningitis
bacterianas.
En caso de hematuria debe considerarse la esquistosomiasis
vesical (búsqueda de huevos en orina).
Las embarazadas tienen mayor susceptibilidad para presentar
diarrea, listeriosis, fiebre tifoidea, malaria y hepatitis E.
Medidas preventivas
Medidas preventivas para evitar picaduras de mosquitos
• Usar ropa de colores claros, camisetas de manga larga y pan-
talón largo.
• Uso de repelentes que contengan DEET al 40-50% (en caso
de utilizarse protector solar, debe administrarse el protector
primero).
• Evitar salir al amanecer o atardecer.

159
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

• Evitar el uso de perfumes o colonias. Otras recomendaciones generales

• Dormir con mosquitera o aire acondicionado.
• No bañarse en ríos o lagos de agua dulce.
• Ir siempre calzado o evitar el contacto directo con la arena en
Prevención de la diarrea
playas salvajes.
• Beber agua embotellada, incluso para cepillarse los dientes. • Se desaconseja a las embarazadas viajar a zonas de malaria.
En caso de no disponer de agua embotellada se debe hervir,
• Si se ha viajado a zonas de transmisión de Zika se recomienda
clorar o filtrar. Evitar el hielo.
esperar 6 meses para la planificación del embarazo.
• Cocinar todos los alimentos y pelar la fruta.
• Realizar higiene de manos con agua y jabón.

160
 Reglas mnemotécnicas
Infecciosas y Microbiología

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Los antibióticos liposolubles son buena elección ACinetobacter baumanii:
para las bacterias intracelulares: Tratamiento de primera línea: Ampicilina-sulbactam
Te Quiero Mucho Tratamiento de segunda línea: Colistina
Tetraciclinas
Quinolonas STenotrophomonas maltophila:
Macrólidos Tratamiento de primera línea: Septrim® (cotrimoxazol)
Tratamiento de segunda línea: Tigeciclina
Autor: Pedro Peña Ortega
Autora: Leticia Benítez

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Antibióticos Tifus ePidémico:

Mecanismo de acción
• Antibióticos que actúan en los ribosomas:
- Subunidad 50s (mayor):
Linezolid (“L” = 50 en números romanos) MACRÓlidos.
- Subunidad 30s (menor):
TREINTAciclinas y aMINORglicósidos.
• Las GIROlonas (quinolonas) actúan sobre la DNA-GIRASA.
• La RifampiciNA inhibe la síntesis de RNA.
• Los GlucoPéptidos inhiben las uniones entre los
PeptidoGlicanos y su espectro son solo los GramPositivos.
• Todos los antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica son
bacteriostáticos y todos los antibióticos que actúan en el interior
de la bacteria son liposolubles, excepto a los AMINOglucósi-
dos (A-MI-NO me aplicas la regla), porque son bactericidas e
hidrosolubles).
Cobertura y resistencias
• Las única cefalosporina y la única quinolona que cubren
anaerobios son los que tienen OXÍgeno:
CefOXItina y MOXIfloxacino.
• La primera cefalosporina fue la cefaZOLINA (“solita”, la primera).
• La ceftaZiDiMa es la mejor cefalosporina anti-ZeuDoMonas.
• La amikacina es el aminoglucósido que menos resistencias
tiene, por eso es la mejor “amika” del médico.
• Producido por R. Prowazekii.
• Transmitido por el Piojo del cuerpo.
• Afecta a las Personas (única rickettsiasis no zoonótica).
Autora: Victoria Paula Quintero Morillo
Regla mnemotécnica
El VEB infecta los linfocitos B,
pero los linfocitos aTípicos / acTivados son linfocitos T
Regla mnemotécnica
VIH y antirretrovirales
• La ZIDOvudina produce aZIDOsis por toxicidad mitocondrial
(toxicidad de grupo).
• LAMivudina es LA Mejor y la EMtricitabina es El Mejor
(son de elección, y además tienen acción contra el VHB).
• ABACAvir produce el síndrome DRESS, que ACABA contigo.
• El TENOfovir es de elección si TENgO VHB, produce Tubulopa-
tía y es el único nucleóTido.
• Los análogos NO nucleósidos NO son útiles frente al VIH-2.
• El efaVIrenz produce pesadillas VIvidas.

Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica
La PRIMA VIOLEta te HIPNOtiza
Estigmas de endocarditis Se debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria
Manchas de JAnewAy en pAlmAs y plAntAs por P. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos.
NódulOS de OSler en pulpejOS
Manchas de Roth en Retina Autora: Lidia Pérez García

161
 Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica
MefLOQUINA: El Mebendazol y el Albendazol sirven para tratar MATRIX
alteraciones psiquiátricas como efecto adverso típico. Microsporidiasis,
Ascaris,
Ancylostoma,
TRIquinosis,
TRIchuriasis,
oXiuros

162
 BIBLIOGRAFÍA

• Harrison’s: Principios de Medicina Interna, 20.ª edición. JL Jameson, A Fauci, D Kasper, S Hauser, D Longo, J Loscalzo. McGraw
Hill, 2019.
• Farreras-Rozman: Medicina Interna, 18.ª edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra. Elsevier, 2016.
• Cecil: Tratado de Medicina Interna, 25.ª edición. L Goldman, DA Ausiello, AI Schafer. Elsevier, 2017.
• Mandell, Douglas y Bennett: Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica, 8.ª edición. JE Bennett, R Dolin, MJ Blaser.
Elsevier España, 2015.
• World Health Organization. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: World Health
Organization; 2019. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
• Official American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug – Susceptible Tuberculosis. Clinical Infectious Disease. 2016.
• Guía de terapéutica antimicrobiana 2019, 29.ª edición. J Mensa, A Soriano, J García-Sánchez, F Marco, E Letang, P Llinares, E
López-Suñé, J Barberán. Antares, 2019.
• Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infec-
tados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2019). Disponible en: http://gesida-seimc.org/category/
guias-clinicas/antirretroviral-vigentes/

163
NOTAS
NOTAS
NOTAS
 Sedes

Oviedo
Bilbao
Santiago
Navarra

Valladolid Zaragoza
Barcelona
Salamanca

Madrid
Valencia

Albacete

Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga

Las Palmas
de Gran Canaria