Cómo comenzar con el Triángulo El Triángulo de Evaluación de Heridas

de Evaluación de Heridas AUn abordaje

simple simple yframework
and holistic holístico para el manejo
for wound de las heridas
management

Visita la web, donde puedes aprender más sobre cómo

puedes implementar el Triángulo de Evaluación de
Heridas en tu práctica clínica, como una herramienta
de valoración y marco educativo.
También te puedes descargar las herramientas para
comenzar con la implementación del Triángulo de
Evaluación de Heridas en tu práctica, y tener acceso Lecho de
la herida
a las publicaciones donde puedes leer más.

HERIDA
Para descargar las herramientas visita:
www.menosdiasconheridas.com
Para aprender más visita: Borde de la herida Piel perilesional
www.triangleofwoundassessment.com

Coloplast A/S, Holtedam 1, 3050 Humlebaek, Denmark

www.coloplast.com The Coloplast logo, Triangle of Wound Assessment, and the related graphic are registered trademarks of Coloplast A/S. ©
2020-05. All rights reserved Coloplast A/S
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Hemos consultado a profesionales
sanitarios de todo el mundo Sin embargo, en un ...Ninguna
estudio reciente de 14 reunió todos los criterios
acerca de sus prioridades en herramientas de para una evaluación
el cuidado de las heridas evaluación de heridas… de heridas óptima4

Hemos descubierto que la mayoría
de las personas que tratan heridas
en los hospitales no son especialistas1
9
Los encuestados dijeron que
la protección de la piel
perilesional es muy importante1
El Triángulo de Evaluación de Heridas es un
marco holístico que permite a los profesionales
evaluar y gestionar todas las áreas de la herida,
incluyendo la piel perilesional.

Es un abordaje simple y sistemático

Hasta un 79% Aproximadamente un
que guía al profesional desde la
Lecho de
la herida

de las heridas son 70% de las evaluación completa de la herida

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HERIDA

tratadas en Centros heridas están rodeadas

de Salud2 por piel dañada3 y seleccionar el tratamiento óptimo. Borde de la herida Piel perilesional

2 3
 El Triángulo de Evaluación de Heridas Esto se consigue mediante
ofrece un abordaje sistemático un marco holístico
para el manejo de las heridas
5,6,7
Una gestión óptima de la herida comienza con una evaluación holística de la herida. El Triángulo de Evaluación de Heridas ofrece un marco para evaluar las
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 äåV 5 
ä  incrementarán tres áreas de la herida, al mismo tiempo que tiene en cuenta al paciente detrás
el potencial para mejores resultados en el tratamiento. de la herida dentro de su contexto social.

Evaluación
Paciente Lecho de
la herida

Contexto
Gestión de los objetivos social HERIDA

Herida
Borde de la herida Piel perilesional

Tratamiento

4 5
 No se trata sólo de la herida, sino
también del paciente que hay detrás
de la herida
Una gestión óptima de la herida comienza con la evaluación del paciente,
y el contexto social en el que vive.5,6,7

Paciente &
Contexto Social
Información
• Edad
• Género
• Nutrición & Movilidad
• Fumador & Alcohol
• ITB (Índice Tobillo-Brazo)

Historial Médico
• Comorbilidades
• Medicación

Descripción de la Herida
• Tipo de Herida/Diagnóstico
• Localización & Duración
• Tamaño
“Mi herida me impide tener una
• Dolor vida normal. Yo sólo quiero
recuperar mi vida”
6 7
 EvaluaciónWound
del lecho de la herida
bed Assessment
Evaluación del lecho de la herida
• Tissue type
Tipo de tejido
• Exudate
El lecho de la herida necesita monitorizarse cuidadosamente debidoWounda que
Assessment
es impredecible. • Tissue type
• Infection
A menudo surgen problemas en el lecho de la herida y estos pueden afectar
• Exudate
Necrótico
Necrotic %
% Granulación
Granulating
%
%
al borde de la herida y a la piel perilesional. 5,6,7
• Infection
Sloughy
Esfacelado* %% Epithelialising
Epitelización % %
bed Wound bed Exudado
Evaluación del lecho de la herida Nivel Sin exudado Leve Moderado Abundante*
• Tipo de tejido
• Exudado
WOUND Tipo Acuoso Turbio Viscoso
• Infección Level Dry
Purulento
Low Medium Rosa/RojoHigh
Transparente
Lecho de

ND
Wound Assessment
la herida
Wound Assessment Acúmulo de exudado*
Infección
Yes No

Wound edge Periwound skin Type Local

Thin/watery Cloudy
Diseminada/Sistémica
Thick
HERIDA
Incremento del dolor Aumento del eritema
Eritema
Purulent Fiebre
Clear Pink/red
Evaluación del borde de la herida
Periwound skin Assessment
Evaluación de la piel perilesional
Borde de la herida Piel perilesional
Edema
Calor local
Absceso/Pus
Dehiscencia
Periwound skin Incremento del exudado* Celulitis
Local Retraso en la cicatrización* Malestar general Spreading/systemic
Tejido de granulación pobre/ Leucocitosis (recuento alto de leucocitos)
Increased pain
friable o hipergranulación* Linfangitis
Increased erythema
Erythema
Mal olor* Pyrexia
Cavitación
Oedema
*Sospecha de biofilm Abscess/pus
(Signos clínicos que indican la presencia de biofilm)

8
Local warmth
*Acumulación de exudado en el lecho de la herida Wound breakdown9
 Evaluación del borde de la herida
Wound edge Wound Assessment

Wound bed Assessment

La evaluación del borde de la herida nos ofrece información valiosa de la
evolución de la herida. El progreso de los bordes epitelizados es un indicador Maceration
æä  
 ä

ää
V ää 5,6,7
Maceración

Dehydration
Evaluación de la piel perilesional Wound edge Wound Assessment

Deshidratación
Wound bed Assessment Maceration
ound bed
Lecho de
la herida
UnderminingDehydration
Wound bed
Marque la posición
HERIDA Cavitaciones Undermining
Extensión: ____ cm

OUNDEvaluación del borde de la herida Evaluación del lechoWOUND

de la herida
Borde de la herida Piel perilesional
• Maceración
• Deshidratación
Rolled edgesRolled edges
Wound edge Assessment Wound Assessment
Periwound skin Assessment
• Cavitaciones
Wound edge Periwound skin
• Bordes engrosados
Wound
• Maceration
• Dehydration Assessment
Periwound skin Assessment Bordes
engrosados
• Undermining
Periwound skin • Thickened/rolled edges

10 11
 Evaluación de la piel perilesional
Periwoundde
Evaluación skin Wound
la piel Assessment
perilesional

WoundAssessment
Wound bed Assessment
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 K

  ää
toda la piel que está bajo el apósito) está dañada, puede dar lugar a un retraso
en el tiempo de cicatrización, así como dolor y malestar del paciente. 5,6,7 Maceration CM
Maceración CM

Excoriación CM

Evaluación del lecho de la herida Excoriation CM

Wound bed Piel Seca CM

Lecho de
la herida

Dry skin
Hiperqueratosis CM CM
HERIDA

WOUND
Evaluación del borde de la herida
Periwound skin Assessment
Borde de la herida Piel perilesional
Evaluación de la piel perilesional
• Maceración Callo CM
• Excoriación
• Maceration • Piel Seca
• Hiperqueratosis Hyperkeratosis CM
• Excoriation • Callo
• Eccema
Eccema CM
Periwound skin
• Dry skin
12 • Hyperkeratosis Callus 13
CM
 Wound bed Assessment
• Tissue type
Lecho de la herida
• Exudate Evaluación Gestión de los objetivos Ejemplos de tratamiento
De la evaluación de la herida • Infection Tipo
Necroticde Tejido
• Necrótico
Sloughy
%
%
Granulating
Epithelialising
%
%
Retirar el tejido no viable Desbridamiento
a la gestión de los objetivos
Wound bed
• Esfacelado
• Granulación Proteger el tejido de
Level Dry
• Epitelización
Low Medium High Hidrocoloide
WOUND granulación/epitelizado
Type
Exudado Thin/watery Cloudy Thick

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ä
ä ää ä
V
Wound edge Assessment
de las tres áreas y además las expectativas de los pacientes.
Wound edge Periwound skin
Lecho de
la herida
HERIDA
Borde de la herida
Evaluación del borde la herida Wound edge Assessment
• Maceration
Purulent
• Sin exudado
Clear Hidratar
Pink/redel lecho de la herida Hidrogel
Periwound skin Assessment
• Leve Apósito adecuado para el nivel
Local
•Increased
Moderado
Spreading/systemic de exudado (ej: Hidrocoloide para
pain Gestionar el exudado
Increased erythema
leve, apósito de fibra o espuma
•Erythema
Abundante Pyrexia
para exudado medio-alto)
Oedema Abscess/pus
Infección
Local warmth Wound breakdown
Evaluación del lecho de la herida Manejar la carga bacteriana Antibacteriano
•Increased
Signos de infección Cellulitis
exudate
Delayed healing General malaise
Friable granulation tissue Raised WBC count
Borde de la herida
Wound edge Wound AssessmentLymphangitis
Malodour
Pocketing
Gestión de los objetivos Evaluación Gestión de los objetivos Ejemplos de tratamiento
Wound bed Assessment Maceration
• Retirar el tejido no viable Apósito adecuado para el nivel de
• Gestión del exudado exudado (ej: Hidrocoloide para
• Maceración Gestión del exudado leve, apósito de fibra o espuma
• Manejar la carga bacteriana Dehydration
para exudado medio-alto)
• Hidratar el lecho de la herida
Wound bed • Deshidratación Hidratar el borde de la herida Crema barrera
• Proteger el tejido de granulación
Undermining
y epitelización Retirar el tejido no viable +
• Bordes engrosados Desbridamiento + Apósito
proteger el tejido de
WOUND • Cavitaciones de fibra o Hidrocoloide
Piel perilesional
Rolled edges
granulación/epitelizado
Evaluación de la piel perilesional Wound Assessment
Periwound skin Assessment Piel perilesional
Periwound skin Wound Assessment
Wound edge Periwound skin

• Dehydration WoundAssessment
Wound bed Assessment Evaluación Gestión de los objetivos Ejemplos de tratamiento
Maceration CM
• Undermining Apósito adecuado para el nivel de
Gestión de los objetivos • Thickened/rolled edges Gestión de los objetivos exudado (ej: Hidrocoloide para
• Maceración Gestión del exudado leve, apósito de fibra o espuma
• Gestión del exudado • Gestión del exudado
Excoriation CM para exudado medio-alto)
• Hidratar el borde de la herida • Proteger la piel
• Retirar el tejido no viable
Wound bed
• Hidratar la piel • Piel seca Hidratar la piel Crema barrera
• Proteger el tejido de granulación/ • Retirar el tejido no viable • Excoriación
Dry skin Proteger la piel
CM Película barrera
epitelización • Eccema
Wound edge Assessment WOUND
Periwound skin Assessment • Hiperqueratosis
Retirar el tejido no viable Desbridamiento
• Maceration • Callo
Hyperkeratosis CM
14 • Excoriation 15
Wound edge Periwound skin
• Dry skin
 “El Triángulo de
Evaluación de Heridas
Elegir el tratamiento óptimo aborda todos los
aspectos de un enfoque
holístico para la
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V 
ä ääæä äåV  
 gestión-evaluación,
elegir el tratamiento óptimo en cada evaluación y reevaluación de la herida.5,6,7
diagnóstico, plan de
tratamiento,
comunicación y
Evaluación de la herida documentación
de la herida.
Se presenta como una
manera clara, concisa
Gestión de los objetivos y práctica que ayuda
al profesional a
manejar al paciente
y a la herida”
Tratamiento
• Incluir apósitos primarios y secundarios, y cualquier producto para
el cuidado de la piel si fuera pertinente
• Considerar siempre la patología subyacente de la herida e incluir trata-
mientos adicionales si fueran necesarios. (ej: terapia de compresión)
• Si es necesario derivar a un especialista
Simon, Enfermero especializado
en Viabilidad de Tejidos
16 17
nd Assessment
eration 
riation
skin Glosario de términos Biofilm (biopelículas)
erkeratosis • Comunidad estructurada de microbios con diversidad genética y expresión genética variable (fenotipo) que
us crea comportamientos y defensas utilizados para producir infecciones únicas (infección crónica). Los Biofilm se
caracterizan por una tolerancia significativa a los antibióticos y biocidas, y al mismo tiempo permanecen
ma Evaluación del lecho de la herida protegidos de la inmunidad del huésped. Si los siguientes signos están presentes, a pesar de un manejo óptimo
de la herida y una atención sanitaria, pueden indicar la presencia de Biofilm:
Tipo de tejido
Necrótico
-Tejido esfacelado
• Tejido negro desvitalizado que contiene células muertas, que resultan de la destrucción
del tejido
-AumentoWound
de los edge Wound
niveles de Assessment
exudado
-Tejido de granulación pobre/friable o hipergranulación
Esfacelado
-Mal olor
Granulación Wound bed Assessment
• .ä
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-Retraso en la cicatrización
Maceration
• (

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V 

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Necrotic % Granulating %
de una herida durante el proceso de cicatrización
Sloughy
Epilelización % Epithelialising %
• Tejido blanco/rosáceo en la última fase del proceso de cicatrización en el que las células
  ä ä ä
 ä æ
 ää Dehydration
Evaluación del borde de la herida
Acúmulo de exudado
• Acumulación de exudado en el lecho de la herida. Esto puede ocurrir cuando las heridas Maceración
Level Wound Drybed Low Medium High • Ablandamiento y descomposición del borde de la herida resultante de una exposición prolongada
presentan una topografía irregular y/o cavitaciones
a la humedad y el exudado de la herida. Frecuentemente el borde aparece blanco
Undermining
Type Thin/watery Cloudy Thick Deshidratación
• Baja humedad que perjudica el desarrollo celular y la migración necesarias para el crecimiento
Exudado Purulent Clear Pink/red de nuevo tejido
WOUND
Fluido de la herida
•  


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V
ä 

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ää ää 
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Rolled edges
Cavitaciones
la herida y ofrece un ambiente húmedo que maximiza la cicatrización
• La destrucción de tejido o ulceración se extiende bajo el borde de la herida, con lo que la herida
Local Spreading/systemic
• ä
V
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ä
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ä Zä
la herida, causando daño a largo plazo en el tejido Wound Assessment
Periwound skin Assessment 
Yåää ä æ
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Increased pain Increased erythema
Wound edge
Infección
Erythema Periwound skin Pyrexia
Bordes engrosados
• *
ää
ä

åä

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 ääägä  • Migración del tejido epitelial bajo los lados de la herida en vez de a través de ellos. Se puede presentar
Oedema
perjudicar Abscess/pus
la cicatrización. Los signos clínicos de infección podrían no estar presentes en pacientes äåçä
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ä  ä ä

 
5ä Uæ
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V
ä cicatrización si no se aborda adecuadamente
Local warmth Wound breakdown
18 Increased exudate Cellulitis 19
Delayed healing General malaise
 Evaluación de la piel
Periwound skin Woundperilesional
Assessment
Maceración Referencias
• Ablandamiento de la piel como resultado de una exposición prolongada a la humedad.
1. Dowsett C et al. Taking wound assessment beyond the edge. Wounds International
Maceration
La piel macerada aparece blanca CM
2015;6(1):19-23.
Excoriación 2. Posnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G. The resource impact of wounds on
• ää äg  ä æ
 ä   ä
ä
8äägä5 healthcare providers in Europe. Journal of Wound Care 2009; 18(4): 154-161.
abrasión, reacción a un medicamento o irritación 3. Ousey K, Stephenson J, Barrett S et al. Wound care in five English NHS Trusts. Results
of a survey. Wounds UK 2013; 9(4): 20-8.
Piel seca 4. Greatrex-White S, Moxey H. Wound assessment tools and nurse’s needs: an
Excoriation CM
• Las células queratinizadas se vuelven planas y escamosas. La piel al tacto es áspera y se evaluation study. International Wound Journal 2013; 12(3): 293-301 doi:10.1111/iwj.
puede ver descamada 5. Dowsett C et al. Taking wound assessment beyond the edge. Wounds International
2015;6(1):19-23.
Hiperqueratosis
6. Dowsett et al. The Triangle of Wound Assessment Made Easy. Wounds International.
• Crecimiento excesivo de piel seca (queratina) frecuentemente en manos, talones y plantas
May 2015.
de los pies
Dry skin CM 7. Romanelli M et al. Advances in wound care: the Triangle of Wound Assessment
Callo Wounds International, 2016.
• Parte engrosada y endurecida de la piel o tejido blando, especialmente en un área que ha estado
t sujeta a fricción o presión
Eccema
• çä
ä
V ä  
ää
ää  
äV5  
ää  
Hyperkeratosis CM

Gestión de los objetivos

Tejido no viable
Callus CM
• Tejido necrótico o esfacelado que actúa como barrera para la cicatrización si se deja dentro de
la herida
Carga bacteriana
• El número de microorganismos en la herida. Con bajos niveles y sin signos de infección, se denomina
contaminación
Eczerma y colonización, y no se requiere tratamiento. Sin embargo,
CM con niveles más altos los
signos empezarán a aparecer, lo cual indica una infección localizada o diseminada

20 21