Caso práctico Historia Clínica.

La siguiente actividad equivale al 15% de su 2do corte, en la misma se presenta

un caso clínico de una paciente de 58 años el cual deberá leer, analizar y
registrar en el formato de Historia Clínica facilitado en este mismo archivo.

Recuerde seguir la estructura explicada en clases respecto a la información que

se registra, dónde y cómo. Recordemos, la HC forma parte del primer encuentro
con el paciente donde nos encargaremos de recolectar la información referente
a su MC y en función de ello podremos establecer hipótesis que iremos
confirmando o rechazando en las siguientes sesiones que comprenden nuestro
proceso de evaluación y diagnóstico. Por ende, en este primer encuentro se
debe evitar establecer interpretaciones o análisis basados en criterios subjetivos
o suposiciones, ya que no contamos con la suficiente información, así como
tampoco hemos utilizado instrumentos psicométricos o proyectivos para valorar
las variables presentes en nuestro PX. Tomando en cuenta siempre que un Dx
no debe ser tomado como una verdad absoluta para limitar al sujeto, sino que
se trata de una construcción. Evite registrar aspectos que supongan una
"interpretación", por ejemplo: no es lo mismo describir que el paciente manifiesta
cefalea, insomnio y taquicardia desde hace 2 meses a raíz del fallecimiento de
su pareja, que decir "paciente manifiesta un cuadro depresivo a raíz de la
muerte de su esposa". El primero es un ejemplo correcto, ya que estamos
describiendo a través de la semiología lo que nos expresa el paciente (signos y
síntomas), mientras que en el segundo caso solo se está infiriendo y
diagnosticando indebidamente en la descripción (no es válido ni objetivo y debe
evitarse), recuerden que el diagnóstico pertenece al ítem de "impresión". A
continuación se presentan aspectos significativos a tomar en cuenta: - El
examen mental solo se realizará (en esta oportunidad) hasta la función que
vimos en este segundo corte (desde aspectos morfológicos, porte y actitud
hasta la función inteligencia). - La impresión Diagnóstica debe seguir la
estructura del DSM-5 explicada en clases (en esta oportunidad más allá de
revisar si el dx está correcto, porque sabemos que para ello es importante
conocer sobre los trastornos y es un tema que compete a mayor detalle a la
materia de psicopatología 2, la evaluación irá dirigida a que puedan manejar la
estructura en función de los dos párrafos y los criterios explicados) - Cuide por
favor, el uso de lenguaje técnico, evite términos ambiguos, inferencias o
suposiciones/subjetividades. Recuerde que puede hacer uso del Vb del paciente
según sea el caso y pertinente. - De igual forma a continuación encontrará
algunos ejemplos sobre vaciado de información en una Historia Clínica que
fueron presentados en semestres anteriores (son solo guías, no deben usarse
como modelo estricto) - Algunos datos como por ejemplo de identificación o de
porte, actitud y forma pueden no estar presentes, por tanto puede
inferirlos/crearlos según considere pertinente (solo para este caso práctico)