4/3/22, 10:01 Historia Clínica

FUNDACION SERSOCIAL IPS

Código del
Prestador:  130010231101   Nit:  900422757
Dirección:  AV. SANTANDER CRA 1 N. 41-
56 BRR. EL CABRERO   
Teléfono:  6931547
Web:  WWW.SERSOCIAL.ORG    Fecha de Impresión: 2022/03/04 10:01:24
Email:  FUNDACION@SERSOCIAL.ORG HISTORIA CLÍNICA
Datos del Paciente
Identificación: CC - 3898523 Paciente: AGUAS YEPES FILADELFO PRIMERO
Fecha Ingreso: 2022/03/03 Hora Ing: 16:33 Ingreso: 269499
Fecha Atencion: 2022/03/04 10:00
Fecha Naci: 1939-11-13 Edad: 82 años Sexo: M
Nro.Historia CC3898523 Tipo Usuario: Sustituto de pensión
Telefono: 3015777738 Estrato: EXENTO DE PAGO Municipio:MAGANGUE
C MA 18 LT2
Dirección: Estado Civil:
FLORIDA II
Empresa: MUTUAL SER EPS
Contrato: CONSULTAS GESTION DE RIESGO
Acompañante: Tel. Acompañante:
 
DATOS HISTORIA CLINICA

 DATOS GENERALES

MOTIVO DE CONSULTA:
CONSULTA PUERTA DE ENTRADA MEDICO GENERAL APOYO- ONCOLOGIA- Modalidad: Teleconsulta.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Puerta De Entrada Apoyo de Oncología
Primario De próstata
Estadio: Pendiente
Acudiente:Diana Aguas (Hija)
Residencia: Magangué (Bolívar)
Ocupación: Matarife (cesante)
Patológico:Hvda con requerimiento de hospitalización en agosto de 2021 / ERC en estudio
Quirúrgicos: Prostatectomía parcial 20 dic 2021
Familiares: Madre ca de estómago
Alergias:Niega
Tóxicos: Ex tabaquista hace mas 20 de años suspendido
IK:80%
Charlson:
ECOG:0
Peso: 84 kilos Talla. 1,70

Paciente de 83 años con cuadro clínico que inicia en Julio de 2021, dado por LUTS moderados con marcados síntomas
postmiccionales, nicturia, polaquiuria y tenesmo, es evaluado por urologia Dr Jonathan Hernandez (Guaranda), quien
solicita cistoscopia donde se documenta HPB, con IVU secundaria y requerimiento de sondaje vesical permanente,
Paciente además con episodio HVDA por lo que se difiere manejo definitivo de prostatectomía parcial,paciente además
PSA en aumento con niveles de 21 ng/dl finalmente se consuma cirugia el dia 20 de diciembre de 2021, se relaciona
reporte resultante de inmunohistoquímica previa documentación de proliferación Acinar Atípica: :

BIOMOLECULAR
Petición No: 22B015140
Fecha: 24/02/2022
REPORTE DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA:
Se recibe 2 bloques de parafina y 2 laminas histologicas rotulados como H-2373-21. Se procesan para estudio
histologico e inmunohistoquimica.

DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA:
Los cortes muestran fragmentos de prostata con glándulas benignas, proliferadas, tapizadas por doble capa celular,
algunas quistificadas. En algunos de los niveles evaluados se reconoce glándulas pequeñas de contornos angulados
infiltrando el estroma de glándulas no tumorales comprometiendo un 10% del material examinado.
Se realizan marcadores por inmunoperoxidasas para Queratina de Alto Peso Molecular y P63. El foco descrito es
negativo con adecuado control interno, hallazgo que confirma su naturaleza neoplásica.

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DIAGNÓSTICO:

REVISION E INMUNOHISTOQUIMICA DE 2 BLOQUES DE PARAFINA Y 2 LÁMINAS HISTOLÓGICAS ROTULADOS

COMO H-2373-21 CORRESPONDIENTES A RTU DE PRÓSTATA:

- Adenocarcinoma De Patron Acinar Grado Grupo 1 Gleason (3+3) Score 6 Con Un Volumen Tumoral Aproximado De
10%.

Análisis y plan: Paciente en la novena decada de la vida sin comorbiidades asociados cin buena funcionalidad con Dx
reciente de Adenocarcinoma De Patron Acinar Grado Grupo 1 Gleason (3+3) Score 6 Con Un Volumen Tumoral
Aproximado De 10%.Se ordenan paraclínicos complementarios se priorizan valoraciones con urología oncológica
oncología/ equipo multidisciplinario para definir estadiaje y conducta , se dan recomendaciones generales.

ANTECEDENTES PERSONALES

EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL:
BUEN ESTADO

FREC. CARDIACA / Min: FREC. RESPIRATORIA PRESIÓN ARTERIAL: TEMPERATURA °C:

1 1 1 1

IMC
Peso: 1 KG. Talla: 1 Mt. IMC: 1 Clasificacion: Bajo Peso

CABEZA:
NORMAL

OJOS:
NORMAL

OIDOS:
NORMAL

PIEL:
NORMAL

BOCA:
NORMAL

NARIZ

CUELLO:
NORMAL

TORAX / MAMA:
NORMAL

PULMONES:
NORMAL

CORAZON:
NORMAL

ABDOMEN:
NORMAL

GENITOURINARIO:
NORMAL
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COLUMNA:
NORMAL

EXTREMIDADES:
NORMAL

VASCULAR:
NORMAL

NEUROLOGICO:
NORMAL

VIOLENCIA

HA SUFRIDO VIOLENCIA
NO

IMPRESION CLINICA
Diagnóstico Principal: C61X - TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA
Diagnóstico Relacionado 1: -
Diagnóstico Relacionado 2: -
Diagnóstico Relacionado 3: -

 
 

ATENDIDO POR  
MONICA REBOLLEDO RAMOS - Esp: MEDICINA GENERAL - Reg Médico: 1128058075  

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