Codigo : MCC-HSE-FOR-019

Revisión : 02
INSPECCION DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Fecha de Apr. : 01/12/2021
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RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL: DOMICILIO: Av. Manco Capac S/N Bar. Nicrupampa - Independencia - NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC: 20542081547 ACTIVIDAD ECONOMICA: Consultoría y Construcción
MACRON CONSULTORA & CONSTRUCTORA SRL Huaraz LABORAL:

AREA INSPECCIONADA Fecha: Hora Inspeccion Planeada

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN Cargo Firma Inspeccion no Planeada

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA Cargo Firma Inpeccion Diaria

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN Otro (Detallar)

Cabeza Ojos y Cara Oidos Aparato Respiratorio Extremidades Superiores Tronco Extremidades Inferiores Otros Nivel de Riesgo

Respirador Descartable N95 o

Chaleco con cintas reflectivas

Protector auricular adaptable

Cartucho________________
Gafas panorámicas goggles

Casaca Térmica con cintas

Guantes_______________

Guantes_______________

Guantes_______________

Guantes_______________
Tapón de oído de silicona
Lentes _____________

Mascara para gases o

APELLIDOS Y

Zapato de Seguridad
ITEM CARGO Firma del Trabajador OBSERVACIONES

Mameluco Térmico
al casco - Orejeras
NOMBRES

Zapato dielectrico
Bloqueador Solar
A B C

Mameluco Drill
Barbiquejo

reflecticas

Pantalón
vapores

Camisa
Casco

KN 95
1

10

Evaluación de nivel de riesgos

Condición Recomendaciones
Nivel de Riesgo Descripción Plazo de correccion

√ Buen estado
Marque el estado o codición de lo que observa al momento de inspeccionar, de haber
A Puede provocar una o varias fatalidades; puede ocasionar impactos significativos al ambiente y generar una perdida entre $ 50,000.00 a más. 0 - 24 horas
alguna observación por favor dirijase al formato MCC-HSE-FOR-43 Reporte de Puede provocar lesiones que incapacitan a la persona y provocar enfermedades profesionales; impactos moderados al medio ambiente y generar una perdida entre $5,000.00 a
X Mal estado Inspección y registre la observación y el seguimiento de los planes de acción con las B $50,000.00.
0 - 72 horas
respectivas evidencias.
N.A. NO Aplica C Puede provocar lesiones leves y de manera temporal, Impacto de bajo nivel al medio ambiente, perdidas por debajo de los $ 5,000.00. 0 - 02 semana
PLAN DE ACCION
Detalle de la acción a Tomar Responsible de la ejecución. Fecha programada. Fecha ejecutada

RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Responsible del registro

Cargo: Fecha: Firma: