SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y CODIGO: HCP-SIG-FR-065

MEDIO AMBIENTE
VERSION: 01
INSPECCION DE CONDICION DE VEHICULOS y EQUIPOS Fecha: 13/11/2022
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA
INGENIERIA, SUPERVISION Y
HC PROJECTS 20534603569 CONSTRUCCION
Domicilio (Dirección, Distrito, Provincia, Departamento) N° TRABAJADORES EN EL AREA

Calle Boulevard N°145, Ofic.505 MZ.A Lt.6 URB. HOGARES DE MONTERRICO CHICO, Santiago de Surco, Lima

MARCAR TIPO DE INSPECCION (X)

PLANEADA NO PLANEADA OTROS

AREA / EQUIPO / VEHICULO INSPECCIONADO: LUGAR:

INSPECCIONADO POR: FIRMA:
RESPONSABLE DE LEVANTAMIENTO: FIRMA:

Inspeccion de Condicion del Equipo o vehiculo Inspeccion de Herramientas Manuales en los Vehiculos
Aplica No aplica FECHA: Aplica No aplica FECHA:

Nivel de
Nivel de
Nivel de

Herramientas
Estado

Estado

Estado

riesgo
riesgo

riesgo
Item

Descripción Observaciones Descripción Observaciones ITEM (especifica la CANT Observaciones

herramienta)

Guarda de
Alarma de
1
retroceso
Seguridad. 1 Alicate
- Codigo:

Cable de - Parte Cable auxiliar

2
remolque movil:
2 bateria

Guarda de
Cinturones de
3
Seguridad
Seguridad. 3 Cable remolque
- Codigo;:
Desarmador
4 Circulina - Parte 4 Estrella
movil:
Guarda de
5 Claxón Seguridad. 5 Desarmador mixto
- Codigo:

6 Código de techo - Parte 6 Desarmador Plano

movil:
Guarda de
Conos de
7
seguridad
Seguridad. 7 Gata
- Codigo:

8 Espejos - Parte 8 Linterna

movil:

Sello de las Guarda de

9
parabrisa Seguridad. 9 Llave de boca
- Codigo:

10 Jaula anti vuelco - Parte 10 Llave de ruedas

movil:
Orden y
Lamina anti
11
impacto
Limpieza 11 Medidor de aire

Bandeja
Llanta de antiderrame (en
12 repuesto caso de 12 Palanca de gata
operativa equipo/volquet
e parqueado)
Luz de pertiga/
13 Banderin de Tacos 13 Triangulos
pertiga
Malla protectora Plan de
14
parte frontal Emergencias 14
Procedimiento
Malla protec.
15
luna posterior
escrito de 15
trabajo seguro
Manual del
16 Neblineros Equipo o 16
Vehiculo

Pin de remolque Luz de Estado o

17 delantero / posterior Recomendación
retroceso Condición

Radio Llave de Buen Cada Inspección se puede realizar por elementos, con las
18
Comunicación bloqueo Ö estado alternativas de aplica y no aplica.

Mal Si marcas una (X) En el cuadro de no aplica, se entiende

19 SOAT X
estado que la Inspección no aplica a la Inspección de volquete,
taller, almacen, etc que se Inspecciónan por lo tanto no se
llena el formato de esa Inspección.

Tarjeta de N.A No Aplica Luego de la Inspección, Adjuntar las evidencias para

20
propiedad realizar el levantamiento de Observación, solo si existen
observaciones.

Detalle y/o evidencias de las observaciones: