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GUIA DE HEMATURA
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La presencia de sangre en la orina, o hematuria, puede presentarse en

enfermedades importantes del sistema urinario. Los avances en las tecnologías de
endoscopia han simplificado la evaluación y el tratamiento de estos pacientes de
una manera segura y costo-efectiva. La hematuria puede ser microscópica o
macroscópica. En general, la hematuria microscópica es un hallazgo incidental.

DEFINICIÓN

La hematuria se define como la identificación de un número anormal de glóbulos

rojos en la orina.
Puede encontrarse hematuria microscópica en 9% a 18% de los individuos
sanos.

Hematuria microscópica o microhematuria es la presencia de 3 a 10

eritrocitos por campo en la evaluación microscópica del sedimento urinario en
2 o 3 muestras de orina bien recolectadas; debe ser adecuadamente valorada.

EPIDEMIOLOGÍA

La presencia de hematuria varía de 0,5% a 2% según la población estudiada; la

hematuria macroscópica se puede encontrar en todas las etapas de la vida según
la causa de base; sin embargo, se presenta típicamente en 85% de los pacientes
con cáncer de vejiga y 40% de los pacientes con carcinoma de células renales,
por lo que su estudio debe ser minucioso. La hematuria miscroscópica suele ser
un hallazgo incidental y únicamente en 10% de los casos se relaciona con
neoplasias.

EVALUACIÓN INICIAL DE LA HEMATURIA

La evaluación del paciente con hematuria se inicia con una adecuada

anamnesis que incluya antecedentes como la toma de medicamentos que
puedan ser la causa (anticoagulantes) y los factores de riesgo; asimismo, se
debe realizar un examen físico con énfasis en condiciones como hipertensión
arterial, arritmia cardiaca, petequias, angiomas, neuropatía, pérdida de la audición
(síndrome de Alport), soplos cardiacos, masas abdominales, edema y lesiones en
próstata, genitales externos y uretra.

El grado de hematuria se puede determinar por medición en una cámara de

recuento o por examen directo del sedimento urinario, que proporcionan una
sensibilidad aceptable. Los exámenes más comúnmente utilizados por su costo-
efectividad son el dipstick y el uroanálisis.

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Dipstick urinario

Es una cinta reactiva que contiene un indicador colorimétrico (tetrabromofenol)

que cambia de color cuando se une a las proteínas. Cuando la tira se torna
verde indica la presencia de hematuria y el grado del cambio del color es
proporcional a la cantidad de hemoglobina presente. Este método tiene una
sensibilidad de 91% a 100% y una especificidad de 65% a 99%. Los falsos
positivos pueden observarse en presencia de mioglobina, hemoglobina libre y
soluciones antisépticas.

Uroanálisis

El conteo del sedimento tiene sensibilidad de 91,7% y especificidad de 97,6%.

Se obtiene de la centrifugación de 10 ml de orina a 2.000 revoluciones por minuto
por cinco minutos.

La cámara de conteo tiene mayor sensibilidad y precisión que el conteo del

sedimento urinario, pero este último es más fácil de realizar y más costo-
efectivo. El sedimento se observa en un microscopio con objetivo de mayor
aumento.

En consideración de la naturaleza intermitente de la hematuria asociada con

malignidades urológicas, los pacientes con más de tres glóbulos rojos por
campo deben considerarse y manejarse como positivos para hematuria
microscópica.

En la enfermedad glomerular, el uroanálisis puede mostrar acantocitos,

proteinuria, cilindros hemáticos y morfología anormal de los eritrocitos; se ha
encontrado proteinuria en la hematuria grave de las vías urinarias distales y
eritrocitos en nefritis intersticial, nefropatía diabética, embolismo renal, trombosis
de la vena renal y ejercicio

La presencia de leucocitos o piocitos sugiere inflamación o infección del

sistema urinario, pero también pueden acompañar una respuesta inflamatoria
en la glomerulonefritis. Pueden verse eosinófilos en la nefritis intersticial aguda.

Los eritrocitos de varios tamaños, formas y contenidos de hemoglobina

(dismórficos), indican un proceso no glomerular. La presencia de ambas
poblaciones no es específica.

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Otros estudios
 Pruebas de coagulación.
 Pruebas de función renal: BUN y creatinina.
 Estudios según la sospecha de la patología de base:
 Urografía excretora, para visualizar la anatomía del sistema urinario.
 Ecografía renal y de vías urinarias.
 Electrolitos.
 Tomografía computadorizada (TC).
 Cistoscopia.
 Citología urinaria y
 Cistouretrografía, entre otros.

La pielografía retrógrada debe practicarse cuando en la urografía no se visualiza

todo el sistema urinario.

En los pacientes de alto riesgo debe considerar-se la evaluación urológica

completa cuando se han encontrado tres o más eritrocitos en campo de mayor
aumento. La hematuria macroscópica debe ser profusa para determinar un
cambio en la coloración de la orina y en el examen microscópico, los eritrocitos no
muestran cambios morfológicos o son mínimos.

La hematuria que compromete el glomérulo renal casi siempre se acompaña de

cilindros hemáticos y los eritrocitos exhiben una distorsión en su forma, las
llamadas células dismórficas.

La proteinuria puede acompañar la hematuria de origen local, si esta es grave,

pero siempre se detecta en la hematuria secundaria a enfermedad renal
difusa. En estos casos es útil la TC, ya que puede detectar lesiones menores de
3 cm, cálculos renales e infecciones renales y pararrenales, con sensibilidad
de 94% a 98%.

FACTORES DE ALTO RIESGO

 Edad mayor de 40 años.
 Cigarrillo.
 Abuso de analgésicos.
 Irradiación pélvica.
 Schistosoma hematobium.
 Ciclofosfamida.
 Exposición a colorantes y compuestos del caucho.
 Industriales (benzenos, aminas aromáticas).

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 Historia de enfermedad urológica.

 Historia de trastornos de la micción.
 Enfermedades hemorrágicas.
 Sobredosis de anticoagulantes.
 Embolia renal.
 Glomerulonefritis aguda.
 Trauma.

ETIOLOGÍA

Entre las causas más frecuentes de hematuria encontramos la afección glomerular

incluso la nefropatía por IgA (enfermedad de Berger) y la enfermedad de
membrana basal delgada.
Entre las causas extrarrenales más frecuentes están la urolitiasis, las infecciones
del sistema urinario y las neoplasias (tabla 1).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de entidades causantes de hematuria.

Continúa

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Tomado de McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assesment of microscopic hematuria in adults. Am Family Phys 2006;
73:1749-54.

CAUSAS NEFROLÓGICAS DE LA HEMATURIA

Se dividen en dos grupos:

1. Nefropatía por IgA.

2. Anormalidades múltiples no específicas. En la actualidad la biopsia renal en
este grupo de pacientes no establece diferencias ni en la terapia ni en el
pronóstico.

A pesar de esto, la biopsia renal que suministra un diagnóstico definitivo puede

ahorrar repetidas cistoscopias y evaluación por imágenes.

Una hematuria significativa de origen urológico no eleva la concentración de

proteínas por encima de 200 a 300 mg; por lo tanto, una proteinuria de mayor
magnitud ordinariamente indica enfermedad glomerular o túbulo-intersticial.

En la hematuria de causa urológica no hay cilindros, los hematíes son redondos y

no hay proteinuria significativa. En general, los pacientes con hematuria
microscópica acompañada por proteinuria significativa, cilindros hemáticos,

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dismórficos y elevación de la creatinina sérica, deben someterse a una evaluación

médica nefrológica.

TAMIZAJE PARA CÁNCER UROLÓGICO

El 92% de los cánceres urológicos son diagnosticados por la investigación de la

hematuria microscópica cuando la enfermedad está todavía localizada. La
sensibilidad corriente para diagnosticar un cáncer del sistema urinario es de 83%
cuando hay hematuria macroscópica, por lo cual la evaluación es obligatoria y
resulta ser costo-efectiva; además, el riesgo de lesiones mortales supera el riesgo
de reacciones a los medios de contraste.

Imágenes diagnósticas

La urografía es el método tradicional para el estudio del sistema urinario alto en la

mayoría de las hematurias microscópicas.

La ultrasonografía tiene menos riesgos, no involucra la exposición al medio de

contraste, se puede utilizar durante el embarazo, es menos costosa y es limitada;
sin embargo, es útil en la detección de pequeños tumores sólidos menores de 3
cm de diámetro, en especial, el carcinoma de transición de la pelvis renal. Las
guías recientes del Royal College of Radiologists aconsejan que ambas
modalidades sean usadas en la investigación de microhematuria.

La TC helicoidal sin uso de medio de contraste, ahora establecida como la

primera prueba para la litiasis urinaria, puede llegar a serlo también para la
hematuria. La sensibilidad y especificidad alcanzan el 100% y el 97,4%,
respectivamente, para la TC helicoidal, comparadas con 60,5% y 90,9% para la
urografía. Se recomiendan investigaciones adicionales.

Citología urinaria

Se utiliza tradicionalmente en la investigación inicial del cáncer de vejiga y en su

seguimiento. Recientemente se ha cuestionado su confiabilidad.

Es un concepto aceptado que la citología urinaria tiene un rol crucial en el

diagnóstico de carcinoma in situ, porque la lesión se puede escapar al
diagnóstico por la cistoscopia.

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Cistoscopia

La cistoscopia es aún el método de referencia para el diagnóstico y el

seguimiento del cáncer vesical. En pacientes con hematuria macroscópica y
otros indicios de alto riesgo de malignidad, su indicación es absoluta en la
investigación. La cistoscopia diagnóstica inicial se puede realizar bajo anestesia
local.

RECOMENDACIONES

1. La prevalencia de la hematuria varía de 0,3% a 33% de acuerdo con la

población estudiada y los métodos utilizados para la detección de la hematuria.
2. Se encontró patología significativa (5% a 33%) de la población general y de
20% a 28% en población referida.
3. El término medio de incidencia de neoplasia urológica es de 2,55% (0% a
8,3%) en estudios basados en población referida.
4. La urografía intravenosa y la ultrasonografía son ayudas complementarias
en el estudio de hematuria en el sistema urinario alto. La tomografía
computadorizada puede reemplazarlas a ambas como una primera línea
de investigación, como ha resultado para la litiasis urinaria.
5. El diagnóstico con marcadores en la orina evacuada para la detección y
seguimiento de neoplasias urológicas, aunque deseable, no está
suficientemente desarrollado para ser absolutamente confiable.
6. La cistoscopia se mantiene como una herramienta invaluable en la
investigación del sistema urinario bajo.
7. Los individuos con alto riesgo de hematuria macroscópica y persistente
hematuria microscópica deben ser investigados.
8. Los pacientes con proteinuria significativa y una evaluación urológica
normal deben tener una evaluación médica que incluya examen de sangre
para marcadores inflamatorios y consideración de una biopsia renal.
9. Los pacientes en quienes el estudio de hematuria es negativo pueden salir del
hospital y ser evaluados de nuevo sólo si presentan hematuria macroscópica.
10. La diferencia en los costos médicos directos para tratar cáncer localizado
versus cáncer metastático, fue 60 veces el costo de la investigación de la
hematuria, lo que lleva a la conclusión de que la evaluación de la hematuria es
benéfica para todos los grupos estudiados.
11. La citología de la orina evacuada puede tener un rol importante en el
diagnóstico del cáncer in situ de la vejiga, ya que algunos tumores pueden
escaparse al examen cistoscopio.

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TRATAMIENTO

Las medidas básicas de soporte son reanimación con líquidos endovenosos,

sobre todo en caso de choque hemorrágico, retención urinaria o inestabilidad
hemodinámica; además, se incluye manejo del dolor, control de los cuadros
sépticos con antibióticos de amplio espectro y manejo específico de cada entidad,
con posterior seguimiento según sea el caso.

EVALUACIÓN DE LA HEMATURIA

Tomado de: McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assesment of microscopic hematuria in adults. Am Family Phys
2006; 73:1749-54

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FUENTE

Ministerio de la protección social 2009 (guía de urgencia)

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