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MANUAL MSD
Versión para profesionales
Aterosclerosis
Por George Thanassoulis
, MD, MSc, McGill University;
Mehdi Afshar
, MD, University of Toronto
Última modificación del contenido jul. 2019
La aterosclerosis se caracteriza por la formación de placas en forma de parches (ateromas) en la capa íntima que rodean la
luz de arterias de mediano y gran tamaño; las placas contienen lípidos, células inflamatorias, células musculares lisas y tejido
conectivo. Los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad son la dislipidemia, la diabetes, el tabaquismo, los
antecedentes familiares, el estilo de vida sedentario, la obesidad y la hipertensión arterial. Los síntomas aparecen cuando el
crecimiento o la rotura de la placa disminuye u obstruye el flujo sanguíneo y varían de acuerdo con la arteria afectada. El
diagnóstico se basa en la evaluación clínica y se confirma con angiografía, ecografía u otros estudios de diagnóstico por la
imagen. El tratamiento requiere la modificación de los factores de riesgo, estilos de vida y dieta, la práctica de actividad
física, la administración de antiagregantes plaquetarios y fármacos antiaterógenos.
Placa aterosclerótica
Referencias generales
1. Global Health Estimates 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016. Geneva, World Health Organization, 2018.
2. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al: Heart Disease and Stroke Statistics—2019 update: A report From the American Heart Association.
Circulation 139:e56–e528, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000659
Fisiopatología
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La estría grasa es la lesión visible más temprana de la aterosclerosis; es una acumulación de células espumosas cargadas de lípidos en la
capa íntima de la arteria.
La placa aterosclerótica es la manifestación principal de la aterosclerosis; es una evolución de la estría grasa y tiene 3 componentes
principales:
Lípidos
Una matriz de tejido conectivo que puede contener trombos en diversas etapas de organización y depósitos de calcio
El trombo puede ocluir rápidamente la luz vascular y desencadenar un evento isquémico agudo.
Los contenidos de la placa (en lugar de un trombo) pueden embolizarse y ocluir los vasos distales.
La estabilidad de la placa depende de numerosos factores, como su composición (proporción relativa de lípidos, células inflamatorias, células
musculares lisas, tejido conectivo y trombos), la tensión mural (fatiga de la cubierta), el tamaño y la localización del núcleo y la configuración
de la placa en relación con el flujo sanguíneo. Al contribuir al crecimiento rápido y al depósito de lípidos, la hemorragia dentro de la placa
puede cumplir un papel importante en la transformación de una placa estable en inestable.
En general, las placas inestables en la arteria coronaria tienen un contenido elevado de macrófagos, un núcleo lipídico espeso y una cubierta
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fibrosa delgada; en general, reducen la luz vascular < 50% y tienden a romperse en forma impredecible. Las placas inestables en la arteria
carótida presentan la misma composición pero causan problemas típicos como resultado de la estenosis significativa y la oclusión o el
depósito de trombos plaquetarios, que embolizan en lugar de romperse. Las placas asociadas con un riesgo bajo tienen una cubierta más
gruesa y menos lípidos; a menudo, estrechan la luz vascular > 50% y pueden provocar angina estable inducida por el ejercicio.
Las consecuencias clínicas de la rotura de la placa en las arterias coronarias dependen no sólo de la anatomía de la placa, sino también del
balance relativo entre la actividad procoagulante y anticoagulante presente en la sangre y de la vulnerabilidad del miocardio al desarrollo de
arritmias.
Factores de riesgo
Se identificaron numerosos factores de riesgo para la aterosclerosis (1—véase tabla Factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis).
Algunos de ellos tienden a agruparse en el denominado síndrome metabólico, cuya prevalencia es cada vez mayor. Este síndrome se
caracteriza por obesidad abdominal, dislipidemia aterógena, hipertensión arterial, resistencia a la insulina, estado protrombótico y
proinflamatorio en pacientes sedentarios. La resistencia a la insulina no es sinónimo de síndrome metabólico, pero puede ser fundamental
en su etiología.
La dislipidemia (aumento del colesterol total y del colesterol unido a LDL o disminución del colesterol unido a la lipoproteína de alta
densidad [HDL]), la hipertensión arterial y la diabetes promueven el desarrollo de aterosclerosis al estimular la generación o aumentar el
grado de disfunción endotelial y activar vías inflamatorias en el endotelio vascular.
En la dislipidemia, la absorción subendotelial y la oxidación de LDL se incrementan y los lípidos oxidados estimulan la síntesis de moléculas
de adhesión y de citocinas inflamatorias, además de ser antigénicos, es decir que inducen una respuesta inmunitaria mediada por células T y
una respuesta inflamatoria en la pared arterial. Aunque antes se creía que el colesterol unido a HDL protegía contra la aterosclerosis a través
del transporte inverso del colesterol y mediante el desplazamiento de enzimas antioxidantes, que pueden degradar y neutralizar los lípidos
oxidados, la evidencia reciente de ensayos aleatorizado y estudios genéticos sugiere un papel mucho menos importante para el colesterol
HDL en la aterogénesis. El papel de la hipertrigliceridemia en la aterogénesis es complejo, aunque puede producir un pequeño efecto
independiente (2).
La hipertensión arterial puede estimular la inflamación vascular a través de mecanismos mediados por la angiotensina II. La angiotensina II,
que a su vez estimula a las células endoteliales, las células lisas musculares vasculares y los macrófagos para que sinteticen mediadores
proaterógenos, como citocinas proinflamatorias, aniones superóxido, factores protrombóticos, factores de crecimiento y receptores de LDL
oxidados semejantes a la lectina.
La diabetes induce la síntesis de productos avanzados de la glucosilación, que aumentan la producción de citocinas proinflamatorias en las
células endoteliales. El estrés oxidativo y los radicales de oxígeno reactivos que se sintetizan durante esta enfermedad lesionan directamente
el endotelio y promueven la aterogénesis.
El humo del cigarrillo contiene nicotina y otros compuestos químicos tóxicos para el endotelio vascular. El tabaquismo, incluso pasivo,
aumenta la reactividad de las plaquetas (lo que puede a su vez estimular la trombosis plaquetaria), las concentraciones plasmáticas de
fibrinógeno y el hematocrito (con incremento consiguiente de la viscosidad de la sangre). El tabaquismo eleva las concentraciones de LDL y
desciende las de HDL, además de promover la vasoconstricción, que es nociva en particular para las arterias ya estrechadas por la
aterosclerosis. La concentración de colesterol unido a HDL aumenta entre 6 y 8 mg/dL (entre 0,16 y 0,21 mmol/L) al mes de dejar de fumar.
La lipoproteína (a) [Lp (a)] es proaterogénica y es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, que incluye infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular y estenosis de la válvula aórtica (3, 4). Tiene una estructura similar a LDL, pero también tiene un
componente hidrófilo de apolipoproteína (a) que está unido covalentemente a una apolipoproteína B100 hidrófoba (5). Los niveles de Lp(a)
están genéticamente determinados y se mantienen bastante estables durante toda la vida. Los niveles de Lp(a) superiores a 50 mg/dL se
consideran patógenos.
Apolipoproteína (B) (apoB) es una partícula con dos isoformas: apoB-100, que se sintetiza en el hígado, y apoB-46, que se sintetiza en el
intestino. ApoB-100 es capaz de unirse al receptor de LDL y es responsable del transporte de colesterol. También es responsable del
transporte de fosfolípidos oxidados y tiene propiedades proinflamatorias. Se cree que la presencia de la partícula apoB dentro de la pared
arterial es el evento iniciador para el desarrollo de lesiones ateroscleróticas.
Las concentración elevada de colesterol unido a las pequeñas partículas densas de LDL, característica de la diabetes, es muy aterógena.
Los mecanismos subyacentes pueden ser la mayor susceptibilidad a la oxidación y la unión endotelial inespecífica.
El hallazgo de una concentración elevada de proteína C reactiva (PCR) no refleja en forma fiable la magnitud de la aterosclerosis, pero
puede predecir la mayor probabilidad de que se desarrollen eventos isquémicos. En ausencia de otros trastornos inflamatorios, los niveles
elevados pueden indicar un riesgo más alto de rotura de la placa aterosclerótica, generación de una úlcera o una trombosis progresiva en la
placa o puede correlacionarse con un aumento de la actividad de los linfocitos y los macrófagos. La RCP en sí misma no parece tener un papel
directo en la aterogénesis.
La infección por C. pneumoniae u otras infecciones (p. ej., viral, por Helicobacter pylori) pueden causar disfunción endotelial por infección
directa, exposición a la endotoxina o al estimular la inflamación sistémica o subendotelial.
La insuficiencia renal crónica promueve el desarrollo de aterosclerosis a través de varios mecanismos, como el agravamiento de la
hipertensión arterial y la resistencia a la insulina, la disminución de las concentraciones de apolipoproteína A-I y el aumento de las
concentraciones de lipoproteína(a), homocisteína, fibrinógeno y PCR.
Después del trasplante cardíaco suele ocurrir una aterosclerosis coronaria acelerada, que probablemente esté relacionada con una lesión
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endotelial mediada inmunológicamente. La aterosclerosis coronaria acelerada también se observa después de la radioterapia torácica y es
probablemente el resultado de la lesión endotelial inducida por radiación.
Los estados protrombóticos (véase Generalidades sobre los trastornos trombóticos) aumentan el riesgo de aterotrombosis.
Ciertas variantes genéticas comunes y raros han sido asociadas con intensidad con aterosclerosis y eventos cardiovasculares. Aunque cada
variante tiene un pequeño efecto individual, se ha demostrado que las puntuaciones de riesgo genético que suman el número total de
variantes de riesgo se asocian estrechamente con aterosclerosis más avanzada y con eventos cardiovasculares primarios y recurrentes
Los pacientes con hiperhomocisteinemia (p. ej., debido a la deficiencia de folato o un defecto metabólico genético) tienen un mayor riesgo
de aterosclerosis. Sin embargo, debido a los resultados de los ensayos aleatorizados sobre terapias para reducir la homocisteína que no
muestran una disminución en la enfermedad aterosclerótica, así como a la evidencia de los ensayos de aleatorización mendeliana, ya no se
cree que la hiperhomocisteinemia en sí misma cause aterosclerosis. La razón de la asociación entre los niveles elevados de homocisteína y la
aterosclerosis no está clara.
2. White J, Swedlow DI, Preiss D, et al: Association of lipid fractions with risks for coronary artery disease and diabetes. JAMA Cardiol 1(6): 692-
699, 2016.
3. Emerging risk factors collaboration, Eroquo S, Kaptoge S, Perry PL, et al: Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease,
stroke, and nonvascular mortality. JAMA 302: 412–423, 2009.
4. Thanassoulis, G, Campbell CY, Owens DS, et al for the CHARGE Extracoronary Calcium Working Group: Genetic associations with valvular
calcification and aortic stenosis. N Engl J Med 368: 503–512, 2013.
5. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al and the European Atherosclerosis Society Consensus Panel: Lipoprotein(a) as a cardiovascular
risk factor: current status. Eur Heart J 31: 2844–2853, 2010.
Signos y síntomas
La aterosclerosis temprana permanece asintomática, a menudo durante varias décadas. Los signos y síntomas aparecen cuando las lesiones
obstruyen el flujo sanguíneo. Los síntomas isquémicos transitorios (p. ej., angina estable durante el ejercicio, ataques isquémicos transitorios,
claudicación intermitente) pueden aparecer a medida que las placas crecen y se reduce la luz arterial > 70%. La vasoconstricción puede
transformar una lesión que no limita el flujo de sangre en una estenosis grave o completa. Cuando las placas se rompen y ocluyen en forma
aguda una arteria grande, con trombosis o embolia sobreimpuesta, el paciente puede experimentar síntomas de angina inestable, infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular isquémico o dolor en reposo en los miembros. La aterosclerosis también puede ocasionar muerte
súbita sin angina estable o inestable previa.
El compromiso aterosclerótico de la pared arterial puede promover la formación de aneurismas y la disección arterial, que puede
manifestarse con dolor, palpación de un tumor pulsátil, ausencia de pulsos o muerte súbita.
Diagnóstico
La aproximación al diagnóstico de aterosclerosis depende de los síntomas identificados.
Pacientes sintomáticos
Los pacientes con signos y síntomas de isquemia deben evaluarse para determinar la localización y el grado de oclusión vascular mediante
diversos estudios invasivos y no invasivos, cuya selección depende del órgano comprometido (véase otras secciones del MANUAL). En dichos
pacientes, también deben buscarse factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis a través de
Anamnesis y examen físico
Angioscopia, que utiliza catéteres especiales de fibra óptica que pueden visualizar directamente la superficie arterial
Termografía de placa, que se utiliza para detectar el aumento de la temperatura en placas con inflamación activa
Tomografía de coherencia óptica, que utiliza luz láser infrarroja para obtener imágenes
Además del perfil de lípidos en ayunas y las mediciones de glucosa en plasma y hemoglobina A1C, algunos médicos miden los marcadores
séricos de inflamación. Las concentraciones de proteína C reactiva ≥ 3,1 mg/L (≥ 29,5 nmol/L)predicen con intensidad el desarrollo de eventos
cardiovasculares.
Diabetes de tipo 2
Antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar o enfermedad cardiovascular prematura (es decir, edad de inicio < 55 años en
un familiar de primer grado de género masculino o < 65 años en un familiar de primer grado de género femenino)
Síndrome metabólico
Hipertensión
La albuminuria (> 30 mg albúmina/24 horas) se considera un marcador de nefropatías y de su progresión, además de un factor predictivo
importante del desarrollo de morbimortalidad cardiovascular y no cardiovascular; no obstante, no se confirmó una relación directa entre la
albuminuria y la aterosclerosis.
2. Catapano AL, Graham I, De Backe G, et al: 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the
management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) developed with the
special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 37: 2999–3058, 2016.
doi:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print.
3. Willeit P, Kiechl S, Kronenberg F, et al: Discrimination and net reclassification of cardiovascular risk with lipoprotein(a): prospective 15-year
outcomes in the Bruneck Study. J Am Coll Cardiol 64: 851–860, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.061
Tratamiento
Cambios en el estilo de vida (dieta, tabaquismo, actividad física)
Antiagregantes plaquetarios
Dieta
Varios cambios son beneficiosos:
Menos grasas saturadas
Más fibra
Actividad física
La actividad física regular (p. ej., entre 30 y 45 minutos de caminata, carrera, natación o cliclismo 3 a 5 veces a la semana) reduce la incidencia
de algunos factores de riesgo (hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes), de enfermedad coronaria (p. ej., de infarto de miocardio) y de
muerte, todas complicaciones asociadas con la aterosclerosis en pacientes que experimentaron o no eventos isquémicos previos. No pudo
definirse si la asociación es causal o sólo indica que las personas sanas tienen más probabilidades de ejercitarse en forma regular.
Tampoco se estableció la intensidad, la duración, la frecuencia y el tipo óptimo de ejercicio que debe realizarse, pero la mayor parte de la
evidencia sugiere una relación lineal inversa entre la actividad física aeróbica y el riesgo. La caminata regular aumenta la distancia que los
pacientes con enfermedad vascular periférica pueden recorrer sin experimentar dolor.
Se comprobó que el diseño de un programa de ejercicio con componente aeróbico resulta útil para prevenir la aterosclerosis y promover la
pérdida de peso. Antes de comenzar un nuevo programa de ejercicios, tanto las personas mayores como las que tienen factores de riesgo
para desarrollar aterosclerosis o que experimentaron eventos isquémicos en etapa reciente deben someterse a un examen médico. Examen
médico, con anamnesis, examen físico y evaluación del control de los factores de riesgo.
Antiagregantes plaquetarios
Los antiagregantes plaquetarios que se consumen por vía oral son fundamentales porque la mayor parte de las complicaciones son
secundarias a la fisura o a la rotura de la placa, que llevan a la activación plaquetaria y la trombosis. Pueden indicarse los siguientes fármacos:
Aspirina
Estatinas
Las estatinas reducen principalmente el colesterol LDL. Otros beneficios potenciales incluyen la estimulación de la síntesis de óxido nítrico, la
estabilización de las placas ateroscleróticas, la reducción de la acumulación de lípidos en la pared arterial y la regresión de las placas. Se
recomiendan las estatinas como terapia preventiva en 4 grupos de pacientes (1), que tienen algunas de las siguientes condiciones:
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica
Entre 40 y 75 años, con diabetes y colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL (1,81 a 4,90 mmol/L) (1,81 a 4,90 mmol/L)
Edad de 40 a 75 años, con colesterol LDL 70 a 189 mg/dL y riesgo estimado a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥
7,5%
También se avala el uso de estatinas en pacientes con otros factores de riesgo, incluyendo antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica prematura (es decir, edad de inicio < 55 años en familiares de primer grado de género masculino o < 65 años
en familiares de primer grado de género femenino), proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L (19,05 nmol/L), puntuación de calcio en
las arterias coronarias ≥ 300 unidades Agatston (o ≥ percentil 75 para la población del paciente), índice de presión arterial tobillo-brazo < 0,9.
El tratamiento con estatinas se clasifica como de alta, moderada o baja intensidad y se administra en base al grupo de tratamiento y la edad
(véase tabla Estatinas para la prevención de la ECVAS). Los objetivos específicos para el colesterol LDL ya no se recomiendan para guiar la
terapia hipolipemiante. En cambio, la respuesta al tratamiento se determina en función de si los niveles de colesterol LDL disminuyen como
se esperaba en base a la intensidad de la terapia (es decir, pacientes que reciben terapia de alta intensidad deben tener una disminución ≥
50% en el colesterol LDL).
Otros fármacos
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueantes del receptor de angiotensina II, la ezetimiba y los
inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) tienen propiedades antiinflamatorias que reducen el riesgo de
aterosclerosis independientemente de sus efectos sobre la tensión arterial y los niveles de lípidos y de glucosa. El inhibidor del factor Xa
rivaroxabán también disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares, aunque se desconoce el mecanismo de este efecto.
Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes del receptor de angiotensina II bloquean los efectos de la angiotensina sobre la disfunción y la
inflamación endotelial.
Ezetimiba también reduce el colesterol LDL al bloquear la absorción de colesterol del intestino delgado a través de la inhibición de la proteína
semejante a la proteína de Niemann-Pick C1. Se ha demostrado que la ezetimiba, agregada al tratamiento estándar con estatinas, reduce los
eventos cardiovasculares en pacientes con eventos cardiovasculares previos y colesterol LDL > 70 mg/dL (1,8 mmol/L).
Los inhibidores de PCSK9 son anticuerpos monoclonales que impiden que PCSK9 se una a los receptores de LDL, lo que lleva a un mayor
reciclado de estos receptores a la membrana plasmática, y a su vez a una mayor eliminación del colesterol LDL en el plasma hacia el hígado.
El colesterol LDL se redujo en un 40 a 70%. Los ensayos clínicos a largo plazo han demostrado una reducción en la aterosclerosis y los
eventos cardiovasculares. Estos medicamentos son más útiles en pacientes con hipercolesterolemia familiar, pacientes con eventos
cardiovasculares previos cuya LDL no alcanza el nivel objetivo a pesar del tratamiento médico máximo con estatinas, y pacientes que
requieren disminución de lípidos pero que tienen evidencia objetiva documentada de intolerancia a estatinas.
El inhibidor del factor Xa rivaroxabán a una dosis de 2,5 mg por vía oral 2 veces al día disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares
(muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio) en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica estable
cuando se agrega a la aspirina en dosis de 100 mg al día. El riesgo de hemorragia significativa fue mayor en pacientes que consumían
rivaroxabán y aspirina que en pacientes con aspirina sola (2).
Las tiazolidinedionas pueden controlar la expresión de genes proinflamatorios, aunque en estudios se sugirió que aumentan el riesgo de
eventos coronarios.
En el pasado, se indicaban 0,8 mg de folato (ácido folínico) por vía oral 2 veces al día para el tratamiento de hiperhomocisteinemia, pero se
cree que no reduciría el riesgo de desarrollar eventos coronarios agudos. Las vitaminas B6 y B12 también disminuyen las concentraciones de
homocisteína, aunque los datos actuales no justifican su administración aislada ni combinada con folato.
Los antibióticos macrólidos y de otras clases administrados para tratar infecciones crónicas subclínicas por C. pneumoniae (y que pueden así
inhibir la inflamación y teóricamente modificar las manifestaciones de la aterosclerosis) no han demostrado ser de utilidad.
1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol63:2899–2934, 2014.
2. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al: Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. New Engl J Med 377:1319–
1330, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118
Conceptos clave
Los factores de riesgo para la aterosclerosis son la dislipidemia, la diabetes, el tabaquismo, los antecedentes familiares, los
factores psicosociales, el estilo de vida sedentario, la obesidad y la hipertensión arterial.
Las placas inestables que a menudo causan estenosis < 50% son aún más propensas a romperse y causar trombosis aguda o
fenómenos embólicos que las placas estables, que son más grandes.
En los pacientes asintomáticos, los estudios de diagnóstico por imágenes para detectar aterosclerosis probablemente no
ayuden a predecir eventos isquémicos mejor que la evaluación estándar de los factores de riesgo.
Dejar de fumar, hacer ejercicio, comer una dieta baja en grasas saturadas y carbohidratos refinados y alta en fibra y,
posiblemente, el consumo de ácidos grasos omega-3 y cantidades moderadas de alcohol ayudan en la prevención y el
tratamiento.
Los antiagregantes plaquetarios, y dependiendo de los factores del paciente, las estatinas y/o los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) también son útiles.
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