Cuestionario para identificar personal vulnerable

Cuidándonos en el entorno laboral en época de contingencia o emergencia

Sanitaria, climática, laboral o cualquier otra similar

Debemos cuidar tu salud y tu entorno. Como bien lo sabes por motivos del COVID-19 debemos cuidar la salud
pública y particular, por ello pedimos de tu apoyo para hacernos del conocimiento si eres personal vulnerable
para una correcta asignación de áreas y tareas.

EDAD 22 años

Contesta Sí o No en la respectiva casilla:

1.- ¿Tienes alguna discapacidad? No (__) Sí (__) Cual:___________
2.- ¿Tienes enfermedades crónicas no transmisibles? No (__) Sí (__) Cual:___________
3.- ¿Tienes hipertensión arterial? No (__) Sí (__)
4.- ¿Tienes enfermedad pulmonar? No (__) Sí (__) Cual:___________
5.- ¿Tienes insuficiencia renal? No (__) Sí (__)
6.- ¿Tienes Lupus? No (__) Sí (__)
7.- ¿Tienes Cáncer? No (__) Sí (__)
8.- ¿Tienes Diabetes mellitus? No (__) Sí (__)
9.- ¿Tienes Obesidad? No (__) Sí (__)
10.- ¿Tienes Insuficiencia hepática o metabólica? No (__) Sí (__)
11.- ¿Tienes alguna Enfermedad cardiaca? No (__) Sí(__)Cual:___________
12.- ¿Tienes algún padecimiento o tratamiento farmacológico
que les genere supresión del sistema inmunológico? No (__) Sí (__)
Mujeres
1.- ¿Estas embarazada? No(__)Sí(__)
2.- ¿Estas en periodo de lactancia? No (__) Sí (__)

¿Tienes alguna observación o comentario?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Autorizo que esta información sea utilizada solo con fines de contratación y vigilancia por la actual
contingencia sanitaria y hasta en tanto no se declare la extinción de la pandemia COVID 19 por las autoridades
sanitarias. Autorizo sea parte de una base de datos justificando la legitimidad de la misma por vigilancia y salud
pública. Ratifico que todos los datos proporcionados son correctos y autorizo a el personal de la empresa
contratante verifique a su entera satisfacción.
AUTORIZO

Michell Acametitla Zepeda 31/01/2022

Nombre completo Fecha Firma de aceptación